Dody Firmanda 2009 - Rshs Bdg Format Clinical Pathways

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

……………. HR 1 HR 2 HS ..

HS ..

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

……………… ……………… ………………

………….. …………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ………….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

……….. ……….. ……….. ……….. …………… …………… ……………

……….. ………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

37

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ……….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ………………. ……………. ………………. ……………….

……………….. ……………….. ………………..

……………….. ……………….. ………………..

……………….. ……………….. ………………..

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ………………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

…………… …………… …………… ……………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

38

……………….. ……………….. ………………..

Jenis Tindakan:         

………….. ………….. ………….. ………….. ……………… ……………… ………………

………….. …………..

Jumlah Biaya ……….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

R. Rawat

……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

………………. ……………… ……………….

………….. …………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

39

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ………….. Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

CLINICAL PATHWAYS RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG ……………………………………………………………..

2009

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  ……………………………  ……………………………  …………………………..

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……...... ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: …………………… PPDU: ……………  Utama ……………………… PPDS: ……………  Penyerta ……………………… Dokter ………………………. Penanggung ……………………… Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… (DPJP): ………………………. ............................. ……………………… Verifikator: ………………………. …………………… ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

40

Jenis Tindakan:         

Jumlah Biaya ……… Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….