5. Bab 3.docx

BAB III ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien Nama pasien

: Tn. W

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 25 tahun

Status

: Sudah menikah

Alamat

: Tarantam

Tanggal masuk

: 29 Oktober 2018

No. RM

: 60.00.06.45.17

ANAMNESIS (Autoanamnesis) KELUHAN UTAMA : Seorang pasien laki-laki datang ke poli Rs Tandun dengan keluhan buang air besar berdarah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Seorang pasien laki-laki datang ke poli Rs Tandun dengan keluhan buang air besar berdarah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah sering keluar pada saat pasien mengejan, kadang darah mengalir dan masih menetes di akhir buang air besar, darah tidak bercampur dengan kotoran, selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri setiap kali buang air besar. keluhan ini sering dialami pasien sejak 1 tahun terakhir (kambuh-kambuhan), namun perdarahan yang banyak dan terus menerus baru dialami 3 hari ini. Pasien juga menyatakan terdapat benjolan yang keluar masuk saat buang air besar, benjolan terasa muncul sejak 2 bulan yang lalu. Sebelum muncul keluhan seperti ini pasien menyatakan dirinya jarang buang air besar, frekuensi buang air besar pasien 1 kali dalam 3 hari atau 5 hari. Selain itu pasien juga menyatakan jarang makan buah dan kurang minum air putih. 22

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : 1. Riwayat DM disangkal 2. Riwayat hipertensi disangkal 3. Riwayat operasi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : 1. Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa 2. Tidak ada keluarga yang menderita DM 3. Tidak ada keluarga yang hipertensi

RIWAYAT

PEKERJAAN,

SOSIAL

EKONOMI,

KEJIWAAN

&

KEBIASAAN:  Pekerjaan : Pasien seorang karyawan  Sosial Ekonomi : Menengah ke bawah  Kejiwaan : Tidak tampak ada gangguan  Kebiasaan : Pasien jarang mengkonsumsi buah dan kurang minum air putih

23

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM: Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital : Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi

: 78 x/menit

Suhu

: 36,8oC

Pernafasan

: 18 x/mnt

Keadaan gizi

: sedang

PEMERIKSAAN FISIK: Kepala

: Normocephale

Kulit dan wajah : Wajah sembab (-) Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil isokor.

Lidah

: Tidak kotor, faring tidak hiperemis (-)

Leher

: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks Paru : -

Inspeksi

: Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi.

-

Palpasi

: Vocal fremitus kanan sama dengan kiri.

-

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

-

Auskultasi

: Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : -

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

-

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra

-

Perkusi

: Batas jantung  dalam batas normal

-

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 dan 2, ireguler, murmur (-), gallop (-)

24

Abdomen : -

Inspeksi

: Perut datar

-

Auskultasi

: Peristaltik usus normal

-

Perkusi

: Timpani di seluruh kuadran

-

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-) di regio epigastrium, nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas : -

Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

-

Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status Lokalisata : -

Tonus musculus spincter ani kuat

-

Mucosa recti teraba licin dan tidak berbenjol benjol

-

Teraba benjolan di arah jam 6

-

Hanscoon : darah (+) lendir (-) feses (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak dilakukan

DIAGNOSIS : Hemoroid grade 2

PENATALAKSANAAN 

Emibion cap 1x1



Leomoxyl 500 mg 3x1

25

BAB IV PEMBAHASAN

26

27