Bab Iv.doc

BAB IV PEMBAHASAN Pasien laki – laki datang dengan keluhan keluhan buang air besar berdarah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah sering keluar pada saat pasien mengejan, kadang darah mengalir dan masih menetes di akhir buang air besar, darah tidak bercampur dengan kotoran, selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri setiap kali buang air besar. keluhan ini sering dialami pasien sejak 1 tahun terakhir (kambuhkambuhan), namun perdarahan yang banyak dan terus menerus baru dialami 3 hari ini. Pasien juga menyatakan terdapat benjolan yang keluar masuk saat buang air besar, benjolan terasa muncul sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga menyatakan dirinya jarang buang air besar, frekuensi buang air besar pasien 1 kali dalam 3 hari atau 5 hari. Selain itu pasien juga menyatakan jarang makan buah dan kurang minum air putih. Pemeriksaan fisik telinga, hidung, tenggorok, thoraks, abdomen, ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Sedangkan dari pemeriksaan rectal toucher ditemukan tonus musculus spincter ani kuat, mucosa recti teraba licin dan tidak berbenjol benjol, teraba benjolan di arah jam 6, pada hanscoon ditemukan darah (+). Dari anamnesis dan pemeriksaan rectal toucher pasien didiagnosis dengan hemoroid interna grade II. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis dan bukan merupakan suatu keadaan yang patologik. Hemoroid dibedakan menjadi 2, yaitu: 1. Hemoroid interna, yaitu pelebaran vena di dalam

pleksus .hemoroidalis

superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Hemoroid interna sering ditemukan pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. 2. Hemoroid eksterna, yaitu pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka. Hemoroid 26

dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan dan obesitas. Hemoroid disebabkan oleh beberapa hal yaitu terlalu banyak mengedan saat buang air besar, kebiasaan berjongkok atau duduk terlalu lama, mengangkat beban terlalu berat, wanita hamil yang mengedan saat melahirkan, diare kronik, usia lanjut, hubungan seks peranal, hereditas, sembelit/konstipasi, genetic predispotition. Sedangkan faktor resiko dari hemoroid yaitu wanita hamil, kehamilan menyebabkan otot-otot pinggul menjadi semakin tidak elastis, semua pria yang umumnya berusia di atas 40 tahun, semua orang yang menderita obesitas Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar merah segar karena kaya akan zat asam. Kadang perdarahan yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol ke luar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi saat defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid intern ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk kembali. Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorid yang sudah mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mucus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Adapun derajat hemoroid, yaitu: Derajat I II III IV

Berdarah + + + +

Menonjol + + tetap

Reposisi Spontan Manual Tidak dapat

27

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Secara singkat penegakkan diagnosis hemoroid adalah sebagai berikut: -

darah di anus

-

prolaps

-

perasaan tak nyaman pada anus (mungkin pruritus anus)

-

pengeluaran lendir

-

anemia sekunder (mungkin)

-

tampak kelainan khas pada inspeksi

-

gambaran khas pada anoskopi/rektoskopi

Penatalaksanaan hemoroid interna yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidalis, tetapi untuk menghilangkan keluhan. Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat diterapi dengan tindakan lokal yang sederhana disertai edukasi tentang pola makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Berendam di cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Ada 4 jenis tindakan yang bisa dilakukan dalam penatalaksanaan hemoroid, antara lain: 1. Skleroterapi Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum 28

yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik ditambah edukasi tentang pola makan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. 2. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari. 3. Bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable. 4. Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. 29