4 Patologia Mama-texto

Departamento da Mulher e da Criança Director: Prof. Dr. Serafim Guimarães

Serviço de Ginecologia Director: Prof. Dr. Luís de Castro

Patologia da Mama Dr. António Tomé

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Departamento da Mulher e da Criança Director: Prof. Dr. Serafim Guimarães

Serviço de Ginecologia Director: Prof. Dr. Luís de Castro Patologia da Mama Dr. António Tomé

Slide 2-4 Sob estímulos hormonais ováricos dá-se o crescimento alomérico da mama:

Estrogénios: • Promove o crescimento longitudinal dos ductos. • Efeito mitótico no epitélio mamário. • Aumento do tecido conjuntivo periductal. • Aumento do tamanho. Progesterona: • Promove diferenciação dos componentes alveolares. • Promove desenvolvimento lobular. Prolactina: • Actua no desenvolvimento do tecido adiposo e epitélio mamário. • Estimula o início da lactogénese. • Actua na diferenciação da célula produtora de leite. António Tomé

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Slide 5 Alterações com o ciclo menstrual, aumento na 2ª metade (aumento de tamanho, densidade, nodularidade e sensibilidade), como consequência do aumento do tamanho do lóbulo. Engurgitamento do estroma, lóbulos e ductos. Na fase pós-menstrual, existe diminuição. Slide 6-9 Anomalias do Desenvolvimento • Amastia

•

Polimastia

•

Síndrome de Poland

•

Hipomastia

•

Politelia

•

Hipertrofia Juvenil

• •

Simastia Telarca prematura

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• •

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Gigantomastia Mama ectópica

Slide 10 Doença Benigna da Mama Mais de 50% das mulheres em todo o mundo ao longo da sua vida sofre de patologia mamária benigna. Os sintomas ocorrem predominantemente entre a menarca e a menopausa, com uma média aos 39 anos e uma variação entre 18-67 anos. Os fibroadenomas predominam nas jovens, enquanto os quistos na perimenopausa. Parece importante uma história familiar de doença benigna. Slide 11 Etiologia Disfunção neuroendócrina com consequente desequilíbrio hormonal: • Aumento dos níveis estrogénios • Baixa relativa de progesterona • Acção da prolactina Slide 12 Entidade Complexa = Alterações fibroquísticas ANDI • Reacção exagerada da mama às variações hormonais • Não representa uma entidade específica • A mais comum das doenças benignas • Importante diagnóstico histológico Slide 13 Mastalgia • • • •

Aumento da produção de estrogénio Diminuição da produção de progesterona Hiperprolactinémia Alteração da sensibilidade dos receptores

Slide 14 Nodularidade • Resposta do parênquima e estroma às hormonas circulantes. • Pode ser finamente granular • Pode ser localizada • Corresponde à doença fibroquística

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Slide 15-17 Nódulo dominante – fibroadenoma • Na mulher jovem • Massa firma móvel solitária e elástica • 55% no QSE • Na menopausa calcificam-se Mamograficamente: • Imagem densa circular rodeada por halo de gordura Ecograficamente • Lacuna anacogénica • Sem reforço dos ecos posteriores

Slide 18 Fibroadenoma (Cont.) • • •

Tumor benigno de elementos fibrosos epiteliais O mais comum dos tumores sólidos Baixa celularidade sem atipia

Slide 19-20 Nódulo Dominante – Quisto • • • •

Espaços capsulados cheios de líquido Micro ou macroquistos Originam-se da unidade lobular ductal São: • Bilaterais • Unilaterais • Redondos

Mamograficamente: • Opacidade arredondada homogénea

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Ecograficamente: • Lacuna anecóica • Reforço posterior dos ecos. Citopunção: • Liquido colorido

Slide 21 Nódulo Dominante – Galactocelo • Quisto simples cheio de leite • Massa firme não dolorosa • Aspiração do quisto é terapêutica Slide 22 Tumor Phyloide • Benignos • Geralmente grandes (podem ocupar toda a mama) • Apresentação clínica dramática (crescem rapidamente) • Mais na peri-menopausa • Tendência para recorrer após a cirurgia Slide 23 Corrimento mamilar • Galactorreia • Corrimento mamilar anormal Slide 24 Galactorreia • Emissão de liquído pelo mamilo (leitoso não fisiológico, espontâneo, bilateral) • Causas: • Endócrinas • Drogas • Tumores (renais, pulmonares) • Aumento da concentração da prolactina por: • Inibição do PIF • Secreção aumentada Slide 25 Corrimento mamilar anormal • Leitoso – Galactocelo António Tomé

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Purulento – Abcesso Multicolorido – ectasia ductal, mastite Sero-hemática – ectasia ductal ou papiloma intraductal Hemático – papiloma intraductal

Slide 26 Infecção mamária • Mastite intrínseca • Abcesso Subareolar crónico recorrente • Mastite aguda associada a macroquistos • Infecção extrínseca

Slide 27 Risco de desenvolvimento de cancro • Risco absoluto é maior: • Lesões proliferativas atípicas • História familiar de cancro da mama • Lesões não proliferativas – risco pequeno • Lesões proliferativas sem atipia • 1,9 vezes > que LNP • Lesões proliferativas com atipia • 5,3 vezes > que LNP Slide 28-29 Cancro da Mama 1º da mulher- 2% das Neoplasias malignas; 2ª causa de morte

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A incidência tem aumentado nos últimos anos sendo já considerado por vários autores a existência de uma verdadeira epidemia. Década 70 – 1/13 Década 80 – 1/11 Década 90 – 1/9 Actualmente – 1/8 Em 2000 nos EU 182.800 novos casos – 40.800 Mortes. O aumento da incidência do Ca da Mama tem sido correlacionado com o aumento do rastreio. A taxa de mortalidade permaneceu praticamente constante entre 1973 e 1990 com um aumento apenas de 1,5%, seguido por um declínio já observado entre 1991-1995. Slide 30

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Slide 33 O cancro da mama tem um indiscutível componente hereditário ou genético, estando neste momento definida uma classificação de Lynch: • CMH – cancro da mama hereditário – 9% • CMF – cancro da mama familiar – 23% • CME – cancro da mama esporádico – 68% Slide 34 Factores de risco de cancro da mama • • •

Idade História prévia de cancro – risco aumentado de desenvolvimento de cancro na mama contralateral. História familiar – uma História Familiar aumenta a média relativa do risco, contudo, uma mulher cuja mãe ou irmãs têm cancro da mama após a menopausa, não tem um aumento significativo do risco, enquanto as mulheres cujas mães ou irmãs têm cancro da mama bilateral prémenopausa têm entre 40 a 50% de probabilidade de adquirir a doença. Se a mãe da doente ou irmã têm Ca da mama unilateral pré-menopausa a probabilidade da doente ter Ca da mama é de aproximadamente de 30%.

Slide 35 A maioria do cancro ocorre esporadicamente sem uma hereditariedade reconhecida. Contudo 5 a 10% são hereditários/geneticamente transmissíveis – uma ou mais mutações nos genes são autossómicos dominantes. Representam 18.000 casos/ano no EUA. Slide 36 Esta hereditariedade: - BRCA 1 mapeado no cromossoma 17q21 e BRCA 2 localizado no cromossoma 13q12-13, são dois genes supressores do tumor que têm sido identificados, e quando mutados podem ser responsáveis por 90% de Ca hereditário. Mutações no BRCA1 leva a um risco de Ca durante a vida > a 87% de Ca da mama e 44% de Ca do ovário. Também existe para o cólon. Esta mutação é responsável por aproximadamente metade de todos as doentes com Ca precoce da mama e a maior parte do síndrome mama-ovário. A mutação BRCA2 é muitas vezes responsável por um cancro da mama precoce não associado ao BRCA1. Estes genes são longos e podem ocorrer diferentes mutações as quais estão associadas com alta de variabilidade de risco de Ca da mama, ovário ou outros cancros. Há outras síndromes associados ao Ca da mama com transmissão autossómica dominante, tais como Síndrome de Li-Fraumuri, doença de Cowden’s, Síndrome de Muir-Torres e Ca do cólon hereditário não polipóide. Slide 37 História reprodutiva e factores hormonais • Menarca precoce – menopausa tardia.

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A média da menarca diminui para a mulher com Ca da mama comparada com a mulher sem doença. Aumento do tempo da fase reprodutiva leva a um aumento do risco de Ca da mama. A lactação não afecta a incidência de Ca da mama, mas os nascimentos sim: as mulheres que nunca tiveram gravidez têm um risco mais alto de Ca da mama que as multíparas. Contudo parece ser a idade do primeiro nascimento que altera a incidência de Ca com a primigesta mais velha a ter maior incidência. Slide 38 Artigos divergentes em ralação aos efeitos dos anovulatórios e da THS. Uma grande metanálise de 54 estudos epidemiológicos encontraram uma convincente evidência que existe um pequeno aumento de risco relativo para Ca da mama na mulher que usou regularmente AO ou que parou por menos que 10 anos. A diminuição do risco ocorre dentro dos 9 anos após terminar. Similarmente a duração do uso, a idade do inicio, a dose e o tipo de hormonas não são factores importantes. Em relação à THS tem havido também debates acerca da possibilidade do aumento da incidência de Ca da mama. O Nurse Health Study, mostrou um aumento nas mulheres que tomaram correntemente estrogénios isoladamente ou em combinação com progestagénio, com risco relativo de 1,32 e 1,41 respectivamente. Contudo, na análise separada do mesmo estudo o uso constante de THS, tinha um risco baixo de morte de todas as causas em relação às mulheres que nunca usaram THS. A redução da mortalidade foi grandemente atribuída à redução da mortalidade cardiovascular. Mas com 10 ou mais anos de uso, o benefício foi muito menos aparente por causa do aumento de Ca da mama. Slide 39 Dieta: O consumo de álcool parece aumentar o risco de Ca da mama. • > 10gr dia – 9% • > 60gr dia – 41% Não é claro que a obesidade é um factor de risco específico. Slide 40 Diagnóstico • Anamnese • Exame objectivo • Imagem Slide 41 Mais de metade das mulheres que se apresentam com queixas mamárias não tem qualquer patologia mamária real. Cerca de 65% dos nódulos mamários são detectados pela doente. A dor é normalmente devida a doença proliferativa benigna, mais do que o carcinoma. Segundo Haagensen, 48% das mulheres que consultam por patologia da mama não têm patologia mas sim uma simples exacerbação de um processo fisiológico, 20% têm um carcinoma, 20% uma mastopatia fibroquística, 7% um fiobroadenoma e 4,5% dividem-se por lesões infecciosas, mastopatia fibrosa, ectasia ou papilomas. António Tomé

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Slide 42 Auto exame Slide 43 Rastreio A arma mais eficaz para melhorar a sobrevida é a detecção precoce e o melhor método de rastreio é a mamografia Slide 44 Taxa de crescimento do cancro da mama, indicando longa fase préclínica

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Slide 45-46 A mamografia original usava filme industrial e equipamento de baixa Kilovoltagem, os quais resultavam na dose de radiação de cerca de 10 cGy para a pele. Teoricamente esta dose pode ser responsável pela indução de um pequeno n.º de cancros entre as mulheres submetidas a rastreio mamográfico. Melhorias no filme e equipamento resultaram numa significativa diminuição da dose de radiação e melhoria na imagem tornando o risco de Ca pela mamografia virtual. A dose total de radiação na pele é de 0,2-0,3 cGy. A mamografia é o melhor método de detecção para Ca não palpável, mas ocasionalmente para algumas massas palpáveis ou ecograficamente detectadas. A mamografia é mandatória: 1. Em todas as mulheres com massas dominantes, sempre que é planeado CBA, para excluir doença na mama oposta. 2. Em doentes com gânglios axilares ou supraclaviculares. 3. Antes de operações cosméticas Slide 47-48 António Tomé

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Dois estudos randomizados de mamografia de rastreio realizado no EUA o HIP (Health Insurance Plan) e o BCDDP (Breast Cancer Detected Demonstration Project) revelaram uma diminuição de mortalidade do cancro da mama de 25 a 30 % das mulheres submetidas a rastreio, quando comparadas com o grupo de controlo. A mamografia detectou 90% dos carcinomas encontrados no rastreio, cerca de 1/3 dos quais eram carcinomas in situ ou microinvasores <1cm de diâmetro. Face à evidência dos benefícios do rastreio a ACS (Sociedade Americana de Cancro) recomenda: • Exame físico e mamografia anuais a partir dos 40 anos Slide 49-52 MIcrocalcificações

Ca Lobular

Miofibroblastoma

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Cirrus da mama

Slide 53 Ecografia A mama foi dos primeiros órgãos a ser examinada por ecografia, no entanto, a ecografia mamária tem um sensibilidade e especificidade bastante menor que a mamografia. As suas principais limitações são: • Piores resultados em seios adiposos • Não detecta microcalcificações • Dificuldades para detectar lesões sólidas <1cm • Dificuldade para diferenciar lesões sólidas malignas e benignas Slide 54 Indicações a destacar • Exame adjuvante da mamografia para determinar a natureza sólida ou liquida das lesões palpáveis ou não palpáveis • Exame alternativo à mamografia quando a densidade do parênquima mamário limita a definição das lesões palpáveis. • A complementação do exame mamário e follow-up de mulheres jovens, grávidas ou com patologia fibroquística Slide 55 A ecografia pode detectar lesões quísticas a partir de 2mm. Estas são lesões com limite anterior e posterior bem definidos, arredondados ou ovais, com reforço ecogénico posterior. Os carcinomas são lesões irregulares de bordos cortantes, não homogéneos, com margem posterior ausente e atenuação ecográfica distal. Tal como na

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mamografia 10% dos carcinomas detectados ecograficamente têm margens bem definidas que podem mimetizar lesões sólidas benignas. Slide 56 Biópsia A confirmação da caracterização histológica dum cancro da mama assume cada vez mais um papel determinante nas condutas terapêuticas a instituir: 1. Permitem estudar factores de prognóstico reconhecidos e que podem condicionar a terapêutica 2. Tendência para cirurgia conservadora invertendo a tendência clássica da mastectomia radical Slide 57

Slide 58 Inclui-se nesta categoria os tumores com invasões cutâneas, os carcinomas inflamatórios e as mastites carcinomatosas em que o tratamento inicial é na maioria dos casos a quimioterapia e a radioterapia, sendo obrigatório a confirmação histológica. Tem portanto um valor meramente de confirmação da impressão clínica. A biopsia excisional é a biopsia ideal! Não deixa dúvida relativamente à obtenção de uma parte não representativa da neoplasia. Perante as dificuldades crescentes no exame anatomopatológico realizado no exame extemporâneo em dar todas as informações, a tendência actual é realização da biopsia excisional sempre que possível, com uma margem de pelo menos 1cm (cirurgia em 2 tempos) permitindo a avaliação da possibilidade de uma abordagem cirúrgica conservadora vs. Mastectomia radical modificada. O exame extemporâneo é realizado nos nódulos palpáveis em mulheres com idade superior a 35 anos e que possuem características clínicas e/ou mamograficas suspeitas de serem carcinomas. No nódulos não palpáveis ou outras lesões mamograficas suspeitas, como microcalcificações, não se

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realiza exame extemporâneo se as lesões tem <1cm de diâmetro ou quando as doentes têm menos de 30 anos de idade esperando pelo exame definitivo e posterior cirurgia consoante a lesão diagnosticada (cirurgia em 2 tempos). Nas lesões mamográficas realiza-se marcação das lesões com arpão previamente à cirurgia. Slide 58 Diagnosticado o cancro há que estadiar e tratar. O estadiamento: • Análises • Rx tórax • Ecografia abdomino-pélvica • Cintilograma ósseo (não obrigatório) A Biopsia tumoral assume uma importância fundamental e é necessário definir alguns aspectos: 1. Qual é a sensibilidade da CBA por agulha fina? 2. Quais as indicações e os aspectos técnicos relevantes para as biopsias incisional e excisional? 3. Devemos fazer exame extemporâneo? 4. Como abordar a lesão só detectada por mamografia? 1. A CBA com agulha fina pode ser feita num nódulo palpável, possuindo um grau de sensibilidade, juntamente com o exame físico e a mamografia, que se aproxima dos 100%. Os falsos negativos oscilam entre 2-10%, não permitindo pela exiguidade do material celular removido estudos morfológicos exaustivos e sendo sempre um exame citológico. 2. A principal indicação da biopsia incisional verifica-se nos tumores cujas características locais já não são potencialmente curadas só pela cirurgia.

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