Dody Firmanda 2009 - Rshs Bdg Clinical Pathways

Clinical Pathways  Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to different people based on their belief and norms). 1 Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based (Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutu dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based, health technology assessment sampai information mastery. 2,3,4,5, 6 Disampaikan dalam Workshop Penyusunan Pedoman Clinical Pathways RSUP Hasan Sadikin Bandung, 15 – 16 Mei 2009. 

1

Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 2 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidenceased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000. 3 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144. 4 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.

1

Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik. 2-6 Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan ’doing things better’ dalam hal ini quality improvement. Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’. Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

5

Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001. 6 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

2

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doing things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right things right’. (Gambar 2). 7,8,9,

Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.7-9 10

Pada saat ini kita sedang mengalami periode krisis keuangan global. Istilah akan krisis keuangan global itu sendiri mempunyai batasan dan persepsi yang berbeda untuk setiap individu dan bersifat relatif tergantung sudut pandang 11,12,13 dari berbagai dimensi.

7

Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm 8 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm 9 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.

Pisani-Ferry J, Santos I. The world in crisis – reshaping the global economy. Finance and Development March 2009; 8-13. 11 Cottarelli C. Paying the piper. Finance and Development March 2009; 27-30. 12 Hoffman D. Deep impact. Finance and Development March 2009; 13-4. 10

3

Berdasarkan data World Bank yang disajikan pada pertemuan G20 di London Inggris terjadi penurunan prediksi pertumbuhan ekonomi tahun 2009 dari 14 6.4% menjadi 4.5% bahkan ada yang sampai 0.1% (Gambar 3). Kerugian dan dana talangan (bailouts) untuk mengatasi akibat krisis keuangan global di Amerika dan Eropa sebagaimana dalam Gambar 4 berikut. Sedangkan di dalam negeri saat terakhir ini kondisi nilai tukar rupiah dalam posisi konsolidasi karena imbas dari kebijakan pemerintah Amerika yang mencetak mata uang USD beredar lebih banyak (M1) sehingga menekan indeks nilai tukar USD, dan secara tidak langsung meningkatkan nilai tukar rupiah sebagai leading economics index meskipun tidak harus paralel dengan real effective exchange rate index sebagaimana dalam Gambar 5.

Gambar 3. GDP Growth 1980 t0 2010.5

13

Higgot R, Robotti P. Reshapping globalization – multilateral dialogues and new policy initiatives. Budapest: Central European University, 2001 14 World Bank Group G20 Summit on Financial Markets and the World Economy. Background Paper - G20 Global Financial Crisis: Responding Today, securing Tomorrow. Wahington DC, November 15, 2008.

4

Gambar 4. Kerugian dan dana talangan di Amerika dan Eropa akibat krisis keuangan global

5

Gmabar 5. Peredaran USD dan kaitannya dengan Rupiah. 15

Pada tanggal 12 November 2008 WHO mengimbau seluruh anggotanya untuk mengambil langkah langkah sebagai berikut: 1. Melindungi rakyat miskin (protecting the poor) 2. Mempromosikan perbaikan ekonomi (promoting economic recovery) 3. Mempromosikan stabilitas sosial (promoting social stability) 4. Menganjurkan efisiensi (generating efficiency) 5. Menganjurkan pembangunan jejaring pengamanan kesehatan (building security) Pada tanggal 19 Januari 2009 lalu, hasil konsultasi tingkat tinggi WHO16 menganjurkan kerangka kerja tindak lanjut meliputi bidang sebagai berikut: 15

WHO Director General statement. Impact of the global financial economic crisis on health. Geneva; November 12, 2008.

6

1. Kepemimpinan (leadership) 2. Pelaksanaan monitoring dan analisis (monitoring and analysis) 3. Kebijakan publik biaya berorientasi keberpihakan kepada rakyat miskin (pro-poor and pro-health public spending) 4. Kebijakan sektor kesehatan (policies for the health sector) 5. Perilaku usaha bidang layanan kesehatan internasional (new ways of doing business in international health) Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa layanan kesehatan akan mutu, keselamatan serta biaya. Maka prinsip prinsip ’good corporate governance’ (dalam hal ini mencakup hospital governance dan clinical governance) – yakni transparency, responsiveness dan accountable akan semakin menonjol serta mengedepankan akan efesiensi dan efektifitas suatu layanan. Istilah efesiensi sangat berhubungan erat antara inputs dan proses, sedangkan efektifitas berhubungan dengan proses dan hasil. Sedangkan istilah, definisi dan dimensi akan efisiensi juga belum ada kesepakatan yang jelas dan eksplisit – tergantung dari berbagai perspektif. Efisiensi dapat digolongkan kepada efisiensi tehnik (technical efficiency), efisiensi produksi/hasil (productive efficiency) dan efisiensi alokatif (allocative/societal efficiency) termasuk didalamnya bidang market dan kesehatan. Oleh karena saat ini dibutuhkan tidak hanya ’doing things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right things right’. (Gambar 2). 17, 18,19,

16

WHO. The financial crisis and global health. Report of a High-Level Consultation WHO, Geneva; January 19, 2009. 17 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm 18 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm 19 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.

7

Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan serta diimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance. Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka yang telah memasuki modus operandi tahap empat ( resources) dengan cara harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi dan indikator). Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis efektivitas klinis, sedangkan pihak manajerial dan direksi dalam bidang analisis ekonomi dan pemerintah (dalam hal ini Departemen Kesehatan dan Dinas Kesehatan) selaku pembuat kebijakan dan regulator berperan dalam melakukan analisis dampak terhadap sistem layanan kesehatan (Gambar 5 dan 6) termasuk sistem pembiayaan dan keamanan pasien (patient safety).

Gambar 5. Strata pemanfaatan pendekatan Health Technology Assessment (HTA) dari tingkat pembuat kebijakan/regulator, pelaksana kebijakan dan

8

instrumen aplikasinya pada tingkat layanan kesehatan (rumah sakit) dalam rangka kendali mutu dan biaya.20 -21

Gambar 6. Kerangka konsep implementasi evidence-based medicine dan HTA dalam penyusunan SPM, Clinical Pathways dan Audit Medis dikaitkan dengan sistem pembiayaan Casemix (INA DRG) dan Undang Undang Nomor 29 tahun 11-12 2004 tentang Praktik Kedokteran. Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesi medis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan 20

Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS Fatmawati. Disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008. 21 Firmanda D. Pedoman HTA di Rumah Sakit. Disampaiakan pada pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty, Bandung 27 – 30 Agustus 2008.

9

mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam penyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways. Kendala utama adalah kemauan untuk ikut berpartisipasi dan kemampuan akan dalam menguasai evidence-based, tehnik health technology assessment dan membuat standar pelayanan medis, audit medis serta menyusun clinical pathways sesuai bidang keahliannya serta mampu mengakomodir perbedaan pendapat antar profesi. Maka dalam rangka antisipasi kendala di atas dan dalam rangka mempersiapkan kader kepemimpinan Komite Medik RSUP Fatmawai telah menyusun buku Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (Medical Leadership and Medical Management) yang terdiri dari 16 modul berikut22 ; Clinical Governance Medical Staff Bylaws Evolusi Mutu bidang kesehatan dan kedokteran Sistem Mutu (Quality Systems) Standar (Setting the standards) Sistem Komite Medik dan Sistem SMF di rumah sakit. Mekanisme Kerja Sub Komite dan Tim Klinis Komite Medik Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) 9. Layanan berkesinambungan dan fokus kepada pasien (Patient focussed and continouos care) 10. Efektifitas Klinis (Clinical Efectivity) 11. Audit Medis dan High Impact interventions (HII) 12. Clinical Pathways 13. Evidence-based Medicine/Healthcare and Health technology Assessment 14. Tatakelola obat dan alat kesehatan (Drugs and Therapeutics Committee) 15. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial I 16. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Serta melakukan berbagai pelatihan berjenjang kepada seluruh anggota profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Pendidikan/Pelatihan, Sub komite Etik dan Mutu Profesi dan Sub Komite Pengedalian Infeksi Nosokomial Komite Medik secara terintegrasi dan terjadwal. Diharapkan 22

Firmanda D. Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (Medical Leadership and Medical Management) RSUP Fatmawati, Jakarta 2004.

10

dengan pembekalan tersebut setiap anggota dan ketua SMF dapat ’menguasai’ ilmu dan ketrampilan dalam pengambilan keputusan sebagai pemimpin. Standar Pelayanan Medis/Kedokteran Standar Pelayanan Medis/Kedokteran tidak identik dengan Buku Ajar, Textbooks ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Medis merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Medis. Standar Pelayanan Medis di rumah sakit pada umumnya dapat diadopsi dari Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut sesuai dengan kondisi rumah sakit – maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut. Namun bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit atau dalam Pedoman/Standar Pelayanan Medis dari profesi belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut – maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit - profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Secara ringkasnya langkah tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 7 berikut.

11

Gambar 7. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidencebased, tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayanan medis dan atau standar prosedur operasional.23-24

12

Format Pedoman/Standar Pelayanan Medis

Nomor : ............................................................. SMF : ............................................................ Rumah Sakit : ...........................................................

1. Judul/topik

: ……………………………………………………

2. Tanggal/Nomor/Update: ………………../………………../………………. 3. Ruang Lingkup pengguna: dokter umum/spesialis/konsultan* 4. Sumber informasi/literatur/bahan acuan: i. …………………………….. ii. …………………………….. iii. …………………………….. iv. …………………………….. v. …………………………….. 5. Nama Reviewer/Penelaah kritis: i. ………………………... ii. ………………………... iii. ………………………… 6. Tingkat eviden: ……… 7. Hasil Telaah/Rekomendasi: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….dst 8. Tingkat Rekomendasi: …………. 9. Indikator klinis : …………………………………………………………………

13

Proses selanjutnya setelah menyusun Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem Casemix (INA DRG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit sebagaimana dalam Gambar 6 di atas.

Clinical Pathways Defiinisi Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. 23, 24,25 Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat: a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care) b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)

23

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 24 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 25 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

14

c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi). d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) . g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum: a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit. Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan: 1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways 2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi 26 setempat seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk

26

Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.

15

Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit 27 dan sensus harian untuk: a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat. b. Penetapan lama hari rawat. 3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan setempat. 4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing.26 Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya). 1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO) sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai kesepakatan. 2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9 CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2. 3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan. 4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit dose dan stop ordering. 5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

27

Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

16

Gambar 8. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun Clinical Pathways.

17

Gambar 9. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways.

18

Gambar 10. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.

19

Gambar 11. Peran profesi keperawatan dalam menyusun Clinical Pathways.

20

Gambar 12. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.

21

Gambar 13. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways.

22

Format Umum Clinical Pathways Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical pathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkan multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai contoh dapat dilihat pada Gambar 14 berikut.

Gambar 14. Contoh format umum Clinical Pathways untuk RSUP Hasan Sadikin Bandung 23

Jadi bila dihubungkan antara mutu (quality) dan efisiensi pembiayaan layanan kesehatan rumah sakit – dari segi hal mencegah pemborosan dari hal yang mubazir secara elimating waste, efisiensi disini adalah sebagai komponen mutu; dan mutu bila ditinjau dari segi azas manfaat (net benefit) akan menjadi salah satu bagian dari efisiensi disamping bagian lainnya yaitu biaya sumber atau inputs (resource costs) – maka secara ringkas sebagai suatu formula: Efisiensi layanan kesehatan = azas manfaat (net benefit) biaya sumber (resource costs) Untuk tingkat direksi dan manajer rumah sakit untuk segi azas manfaat (net benefit) di atas dapat dicapai dalam hal menentukan pengadaan sarana (obat, alat kesehatan penunjang diagnostik dan terapeutik/operasi, ruangan, laundri, makanan pasien dan sebagainya) berdasarkan pendekatan : a. Efisiensi dan produktivitas: i. Efisiensi = episode perawatan / biaya ii. Efisiensi = Jumlah episode perawatan / Jumlah tenaga profesi iii. Efisiensi = Jumlah intervensi yang bermanfaat (more good than harm) / biaya iv. Efisiensi = Jumlah intervensi terbukti efektif / biaya b. Efisiensi berdasarkan hasil (outcomes) i. Efisiensi = pasien keluar hidup / biaya ii. Efisiensi = pasien keluar hidup – kejadian tidak diharapkan / biaya → QALY (Quality Adjusted Life years) Sedangkan untuk profesi medis dapat melalui pendekatan mekanisme pengambilan keputusan klinis evidence-based medicine (EBM) dan Health Technology Assessment dalam bentuk standar pelayanan medis dan clinical pathways yang diimplementasikan secara konsisten, tidak mengulang (not repetitive) dan tidak duplikasi.28 Untuk memudahkan pihak manajerial dalam menentukan pemilihan dan pengadaan berbagai alat penunjang diagnostik (dengan menggunakan kaidah evidence based-healthcare dan health technology assessment) serta profesi medis dalam memilih penunjang pemeriksaan diagnostik dalam penanganan 28

Kenagy JW, Berwick DM, Shore MF. Service quality in healthcare. JAMA 1999:281(7): 661-5.

24

pasien di rumah sakit (dengan menggunakan kaidah evidence based-medicine dan health technology assessment) – manfaatkan dan pergunakan hubungan sensitifitas, spesifisitas dan rasio kemungkinan positif (positive likelihood ratio) dapat digunakan Gambar 15 berikut.29

Gambar 15. Hubungan sensitifitas, spesifisitas dan penghitungan rasio kemungkinan positif (positive likelihood ratio) LR (+) - sebaiknya dipilih alat penunjang yang mempunyai LR(+) > 5. 29

Firmanda D. Pedoman Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) di rumah sakit. Disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty, Bandung 27 – 30 Agustus 2008.

25

Sedangkan untuk obat obatan dilihat dari nilai NNT dan NNH (numbers needed to treatment/harm), disamping adanya kebijakan (policy) yang mengahruskan/mengutamakan produk dalam negeri atau PMDN atau PMA yang membuka pabrik perusahaannya di tanah air – sehingga sirkulasi keuangan dan konsumsinya terjadi di dalam negeri termasuk nilai tambah (value added) seperti fiskal, pajak dan membuka/menambah lapangan kerja – sehingga leading economic index kita meningkat dan daya beli masyarakat (purchasing power parity) bertambah serta ekonomi negara rebound keluar dari krisis keuangan global ( down-ward spiral effects ). Dengan mempergunakan Clinical Pathways secara micro-system: untuk individu pasien/keluarga, penyandang dana (asuransi) sebagai purchasers dan external customers, dan profesi (dokter, apoteker, perawat, penata, akuntasi dan rekam medik) serta penyelenggara rumah sakit sebagai provider dan internal customer menjadi jelas, eksplisit dan akauntabel dari segi mutu layanan maupun biaya yang dikeluarkan (value for money) . Secara macro-system – dalam hal ini pemerintah mudah untuk mengalokasikan biaya kesehatan yang diperlukan untuk masyarakat dan dapat menilai benchmarking efisiensi biaya dan mutu layanan setiap penyelenggara kesehatan sehingga mempertajam skala prioritas pembangunan kesehatan dalam menyusun national health accounts dan universal coverage system asuransi nasional.

26

Clinical Pathways dalam proses pendidikan kedokteran tingkat klinis dan pendidikan kedokteran spesialis serta kegiatan penelitian. Clinical Pathways dapat dipergunakan juga sebagai alat dalam pendidikan kedokteran dan dokter spesialis untuk implementasi pengetahuan (knowledge), ketrampilan klinis (skill) maupun perilaku (attitude) dalam tata kelola pasien sesuai dengan Kurikulum, Pedoman Pendidikan dan Log Book strata pendidikan (Gambar 16 dan 17)

Gambar 16. Berbagai komponen yang dibutuhkan dari Kolegium, Organisasi Profesi dan Rumah Sakit Pendidikan dalam rangka pendidikan kedokteran/spesialis untuk mewujudkan patient safety melalui clinical pathways.

27

Gambar 17. Berbagai komponen yang dibutuhkan dari Kolegium, Organisasi Profesi dan Rumah Sakit Pendidikan dalam rangka pendidikan kedokteran/spesialis untuk mewujudkan Clinical Governance melalui clinical pathways.

28

Clinical Pathways dapat digunakan sebagai alat untuk melakukan penelitian klinis maupun manajemen secara retrospektif, cross sectional maupun prospektif. Contohnya sebagaimana dalam Gambar 18 – 22 berikut

Gambar 18. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2006.

29

Gambar 19. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways Bayi Baru Lahir SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2006.

30

Gambar 20. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways DBD SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2004 dalam rangka mengetahui nilai prevalensi untuk nilai pre test probability bagi implementasi Evidence-based Medicine dan persiapan antisipasi kebutuhan teanga dan stok obat di rumah sakit.

31

Gambar 21. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways Pneumonia SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2006.

32

Gambar 22. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways, Casemix System and Patient Safety RSUP Fatmawati yang disampaikan pertemuan 2 nd International Conference of Asia Pacific for Quality Healthcare 2008.

33

Data hasil implementasi clinical pathways dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian tersebut merupakan suatu bukti dari pengamalan evidence-based medicine dan evidence-based healthcare serta health technology assessment untuk membuat dasar kebijakan tingkat manajamen maupun klinisi (evidencebased policy) – maka rumah sakit tersebut telah masuk evolusi tingkat tinggi sebagaimana Gambar 1, 2, 5 dan 6 di atas dan siap bersaing untuk masuk 30 memenuhi kriteria tingkat World Class Hospitals.

Terima kasih, semoga bermanfaat. Jakarta, 14 Mei 2009 Dody Firmanda http://www.pdfcoke.com/Komite Medik

30

Firmanda D. Pedoman Penilaian Kinerja (Performance) Rumah sakit Kelas Dunia (World Class Hospitals) . Disampaikan pada Pertemuan Kelompok Kerja (Pokja) Pengembangan RS Kelas Dunia (World Class Hospital) , Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Yogyakarta Plaza Hotel, Yogyakarta 22–23 Desember 2008. http://www.pdfcoke.com/doc/97992 24/Dody-Firmanda-2008-World-Class-Hospital-DFPedoman-Penilaian-RS-Tingkat-Global

34

LAMPIRAN

CONTOH FORMAT UMUM CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

35

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

……………. HR 1 HR 2 HS ..

HS ..

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

……………… ……………… ………………

………….. …………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ………….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

……….. ……….. ……….. ……….. …………… …………… ……………

……….. ………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

37

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ……….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ………………. ……………. ………………. ……………….

……………….. ……………….. ………………..

……………….. ……………….. ………………..

……………….. ……………….. ………………..

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ………………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

…………… …………… …………… ……………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

38

……………….. ……………….. ………………..

Jenis Tindakan:         

………….. ………….. ………….. ………….. ……………… ……………… ………………

………….. …………..

Jumlah Biaya ……….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

R. Rawat

……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

………………. ……………… ……………….

………….. …………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

39

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ………….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  …………………………..

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……...... ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

40

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ……… Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….