Patologia Aparatului Locomotor 4.docx

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

IV6. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE NICOLAE GEORGESCU

fragmentul superior este tras în abducţie şi antepulsie de către deltoid, iar cel inferior va fi tras în sus şi înăjntru de către coracobrahia! sau se va aşeza vertical (fig. IV.6.1). în fracturile situate mai distal, manşonul muscular realizat de brahialul anterior şi de triceps poate limita deplasarea. în afară de angulajia şi încălecarea fragmentelor, deseori există un decalaj prin rotaţia internă a fragmentului distal.

Sunt cuprinse sub această denumire fracturile cu sediul între un plan ce trece prin marginea inferioară a tendonului marelui pectoral şi un altul situat la 4 laturi de deget (8 cm) de mterliniul articular al cotului.

ry.fe.i. Fig. tV.5.13 - Artroplastia EHS cu proteză tip Neer.

Sunt mai rare decât fracturileextremităţii hume-rale superioare, reprezentând 1,29% (Tanton) sau 3% (2) din fracturile scheletului.

Fig. IV.5.12 - Osteosinteză pnn .bandă de tensiune".

cu care se reduc tuberozităţile la metafizâ, combinată cu şuruburi adiţionale prin care se previne varizarea capului (ftg. IV.5.12). în ambele variante fracturare — cu „două părţi" şi cu „trei părţi" - există şi posibilitatea ca, după reducerea ortopedică (cu ajutorul unor cuie Steinman), fixarea să fie încredinţată unor broşe introduse per-cutanat şi conectate la o bară externă de neutralizare.

Fracturile luxaţii cu „două părţi" se tratează ca şi smulgerile tuberozitare. în cele cu -trei părţi' se încearcă tratamentul conservator {reducere şi imobilizare), iar când acesta nu reuşeşte, se practică reducerea chirurgicală a luxaţiei urmată de fixarea fermă a fracturii ca în fracturile cu .trei părţi". în fracturile luxaţii cu „patru părţi" singura soluţie posibilă rămâne artroplastia.

BIBLIOGRAFIE

IV.5.10.4. Fracturile cu „patru părţi" în fracturile cu „patru părţi" fragmentul cefalic este lipsit de vascularizaţie, iar tratamentul ortopedic conduce fa rezultate nefavorabile (necroză în 34% din cazuri). în aceste varietăţi tratamentul chirurgical nu poate evita necroza, tar fixarea osului osteoporotic este iluzorie. Atitudinea acceptată rămâne hemiartroplastia (fig. IV.5.13). Aceasta este indicaţia de elecţie la pacienţii cu vârsta peste 40 de ani. La cei sub 40 de ani, reducerea sângerândă are ca tactică operatorie fixarea la capul humeral a uneia dintre tuberozităţi. în acest fel, fractura cu „patru părţi" se transformă în una cu „trei părţi" care urmează a fi osteosintezată ca atare.

1V.5.10.5. Fracturile luxaţii cu „două părţi" 1

FRECVENŢĂ

1. Bigi ian i L.U., Flatow E.L., Pollock R.G. - Fractures of the Proximal Humerus In: Fractures in Adults; Rockwood C.A. Jt.. Green D.P (eds.J, vol. I: 1055-1107, LippincoK Raven. Philadelphia, 1996. 2. Crenshaw A.HJr. - Fractures of the Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In: Crenshaw AH. (eds.): editions, vol. II, cap. 25 994-1002. Mosby Year Book, inc., 1992. 3. Cvorgescu N., Alexa O., Cozma T. - Drlopedie Traumatologie: 64-72, Litografia UMF laşi, 1996. 4 Hermann T. Ochsner P.E., Wings trans H., Jons son K. -NtHioperalive Treatment versus Tension-band Osteosynthesis in Three and Four Part Proximal Humeral Fractures. A Retrospective Study of 34 Fractures from two Different Trauma Centers, Int Orthop., 199a. vol. 22, nr. 5: 316-320. 5. Neer C.S, - Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification and Evaluation, J. Bone Joint Surg., 1970, 52A, 1077-1089. 6. Torn caia Gh. - Fracturile humerusului proximal, Edit. Clusium, Cluj Napoca, 1999.

Fig. IV.6.1 - Deplasarea fragmentelor In funcţie de sediul fracturii diafiiare de humerus (după Rockwood)

IV.6.2.

IY6.3.2. _________

MECANISMUL DE PRODUCERE Mecanismul de producere poate fi direct, prin lovitură sau trecerea unei roţi peste braţ sau indirect, fie prin hiperflexie (cădere pe mână sau cot), fie prin torsiunea braţului, fie, mult mai rar, prin contracţii musculare violente, la sportivii aruncători (5). Particulare ca etiologie şi evoluţie sunt fracturile pe os patologic (metastaze) şi fracturile obstetricale.

Leziunile asociate ale părţilor moi care complică aceste fracturi pot interesa tegumentele (deschide873

rea fracturii), vasele şi mai ales nervii, cei mai adesea nervul radial, în 10-20% din cazuri (9).

TV.6.4.

1V6.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ

IV.6.3.1.

Leziunile asociate ale părţilor moi

CLASIFICARE

____

Sediul Sediul de elecţie al acestor fracturi este ia unirea 1/3 medii cu cea distaiă, unde se află zona de minimă rezistenţă a diafizei. în funcţie de inserţiile musculare se pot descris trei sedii diferite de fractură care se coreiează cu deplasarea fragmentelor. Astfel, în fracturile situate între inserţia deltoidului şi cea a marelui pectoral, fragmeniul superior este tras înăuntru şi înainte de marele pectoral, iar cel inferior se va aşeza vertical sub greutatea membrului. în cele situate sub inserţia deltoidului,

MQIler şi colab. (9) împart fracturile diafizei hu-merale în trei tipuri principale (fig. !V.6.2): - tipul A - cu traiect simplu; - tipul B - cu ce! de-al treilea fragment; - tipul C - cominutive sau bifocale. A

A1

«

A3

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

iy.6.10.1. .6. EXAMEN RADIOLOGIC Examenul radiologie standard, din două incidenţe, faţă şi profil, pune uneori diagnosticul (fracturile fără deplasare) sau îl confirmă, stabilind în aceiaşi timp varietatea anaiomopatologică de fractură.

1V.6.7. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza datelor clinice şi radiologics.

Fig. IV.6.2 Clasificarea AO a fracturiîor diafizei humerale (după Mii Ier).

IY6.S.

Acestea sunt subîmpărţite după direcţia traiectului şi localizarea pe diafiză.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Complicaţiile imediate

rv.6.10.2. _______________ ■

Complicaţiile imediate sunt reprezentate de leziunile nervoase sau vasculare, de deschiderea fracturii sau de interpoziţia de părţi moi în focar. Lezarea nervului radia! se produce cel mai frecvent (90%) la nivelul orificiului de penetrare a septului intermuscular extern, în căzui fracturilor având sediul ia unirea treimii medii cu cea distală (11). Holsteîn şi Lewis au descris o fractură spi-roidă a treimii distaie a diafizei humerale, însoţită de interesarea nervului radiai (fig. IV.6.3). Leziunea nervuiui radial se manifestă prin atitudinea caracteristică a mâinii căzuiă „în gât de lebădă", anestezia feţei dorsale a primului spaţiu intermetacarpian, lipsa mişcărilor de supinaţie a antebraţului, de extensie a mâinii şi a degetelor şi de abducţie a policelui. Majoritatea leziunilor sunt de tipul contuziilor şi elongaţiilor, au prognostic favorabil şi se remit spontan în 3-6 luni. Trebuie

Complicaţiile tardive

Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia şi cu ruptura bicepsului brahial (4).

TY6.5.

Pacientul relatează circumstanţele de producere ale traumatismului (cădere pe cot sau pe mână, lovire directă). Subiectiv sunt prezente durerea vie 874

şi impotenţa funcţională a membrului superior afectat, în fracturile incomplete sau fără deplasare deformarea lipseşte, inspecţia putând cel mult constata tumefierea braţului şi echimoza tardivă, care se întinde spre cot şi antebraţ. Tn fracturile deplasate se observă deformarea regiunii „în crosă". Palparea produce durere în punct fix, iar ocazional se pot percepe mobilitatea anormală şi crepitaţiiie osoase {care nu trebuie căutate cu insistenţă şi care pot lipsi în cazul interpoziţiei de părţi moi). Măsurarea distanţei de la acromion ia epicondîl arată o scurtare faţă de partea sănătoasă. Examenul clinic va cuprinde obligatoriu cercetarea pulsului ia radială şi a sensibilităţii şi mobilităţii-în teritoriu! nervului radial.

XY6.9. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Fracturile necompiicate consolidează în 6-8 săptămâni, dacă sunt tratate ortopedic. Fracturile oblice sau spiroide, cu un contact interfragmentar iarg, consolidează mai repede "şi mai sigur decât cele transversale. Consolidarea este mai lentă în fracturile tratate chirurgical.

IV6.10. ________________ , COMPLICAŢII Complicaţiile pot fi imediate sau tardive.

Complicaţiile tardive ale fracturii diafizei humerale sunt pseudartroza, căluşul vicios şi. redoarea articulaţiilor învecinate. Pseudartroza se traduce clinic prin persistenţa după 2,5-3 luni a mobilităţii anormale nedureroase în focar-şi radiologie prin absenţa căluşului. Apare mai ales în cazul fracturilor transverse, cu contact interfragmentar redus. Pseudartrozele de humerus sunt în general bine suportate de pacienţi. ■ Căluşul vicios se întâlneşte în special după tratamentul ortopedic. Căluşul vicios al diafizei humerale este bine suportat funcţional,'dacă antrenează o scurtare mai mică de 3 cm sau o angulaţie sub 30° (4). Uneori, pe lângă deficitul funcţional trebuie luat în considerare şi prejudiciul estetic. Redoarea umărului şi a cotului sunt urmarea imobilizării îndelungate şi a neglijării reeducării funcţionale.

IV6.11. ______________________________ TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE

■

ASPECTE CLINICE

Fracturile diafizei humerale

____________________

Metodele de tratament sunt cele ale unei fracturi diafizare. Alegerea unei metode se va face luând în consideraţie fractura, existenţa leziunilor părţilor moi, ca şi starea generală a pacientului. Pentru traFig. IV.6.3 - Fractură spiroidă a treimii distaie a diafizei humerale, însoftă de lezarea nervului radial (după Holstein şi Lewis).

distinse paraliziile radiale iniţiale de cele secundare tratamentului. Alte atingeri nervoase (median, cubital) sunt excepţionale (1). Complicaţiile vasculare sunt foarte rare (1-2% -3), privesc cel mai frecvent artera humerală profundă şi se manifestă printr-un sindrom de ischemie periferică acută. Interpozipa de părţi moi se traduce ciinic prin lipsa crepitaţiilor osoase, prin ireductibilitatea fracturii, iar radiologie prin diastazis interfragmentar. Fractura deschisă este rar întâlnită (6,5-10% -9), diafiza fiind bine protejată de musculatura braţului.

875

Fracturile diafizei humerale

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

tarea unei fracturi a diafizei numerale avem la dispoziţie metodele conservatoare sau cele chirurgicale.

IV6-11;!. " --Tratamentul conservator Majoritatea fracturilor diafifei .humerale se pot trata prin metode .conservatoare, acestea fiind pre^ ferate ori de cate-ori este.posibil. Astfel, în fracturile fără deplasare se acceptă imobilizarea braţului în poziţie 'funcţională, ţabducţie. 30° şi uşoară anje-pulsie) cu un bandaj tip Desault (fig. 1V.6.4) sau cu un aparat ghipsat toraco-brahia! cu cotul la corp. Timpul de imobilizare diferă de la un caz la altul. Acolo unde nu există pericolul deplasării secundare, se suspendă imobilizarea la 14 zile şi se continuă tratamentul conform metodei-funcţionale descrisă de Sarmiento (10). în acest sens, se foloseşte Qvorteză pentru alte 3-4 săptămâni, timp în care.pacientul este instruit să urmeze un program de reeducare. în continuare, ateia poate fi scoasă pentru igienă, dar va mar=fi purtată în restul timpului încă 4 săptămâni. Acolo unde credem că mişcările ar. putea produce o deplasare secundară-este mai indicat să prelungim, imobilizarea .iniţiala până .la Stabilizarea, fragmentelor :{30-4S de zile) şi numai după aceea să începem tratamentul funcţional. , Fracturile deplasate trebuie mai întâi reduse şi ulterior imobilizate. Pentru alegerea metodei de reducere vom ţine cont de sediul şi tipul de deplasare

a fracturii. Fracturile stabile (cu traiect, transversal) se imobilizează cu o atelă tip Merle D'Aubigne (fig. IV.6J5), iar cele instabile (spîroide, segmentale, cominutive) cu un aparat ghipsat de atârnare tip Caldwell (fig. IV.6.6). Extensia continuă realizată de greutatea ghipsului pe focarul axat al fracturii instabile are efect de reducere, cu condiţia ca pacientul să păstreze poziţia indicată. Regulile de urmărire sunt aceleaşi ca şi în cazul oricărei fracturi tratate ortopedic. Imobilizarea durează 60 de zile în fractu-

IY6.U.3. __________________________ Tratamentul complicaţiilor

rile stabile. în fracturile, instabile se renunţă la atârnare la 14-21 de zile şi se continuă imobilizarea cu atelă până ia 45 de zile.. Imediat ce este posibil, în ambele cazuri, se va începe, reeducarea umărului, a cotului şi a degetelor, ce va fi continuată până ia recăpătarea amplitudinii de mişcare şi a forţei normale.

IV.6.13.2. Tratamentul chirurgical

Fig. IV.8.4'- Imobilizare cu atelă gipsată tip Merle d'Aubigne: 876

(2), iar pentru fixarea fragmentelor putem opta, ca pentru orice diafiză, pentru plăci şi şuruburi (fig. IV.6.7) sau osteosinteză centromeduiară, fie cu materiale flexibile Ender, Hackethal sau Rush, fie cu tije centromedulare blocate. în literatură se preferă fixarea centromeduiară faţă de placă, iar tija blocată pare să rezolve toate categoriile de fracturi, deoarece acoperă diafiza de la 3 cm sub colul chirurgical la 3 cm proximal de foseta olecraniană (11). Tehnica de inserţie retrogradă (de jos în sus, deasupra fosetei olecraniene), pare a avea mai mulţi partizani decât tehnica anterogradă (de sus în jos) care poate teza coiful rotatorilor umărului.

Dacă reducerea fracturii nu reuşeşte (ireductibilitate), dar şi în aite cazuri bine alese, se indică metodele tratamentului chirurgical. Rezultatele bune ale tratamentului conservator fac ca acest tip de tratament să se justifice numai în situaţii specifice, cum ar fi: fracturile deschise asociate cu leziuni vasculare, leziunile nervoase apărute după manipulare, fracturi segmentale, etajate („floating elbow*}, bilaterale, fracturile pe os patoiogic, fracturile la poli-traumatizaţi, pseudartrozele (11). în aceste circumstanţe, fracturile vor fi abordate pe cale clasică sau pe cale posterioară

BIBLIOGRAFIE Andre S., Feuilhade de Chauvin, CamiMeri A., Bombart M., Tiber; F., Aseeiineau A. - Les fractures recente de la diaphyse humerale de l'adulte. Comparaison du traitement orthopedlque et des traitements chirurgicaux. A propos de 252 cas. Rev. Chir. Orthop.. 1984, 70, 49-61. Crenshaw A-HJr. - Fractures of the Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics, 8th ed., vol II, csp. 25: 1002-1016, Mosby Year Book Inc., 1992. De Morgues G„ Fischer L.P., Gillet J.P., Carret J.P, -Fractures recents de la diaphyse humerale. A propos d'une serie continue de 200 observations dont 107 traitees uniquement par le plartre pendant, Rev. Chir. Orthop., 1975, 61, 191-207. Floareş Gh. - Traumatismele osteoailicuiare, 53-62, Litografia IMF laşi, 1979. Gregersen H.N. — Fractures of the Humerus from Muscular Violence, Acta Orthop. Scad. 1971, 42, nr. 6, 506-512. Holstein A., Lewis G.B. - Fractures of the Humerus with Radial Nerve Paralysis, J. Bone Joint Surg., 1963, 45 A, 1382-1388. Huten D., Alnot J.Y. - Suture et greffe du nerf radial, Joumees annuelles de chirurgie orthopedique de Bichat. 1979.

Fractura deschisă se tratează după principiile cunoscute. în ceea ce priveşte fixarea fracturii, se preferă tija centromeduiară blocată şi numai excepţional fixatorul extern. Complicaţiile vasculare apar în cazul fracturilor din porţiunea proximaiă şi distală a diafizei. în acest caz vasele trebuie explorate şi reparate, iar fractura stabilizată. Şlmtul temporar înainte de stabilizare poate fi un mijloc de evitare a ischemiei, iar repararea definitivă va fi făcută după osteosinteză rigidă a fracturii. Tratamentul paraliziei nervului radial asociată cu fractura diafizei este un subiect încă discutat. O atitudine posibilă ar fi ca tratamentul fracturii să se facă după indicaţiile expuse mai sus. în majoritatea cazurilor vom asista la revenirea spontană a sensibilităţii şi mobilităţii. Dacă nu, atunci repararea secundară a nervului are aceleaşi rezultate cu cea primară, dar fractura se va fi vindecat. Se poate alege şi o altă conduită, mai nuanţată. Astfel, vor fi operate de la început toate fracturile diafizei humerale asociate cu paralizia nervului radial în cazurile în care fractura este deschisă sau când paralizia a apărut după manipulare, ceea ce se explică prin interpoziţia nervului în focar (6). Pentru tratamentul pseudartrozei, după determinarea tipului de pseudartroză - hiper- sau avascular - se pot încerca şi unele metode conservatoare (imobilizare cu orteză şi stimulare electrică), dar indicaţia de elecţie rămâne abordul direct. După avivarea capetelor osoase, urmează fixarea lor stabilă cu o placă cu compactare sau cu o tijă centromeduiară cu alezaj. Grefarea focarului este necesară în pseudartrozele avasculare.

Fig. IV.6.6 - Osteosinteză cu placă metalică înşurubată. 3

Fig. IV.6.5 - Imobilizare cu ghips de atârnare Caldwell.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

8. Nord în J.Y., Chaboche P. - Fractures de ia diaphyse humerale, Ertcycl. Med. Chir., Paris, Apparei! locomoteur, 14039A, 2, 1983. 9. Ruedl Th., Schweiberar L. - Humeral Shaft Fractures, in: Manual of Internal Fixation, MQller M.E., Allgower M., Schneider R., Wilienegger H. (eds.), 3rd ed., 7.2, p. 442-444, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1993.

Sarmienio A., Latta L. - Closed Functional Treatment of Fractures, p. 506-512, Springer Verlag, Berlin, 1981. Zuckerman J.D., Koval KJ. — Humeral Shaft Fractures. In: Fractures in Adults, Rockwood C.A., Green D.P., 8th ed., J.B. Lippincott Co., Philadelphia, New York, 1996.

rv:?.

______________

FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL (PALETA HUMERALĂ) NICOLAE GEORGESCU

Sunt încadrate sub această denumire fracturile cu sediu! sub o linie orizontală, care trece la 8 cm deasupra interliniului articular al cotului.

IV?. I . ' ______________________ FRECVENŢĂ Aceste fracturi sunt frecvente la copil, unde paleta humerală este fragilă şi încă neosificată şi mai rare la adult, unde luxatia predomină comparativ cu fractura.

a

b

Fig. IV.7.1 - Extremitatea humerală inferioară este comparată cu o furcă (a), ce susţine între braţele sale axul suprafeţei articulare (b).

W.7.2. _____________________________

PARTICULARITĂŢI ANATOMICE Există ia acest nivel câteva particularităţi anatomice, care explică funcţionalitatea specifică a articulaţiei şi care au importanţa lor în producerea fracturilor, sau în tratamentul acestora. Una dintre acestea constă 'în faptul că extremitatea humerală distală se aseamănă cu o furcă (18).care susţine, între braţele sale, axul suprafeţei articulare. Cele două braţe ale acestei furci sunt numite coloanele paletei: una laterală, care porneşte din meîafiză şi se termină cu capîteiiui şi alta medială, care porneşte intern, de la nivelul meta-fizei şi se termină cu trohleea {18, fig. IV.7.1).

I I 1

a

b

c

Fig. IV.7.2 - Epiftza inferioara a humerusuiui este proiectata anterior cu 45° faţă 4

de axul diafizei.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Un alt aspect important în biomecanica articulaţiei cotului este faptul că epifiza inferioară a humerusuiui este proiectată anterior cu 45° faţă de axul diafizei, ceea ce permite ca, teoretic, suprafeţele articulare să nu se întâlnească decât atunci când oasele sunt paralele (18, fig. IV.7.2). în sfârşit, prezenţa fosetelor, coronoidiană şi olecraniană, esie o conformaţie ce favorizează mişcările de flexie sau extensie (18, fig. IV.7.3). Aceas879

5

Fracturile humerusului distal (paleta humerale}

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

tă adaptare funcţională face, însă, ca grosimea osoasă în porţiunea mijlocie să fie subţire, aproape membranoasă, ceea ce contraindică folosirea acestei zone pentru inserţia implantelor metalice. Refacerea coloanelor, respectarea anteversiei şi fosetelor sunt cele trei deziderate de anatomie funcţională pe care tratamentul fracturilor va trebui să-! îndeplinească.

unde paleta îşi schimbă direcţia, datorită anteversiei masivului epifizar. Traiectele de fractură având acest sediu sunt cunoscute sub numele de fracturi supracondiliene (SC). Traiectul de fractură se află în pian transversal, mai sus sau mai jos, dar întotdeauna deasupra epicondilului şi epitrohleei. Acest tip.de fractură nu va interesa suprafeţele articulare. Este clasica împărţirea în fracturi

Fracturile epicondilului par a fi o entitate dubioasă {30, 32, 34), iar atunci când există, mecanismul lor de producere constă în smulgerea inserţiei muşchilor epicondilieni. Procesul supracondilian este o excrescenţă osoasă sau cartilaginoasă situată pe faţa antero-intemă a paletei. Prezenţa lui este foarte rară, între 0,6 şi 2,7% (2, 12, 19) şi un traumatism direct îl poate interesa. Fracturile epitrohleei sunt o realitate, cu toate că se întâlnesc destul de rar. Mai frecvente la copil, atunci când apar la adult (după fuziunea nucleului care are loc la 20 de ani), se asociază frecvent cu luxaţia cotului. Mecanismul de producere este smulgerea. Traiectul de fractură va fi orientat în planul sagital (fig. IV.7.5). Din punctul de vedere al deplasării,..se pot descrie patru grade; 1 - fără.deplasare; 2 - cu deplasare inferioară; 3 cu deplasare şi încarcerare intraarticulară după reducerea luxaţiei şi 4 -cu deplasare şi încarcerarea fragmentului înaintea reducerii luxaţiei (27, fig. IV.7.6). c d

.

Fig. IV.7.6 — Fractura epitrohleei — clasificare (27): a) fără deplasare; b) a a

b

c

cil'deplasare inferioară a fragmentului: o) deplasarea şi .încarcerarea .fragmentului după reducerea luxaţiei; d) deplasarea şi încarcerarea fragmentuiui înainte de reducereaTluxaţiei.

Fig. IV.7.4 h - Fractura supracondiliană a humerusulur: a) fractură prin hiperextensie; b) fractură prin bipeiflexie.

Fig. IV.7,3 - Prezenţa fosetelor otecranianâ şi coronoidiahă favorizează mişcarea de extensie fa), sau de fiexie (b).

de conformaţia anatomică a acesteia (la adult). Multe dintre traiectele de fractură îşi au sediul în zona fosetelor, zonă de tranziţie în care osul are cea mai mică grosime şi

IV7.3.

-"

ANATOMIE PATOLOGICĂ. CLASIFICARE. MECANISMUL DE PRODUCERE A FRACTURILOR PALETEI Vom adopta pentru descrierea leziunilor osoase (A), împărţirea fracturilor paletei în trei variante: extraaiUculare (I), partal articulare (II) şi articulare (III). în continuare, vom urmări leziunile părţilor moi (B) şi leziunile cartilaginoase (C).

IV_.3.1. Leziunile osoase

prin hiperextensie şi prin hiper-flexie (13, fig. IV.7.4). Mai-exista trei tipuri de fracturi extraarticulare: fractura epicondilului, fractura procesului supracon-diiian şi fractura epitrohleei. lateral), poate anguîa (în var sau valg) şi poate rota sub diafiză (în pronaţie sau supinaţie). în sfârşii, încălecarea face ca fragmentul distal.'să ascensioneze, iar cel proximal, ascuţit si zimţat, să coboare în părţile moi de pe faţa anterioară a cotului, urţde constituie o ameninţare pentru artera humerală şi nervul median. II. FRACTURILE PARŢIAL ARTICULARE Se încadrează în acest ăl'doilea tip de fractură al paletei, fracturile supra- şi intercondiliene (SîC) şi fracturile unicondiliene (UC). '; A. Fracturile supra- şi intercondiliene sunt cele mai frecvente fracturi ale paietei la adult, reprezentând 67,8% dintre acestea (22). Se caracterizează din punctul de vedere anatomopatologic, prin apariţia concomitentă a două traiecte de bază, unul supfacondilian, transversal, şi altul intercondilian, sagital (fig. IV.7.7). La aceste traiecte principale se pot asocia şi altele, crescând gradul de complexitate al. fracturii.

I. FRACTURILE. EXTRAARTICULARE ' Localizarea traiectelor, de fractură este determinată de stadiul de osfficare al paletei (la copil), sau 680

Fractura prin hiperextensie este frecventă (96,5%), se întâlneşte la .copil şi se. deplasează dorsal. Fracr tura prin hipeiflexie este rară (3,5%). Se întâlneşte ta adult şi se deplasează ventral. Cele două varietăţi' de-fractură se diferenţiază şi prin mecanismul de producere. Mecanismul indirect este cel care se soldează cu o fractură tip extensie, în căderea pe mână, cu cotul întins; mecanismul direct este cel care explică fracturile de tip fiexie, în lovirile aplicate feţei posterioare a cotului îndoit. în ambele varietăţi fracturare, pe lângă deplasările sagitafe caracteristice (anterior sau posterior), epifiza poate' transla (medial sau 56 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

Fig. 1V.7.5 - Fractură de epRrohlee cu deplasare - aspect . ... (incidenţă a ntero-po steri oară).

6

radiografie

Fracturile humerusului distal (paleta humerale}

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

. împărţirea, clasică a acestor fracturi se rezumă adeseori la-trei combinaţii, ale traiectelor de bază din care. rezultă în-ansamblu forma literelor T, Y şi V..(33). S-a considerat această clasificare ca fiind prea lapidară şi că adeseori nu reflectă diversele situaţii întâlnite în-practică. în acest sens, clasificările Decouix (7), Mullerţ(26) şi Leceslre (21) îşi au fiecare aportul lor în detalierea unor aspecte legate de fracturile diafizo-epifizare, cominuţia suprafeţei articulare sau existenţa unor tipuri particulare ale traiectelor de fractură.

56 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

7

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fracturile humerusuiui distal (paleta humerală)

Ambii condili. se pot fractura prin compresiune excentrică („push off), exercitată de olecran şi rezultă "tipul II de fractură caracterizat printr-o interesare importantă a suprafeţei articulare, asociată cu ruptura ligamentului colateral.de partea opusă, în acest caz, cotul se poate luxa (fig. IV.7.10 b).

c Fig. IV.7.7 - Fracturi supra- şi intercondiliană de humerus cu deplasare — aspect radiografie (incidenţă antero-posterioară).

în cele ce urmează, ne vom referi la clasificarea Riseborough şi Radin (28), care împarte fracturile în patru tipuri; 1 - nedeplasate; 2 - bicondiliene, cu fragmente trohleare şi capitelare separate, dar fără prea mare rotaţie în plan frontal, 3 - fracturi cu deplasare importantă în rotaţie a condililor şi 4 -fracturile în care cominuţia suprafeţelor articulare în porţiunea mijlocie realizează un „gol" intercondilian (16, fig. IV.7.8). în statistica autorului, tipul 3 este preponderent (52%). Evident că şi acestei clasificări, cu care se operează frecvent în prezent i se pot aduce reproşuri.-Cfasificarea reuşeşte să preia noţiunea de comi-nuţie joasă, dar nu aminteşte nimic despre fracturile diafizo-epifizare menţionate de Decouix (7), Mulier (26), şi pe care Lecestre (21) le individualizează ca fracturi particulare ale paletei, cu o frecvenţă de 6%, alături de fracturile diacolumnare (27, 33, fig. iV.7.9). B. Fracturile unicondiliene (UC) reprezintă alt iip de fractură parţial articulară, în care traiectul sagital începe de la nivelul suprafeţei articulare şi se îndreaptă oblic (intern sau extern), „taie" (33), una dintre coloane deasupra epitrohleei sau epi-condilului (extraarticular), în aşa fel încât, în finaf, separă unui dintre condili de restul paletei. Porţiunea intraarticulară a fragmentului osos separat este mai mare sau mai mică; în funcţie, de acest aspect (radiografie), Milch (24) clasifică fracturile condililor în două tipuri: tipul I,.atunci când porţiunea intraarticulară a condilului fracturat este mică şi tipul II, a

8

b

d

Fig. IV.7.8 - Clasificarea Riseborough şi Radin (16) a fracturilor supra- şi intercondiliene: a) fără deplasare; b) bicondiliene, cu fragmente trohleare şi capitelare separate, fără rotaţie aprecia-b.lă în plan frontal; c) deplasare importantă în rotaţie a condiiilcr; dl commute a suprafeţei articulare şi „gol" intercondilian în porţiunea mijlocie.

Fig. IV.7.10 - Fracturi unicondiliene - aspect radiografie (incidenţe antero-posterioare): a) tip Milch I - „puii off' (stabilă); b) tip Milch II - „push ofT (instabilă).

Fig. 1V.7.9 - Fracturi particulare ale paletei humerale (27, 33): a) fractura diafizo-epifeară; b) fractura diacolumnară.

atunci când porţiunea intraarticulară a condilului este importantă (conţine versantul extern al trohleet). Clasificarea ţine cont şi de mecanismul de producere. Astfel, ambii condili se pot fractura prin smulgere (,,pull off'), în căderile pe mână, în care cotul este forţat în varus sau valgus. în acest caz, rezultă tipul I de fractură, caracterizat prin interesare mică a suprafeţei articulare (fig. IV.7.10 a).

Clasificarea se poate corela cu prognosticul şi indicaţia de tratament Fracturile de tip I au prognostic favorabil deoarece cotul rămâne stabil, pe când cele de tip l! au un prognostic rezervat, deoarece cotul este instabil, stabilizarea osoasă reprezentând cheia tratamentului (16, fig. IV.7.11). C. în cadru! fracturilor articulare se descriu două varietăţi: fractura parţială a condilului extern (a) şi fractura diacondiliană (b). a) Fractura parţială a condilului extern {fractura capiteliuiui, a rotulei humerusuiui, a „eminenţei capitate", decalotarea condilului extern) este o varietate rară de fractură (2%) care apare numai la adult, sau la adolescentul de peste 14 ani. Caracteristic este traiectul fracturat acesta se află în planul frontal şi separă o porţiune osteo-cartiiaginoasă a suprafeţei articulare condib-radiale (fig. IV.7.12). Deplasarea este de obicei o basculă înainte şi în sus; mai rar, fragmentul migrează intraarticular şi posterior (16, fig. IV.7.13). Amplitudinea deplasării este mică, fiind limitată de capsulă, dar chiar în aceste condiţii, fragmentul ocupă fosetele anterioare aie paletei şi blochează fiexia.

Fig. IV.7.12 - Fractura capiteliuiui humeral - aspect radiografie (incidenţă de profil).

Fig. SV.7.11 - Clasificarea "fracturilor unicondiliene Milch (16): A - unicondiliene externe; B - unicondiliene interne. A I, B I -fractură smulgere Milch tip I („puii off) — versantul extern al trohleei rămâne intact, rezultând un cot stabil; A II, B II -fractură prin compresiune excentrică Milch tip ii („push-ofT) -versantul extern trohlear se detaşează cu fragmentul fracturat rezultând un cot instabil.

Acest tip de fractură are un mecanism indirect de producere: căderea cu sprijin pe mână, cu cotul .în extensie (29)- în aceste situaţii, impactul cupu-şoarei.la nivelul condilului are ca urmare separarea unei porţiuni mai mari, "sau mai mici din suprafaţa articulară. în raport cu ■ mărimea fragmentului-separat, se descriu două tipuri de fracturi; fractura tip I (Hahn-Steinthal), care cuprinde, pe lângă su883

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fracturile humerusuluî distal (paleta humerală)

Fig. iV.7.14 - Clasificarea fracturilor capiteiiului: a) tip l-Hahn-Sîeinthal - fragmentul osos detaşat poate cuprinde o mică porţiune din trohlee; b) tip II - Kocher-Lorentz - fragmentul detaşai este suid capitelar, osteocondral, de dimensiuni mici.

b) Fractura diacondi liană (Kocher) este o fractură rară, dacă nu chiar excepţională. Când este întâlnită această situaţie, traiectul de fractură este transversal, situat ia limita dintre cartilajul articular 884

Fig. IV.7.13 - Fragmentul capitelar se poate deplasa posterior ocazional, blocând extensia cotului

prafaţa condiiului şi o parte din versantul extern al trohleei; tipul II (Kocher-Lorentz), în care se detaşează doar capiteliul, sau o mică porţiune din acesta (numai cartilajul articular) (fig. iV.7.14). Există posibilitatea de asociere cu fractura cupu-şoarei, dat fiind mecanismul comun de producere. Fractura este mai frecventă la femei (cot valg fiziologic) şi tipul I prevalează asupra tipului II.

şi paleta osoasă. Sunt desprinse „în masă" (11, 33, 34) ambele suprafeţe articulare, condil şi trohiee. Există o similitudine cu fractura supracondiliană, atât ca mecanism de producere, cât şi modalităţi da deplasare. Cu toate că mecanismul de producere nu este elucidat, se presupune că oiecranui este acela care transmite solicitările. Solicitată indirect, suprafaţa articulară cedează imediat sub fosete şi se deplasează dorsai; solicitată direct, printr-un traumatism pe faţa posterioară a cotului surprins în flexie, suprafaţa articulară se deplasează anterior. Acest ultim tip al fracturilor diacondi-liene se numeşte, după autorul care a atras atenţia asupra lor, tip Posadas (16). Cu toate că deplasările sunt de mică amplitudine, modificarea raporturilor anatomice chiar la nivelul fosetelor, ca şi a corespondenţelor articulare, grevează asupra mobilităţii cotului în leziunile acute şi se soldează cu redări articulare în cazul persistenţei deplasărilor.

importanţă, ia adult, vom evita sa-l decolăm, deoarece de integritatea lui depinde viabilitatea şi consolidarea. Proporţia interesării vasculare la copil a fost estimata la 5,3% (33), pe când leziunile nervoase apar mult mai rar. Leziunile cutanate au fost, pe un lot personal, de 10% (33), toate de tipul i, apărute printr-un mecanism de deschidere dinăuntru în afară. Vom menţiona la acest capitol şi posibilitatea apariţiei unor fracturi deschise grave, cum este cazul accidentelor de circulaţie (tip „sides wipes") (16).

TV. 7.3.3. Leziunile cârtilaginoase Am considerat că nu este lipsit de importanţă a descrie două modalităţi de interesare cartiiaginoasă, în cursul fracturilor supra- şi inţercondiliene: leziunile în continuitate (fisuri, decolări, compresii) şi lipsa unor porţiuni din învelişul condral (33). Cu toate că nu le-am întâlnit menţionate în literatură, credem că este bine a fi inventariate şi reprezintă cu siguranţă un factor agravant. Descoperite în cursul tratamentului chirurgical, obligă medicul să folosească gesturi specifice, care completează benefic osteosinteza: condrectomia sau forajul.

IV7.4.

IV.7.3.2. Leziunile părţilor moi Părţile moi care înconjură osul fracturat: peri-ostul, muşchii, vasele, nervii, uneori chiar pielea, pot fi sediul unor diferite leziuni. în cazul fracturilor fără deplasare, periostul este numai fisurat; la copil, unde este gros, reprezintă o legătură preţioasă între fragmentele osoase pe care le stabilizează după reducere. Fără a i se putea acorda aceeaşi

TABLOU CLINIC

rv.7.4.i.

__________

constatăm sărăcia semnelor şi pe baza examenului radiografie să confirmăm diagnosticul. Bolnavul cu fractură supracondiliană prin extensie este, de obicei, un copil, care afirmă că a căzut cu sprijin pe mână şi cu cotul în extensie. El se prezintă având cotul flectat (120°) şi atitudinea se menţine, cu ajutorui mâinii sănătoase care susţine antebraţul bolnav. La inspecţie, regiunea cotului este tumefiată, în special cu diametrul antero-posterior mărit. Braţul pare scurtat şi prezintă, din profil, o depresiune în treimea distală, asemănătoare unei „lovituri de topor" (11, 13). După un timp de la accident, semnele sunt mascate de edem; în schimb, îşi face apariţia echimoza liniară transversală în plica cotului (Kirmisson). La palpare, pe faţa posterioară a articulaţiei, se simte proeminenţa vârfului oiecranului şi, cu blândeţe, putem constata că raporturile dintre cele trei eminenţe osoase (vârf olecran, epicondil şi epi-trohlee} au rămas normale, atât în extensie, cât şi în fiexie (linia Malgaigne şi triunghiul Nelaton). Nu vom mai insista, dar, în timpul examinării, se pot constata cu uşurinţă existenţa crepitaţiilor sau a mobilităţii anormale. Măsurătoarea distanţei epicondil-acromion va fi mai mică comparativ cu partea sănătoasă. Examenul clinic se termină, esenţial fiind ca, la aceasta etapă, să se menţioneze prezenţa sau absenţa pulsului la artera radială, ca şi sensibilitatea celor trei nervi din regiune (median, radial, cubital). Nu se va executa nici o manevră de tratament, decât după ce am consemnat şi aceste aspecte clinice. Tabloul clinic întâlnit în celelalte varietăţi de fractură poate să le individualizeze încă din această etapă diagnostică.

Fracturile supracondîliene deplasate în cele ce urmează, vom schiţa un tablou clinic clasic şi caracteristic şi anume, cel întâlnit în fracturile supracondiiiene prin extensie, deplasate. Pentru restul varietăţilor fracturare, putem ca, ra-portându-ne la acest tabiou tipic, să facem un diagnostic diferenţiat, sau să

IV 7.4.2. Fracturile prin hiperflexie Fracturile prin hiperflexie pot fi bănuite, dacă la consultaţie se prezintă un adult, având semne mai puţin

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

precise. Vârsta, afirmaţia că a suferit un traumatism direct pe faţa posterioară a cotului, sediul durerii, faptul că oiecranui „dispare", că triunghiul Nelaton este înclinat anterior faţă de axul diafizar, pot fi argumente în favoarea acestui diagnostic.

a nervului cubital, ne obligă ia cercetarea atentă a sensibilităţii la nivelul auricularului, ca şi a motilităţii muşchilor interosoşi (abducţia şi adducţia degetelor).

IY7.4.3.

Fracturile irttraarticulare

Fracturile supra- şi intercondiiiene Fracturile supra- şi intercondiiiene se întâlnesc la adolescent şi aduit. Bolnavul ne relatează că a suferit o cădere pe cot. Articulaţia este deformată, iar mărirea de volum se constată a fi globală, atât în pian antero-posterior, cât şi în cel medio-lateral. Compresiunea laterală cu podul palmelor reduce diametrul transversal a! cotului, dar în cursul acestei manevre se percepe o „ploaie" de crepitaţii osoase, având senzaţia că mişcăm un „sac cu nuci" (11, 13).

1Y7.4.4. Fracturile unicondiliene în fracturile unicondiliene, pacientul ne relatează un traumatism indirect, şi anume, o cădere pe podul palmei, cu cotul forţat în valgus (frecvent)

IV. 7.4.6. _______________________ în fracturile intraarticulars, constatarea unui revărsat intraarticular posttraumatic, însoţit de limitarea sau blocarea dureroasă a flexiei şi extensiei, dar cu păstrarea mişcării de pronosupinaţie, ne poate conduce spre acest diagnostic.

IV7.4.5. __________________________ Fracturile epitrohleei în fracturile epitrohleei, simptomele diferă în funcţie de contextul traumatic. în fracturile fără deplasare, pacientul ne relatează că a căzut cu cotul în valgus, are dureri pe faţa internă a cotului, deasupra interliniuiui articular (entorsă de cot). in fracturile deplasate, acelaşi tablou clinic, puţin mai zgomotos, cu tumefiere pe faţa internă a cotului (mai târziu echimoza), ne sugerează diagnosticul şi ne obligă să examinăm capul radial. în sfârşit, de multe ori ne găsim în faţa unei luxaţii posterioare de cot, la care examenul radiografie descoperă şi o fractură asociată a epitrohleei. Sediul acuzelor, de partea internă a cotului, loc de trecere

rV7.8.1. __________________________ Complicaţii imediate

JV.7.5. ______________________________ EXAMEN RADIOGRAFIC Examenul radiografie standard, faţă şi profil, reuşeşte în genere să ofere informaţiile necesare pentru precizarea tipului de fractură al paletei. Tomografia sau computer-tomografia au rolul de a preciza gradul de cominuţie al unei fracturi supra-şi intercondiliene, mărimea şi deplasările în cazul 886

unei fracturi parcelare a condilului humeral extern sau a unei fracturi diacondiliene.

885

sau varus (mai rar). Toate semnele (deformare, durere vie, crepitaţii) sunt cantonate pe una din feţele articulaţiei, deasupra interliniului. Prezenţa mişcărilor anormale de. lateraiitate pot sugera diagnosticul.

Astley-Cooper pozitiv, iar ceie trei eminenţe osoase nu se mai găsesc în raporturi normale. Entorsa internă a cotului este greu de deosebit de fractura epitrohleei fără deplasare. Fractura cupuşoarei se poate confunda clinic cu o fractură parcelară a condilului humerai extern.

fY7.6. _______ DIAGNOSTIC POZITIV

_

Tabloul clinic este cel care ne oferă datele necesare unui diagnostic prezumtiv, dar numai radiografia ne dă o imagine clară a traiectelor şi ne permite încadrarea fiecărei fracturi într-o clasificare. Vom suspiciona adesea asocierea cu o leziune în partea externă, la nivelul extremităţii superioare a radiusului şi vom face toate eforturile pentru a o descoperi.

IY7.7. _____________________________ DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL în fracturile supracondiiiene simptomele ne fac să suspectăm o luxaţie posterioară a cotului. în acest caz, „lovitura de topor" se însoţeşte însă de semnul

Fractura deschisă este o complicaţie posibilă, dar nu prea frecventă. Tipul deschiderii depinde de intensitatea traumatismului. în accidentele obişnuite, de mică energie, majoritatea deschiderilor sunt de tipul I. Fractura deschisă, care este consecinţa unui traumatism de mare energie, direct, cum ar fi iovirea feţei posterioare a cotului, poate agrava leziunile părţilor moi (tip li şi l!l). Pentru cot, se descriu leziunile tip „sides wipes", atunci când cotul scos pe geamul de la portiera unei maşini, este iovit de un vehicul care circuiă în sens opus, sau se loveşte de un obiect fix (4). .în aceste circumstanţe, se combină o fractură de oiecran {sau diafiză cubitală), o luxaţie trans-olecraniană anterioară şi o fractură supra- şi intercondiliană tip IV Reiseborough şi Radin. Leziunile nervoase. Nervii median, cubital şi radial trec prin regiunea cotului şi pot fi interesaţi. Radialul pare a fi implicat mai adesea (16). Teritoriul nervului cubital va fi atent explorat la internare, deoarece abordul fracturii presupune descoperirea nervului şi manipularea acestuia. Leziunile vasculare acute, având ca suport artera humerală (comprimată, înţepată, ruptă) se traduc prin semnele ischemiei acute periferice (durere, paloare, pareze sau paralizii şi absenţa pulsului). Când se suspectează acest diagnostic, angiografia imediată va confirma supoziţia clinică. Iritaţia peretelui vascular (contuzia) generează un sindrom compartimentai, care poate fi suspectat clinic prin asocierea unor dureri importante şi exagerarea ior la extensia pasivă a degetelor. Acest aspect neliniştitor, chiar dacă puisu! este prezent, solicită o urmărire atentă. Dacă nu se iau măsurile necesare, evoluţia poate fi spre un sindrom ischemic Volkmann.

IV.7.8.2. ______________________

Complicaţii tardive Căluşul vicios este complicaţia de temut în căzui fracturilor din această regiune. Vindecarea fracturii, cu persistenţa uneia sau mai multora din deplasările iniţiale, se materializează prin deformarea-în regiune (ex. devieri ale antebraţului în varus sau valgus), ceea ce aduce un prejudiciu estetic, dar şi funcţional. Aceste deformări se însoţesc şi de limitări ale mobilităţii, mai ales în cazul fracturilor cu traiect articuiar. Redorile posttraumatice ale cotului reprezintă una din cele mai comune complicaţii tardive, ca urmare a fracturii cotului ia aduit. Mergând de la redoare, o limitare a mişcărilor, până la anchiloză, pierderea totală a mişcărilor, termenul este rezervat pentru toate defecteie de mobilitate articulară. între cauzele redoriior posttraumatice, fracturile paietei se înscriu cu procentajul cei mai ridicat: 53,3% (1). Redoriie pot fi clasificate în „extrinseci", adică secundare refracţiilor părţilor moi (muşchii periarticular!, tendoanele, capsula şi ligamentele), la care se pot adăuga osificările periarticulare (osteoamele), sau umplerea fosetelor paietei şi redorile „intrinseci", prin atingerile osteo-articulare (căluşul vicios articular care compromite biomecanica articulară, alterări sau defecte ale cartilajului, aderenţe intra-articulare). Desigur că multe dintre redori au cauză „mixtă", în care cele două grupe lezionaie se asociază. Gradaţia lor ţine de interesarea mişcării de flexie-exîensie şi este; 1) foarte gravă, dacă amplitudinea acesteia se află între 0-30°; 2) gravă, între 31-60"; 3) moderată între 61-90" şi (4) minimă, dacă mobilitatea depăşeşte 90°. Pseudartroza sau necroza sunt complicaţii tardive mult mai rare, sau specifice unor varietăţi fracturare.

JV.7.9________ _____ EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC Fracturile paietei consolidează, de regulă, dar problema care rămâne este a evitării căluşului vicios la copi; şi a redoriior posttraumatice la adult. Prognosticul poate fi îmbunătăţit prin alegerea ceiei mai potrivite forme de tratament, aplicarea riguroasă a acestuia şi un program de recuperare adecvat. Cu intenţia de a depăşi limitele tratamentului conservator şi a evitării redoriior, multe dintre fracturile paletei ia adult au în prezent o soluţie chirurgicală. Insuccesele acestui mod de a proceda (riscurile septice, deteriorarea materialelor de osteosinteză, dificultatea osteosintezei ferme), sunt motive reale de îngrijorare pentru chirurgul care tratează

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

astfel de leziuni şi care trebuie să-şi informeze pacientul asupra gravităţii fracturii, dar şi a consecinţelor conduitei de tratament.

IV.7.10. TRATAMENT

1V.7.10.1.

________ __

Tratamentul fracturilor extraarticular A. FRACTURILE SUPRACONDIUENE PRIN HIPEREXTENS1E Sunt fracturiie copilului. Pentru schematizarea tratamentului, ne vom referi la clasificarea Legrange 887

şi Rigault (20), care descriu cinci.stadii de gravitate: (f) primul, al fracturii fără deplasare, (il) al doilea, al fracturii angulate; (IU) al treilea, al fracturii deplasate parţial şi (IV) al patrulea, ai fracturii deplasate total. Tipul (V) de fractura este al fracturii supracondiliene cu extindere spre diafiză. I. Fractura fără deplasare se tratează prin imobiiizarea cotului cu o ateiă posterioară pentru o perioadă de 14 zile; după acest interval, atela poate fi scoasă temporar pentru exerciţii de mobilizare. La 6 săptămâni, fractura consolidează. Fracturile angulate (ii), deplasate parţial (Iii) sau deplasate total (iV), au uri protocol comun de tratament. Deosebirea constă în complexitatea manevrelor de reducere. Vom începe cu anestezia. Cea mai bună modalitate de anestezie (pentru copil) este cea generală (la nevoie, blocul regional). Timpul de reducere ai fracturii, indiferent de gradul de deplasare al acesteia, începe cu fracţiunea cu cotul în extensie. Cotul nu va fi flectat decât atunci când fractura va fi redusă. Un ajutor prinde pumnul şi execută extensia, al doilea prinde braţul, sau introduce o aleza în axiiă şi echilibrează extensia; după câteva minute de tracţiune, vom constata că lungimea braţului s-a refăcut şi că se poate trece la corecţia deplasărilor. il. în fracturile angulate, vom avea de corectat angulaţia anterioara (bascuia posterioară), internă (valg) sau externă (var). Presiunea cu degetul pe faţa posterioară a fragmentului inferior corectează bascula posterioară datorită tracţiunilor capsulo-li-gamentare. Periostui posterior, gros şi intact, fixează ca o baiama fragmentul în poziţia de reducere; angulaţia internă sau externă a epifizei se corectează prin presiuni laterale la nivelul epifizei, de partea opusă vârfului angulaţiei: intern, pentru varus şi extern, pentru valgus. După executarea manevrelor de

reducere, cotul se flectează la unghi acut, se examinează pulsu! şi se execută radiografia. Dacă pulsul este prezent şi radiografia arată reducerea, înseamnă că manevra a reuşit. III. în fracturile parţial deplasate, la anguiaţiiie descrise mai sus, se adaugă şi o translaţie a epifrzei în direcţie posterioară. internă sau externă. Cu toate că translaţiile de până ia 50% se pot corecta graţie creşterii, este bine să încercăm reducerea lor; presiunea posterioară reduce translaţia posterioară, presiunea internă corectează, nu numai varusul, ci şi translaţia internă, iar presiunea externă corectează, pe lângă angulaţia în valgus şi translaţia externă a epifizei. După reducerea fracturii, cotul se flectează la unghi acut, se examinează pulsul şi se execută radiografia. Dacă pulsul este prezent şi radiografia arată reducerea, înseamnă că manevra a reuşit. IV. în fracturile deplasate total, pe lângă angu-laţie şi translaţie, există şl o rotaţie a epifizei. Manevra de reducere se bazează pe faptul că, datorită fracturii, eptfiza face parte din antebraţ, iar dacă chirurgul prinde cu o mână condilii şi cu cealaltă mână rotează antebraţul (în supinaţie), rotaţia va fi corectată. După executarea acestei manevre, cotul se flectează la unghi acut, se examinează pulsul şi se execută radiografia. Dacă pulsul este prezent, iar radiografia arată reducerea, înseamnă că manevra a reuşit. Diferite alte situaţii pot fi întâlnite: (a) dispariţia pulsului, în poziţia de flexie acută a cotului; (b) radiografia arată persistenţa uneia din deplasări sau (c) fractura nu se reduce. în prima eventualitate (a), se scade gradul de fiexie a catului, până în momentul în care pulsul reapare. Dacă radiografia arată că reducerea se menţine, cotul va fi imobilizat în această poziţie. Dacă radiografia constată că reducerea nu se menţine (instabilitate), se reiau manevrele de reducere, se flectează cotul la unghi acut pentru un scurt interval în care fractura se broşează percutanat şi astfeî stabilizată, se imobilizează în poziţia în care pulsul este prezent. In a doua eventualitate (b), a persistenţei uneia din deplasări, se reiau manevrele de reducere şi se procedează apoi ca mai sus. în cazul ireductibilităţii (c), ne aflăm în situaţia în care singura soluţie posibilă rămâne reducerea deschisă a fracturii prin abord posterior, urmată de fixarea fragmentelor reduse cu broşe, ia copil, sau cu două plăci ia adult (15, 26). Alte indicaţii pentru reducerea chirurgicală mai sunt şi prezenţa leziunilor vasculare, fractura tip V, cu extindere spre diafiză, sau în cazul fracturilor etajate. B. FRACTURILE SUPRACONDILIENE PRIN FLEXIE

Sunt fracturile adultului. Fracturile fără deplasare se tratează printr-o scurtă imobilizare, urmată de reeducare. în fracturile deplasate, se poate tenta o manevră de reducere. De această dată, tracţiunea are loc cu cotul în fiexie, pentru reducerea deplasărilor în plan sagital; apăsările vor fi inverse faţă de fracturile prin hiperextensie, iar celelalte direcţii ale deplasărilor se corectează prin aceleaşi apăsări, ca şi în fracturile prin extensie. Manevra de reducere este rar încununată de succes la adult, unde chinga periostală subţire nu ajută ia stabilizare. Acesta este şi motivul pentru care se pare că tratamentul chirurgical are mulţi adepţi. Abordul şi mijloacele de fixare rămân aceleaşi (fig. IV.7.15).

Fig. IV.7.15 - Osteosinteza fracturii supracondiliene cu placă metalică premulată, poziţionată pe coloana externă - aspect radiografie.

C. în FRACTURILE DE EPITROHLEE, tratamentul diferă în funcţie de gradul lor de deplasare: Fracturile nedeplasate sau minim deplasate beneficiază de o scurta imobilizare (7-11 zile) cu o atelă posterioară; persistenţa unei mici deplasări este fără consecinţe în ceea ce priveşte funcţionalitatea cotului. Fracturile epitrohleei care însoţesc luxaţia cotului. Dacă după reducerea luxafjei, ne găsim în situaţia unei fracturi cu minimă deplasare, o vom trata ca mai sus. A treia ipostază este a încarcerării fragmentului fracturat la partea internă a articulaţiei, după reducerea luxaţiei. în principiu, există două manevre de reducere.,închisă (dezîncarcerarea prin manevra de valgus, supinaţie, extensie a cotului şi extensie a pumnului, sau cea de stimulare electrică a maselor

musculare ale muşchilor epitrohieeni), dar şansele lor de succes rămân limitate (23). Intervenţia chirurgicală îşi propune extragerea fragmentului epitrohlean din articulaţie şi fixarea la locul său prin broşaj sau sutură. Ş în aceste cazuri, reeducarea precoce este cea care influenţează rezultatul funcţional.

IVI.10.2.

_________

Tratamentul fracturilor parţial articulare I. Fracturile supra- şi intercondilîene Se întâlnesc Ia adolescent şi adult. Până nu demult, aceste fracturi se tratau conservator (reducere şi imobilizare, extensie continuă). Această atitudine este acceptată în prezent numai pentru fracturile de tip I, la vârstnici, sau la cei cu contraindicaţii privind tratamentul chirurgical. în aceste ultime eventualităţi, se foloseşte, ca şi pentru celelalte tipuri de fracturi supracondiliene, o tehnică specială, numită „bag of bone" (9), pe care unii autori (3, 3, 9, 10) o creditează cu rezultate acceptabile. în principiu, după o scurtă perioadă de imobilizare (4-5 zile) pentru diminuarea durerilor, se începe mobilizarea cotului. între şedinţele de reeducare, articulaţia va fi imobilizata în flexie. Extensia continuă este mai greu acceptată de bolnav. Pentru aceste motive, în fracturile deplasate, atitudinea de urmat este tratamentul chirurgical: abord pe cale posterioară cu osteotomia olecranului, reducerea minuţioasă a fragmentelor şi fixarea temporară cu broşe Kirschner. Asupra celui mai adecvat mijloc de fixare, există deosebiri: placa în Y răsturnat, o placă pe coloana externă (fig. IV.7.16), două plăci pe cele două coloane (fig. IV.7.17). Plăcile, la rândul lor, sunt premulate, tubulare şi de reconstrucţie. Orientarea actuală (14, 16, fig. iV.7.18) este spre tehnica cu două plăci, plăci orientate în două planuri, la unghi de 90° una faţă de ceaialtă, care oferă construcţia cea mai rigidă şi rezistentă la oboseală (14, 15, 16, 26). Câteodată este necesară şi plombarea golurilor rezultate din ablaţia unor mici fragmente osteo-cartilaginoase, cu os spongios (14). Osteotomia olecranului se reface prin hobanaj. Procedând de această manieră, vom crea posibilitatea mobilizării rapide a articulaţiei şi evitării re-dorilor.

Fracturile humerusului distal (paleta humerală)

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Calea de abord este cea posterioară, iar osteosinteza cu şuruburi, metoda'de preferat (fig. 1V.7.19). în ceea ce priveşte .ligamentul colateral rupt, el va face obiectui tratamentului chirurgical numai atunci când avem un dubiu asupra fixării fracturii, sau la tineri sportivi.

internă (fig. iV.7.20). Atunci când nu se reduce, sau este prea fragil, este bine ca orice corp străin să fie excizat. Artroplastia cu proteză din aliaj metalic, după excizia fragmentului, propusă de Jackobson (17), nu a intrat în panică. Postoperator, nu va fi omis dezideratul mobilizării precoce.

Fig. IV.7.19 - Osteosinteza cu şuruburi a unei fracturi unicondiliene interne Miich II - contrai radiografie postoperator (incidenţă anfero-posterioară).

Fig. rv.7.20 - Osteosinteza fracturii capitelum cu două şuruburi - control

Fig. iy.7.18 - Osteosinteza cu .două plăci orientate în două planuri, la unghi de 90°: foloseşte o placă premulată pe coloana intsmă, şi o placă de reconstrucţie peluină pe faţa posterolaterals (15, 16).

Fig. IV.7.16 - Osteosinteza fracturii supra- şi intercondiiiene cu placă metalică premulată poziţionată pe coloana externă - control radiografie postoperator (incidenţă antera-posierioara).

Fig. JV.7.17 - Osteosinteza fracturii supra- şi intercondiiiene cu placa metalică premulată poziţionată pe coloana externă şi piacă metalica de confrasprijin pe coloana internă - control radiografie postoperator (incidenţă antera-posterioară).

în fracturile de tip IV, tehnica rămâne valabilă, cu menţiunea că, uneori, suprafaţa articulară este 890

imposibil de refăcut. Vom opta pentru o reducere aproximativă, care oferă rezultate surprinzătoare la tineri şi se pretează ia intervenţii corectoare la vârstnici. Pentru fracturile de tip IV, la vârstnici, începe să se ia în consideraţie înlocuirea protetică, chiar şi în fracturile recente (6, 16). II. Fracturile unicondiliene Din punctul de vedere terapeutic şi ţinând cont de clasificarea Mifch, conduita se poate rezuma astfel: fracturile Milch I (stabile) se pot trata conservator, iar fracturi Milch II (instabiie) necesită intervenţii chirurgicale. a) Fracturile unicondiliene stabile pot fi întâlnite în varianta nedeplasată sau deplasată. în cazul celor nedeplasate, o imobilizare de scurtă durată (14 zile), urmată de reeducare, este protocolul terapeutic de urmat. Fracturile deplasate pot beneficia de reducere ortopedică, prin metoda Conwell şi Reynolds (6): tracţiune cu cotul extins, antebraţul supinat, presiune directă pe fragment, urmată de flexiunea cotului şi imobilizare. în cazul instabilităţii, broşajul percutanat poate fi o soluţie, imobilizarea de scurtă durată şi reeducarea susţinută face parte din protocolul de tratament. Manevra are şanse de succes în fracturile condilului extern. c) Pentru fracturile de tip I care nu se reduc, ca şi pentru toate fracturile de tip II, instabile,- atitudinea de urmat este cea de reducere sângerândă. Raţiunea care justifică această conduită este aceea că numai o reducere perfectă poate reface versantul extern al trohleei şi restabili axul unic de rotaţie al condililor (16).

IV. 7.10.3. Tratamentul fracturilor articulare a) Fracturile parţiale ale condilului humeral extern pot fi tratate conservator sau chirurgical. Metoda conservatoare se adresează fracturilor fără deplasare (imobilizare de 14-21 de zile). în cazul fracturilor deplasate, se poate încerca tratamentul conservator: reducere anatomică urmată de imobilizare. Cum aceasta este o fractură a adultului, iar fragmentul fracturat este lipsit de conexiuni ale părţilor moi, reducerea va fi improbabilă, iar imobilizarea va fi urmată de redoarea articulară. Manevra de reducere ar putea fi descrisă astfel: tracţiune cu cotul în extensie, presiune directă pe fragment, în timp ce cotui este forţat în varus, care „deschide" interliniul extern. Când reducerea s-a obţinut, aceasta se mengne cu ajutorul cupuşoarei radlaie. în acest sens, cotul se flectează, iar antebraţul se pronează (16). Imobilizarea va fi de 6 săptămâni. De obicei, fracturile deplasate se tratează chirurgical. Scopul intervenţiei va fi de reducere perfectă şi fixare

radiografie postoperator (incidenţă antero-posterioară).

b) Fractura diacondiliană într-o primă etapă, se va proceda la reducerea fracturii, urmată de stabilizarea reducerii, obţinute cu broşe Kirschner, percutanate. în eventualitatea în care manevra se dovedeşte imposibilă, atunci reducerea sângerândă, urmată de fixarea cu broşe sau şuruburi reprezintă o altă posibilitate. Când fixarea se dovedeşte imposibilă, excizia rămâne ultima şansă. Mobilizarea cotului va încerca să limiteze redoarea articulară.

IV7.10.4-. ________________________ Tratamentul complicaţiilor I. COMPLICAŢII IMEDIATE a) Fractura deschisă se tratează în funcţie de tipui deschiderii. în tipul I, tratamentul adecvat al leziunii tegu-mentare nu modifică de obicei indicaţiile de tratament în ceea ce priveşte leziunea osoasă. Tactica chirurgicală se schimbă în fracturile grave de tip ill. Dacă mâna este viabilă, vom avea de soluţionat leziunile 12

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

osoase şi aie părţilor moi. Se va insista asupra refacerii cât mai anatomice a osuiui fracturat. Componenta humerală poate fi tratată ca şi în cazul fracturilor închise (defecte mici ale părţilor mor), sau se stabilizează cu ajutorul unui fixator extern (defecte mari ale părţilor moi). Idea! ar fi ca sistemul de fixare externă să poată permite o mişcare controlată la nivelul cotului rigid osteosinteza! şi bine acoperit. Dacă acest deziderat nu poate fi realizat, atunci fixatoruf va fi cât mai repede îndepărtat, pentru a se permite reeducarea, în principiu, acoperirea în această regiune este indicat să se facă folosind lambouri de rotaţie (defecte mici) sau lambouri libere (defecte mari). b) Leziunile nervoase. Majoritatea leziunilor nervoase sunt reversibile, ca urmare a unor gesturi simple (ex. reducerea), iar altele se remit în timp, ca urmare a reducerii şi tratamentului medicamentos. Acolo unde exista suspiciunea de întrerupere a continuităţii nervoase, explorarea chirurgicală (decompresiune, neurorafie) se impune, mai ales dacă şi fractura urmează a fi osteosintezată (6). c) Leziunile vasculare sunt o adevărată problemă în această zonă cu „risc crescut" (11, 13 33). Fracturile supracondiliene prin extensie sunt cel mai adesea în cauză. Descoperirea în timp util a suferinţei vasculare are o deosebită importanţă. Primul gest va fi reducerea fracturii. Dacă după reducere, pulsul îşi face apariţia, înseamnă că a fost o compresiune şi probabil că starea vascula-rizaţiei se va îmbunătăţi. Prezenţa pulsului după reducere nu este echivalentă cu restabilirea circulaţiei normale. Existenţa durerilor la extensia pasivă blândă a pumnului, indică debutul unui sindrom compartimentai. Dacă şi presiunea intracompartimentală este crescută, este acum momentul pentru o fascrotomie anterioară la nivelul antebraţului, gest de prevenire a refracţiei ischemice Volitmann. în cazurile rare, în care pulsul nu reapare după reducere, suntem în prezenţa unei întreruperi a continuităţii arteriale. Se operează cu scopul de reducere şi osteosinteza a fracturii, precum şi de refacere a continuităţii axului arterial cu grefon venos. 392

II. COMPLICAŢII TARDIVE a) Căluşul vicios Indicaţia de tratament va lua în consideraţie momentul descoperirii acestuia. Surprins recent, imediat după scoaterea aparatului gipsat, se poate corecta printr-o reluare chirurgicală, cu: osteotomia căluşului, reducerea fracturii şi osteosinteza după aceleaşi principii, ca şi în fractura recentă.

Descoperit mai târziu, atunci când apreciem că prin creştere corectarea va fi imposibilă, se va proceda la osteotomii de corecţie. Se pare ca, în practică, căluşul vicios supracondilian în cubitus varus este frecvent întâlnit. Angulaţia se poate asocia cu diferite grade de persistenţă a decalajului. Dintre cele trei tehnici de corecţie: osteotomia internă de deschidere, osteotomia oblică de rotaţie şi osteotomia laterală de închidere, se preferă ultima variantă (4, fig. IV7.21). Fixarea cu broşe Kirschner încrucişate, pare a fi o soluţie. în cazul fracturilor parţial articulare, vicios consolidate (unicondiliene), osteotomia este indicaţia corectă, înainte de apariţia modificărilor intraarticulare. în fracturile articulare, excizia, sau mai târziu, artrodeza sau artroplastia intră pe rând în discuţie.

şi pentru a permite mobilizarea cotuiui în flexie-extensie. Protezele totale de cot au o indicaţie mai limitată, ţinând cont de faptul că tehnica artroplastiei de cot este complexă, iar rata complicaţiilor mare (1). c) Pseudartroza. Sediul pseudartrozei va fi luat în consideraţie. Pentru pseudartrozele supracondiliene, o soîuţie acceptată este ca, după cura pseudartrozei, fixarea să fie încredinţată unui grefon tibial în turn Eiffel (11). într-o pseudartroza unicondiliană externa vom ţine cont şi de vârstă. La copii, ea se traduce prin deformarea cotului în valgus şi indicaţia va fi de expectativă, sau va căuta să evite nevrita nervului cubital, prin transpoziţie anterioară a nervului (6). La adult, cu cot dureros şi instabil, va fi necesară cura pseudartrozei, reducerea condilului, fixarea lui cu şuruburi şt grefarea. Procedura de salvare, în unele cazuri, rămâne artroplastia totală (4). d) Necroza posîtraumatică a condilului humeral extern se tratează prin excizie (31).

BIBLIOGRAFIE Allien Y. - Les raideurs post-traumatique du coude de l'adulte: Conferences d'einseignement. Exposit SGientifique; 66; 89-97, Paris. 1998. Barnard L.B., Mc. Coy S.M. - The Supracondylar Process of the Humerus; J. Bone Joint Surg., 1946. 23: 845-850.

Fig. JV.7.21 - Osteolomie laterală de „închidere" folosind şuruburi şi cerclaj metalic (tehnica franceză, 4).

b) Redorile posttraumatic© beneficiază de un important mijloc de tratament profilactic, prin limitarea timpului de imobilizare, sau prin osteosinteza fermă şi mobilizarea precoce a fracturilor recente. In redorile extrinseci, de gravitate moderată se poate începe cu mobilizarea sub anestezie, urmată de reeducare, eventual folosind aţele dinamice; artroliza artroscoprcă îşi găseşte de asemenea o indicaţie în aceste cazuri. în redorile extraarticulare grave, operaţia de elecţie rămâne artroliza. Atunci când artroliza presupune o eliberare articulară completă, cu secţiunea ligamentelor laterale, pentru a evita instabilitatea cotuiui, se recurge la un fixator-drstractor care stabilizează cotul în plan frontal. în. redorile intrinseci său în cele mixte soluţia actuală pare a fi artroplastia modelantă cu inter-poziţie. Ş în aceste cazuri, fixatorul distractor îşi găseşte o indicaţie, atât pentru a menţine suprafeţele rezecate ia distanţă cât

Fracturile humerusului distal (paleta humerală) Hotchkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the Elbow. In: Rockwood and Green's fractures in Adults; 4th ed., vol. 1, p. 944, 954-955, 966-969, J.B. Lippircott Co., Philadelphia N.Y., 1996. Jakobsson A. - Fracture of the Capitellum of the Humerus in Adults: Treatment with Intra-Articular Chrome-cobalt Molybdenum Prosthesis; Acta Orthop. Scand., 1957, 26, 164-190. Kapandji LA. - La palette humerale; Physiologie Artjculaire, Fasc. i, Librairie Maloirte, SA. Paris, 1975. Kolb L.W., Moore R.D. - Fractures of the Supracondylar Process of the Humerus: Report of Two Cases; J. Bone Joint Surg., 1967, 49 A:532-534. Lagrange J., Rigautt P. - Fractures du coude chez ['enfant, Rev. Chir. Orthop., 1962, 48: 333^190. Lecestre P. - Les fractures de l'extremitâ infeneure des I'humerus chez l'adulte, Rev. Chir. Orthop., 1980, Supl. 11, 66:21-50. Lecestre P., Dupont J.Y., Lortat Jacob A., Ramadisr J.O. - Les fractures complexes de infeneure i'extremiie de rhumerus chez l'adulte. A propos de 66 cas dont 55 operes. Rev. Chir. Orthop., 1979, 65 nr. 1:11-23. . Mc Rae R. - Traumatologie Pratique. Traduction Ph. Beaufils et Jean Michel Bellon, Ed. Medicine et Science Internationale, 1992. MUch H. - Fractures and Fracture-Dislocations of the Humeral Condyles, J. Trauma, 1964, 4:592-607. Morrey B.F. - The Elbow and Its Disorders, W.B. Saunders, Philadelphia. 1985. Miiller M.E., Allgower M., Schneider R„ Willenegger H. -Manual of Internal Fixation, 3rd ed., Springer, 1991. Pidhoz L., Beddouk A. — Fractures de la palette humerale de l'adulte, Encyclopedie Medico-Chirurgicafe, vol. II. 1982. Rise borough E.J., Radin E.L. - Intercondylar T-Fractures of the Humerus in the Adults: A Comparison of Operative and Non-Operative Treatment in Twenty-Nine Cases, j. Bone Joint Surg., 1969, 51A; 130-141. Robertson R.C., Bogart E.B. - Fracture of the Capitellum and Trochlea, Comhined With Fracture of the External Humeral Condyle; J. Bone Joint Surg., 1933, 15:206-213. Smith F.M. - Medial Epicondyle Injuries, JAMA, 1950. 142:396-402. 893

Brown R.F., Morgan R.G. - Intercondylar T-shaped Fractures of the Humerus; J. Bone Joint Surg., 1971, 53B: 425-428. Canale Terry S. - Fractures and Dislocations in Children. In: Campbell's Operative Orthopaedics, 6th ed., vol. 2, p.1087-1115, Mosby Year Book, 1992. Cobb T.K., Morrey B.F. - Total Elbow Arthroplasty as Primary Treatment for trie Distal Humeral Fractures in Elderly Pacients, J. Bone Joint Surg., 1987, 79A, 6, 826-332. 6 Conwell E.H., Reynolds F.C. — Key and Conwell's Management of Fractures, Dislocations and Sprains, 7-th ed., C.V. Mosby, SL Louis, 1961. 7. Decoulx D, Ducloux M., Hespeet J., Decoulx J. - Les fractures des l'extrermte infeheure des Vhumerus chez l'adulte (152 cas dont 45 sous et inter-condylîennes; Chir. Orthop., 1964, 50, nr. 3:263-273. De Palma A.E. The Management of Fractures and Dislocations, W.B. Saunders, Philadelphia, 1959. Eastwood W.J. - The T-shaped fractures of the Lower End of the Humerus, J. Bone Joint Surg., 1937, 19:364-369. Evans E.M. - Supracondylar Y-Fractures of the Humerus, J. Bone Joint Surg., 1953, 358:381-385. Floaraş G. - Traumatismele osteoarticulare, Litografia IMF iaşi, 1979. Genner B.A. - Fractures of the Supra condyloid Process; 41A: p. 1333-1335, 1959. Georgescu N., Alexa O-, Cozma T. - Ortopedie-Traumatologie, curs, p. 75-79. litografia UMF laşi. 1996. Heim U., Pfeiffer K.M. - Elbow. In: Internal Fixation of Small Fractures, vol. 3, p. 107-109, Springer, Berlin, 1976. Helfet D.L., Hotchkiss R.N. - Internal Fixation of the Humerus: A Biomechanica! Comparison of Methods, J. Orthop. Trauma, 1990, 4: 260-264.

-

13

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Smith F.M. - Surgery of the Elbow, 2nd ed., W. Saunders. Philadelphia, 1972. Stimson LA. - A Treatise on Fractures. Philadelphia 1890.

Henry C. Lea's Son & Co,

Stratan L. - Tratamentul fracturilor de paletă humerală, Lucrare de diplomă, UMF, laşi, 1995. Watson-Jones R. - Fractures and Joint Injuries, 3rd ed., vol. 2, Williams & Wilkins, Baltimore, 1946.

W. 8 . FRACTURA EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A RADIUSULUI NICOLAE GEORGESCU

Sub această denumire de fractură a extremităţii superioare a radiusului (ESR), sunt cuprinse fracturile situate deasupra unui pian ce îrece prin tube-rozitatea bicipitală. Sunt rare la adulţi (6%) şi mai frecvente în jurul vârstei de 10 ani (1). Sunt şi autori care ie consideră însă mai frecvente 33% (11).

valgusului fiziologic aduce cupuşoara în contact cu condilul humeral extern. Percuţia dintre ele determină fractură (fig. IV.8.1). Fracturile prin mecanism direct sunt excepţii de la această regulă. Morrey (12) crede că fractura apare numai datorită compresiunii axiale dacă antebraţul se află în pronaţie şi accentuarea valgusului nu este obligatorie.

IYS.1.

__________________________________ _____ MECANISMUL DE PRODUCERE Este de regulă indirect. în căderile cu sprijin pe palmă compresiunea axială dar şi accentuarea rv .8.2. .

______

ANATOMIE PATOLOGICĂ Şl CLASIFICARE Există o deosebire între ieziuniie osoase la adult şi cele de Is copil, unde cupuşoara este cartilagi-noasă şi fractura apare la nivelul colului. Pentru acest motiv sunt în uz două clasificări, cea descrisă de Mason (11) la adult şi de Judeţ (8) la copil. 14

895 Fig. IV.8.1 — Mecanism de producere. Compresiunea axială asociată cu accentuarea valgusului fiziologic în căderile cu sprijin pe palmă, determină percuta dintre cupuşoara radială şi condilul humeral, cu apariţia fracturii.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

După Mason, fracturile capului radial la adult se pot împărţi în trei tipuri (fig. IV.8.2):

I

II III

Fig. IV.8.2 — Clasificarea Mason. Tipul I — Fracturi fără deplasare sau cu deplasare minimi (treaptă mai mică de 2 mm). Tipul I! - Fracturi deplasate (decalaj la nivelul suprafeţei articulare mai mare de 2 mm). Tipul III — Fracturi cominutive.

15

895

Fractura extremităţii superioare a radiusului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Tipul I: în care există o fracturărseparare, uneori o simplă fisură, cu un traiect ce porneşte de la nivelul suprafeţei articulare, pentru a descinde undeva la nivelul colului radial. Tot în această categorie'vor putea fi încadrate şi fracturile cu minimă deplasare (treaptă mai mică de 2 mm). Această fractură are o frecvenţă de 37,8% (1) şi nu va afecta mişcarea de pronosupinaţie; Tipul II: cuprinde fracturile deplasate. Fragmentul separat este de această dată important (1/3, 1/2 sau 2/3) decalajul la nivelul suprafeţei articulare mai mare de 2 mm. în afara deplasării cranio-caudale, capul este înclinat, ceea ce va determina o incongruenţă articuiară. Sediul fracturii (anterior sau extern), mărimea fragmentului ca şi depiasările vor limita (blocajul parţial sau total) mişcarea de pronosupinaţie. Blocul se poate evita prin osteo-sinteza fracturii. Frecventa acestui tip de fractură este estimată la 41,6% (1); Tipul III de fractură este mai puţin frecvent, de numai 6,7% (1), dar de o deosebita gravitate pentru că fractura cu multiple traiecte {polifragmentară, cominutivă), deplasată, va afecta, de regulă, mişcarea de pronosupinaţie. Biocarea pronosupi naţiei se poate evita prin ablaţia sau reconstrucţia protetică a cupuşoarei (7). Clasificarea Mason este exclusiv radiografică şi se referă numai ia fractură. Acesta este motivul pentru care diverşi autori au simţit nevoia să completeze aceasta clasificare cu una care să aducă informaţii în legătură cu leziunile părţilor moi. Astfel, Radin şi Riseborough (13) adaugă un tip IV de fractură în care se asociază o leziune a cotului (neprecizată}, iar Morrey (12) menţine în clasificarea sa tipul IV precizând însă că asocierea se referă la o luxaţie a cotului, cu sau fără fractura apofizei coronoide. Sunt autori (9) care disting în cadrul tipului IV un tip IVa în care luxaţia cotului se însoţeşte de o fractură a cupuşoarei Mason II şi un tip IVb în care luxaţia cotuSui se asociază cu o fractură Mason III (fig. IV.8.3). După R. Judeţ şi J. Judeţ (8) fracturile coiului radial la copil sunt de patru grade (fig. IV.8.4). Gradul I: fracturi fără deplasare („în iemn verde"); Gradul II: fracturi cu depiasare moderată (translaţie sub jumătate din diametru, basculă sub 35°); Gradul IU: fracturi cu deplasare importantă (translaţie peste jumătate din diametrul suprafeţelor de fractură şi o bascuiă până la 60°); Fig. IV.8.3 - Clasificarea Morrey modificată. Tipul I - fractură fără deplasare. Tipul II - fractură deplasata (decalaj articular mai mare de 2 mm). Tipul III - fractură cominutivă. Tipul IV a -luxaţie de cot + fractură tjp II. Tipul IV b - luxaţie de cot + fractură tip III. 396

a

b IV

Fig. IV.8.4 - Clasificarea Judeţ. I - fracturi fără deplasare („în lemn verde"); ii fracturi cu deplasare moderată (translaţie sub jurr-itate din diametru, basculă sub 35°); III - fracturi cu depiasare importantă (translate peste jumătate din diametrul suprafeţelor de fractură şi o bascuiă până la 60°); IV - fracturi cu pierderea contactului dintre suprafeţele fracturate (şi o basculă de peste 60°).

Gradul IV: fracturi cu pierderea contactului dintre suprafeţele fracturate (şi o basculă de peste 60°).

IV8.3. ASOCIERI LEZIONALE Sunt posibile şi alte leziuni osoase sau/şi ale părţilor moi. Dintre leziunile osoase asociate vom aminti ceie de la nivelul condilului humeral extern. Ca rezultat al impactului dintre condil şi cupuşoară, cpndilui poate fi sediul unor leziuni, osteocondrale, invizibile radiografie dar care pot influenţa rezultatul funcţional. Fractura extremităţii superioare a cubitusuiui se poate, de asemenea, asocia cu fractura cupuşoarei. Dintre leziunile părţilor moi. două sunt important de menţionat: cele de la nivelul cotului şi cele de la nivelul antebraţului şi pumnului.

Prin accentuarea valgusuiui fiziologic în momentul căderii cu sprijin pe palmă, planul capsuloligamen-tar intern al cotului se tensionează. Dacă cedează numai câteva dintre fibrele ligamentare, fractura cupuşoarei se asociază cu o simplă entorsă internă a cotului. în aproximativ 1/3 din cazuri (1) planul capsuloiigamentar intern se rupe şi fractura se însoţeşte de o luxaţie posterioară (poşteroexternă) a cotului. Există situaţii în care luxaţia cotului se însoţeşte şi de o fractură a apofizei coronoide. Această, triplă asociere {cap radia! fracturat comi-nutiv, ruptura planului capsuloiigamentar intern şi fractura coronoidei) poartă numele de „triadă nefastă" a cotului (7) şi a fost descrisă de către Morrey (12).' Curr şi Coe (3) au semnalat şi alte asocieri posibile, iar Essex-Lopresti (4) a confirmat acest lucru. în traumatismele violente capul radial se fracturează cominutiv şi dacă energia traumatică nu s-a epuizat, forţa continuă să exercite o presiune de jos în sus,' întreaga diafiză radială ascen-sioneaza şi fractura se deplasează. Pentru ca această deplasare să fie posibilă esterobligatoriu să cedeze părţile moi de la nivelul articulaţiei radîo-cubitale inferioare şi membrana interosoasă. Gradul ascensiunii diafizei este condiţionat de entorsa, subluxaţia, luxaţia articulaţiei sau suferinţă (entorsa sau ruptura) membranei interosoase. Ne aflăm în acest caz în prezenţa sindromului Essex-Lopresti cunoscut în literatura de specialitate ca ALRUD (Acute Longitudinal Radioulnar Dissociation).

TV8.4. _____________ ASPECTE CLINICE în cazul unei fracturi izolate a cupuşoarei ra-diale,' diagnosticul este relativ simplu. Pacientul ne relatează o cădere cu sprijin pe palmă, cu cotul în extensie. Acuză dureri şi impotenţă funcţională ia niveiul cotului, mai ales pentru mişcarea de pronosupinaţie. La inspecţie vom observa cum cotul este uşor deformat, mai ales la partea externă, iar bolnavul îşi menţine articulaţia într-o atitudine vicioasă de 30-40° extensie (Desault)... Palparea arată cum reperele osoase păstrează raporturi normale, dar ia apăsare sub condilul extern, zona este dureroasă. Mobilizarea este posibilă în flexie-extensie, dar încercarea de rotaţie a antebraţului va fi dureroasă, limitată sau imposibilă. Uneori se palpează sub lungul supinator un relief osos dur, dureros şi acesta este semnul unei fracturi cu deplasare (Hamilton). Cercetarea vascularizaţiei, dar 57 — Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

în specia! a inerva-ţiei în teritoriul nervului radial nu va fi neglijată. Tabloul clinic se modifică în fracturile cupuşoarei asociate cu alte leziuni osoase sau ale părţilor moi. Diagnosticul de fractură asociată cu entorsa cotului ne poate fi sugerat de descoperirea unor puncte dureroase pe faţa internă a articulaţiei, dar luxaţia cotului maschează semnele fracturii şi diagnosticul devine imposibil. Existenţa semnelor de fractură, dar şi a unor dureri la nivelul antebraţului şi pumnului, uneori cu ascensiunea stiloidei radiaie ne poate face să suspectăm un sindrom Essex-Lopresti (4). Un examen incomplet riscă ca aceste leziuni să rămână necunoscute. Descoperită tardiv, suferinţa pumnului poate fi etichetată drept consecinţă a unui tratament neadecvat al fracturii.

IY8.5. _______________________________ EXAMEN RADIOGRAFIC Radiografia standard, faţă şi profil, este suficienta pentru depistarea fracturii, dar poate frece peste unele fracturi de tip l. Atunci când semiologia ne îndreptăţeşte să bănuim fractura, vom solicita clişee suplimentare (cu cotul în flexie sau pronaţie). Tomografia este în măsură să evidenţieze fisurile cupuşoarei. Uneori numai artrografia gazoasă aduce confirmarea diagnosticului (5). Examenul CT,. RfvlN la niveiul cotului, antebraţului şi pumnului, artrografia sau artroscopia.pumnului, pot fi uneori necesare pentru a susţine motivat o decizie terapeutică.

IV8.6.

Dacă diagnosticul clinic întâmpină unele greutăţi în fracturile nedeplasate şi este imposibil în fracturile asociate unei luxaţii de cot, ei are destule argumente într-o fractură izolată cu depiasare. .Examenul radiografie furnizează destule informaţii pentru

897

Fractura extremităţii superioare a radiusului PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

898

un diagnostic de certitudine, dar şi pentru a încadra fractura într-o clasificare.

prin faţa ei superioară la formarea articulaţiei condilo-radiale. în acest fel, este implicată în mişcarea de flsxie-extensie, dar participă decisiv la cea de pronosupinaţie. Pentru stabilirea corectă a indicaţiei de tratament într-o fractură a cupuşoarei la adult, pe lângă examenul clinic şi radiografie, în unele tipuri de fractură este necesar să ştim dacă există sau nu un blocaj al mişcării de pronosupinaţie. Manevra este deosebit de utilă în fracturile tip Masson 11. Tehnica de examinare debutează cu o puncţie articulară prin care se elimină hemartroza. în continuare, se va injecta în articulaţie o mică cantitate de anestezic {xîlină sau marcaină). După instalarea anesteziei, pulpa policelui se aşază în dreptul capului radial, în timp ce cu. mâna opusă se execută blând mişcări pasive de rotaţie a antebraţului. Testul este pozitiv în cazul în care mişcarea de rotaţie este blocată parţial sau total. în timpul manevrei se pot percepe crepitaţii în focarul de fractură. Dacă pronosupînaţia activă poate atinge amplitudinea de 70", atunci tratamentul chirurgical nu se justifică (2). Pe lângă relaţiile de legătură cu blocul mecanic în indicaţia de tratament se va lua în consideraţie contextul lezional, adică prezenţa sau absenţa altor leziuni osoase sau ale părţilor moi. Pe baza tuturor acestor informaţii, tratamentul fracturilor cupuşoarei poate fi schematizat astfel, la adult şi la copil.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL înaintea radiografiei se poate vorbi despre o entorsă internă a cotului sau o fractură parţială a condilului humeral extern în cazul fracturilor izolate.

iV.8.8.

________

EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC Evoluţia şi prognosticul sunt în legătură cu tipul fracturii, dar şi cu prezenţa sau absenţa leziunilor asociate. Evoluţia este constant favorabilă în fracturile de tip I şi grevată de complicaţii în fracturile mai complexe sau atunci când fractura apare în contextul unor aspecte traumatice particulare.

COMPLICAŢII Dintre complicaţiile imediate vom nota fractura deschisă, o excepţie în cazul unei Fracturi izolate. Deschiderea poate exista în asocierile lezionale tip „sideswipes". Tardiv vom nota. ca în orice fractură articulară, redoarea cotului. în mod surprinzător re-doriie în fiexie - extensie sunt mai frecvente decât cele în pronosupinaţie (9). Compresiunile nervului cubital prin calcificări ia partea internă a cotului, necroza capului postosteosinteză, cubitus valgus post rezecţie, luxaţia radiocubitală inferioară, sunt alte complicaţii posibile în acest caz. Artroza limitată (radiocubitală superioară, condiloradială) sau a ambelor componente, poate fi rezultatul tardiv al incongruenţei articulare restante.

rv s .io . TRATAMENT Cupuşoara radîală participă prin circumferinţa sa la alcătuirea articulaţiei radiocubitale superioare şi

• Prezenţa blocuiui mecanic pune indicaţia de reducere şi osteosinteză a fracturii; • Când ambele vor fi prezente: Se încearcă refacerea anatomiei prin osteosinteză Dacă osteosinteză se dovedeşte imposibilă, atunci se trece la excizia primitivă a capului radial. Cum acest gest poate fi grevat de instabilizarea cotului sau de translaţia proximală a radiusului, avem la îndemână: b.1) repararea ligamentelor interne {in luxalia simplă), b.2) osteosinteză coro-noidei (î" triada nefastă) sau b.3) imobilizarea colului în fiexie. Pentru evitarea translaţiei se procedează la nevoie ca şi în fracturile de tip III. în fracturile de tip Ml (fig. IV.8.5) indicaţia tipică este excizia capului radial (fig. IV.8.6). în asocierile lezionale, ablaţid capului este, în principiu, periculoasă şi atunci se vor face eforturi de reducere şi osteosinteză a fracturii, iar când aceasta se dovedeşte imposibilă, cupuşoara va fi înlocuită cu o proteză metalică. Fig. IV. 3.6 - Rezecţia capului radia) - aspecl radiografie post-operalor.

IV.8.10.2. ______________________ Tratamentul Ea copil

IY8.10.1. Tratamentul la adult La adult, tratamentul variază de la cel conservator, la cel chirurgical. în fracturile izolate de tip I, el constă dîntr-o scurtă imobilizare (3-4 zile) urmată de reeducare, pe când în cele asociate cu luxalia cotului vom fi mai prudenţi prelungind imobilizarea la 7-10 zile, dacă se poate cu o atelă articulată. Imobilizarea va fi urmată de o reeducare atenta, evitând extensia completă a cotului la început. în fracturile de tip II, tratamentul variază în funcţie de prezenţa sau absenţa blocului mecanic al pronosupinaţiei, dar şi de asocierea cu leziunile părţilor moi: • Când ambele vor fi absente, conduita este identică cu cea a fracturilor de tip 1;

Fig. IV.8.5 - Fractura cominutivâ a capului radial, tip III, aspect radiografie.

în luxaţie, dacă osteosinteză nu reuşeşte şi nu avem condiţii pentru artroplastie, se optează pentru repararea ligamentelor interne, osteosinteză corc-noidei şi imobilizarea în flexiB (in luxaţie). In fracturile cominutive ale capului radial asociate cu luxaţia de cot şi fractura apofizei coronoide, o atitudine posibilă ar putea fi reducerea lu-xaţîei, tratamentul conservator al luxaţiei şi fracturii după stabilizarea cotului (3-6 luni), excizia secundară a capului radial (2). Broşajul temporar (6-8 săptămâni) al radiusului la cubitus va fi soluţia de urmat în cazul sindromului E-L.

La copil, se pleacă de la constatările că: prin creştere, multe imperfecţiuni se corectează; tratamentul chirurgical are rezultate funcţionale proaste. Fracturile de gradul f şi 11 vor fi trataie prin imobilizare şi reeducare. în cazul înclinărilor suprafeţelor articulare de peste 15° se va încerca o corecţie prin manevre externe. Fracturile de gradul III se reduc şi se imobilizează la copilul până la opt ani. Cele care nu se pot reduce, mai ales la copilul de peste 8 ani, se tratează ca şi gradul IV. Fracturile de gradul IV se operează şi după reducere sângerândă vor fi fixate prin broşaj oblic şl un broşaj condiloradiai. Rezultatele operaţiilor suni însă nefavorabile în 273 din cazuri.

17

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

rv.8.io.3. Osteosinteză fracturilor cupuşoarei radiale Păstrarea cupuşoarei radiale este obligatorie din punctul de vedere biomecanic în cazul asocierii fracturii cu leziuni ale părţilor moi. Operaţia obişnuită în fracturile capului radial esie excizia capului (totală şi primitivă). Pentru a evita instabilitatea cotului sau ascensiunea diafizei radiale, tratamentul de elecţie al fracturii poate fi uneori reducerea şi osteosinteză. în tipul II, acest principiu are multe şanse de reuşită. în tipul III, această atitudine este mai dificil de urmat, având în vedere că fragmentele fracturare sunt multiple şi mici. Multe din ele au suprafaţa acoperită de cartilaj. După aborduf fracturii (incizie oblică de ia epicondil la creasta cubi-tală, se pătrunde între anconeu şi extensor şi se secţionează capsula) se încearcă refacerea perfectă a anatomiei, fixarea temporară a fragmentelor cu broşe Kirschner şi stabilizarea cu ajutorul şuruburilor sau miniplăcilor de reconstrucţie. Şuruburile din trusa miniAO (AS1F), şuruburi Herbert (2) sunt soluţia de elecţie pentru fixarea definitivă a fracturilor cupuşoarei, în timp ce minîsemiplaca se foloseşte în fracturile colului. Osteosinteză cu broşe (6) este criticabilă, deoarece nu oferă o stabilitate a montajului, care să permită reeducarea precoce, imperativă în aceste situaţii.

IV8.10.4. _____

__

Prctezarea fracturilor cupuşoarei radiale în situaţia în care păstrarea cupuşoarei radiale se dovedeşte a fi imposibilă, când osteosinteză pare imperfectă (materialul nu poate fi înfundat sub cartilaj; protruzionează în articulaţia radiocubitaiă superioară; suprafaţa articulară este înclinată), atunci singura soluţie adecvată rămâne artroplastia cu proteză. Este singura posibilitate de a stabiliza cotul sau de a evita ascensiunea 18

diafizei. La început, au fost folosite proteze din acrilic sau silicon care s-au dovedit în timp imperfecte (nu rezistă mecanic şi nu sunt tolerate). Suntem în etapa în care artroplastia cu proteză de titanium este varianta de preferat. Knight (10) raportează rezultate bune după o urmărire de 4-5 ani.

BIBLIOGRAFIE

FRECVENŢA FRACTURILOR DE OLECRAN

IV9. FRACTURILE OLECRANULUI

Aceste fracturi sunt caracteristice vârstei adulte, apărând în special la adultul tânăr şi fiind rare la vârstnici şi ta copii. Frecvenţa lor este mai mică decât cea a fracturilor de paletă humerală, constituind 8% din fracturile cotului (3).

N1COLAE GEORGESCU Allien Y., Vidai J. - Fractures de l'exlremile superieure des deux os de l'avantbras. Encyd. Med. Chir. Appareil, Locomoteur 14042, B10, 5, 1977. Crenshaw AH.Jr. - Fractures ol Shoulder Girdle, Arm and Dorearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (eds.), 8th ed„ vol. Jl: 1029-1032, Mosby Year Book, ink, 1992. Curr J.F., Coe W.A. - Dislocation of Inferior Radioulnar Joint, Br. J. Surg., 1946, 34, 74-77. Essex-Lopresti P. - Fractures of the Radial Head Distal Radiai-Ulnar Dislocation, J. Bone Jt. Surg., 1957, 33B 244-247. Ficher L„ Jarsa-lllon B., Setiey L., Machenaud A. - Fractures de la tete radiale meconue car inapparente sur ies incidences standards, face el profil. Cah. Med. Lyon, 1973 49, 26, 2645-48. Firici A., Troianescu 0. - Fractures cominulives de la iste radiale: technique de reconstruction chirurgicale. Rev. Chir. Orthop., 1979. supliment II, 65, 56-67 Hothkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the EIPow. in: Fractures in Adults, Rockwpod C.A. Jr., Green D.R (eds.), vol. i. 997-1014, 4th ed„ Lippincott Raven, 1996. Judet R„ Judet J. - Trăite de Therapeutique Chirurgicale, Masson et Cie, Pans. 1954. Kelberine F., Basseres B., Curvala G., Grouliar P. - Fracture de ia tete radiale. Analyse d'une serie de 62 cas traites chirurgicalement, Rev. Chir. Orthop., 1991, 77, 322-328. Knight D.J., Rymaszewski LA., Anis A.A., Miller J.H. -Primary Replacement of the Fractured Radial Head With a Metal Prosthesis, J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 572-576. Mason M-L. - Some Observations Paris (France), on Fractures of Head of the Radius with review of 100 cases. Br. J. Surg., 1954, 42, 123-132. Morrey B.F. - The Elbow and its disordes, Saunders, W.B.Philadelphia P.A., 19105, 1989. Radin E.L., Rise borough F.J. - Fractures of the Radial Head. A Review of 88 Cases and Analysis of the Indications for Excision of the Radial Head and Nonoperative Treatment. J. Bone Joint Surg., 1966, 46A. 1055-1064.

IY9.3PARTICULARITĂŢILE FRACTURILOR OLECRANULUI Fracturile olecranului au câteva particularităţi, care sunt redate mai jos: Fracturile olecranului sunt fracturi articulare şi orice decalaj intraarticular se soldează cu artroză posttraumatică de cot. Pnn tracţiunea executată de către inserţia tricepsului brahial apare un diastazis interfragmentar, care nu poate fi redus prin simplu tratament ortopedic. Poziţia superficială a olecranului explică numărul relativ mare de fracturi deschise, mai ales acelea produse prin mecanism direct. Traiectul de fractură al olecranului interesează integritatea funcţională a aparatului extensor al cotului. Datorită acestor particularităţi, fracturile olecranului, cu excepţia celor incomplete şi a celor fără deplasare, se tratează exclusiv chirurgical (1, 5).

p,,7. u.2. ______________________

ETOLOGIE Şl MECANISM DE PRODUCERE Fracturile olecranului implică următoarele mecanisme de producere: mecanism direct şi mecanism indirect (1, 3, 4, 5).

IV9.3.1Mecanismul indirect Mecanismul indirect este cel mai frecvent şi constă în: cădere pe mână, cu antebraţul fiectat, cădere pe mână cu antebraţul extins sau smulgerea inserţiei tricipitaie prin contracţie musculară violentă. în cazul căderii pe mână, cu antebraţul fiectat, care este cea mai frecventă cauză, olecranul, fixat în trohlee, este supus la forţe contrare, reprezentate, pe de o parte, de flexia antebraţului şi de cealaltă parte de contracţia reflexă a tricepsului. în cazul căderii pe mână cu antebraţul extins, olecranul este fixat în fosera olecraniană şi, dacă ligamentele

BOI

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

laterale ale cotului rezistă, apare fractura cu punct de plecare anterior. Fracturile prin smulgere ale inserţiei tricepsului apar prin contracţii violente, soldate cu desprinderea inserţiei olecraniene a tendonului tricipital împreună cu o pastilă osoasă.

IY9.3.2. Mecanismul direct Mecanismul direct constă în lovirea sau căderea cu contact la nivelul feţei posterioare a cotului. în aceste condiţii apar fracturi, de regulă cominutive, ale olecranului, însoţite uneori de leziuni tegumen-tare.

IV9.4. ANATOMIE PATOLOGICĂ Şl CLASIFICARE Clasificarea fracturilor de olecran poate fi realizată după următoarele criterii: criteriul anatomic şi criteriul deplasării fragmentelor. După criteriul anatomic, Merle d'Aubigne împarte fracturile olecranului In următoarele categorii (cit. 1): fracturile vârfului, fracturile corpului şi fracturile metafizo-epifizare ale bazei olecranului (fig. iV.9.1).

Fig. ÎV.3.1 - Clasificarea fracturilor de olecran în funcţie de criteriul anatomic.

Fracturile vârfului olecranului sunt extraarîicu-lare, se produc prin smulgere datorită contracţiei tricepsului şi au un traseu oblic în jos şi în posterior. 19

Fracturile corpului olecranului sunt cele mai frecvente şi se diferenţiază de cele ale bazei prin faptul că fragmentul distal posedă un croşet co-ronoidian suficient pentru a asigura stabilitatea cotului. Traiectul de fractură este transversal sau oblic în jos şi posterior şi, de obicei, există un grad de comînuţie posterioară. Deplasarea fragmentelor fracturare este condiţionată de integritatea aparatului tendino-fibras perioiecranian. Acesta este format din fasciculele posterioare ale ligamentelor laterale ale cotului şi din „aripioarele chirurgicale" ale cotului (expansiunile vaştilor ce se prind pe feţele laterale ale olecranului). Dacă acest aparat este integru şi, deci, dacă aripioarele sunt intacte, nu apare deplasarea. Dacă este rupt, apare deplasarea interfragmentară, fragmentul proximal fiind trss în sus şi basculat dorsai, prin contracţia tricepsului. Deplasarea este accentuată de hemartroză şi de flexia cotului. Fracturile bazei olecranului. Traiectul de fractură interesează partea orizontală a marii cavităţi sig-moidiene şi compromite stabilitatea cotului. Sunt frecvente şi se produc, de regulă, prin traumatism direct. Traiectul de fractură are punct de plecare la unirea treimii verticale cu cea orizontală a marii cavităţi sigmoide, de unde coboară oblic în jos şi în posterior, separând un fragment din diafiza cubitală. Prin asocierea acestor traiecte apar fracturile cominutive sau cele plurifragmentare. Aceste tipuri de fracturi se produc prin traumatisme violente. După criteriul deplasării fragmentelor fracturate, Colton împarte fracturile olecranului în fracturi fără deplasare şi fracturi cu deplasare (cit. 2, 5). Fracturile cu deplasare sunt de mai multe tipuri: fractură avulsie, fractură cu traiect oblic sau trans-vers, fractură cominutivă şi frâcturâ-luxaţie a cotului (luxaţia anterioară transolecraniană a cotului). O fractură este considerată fără deplasare dacă diastazisu! este mai mic de 2 mm şi nu creşte la flexia cotului la 90" şi dacă pacientul poate executa extensia activă antigravitaţională a cotului.

Subiectiv, bolnavul acuză durere şi impotenţă funcţională a cotului. Obiectiv^ la inspecţie se constată tumefierea cotului, apariţia unei echimoze tardive, bolnavul susţinându-şi antebraţul fiectat cu-mâna sănătoasă. La paipare, se găsesc următoarele semne: durere, diastazis interfragmentar accentuat prin flexia pasivă a cotului, prezenţa mobilităţii anormale în focar (nu se insistă în evidenţierea ei), absenţa extensiei active a cotului afectat şi absenţa crepi-îaţiiior în focar datorită diastazisului interfragmentar. Fragmentul proximal ascensional se află deasupra liniei Maigaigne. Examenul clinic se continuă cu cercetarea pulsului la artera radiaiă şi cu verificarea funcţiilor senzitive şi motorii ale nervului cubital, care poate fi cel mai frecvent lezai în fracturile olecranului. Pentru funcţia senzitivă se verifică sensibilitatea auricularului. Pentru funcţia motorie se cere bolnavului să execute o abducţie a degetelor, (mişcare executată de către muşchii interosoşi dorsali) şi o mişcare de abducţie a auricularului (mişcarea este executată de către muşchiul cubital anterior). în lezarea nervului cubital scade forţa pensei dinire police şi auricular (3, 4).

EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC

TV.9-6.

IV.9.10.1.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Tratamentul chirurgical

Examenul radiologie constă în efectuarea a două radiografii de cot, una de faţă şi cea de a doua de profil, ultima fiind hotărâtoare în stabilirea diagnosticului şi a tipului de fractură.

IY.9-5. _________ ASPECTE CLINICE

IV.9.8DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Anamneză relevă un traumatism direct pe faţa posterioară a cotului sau o cădere pe mână, cu cotul fiectat.

Diagnosticul diferenţial în fractura de olecran se face cu fracturile de paletă humerală şi cu luxaţia posterioară de coi.

Tratamentul chirurgical constă în reducerea sângerândă şi osteosinteză metalică sau în oleocra-nectomie parţială (1, 2, 4, 5). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: abord corespunzător cu evidenţierea focarului de fractură, curăţirea articulaţiei şi a focarului de fractură, reducerea anatomică, osteosinteză fermă, reinserţia tendonului tricepsului brahial, refacerea „aripioarelor chirurgicale" ale coiului (1, 5). Datorită largii utilizări a tehnicii hobanajuiui în osteosinteză metalică a fracturilor de olecran această tehnică va fi prezentată în continuare. Metoda constă în realizarea unei bucle de sârmă, sub forma benzii de tensiune pe două broşe Kirscfiner, asigurând cea mai bună stabilitate prin transformarea forţelor de tracţiune în forţe de compresiune. Poate fi folosită pentru majoritatea tipurilor de fractură, mai puţin decât cele cominutive (fig. IV.9.2). Se foloseşte anestezie generală (l.O.T.) sau blocaj al plexului brahial, tip Kulenkampf. Poziţia

XV9.7. ______________________________ DIAGNOSTIC POZITIV Pe baza semnelor clinice şi radiologice se stabileşte diagnosticul de certitudine.

JV.9.9-

__________

Fracturs olecranului corect tratată consolidează în două luni.

TV 9.10. _______ TRATAMENTUL FRACTURILOR DE OLECRAN Majoritatea fracturilor de olecran au indicaţie de tratament chirurgical. Excepţiile de la această regulă suni fracturile incomplete şi cele fără deplasare. Acestea vor fi tratate prin imobilizare în aparat ghipsat brahio-antebrahi-palmar pentru 2-3 săptămâni. Poziţia cotului este de fiexie la 90°. După ablaţia ghipsului se trece la reeducare funcţională, având grijă să nu se execute mişcări prea ample, înainte de completa consolidare a fracturii. Toate fracturile cu deplasare se tratează chirurgical.

______

903

BOI

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Postoperator, în ambele tipuri de osteosinteză, se imobilizează cotul în atelă posterioară şi la 10 zile se începe reeducarea funcţională a cotului. Alte tipuri de osteosinteză. sunt: osteosinteză prin cerciaj, care poate fi simplu(â) sau sub formă de bandă de tensiune {b, c), osteosinteză cu şuruburi {d, e), osteosinteză centro-medulară şi osteosinteză prin placă cu şuruburi (f). Metodele de osteosinteză se pot asocia (g, h) (tabelul IV.9.1). Fig. IV.B.2 - Fractură a corpului olecranului preoperaior şi postoperator,

TABELUL (V.9.1

rezolvată prin hobanaj pe două broşe.

Tipuri de osteosinteză folosite în fracturile olecranului

bolnavului este cea de decubitus dorsal cu braţul şi antebraţul afectat trecut peste torace. Se practică o incizie mediană longitudinală posterioară, centrată pe olecran. Lungimea ei este de aproximativ 12 cm, din care 2 cm sunt deasupra vârfului olecranului. Incizia interesează tegumentele, ţesutul celular subcutanat, aponevroza de Înveliş până la focarul de fractură. Se curăţă focarul de fractură şi se reduce fractura, menţinând-o cu ajutorul unor pense autoslalice. Se poziţionează cotul ta 90". Se trec doua prose Kîrschner prin fragmentul proximal până în canalul medular al fragmentului distal, lăsând capătul proximal al breşelor reliefat. Se realizează un canal transversal prin creasta cubitală, la 4-5 cm sub focarul de fractură şi paralel cu acesta. Prin acest canal se trece sârma care se încrucişează pe faţa posterioară a olecranufui. în continuare, sârma va fi trecută după capătul broşelor şi se tensionează. în final, broşele se îndoaie şi se secţionează cât mai aproape de as. în Socul broşelor Kirschner se poate trece un şurub de spongie, tip AO, de 6,5 mm, cu o lungime de 10-12,5 cm {fig. IV.9.3). în rest, trecerea sârmei, încrucişarea şr tensionarea sunt identice.

COMPLICAŢIILE FRACTURILOR DE OLECRAN Şl TRATAMENTUL LOR

d

e

9

f

20

Complicaţiile fracturilor de olecran sunt următoarele: Redoarea de cot. Tratamentul redoriior de cot este în primul rând profilactic, printr-o osteosinteză fermă a fracturii, urmată de o cât mai rapidă mobilizare a cotului. Mobilizarea precoce preîntâmpină refracţia părţilor moi. Administrarea de Indometacin în primele ziie, postoperator, evită dezvoltarea osi-ficănlor peria^culare care, ulterior, pot cauza redoarea cotului. Pseudartroza de olecran este bins tolerată funcţionai, limitând numai câteva grade de extensie, în cazul unor pseudartroze dureroase sau prost tolerate funcţional se practică cura chirurgicală a pseudartrozei, urmată de fixare metalică sau de olecranectomie cu reinserţia tricepsului. Compresiunea nervului cubital printr-un calus vicios, hipertrofie, necesită neuroiiză. Artroza posttraumatică de cot apare tardiv, în căzui fracturilor de olecran imperfect reduse.

h

IVQ.10.2. Olecranectomie parţială proximală de spong/e.

Hotchkias N.N. - Olecranon Fractures. în: Fractures in Adults. Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds). 8th ed.. 985-997, J.B. Lipplncotf-Raven, Philadelphia, 1996.

IV.9.11.

a) osleosinteză prin cerciaj simplu; b, c) osleosinieză prirt bandă de tensiune; d, e) osteosinteză prin şuruburi; f) osteosinteză cu placă si şuruburi; g, h) osteosinteză prin metodă mixtă hobanaj pe broşe şi şunJDuti.

Fig. IV.3.3 - Fractură a corpului olecranului rezolvată prin hobanaj .pe un şurub

gradului mare de cominuţie, fracturi extra-articu'are, eşecuri ale unor osteosinteze anterioare, pseudartroze de olecran, fractură mai veche de 2 săptămâni şi fractură deschisă cu legiuni de părţi moi tip III (2, 4). Pentru a nu destabiliza colul, fragmentul excizat nu trebuie sâ cuprindă porţiunea orizontală a marii cavităţi coronoide. Olecranul poate fi excizat în proporţie de 80%. După excizie, tendonul tricipitat trebuie reinserat transosos în fragmentul restant. Olecranectomfa poate fi executată numai dacă structurile anterioare ale cotului sunt integre. Postoperator, cotul se imobilizează într-o ateiă gipsată posterioară. Mişcările vor fi începute la 7-10 zile.

indicările olecranectomiei parţiale sunt: fracturi cominuîive ce nu pot fi practic osteosintetizate din cauza

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ AJlîeu Y-, Vidai J. - Les fractures de l'olecrân=. Encyclopedic MedicG-ChifUfgicaie. Appareii (ocomoleur. 14042 BIO. 5-1997. Crenshaw A.H. Jr. - Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Forearm I": Campbell's Operative Orthopaedics. Crenshaw A.H. (eds.), Etti ed, vol. II: 1025-1029, Mosby Year Book In*. 1992. Ffoareş G. - Fracturile olecranului. fn: Trau mails mele rsleo-arliculare, 89-97, Litografia U.M.F. lasi, 1979. Georges cu N. - Fracturile olecranului. fn. Ortopedie-traumatologie. Litografia U.M.F., laşi, 1996. BOI

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului

IV10.

_ ____

FRACTURILE DIAF1ZARE ALE OASELOR ANTEBRAŢULUI NfCOLAE GEORGES CU

iV .I O . i. DELIMITARE Sunt încadrate sub această denumire soluţiile de continuitate ale radiusului şi cubitusului, situate între două planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipital altul la patru centimetri deasupra interliniului articular radio-carpian.

J V. JD .2.

Fig. iV.10.2 - Fractură treimea medie antebraţ cu deplasare.

MECANISM DE PRODUCERE Şl ANATOMIE PATOLOGICA

sediul sub inserţia rotundului pronator, decalajul este moderat pentru ca de această dată, acţiunea supinatoruiui este parţial anulată de rotundul pronator (fig. lV.10.3,b).

IV. 10.2.1. Mecanism de producere

produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul traiectului de fractură este ia nivelul zonei de impact, în cele 2/3 proximals cubitusul fracturându-se mai uşor datorită situaţiei superficiale (aşa-numita fractură „de apărare"). Cele mai multe fracturi sunt fără deplasare. în cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuie cunoscut faptul că antebraţul este un segment scheletic cu oase duble: când unul din oase prezintă o fractură cu deplasare, ea va fi însoţită obligatoriu de luxaţia celuilalt os. Astfel, fractura deplasată 3 radiusului este acompaniată de luxaţia capului cubital (fractura-luxaţie Galeazzi) (fig. iV.10.4), iar fractura deplasată a cubitusului de luxaţia capului radial (fractura-luxaţie Monteggia) (fig. 1V.1Q.5). Cel mai probabil mecanism de producere a fracturii Galeazzi es:e căderea pe mâna în hiperextensie combinată cj pronaţia marcată a antebraţului (16). Fractura îvlonteggia se poate produce printr-un mecanism direct: în cădere, creasta cubitusului poate întâlni un obstacol; după fracturarea cubitusului, dacă accidentatul încearcă sa se ridice, cu această ocazie radiusul se poate luxa. Perrin afirma că: „bolnavul fracturează cubitusul căzând şi luxează radiusul ridicându-se" (10). Fractura Galeazzi este de trei ori mai frecventă decât fractura Monteggia (11).

a

b Fig. IV.10.1 a, b (după McRae).

inferioară (18%). Traiectul de fractură poate avea aspecte Se admite ca mecanism de producere cel indirect variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment „în aripă de (cădere cu sprijin pe mână), situaţie în care oasele fluture", cominutiv, bifocal. La copii se observă adesea antebraţului sunt solicitate între greutatea corpului şi fracturi incomplete („în iemn verde") fără deplasare sau cu impactul cu solul (fig. IV.10.1,a). Mai rar, fracturile apar prin deplasare mică. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind mecanism direct, atunci când oasele sunt lovite cu un corp cazurile când fragmentele de fractură nu se deplasează. De dur sau când, în cădere antebraţul întâlneşte un obstacol obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, încălecate, (fig. IV.10.1,b). Prin aceste mecanisme pot apărea leziuni angulate), dar caracteristică este rotaţia (decalajul). Aceasta osoase fie la nivelul ambelor oase (50%). fie ia nivelul unui rezultă prin dezechilibrul dintre muşchii pronatori {rotundul şi singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%). pătratul pronator) şi supinator! (bicepsul şi scurtul supinator) Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un care acţionează asupra fragmentelor fracturare. mecanism indirect. Sediul de elecţie al traiectului de Amplitudinea decalajului este în funcţie de sediul traiectului fractură este în 1/3 medie (61%) (fig. IV.10.2) şi mai rar în de fractură. Astfel, în fracturile cu sediul deasupra inserţiei 1/3 superioară (21%) sau rotundului pronator este normal să existe un decalaj maxim 905 deoarece acţiunea supinatorilor se face asupra fragmentufui superior iar a pronatorilor asupra celui inferior (fig. IV.l0.3,a). în fracturile cu

a

b

Fig. 1V.10.3 - a, b, - 1. Direcţia de acţiune a muşchiului pătrat pronator. 2. Direcţia de acţiune a muşchiului rotund pronator. 3. Direcţia de acţiune a muşchilor supinatori (dupa McRae).

Fracturile izolate ale oaselor antebraţului se Fig. IV.10.4 - Fractura-luxaţie Galeazzi. 21

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 908

Fractura metafizei cubitale cu luxaţia externă sau posteroexternă a capului radia!. Fractura 1/3 superioară antebraţ cu luxaţia anterioară a capului radial.

Fig. iV.10.6 - Clasificarea BADO a fracturilor Monteggia.

Fig. IV.10.5 - Fraciură-iuxaţie Monteggia.

r\'.10.2.2. Clasificare Clasificarea fracturilor de antebraţ este importanta atât pentru stabilirea indicaţiei terapeutice cât şi pentru prognostic. Aceasta se face în funcţie de sediul traiectului de fractură (1/3 medie, 1/3 superioară, 1/3 inferioară). Dymond (7) clasifică fracturile izolate ale cubi-tusului în fracturi fără deplasare care se tratează conservator şi fracturi cu deplasare (mai mult de 10° angufaţie în orice plan şi mai mult de 50% translaţie) care au indicaţie chirurgicală. Fractura Monteggia a fost descrisă în 1814 ca fractura 1/3 superioare a cubitusuiui cu luxaţia anterioară a capului radial. în 1967 Bado (3) extinde termenul la „leziuni Monteggia" clasificându-le în 4 tipuri (fig. JV.10.6). Fractura diaftzei cubitale la orice nivel cu luxaţîa anterioară a capului radial. Fractura diafizei cubitale cu luxaţia postero-externă a capului radial.

osoase şi a mobilităţii anormale. Acestea nu trebuie căutate cu insistenţă deoarece accentuează durerea şi pot produce lezarea suplimentară a părţilor moi. în fracturile cu deplasare ale- unui singur os, examinarea obligatorie a cotului şi pumnului decelează luxaţia. Durerea la nivelul pumnului, ascensiunea stiloidei radiale, proeminenţa dorsală a capului cubital atrag atenţia asupra unei fracturi Galeazzi. în fracturile Monteggia inspecţia cotului evidenţiază mărirea diametrului anteroposterior iar din profil deformarea sub forma unei înfundări pe faţa postero-internă a antebraţului (semnul „lovirii de topor"). La palpare, sub epicondil se simte un gol, capul radia! proeminând în plica cotului sau deasupra ei. Examinarea clinică include notarea stării de vascularizaţie şi inervaţie prin cercetarea pulsului la radială, a sensibilităţii şi motilităţii degetelor în teritoriile nervilor median, radial, cubital. Un antebraţ tumefiat, în tensiune, atrage atenţia asupra existenţei sindromului compartimentai. Durerea resimţită în antebraţ la extensia pasivă a degetelor este semnul unui astfel de sindrom ce se poate confirma prin măsurarea presiunii intracom-partimentaie (40-45 mmHg) (17). De notat că prezenţa pulsuiui la radială nu exclude existenţa acestui sindrom.

IV. 10.3. EXAMEN CLINIC

na 0.4.

Fracturile fără deplasare sau fracturile izolate ale unui singur os au o simptomatologie discretă. Din interogatoriu aflăm că pacientul a suferit un traumatism direct la nivelul antebraţului. Subiectiv acuză durere locală şi impotenţă funcţională relativă. Inspecţia evidenţiază o discretă tumefiere la locul de impact. Palparea de-a lungul crestei cubitale sau marginii radiale a antebraţului decelează durerea în punct fix. Fracturile cu deplasare ale ambelor oase prezintă semne clinice bine conturate, diagnosticul fiind adesea evident. Anamneză relevă existenţa unui traumatism indirect la nivelul antebraţului. Subiectiv, durerea este accentuată iar impotenţa funcţională totala. La inspecţie se poate observa atitudinea de pronaţie a mâinii şi deformarea regiunii dată de tipul şi amplitudinea deplasării. Dacă pacientul este examinat la distanţă de momentul accidentului, deformarea va fi mascată de edemul regional. Scurtarea antebraţului observată la inspecţia^ comparativă poate fi obiectivată la palpare prin măsurare (distanţa epicondil-vârf stiloidă radială este mai mică faţă de antebraţul contralateral). Palparea decelează durerea vie în punct fix precum si prezenţa crepitaţiilor

EXAMEN RADIOGRAFIC Examenul radiografie este uneori singurul în măsură să stabilească diagnosticul de certitudine al fracturii. Radiografia trebuie să fie de bună calitate şi să includă ambele oase ale antebraţului precum şi articulaţiile vecine. Radiografia ajută la încadrarea precisă a fracturii (sediu, configuraţie, tipul deplasării). Existenţa decalajului este sugerată prin diferenţa diametrului osos precum şi de micşorarea spaţiului arcuat interosos. Pentru măsurarea decalajului, Evans recomandă radiografia antebraţului sănătos în diferite poziţii de rotaţie şi compararea cu radiografia membrului afectat (9). Pentru decelarea luxaţiei trebuie studiate reperele radiologice normale: o linie dusă prin diafiză, colui şi capul radial trece prin mijlocul epiteliului în orice incidenţă (15). Distai, suprafaţa inferioară a radiusului se situează sub capul cubital, în luxaţie este deasupra acestuia. Fractura stiloidei cubitale sugerează luxaţia radiocubitală inferioară.

IV. i 0.5.

____

DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului clinic şi radiografie.

IV10.6. ______________________ DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia de antebraţ (radiografia exclude fractura). Sediul precis al durerii diferenţiază fractura izolată a radiusului de cea a cubitusuiui. Uneori, în fractura Monteggia tip II confuzia cu luxaţia posterioară de cot nu poate fi înlăturată decât prin efectuarea radiografiei.

rvio.?. ____________________ EVOLUŢIE Evoluţia spre consolidare a fracturii se face lent, în cel puţin 3 luni (în fractura ambelor oase) datorită vascularizaţiei precare a fragmentelor fracturare, cu suprafeţe de contact mici, cu inserţii musculare reduse şi focar instabil.

IV 10.8. PROGNOSTIC Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul fracturii, metode de tratament, existenţa complicaţiilor.

rvio .9. ____________________ COMPLICAŢII JVlO.9-1Complicaţii imediate

______

Fractura deschisă se situează pe locul 2 ca frecvenţă după cea a tibiei (5). Tipurile I şi 11 de 909

Fracturile d/afeare ale oaselor antebraţului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

fractură (clasificarea Gustilo, Mendoza şi Williams) sunt mai des întâinite. Leziunile vasculo-nervoase sunt rare în fracturile închise ale ambelor oase dar pot apărea m fracturile deschise. Totuşi, se citează cazuri când nervul cubital poate fi lezat prin interpoziţie într-o fractură închisă, incompletă a cubitusuiui (18). Fracturile Monteggio tip II se pot asocia cu lezarea nervului interosos posterior (12), iar cele tip I cu lezarea nervului interosos anterior (8). Sindromu! compartimentai apare în specia! după traumatismele prin strivire.

rV. i O .tJ.2.

____________________

Complicaţii tardive Căluşul vicios este frecvent după tratamentul ortopedic al fracturilor cu deplasare. Limitează mişcarea de prono-supinaţie prin suprimarea curburilor radiusului. Totuşi, o uşoară translaţie poate fi bine tolerată ca şi o discretă scurtare care nu modifică inegalitatea de lungime relativă a celor două oase (4). Pseudartroza (2,9%) survine în special după osteosintezele incorect executate. Pseudartroza radiusului este cu atât mai gravă cu cât este mai distal situată. Pseudartrozele cubitusuiui sunt în general mai bine tolerate (10). Când radiusul este vicios consolidat, pseudartroza joasă a cubitusuiui măreşte amplitudinea pronosupinaţiei {Destot o numeşte „pseudartroza providenţială"). Sinoatoza radio-cubitaiă constă în apariţia unei punţi osoase la nivelul focarului de fractură ce limitează prosupinaţia. Se întâlneşte rar. Se pare că un factor favorizant ar exista la pacienţii ce au suferit un traumatism craniocerebral şi în fracturile produse prin strivire, cu o cominuţie marcată, situate la acelaşi nivel (1, 21). Fractura iterativă se întâlneşte ca o complicaţie a osteosintezei cu placă cu compactare. Anderson (19) remarcă faptul că aceste plăci oferă o fixare rigidă iar forţele ce acţionează normal asupra osului subiacent sunt reduse ceea ce duce la modificarea corticaiei („spongiozare"). Dacă placa este extrasă precoce, traumatismele minore pot cauza refractura. 910

TRATAMENT

Tratamentul are drept scop refacerea curburilor radiale, respectarea inegalităţii de lungime relativă a oaselor, păstrarea integrităţii articulaţiilor şi respectarea axei lor comune de rotaţie (Tanton). Fracturile fără deplasare ale unui singur os (radiusul în 1/3 superioară şi cubitusul în 1/3 inferioară) se tratează conservator prin imobilizare în aparat gicsat brahi-antebrahî-palmar pentru două luni la adult. După suprimarea imobilizării urmează un program de reeducare. Fracturile fără deplasare ale ambelor oase se imobilizează pentru o perioadă de trei luni cu urmărire radiografică periodică. Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se tratează diferit, conservator la copil şi exclusiv chirurgical la adult. Astfel, la copil, după anestezie se reduce fractura prin extensie şi contraextensie la nivelul mâinii şi cotului. Cubitusul se poate manipula fiind situat superficial; radiusul se va. reduce aproximativ, dar decalajul va fi anulat prin adoptarea poziţiei de supinaţie sau pronaţie, verificată şi după schema radiografică propusă de Evans (fig. 1V.10.7). Urmărirea radiografică şi clinica este importantă. Ea va surprinde apariţia constricţiilor sau a deplasărilor secundare. Ghipsul constrictiv va fi secţionat longitudinal. Durata imobilizării este de două luni la copil şi trei luni la adolescent. Reducerea (niciodată anatomică) este uneori acceptabilă

a

b

c

d

Fig. IV.10.7 - (a) normal, tuberozîtatea bicipitalâ şi stiloîdi radială se află în poziţii opuse; (b) în supinaţie completă, tube-rozitatea priveşte înăuntru; (c) în pronaţie completă, tubero-zitstea priveşte în afară; (d) în poziţie intermediară, tuberozîtatea este situată posterior şi se suprapune peste radius.

(10° decalaj sau angulaţie) sau va fi adusă în aceşti parametri ca urmare a,creşterii. Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca singură modalitate de tratament osteosinteză. Implantul folosit trebuie să -asigure o fixare rigidă respectând în acelaşi timp anatomia complexă a antebraţului. Datorită forţelor musculare ce acţionează în focar, osteosinteză

centromeduiară cu broşe Kîrschner, cuie Steinmann, sau tije cu profil circular nu poate împiedica rotaţia fragmentelor. Din acest motiv au fost imaginate tije speciale Sage, cu profil triunghiular şi curburi preformate ce reproduc curburile radiusului (20). Chiar şi astfel de tije corect măsurate şi bine calibrate nu asigură întotdeauna menţinerea reducerii, având indicaţii (imitate în funcţie de diametrul canalului medular al radiusului (să nu fie mai mic de 3 mm) şi de sediul traiectului de fractură (nu se utilizează în fracturile 1/3 proximale şi distale ale radiusului, unde nu controlează rotaţia) (6). Implantul ideal pare a fi placa metalică înşurubată cu o grosime de 3,5 mm. Plăcile subţiri, semi-tubulare nu asigură rigiditatea fixării şi sub acţiunea forţelor ce se exercită în focar, montajul se poate deteriora. Pfăcile cu grosime de 4,5 mm ar favoriza apariţia fracturii iterative prin efectul de „spongiozare" a corticaiei (6). Lungimea plăcii va fi aleasă în funcţie de configuraţia traiectului de fractură. Astfel, în fracturile transversale, placa trebuie să prindă ce! puţin 3 găuri deasupra şi dedesubtul focarului (fig. IV.10.8). Placa cu 8 sau 10 găuri este destinată fracturilor cominutive. înainte de aplicare placa se mulează pe conturul osului subiacent. în fracturile transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO. Rezultate superioare se obţin prin folosirea plăcii cu autocompactare (DCP) care prezintă o serie de avantaje (deperiostare limitată pentru inserţie, asigură o fixare rigidă ce permite mobilizarea precoce). în ideea realizării unei osteo-sinteze „biologice", plăcile moderne (LC-DCP) au un contact de numai 50% cu osul subiacent, micşorând devascularizarea sub placă şi efectul de „spongiozare" a corticaiei (13). Intervenţia chirurgicală se practică cât de curând posibil (în 24-48 ore de la traumatism) înainte de instalarea edemului. Operaţia se execută sub banda hemostatică. Focarele de fractură vor fi abordate prin două incizii separate, corespunzător cu sediul fracturii. Astfel, în fracturile de AÂ distale, radiusul va fi expus prin abord Henry cu aplicarea plăcii pe faţa volară (6). Aceasta vine în contradicţie cu principiul de aplicare a plăcii pe suprafaţa osului unde se exercită forţele de tensiune. Totuşi suprafaţa anterioară este bine acoperită de părţi moi, relativ netedă, ceea ce face ca placa să poată fi uşor aplicată fără a crea probleme consolidării osoase, în fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se expune prin abordul clasic. Unii autori (19) preferă abordul Henry pentru toate fracturile radiusului, inclusiv cele situate proxima!. Fractura cubitusuiui se abordează uşor printr-o incizie centrată pe focar, la nivelul crestei cubitale. Placa poate fi poziţionată pe faţa posteroexterna sau internă. După abordare, ambele focare se reduc temporar urmând

Fig. IV.ID.8 - Fractura de antebraţ operata.

ca apoi unul din ele să fie mai întâi fixat. Plăcile şi şuruburile se poziţionează după principiile menţionate anterior. Placa trebuie în aşa fel centrată încât nici un şurub să nu fie situat la mai puţin de 1 cm.de focar (mai bine alegem o placă lungă decât una prea scurtă). Fracturile cominutive în care cominu-ţia depăşeşte 1/3 din circumferinţa osului se grefează cu grefă osoasă autogena recoltată din creasta iliacă. Aceasta va fi poziţionată la distanţă de membrana interosoasă (evitarea căluşului sino-stotic). La închiderea plăgii, fascia nu se suturează datorită riscului apariţiei sindromului compartimentai. Imobilizarea postoperatorie este de 30 zile în fracturiie cu compactare, intervalul putându-se prelungi funcţie de complexitatea fracturii şi soliditatea montajului de osteosinteză. Procedând în

23

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile diafizare sie oaselor antebraţului

acest mod 97,3% din fracturile ambelor oase ale antebraţului se vindecă (2). Fracturile izolate ale unui singur os, cu depiasare, se tratează de aceeaşi manieră, adică prin osteosinteză cu placa înşurubată. Faţă de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanţată. în fracturile Galeazzi, luxaţia radiocubrtală inferioară de obicei se reduce ca urmare a osteo-sintezei focarului de fractură radial (fig. IV.10.9) şi reducerea este stabilă. Imobilizarea postoperatorie este suficientă pentru cicatrizarea leziunilor liga-mentare. în cazurile rare când, după efectuarea osteosintezei, luxaţia este instabila (balotarea capului cubital) se indică ori imobilizare în supinaţie extremă (6 săptămâni) ori broşaj percutanat radioulnar temporar (21 zile). Excepţional, luxaţia este ireductibilă, situaţie în care se procedează la abor-dul chirurgical al articulaţiei, se reduce sângerând luxaţia, ocazie cu care se face şi sutura capsulei dorsale. în fracturile Monieggia, luxaţia cupuşoarei radiale se reduce după osteosinteză îngrijită a focarului de fractură cubital (fig. IV.10.1Q) iar reducerea este stabilă. Imobilizarea postoperatorie conduce şi în acest caz la cicatrizarea leziunilor ligamentare. Dacă după fixarea focarului cubital, luxaţia nu s-a redus, se indică reducerea sângerândă (de obicei se foloseşte o cale de abord unică tip Boyd prin care

se expune concomitent fractura şi luxaţia). Atunci când testarea stabilităţii dovedeşte că reducerea este instabilă, vom verifica mai întâi perfecţiunea osteosintezei. în cazul în care osteosinteză a fost ireproşabilă se încearcă pentru stabilizare sutura ligamentului inelar, o ligamento-plastie sau se fixează capul redus temporar cu o broşa transcondiloradială. Luxaţia descoperită post-operator se poate reduce nesângerând până ia 30 zile sau descoperită tardiv (după 6 săptămâni) are ca remediu rezecţia cupuşoarei radiale.

tip UIB şi IUC se recomandă utilizarea fixatorului extern. Există mai multe tipuri de fixa-toare, dar se pare că cei mai indicat ar fi fixatoruf monocadru Hoffman. Deşi oferă o mai mică stabilizare a fracturii comparativ cu fixatoareîe cu fişe bicortîcaie, scade riscul de lezare suplimentară a ţesuturilor adiacente. în sindromul compartimentai se indică fascio-tomia de urgenţă. Căluşul vicios ridică dificile probieme terapeutice. Indicaţia operatorie trebuie pusă cu muit disced nământ în funcţie de limitarea . pronosupinaţiei. Căluşurile vicioase izolate ale radiusului se însoţesc adesea de luxaţia radiocubitafă inferioară. în aceste cazuri se practică mai întâi, rezecţia extremităţii inferioare a cubitusului (operaţia Moore-Darrach). Dacă prin această operaţie funcţia'nu se ameliorează se va practica osteotomia de realiniere a radiusului şi fixare cu placă cu compactare. Căluşurile vicioase izolate ale cubitusului se pot asocia cu luxaţia capului radial, intervenţia constă în osteotomie de relaxare si fixare solidă, precum şi excizia capuiui radial. Căluşurile vicioase ale ambelor oase se tratează prin dublă osteotomie şi osteosinteză cu compactare. Pseudartroza va fi rezolvată chirurgical prin activarea fragmentelor osoase şi fixare rigidă cu sau fără grefă osoasă (fig. IV.10.11 a, b).

când pacientul are intenţia de a practica sporturi de contact, dar nu înainte de'18 iuni (19). Dacă complicaţia a apărut, osteosinteză se reia după aceleaşi principii uneori cu grefarea focarului. Fig. IV.10.11 a, b - Pseudartroza 1/3 medie antebraţ (se observă absenţa căluşului în focarul de fractură) (a); Pseudartroza 1/3 medie antebraţ - operată cu plăci cu autocom-pactare şi grefare osoasă (b).

Sinostoza radio-cubîtală se tratează prin excizia punţii osoase. Vince şi Miller au dezvolta* o clasificare a leziunii în funcţie de localizarea anatomică: tipul 1 (distal) - implică porţiunea intraarticu-lară distaiă a radiusului şi cubitusului; tipul 2 (diafizar) - cuprinde 1/3 distaiă şi medie a antebraţului; tipul 3 (proximal) - implică 1/3 proximala a antebraţului. Intervenţia chirurgicală are şanse de reuşită în Socalizările din 1/3 medie şi distaiă (19). Fractura iterativă poate fi prevenită prin ablaţia plăcilor numai la nevoie. Plăcile se extrag când proemină subcutanat producând disconfort sau

I. Anderson L.D., Si5k T.D., Tooms R.E., Psrk W.I. ill Compression Plate Fixation in Acute Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna (Proceedings), J. Bone Joint Surg.. 1972, 54A: 1332-1333. 2 Anderson L.D. Fractures. In: Campbell's 0(>erat'vs Orthopaedics, Crenshaw A.H. fed.), 5th ed., vol. I, p. 477 - 69i, C.V. Mosby, St. Louis, 1971. Bado J.L - The Monteggia Lesion, Clin. GrthoD., 1967. 50.71-86. Boucher & Vitvoet Y. - Fractures diapnysaires de I'avant bras. Appaisil locomoleur, fasc. 1044 BIO (4-197B), Encycl. Med. Chir.. Edition Technique, Paris. Boyd H.B., Lipir.shi S.W., Wiley J.H. - Observation on Nonunion of the Shafts of the Long Bones With a Statistical Analysis of 842 Patiens, J. Bone Joint Surg., 1961, 43A: 159-168. Crenshaw A.H. Jr. - Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Foream. In: Campbell's Operative Orthopaedics. Crenshaw A.H. (ed), 8ti ed, vol. II. p. 1025-1046. Mosby Year Book Inc. 1992.

Fig. rv.irj.10 - Fractură-luxaţie Monteggia operata.

IV.1Q.11. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR Fractura deschisă. După prelucrarea minuţioasă a plăgii, în fracturile tip I, II şi chiar IHA se practică osteosinteză cu plăci metalice înşurubate (19). în fracturile 5Î! - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei

24

913

Fig. IV.10.9 - Fracturâ-luxatie Galeazzi operată.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Dymord LW.D. - The Treatment of Isolated Fractures of the Distal Ulr.a, J. Bone Joint Surg., 1984, 6SE: 408-410.

Fracturile diafizare sie oaselor antebraţului

Engber W.D., Keene J.S. - Anterior Interosseous Nervs Palsy Associated with a Monteggia Fracture, Clin. Orthop., 1983, 174. 133-137. Evans E.M. - Rotational Deformity in the Treatment of Fractures of Both Bones of the Forearm, J. Bone Joint Surg., 1945, 27: 373-379. Floareş Gh. — Fracturile antebraţului Tn traumatismele osteoarticulare, 101-129, Litografia I.M.F. laşi, 1973. II. GaSeazzî R. Uber ein Besonderes Syndrom bei Verltzunger in Bereich der Unterarmknochen, Arch. Orthop. Unfatlchir, 1034, 35:557-562. Jessing P. - Monteggia Lessions and Their Complicated Nerve Damage. Ada Orthop. Scand.. 1971, 46: 601-609. Klane K., Perran S.M., Kowalski M. - Internal Fixation with a Self Compressing Piate and Lag Screw, (mprovements of the Plate Hole and Screw Design. 1. Mechanical Investigation, J. Orthop. Trauma, 1991, 5(3): 280-23&. Mc Rae Ronald - Traumatologie pratique. Diagnostic et Traitement, '.24-125, Traduction Philippe Beaufils et Jean Michael Bellon, Medsl. Paris, 1992. Mc Laughlin H.L. - Trauma, W.B. Saunders. Philadelphia, 1959. Mikic Z.D. - Galeazzi Fracture - Dislocation, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 1071-1080. Pellegrini V.D. Jr., Reid S., Mc Collister Evans C. - Complications. In: Fractures in Adults, Rockwood C.A. Jr. and Green D.P. (eds.), 4th ed., voi. I: 487-492, Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 1996.

25

5Î! - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei 913

^AJ^-^GIAAPARATULUl LOCOMOTOR 18. Proseer AJ., Hooper G. - Entrapment of the Ulnar Nerve ■MB- 211^"*

18

FraCtUre

°f the Ulna' J' Hand Sur9- 1886, ^ ,^hards' CorhV GJ- Jr. - Fractures of the Shafts of the Rad,us and Ulna. In: Fractures in Adufts and Green Dp - («te.). 4th ed., vol. I. p! 669-925, Uppmcott Raven T Publishers. Philadelphia 1996

' 0CA S^" JR

Z?

-

Sage F.P - Medullary Fixation of Fractures of the Forearm A study of the Medullary Canal of the Radius and a Report of Fifty Fractures of the Radius Treated with a Prebent Triangularis, J. Bone Joint Surg., 1959, 41 A: 1489-1516 1525 Stem PJ Drury W.J. - Complications of Plate Fixation of Forearm, Clin. Orthop., 25-29 22 1983,Ce175: nK-a' Mi"er J"E- " Cross-union Complicating Fracture of the Forearm. I Adults. J. Bone Joint Surg., 1982, 69ft 640-653

' ^l

IV11. FRACTURILE EXTREMITĂŢII INFERIOARE A RADIUSULUI NICOLAE GEORGESCU

Sunt încadrate în acest grup lezional fracturile situate sub un pian care trece ta 4 cm deasupra interfinîului radiocarpian. Frecvenţa fracturilor extremităţii inferioare.a radiusului (EIR) reprezintă 12% din totaiu) fracturilor. Sunt cele mai frecvente fracturi ale membrului superior şi cele mai frecvente fracturi ale radiusului. Predominanţa la femeile vârstnice se explică prin fragilizarea osului datorită osteoporozei.

a

b

c

Fig. IV.11.1 - Punctele de contact ale pumnului cu solul şi forţele de forfecare rezultate.

IV11.1. __________________________ MECANISMUL DE PRODUCERE Mecanismul de producere este indirect. în căderile cu pumnul în hiperextensie, palma atinge solul simetric sau asimetric (fig. IV. 11.1). în prima eventualitate cele două eminenţe, tenară şi hipotenară, fixează mâna pe sol. într-un prim timp se tensionează ligamentele anterioare ale pumnului care ia rândul lor încarcă semilunarul şi scafoidul. Dacă acestea rezistă (şi nu apar instabilităţi carpîene), forţele se transmit radiusului. La nivelul epifizei radiale se dezvoltă forţe de tensiune, ventral şi de compresiune, dorsal. Structura osoasă cedează (fig. IV.11.2) şi apare traiectul unei fracturi extraarticulare (5). Poziţia asimetrică a palmei la contactul cu solul face ca distribuţia forţelor să fie diferită. Raportarea solicitărilor spre partea internă sau externă a pumnului, generează şi apariţia forţelor de forfecare. Structura osoasă cedează şi, pe lângă traiectul extraarticular, îşi face apariţia şi un traiect intraarticular. Rar, căderea are loc cu pumnul în hiperflexie. Mecanismul de producere al fracturii rămâne acelaşi, cu deosebirea că încărcarea coloanei radiale se inversează (fig. IV.11.3).

Mâna rama na lixâ a

-

b

c

Fîg. IV.11.2 - Mecanismul de producere a fracturilor EIR prin hiperextensie (după Lewis).

Fig. IV.11.3 - Mecanismul de producere a fracturilor EIR prin hiperflexie (după Castaing).

26

915

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

nu

1.2.

ANATOMIE PATOLOGICĂ CLASIFICARE

Şl

—

Ca urmare a acestui mecanism indirect, există posibilitatea rupturii materialului osos în multiple variante. Grupul mare al fracturilor compresie-extensie se înscrie cu o frecvenţă de 93,5%. Pentru descrierea leziunilor osoase, a traiectelor de fractură, vom începe cu cel mai cunoscut tip de fractură, fractura extraarticulară Pouteau-Colles. Sediul traiectului se află. la aproximativ 25 mm deasupra suprafeţei articulare. Ca expresie a mecanismului de producere, corticala anterioară cedează linear, pe când la nivelul corticalei posterioare vom constata adeseori existenţa unor multiple fragmente şi tasarea osului spongios. Această cominuţie şi tasare posterioară este caracteristică, fiind rezultatul compresiunii posterioare. Fractura rămâne rar fără deplasare (stabilă) şi de cele mai multe ori epifiza se deplasează posterior, extern şi ascensionează. Deplasarea posterioară (dorsală) constă dintr-o angulaţie a epifizei faţă de diafiză. Angulaţia anterioară din focarul de fractură modifică orientarea suprafeţei articulare care normal se află într-o uşoară anteversie (10°). Orientarea se schimbă în sensul că suprafaţa articulară devine orizontală în plan sagital (anteversie 0°) şi dacă deplasarea continuă, ajunge să privească posterior în retroversie de 10°, 20", 30° sau chiar 40°. Deplasarea externă se asociază cu cea dorsală şi constă în translaţia laterală a epifizei radiale inferioare. Deplasarea în sus (ascensiunea epifizei) va fi posibilă prin tasarea spongiei epi-metafizare. Deoarece tasarea este mai pronunţată de partea externă, „scurtarea" radială va fi mai accentuată la acest nivel. Deplasarea va modifica iarăşi orientarea suprafeţei articulare, care normal este înclinată intern (25°), în aşa fel încât aceasta devine orizontală în plan frontal. Tasarea internă modifică raporturile în articulaţia radiocubitală inferioară până la pierderea contactului dintre acestea (luxaţia radiocubitală inferioară). Plecând de la această etapă, a unei fracturi extraarticulare deplasate, se trece ia grupul fracturilor intraarticuiare. în descrierea fracturilor intraar-ticulare opiniile autorilor devin mai nuanţate dacă nu chiar diferite. Castaing (5) este cel care a atras atenţia asupra felului în care o fractură extraarticulară se transformă în una intraarticulară atunci când a descris fractura potenpală. După opinia sa, atunci când majoritatea forţelor 27

traumatice se concentrează la nivelul semiiunaruluî, acesta percuta epifiza şi detaşează un fragment posterointern (fig. IV.11.4). în acest moment, fractura extraarticulară are două traiecte prin care comunică în articulaţia radiocarpiană şi se transformă în fractură extraşi intraarticulară. Fragmentul posterointern poate (a) rămâne pe loc şi se păstrează raporturi anatomice cu epifiza (fractura nedeplasată), sau (b) restul epifizei se poate deplasa în aşa fel încât fa nivelul traiectului articular de fractură să existe un diasta-zis inierfragmentar (parţial deplasată). Reducerea epifizei anulează diastazisul deoarece fragmentul posterointern rămâne pe ioc datorită legăturilor capsuloiigamentare din articulaţia radiocubitală inferioară. Există şi (c) o a treia posibilitate şi această eventualitate este foarte importantă de cunoscut când, sub influenţa impactului, fragmentul ascensionează, tasând osul spongios şi îi rupe toate conexiunile capsulare. Această situaţie a fost descrisă de Whipple (30) cu Jhe dye-punch lesions" (fig. IV. 11.5).

Fig. IV.11.4 - Fractură cu fragment posterointern.

Importanţa cunoaşterii ei constă în faptul că în această ultimă situaţie fragmentul articular deplasat nu mai are nici o legătură cu ţesuturile moi şi nu mai poate fi redus prin taxis figamentar (29). Aceasta este şi deosebirea dintre fracturile articulare reductibile şi ireductibile din clasificarea la care ne vom referi mai jos. Clasic erau descrise fracturile supraarticulare, iar pentru grupul fracturilor articulare s-au menţionat fracturile tip Letenneur (marginale anterioare), tip Rhea-Barton (marginale posterioare), fracturile cu compozantă internă sau externă. Apariţia permanentă a noi încercări de sistematizare arată că de fapt nu s-a ajuns ia o concepţie unanim recunoscută. Fără a avea-pretenţia de rezolvare a acestei

Fracturile extremităţii inferioare a radiusului Tip II Tip (II

Tip I

Extraarticulare (nedeplasate)

Extraarticulare (deplasate)

Intraarticulars (nedeplasale)

Tip IV Intraarticuiare deplasate T>p IVa

Tip IVb.

Tip IVt

Reductibile (instabile)

ireductibile (instabile)

Fig. IV.11.5 - Fractură tip „dye-punch" (dupâ Stoffelen).

dispute, în cadrul căreia figurează nume ca Frykman, Melone sau Castaing, am ales în expunerea de faţă clasificarea „universală" a fracturilor cu deplasare dorsală propusă de Rockwood şi Green (8). Aceasta este de fapt o modificare a clasificărilor ' mai vechi descrise de Gartland şi Werley (13) de Sarmiento şi colaboratorii (27). Sunt descrise patru tipuri de fractură (fig. 1V.11.6): Tipul I - extraarticulare, nedeplasate Tipul II - extraarticulare deplasate Tipul III - intraarticuiare, nedeplasate Tipul IV - intraarticuiare, deplasate din care: IV A - potenţial instabile, reductibile (modificarea „potenţial instabile" ne aparţine, original fiind „stabile") IV B - instabile, dar reductibile IV C - instabile şi ireductibile Stabilitatea şi reductibilitatea sunt noţiuni esenţiale pentru alegerea metodei de tratament. Deoarece în grupul fracturilor instabile sunt incluse fracturile intraarticuiare, găsim nimerit să amintim clasificarea Frykman care diferenţiază fracturile extraarticulare (tip I, II) de fracturile intraarticuiare, pe care le împarte la rândul lor în trei categorii: fracturi care interesează articulaţia radiocarpiană (tip Iii, IV); fracturi care interesează articulaţia radiocubitală (tip V, VI); fracturi care intresează ambele articulaţii (tip VII, VIII) (fig. IV.11.7).

Reductibile (stabile)

Fig. TV.11.6 - Clasificarea „universală" a fracturilor EIR cu deplasare dorsală (după Rockood şi Green).

Vil

VIU

Fig. IV.11.7 - Clasificarea Frykman. 1; II - fracturi ertraarti-cutere; IH; IV - fracturi care interesează articulaţia radiocarpiană; V; VI - fracturi care interesează articulaţia radiocubitală; VII; Vili - fracturi care interesează ambele articulaţii. 917

Fracturile extremităţii inferioare a radiusului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Pentru fracturile compresie-flexie, grup având o frecventă de 6,5% numite şi Goyrand-Smith sau fracturi .Pouteau-Colles inversate, vom adopta clasificarea Castaing (5) care le împarte în trei categorii: supraarUculare, marginale anterioare simple şî marginale anterioare complexe {fig. IV.11.8).

Mai rar sunt semnalate asocierile cu fractura capului sau gâtului cubital. în schimb, articulaţia radiocubitală inferioară are totdeauna o participare în complexul lezional începând cu lărgirea interli-niului sau îndepărtarea evidentă a suprafeţei articulare în sens transversal („deranjament intern a! pumnului" după Milch) până la pierderea contactului dintre suprafeţele articulare. Instabilităţile car-piene asociate se cifrează la 30% (16), iar deschiderea focarului la 0,3% (5).

tVlj.5. ________________ _ ___ ASPECT CLINIC a

b

a'

b'

a"

Fig. IV.11.8 - Clasificarea Castaing a fracturilor prin compresie-flexie; a.b. fractură supraarficulară; a.b. - fractură marginală anterioară simplă; a". - fractură marginală anterioară complexă.

Fracturile supraarticulare au un traiect diafizo-eprfizar şi atunci când se deplasează, epifiza urmează o direcţie anterioară (inversă faţă de fractura compresie-extensie) pe când celelalte direcţii de deplasare (externă şi craniată) nu fac decât să evidenţieze analogia cu fractura Pouteau-Colles. Fracturile marginale anterioare, simple au un traiect care porneşte de la nivelul suprafeţei articulare, pentru a se continua oblic în sus şi înainte până la nivelul corticaiei anterioare. Fractura marginală anterioară complexă asociază un" traiect supra-articular cu unul frontal epifizar. Fragmentul epifizar basculează anterior. Fracturile marginale anterioare se asociază cu luxaţia anterioară a carpului. Pentru a încheia capitolul anatomiei patologice, amintim că fracturile EIR se însoţesc frecvent de fractura stiioidei orbitale (30-59%), situată de obicei la bază. Atunci când eprfiza se deplasează extern această varietate fracturară a fast numită fractura Gerard-Marchant sau fractura Dupuytren a membrului superior. 28

De cele mai multe ori, aspectul clinic este caracteristic iar tabloul fracturii compresie-extensie deplasată deosebit de ilustrativ. Din interogatoriu, pacientul relatează că a suferit un traumatism indirect la nivelul pumnului: cădere pe palmă cu degetele în direcţia de deplasare. Ca urmare a acestui episod traumatic, acuză subiectiv dureri şi impotenţă funcţională la nivelul pumnului. Inspecţia pumnului din profil constată prezenţa semnului Nelaton-Velpeau, deformarea regiunii în „dos de furculiţă". Vom observa că degetele .{dinţii furculiţei), se continuă cu.un relief osos deplasat dorsal (dosul furculiţei) şi decalat în comparaţie cu faţa dorsală a antebraţului {coada furculiţei). Inspecţia pumnului din faţă constată deformarea în „baionetă": axul mâinii, centrat pe cel de-al ll)-lea metacarpian, nu se găseşte în prelungirea axului antebraţului, deplasarea laterală a epifizei „rupând" această continuitate şi translând mâna extern. Tot la inspecţia din faţă remarcăm cum pe marginea internă a pumnului bombează sub piele capul cubital (semnul Tillaux). în continuarea examenului fizic, palparea descoperă durerea circumferenţială la nivelul epifizei (la 2 cm deasupra interliniuluî articular) şi constată ascensiunea stiioidei radiale prin orizontalizarea liniei bistiloidiene (semnul Laugier). Dacă examinarea are loc după un interval de timp de la accident, multe din semnele

menţionate sunt mai dificil de observat, dar tabloul clinic se completează prin apariţia echimozei. în fracturile compresie-flexie deplasate deformarea pumnului va fi inversă, în „burtă de furculiţă" (22) şi sugerează tipul de leziune. Celelalte semne sunt asemănătoare cu cele dîn fracturile compresie-extensie. Pentru descoperirea leziunilor ligamentare de la nivelul pumnului, a fracturii stiloide cubitale, a deranjamentelor interne, se va examina cu atenţie carpul şi partea internă a pumnului. O menţiune specială- se face privitor la asocierea unora din aceste fracturi cu leziuni ligamentare la nivelul pumnului. Frecvenţa lor este considerată a fi de aproximativ de 30% (16) majoritatea fiind de tip DISI. lata de ce va fi examinat cu atenţie pumnul, evaluată instabilitatea capului cubital înainte şi după reducerea fracturii. în final vom nota prezenţa sau absenţa unor complicaţii (vasculare, nervoase sau tegumentare).

într-o clasificare şi să permită în acest fel stabilirea conduitei terapeutice. Tot pe baza examenului radiografie se pot face măsurători care să stabilească dacă fractura este stabilă sau instabilă şi, în funcţie de stabilitate, să se aleagă motivat cea mai adecvată atitudine. în sfârşit, instabilităţile carpiene sunt adeseori descoperite numai pe baza examenului radiografie (28). Pentru a putea răspunde acestor multiple solicitări este bine să se pornească de la anatomia radiografică a pumnului normal. Pumnul normai radiografiat oferă trei parametri de referinţă pe radiografia de faţă (fig. IV. 11.9). A\ /

r

( ■< AOB - unghiul radial AC - lungimea radiusului

IVII.4. EXAMEN RADIOGRAFIC Examenul radiografie este şi de această dată capital. Scopurile examenului radiografie sunt în primul rând acelea de a oferi o certitudine diagnostică, în al doilea rând să permită încadrarea fracturii într-o clasificare şi în al treilea rând să ne informeze asupra stabilităţii fracturii. Deoarece, pentru unele fracturi deplasate, semnele clinice sunt caracteristice, examenului radiografie îi revine rolul de a descoperi leziunile osoase fără deplasare, asocierile lezianale (fractura stiioidei cubctale, capului sau colului cubital) şî modul interesării articulaţiei radiocubitale inferioare. Odată stabilit diagnosticul de certitudine, examenul radiografie este singurul în măsură să încadreze fractura

Fig. IV.11.9 - Parametrii radiologiei ai pumnului normal. Incidenţă antero-posterioară.

unghiul radia! (înclinaţia radială -16-28°); lungimea radiusului (2 mm); date despre articulaţia radio-cubitaiă inferioară (2 mm grosime); unghiul radial (înclinaţia radială): unghiul < AOB, N = 26" o linie perpendiculară pe axul lung al radiusului; a doua linie ce trece prin vârful stiioidei spre articulaţia radio-cubitală inferioară, paralelă cu suprafaţa articulară; lungimea radiusului normal, comparată cu cubitusul, dă distanţa AC (suprafaţa articulară inferioară a capului cubital se găseşte 2 mm deasupra celui mai proximal punct al suprafeţei articulare ra-diaie); 919

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fracturile extremităţii inferioare a radiusului

distanţa dintre articulaţia radio-cubitală

suprafeţele articulare în inferioară este de 2 mm (5). Radiografia de profil a pumnului normal arată o înclinare anterioară 0'-22* (în medie 14,5") a suprafeţei articulare distale (fig. IV.11.10).

BOC - înclinaţia radială anterioară Fig. 1V.11.10 - Parametrii radiologiei ai pumnului normai, inci- • denţâ profil.

linia perpendiculară pe axul lung al radiusului: OC; linia ce uneşte punctele cele mai palmare şi cele mai dorsale ale suprafeţei articulare: OB; cele două linii formează unghiul BOC, înclinaţia radială anterioară, normal în medie de 10" (5). Cunoscând valorile normale ale înclinaţiei şi lungimii radiale, basculei radiale, se pot compara cu parametrii radiografiei modificaţi din fracturile EIR în care unghiul radial scade, lungimea radiusului se micşorează, articulaţia radio-cubitală inferioară se deteriorează sau se luxează (fig. IV.11.11), bascula anterioară scade sau se inversează (fig. IV. 11.12).

29

919

Fracturile extremităţii inferioare a radiusului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 920

DIAGNOSTIC POZITIV

sau prezentând cominuţie dorsală. Există şi noţiunea de instabilitate secundară, atunci când o fractură bine redusă nu se menţine în timp şi se deplasează secundar.

Este uşor în fracturile deplasate şi numai de prezumţie în fracturile fără deplasare.

IV. 11.5. _____________________

IV. 11.7. ________________________

ALTE INVESTIGAŢII PRACLINICE

Fig. IV.11.11 - Fractură tip Pouteau-Colles. Modificarea parametrilor radiologiei normali: scăderea lungimii relative a radiusului cu luxaţje radiocubitali.

în majoritatea fracturilor recente, examenul radiografie standard este cheia diagnosticului. Există însă şi situaţii în care se dovedesc necesare investigaţii suplimentare atât pentru stabilirea diagnosticului cât şi a indicaţiei de tratament. Astfel, în fracturile intraarticulare tip IVC, un examen radiografie amănunţit (tomografia), sau unul imagistic (CT sau RMN), ne oferă date suplimentare privind desenul traiectelor intraarticulare, a leziunilor părţilor moi sau existenţa de interpozp în focar. Tot pentru evaluarea completă putem recurge uneori la artrografie sau la'artroscopia pumnului. în sfârşit, atunci când există suspiciunea- unor deranjamente ia nivelul corpului, ceea ce din nefericire se descoperă după vindecarea fracturii, atunci pe lângă cele trei incidenţe radiografie© standard vor fi necesare încă patru incidenţe în poziţii menţinute (2). în căluşurile vicioase ale EIR vorfY constata de cefe mai multe ori că axele radiusului, semiiunarului şi a metacarpianuiui III nu mai sunt colineare, datorită colapsului carpian. Semilunaru! (segmentul intercalat) s-a desprins de scafoid şi îşi înclină faţa sa inferioară dorsal (D1SI) (fig. IV.11.13).

iv.'ji:6. -

•.

-.

Fig. IV.11.12 - Fractură tip Pouteau-Colles. Modalitiji de măsurare a angulaţiei dorsale.

Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau instabilitatea unei fracturi: sunt stabile fracturile cu c-angulaţie sub 10°, o scurtare radială sub 2 mm şi unghiul radial ne-' modificat; sunt instabile fracturile- cu angulaţie dorsala mai mare de 20", c scurtare radială mai mare de 5 mm,-cu traiecte de fractură intraarticulare (la nivelul articulaţiei radîo-carpiene sau radiocubitale)

Fig. IV.11.13 - a. Imagine de profil a pumnului normal; b. Instabilitate dorsală a

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL înainte de efectuarea examenului radiografie se pot face mai multe supoziţii diagnostice. Contuzia regiunii sau entorsa pumnului ar putea fi luate în consideraţie. în fracturile deplasate existenţa dosului de furculiţă ne poate conduce cu gândul la o iuxaţie transcaforetrolunară a carpului unde există acelaşi semn cu deosebirea că este situat mai jos. în sfârşit suferinţa regiunii poate exista şi în sindromul Essex-Lopresti, dar examinarea corectă şi descoperirea acuzelor la nivelul cotuiui şi antebraţului poate invalida diagnosticul de fractură a EIR şi preciza existenţa unei leziuni ligamentare la nivelul articulaţiei radiocubitale inferioare în cadrul sindromului amintit.

IVIÎ.8.

_________

PROGNOSTIC Este bine să plecăm de la constatarea că dogma benignităţiî fracturilor EIR trebuie combătută. Este meritul lui P. fvlathieu care spunea „să insistăm asupra faisei benignităţî a acestor fracturi care, chiar bine reduse, sunt susceptibile a se complica în deplasări secundare şi tulburări funcţionale grave" (5). în prezent se consideră că există o relaţie lineară între rezultatul anatomic şi cel funcţional şi dacă vom detalia atunci putem afirma că: nu există paralelism între rezultatul funcţional şi bascuia frontală iar scăderea unghiului radial sub 10" are drept consecinţă o scădere a forţei de prehensiune: scurtarea radială nu influenţează calitatea rezultatului subiectiv cu toate că există modificări în amplitudinea mişcării de pronosupinaţie şi înclinarea cubitală a mâinii este limitată; • persistenţa basculei sagitale pare a fi un element anatomic defavorabil deoarece antrenează deformare, limitarea flexiei palmare şi diminuarea forţei de prehensiune (5).

COMPLICAŢII Dintre complicaţiile imediate amintim ireductibilitatea, leziunile nervilor median sau cubital, sindromul compaOmental acut al tunelului carpian, asocierea cu instabilităţile carpiene şi fractura deschisă. Secundar, fractura redusă se poate deplasa (instabilitate secundară), sau după scoaterea aparatului ghipsat poate dezvolta semnele osteoporozei algtce dureroase. Tardiv, menţionăm căluşul vicios,-pseudartroza, artroza radio-cubitală, sechelele tendinoase tardive şi cele nervoase prin comprimarea nervului median în canalul carpian sau a nervului cubital în loja Guyon (8, 11).

rvn.io. TRATAMENT Tratamentul fracturilor EIR va fi diferenţiat în funcţie de tipul fracturii. Graţie investigaţiilor radio-grafice putem încadra fiecare fractură în unul din cele 4 tipuri ale clasificării universale. în continuare nu avem decât să aiegem cea mai adecvată metodă de tratament, ţinând cont de noţiunile cunoscute: fracturi extra- sau intraarticulare, stabile sau instabile, reductibile sau ireductibile. Calitatea materialului osos are de asemenea importanţă în decizia terapeutică. în fracturile de tip I extraarţicuiare, nedeplasate, stabile - tratamentul este simplu şi constă în imobilizarea pumnului cu un aparat ghipsat sub cot (sau cu o atelă ghipsată) pentru o perioadă de 4 săptămâni. Mobilizarea imediată a degetelor şi cotului, reeducarea pumnului după scoaterea aparatului ghipsat conduce în general la rezultate funcţto- nale foarte bune. în fracturile de tip ll extraarţicuiare, deplasate -tratamentul va începe obligatoriu cu reducerea

segmentului intercalat (DISI). 30

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

fracturii şi va continua cu alegerea celei mai potrivite metode de menţinere a reducerii. Anestezia generală, blocul axial şi mai puţin anestezia locală ar fi posibilităţile de combatere a durerilor. Pentru reducere, noi folosim metoda clasică descrisă de Bonier (3): extensia este executată de un ajutor care prinde cu o mână policele şi cu cealaltă degetele II, III şi IV. Contraextensia va fi încredinţată celui de-al doilea ajutor sau se realizează instrumental (bandă fixată imediat deasupra cotului). După un interval de 5 minute de tracţiune, chirurgul manipulează cu podul palmei şi pulpa policelui focarul de fractură corectând bascula dorsală, deplasarea laterală şi controlează clinic rezultatul manevrelor sale (dispariţia deformărilor, refacerea oblicităţii liniei bistiloidiene). în acest moment tracţiunea se micşorează şi rezultatul manevrei de reducere va fi controlat radiografie. De regulă reducerea este uşoară şi anatomică. Elementul care ne interesează este prezenţa sau absenţa vidului postreducţional aparent pe clişeul de profil şi care indică cominuţia posterioară reală. Avem în acest moment toate elementele pentru a preciza dacă fractura este stabilă sau instabilă, şi a selecta cel mai potrivit mod de menţinere a reducerii. Ne putem găsi în două ipostaze: fractură tip li stabilă - la care manevra reducerii va fi

Fracturile extremităţi inferioare a radiusului

încredinţată unui aparat ghipsat deasupra cotului cu pumnul în poziţie Fiziologică. Este admisă şi imobilizarea pumnului în uşoară fiexie (de 20°) şi o discretă înclinaţie cubîtală. Aparatul ghipsat va fi menţinut 6 săptămâni. Dacă poziţia de imobilizare a fost în fiexie, înclinaţia cubitală, atunci ghipsul se schimbă ia 21 zile cu unul în poziţie fiziologică. Examene radiografice prin aparatul ghipsat (ziua a 5-a şi a 12-a) vor surprinde o instabilitate secundară, dar în genere reducerea se menţine; fractură tip II instabilă - în acest tip de fracturi, pentru menţinerea reducerii se foloseşte broşajul percutanat asociat cu imobilizarea cu ajutorul unui aparat ghipsat sub cot, pentru un interval de 3-4 săptămâni. Se pare că timpul de imobilizare poate fi redus chiar ia 7 zile (.1). Broşajul percutanat. Pentru a practica un broşaj percutanat, în principiu se procedează de următoarea manieră. După reducerea fracturii şi confirmarea radioscopică a reducerii cu ajutorul amplificatorului de luminozitate, se trece la introducerea broşelor. în timp ce un asistent menţine reducerea, chirurgul introduce breşele folosind una din tehnicile cunoscute (fig. IV.11,14). Tehnica cea mai frecvent folosită pare a fi cea descrisă de Kapandji (18). Broşele se secţionează sub piele şi vor fi extrase după 6 săptămâni. Cu toate că această modalitate tehnică reprezintă un progres în tratamentul fracturilor extraarticulare, ea are şi unele inconveniente pentru care unii autori o consideră a fi uneori de neaccepfat (15). Această opinie pare a nu prinde teren deoarece apar tehnici noi de broşaj, cum ar fi broşajul suplu tip Desmanet (7). Sunt în uz şi se studiază tehnica brDşajului Epibloc descrisă de Poggi (24) sau broşajul asociat cu un şurub de interferenţă introdus în vidul postreducţional, la bolnavii cu osieoporoză (23). în Suedia şi Finlanda se folosesc broşele bio-degradabile (14). Aplicarea aparatului ghipsat în poziţii nefiziologice cu scopul de a menţine o reducere este o manieră discutabila de tratament Din cauza presiunilor pe structurile canalului carpian, metoda poate conduce la complicaţii vasculare sau ale ţesuturilor moi (3, 8, 25). J. şi'R. Judeţ, Caracostas (17) au descris în anul 1958 o variantă a aparatului ghipsat, succesiv: 12 zile în fiexie importantă şi înclinaţie cubitală şi aite 12 zile în poziţie indiferentă. Nu a avut nici o instabilitate secundară pe cele 247 cazuri tratate de autori (5). Noi folosim metoda cu unele modificări în sensul că poziţia de fiexie a pumnului variază în funcţie de mărimea vidului postreducţional, iar durata etapelor de imobilizare este de câte 18 zile în fiexie şi 13 zile în poziţia fiziologică.

Menţionăm că există fixatoare externe la care cuplajul dintre fişele metacarpîene şi cele radiale se realizează prin intermediul unei articulaţii care fixează fractura, dar permite pumnului o mobilizare precoce (6) sau fixatoare care nu pontează articulaţia pumnului, plasând fişele în epifiza şi, respectiv, diafiză radială, destinate numai fracturilor extraarticulare. Am redat în expunerea de mai sus conduita ideală de tratament Atragem atenţia că acolo unde fixatorul extern lipseşte din dotare, rămâne în uz metoda tracţiunii bipolare (9). Au fost propuse diverse tehnici pentru broşajul bipolar (20). Noi preferăm tehnica descrisă de Ledoux, Rauis şi Van der Ghinst deoarece broşele sunt inserate aproape de focar, pe marginea, radială a antebraţului, iar tehnica este uşor de practicat Rezultatele sunt constant bune dacă se respectă cele 6 reguli menţionate de autor: respectarea asepsiei, grosimea diferită a broşelor şî. anume 2,5 mm în metacarpian şi 3 mm în radius, broşele să străbată ambele corticale, ghipsul să înglobeze broşele, tracţiunea să nu se slăbească până la completa întărire a ghipsului şi să se menţină imobilizarea 6 săptămâni. Dezavantajul tracţiunii bipolare, comparativ cu fixatorul extern, constă în faptul că prezenţa aparatului ghipsat nu permite, în cazul fracturilor IV C, perfectarea reducerii unei fracturi tip „dye - punch". Pentru rezolvarea acestor fracturi trebuie făcute toate eforturile de menţinere a reducerii cu ajutorul fixatorului extern. în încheierea capitolului privind tratamentul fracturilor EiR considerăm utile câteva noţiuni referitoare la îratamentul fracturilor compresie-flexie.

923

31

Fig. IV.11.14 - Tehnici de broşaj percutanat (după Stoffelen).

Am găsit metoda eficace şi nu am întâlnit complicaţii, fapt pentru care credem că ea poate rămâne în arsenalul terapeutic. Fracturile de tip III, intraarticuiare, nedeplasate. în acest tip de fractură, existenţa traiectuiui intraarticular sugerează o instabilitate potenţială. Acesta este motivul pentru care indicaţia corectă de tratament este broşajul percutanat şî imobilizare în aparat ghipsat sub cot timp de 3-4 săptămâni. Fracturile de tip IV, intraarticuiare, deplasate, se consideră, din punct de vedere al instabilităţii şî reductibilităţii, că pot fi: - potenţial instabile, atunci când s-au redus (IV A) - instabile, când vidul postreducţional este important (IV B) - ireductibile şi instabile uneori (IV C). în aceste circumstanţe maniera logică de tratament este reducerea fracturilor de tip W. Când aceasta se obţine, explicaţia reuşitei constă în existenţa părţilor moi prin intermediul cărora tracţiunea acţionează asupra fragmentului (lor) epîfizar(e) taxis llgamentar. Instabilitatea osoasă ne îndreptăţeşte să credem că imediat ce tracţiunea va înceta, deplasarea se va reproduce. Acestea sunt raţiunile pentru care în aceste tipuri lezionale menţinerea reducerii este indicat să se facă cu ajutorul broşajului percutanat (IV A) sau a fixatorului
Loral-Jacob colaboratorii Stein Rayhack Kapandji şi Katt LsmtJOtie De Palma

şî

Fracturile extremităţii inferioare a radiusului PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

în acest caz indicaţia chirurgicală trece pe primul pian. Pentru osteosinteză se folosesc şuruburi, piăci, şi şuruburi, broşe. Nu există un implant ideal pentru această zonă osoasă, dar se pare că placa în consolă imaginată de eiiis (12) este implantul preferat în fracturile marginale anterioare la care reducerea închisă nu reuşeşte. Menţinerea reducerii se bazează pe imobilizarea pumnului în flexie (9), poziţie in care tensiunea ligamentului dorsal al carpului stabilizează reducerea (fig. 1V.11.15).

Fig. IV.11.15 - Principii de reducere în fracturiie compresie-flexie.

Alte opţiuni terapeutice pe care nu facem decât să le enumerăm, ar fi: plombarea vidului postreduc-ţional cu ciment de os (la vârstnici), hidroxiapatită lichidă sau clei de os (5, 28). în concluzie, în tratamentul fracturilor EIR este nevoie a fi respectate câteva principii: - fiecare tip de fractură are personalitatea sa şi trebuie tratată diferenţiat; 924

- reducerea se corelează cu rezultatul funcţional; - metodele de menţinere a reducerii variază în funcţie de stabilitate; fracturi stabile - aparat ghîpsat (Tip I); fracturi potenţial instabile - broşaj (Tip II, IN, IV A); fracturi instabile, intraarticular - fixator extern (IV B şi IV C); gesturi suplimentare de perfecţionare a reducerii se dovedesc a fi necesare, în fraturile ireductibile, după aplicarea fixatorului (IV C); e) în lipsa dotărilor necesare, reducerea poate fi menţinută cu succes şi prin metoda ghipsurilor succesive sau prin fracţiune bipolară. în ceea ce priveşte tratamentul complicaţiilor imediate o menţiune este necesară pentru fractura deschisă. După prelucrarea plăgii în maniera cunoscută şi reducerea fracturilor depiasate, pentru stabilizarea reducerii este ideal să folosim fixatorul extern. Dintre complicările tardive, două dintre eie se pot lua în considerare, una destul de frecventă -calusui vicios, iar cealaltă excepţională - pseud-artroza. Pentru căluşul vicios recent (în primele 6 luni) osteoclazia este indicată de elecţie, iar mai târziu osteotomia radială de corecţie. De partea cubitusului se pot practica, izolat sau în combinaţie cu osteotomia, diferite intervenţii: rezecţia capului cubital (operaţia Danach-Moore), rezecţia capului cubitai asociată cu un butee osos orizontal fixat în epifiza radială în continuarea suprafeţei radiale (Bazy-Galtier), pseudartroza intenţională asociată cu fixarea capuiui cubital la epifiza radială (operaţia Sauve-Kapandji) sau osteotomia de scurtare a cubitusului (Milch). în cazul pseudartrozei se ţine cont de faptul că fragmentul distal este osteoporotic şi opţiunea corectă pare ar fi osteotomia radială, refacerea orientării şi lungimii radiale, fixarea cu broşe, plăci sau grefoane „inlay", unice sau duble (8). Alte operaţii de îmbunătăţire

funcţională tip Darrach, artrodeza pumnului şi artrodeza asociată cu operaţia Darrach au numai indicaţii de excepţie.

Greatling M.D., Bishop A.T. - Intrafocal (Kapandji) Pinning of Unstable Fractures of the Distal Radius, Orthop. Clin. North Am.; 1993. 24: 301-307. Green D.P, - Pins and Plaster treatment of Comminuted fractures of ttie Distal End at the Radius J. Bone Joint Surg., 1975, 57 A: 304-310. Jin-Bo - Carpal instability Associated wiih Fracture of the Distal Radius, Chinese

BIBLIOGRAFIE

Judeţ J., Judet R., Caracostas ~ Le traitement des fractures de i'extremite irrferieufe dti radius, Mem. Ac. Chir., 1956. 94. 1035.

Med. J , 105: 1992, 75S-765

Kapandji A. - Osteosyntnese par double embrochage intjafocai. Tratemeni Allain J., Gruiltoux P., Pidet O, Goutallier D. (resume) -Brochage styloidien des fonctionnel des fractures non articulaire de I'extremite inferieure du radius, fractures de Pouteau - Colles. I mobilisation post-ope ratorie par manchette Ann. Chir., 1976, 30: 9D39DB. plâîree. 6 semaines ou 1 semaine? ResuHat d'une etude prospective Laulan J. - Traitement ortrrapedrque des fractures de i'extrernite inferieure du randomisee, AOLF, Louvain La Neuve, 194, 1998. radius, Ann. Chir. Main, 1994, 48: 63-65. Apley A.G„ Solomon L - The Wrist and Hand on Apley's System of Orthopaedics Ledoux A, fiauis A., Van der Ghmst - L'embrocjiage des fractures inferieures du and Fractures, 7th ed., p. 595-614, Butterworth-Heinemann, Oxford. 1993. radius, Rev. Chir. Orthop., 1973, 59: 427-136. BBhier L. - Technique du trgrtement des fractures, Les Editions Medicaids de Lortat-Jacob A., Frank A,, de Bonduwe A., Beaufils Ph. France, Paris, -1994. — Le brochage en "y" dana le traitement des fractures a dsplacemert Boulrn P. - Fractures graves de l'extremiie Inferieure du radius. Rev. Chir. Orthop., posterior sJe Vextremite inferieure du radius. Acta Orthop Belg.. 19S2, 48, 6: 1960, 46:251. 936-946 Casta ing J., Le Club de dbc - Les fractures re ce rites de I'extremite inferieure Medrea O. - Fractunle extremităţii distale a radiusului. Tratat de patologie du radius chaz l'adulte. Rev. Chir. Orthop . 1964. voi. 50. 5:581-696. chirurgicală, Ortopedie. Mot. ill, p. 353-387, Edit. Medicală. Bucureşti, 19S8. Persoons U. - Â propos de 100 ras d'utifeation des vis interierentielles, "in situ" Clybum T.A. - Dynamic External Fixation for Comminuted In Ira-Articular dans le traitement des fractures de Poufeau - Colles (resume), AOLF, Louvain Fractures of the Distal End of the Radius, J. Bone Joint Surg., 1987, 69A: La Neuve: 200, 1998. 343-254. Pessina R„ Zorzi R., Sottocorno R., de Negri P. - Le traitement de fractures du Collard X_, Szabo J., Docquier J. — L'ost£osynthese par embrochage souple poignet par la technique Epibloc ţresume), AOLF, Louvain la Neuve: 200, thype Desmanel dans les fractures du pOignet (resume), AOLF. Louvain La 1998. Neuve. 196, 1994. Peterson T„ Dresmg K., ScJimidi G. - Dnjckmessung in Karpalkanal bei dîstaler Cooney W.P. Ill, Linschefd R.L., Dabyns J.H. - Fractures and Dislocations of Radiusfractur, Unfallchirurg. 96: 217-223, 1993. the Wrist. In. Fractures in A
32

Fracturile oaselor membrului toracic la copil

IV12. FRACTURILE OASELOR MEMBRULUI TORACIC LA COPIL TU DOR ZAMFIR, MIHAI JIANU, ALEXANDRU ULICI, CĂTĂLIN DUIWJTRESCU Fig. IV.12.1 - Fractură medie diafizară de claviculă.

ÎV.12.J. FRACTURILE CLAVICULE) Definiţie Situată între membrul superior şi trunchi, având forma unui S cuicat, clavicula este frecvent supusă traumatismelor directe sau indirecte, care tind să-! redreseze sau să-l exagereze curburile fiziologice. Etioiogie Traumatismul indirect este cel mai frecvent incriminat în fracturile de claviculă ia copil. Aceasta poate interveni fa orice vârstă, din momentul expulsiei (fractură obstetrica^) până la sfârşitul perioadei de creştere. Traumatismul direct este incriminat mult mai rar, el determinând totodată şi fracturi costale. Anatomie patologică Cele mar frecvente localizări sunt cele din treimea medie, locul de minimă rezistenţă şî de maximă sumare a forţelor agentului traumatic. Mult mai rar întâlnite sunt fracturile treimii externe sau a celei interne a osului, acestea fiind însoţite şi de leziuni articulare perifocale (sternoclaviculars sau acromiociaviculară). Deplasarea fragmentelor fracturare este determinată totdeauna de inserţiile musculare. Astfel, fragmentul intern sau medial, se va deplasa în sus şi înăuntru prin contracţia fibrelor cieidomastoidiene ale muşchiului sternocleidomastoidian. Fragmentul extern sau lateral va fi tras în jos şi extern de fibrele muşchiului pectoral mare şi deltoidian, precum şi de greutatea braţului de partea lezată. Rezultă astfel o încălcare a fragmentelor osoase, direct proporţională cu tonicitatea musculaturii.

Traiectul fracturii, datorită liniilor de forţă, este totdeauna oblic, cominuţia fiind mai frecventă la copii mari sau adolescenţi. Fractura subperidstică, fără deplasare şi cu angulare deschisă posterior se întâlneşte sub vârsta de 10-12 ani Simptomatologie Inspecţia de partea lezată constată: braţul în adducţie şi rotaţie internă iar antebraţul, susţinut de mâna sănătoasă se află în fiexie pe braţ. Inspecţia clinică făcută comparativ pune în evidenţă 9 tume-facţie fără caractere inflamatorii a regiunii clavicu-lare. Mişcările active ale braţului, abducţia, circum-ducţia, rotaţia internă sau externă sunt foarte limitate din cauza durerii (limitare antalgică). Scurtarea distanţei dintre acromion şi stern faţă de partea sănătoasă este un semn' al unei fracturi cu deplasare. Palparea în focar produce o durere vie, mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase pot fi sesizate dar niciodară nu trebuie căutate. Leziunile vasculare, ale arterei subclavicular în principal, sunt foarte rare, dar atunci când se produc domină tabloul clinic. Examenul radiologie Precizează sediul, traiectul şi tipul fracturii, simplă (fig. IV 12.1) sau cominutivă (fig. IV.12.2), precum şi eventualele fracturi asociate (humerus, coaste). Evoluţie Consolidarea fracturii prin formarea unul calus exuberant iniţial este normală şi fiziologică la copil, pseudartroza fiind o excepţie. Caiusul vicios, scurtarea distanţei acromicn-stern reprezintă aspecte preponderent estetice şi a căror amendare chirurgicală este pur aleatorie. Fig. IV.12.2 - Fractura cominutivă de claviculă.

33

Complicaţii Complicaţiile fracturii claviculare sunt în principal cele precoce, cele tardive fiind excepţionale, a) CompJicafi/le precoce: ~ fractura deschisă: este rară şi impune o rezolvare chirurgicală de urgenţă; leziuni vasculare: vena şi/sau artera subclavie sunt excepţional lezate leziuni pleuropuimonare: lezarea domului pleural este însoţită de un cortegiu de semne specifice insuficienţei respiratorii. De regulă aceste leziuni sunt rare în fracturile de clavicula. Ele apar în leziunile complexe costociaviculare. Emfizemul subcutanat, hemopneumotoraxui, insuficienţa respiratorie şi colapsul întregesc tabloul clinic;

leziuni nervoase: sunt rare ia copil, mult mai frecvente la nou - născut, la care o fractură obstetricală de claviculă se însoţeşte cu o elongaţie de plex cervical sau brahial, b) Complicaţii tardive: caiusul vicios: exuberant, reprezintă un neajuns estetic. Funcţional, mişcările în articulaţia scapulohumeral sunt perfect normaîe. Rezecţia chirurgicală a căluşului este inutilă, cu atât mai mult cu cât avem de-a face cu un sistem osteoarticular în plină perioadă de modelare; pseudartroza: rară ia copil, reprezintă un eşec al atitudinii terapeutice. Tratament Fractura de clavicula la copil se tratează în general în ambulator, şi constă în imobilizare în aparat gipsat de tip Dessault pentru 3 săptămâni. Inelele gipsate trecute pe sub rădăcina membrelor reprezintă un procedeu ortopedic mai rar utilizat. Tratamentul chirurgical are următoarele indicaţii: leziuni vasculonervoase; fractura deschisă; fractura cominutivă. Intervenţia chirurgicală se efectuează sub anestezie generală şi constă într-o incizie pe relieful osos, incizie ce traversează focarul de fractură. Se individualizează capetele de fractură, se practică reducerea sângerânda şi apoi, osteosinteză. Materialul de osteosinteză cel mai folosit este broşa Kirschner (fig. IV.12.3), dar, în funcţie de traiectul de fractură se mai pot folosi placă cu şuruburi sau cerclaj cu sârme. Imobilizarea în aparat gipsat Dessault se menţine 3-4 săptămâni. Extragerea materialului de osteosinteză se va face după 2-3 luni de la intervenţie, dacă radiografia de control arată o consolidare de bună calitate.

Fig. IV.12.3 - Osteosinteză claviculei cu broşe Kirschner. 927

Fracturile oaselor membrului toracic la copil

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

IV. 12.2. FRACTURA OBSTETRICALĂ DE CLAVICULĂ în timpul unei expufsii anevoioase sau a! unor manevre obstetricale brutale, se poate produce fracturarea claviculei. De reguiă este o fractură unilaterală, excepţional bilaterală. Examenul clinic evidenţiază o tumefacţie a fosei supraclavicular precum şi imobilitate relativă, antalgică a membrului toracic omolaterat. Nu de puţine ori medicul pediatru constată, ia examinarea nou-născutuiui după externarea din maternitate la 5-7 zile, prezenţa unei formaţiuni tumorale dure în fosa supraclavicular care reprezintă căluşul perifocal exuberant format în această perioadă. Imobilizarea în faşă moale pentru 7-10 zile, reprezintă singurul tratament pentru fractura obste-tricală de claviculă.

■r-jg. IV.12.4 - Fractură de col chirurgical humeral.

928

-

fracturi aie colului anatomic humeral (fio IV.12.5); - fracturi-luxaţii aie capului humeral.

IV.123. FRACTURILE DE HUMERUS Fractura humerusuiui se află pe locul trei ca frecvenţă la copil, după fracturile oaselor antebraţului şi fracturile femurului. După sediul fracturii se disting: A. Fracturi ale extremităţii superioare B. Fracturi ale diafizei humerale C. Fracturi ale extremităţii inferioare. IV.12.3.1.

Fracturile extremităţii superioare humerale Definiţie Sunt fracturile care se produc deasupra marginii inferioare a pectoralului mare, care reprezintă limita anatomică inferioară a extremităţii superioare a humerusuiui. Anatomie patologică în funcţie de localizarea traiectului de fractură se disting următoarele forme: - fracturi ale colului chirurgical humeral ffiq IV.12.4);

Fig. IV.12.5 - Fractură de col anatomic humeral.

Tipurile de fractură întâlnite sunt cele descrise la partea generală: fractură prin tasare, fractură sub-periostică, fractură în „lemn verde", fractură cu deplasare, fractură cominutivă (rară), decolare diafizo-epifizară. Simptomatologie Copilul îşi ţine membrul fezat cu mâna sănătoasă, braţul fiind în adducţie şi rotaţie internă, iar antebraţul în

fiexie pe braţ. Impotenţa funcţională a membrului superior este completă, mişcarea de abducţie a braţului nu se poate realiza. Mişcările pasive în articulaţia scapulohumeraiă sunt extrem de dureroase şi se pot decela crepîtaţii osoase. Palparea provoacă durere vie, dacă se exercită la 2-3 cm sub acromion. Examenul radiologie executat cu mare dificultate în două incidenţe, evidenţiază tipul de fractură şi impune atitudinea terapeutică de urmat. Evoluţie. Complicaţii Complicaţiile imediate sunt date de leziunile vasculonervoase care pot apărea fie în urma traumatismului initial, fie în timpul manevrelor de reducere ortopedică. Ele se traduc prin dezvoltarea unui hematom important pe peretele lateral al axîiei şi prin existenţa de pareze în funcţie de filetele lezate. Ireductibilitatea ortopedică a fracturii poate fi socotită o complicaţie imediată în măsura în care între fragmentele osoase s-au interpus părţi moi -capsulă articulară, fascie, muşchi etc. Dintre complicaţiile tardive, cele mai frecvent întâlnite sunt sechelele aigice, dar care dispar dacă se face o reeducare corectă şi susţinută a articulaţiei scapulo-tiumerale. Calusu! vicios apare dacă reducerea este imperfectă dar, remodelarea osoasă a unui organism în plină dezvoltare şi faptul că membrul superior nu este membru portant, fac din această complicaţie tardivă, o complicaţie minoră. Pseudartroza este excepţională la acest nivel având în vedere buna vascularizaţie a zonei. Tratament Tratamentul se adresează în principal leziunii osoase şi are ca scop alinierea fragmentelor şi menţinerea reducerii în aparat gipsat. Un alt obiectiv terapeutic este mobilizarea precoce a articulaţiei umărului. Indicaţiile chirurgicale sunt puse de imposibilitatea reducerii şi menţinerii acesteia prin manevre ortopedice, precum şi de prezenţa leziunilor vasculonervoase asociate. Reducerea se fixează, în funcţie de situaţia locală, cu broşe în „X" sau tijă Kuntscher centrome-dulară. Imobilizarea în aparat gipsat toraco-brahial pentru 4 săptămâni este suficientă pentru formarea unui calus care permite reluarea mişcărilor şi reeducarea articulară.

IV.12.3.2. Fracturile diafizei humerale S9 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

Definiţie Fracturile diafizei humerale sunt urmarea unui traumatism direct, mai rar, sau a unui traumatism indirect prin cădere pe mână sau cot. Ele pot fi Întâlnite la orice vârstă, fiind descrise şi fracturi obstetricale survenite în urma manevrelor de degajare din timpul expulsiei în prezentaţie pelvianâ. în fracturile înalte, localizate sub marginea inferioară a marelui pectoral, fragmentul superior este deplasat în abducţie şi rotaţie externă prin contracţia muşchiului deltoid. în timp ce fragmentul inferior este deplasat anterior şi rotat intern prin contracţia muşchiului pectoral. Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic sau spiroid, acesta din urmă putând interesa chiar 2/3 din diafiză humerală. Cominuţia este rară şi se întâlneşte în special localizată la treimea inferioară a diafizei humerale şi mai ales la vârste mari. Formarea căluşului, hipertrofie mai cu seamă la sugar şi copilul mic, poate include nervul radial care, la nivelul şanţului de torsiune este în raport intim cu diafiză humerală. Simptomatologie Copilul îţi imobilizează braţul bolnav în adducţie, lipit de trunchi, rotaţie internă şi cu cotul flectat, mâna sănătoasă susţinând antebraţul. Inspecţia braţului pune în evidenţă o tumefacţie globală şi o scurtare în raport cu braţul sănătos. în deplasările fragmentelor osoase se produce o modificare decelabilă elinic a axului longitudinal al braţului. Echimoza perifocala apare relativ târziu. Palparea braţului traumatizat pune în evidenţă mobilitatea anormală însoţită de crepîtaţii osoase şi durere vie în focar. Aceste semne, însă, trebuie căutate cu mare blândeţe, deoarece copilul este şocat în urma traumatismului suferit şi pentru că generează stimuli nociceptivi cu repercusiuni asupra întregului organism. Un moment important al examenului clinic îl constituie căutarea semnelor de interesare nervoasă, în principal lezarea nervului radial. Imposibilitatea flexiei dorsale a mâinii orientează diagnosticul. Această constatare trebuie specificată în foaia de observaţie şi relatată părinţilor. Examenul radiologie completează diagnosticul precizând tipul de fractură, traiectul şi deplasarea fragmentelor, prezenţa cominuţiei precum şi atitudinea terapeutică de urmat. Complicaţii Complicaţiile imediate apărute pot fi sistematizate 34

Fracturile oaselor membrului toracic la copil

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

astfel: fractura deschisă, când traumatismul este violent; se produc rupturi musculare, efracţii tegumen-tare, rupturi vasculare; leziuni vasculare importante, cum ar fi intere-sarea arterei humerale; leziuni nervoase, în principal ale nervuiui radial puse în evidenţă clinic imediat după traumatism. Complicaţiile tardive întâlnite sunt: căluşul exuberant, mai ales la vârste mici; dacă nu produce fenomene de compresiune vas-culonervoasă este foarte bine tolerat; pseudartroza este rară, riscul instalării acesteia fiind ridicat în fracturile deschise; paralizia nervului radial secundară manevrelor ortopedice sau chirurgicale impune explorarea chirurgicală şi atitudine în consecinţă cu leziunile constatate intraoperator; redoarea de cot sau de umăr după imobilizare în aparat gîpsat poate fi uşor tratată prin mobilizarea cât mai precoce a articulaţiilor respective. Tratament Atitudinea conservatoare, nechirurgicală, trebuie să fie regula de bază a tratamentului. Scopul este asigurarea unui ax cât mai apropiat de axul fiziologic. Reducerea ortopedică se face sub anestezie generală, iar contenţia cu ajutorul tijelor elastice se impune, acolo unde tipul de fractură o permite. Gipsul „de atâmare" a dat rezultate bune în sensul axării fragmentelor osoase şi menţinerii reducerii. indicaţiile chirurgicale sunt impuse de următoarele situaţii: fractura deschisă; fractura cu leziuni vasculonervoase; fractura cominutivă; - fractura instabilă cu localizare în treimea proximală a diafizei humerale. Sub anestezie generală se intervine pe faţa externă a braţului disecând şi izolând cu mare grijă nervul radial. După reducerea sângerândă, mate-riaiui de osteosinteza folosit va fi adaptat situaţiei locale. Dacă se foloseşte cerclajul cu sârme (fig. 1V.12.6) sau placă cu şuruburi, este recomandată crearea unui „pat muscular" pentru nervul radial, astfel încât acesta să nu fie inclus în căluşul ce se va forma, iar extragerea materialului de osteosinteza să se facă fără riscul lezării nervoase. Imobilizarea în aparat gipsat pentru 4 săptămâni postoperator va permite mobilizarea precoce şi

reeducarea articulară. Materialul de osteosinteza se poate extrage atunci când datele clinice şi radiologics o permit funcţionalitatea normală a membrului superior operat, dispariţia liniei de fractură.

Fig. IV.12.6 - Osteosinteza diafizei humerale cu sârme de cerclaj.

IV12.3.3. Fracturile extremităţii inferioare humerale Definiţie Fracturile extremităţii inferioare a humerusului sunt cele situate sub linia de unde, diafiza humerală începe să se lăţească formând paleta humerală. Clasic, aceste fracturi sunt descrise astfel: Fractura supracondiliană humerală; Fractura condilului humeral extern; Fractura condilului humeral intern (fractura de epitrohlee). 1. FRACTURA SUPRACONDILIANĂ HUMERALĂ Definiţie Este fractura situată deasupra liniei orizontale care uneşte cei doi condill humerali. Este locul unde diafiza humerală începe 'să se lăţească, cortJcala devenind mai subţire şi mai fragilă. Este un ioc de minimă rezistenţă osoasă, foarte expus traumatismelor, uneori chiar de intensitate minimă.

Etîopatogenie Fractura supracondiliană humerală la copil ocupă locul trei ca frecvenţă, după fracturile oaselor antebraţului şi cele ale femurului. într-un studiu efectuat în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic Central de Copii „Grigore Alexandrescu" din Bucureşti se evidenţiază faptul că au fost internaţi 911 copii cu fractură supracondiliană de humerus, între 1989-1998, vârsta fiind cuprinsă între 1 şi 15 ani. Băieţii sunt de trei ori mai afectaţi de acest tip de fractură decât fetele. Ca mecanism de producere al fracturii acesta este unul indirect, asupra paletei humerale acţionând fie oiecranui în căderile pe palmă cu cotul în extensie, fie apofiza coronoidă când cotul se află în flexie. în fractura prin flexie, asupra paletei humerale acţionează apofiza coronoidă care împinge paieta humerală posterior. Este cel mai frecvent tip de fractură. Anatomie patologică La nivelul paletei humerale, corticala este subţire, mai ales la nivelul fosetei olecraniene posterior şi a fosetei coronoide şi radiaie anterior. în momentul traumatismului, „cleştele" ulnar format din oiecran şi apofiza coronoidă are tendinţa să rupă paleta humerală de restul diafizei. Fragmentul distal este cel care se deplasează în raport cu diafiza humerală. Se pot produce, astfel, deplasări în următoarele direcţii; deplasarea posterioară, cea mai frecventă, în 95% din cazuri, în fracturile prin flexie deplasarea anterioară, mai rară, în fracturile prin extensie - ascensionarea fragmentului distai - decalajul sau rotirea paietei humerale, cel mai adesea înăuntru faţă de axul diafizei - deplasarea în varus sau valgus. în funcţie de gradul deplasării fragmentelor osoase fractura suoracondiliană de humerus poate fi: gradul !: fracturile subperiostice, în care fragmentele osoase sunt menţionate în contact de integritatea periostului. Deplasările sunt minime, fără relevanţă patologică şi nu necesită reduceri ortopedice; gradul II: cel mai des întâlnit, cuprinde fracturile cu deplasări importante, dar cu fragmentele osoase în contact; gradul III: deplasările sunt mari, fragmentele osoase nu se află în contact, iar leziunile de părţi moi sunt importante. Se întâlnesc astfel leziuni vasculonervoase (artera brahială, nervul median, radial sau ulnar), S9 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

muşchiul brahial, interesarea tegumentului este frecventă, iar fractura deschisă întunecă prognosticul. Simptomatologie Copilul se prezintă la camera de gardă cu antebraţul semiflectat şi în pronaţie, susţinut de mâna sănătoasa. Regiunea cotuiui este tumefiată, ede-maţiată, cu reliefurile osoase şterse. Mişcările active în articulaţia cotului nu se pot realiza, cele pasive sunt extrem de dureroase, evidenţiind mobilitate anormală. Paiparea blândă pune în evidenţă durerea în punct fix şi crepitaţiile osoase. Pulsul la artera radială este foarte important de apreciat, fiind primul semn.al unei interesări vasculare. Raportul între cele trei repere osoase, epi-trohiee, epicondil şi oiecran rămâne neschimbat. în flexie cele trei repere formează un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton, în timp ce în extensie se plasează pe aceeaşi linie - linia Maigaigne. Un examen clinic atent şi făcut cu blândeţe poate diferenţia o fractură supracondiliană de o luxaţie traumatică de cot, în ultimul caz raporturile fiind inversate. După 2-3 zile, leziunile vasculare minore se pot exterioriza prin apariţia unei echimoze liniare în plica cotului (echimoza Kirmisson) şi prezenţa de flictene cu conţinut serohematic. Examen radiologie Radiografiile efectuate din două incidenţe, faţă şi profil, completează diagnosticul. Sunt puse în evidenţă astfel, traiectul, deplasarea, decalajul precum şi contactul fragmentelor osoase (fig. iV.-12.7) sau eventuala cominuţie. Tratament Fractura supracondiliană de humerus ia copil reprezintă o urgenţă maximă, ea trebuind să fie

35

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

FIg. rv.12.7 - Fractură supracondiliană de riumerus, fără contactul fragmentelor.

rezolvată cât mai repede cu putinţă. Experienţa acumulată în decursul anilor în clinica noastră a dus la cristalizarea unei secvenţializări a atitudinii terapeutice, indicaţiile, ortopedică sau chirurgicală, fiind impuse de fiecare caz în parte. Reducerea ortopedică sub anestezie generaiă realizată în primele momente după internarea în spital, trebuie să fie regula (fig. IV.12.8). Aceasta se va face sub ecran, în sala de operaţie, astfel încât, dacă este nevoie, să se fixeze fragmentele cu 2 broşe în „X" trecute percutan. Imobilizarea în aparat gipsat se face în atelă posterioară cu cotul fixat în fiexie la 90°, iar antebraţul în poziţie indiferentă.

Fig. IV.12.S - Fractură supracondiliană de humerus - reducere ortopedică.

După reducere, în ziua următoare, se va face o radiografie de control, apreciindu-se astfel rezultatul. Se vor urmări coloraţia, mobilitatea şi sensibilitatea degetelor în zilele următoare. Dacă acestea sunt tumefiate, violacee şi cu mobilitatea diminuată se va lărgi atela gipsată pe faţa ei anterioară, deoarece acestea sunt semnele premonitorii instalării unui sindrom compartimentai de .ţip Volkmann. Spitalizarea şi urmărirea clinică este obligatorie 3-4 zile după acident. Imobilizarea gipsată va fi menţinută 4 săptămâni, urmând apoi programul de mobilizare şi reeducare a articulaţiei cotului. Broşele se pot extrage la 5-5 săptămâni, în funcţie de imaginea radioiogică de control. Indicaţia de reducere chirurgicală este dată de următoarele situaţii: fractura deschisă, fractura diminutivă, fractura însoţită de tulburări vasculoner-voase apărute imediat după traumatism - absenţa pulsului la artera radială, tumefacţie exagerată a cotului, absenţa mişcărilor active ale degetelor. Sub anestezie generală se intervine chirurgical, calea cea mai utilizată fiind cea mediană posterioară, care dă o lumină bună şi iasă puţine sechele funcţionale. Pe lângă evacuarea hemato-mului, reducerea sângerândă şi osteosinteză cu broşe, se va proceda şi la o explorare atentă a eventualelor leziuni vasculonervoase. Imobilizarea în atelă gipsată va fi menţinută 3 săptămâni, după care se începe reeducarea articulaţiei cotului. Materialul de osteosinteză se extrage după 2-3 luni în funcţie de imaginea radioiogică. Complicaţii în fractura supracondiliană de humerus la copil pot apărea complicaţii precoce şi complicaţii tardive. Complicaţiile precoce sunt cefe date de lezarea arterei brahiale, a nervilor ulnar, radial sau median. Aceste leziuni pot fî determinate fie de fragmentele osoase, fie de compresiunea exercitată de un he-matom perifocal foarte important. Supravegherea clinică atentă şi indicaţia chirurgicală corect pusă sunt cele care ne stau la dispoziţie pentru ca aceste complicaţii să nu apară. Complicaţiile tardive, întâlnite din ce în ce mai rar sunt deviaţiile axului cotului în valgus sau varus (fig. IV.12.9), redoarea cotului, miozrta osifiantă, paraliziile nervoase pricinuite de înglobarea nervoasă în caiusul format. Sindromul de ischemie periferică Volkmann, deşi mult mai rar întâlnit în prezent, face subiectul unui capitol separat. 2. FRACTURA CON DILI) LUI HUMERAL EXTERN Este o fractură întâlnită până la vârsta de 10 ani, moment în care cartilajul de creştere începe să se închidă. Etiopatogenie

Fracturile oaselor membrului toracic ta copil

în fractura fără deplasare, simpla imobilizare în atelă gipsată brahio-antebrahialâ pentru 3-4 săptămâni este suficientă. în fractuile cu deplasare se intervine chirurgical şi se practică reducerea sângerândă şi osteosinteză, fie cu şurub, fie cu două broşe Kirschner. Imobilizarea gipsată va dura 4 săptămâni. Complicaţii Sunt rare de regulă, dar poate apărea devierea în valgus a cotului peste limita fiziologică, sau sechestrarea fragmentului prin lipsă de aport vascular, în acest caz se va proceda ia ablaţia chirurgicală a fragmentului fracturat.

Fig. FV.12.9 - Cot var după fractură supracondiliană de humerus.

Există două modalităţi de producere: prin cădere pe palmă cu antebraţul fiectat şi addus, astfel încât olecranul transmite unda de şoc condilului extern care se rupe, fiind basculat şi tras în jos prin contracţia muşchilor epicondilieni laterali; prin cădere pe palmă cu cotul fiectat, capul radial lovind condilul humeral extern. Anatomie patologică Traiectul fracturii este oblic, începând deasupra epicondilului şi traversând trohleea intraarticular spre marginea ei externă. Fragmentul este tras în jos şi posterior de către muşchii epicondilieni. La vârste mici fractura nu poate fi evidenţiată radiologie din cauza structurii cartilaginoase a fragmentului. Simptomatologie Semnele clinice sunt mai şterse decât cele din fractura supracondiliană. Mişcările active şi masive în articulaţie sunt posibile, deşi dureroase, la fel şi mişcarea de prono-supinaţie. La palpare se constată durere în punct fix, reperul osos al epicondilului fiind deplasat în raport cu olecranul şi epitrohleea. Examenul radiologie Se efectuează în două incidenţe, de faţă şi de profil, pentru a evidenţia deplasarea fragmentului. întotdeauna fragmentul evidenţiat radiografie este mai mic decât intraoperator, deoarece nucleul osos este Înconjurat de o zonă cârtii aginoasă radiotranspa rentă. Tratament

3. FRACTURA CONDILULUI HUMERAL INTERN (EPITROHLEEI) Sunt mai frecvente Ia copil în comparaţie cu adultul şi se produc prin căderea pe palmă cu antebraţul în extensie pe braţ şi în abducţie. Ligamentul lateral intern, foarte puternic, nu cedează, producând astfel o smulgere a epitrohleei (fig. 1V.12.10). Anatomie patologică

Fig. 1V.12.10 - Fractura condiiului intern numeral.

Inserţia muşchilor lojei anterioare a antebraţului pe epitrohlee face ca fragmentul rupt să se rotească şi să se deplaseze în jos. Nu de puţine ori, epitrohleea rămâne S33

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

inclavată în articulaţie impunând astfel intervenţia chirurgicală. Simptomatologie La inspecţie cotul apare tumefiat ia nivelul conturului intern, unde se constată hematom şi echimoză. Palparea pune în evidenţă durere în punct fix şi uneori instabilitate, normală. Mişcările active şi pasive în articulaţia cotului sunt posibile dar dureroase; ele pot fi blocate dacă epitrohleea este inclavată. Examen radiologie Se efectuează obligatoriu din două incidenţe, faţă şi profil, dând relaţii despre dimensiunile fragmentului, deplasarea şi eventuala inclavare în articulaţie. Tratament în cazul unei fracturi fără deplasare sau cu deplasare minimă, simpla imobilizare în atelă poste^ rioară brahio-antebrahio-palmară pentru 3 săptă^-mâni este suficientă, după care se începe reluarea mişcărilor cotuiui. în fractura cu deplasare se poate tenta reducerea ortopedică cu antebraţul flectat pe braţ la 90", operatorul exercitând presiuni digitale pe fragmentul detaşat. Experienţa clinicii noastre a arătat că reuşitele reducerii ortopedice sunt rare, motiv pentru care, atât fractura de epitrohlee cu deplasare cât şi cea cu fragment inclavat intraarticular au indicaţie chirurgicală. Printr-o incizie longitudinală se descoperă focarul de fractură, se izolează nervul ulnar pe circa 5 cm şi se practică reducerea sângerândă şi fixarea cu broşe sau şurub. Imobilizarea în aparat gipsat pentru 4 săptămâni este suficientă şi permite reluarea mişcărilor.

Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului 1. FRACTURA DE CAP RADIAL Definiţie Sunt fracturile care au sediu! cuprins între cupu-şoara radială, superior şituberozitatea bicipitală inferior. Etiologie Traumatismul indirect este cel mai frecvent implicat în aceste fracturi. Fie că se produce o cădere pe palmă cu cotul în extensie şi abducţie fie cu cotul în flexie şi adducţîe, capul radial se loveşte de masivul condilului humeral, producându-se fractura radială. Concomitent se poate leza şi nucleul osos al condilului humeral, leziune nedecelabilă radiologie. Anatomie patologică Clasic există următoarea clasificare a fracturilor de cap radial propusă de J. Judeţ: tipul I: fără deplasare sau cu deplasare minimă; tipul ll: deplasare laterală a fragmentului osos la mai puţin de jumătate din suprafaţa fracturată, unghiul format de axul diafizar şi axul fragmentului fracturat fiind sub 35° (fig. IV.12.11); tipul III: unghiul format între axul diafizei radiale şi cel a! fragmentului fracturat este cuprins între 35° şi 60°, fragmentele păstrându-se în contact;

IV12.4. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAŢULUI Fracturile oaselor antebraţului se află pe primul foc ca frecvenţă la copii. în funcţie de sediul fracturii se disting: A. Fracturi ale extremităţii superioare B. Fracturi diafizare ale oaselor antebraţului C. Fracturi aie extremităţii inferioare.

IV.12.4.1.

Fig. IV.12.11 - Fractura de cap radial gradul

- tip IV: fragmentul fracturat este total detaşat de restul diafizei radiale. Simptomatologie La inspecţie se constată o tumefacţie în regiunea proximală a antebraţului pe marginea radială, axul antebraţului depăşind valgul fiziologic. La palpare blândă se constată uneori o depresiune anormală sub condilul humeral. Durerea vie în punct fix

determinată de mişcarea de supinaţie precum şi de palparea regiunii orientează diagnosticul. Examenul radiologie Efectuarea a două clişee, de faţă şi profil, evidenţiază tipul de fractură şi uneori lezarea condilului humeral. Tratament Fracturile de tipul I beneficiază de imobilizare în atelă gipsată brahio-antebrahio-palmară pentru 3 săptămâni, urmată de moblizarea activă a cotului. în fracturile de tipul II şi III, sub anestezie generală, reducerea ortopedică. Aceasta se face astfel: cotul în extensie, antebraţul este dus în varus, iar operatorul împinge cu ambele poiice de jos în sus şi din afară înăuntru fragmentul fracturat. Dacă se reuşeşte o transformare a acestor două tipuri de tipul l, se va imobiliza în aparat gipsat pentru 3 săptămâni. Dacă tentativa de reducere ortopedică a eşuat, se va practica reducerea sângerândă. Calea de abord este externă şi se va ţine cont intraoperator de ramul posterior al nervului radial. Repunerea sângerândă şi refacerea ligamentului anular sunt suficiente pentru a stabiliza fragmentul fracturat. în ultimul timp am abandonat fixarea capului radial cu o broşa Kirschner pentru a nu leza cartilajul de creştere şi a preîntâmpina redoarea cotului. Imobilizarea gipsată va fi suprimată după 3 săptămâni, reluându-se mobilizarea activă. 2. FRACTURA DE OLECRAN Definiţie Este fractura întâlnită îndeosebi la adolescenţi şi adulţii tineri, mai rar la copii şi bătrâni. Traiectul de fractură fiind intraarticular explică rata ridicată a redărilor de cot, iar inserţia muşchiului triceps brahial explică lipsa consolidării spontane şi deplasarea importantă a fragmentelor. Etiologie Cel mai frecvent mecanism este cel indirect, prin cădere pe palmă cu cotul în extensie, oiecranui este blocat în foseta olecraniană, forţa traumatismului producând fractura. Anatomie patologică Fractura completă a olecranului este cel mai des întâlnită, cea incompletă, foarte rar. Traiectul de fractură, oblic sau transversal, este completat de deplasarea fragmentelor osoase. Leziunile frecvent asociate acestei fracturi sunt cele ale capului radia! şi ale apofizei coronolde. Simptomatologie inspecţia cotului constată o tumefacţie mai accentuată posterior, şi uneori o depresiune pe relieful olecranian ce corespunde spaţiului inisrfrag-mentar. Palparea regiunii este dureroasă, putând pune în evidenţă o mobilitate anormală şl chiar crepitaţii osoase.

Fracturile oaselor membrului toracic ta copil

Mişcările active şi pasive de flexle-extensie sunt foarte dureroase. Examenul radiologie Se efectuează în două incidenţe, de faţă şi de profil (fig. IV.12.12), specificând tipul de fractură -fractura bazei olecranului, a vârfului sau fractura cominutivă.

Fig. IV.12.12 - Fractură de oiecran cu deplasare.

Tratament în formele cu deplasare minimă sau fără deplasare, imobilizarea în aparat gipsat cu cotul în extensie pentru 3 săptămâni este suficientă, după care se începe reeducarea articulară. în formele cu deplasare, se impune tratamentul chirurgical. Printr-o incizie posterioară se descoperă focarul de fractură şi după evacuarea hematomului şi înventarierea leziunilor se practică reducerea şi osteosinteză cu ajutorul sârmei montată In „8" după principiul „hobanei" {fig. 1V.12.13).

S33

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig- IV.12.13 - Osteosinteză olecranului după procedeul hobanei.

După o imobilizare în ateiă gipsată posterioară brahio-antebrahiopaimară cu cotul în extensie pentru 3-4 săptămâni, se începe mobilizarea activă a articulaţiei.

1V.J2.4.2. ________ _ Fracturile dtafizare ale oaselor antebraţului Definiţie Aceste fracturi sunt localizate la nivelul diafizei oaselor antebraţului, mal exaci între o linie orizontală ce trece sub tuberozitatea bicipitală a radiusului şi aita situată la aproximativ 4 cm deasupra articulaţiei radiocarpiene. Este cea mai frecventă localizare a leziunilor fracturare la copil, înaintea fracturii de femur şi a celei supracondiliene de humerus. Tn Clinica de Ortopedie a Spitalului „Grigore Aiexandrescu" au fost internaţi între 1989 şi 1998, 1553 de copii cu fracturi ale oaselor antebraţului. Etiologie Cel mai frecvent mecanism este cei indirect, când copilul în cădere se sprijină pe mână, forţa de şoc producând leziunile osoase. Mult mai rar, agentul vulnerant loveşte direct antebraţul: accidente rutiere, cădere cu antebraţul pe un corp contondent etc. Anatomie patologica în funcţie de localizarea traiectului de fractură, Chigot şi Esteve descriu următoarele varietăţi. 1. Fracturi ale treimii medii:

a. fractura în „lemn verde" este întâlnită în două treimi din cazuri la copii sub 7-8 ani. Aceste fracturi pot fi angulate posterior, angulaţie ce interesează mai frecvent radiusul. b. fractura completă, cu deplasare, încălecare sau decalaj când sunt interesate amândouă oasele. Fracturi aie treimii inferioare, cele mai multe fiind angulate şi rar complete. Fracturi ale treimii superioare - destul de rar întânite, 2%. Interesează în special radiusul care se poate deplasa, fractura ulnei fiind de regulă în „lemn verde". Simptomatologie Inspecţia decelează o tumefacţie a regiunii respective, iar în cazul deplasării sau a angularii se observă o modificare a axului longitudinal al antebraţului. Antebraţul afectat este susţinut de mâna sănătoasă, în fiexie pe braţ. Palparea blândă pune în evidenţă durerea în punct fix, mobilitatea anormală, crepitaţiile osoase. Mişcările active nu se pot realiza, iar cele pasive sunt extrem de dureroase. Examenul radiologie, efectuat în cele două incidenţe, completează diagnosticul specificând sediul, traiectul şi deplasarea fragmentelor. Complicaţii Complicaţiile imediate sunt rare şî sunt produse de fracturile cu traiect oblic, cu deplasare, ce pot determina leziuni musculare sau vasculonervoase. Csa mai redutabilă complicaţie este sindromul compartimentai de lojă anterioară Volkmann, dar din fericire incidenţa lui a scăzut spectaculos. Complicaţiile tardive sunt cele comune unei fracturi: deplasarea secundară postreducţională, întârzierea în consolidare şi fractura iterativă; pseud-artroza este foarte rară la acest nivel. Tratament Fracturile în „lemn verde", cele fără deplasare, beneficiază de imobilizare în atelă gipsată posterioară brahio-antebrahio-palmară menţinută 4 săptămâni. Fracturile treimii distale a diafizei osoase se pot reduce ortopedic, în urgenţă, sub anestezie gene-raiă şi sub control radiografie. Dacă, după o reducere corectă, fragmentele nu-şî menţin contenţia se va practica fixarea cu broşa trecută percutan sub control radiologie. Imobilizarea in atelă gipsată va fi menţinută 4 săptămâni, broşele fiind- extrase în funcţie de controlul radiologie. Fracturile treimii medii, cele de treime proxi-mală, cu deplasare, au indicaţie chirurgicală. Clasic se folosesc două incizii, câte una pentru fiecare os, în cazul fracturii

ambelor oase. în clinica noastră folosim o singură incizie pe faţa dorsală a antebraţului. Materialul de osteosinteză cel mai utilizat este broşa Kirschner trecută transmedular şi exteriorizată prin apofiza stiloidă şi respectiv olecran (fig. iV.12.14). Mai poate fi folosită placa cu şuruburi, dar prezintă inconvenientele unei reintervenţii.

Fracturile oaselor membrului toracic ta copil

fractura Pouteau-Colles, sau prin extensie, în 90% din cazuri. fractura Goyrand, sau prin fiexie, mult mai rară, în 10% din cazuri. Fractura Pouteau-Colles se produce în căderea pe palmă, reaiizându-se o extensie forţată a mâinii, antebraţul fracturat luând forma unui „dos de furculiţă" (fig. IV12.15).

Fig. IV.12.14 - Osteosinteză radiusului cu broşe Kirschner.

Suprimarea aparatului gipsat postoperator se face după 4 săptămâni, moment în care se extrag broşele. Dacă radiografia de control nu arată prezenţa unui calus mulţumitor, se mai continuă imobilizarea gipsată încă 1-2 săptămâni.

[V12.4.3. Fracturile extremităţii inferioare ale oaselor antebraţului 1. FRACTURA EXTREMITĂŢII INFERIOARE A RADIUSULUI POUTEAU-COLLES Definiţie Este cea mai frecventă fractură, întâlnită la vârstele extreme, copil şi vârstnic. Etiologie Mecanismul indirect, ca de obicei este cel mai des incriminat, fractura producându-se prin cădere fie pe palmă, fie pe dosul mâinii. Anatomie patologică în funcţie de modul de producere şi de deplasarea fragmentelor distale s-au descris două tipuri de fractură:

Fig. IV.12.15 - Fractură Pouteau-Colles.

Fractura Gozrand, numită şi fractura Pouteau inversată, recunoaşte mecanismul invers, căderea producându-se pe dosul mâinii, convexitatea angu-laţiei fiind dorsală. Simptomatologie La inspecţie, antebraţul lezat este susţinut de mâna sănătoasă, regiunea respectivă este tumefiată, deformată, putând fi constatate echimoze produse de cădere. Palparea regiunii este foarte dureroasă, punând în evidenţă mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase.

S33

Fracturile oaselor membrului toracic la copil

AFAKATULUI LOCOMOTOR

Complicaţii Ce/e imediate vizează părţile moi ce pol fi lezate de cartilajul de creştere a epifizei radiale în specia) ' spre volar. fragmentele osoase ~ vasculare sau tegu-mentare. Clinic se constată tumefierea şi deformarea axului la acest nivel. Cefe tardive sunt legate de redoarea articulaţiei pumnului. Radiografia de profil este de elecţie pentru precizarea Tratament Tratamentul ortopedic este regula. Sub anestezie diagnosticului. Complicaţii Comp//cafij/e imediate se referă mai ales la fractura generală, sub vizualizare ratiiologică, se practică reducerea ortopedică, urmată de imobilizarea gipsată deschisă ce poate surveni în cazul unui traumatism mai pentru 4 săptămâni. Manevrele ortopedice vor fi cu atât puternic. Complicaţiile tardive sunt determinate de mai eficiente cu cât reducerea se va face în primele ore. nere-cunoaşterea unei decalări diafizo-epifizare care 2- FRACTURILE Şt DECOLĂRILE EPIFIZARE evoluează spre formarea unui calus vicios cu limitarea mişcărilor în articulaţia pumnufui. RADIALE D1STALE Tratamentul constă în reducerea ortopedică de urgenţă 1. Fractura prin tasare, tipică vârstei copilăriei, este produsă prin traumatisme mai puţin intense ce nu reuşesc urmată de o imobilizare în atefă gipsată pentru 2 săptămâni să producă ruperea corticalei ci doar o tasare a acesteia. cu mâna în flexîe pe antebraţ. Fracturile vechi beneficiază de tratament chirurgical Clinic, regiunea este discret tumefiată, dureroasă ia palpare. care are ca obiectiv îndepărtarea căluşului, reducerea şi Radiografia de faţă evidenţiază o deformare „în fixarea cu ajutorul unei broşe Kirschner pentru 3-4 butoiaş", iar de profil, cotticaia este deformată sub forma săptămâni. unei „trepte" dar fără a fi întreruptă (fig. lV.t2.16). 3. FRACTURILE ŞI DECOLĂRILE EPIF12ARE Imobilizarea în atelă gipsată pentru 2-3 săptămâni ULNARE DISTALE reprezintă tratamentul de elecţie. Sunt fracturi rare şi pot interesa stiioidă uinară, capul sau colul. Clinic se constată tumefacţie, echimoză, durere în punct fix. Tratamentul constă în imobilizare în atelă gipsată pentru 2 săptămâni. Rareori este indicată intervenţia chirurgicală.

Sindromul Volkmann Definiţie Descris de Volkmann în 1869 acest sindrom reprezintă o retracţie progresivă postischemică a musculaturii lojei anterioare a antebraţului. Deşi acest sindrom este întâlnit mult mai rar în prezent. în ultimii 7-8 ani în Clinica de Ortopedie a Spitalului „Grigore Afexandrescu" nemaisemna-lându-se nici un caz, totuşi el trebuie descris pentru a putea fi recunoscut uşor încă din primele momente, cele ale semnelor de alarmă, când atitudinea terapeutică poate rezolva integral evoluţia spre sechele. Etiopatogenie Sindromul Volkmann poate apărea în fractura su-pracondiliană de humerus, în fractura oaselor antebraţului sau în luxaţiile traumatice de cot (fig. IV. 12.17). Fig. (V.12.17 - Sindrom Volkmann - etiologie.

Frg. IV.12.16 - Fractură prin tasare epifeg cfistaJa radius.

oali ZBrr]TA d,afi*^fca*. specifică perioade, de creştere, se reafizează prin alunecarea pe 936

V

Traumatizarea arterei brahiale deasupra bifur-caţiei, a arterelor radiată şi uinară sau a sistemului venos de întoarcere determină leziuni ischemice musculare ia nivelul lojei anterioare a antebraţului precum şi leziuni ischemice nervoase care duc în fina! la retracţii musculare ireversibile.

b fractura de humerus □ fractura de antebraţ ra alte cauze

Supravegherea atentă şi surprinderea momentului apariţiei acestor semne clinice, poate duce la preîntâmpinarea apariţiei sindromului cu tot cortegiul său de manifestări ireversibile. B. Perioada de stare se caracterizează prin prezenţa a trei sindroame. 1. Sindromul muscular caracterizat prin: - atitudinea de grifa (gheară) a mâinii. - musculatura lojei anterioare a antebraţului este atrofiată, scleroasă, cu tendoanele retractate. Grifa poate fi descrisă în felul următor, mâna este flectată pe antebraţ, falangele proximale sunt în extensie, iar falangele mijlocii şi distale în flexîe pe prima falangă (fig. 1V.12.18). încercarea pasivă de extensie a mâinii pe antebraţ accentuează flexia uitirrteior două falange.

Mecanismul fîziopatologic este următorul: traumatismul osos determină sângerare perifocaJă şi edem. care împreună cu fragmentele osoase fracturate comprimă vaseie arteriale (artera brahială, artera .uinară sau artera radiaiâ). Pe lângă acest efect mecanic se mai adaugă şi spasmul arterial determinat de stimuli nociceptivt pleca\i de la locul traumatismului. Cercul se închide prin îngreunarea întoarcerii venoase care accentuează edemul amplificând efectul de „garou". Apar astfel zone de ischemie musculara, reversibile iniţial, apoi ireversibile care transformă ţesutul muscular în ţesut fioros, rigid şi retractat. Simptomatologie A. Semnele premonitorii sau de alarmă, recunoscute şi bine interpretate, au făcut în ultimul timp ca sindromul Volkmann să nu mai apară în toată complexitatea sa:

na. IV.12.16 - Aspectul de grifa al mâinii în sindromul Volkmann constituiL

- durerea intensă, localizată sau difuza, la nivelul antebraţului, - cianoza degetelor însoţită de absenţa pulsului capilar, - tumefacţia degetelor, - edemul marcat al mâinii sau al braţului sau distal de aparatul gipsat, - degetele suni reci şi prezintă parestezîi. Sindromul nervos caracterizat prin prezenţa de pareze, parestezii sau chiar paralizii ale unuia sau a tuturor nervilor aferenţi musculaturii flexoare şi a mâinii (nervul radial, ulnar sau median). Sindromul circulator caracterizat iniţial prin edem şi cianoză şi apoi prin tulburări trofice şi retractile ia nivelul musculaturii eminenţelor tenară şi hipotenară. Diagnosticul pozitiv

Durerea intensă, apărută după reducerea ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat, însoţită de edem marcat al degetelor, cianoză, parerstezil, absenţa pulsului capilar în patul unghial, sunt semne certe ale debutului unui sindrom Volkmann. Oscilometria, arteriografia, precum şi electromio-grafia sunt probe paraciinice care pun în evidenţa tulburările vasculare, nervoase şi musculare. 939

Fracturile oaselor membrului toracic la copil

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Diagnosticul diferenţial se adresează momentului instalării sechelelor şi este făcut cu: mâna spastică, cicatrice vicioase postarsură, boli neurologice, sindromul Little, anchiloze ale mâinii, sindromul Dupuytren etc. Tratament Precocitatea tratamentului este regula generală care trebuie aplicată în cazul sindromului Volkmann, mai mult decât în oricare afecţiune traumatică. Fractura supracondiliană de humerus, cea care este cei mai des implicată în apariţia sindromului Volkmann, trebuie redusă cât mai rapid şi anatomic. Imobilizarea în aparat gipsat se va face numai cu atelă posterioară, cu cotul în fiexie la 90°, astfel încât faşa moale care fixează atela să permită pe faţa anterioară a braţului, a cotului şi a antebraţului expansiunea eventuală a edemului. Este obligatorie internarea, astfel încât supravegherea în primele 2-3 zile după fractură să fie făcută în permanenţă. La apariţia primelor semne de alarmă se va lărgi atela gipsată astfel încât edemul să nu mai exercite efectul de „garou". Dacă după această manevră, fenomenele vasculo-nervoase nu retrocedează sau au tendinţa să se agraveze se va interveni chirurgical practicându-se o incizie de degajare pe faţa volară a antebraţului care va interesa tegumentul şi aponevroza. Plaga operatorie va fi pansată urmând a fi suturată persecundam după dispariţia sindromului vasculonervos. O fractură supracondiliană de humerus sau de antebraţ fa copil, corect diagnosticată, tratata şi supravegheată nu va genera niciodată instalarea şi constituirea unui sindrom Volkmann. Leziunile musculare odată instituite, adică scleroză, refracţii tendinoase, limitarea marcată a mişcărilor, beneficiază de tratament chirurgical şi balneoffzioterapie, dar niciodată acea mână nu va mai fi o mână perfect normală. Intervenţia chirurgicală de elecţie este dezin-serţia şi coborârea inserţiei proximaJe a muşchilor epitrohleeni (operaţia Scagliettî-Gosset-Sedon). 40

IV. 12.4.5. ___________________ Fractura Monteggia-Stănciulescu Definiţie Fractura ulnei în treimea proximală însoţită de luxaţia traumatică a capului radial a fost descrisă în anul 1814 de către Monteggia. în anul 1880, Stănciulescu, elaborându-şi teza de doctorat, aduce clarificări de natură etiopatologică şi de tratament, arătând că luxaţia capului radial este leziunea importantă a acestui tip de fractură. Etiopatogsnie Fractura Monteggia apare mai frecvent la copil şi adolescent, incidenţa maximă fiind între 5-10 ani, dar este întâlnită şi la adult. Există două direcţii de luxaţie a capului radial: a. anterior (90%), când, fie traumatismul este direct pe ulnă fracturând-o în treimea proximală, fragmentul proximal lovind radiusul la acest nivel şi luxând capul radial, sau când traumatismul este indirect în căderea pe palmă în pronaţie forţată; b. posterior, mult maî rar întâlnită (10%), apare în căderea pe palmă cu cotul în hiperextensie şi supinaţie forţată. Anatomie patologică Fracturii Monteggia i se descriu două leziuni distincte: Fractura treimii proximale a ulnei, localizarea traiectului putând fi chiar la baza olecranului. La copil, uneori poate exista o fractură subperiostică, în „lemn verde", angulată anterior sau lateral. Luxaţia capului radial, cel mai des anterioară, rupe ligamentul inelar şi capsula articulară anterior (fig. IV.12.19).

Fig. SV.12.19 - Fractură Monteggia - luxare anterioara a capului radial.

Simptomatologie în forma clasică, cu luxaţia anterioară a capului radia! se constată modificarea axului ulnei cu angulare anterioară, hematom al regiunii respective şi micşorarea axului transversal al botului cu mărirea celui anteroposterior. Pe faţa posteroexternă a cotului se constată o depresiune în dreptul condiiului lateral, iar anterior o tumefacţie dură la pal-pare, este vorba de capul radial care iese de sub condilul humeral. Mişcările de prono-supi naţie şi flexie-extensie sunt foarte dureroase şi limitate. La paiparea blândă a reliefului ulnar se constată durere în punct fix şi crepitaţii osoase. în formele cu deplasare laterală sau posterioară a capului radial acesta poate fi palpat în zona respectivă. Leziunile acestui tip de fractură fiind localizate într-o zonă bogat vascularizată şi inervată, trebuie căutate

semnele unei interesări vasculonervoase periferice, pulsul la artera radială, coloraţia, mobilitatea şi sensibilitatea degetelor, mişcările în articulaţia pumnului. Examenul radiologie trebuie făcut din faţă şi profil şi să cuprindă antebraţul în totalitate, împreună cu articulaţia cotului. De multe ori o radiografie incorect efectuată evidenţiază fractura ulnei trecând neobservată luxarea capului radial. . Unii autori încadrează fractura Galeazzi (fractura radiusului în 1/3 inferioară şi luxaţia proximală a ulnei) drept o fractură Monteggia inversată, având mecanisme de producere asemănătoare. Evoluţie şi prognostic Bine redusă şi imobilizată, fractura are un prognostic bun, cu rezerva unei limitări uşoare a mişcărilor de pronaţie-supinaţie şi flexie-extensie a cotului, dar la copil recuperarea funcţională este aproape întotdeauna completă. Dificultăţile de tratament explică frecvenţa complicaţiilor. - redoare de cot - consolidare vicioasă pe ulnă şi, excepţional, pseudartroza persistenţa luxaţiei capului radial-Prognosticul funcţional este agravat de: osificări periarticulare sinostoza radio-cubitală o eventuală subluxaţie radio-ulnară inferioară, care atrage după sine jenă în mişcările articulaţiei mâinii leziuni nervoase prin lezarea nervului radial profund. Tratament 1. Tratament ortopedic Reducerea ortopedică este relativ uşoară imediat după producerea fracturii; un ajutor exercită o tracţiune puternică asupra antebraţului, în timp ce chirurgul exercită o presiune asupra capului radial-dinainte-înapoi supinaţia favorizând reducerea. Reducerea este 941

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

menţinută apoi prin imobilizarea antebraţului în fiexie şi semipronaţie. La copil acest tratament este suficient, reducerea este stabilă, imobilizarea menţinându-se aproximativ 21 de zile. Dacă nu se intervine precoce, breşa capsulară şi ligamentul inelar se retracta, ulna se consolidează vicios, iar luxaţia capului radial este impasibil de redus (fig. IV.12.20).

Fig. IV.12.20 - Fractură Monteggia — aspect preoperaior.

în majoritatea cazurilor, luxaţia capului radial se corectează automat cu rezolvarea fracturii ulnare. 2. Tratament chirurgical Este indicat întotdeauna Ia adult şi în cazurile de eşec al tratamentului ortopedic, la copil. Se practioă osteosinteză ulnei cu broşe Kirschner; abordul capului radial trebuie evitat, exceptând situaţiile în care el rămâne ireductibil. Repunerea sângerândă a capului radial necesită îndepărtarea elementelor interpuse între el şi ulnă, ca şi reconstituirea ligamentului inelar prin plastie (bandeleta din triceps sau din fascia lata). Indiferent de situaţie, la copii trebuie evitată rezecţia capului radial datorită riscului unei osificări periarticufare care limitează pronc-supinaţia, sau poate duce la apariţia unei sînostoze sau a cotului valg.

41

Fracturile oaselor membrului toracic la copil

IV L2.5. FRACTURILE OASELOR CARPIENE Fracturile oaselor carpiene sunt frecvent asociate cu fracturi aie oaselor antebraţului, interesând toate elementele masivului carpian, dar cu o frecvenţă foarte inegală, în statistica sa pe 170 cazuri, Snodgrass găseşte 144 fracturi de scafoid (85%), 11 de semilunar, 7 de piramidai, 3 de trapez, 2 de os mare şi câte 1 de pisiform, trapezoid şi os cu cârlig. Caracterele anatomice comune ale fracturilor oaselor carpiene: datorită multiplelor faţete articulare cartila-ginoase, aceste oase sunt puţin şi inegal vascu-larizate cel mai adesea sunt fracturi articulare şi frecvent se însoţesc de leziuni ligamentare, ceea ce explică redările ulterioare în cea mai mare parte, aceste fracturi interesează defileul anatomic al canalului carpian. Mod de producere: Există două modalităţi de producere şi anume: prin traumatism direct, când agentul vulnerant izbeşte direct masivul carpian fracturând unul sau mai multe oase, sau tot prin şoc direct când printr-o mişcare de abducţie forţată, stiloida radială fracturează scafoidul prin mecanism indirect, cel mai frecvent, când inserţiile ligamentare sunt puse în tensiune, brutal. Simptomatologie Semnele clinice comune, sunt destul de sărace. Pe primul Ioc se situează durerea apărută brusc şi uşoara tumefacţie; echimoza şi crepitaţiile osoase sunt semne inconstante şi nesemnificative. Doar în fractura scafoidului se întâlnesc o serie de semne localizate la nivelul tabacherei anatomice şi care sunt concludente. Examen radiologie Radiografia este singura capabilă să stabilească bilanţul exact al leziunilor osoase şi să precizeze conduita terapeutică.

Tratamentul fracturilor oaselor carpiene suscită o varietate de opinii având în vedere consolidarea tardivă, frecvenţa mare a pseudartrozelor şi necrozelor ischemice ce pot surveni. în genere se recomandă o imobilizare în aparat gipsat 2-3 săptămâni şi recuperare funcţională prin mişcări şî masaje începute precoce, imediat după înlăturarea imobilizării. în cazul fracturii scafoidului, se recomandă intervenţie chirurgicală cu efectuarea osteosintezei cu şurub.

IV 12.6. FRACTURILE OASELOR METACARPIENE Sunt fracturi destul de frecvente şi de o mare diversitate: Au drept cauză un mecanism direct prin acţiunea agentului traumatic asupra zonei metacar-piene, dar cel mai frecvent, un mecanism indirect prin tendinţa de exagerare a curburilor normale. Traiectul este de obicei oblic în jos şi înainte, dar poate fi şi transversal, mai ales după un traumatism direct (fig. 1V.12.21), sau spiroid, când fractura se produce printr-un mecanism de torsiune.

IV.T2.7. FRACTURILE FALANGELOR

S42

De multe ori incidenţele standard, faţă şi profil, nu identifică traiectul de fractură care poate fi foarte fin şi atunci se apelează la incidenţe suplimentare. Tratament

se deplasează puţin, pe când cel distal se basculează dinapoi înainte. Deplasarea este puţin sesizabilă când este fracturat un singur metacarpian, mai ales al treilea sau sl patrulea, deoarece fragmentele sunt menţinute de formaţiunile aponevron'ce şi musculare vecine care se insera pe metacarpienele intacte. Când sunt fracturate mai multe metacarpiene, deplasarea este, din contră, importantă, punând sub tensiune tendoanele extensorilor şi tegumentele posterioare. Din punct de vedere clinic, se întâlneşte durere vie exacerbată la presiune digitală şi la mişcări active sau pasive ale degetelor, edem al feţei posterioare a mâinii şi echimoză. Pentru a stabili diagnosticul de certitudine, mai ales când este fracturat un singur metacarpian, este necesară efectuarea a două clişee radiogra-fice în incidenţele clasice. Tratamentul diferă în funcţie de gradul de deplasare a fragmentelor. în fracturile fără deplasare se imobilizează mâna în aparat gipsat în uşoară fiexie a degetelor pentru 2-3 săptămâni. în fracturile cu deplasare importantă, se procedează la reducere ortopedică tracţionând de degete în axul lor, sub anestezie locală sau generală. Pentru a evita repetarea deplasării, degetele vor fi imobilizate în fiexie lejeră 3 săptămâni. Când nu se reuşeşte reducerea ortopedică, se apelează la tratament chirurgical, efectuându-se osteosinteză cu placă şi şuruburi.

Fig. IV.12.21 - Fractură Monteggia - aspect postoperator.

Când există deplasare, această realizează o anguiaţie posterioară; fragmentul-proximal fixat la carp

Se întâlnesc frecvent la copii, fiind produse prin strivire, cel mai adesea, sau prin acţiunea directă a agentului traumatic. Falanga proximală se fracturează cel mai frecvent, aproximativ 50% din totalul fracturilor de falange, cea distală este interesată în circa 30% din cazuri, pe când cea medie este mai protejată. Falangele razei radiale sunt mai expuse la fracturi decât cele cubitaie. Deşi falangele au dimensiuni reduse, se întâlnesc atât fracturi diafizare, cât şi epifizare. Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic sau spiroid. în fractura diafizară a falangei proxi-maie, deplasarea fragmentelor este inversă ceiei din fractura 941

Fracturile oaselor membrului toracic la copil

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

metacarpieneior; fragmentele sunt basculate înainte sub efectul tonusului interosoşilor şi lombricalilor. Terapeutica este orientată de această deplasare; fragmentul superior în fiexie trebuie aliniat în prelungirea celui inferior pentru a permite fiexia falangei pe metacarpian. în cazul falangei medii, deplasarea, când există, este mai puţin importantă decât la nivelu! falangei proximale şi depinde de sediul fracturii în raport cu inserţia tendonului flexorului superficial. Fractura falangei distale prezintă unele particularităţi prin sediul său. Astfel se pot întâlni fracturi prin strivire, în majoritatea lor cominutive şi fracturi prin fiexie forţată, când focarul se deschide în exterior şi unghia este decolată.

Fig. IV.12.22 - Fractură falangă proximală deget IV.

Tratamentul în toate cazurile de fractură a falangelor constă în încercarea de aliniere şi axare a fragmentelor prin extensie şi imobilizare în aparat gipsat pentru 3 săptămâni. întrucât este necesară o reducere perfectă, fără anguiaţie sau decalaj, aproape în majoritatea cazurilor se apelează la reducere chirurgicală, şi -osteosinteză cu broşe Kirschner.

94 3

42

941

Luxaţiile articulaţiilor ceniurii scaputare şi ale membrului toracic

Se produc astfel leziuni mai muit sau mai puţin întinse ale eiementeior de coeziune scapulo-claviculare. ligamentul aeram i-coracoidîan

IV13. LUXAŢ11LE ARTICULAŢIILOR CENTURII SCAPULARE Şl ALE MEMBRULUI TORACIC ZENO OPRÎŞ

Fig. TV.13.1 - Umărul drepi din profil.

IV. 13.1. LUXAŢIA ACROMIO-CLAVICULARĂ

rv . i 3 .i.i. ______ Definiţie

_

ligamentele acromio-claviculare care întăresc capsula articulară; ligamentele coraco-claviculare, foarte eficiente, situate mai medial:

43

Clasificare. în funcţie de leziuni, disjunctive acromio-claviculare sunt împărţite în trei stadii. După importanţa acordată rolului chingii deito-trapeziene, diferenţiem două clasificări. Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues. Este complexă şi cuprinde: Stadiul I - în care ligamentele acromio-claviculare sunt primele afectate: fie o simplă distensie Hgamentară, realizând o entorsă benignă fără consecinţe asupra stabilităţii. Există în plus, un ecart articular discret (căscare) pe clişeele în tracţiune; fie ruptură ligameniară realizând o entorsă gravă cu ecart articular permanent. Acest ecart se traduce clinic prin mobilitatea „în clapă de pian". Radiologie, ecartul dispare în abducţie (manevra Glorion şi Dalplace); Stadiul II - asociază o atingere a ligamentelor coraco-claviculare prin ruptură sau dezinserţie. Instabilităţii în clapă de pian i se adaugă o deplasare posterioară a claviculei, tradusă clinic prin sertar antero-posterior, iar radiologie printr-o sub-luxaţie posterioară a claviculei pe profilul axilar. Stadiul III - corespunde unei leziuni a chingii delto-trapeziene. Clinic se traduce printr-o agravare netă a instabilităţii (mar ales cea în clapă de pian). Clavicula pcate străpunge chinga delto-trapeziană, proeminând sub pielea fosei supraspinoase. Radio-

aceste ligamente se întind de la partea superioară a apofizei coracoide la faţa inferioară a claviculei, distingem schematic: ligamentul trapezoid de formă patrulateră, dispus în plan sagital, ligamentul conoid, mai intern şi posterior decât precedentul, de formă triunghiulară, dispus în plan frontal,

Luxaţia acramio-ciaviculară este forma majoră a leziunilor ligamentare aie acestei articulaţii. Entorsa este în realitate muit mai frecventă. Diagnosticul acestor leziuni este uşor, dacă nu vom omite examinarea articulaţiei acromio-claviculare. incidenţa sechelelor, în cele două ligamente realizează un semicon fibros cu absenţa tratamentului, este foarte controversată, ceea poiul inferior, care solidarizează clavicula la omoplat; ce explică diversitatea abordărilor terapeutice. şapa musculo-aponevrotică trapezo-deltoidiană, inserţiile terminale ale trapezului superior aflân-du-se înapoia articulaţiei acromio-claviculare. inserţiile de origine IV. 13.1.2. Rapel ale deltoidului anterior, aflăndu-se înaintea acestei anatomic articulaţii. Intre aceşti doi muşchi, o lamă fibroasă joacă rolul'de chingă în timpul mişcărilor umărului (fig. IV.13.1-4). Clavicula se articulează medial cu sternul, şi lateral cu omoplatul. Această ultimă articulaţie pune în contact acromionul cu extremitatea externă a claviculei. IV13.1.3. Articulaţia acromio-claviculară este plană, suprafeţele articulare oblice, putând aluneca, una în raport cu Rapel fiziopatologic cealaltă, în toate direcţiile. Prezenţa elementelor Etiopatogenie. Cel mai des implicat este traumatismul capsulo-ligamentare de coeziune limitează mult direct asupra umărului, reprezentat de căderi, sporturi amplitudinea mişcărilor între claviculă şi acromion. violente (rugby), accidente rutiere (cu precădere Stabilitatea articulaţiei se bazează pe: motociciism). Mecanismul patogenic. Forţa vulneranta coboară brutal acromionul, clavicula neînsoţindu-l în această deplasare.

Fig. IV.13.4 - Ugamentele acromio-claviculare, acromio-coracoi-dian şi coraco-claviculare.

Fig. fV.13.3 - Scheletul umărului văzut din râiă. 60 Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei

945

Luxapîte arUculapilor centurii scapuiare şi aie membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

logic leziunile corespund unei luxaţii claviculare, evidentă pe clişeele de faţă şi de'profil. Clasificarea Allman (1967} este mai răspândită şi mai simplă (fig. IV.13.5). Stadiul I - reprezintă o leziune parţială a aparatului capsuio-ligamentar acromio-clavicular. Pe pian clinic este vorba despre o entorsă benignă, fără nici o instabilitate (fig. IV. 13.5, l). Stadiul II - ne aflăm în prezenţa unei rupturi a aparatului capsuio-ligamentar acramio-clavicular. Pe plan clinic este o subluxaţie. Există o mică mobilitate de sus în jos, în clapă de pian, dar fără mobilitate dinainte spre înapoi (sertar) (fig. IV.13.5, »). Stadiu! III - este o ruptură a ligamentelor acromio-claviculare şi cofaco-claviculare. Pe plan clinic este -o luxaţie. Clavicula poate fi mobilizată de sus în jos (clapa de pian) şi dinainte spre înapoi (sertar) (fig. IV.13.5, III). Uneori clavicula perforează şapa musculo-apo-nevrotică, realizând .după unii autori, un stadiu IV.

atingere parţială a ruptura ligamentelor ruptura ligamentelor elementelor capsuloacromio-claviculare acromio-claviculare, ligamentare acromiccoracc-claviculare, claviculare luxaţia articulaţiei

Fig. iV.13.5 - Leziune acramio-clavictilarâ.

IV 13.1.4. _________________________ Simptomatologie şi diagnostic 946

Examenul clinic. Anamneză evidenţiază, ce! mai des, noţiunea de cădere pe umăr, urmată de o durere în partea superioară a umărului. Impotenţa funcţională este parţială. Inspecpa se face de. manieră comparativă, pe un bolnav dezbrăcat până la brâu, aşezat sau în picioare. Poate pune în evidenţă: - o tumefiere la nivelul articulaţiei acromio-claviculare; o proeminenţă a extremităţii externe a claviculei; mişcările active ale braţului sunt posibile, dar limitate de durere. Palparea caută într-o manieră comparativă două semne majore: mobilitatea .în clapă de pian" a extremităţii externe a claviculei, apăsarea cu degetul examinatorului coborând proeminenţa acestei extremităţi; sertarul antero-posterior al claviculei: o mână fixează acromionui, în timp ce, claviculei, prinse între policeie şi arătătorul celeilalte mâini, i se imprimă mişcări antero-posterioare. Astfel, se apreciază amplitudinea mişcărilor anormale şi reductibi-Irtatea tor; mobilitatea pasivă a articulaţiei gleno-hume-rale este normală. în luxaţii, proeminenţa claviculei este patentă, iar mobilitatea este prezentă. Alunei când şapa trapezo-deltoidiană este ruptă, vom constata, fie o deplasare majoră generată de leziuni întinse, fie o deplasare ireductibilă produsă prin perforarea şapei de către claviculă, care nu mai poate reveni la loc. Examenul clinic va depista eventualele complicaţii sau leziuni asociate locaie sau generale. Examenul radiologie. Vom solicita cel puţin două clişee: un clişeu din faţă al articulaţiei acromio-claviculare, cu bolnavul în picioare sau aşezat, cu braţul atâmându-i de-a lungul corpului, pentru a nu masca o eventuală ascensiune a claviculei;

un clişeu de profil axilar, care permite aprecierea unei eventuale deplasări posterioare a claviculei. Unii autori recomandă utilizarea unui clişeu dinamic: este vorba despre o incidenţă acromioclavi-culară de faţă, la un bolnav „în picioare", cu membrele superioare atârnând de-a lungul corpului şi purtând o greutate de 10 kg. Vom accentua astfel decalajul claviculei, diferenţiind stadiul II de stadiul III. Pentru a putea furniza informaţii valabile, clişeul dinamic necesită două precauţii: - încărcarea ambelor membre superioare; - relaxare musculară completă în momentul executării radiografiei. într-adevăr, dacă pacientul suportă încărcarea ca şi cum ar prinde două valize, el va avea tendinţ2 să ridice umerii, iar deformaţia va fi mascată, motiv pentru care pentru a evita eroarea, greutăţile vor fi aplicate direct la încheieturile pumnilor, cu ajutorul unor brăţări, cătuşe, legături în 8. Examenul radiologie permite: vizualizarea deplasărilor claviculei; măsurarea ecarîulul snter-acromio-clavicular; ■ stabilirea diagnosticului diferenţial cu fractura sfertului extern al claviculei, care în treacăt fie spus, pune probleme terapeutice similare; eliminarea unei fracturi asociate a centurii scapuiare. Bilanţul clinic. Leziunea acromio-claviculară poate fi clasată în tjet siadii: Stadiul I: - există durere, fără mobilitate anormală la nivelul articulaţiei acromio-claviculare; - examenul radiologie este normal; - este vorba despre o entorsă benignă, corespunzând uneî lezări parţiale a ligamentelor acromio-claviculare. Stadiul II: durerea este mai importantă, fiind prezenta şi o tumefacţie locală; există o mobilitate în cfapă de pian, dar fără sertar; examenul radiologie evidenţiază o subluxaţie claviculară pe clişeele de faţă, fără recul al claviculei pe clişeele axilare;

ne aflăm în faţa unei rupturi a ligamentelor acromio-claviculare. Stadiul III: capătul extern al claviculei proemină evident sub piele. Semnul clapei de pian şi sertarul suni prezente; radiografiile evidenţiază o dislocare acromio-claviculară, din faţă şi din profil; este o luxaţie acromio-claviculară, generată de ruptura ligamentelor acromio-claviculare, dar mai ales de ruptura ligamentelor caraco-ctaviculare; poate exista în plus, dar nu sistematic, o perforare a chingii trapezo-deltoidiene.

IV. 13.1.5. ____________ Evoluţie Tratamentul stadiilor 1 şi 11 este conservator. Controversa terapeutică se referă la luxaţiile acromio-claviculare, unii fiind partizanii tratamentului nesângerând, alţii adepţii reparării chirurgicale. în absenţa refacerii ligamentelor, vom remarca doua tipuri de sechele: sechelă estetică prin proeminenţa claviculei; sechele funcţionale: durere acromio-claviculară; - oboseală la munci în elevaţie sau purtatul de greutăţi; - limitarea mişcării de lansat-aruncat la sportivi. Aprecierea frecvenţei şi gravităţii sechelelor funcţionale diferă după autori, dar toţi recunosc că: - există leziuni în stadiul Iii bine tolerate; nu există o corelaţie între Vmportanţa.deforma-ţiei şî toleranţa funcţională; puţini dintre bolnavi se plâng de sechele funcţionale. Repararea chirurgicală, în afara complicaţiilor clasice aie oricărei chirurgii, expune: - la probleme estetice: cicatrice urâtă; 947

- la probleme legate de material: migrarea sau ruperea breşelor, infecţia. Doar chirurgia permite, în stadiul III, stabilizarea articulaţiei.

IV. 13.1.6. Tratament Când ligamentele coracc-claviculare nu sunt rupte (stadiile I şl II), majoritatea autorilor sunt pentru tratamentul nesângerând. El vizează calmarea durerilor şi imobîiizarea membrului superior, de la 10 zile la 3 săptămâni, după contextul clinic. Unii încearcă coborârea claviculei cu un etastoplast. alţii utilizează aparate destinate să imobilizeze membrul şi să coboare clavicula. în marea majoritate a cazurilor şi „în pofida" tratamentului, urmărite sunt favorabile. Când ligamentele coraco-claviculare sunt rupte, tratamentul este controversat Adepţii tratamentului nesângerând utilizează diferite aparate: al căror scop este să înalţe braţul şi implic-S acromionui, şi să coboare clavicula. Menţinerea reducerii timp de câteva săptămâni este delicată (45 zile); pacientul trebuie să coopereze peifect la tratament. Trebuie revăzui de două ori pe săptămână, pentru controlul reducerii şi punerea sub tensiune a dispozitivului;

946

947

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi a/e membrului toracic PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

această metodă, poate pentru că este rău apiicată, are ca rezultat adesea un eşec anatomic (deformaţie dizgraţioasa). Cu toate acestea, adepţii ei afirmă cu temei că sechelele dureroase şi funcţionale sunt rare; explicaţia acestor toleranţe paradoxale rezidă probabil din integritatea şapei trapezo-deltoidiene, perforarea acestei chingi musculo-aponevrotice fiind cea care, în timp, face ca luxaţia să devină dureroasă. Adepţii tratamentului sângerând militează pentru o reducere şi stabilizare solide şi durabile, garanţii teoretice ale unui bun rezultat final. Există numeroase tehnici de reparare: ligamentele coraco-ciaviculare sunt adesea di-lacerate, repararea lor fiind iluzorie. Pot fi înlocuite fie prin ligamentul acromio-coracoidian, care este detaşat de pe acromion şi inserat pe claviculă, fie utilizând un ligament protetic (fascia lata, tendon armate sau nu cu sârmă etc.); înşurubarea directă clavrcuio-coracoidîană nu are susţinere fiziologică; Dewar şi Barrington au propus, în 1965, transferarea vârfului coracoidei (pe care este inserat coraco-bicepsul, recte coracobrahialul + capătul scurt al bicepsului brahial) pe claviculă. Această intervenţie realizează o reducere dinamică a deplasării claviculei, fiind propusă iniţial în luxaţiile vechi. Mulţi autori o utilizează astăzi şi în luxaţiile recente. Fixarea cu şurub, pe claviculă, a vârfului coracoidei, în ax sau pe lat, nu are relevanţă decât în plan estetic, prima modalitate fiind mai dizgraţioasă; majoritatea procedeelor de reparare necesită o imobilizare strictă a articulaţiei acromto-clavicu-fare, care este realizată fie prin ambroşare, fie prin înşurubare (cu titlu temporar, de 3-4 săptămâni); rezecţia izolată a extremităţii externe a claviculei poate fi practicată în tratamentul sechelelor dureroase (artroză acromio-ciaviculară); rezecţia susmenţionată, urmată de modelarea în muştiuc a capătului medial al claviculei şi inserarea în tranşa rezecţională a capătului - detaşat de pe acromion - al ligamentului acromio-coracoidian, consiiluie substanţa operaţiei propuse de Weaver şi Dunn, operaţie indicată atât în luxaţiile acromlo-claviculare, cât şi în fracturile capătului extern al claviculei, situaţie în care blocarea îndelungată a articulaţiei acromio-claviculare, necesară pentru vindecarea 948

fracturii din proximitate, ar compromite iremediabil funcţia şi mobilitatea articulaţiei; abordul chirurgical permite, în toate cazurile, evidenţierea unei perforări a şapei musculare trapezo-deltoidiene şi repararea acesteia; tratamentul sângerând va fi avut în vedere mai ales la sportivi, la muncitorii supuşi unor eforturi mari, la

în toate cazurile, intervenţia chirurgicală va fi urmată de imobilizare, apoi de reeducare (fig. IV.13.9r24). . .

Fig. 1V.13.11 - Luxaţie acromio-ciaviculară recentă. Ambroşaj transarticular VTemstein.

sechelari (fig. IV.13.6-8).

Fig. W-13.6 - Proeminenta capătului extern ai claviculei.

Fig. IV.13.12 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Witt.

Fig. 1V.13.9 - Procedeul Dewar-Bam'nglon.

Fig. IV.13.10 - Plasfi'e ligamentarS cu ligament acromio-coracoidian. Broşaj acromio-clavicular.

c Fig. IV.13.13- Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Furst

Fig. 1V.13.B — Luxaţie acrornio-clavicuiară recentă. Ambroşaj paraarticular după procedeul Bonier.

949

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi a/e membrului toracic PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 1V.13.14 - Luxate acvomio-ciavicularâ. Artrosintezâ cu sârmă. Procedeul Mitchell.

948

949

Luxatiile articularilor centurii scapulare şi a/e membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

g. IV.13.1S - Luxaţie acromio-clavicufarii. Procedeul Doboşiu.

Fig. IV.13.24 — Luxaţie acromio-claviculafă veche. Ligamento-piastie cu

Fig. iV.13.18 - Luxaţie

fascie după procedeul Jonasch: a. stabilizarea intra-operatorie cu sârmă; b.

acromio-ciaviculară. Plastie Procedeu! Steindler.

rezultat finai; c. traseul fasciei.

cu fascie.

Fig. IV.13.21 - Luxaţie acromîo-ciaviciiiară. Procedeul Carrell.

rv.13.2.

_______

LUXAŢIA UMĂRULUI

IV13.2.1.

__________

Noţiuni preliminare

Fig. IV.13.16 - Luxafje acromio-ciaviculară. Procedeul Bosworth. Fig. IV.13.19 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Vargas,

Fig. IV.13.22 — Luxaţie acromio-ciaviculară veche. Plastie cu fascie după procedeul Bunnell, maniera I.

Fig.

rv.13.17

-

Luxaţie

acromio-ciaviculară. Marsctiner.

950

Procedeul

Este cea mai frecventă dintre luxaţiile articulare. Tratamentul său este o urgenţă. Ea prezintă numeroase forme clinice şi multiple complicaţii. Problematica luxaţiei umărului, mascotă a examinatorilor, este vastă, dar este greu de circumscris, în puţine pagini, o afecţiune a cărei bibliografie începe de ia Hipocrat şi care este totdeauna de actualitate. Anatomie funcţională. Umărul este un complex articuiar. Luxaţia zisă „a umărului" se referă la scapuio-humerală, care de fapt cuprinde ea însăşi două articulaţii: gleno-humerală şi subacromio-coraco-idiană. Articulaţia gleno-humerală este cea direct implicată în luxaţie (fig. IV.13.25). Ea cuprinde: pe de o parte, capul humerai, a cărui parte articulară reprezintă o treime de sferă; pe de altă parte, cavitatea gtenoidă a omoplatului, strâmtă şi pu|in profundă. îmbucarea pieselor osoase este asemănătoare cu cea dintre o minge de fotbal şi o farfurie. Stabilizarea acestei îmbinări este reaiizată de următoarele elemente:

Fig. iV.13.23 — Luxaţie acromio-ciaviculară veche. Plastie cu fascie după Fig. IV.13.20 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Cadenat.

procedeul Bunnell, maniera a ll-a. 951

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. IV.13.25 - Articulaţia glena-humerală dreapta. Vedere de sus.

Elementele pasive sunt următoarele: un inel fibrocartilaginos, bureletu) glenoidian, aplicat pe marginea cavităţii glenoidiene, va mări adâncimea acesteia; o capsulă articulară, cu armături iigamentare, amarează circumferinţa capului humeral ia circumferinţa glenei. Ansamblul realizează o cavitate închisă: gleno-humerală. Elementele active sunt următoarele: - o şapă musculo-tendinoasă, venind de la omoplat, să coafeze capul humeral, este coafa rotato-rilor. într-o accepţie anatomică iargă, ea este formată dinainte spre înapoi din: - muşchiul subscapular înainte; - supraspinos în sus; - subspinos şi rotundul mic înapoi. Aceasta coafa a rotatorilor are o dublă funcţie: 1. menţinerea congruenţei gleno-humerale; 2. mobilizarea capului humeral. Ea este cheia fiziologiei acestei articulaţii, deoarece permite umărului să asocieze două performanţe contradictorii pentru o articulaţie; 1. mare mobilitate; 2. stabilitate. Bicepsul, cu lunga sa porţiune intraarticulară, care se reflectă pe capul humeral, contribuie doar accesoriu la stabilitatea acestuia. Ceilalţi muşchi ai umărului sunt mai ales motori (non-stabilizatori). Articulapa subacromiocoracoldiană alcătuită din: în sus, o boltă osteoFibroasă constituită dinainte spre înapoi de coracoidă, ligamentul acromio-coracoidian, acromionul; în jos, capul humeral, acoperit de inserţiile muşchilor coafei rotatorilor; între cele două, o voluminoasă bursă «se-roasă»; bursa subacromio-deltoidiană. Există deci un spaţiu de alunecare, lubrifiat, între polul superior al humerusului şi plafonul scapu-952 Iar. Articulaţia subacromio-coracoidiană nu comunică cu glenc-humerala. Vom reţine că:

Articulaţia scapulo-humerală are posibilităţi dinamice neegalate de alte articulaţii. Toate sectoarele de mobilitate sunt prezente şi ample. Mai mult, mobilitatea omoplatului în raport cu toracele măreşte aceste posibilităţi. Âoducţra pune în joc deltoidul şi supraspinosul. în timpul primelor grade de abducţie, puternicul deltoid are tendinţa să luxeze capul humeral spre sus, supraspinosului revenindu-i sarcina de a reţine capul, angajându-l armonios sub bolta acromio-coracoidiană. Deasupra orizontalei, abducţia umărului nu mai implică scapulo-humerala, ea făcân-du-se graţie basculării omoplatului pe torace. Mobilitatea umărului este definită prin raportare la poziţia anatomică de referinţă. Astfel, rotaţia anatomică neutră este obţinută atunci când cu braţul de-a lungul corpului, cotul fiind flectat la 90°, antebraţul este în pian sagital. Această rotaţie 0 de referinţă, este de fapt diferită de poziţia zisă «de repaus» sau «funcţională» a umărului care este în rotaţie internă. Mai prozaic, poziţia de repaus este aceea pe care o adoptă umărul în timpul micţiunii la bărbat. Fiziopatologie. Luxaţia umărului este o leziune a adultului tânăr. Traumatisme identice, ia copii şi vârstnici, vor produce mai ales fracturi ale extremităţii superioare a humerusului. Luxaţia cea- mai Frecventă este luxaţia anterioară. Survine cel mai des, în urma unei căderi pe mână sau cot, umărul fiind în abducţie-rotaţie extemă. Datorită şocului, capul humeral transformat în «berbec», n-are altă ieşire decât partea antero-inferioară a articulaţiei. Această deplasare a capului poate provoca mai multe leziuni: - o decolare capsulo-periostală In partea anterioară a glenei (fig. IV.13.26), descrisă în 1890 de Broca şi Hartmann, decolare pe care ei o incriminează în geneza recidivelor. Bankart descrie, în 1890. două tipuri de luxaţie anterioară, după poziţia braţului. în primul tip, capul traversează partea slabă antero-inferioară a capsulei, situaţie în care capsula, după repunere, are şanse bune de cicatrizare, în cel de al doilea tip, capul sfâşie bureietul, capsula şi periostul părţii anterioare a colului omoplatului. După acest tip de leziune, cicatrizarea nu se face, iar drumul recidivei este deschis; - o eroziune sau o fractură parcelară a marginii antero-inferioare a glenei. într-adevăr, stadiul fe-zional mai presus de dezinserţia bureletului, este cei al fracturii-separare sau fracturii cu tasare a rebordului anteroinferior al glenei. Această leziune poate trece neobservată pe un clişeu de faţă.

Fig. IV.13.26 - Decolare capsulo-periostală anterioară.

Clişeul de profil al glenei va arăta frecvenţa şi importanţa deficitului glenoidian. Computertomo-grafia în acest caz este de mare folos. Fractura glenei poate fi majoră, interesând un sfert sau mai mult din suprafaţa glenoidiană. în acest caz, ea este evidentă, repunerea şi osteosinteza fragmentului osteocartilaginos, reclamând intervenţia imediată; - fractura marginii posterioare a capului: impactul capului humeral luxat cu rebordul glenoidian provoacă o fractură-tasare a părţii postero-supe-rioare a capului. Această leziune, descrisă de Malgaigne, este cunoscută de angfo-saxoni sub numele de «leziunea Hill-Sachs». Frecvenţa acestei «ancoşe» este diferit apreciată de autori, de la 10 la 50%. Problema nu o constituie prezenţa sau nu a acestei ancoşe, ci talia ei. într-adevăr, un «defect» posterior mare va favoriza luxaţia recidivantă. Defectul important este vizibil, prin transparenţă pe clişeele din faţă, putând deforma capul humeral în «halebardă», «toporaş». Pentru evidenţierea micilor defecte, sunt necesare clişee de faţă ale umărului, cu humerusu! în diferite grade de rotaţie internă. După importanţa iraumatismului iniţial distingem schematic două categorii de umeri: umeri «stabili»: traumatismul iniţial a fost violent. Ne putem teme de complicaţii; dar, dacă toate consecinţele traumatismului au fost reparate, nu ar trebui să observăm recidive; umeri «instabili»: traumatismul iniţial era nesemnificativ. Luxaţia ar fi explicată pnntr-o laxitate iigamentară, sau un defect de talie sau orientare a glenei, poate o disfuncţionalitate musculară. Recidiva cu probabilitate crescută este de temut. Elemente de diagnostic. Semnele de luxaţie anterioară sunt clasice şi cu excepţia subiecţilor deosebit de musculoşi sau adipoşi, diagnosticul este unu! de inspecţie. La cea mai mică îndoială semnul fidel al lui Berger (abducţia ireductibilă), va risipi incenitudinile.

Numeroase lucrări vorbesc despre o rctaţie externă a braţului, lucru care este inexact în plan strict anatomic, pentru că rotaţia nu este extemă decât în raport cu poziţia de repaus a umărului. Clinica luxaţiei posterioare este mult mai înşelătoare. Efectiv bolnavul este în poziţie de imobilizare a membrului superior. Atitudinea iui nu este suspectă. Conturul umărului pare normal, nu totdeauna putând fi percepută bombarea posterioară a capului. Trebuie, deci, testată totdeauna rotaţia externă, care în luxaţie este imposibilă. Pe de alta parte, vom cerceta această rotaţie externă, la un epileptic, în faza postcritică. Răsucirea membrului şi modificările de tonus în stările de rău epileptic, sunt mari furnizori de luxaţie posterioară. Aspectul luxapilor inferioare este prea spectacular peniru a trece neobservat (statuia Libertăţii). în realitate, există mai multe grade de abducţie, legate de poziţia capului care se aşază doar sub-glenoidian, sau mai jos de-a lungul marginii axilare a omoplatului (varietate zisă «erecta»). Examenul radiografie confirmă diagnosticul şi are o mare contribuţie la bilanţul complicaţiilor. O precizare anatomică este necesară: articulaţia scapulo-humerală nu este situată nici în plan frontal, nici in pian sagital, ci într-un plan situat la 45" faţă de cele două. Astfel că, un clişeu strict de faţă (cel care degajă interlinia articulară) trebuie făcut înclinând raza cu aproximativ 45°, în raport cu planul frontal în care se găseşte pacientul. Cu puţină experienţă, un bun clişeu de faţă permite evocarea tuturor diagnosticelor. - în luxaţia anterioară, capul este deplasat în jos şi înăuntru. . - î n luxaţia posterioară, nu există deplasare în înălţime (ceea ce derutează!), ci doar o încălcare radiografică- între capul humeral şi gienă. Din nefericire această încălcare-intricare, este des observată în practică, în absenţa oricărei luxaţii. Este suficient ca radiografia să nu fie executată strict

953

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi ale membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

«din faţă», pentru ca suprapunerile radiologice să realizeze un fals aspect de încălecare. în luxaţia inferioară, capul se găseşte mai mult sau mai puţin sub glenă, cu humerusul în abducţie netă. Nu trebuie interpretate ca iuxaţii traumatice inferioare, aspectele de deplasări inferioare ale capului humeral, fără abducţie, cum se văd în atoniile musculare posttraumatice sau în paraliziile de deltoid. în practică şi pentru mai multă siguranţă, se impune şi clişeul de profil, singurul care probează formal, sensul luxaţiei. Există numeroase variante ale radiografiei de profil a articulaţiei scapulo-humeraie, care acoperă toate eventualităţile. Astfel: Profilul axilar - realizarea sa clasică, care presupune tubul radiogen sus, film la subsuoară cu braţui în abducţie, este prea dureroasă, în traumatismele umărului. Acest clişeu trebuie obţinut, în decubitus, cu raza incidenţă intrând prin scobitura axilară, braţul în discretă abducţie şi filmul plasat pe umăr. în aceste condiţii, profilul axilar este practic realizabil totdeauna (fig. IV.13.27-31).

Fîg. [V.13.28 - Umărul de faţă: articulaţia scapuic-humeralâ degajaţi. 1. interiinia gleno-humerală; 2. glena; 3. coracoida; 4. capul humeral; 5. lrohiterul; 6. Ironinui; 7. acromionul; 8. clavicula; 9. spaţiul subacromio-clavicular; 10. colul chirurgical.

Fig. rv.13.34 - Clişeul incorect de faţă al umărului, txistă o suprapunere cap Fig. IV.13.31 - Profil axilar in lejeră abducţie.

Complicaţii. Ele sunt aproape toate determinate în momentul traumatismului.. Cu toate acestea, pentru că manifestările lor se produc la intervale diferite, artificial au fost clasificate în complicaţii imediate, secundare şi tardive. Complicaţiile vasculare. Sunt rare. Se observă, uneori, în fracturile asociate luxa-fiilor. Sunt apanajul traumatismelor majore ale umărului (izbire, elongaţie), în contextul unui politrau-matism. Ca în orice atingere vasculară traumatică, nu vom aştepta ischemia pentru a acţiona abolirea pulsului = arteriografie = operaţie. în caz de luxaţie a umărului, rapiditatea repunerii permite temporizarea acesteia, pentru a aprecia pulsul şi a discuta indicaţia arteriografiei. în toate cazurile, supravegherea pulsului va fi sistematic repeiată, ţinând cont de riscul de tromboză secundară în cazul contuziei iniţiale. Complicaţiile nervoase vor fi sistematic cercetate. Repunerea brutală, putând provoca leziuni ale plexului brahial; este bine ca bolnavul să ne prevenit asupra unui eventual deficit neurologic, înaintea oricărei manevre. Leziunile nervului circumflex se traduc prin: anestezia umărului; - paralizia deltoidului. Ultima este cercetată, solicitând bolnavului să-şi «întărească» umărul. - Leziunea plexală, care acompaniază fidel traumatismele grave, necesită un bilanţ neurologic iniţial complet. - Pe ansamblu, complicaţiile nervoase evoluează de regulă, de manieră favorabilă, fără intervenţie chirurgicală. Complicaţiile osoase sunt foarte frecvente.

\r/.'fsj/A

1

Fig. 1V.13.27 - Profil axilar. 1. capul humeral; 2. glena; 3. cora-coida; 4. Iroîiinul; 5. acromiorsul; 6. intertinia acromio-ciaviculară: 7. clavicula.

- Profilul transtoracic - este cel mai des realizat, dar cel mai puţin grăitor. Efectiv, numeroasele suprapuneri scheletale fac din el profilul cel mai greu de interpretat. în locui lui, vom prefera profilul omoplatului: pe această incidenţă, sensul luxaţiei este perfect vizibil. Singura suprapunere este cea a capului humeral, pe glena văzută de faţă. Această incidenţă nu necesită mobilizarea membrului. Profilul lui Bloom şi Obata permite, de asemenea, tranşarea poziţiei antero-posterioare a capului 954

Fig. IV.13.30 - Profil omoplat.

humeral, utilizând o rază verticală, la un bolnav în picioare, aplecat puţin spre spate. Nici această incidenţă nu necesită mobilizarea membrului (fig. IV. 13.32-34). Incidenţele 1, 2 şi 3 nu necesită mobilizarea membrului rănii.

glenă: aspect fals de luxaţie posterioară.

1V.13.33 - Profil normal al omoplatului. Glena e văzută de faţa, capul humeral suprapunându-se pe ea.

50

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulare şi ale membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUi LOCOMOTOR

Ancoşeie capului şi fracturile de glenă vor amprenta stabilitatea ulterioară sau imediată a umărului. Fracturile trohiterului sunt produse de coafa rotatoriior care-şi smulge inserţia osoasă, decât să se deşire. Frecvent fragmentul îşi regăseşte locul, odată cu repunerea luxaţieî, eventualitate care impune o imobilizare suficientă a umărului. Fractura-luxaţie este rară, dar agravează considerabil prognosticul funcţional al umărului. Leziunile musculo-tendinoase Cu privire ia soarta coafei rotatoriior în luxaţiile umărului, vom considera, că: prezenţa unei fracturi de trohiter este mărturia vizibilă a manierei în care s-a reglat conflictul; în toate celelalte cazuri, putem presupune că mărimea deplasării este direct proporţionaiă cu întinderea leziunilor coafei, acestea fiind mari mai ales în varietatea «erecta». Cu toate acestea, tratamentul obişnuit al luxaţiei (reducere-imobilizare-reeducare), dă rezultate bune în majoritatea cazuriior. Pe bună dreptate, problema incriminării leziunii coafei se pune atunci când reeducarea este iungă, penibilă sau ineficace. Aceste leziuni iniţiale ale coafei există în realitate şi sunt probate de: seriile de arixografii sistematice reaiizate în urgenţă atestă marea lor frecvenţă, cu amendamentul că incidenţă lor ulterioară este minimă; după reducerea luxaţieî, o ruptură întinsă a coafei, dacă ar fi fost căutată, s-ar fi tradus prin-tr-un deficit de abducţie şi de rotaţie externă activă; aceste semne nu trebuie interpretate ca o atingere a nervului circumflex, pentru că nu există anestezie a umărului, iar deltoidul se contractă. De fapt, problema leziunilor coafei rotatoriior nu se pune decât secundar. Coafa poate fi inflamatorie (tendinită) sau ruptă. Această ruptură este numită «incompletă» când nu interesează toată grosimea muşchiului sau tendonului de inserţie. Este numită «completă», când există perforaţie, situaţie în care 51

mărimea orificiului o clasifică în perforaţie mică, mijlocie sau întinsă. In practică, traumatizatul în recuperare poate acuza dureri şi/sau impotenţă funcţională. Durerile sunt: mecanice, uneori cu o alură inflamatorie (recrudescenţă nocturnă), de intensitate variabilă, foarte evocatoare pentru leziune de coafa, atunci când există un arc dureros, respectiv un sector de abducţie, care declanşează durerea, aceasta dispărând deasupra sau dedesubtul acestui sector de mişcare. Acest arc corespunde frecării zonei dureroase de bolta acromio-coracoidiană. Impotenţa funcţională poate fi: legată de durere, legată de ruptura musculară, mai rar, reţinând că: ruptura supraspinosului perturbă abducţia, ca urmare deltoidul va avea un efect elevator, nefiind contracarat de supraspinos, ruptura subspinosului antrenează un deficit net de rotaţie externă. Două semne negaiive sunt importante: 1. absenţa deficitului neurologic; 2. absenţa redorii. Mobilitatea pasivă este net superioară mobilităţii active. Tabloul clinic al leziunilor coafei: a fost mult timp umbrit de termenul de periartrită scapulo-humerală, care amesteca mai multe simptome, fiecare din ele având multiple origini: durerea, impotenţa funcţională, redoarea; redoarea poate fi legată de o imobilizare prelungită sau de o algodistrofie. Altfel spus, ruptura coafei nu este în mod direct sursă de redoare, ci imobilizarea prelungită a traumatismelor umărului va da naştere la tabiouri clinice care asociază insuficienţa musculara cu aderenţele cicatriceale. Nu există în prezent o metodă complementară, simplă şi fiabilă, capabilă să dea o imagine clară asupra leziunilor părţilor moi ale umărului.

Clişeul în abducţie contrariată, la circa 30", nu arată o ascensiune a capului humeral decât în leziunile caricaturale. Ecografia este delicat de interpretat. RMN poate aduce informaţii preţioase. Pentru moment, examenul ia îndemână rămâne artrografia, care arată mai ales: o trecere a lichidului de contrast din gleno-humerală, în bursa subacromio-deltoidiană, în perforaţiile coafei, o cavitate gleno-humerală, de capacitate foarte redusă, pe care o întâlnim în redoriie prin capsulită retractilă.

IV13.2.2. ________________ Luxaţia recidivantă Domină evoluţia luxaţiilor umărului. Această complicaţie trebuie inclusă în cadrul mai larg al instabilităţilor umărului. în primul rând, cu toate că instabilitatea este cel mai des anterioară, vom reţine că poate fi şi posterioară, inferioară ba chiar multidirecţională. Mai apoi, vom reţine că instabilitatea poate avea mai multe cauze: -traumatismul unic şi violent, care produce stricăciuni locale, este cauza cea mai frecventă, dar şi anumite sporturi, care necesită «armarea» braţului (abducţie-extensie-rotaţie-extensie), precum handbalul, base-ball sau tenisul, practicate la nivel de performanţă, vor induce instabilităţi cu instalare progresivă; - factorii constituţionali sunt şi ei sursă de instabilitate, fie prin hiperlaxitate ligamentară, fie prin displazie glenoidiană şi poate prin asinergie musculară. în faţa unei luxaţii certe, vom aprecia elementele cu potenţial de recidivă: 1. absenţa unui adevărat traumatism iniţial; 2. tinereţea bolnavului; 3. prezenţa leziunilor osoase.

în faţa unei luxaţii certe, putem preveni recidiva? - da, atunci când există un mare fragment glenoi-dian, rupt, care trebuie repus; - probabil, imobilizând suficient timp umărul, pentru a permite cicatrizarea capsuio-ligamentară; - nu, când în cauză sunt factori constituţionali. în faţa recidivei, este necesar un bilanţ amănunţit pentru a discerne cauza instabilităţii. Pe plan radiologie, profilul glenoidian permite decelarea uşoara a unei insuficienţe (fractură sau eroziune) a polului antero-inferior al glenei. Acest clişeu este un profil de omoplat, realizat cu braţul în mare antepulsie. Tratamentul este chirurgical şi va fi propus dacă recidivele sunt frecvente şi handicapante. Din numeroasele intervenţii preconizate de-a lungul timpului vom reţine trei tehnici: prima, tehnica Bankart, care repară părţile moi şi constă din reinserarea capsulei şi bureletului la rebordul glenoidian ± retensionarea muşchiului subscapular; a doua, tehnica Bristow-Latarjet, care plasează un obstacol osos înaintea glenei, barând astfel ieşirea capului humerai; - a treia, tehnica capsuiomioplastiei Putti-Platt. Leziunile bureletului glenoidian pot fi la originea umerilor dureroşi şi instabili. Aceste leziuni Ti pot succeda unei luxaţii de umăr, sau pot fi întâlnite la sportivii care-şi suprasolicită umerii la amplitudini extreme (patologia «armării» braţului). Durerea cu caracter mecanic poate fi însoţită de semne evocatoare, precum cracmente, blocaje. Examenul clinic focalizează durerile în partea anterioară a gleno-humeralei şi încearcă să declanşeze o senzaţie de instabilitate sau o durere, plasând umărul într-o poziţie de retropulsie-abducţie-rotaţie externă maximă.

IVI 3.23- _______ 957

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulare şi ale membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUi LOCOMOTOR

Diagnosticul luxaţiei anterioare Este de departe cea mai frecventă.dintre luxaţii. Vom descrie varietatea obişnuită: luxaţia sub-coracoidiană recentă. Semne clinice Anamneză va preciza: - ziua şi ora accidentului; mecanismul: cel mai des indirect,, prin cădere pe mână sau pe cot; simptomele: durere, impotenţă funcţională absolută. . . . . Inspecţia.. Bolnavul se prezintă în atitudinea clasică a traumatizaţilor membrului superior. - capul înclinat de partea leziunii; - braţul în rotaţie internă; - antebraţul flectat susţinut de mâna opusă. Examinarea se face de manieră comparativă, cu torsul dezgolit: - din faţă, deformarea este caracteristică: semnul epoletuiui: umărul şi-a pierdut conturu! său rotunjit, iar deltoidul cade vertical, sub proeminenţa acromionului; lovitura de topor externă: axui braţului formează cu deltoidul, un unghi deschis în afară; - abducţia braţului; - din profil, şanţul deltopectoral este umplut prin bombarea capului humeral luxat. Paiparea va evidenţia: - vacuitatea spaţîuiui subacromial; abducţia ireductibilă: cotu! nu poate fi lipit de corp. Acest semn de mare valoare (serrinul Berger) este deosebit de util pentru confirmarea diagnosticului, la bolnavii musculoşi; capul humeral în poziţie subcoracoidiană este palpabil în axilă şi însoţeşte micile mişcări pasive imprimate braţului.

52

957

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Bilanţul clinic cercetează de la bun început leziunile asociate. Leziunile nervoase Leziunile circumflexului vor fi sistematic cercetate prin: studierea sensibilităţii umărului; testarea contracţiei izometrice a deltoidului. Leziunile altor ramuri aie plexului brahial se cercetează prin studierea sensibilităţi şi mobilităţii mâinii. Boinavul trebuie prevenit asupra deficitului său neurologic, înainte de repunerea luxafiei. Leziunile vasculare Pulsul radial va fi sistematic palpat: abolirea lui poate fi dată de o compresie sau plagă a arterei axilare; lipsa iui şi după repunerea imediată a luxâţiei impune arteriografia de urgenţă şi restabilirea continuităţii arteriale. Leziunile vasculare pot viza o ramură a arterei axilare sau vena axilară. Leziunile cutanate sunt excepţionale. Leziunile osoase sunt frecvente şi probate de radiografii. Vom suspecta fractura asociată a capului humeral, dacă examenul clinic iniţial probează că abducţia este reductibilă, iar capul humeral nu este solidar cu mişcările braţului. Leziuni generale Cercetarea unei leziuni vitale asociate va fi sistematică (craniu, rahis, torace, abdomen). Complicaţiile grave sunt rare în luxaţia sub-coracoidiana obişnuită. Frecvenţa lor creşte cu severitatea : traumatismului şi cu deplasările capului humeral. La finele bilanţului clinic, vom stabili un bilanţ radiologie, precum şi un bilanţ preanestezic, eventual. Examenul radiologie este indispensabil şi permite: - confirmarea diagnosticului (document medicolegal); - precizarea varietăţii luxaţiei; depistarea fracturilor asociate. Examinarea cuprinde două clişee: un clişeu de faţă; - un clişeu de profil ia alegere: axiiar, transto-racic, de omoplat, Bloom şi Obata. Din faţă, capul humeral a părăsit glena, fiind în poziţie joasă subcoracoidiană. Din profil, capul humeral este deplasat înaintea glenei. 958

Luxapile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic

Vom cerceta atent complicările osoase, cu precădere: fracturile colului numeral, fracturile marii tuberozităţi, fracturile glenei.

Luxaţia posterioară. Este mai rară şi adesea ignorată (fig. IV.13.37). ■ ■ ■

IVI 3.2.4 ____________ Forme clinice Luxaţia anterioară. După importanţa deplasării interne a capului numeral, distingem luxaţii extra-coracoidiene, subcoracoidiene, intracoracoidiene şi subclaviculare (fig. 1V13.35-36). Luxaţia extracoracoidiană. Capul humeral călăreşte marginea anterioară a glenei. Luxaţia subcoracoidiană. Este cea mai frecventă. Capul luxat este sub coracoidă. Luxaţia inîracoracoidiană şi subclavicular. Deplasarea este majoră. Capul se găseşte. înăuntrul coracoidei. Complicaţiile sunt frecvente: leziuni ale plexului brahial, leziuni ale arterei axilare sau sub-

Fig. IV.13.35 - Luxaţie anterioara subcoracoidiană.

Fig. IV. 13.36 - Luxaţje anterioară subclaviculars.

Fig. IV.13.37 - Luxaţie posterioară.

claviculare, leziuni cutanate, poiifracturi.

Etiologie fie un şoc direct, pe faţa anterioară a umărului; fie o rotaţie internă forţată a braţului (rar realizabilă, datorită obstacolului pe care-l reprezintă trunchiul); ■ fie o circumstanţă tipică, evocatoare: răsucire de origine neurologică a membrului superior; este vorba cel mai des de o criză comiţială; atenţie: - leziunea poate fi bilaterală, - leziunea trebuie căutată sistematic înaintea unei come posteriză. Inspecţia este adeseori înşelătoare; Bolnavul ia atitudinea traumatizaţilor membrului superior, dar fără nici o modificare a conturului umărului. La un bolnav mai slab, examinarea atentă poate evidenţa bombarea posterioară a capului humeral. Diagnosticul se bazează pe identificarea unei rotaţii interne fixate a umărului. Această imposibilitate a rotaţiei externe: 1. este semnul major; 2. trebuie căutat activ şi insistent de

examinator; 3. dacă o eşarfă imobilizează membrul superior, aceasta trebuie îndepărtată, iar semnul căutat. Radiografia: • De faţă: există o încălcare-întrepătrundere între capul humeral şi glenă; acest aspect poate exista şi în condiţii normale, atunci când umărul nu este corect radiografiat; - în caz de luxaţie posterioară, oricare ar fi calitatea incidenţei, interlinia gleno-hume-rală nu este liberă. • Din profil: capul este deplasat înapoia glenei; diagnosticul este confirmat; radiografia găseşte adesea o ancoşă traumatică în partea anterioară a capului. Luxaţia inferioară. Este rară. Ea succedă unui şoc aplicat membrului superior surprins în mare abducţie sau antepulsiune (de ex., cădere de pe cal). în forma tipică, ea realizează luxaţia «erecta» (fig. IV.13.38).

Fig. 1V.13-38 - Luxaţie inferioară.

Diagnosticul clinic evident este confirmat prin radiografie. Leziunile coafei sunt constante, iar leziunile neurologice sunt frecvente. Tratamentul. Vizează: 1. repunerea de urgenţă; 2. contenţia; 3. reeducarea. Repunerea Este cu atât mai uşor de realizat, cu cât este mai precoce. Se face prin manevre externe: fie fără anestezie, fie doar cu premedicaţie, fie sub anestezie generală scurtă. Există multe metode de repunere (Hipocrat, Kocher, von Artl etc.).

959

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Luxapile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic

Esenţial este să se exercite, fără brutalitate, o tracţiune constantă şi persistentă a braţului. Scopul nu. este să învingem prin forţă un obstacol anatomic, ci să obţinem o relaxare musculară, care asociată tracţiunii, permite reintegrarea articulara. în luxapile anterioare, diversele procedee de repunere, care utilizează abducţia, precum şi rotaţia

958

959

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

externă, cu sprijin direct pe capul luxat, vizează în fond'mărirea randamentului celor două elemente fundamentale: relaxarea musculară şi tracţiunea în axul membrului. In luxapile posterioare, principiile sunt aceleaşi. Manevra clasică asociază: tracţiunea In axul membrului, împingerea directă spre. înainte a capului humeral, precum şi o rotaţie externă uşoară. în luxapile erecte, repunerea se face prin tracţiune în axul membrului, aflat în poziţie de luxaţie. In toate cazurile, repunerea va fi verificată radiologie. Contenpa. Imobilizarea membrului superior în rotaţie internă, cu cotul fiectat la 90", lipit de corp, este realizată printr-un bandaj Desault, eşarfă Dujarier sau Mayo,.pentru 3 săptămâni ia subiecţii tineri şi o săptămânala vârstnici (fig. IV.13.39-44).

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulâre şi ale membrului toracic

Fig. IV.13.45 - Fractura de glenă. a. fragment mic; b. fragment mare. Fig. IV.13.41 - Luxaţie scapulo-humerală. Repunere după procedeul Von Arii.

Fig. IV.13.44 - Luxaţia erectă. Repunere. 1 - traepune în ax şi abducţie. 2 — adducţie.

Reeducarea este statică în timpul imobilizării şi constă din contracţii izometrice aie deltoidului. Devine dinamică după îndepărtarea mijloacelor de imobilizare. Durata ei depinde de vârstă, leziunile asociate. Evoluţia luxaţiilor necomplicate, tratate în urgentă, corect imobilizate şi reeducate, este favorabilă.

IV 13.2.5. _____

■

__________

Complicaţii Fig. IV.13.39 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul Hipocrat.

Fig. JV. 13.40 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul atâmării. 960

Fig. IV.13.43 - Luxaţia scapulo-humerafă posterioară. Repunere. Timpul I: -tracţiune în ax cu braţul în abducţie de 90°. Timpul II: rotaţie externă.

Complicaţii imediate ■ Complicaţiile vascuio-nervoase au fost trecute în revistă cu ocazia bilanţului iniţial. Complicaţiile osoase Fractura glenei (fig. 1V.13.45-46): un fragment mare detaşat din glenă (mai mare decât un sfert din suprafaţă) este o sursă imediată de instabilitate şi impune rezolvarea chirurgicală; o teşire sau o fractură parcelară a marginii antero-inferioare a glenei, sunt mai frecvente şi constituie feciori favorlzanţi de instabilitate cronică. Fractura-înfundare a marginii posterioare a capului humeral: - este cunoscută drept ancoşa Malgaigne, pentru francofoni, sau leziunea Hill-Sachs, pentru anglo-foni. înfundarea .părţii posterioare a capului este legată de impactul feţei posterioare a capului cu marginea antero-inferioară a glenei; 61 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

aspect a!feteiposlerioaie a capului (ancoşă tnare) Fig. IV.13.45 - Ancoşa Malgaigne. Leziunea Hill-Sachs.

aceasta leziune, foarte frecventă, nu totdeauna majoră, pentru a fi evidenţiată, necesfiă clişee de faţă cu humerusul în rotaţie internă pronunţată; atunci când .ancoşa este notabilă, ea favorizează luxaţia recidivantă; ancoşele mari realizează deformarea «în toporişca» a capului humeral. Fractura trohiterului (fig. IV.13.47): corespunde smulgerii zonei de inserţie a coafei rotatorilor; reducerea fracturii se obţine de regulă odată cu repunerea luxaţiei; persistenţa deplasării impune repararea chirurgicală. Fractura capului humeral (fig. IV.13.48); realizează luxaţia-fractură a capului humeral; este rară şi gravă, afectând mai ales vârstnicii; 961

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulâre şi ale membrului toracic

clinic abducţia este reductibila, iar mişcările imprimate braţului nu sunt transmise capului humeral;

960

61 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

961

Luxaplle arUculapiior centurii scapulare şi ale membrului toracic PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. SV.13.47 - Luxaţie anterioară cu fractura de trohiter.

Fig. ÎV.13.48 - Fractura-luxaţie cu trei fragmente. De notat bascularea capului humeral.

- radiografia precizează diagnosticul, nivelui fracturii {col chirurgical cel mai des) şi cominuţia capului humeral; - tratamentul comportă: reducerea prin manevre externe, sub anestezie generală, procedură care eşuează adesea; repunerea, realizată pe focar deschis: cap viabil cu refacere posibilă - osteosinteza, cap distms-compromîs = artroplastie cu proteză. Complicaţii secundare Redoarea de umăr Se traduce, în timp, prin pierderea mobilităţii active şi pasive a umărului; Poate fi consecinţa problemelor de biomecanica sau unei algodistrofli. Cauzele mecanice sunt adesea intricate: alterări capsulo-ligamentare, refracţii capsulo-ligamentare, imobilizare prelungită, absenţa reeducării. Bolnavul se prezintă uneori cu braţul în aer, această abducţie fiind ireductibilă. 962

Algodistrofia induce o refracţie capsulară. Tabloul clinic tipic asociază: dureri cu aiura mecanică şi inflamatorie, cu suferinţă nocturnă; afectarea mâinii de algodistrofie realizează sindromul «umăr-mână»; instalarea redorii este concomitentă cu estomparea durerii; radiografiile arată o osteoporoză difuză sau pătată. Interlinia articulară este totdeauna intactă; scintigrafia arată o hiperfixare nespecrfică; artrografia opacă evidenţiază o reducere a capacităţii articulare. Tratamentul redorii este preventiv: imobilizare minimală; reeducare precoce şi bine condusă; antalgice şi antiinflamatorii în caz de dureri; în caz de aigodistrofie: iupta contra durerii; - mobilizare blândă, tratament ţintind etiologia {calcitonină, beta-biocante); - redoarea odată instalată: mobilizarea prudentă sub anestezie permite uneori eliberarea aderenţelor; artroliza chirurgicală, doar după eşecul tratamentului medical prelungit. Ruptura coafei rotatorilor Este contemporană luxaţiei, fiind cu atât mai de temut, cu cât deplasarea este mai importantă! Evoluează în majoritatea cazurilor favorabil, după imobilizare şi reeducare prelungite. Bilanţul rupturilor coafei este făcut, de regulă, în cursul reeducării. Tabloul tipic ai rupturilor complete întinse asociază: - clinic: - dureri cu caracter mecanic; deficit de abducţie activă; deficit de rotaţie externă activă; la care se adaugă două semne negative importante: conservarea mobilităţii pasive; absenţa deficitului neurologic; - radiologie: există o ascensiune a capului humeral, vizibilă pe clişeul de faţă, făcut în abducţie contrariată (proba Lecberq); artrografia atestă perforaţia, prin evidenţierea trecerii produsului opac din gleno-hu-merală, spre bursa subacromio-deltoidianăîn realitate, tablou! clinic variază în raport cu întinderea rupturii.

Tratamentul medical este suficient în cele mai multe cazuri. Tabloul tipic corespunzând rupturilor întinse, justifică repararea chirurgicală a rupturilor coafei rotatorilor (fig. IV.13.49-53). Bitisa subaciomio-

M. supraspinos

Fig. TV.13.52 - Ruptură completă a coafei rotatorilor. Procedeul Bosworth: a. crearea lăcaşului; b. fofilarea firului de reinserţie; c. rezultatul final. Fig. IV.13.49 — Umăr normal: nu există comunicare între articulaţia gieno-humerală şi bursa subacromio-deHoidianâ.

Fig. 1V.13.50 - Perforaţie importantă a coafei: ascensiune a capului humeral în contact direct cu acromionul.

a

-

fa

c

Fig. IV.13.51 - Ruptură parţială a coafei rotatorilor. Procedeul Bosworth: a. excizia porţiunii rupte; h. tehnica reinserţiei; c. rezultatul final. Fig. IV.13.53 - Ruptura coafei rotatorilor. a. Ruptură parţială a coafei rotatorilor. Procedeul McLaughlin; b. excizia defectului, fofilarea firelor; c. închiderea breşei; d. rezultat fin3l

Luxaplle arUculapiior centurii scapulare şi ale membrului toracic PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR SS3

962

Luxapile articutapitor centurii scapuiare ş: ale membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Complicaţii tardive Instabilitatea post-traumatica 'a umărului. Este complicaţia evofutivă majoră. în esenţă, este vorba de instabilitate anterioară, care poate îmbrăca două aspecte: luxaţia recidivantă anterioară; sindromul bureletului. • Luxaţia recidivantă anterioară: este o luxaţie anterioară a umărului, care se produce tot mai uşor şi tot mai des; mişcarea luxantă reuneşte: abducţia, rotaţia externă, retropulsia; există anumiţi factori favorizanţi: vârsta: cu cât subiectul era mai tânăr la prima luxaţie, cu atât şansele de recidivă sunt mai mari; traumatismul iniţial: în caz de traumatism minim, recidiva este de temut, fiind incriminaţi factori constituţionali, precum la-xitatea ligamentară, dispiazia glenoidiană; în cazul traumatismului major, stricăciunile produse sunt acelea care deschid calea recidivei; existenta leziunilor osoase: fractura rebor-dului anteroinferior al glenei; ancoşa postero-superioară a capului; absenţa imobilizării corecte şi suficiente, după primul accident, poartă răspunderea defectului de cicatrizare capsulo-ligamen-tară. Cele mai sus enunţate explică de ce bilanţul unei luxaţii recidivanîe cuprinde: o anamneză completă menită să precizeze: 1. data şi circumstanţele accidentului; 2. modalităţile de tratament; 3. frecvenţa şi mecanismul recidivelor; 4. antecedentele personale şi familiale; un examen clinic comparativ, apreciind: 1. forţa şi mobilitatea; 2. sectorul de instabilitate (mai bine studiat sub anestezie generală); un examen radiologie comparativ: 1. radiografie standard; 2. radiografie de faţă în rotaţie internă (pentru ancoşă), 3. profilul glenoidian care permite punerea în evidenţă a leziunilor polului antero-inferior ai glenei. Tratamentul luxaţiilor recidivante anterioare se bazează pe două mari tipuri de intervenţii: - cele care retensionează părtile moi din faţa articulaţiei scapuJo-humerale (tip Bankart, Putu'-Platt) (fig. IV.13.54); - cele care plasează un obstacol-sprijin în partea antero-inferioară a glenei (tip Bristow-Latarjet) (fig. IV.13.55). 964

repunerea capului humeral după eliberarea bridelor urmata de stabilizarea capului (fig. 1V.13.56-58).

Fig. rv.13.58 - Luxaţie posterioară de umăr. Operaţia Bankart jposterior. A. artrotomie posterioară pe capui humeral luxat B. dez-încarcerare prin rotaţie externă maximi, plombarea ancoşei cu grefă osoasa i'iacă sau ciment acrilic armat. C. reducere prin rotaţie externă şi Bankart posterior asociat cu mioplastia sub-spinosului.

Fig. tv.13.54 - Schija operaţiei Bankart

Fig. IV.13.55 — Schiţa operaţiei Bristow-Lalarjet.

• Sindromul bureletului glenoidian se manifestă prin: dureri anterioare intermitente, mecanice, senzaţia de luxare a umărului, mai rar blocaje. Examenul clinic încearcă să declanşeze sen-zaţiade luxare punând umărul în abducţie-rotaţîe externă-retropulsie. Dezinserarea bureletului glenoidian poate fi confirmată prin artrografie, scaner sau artroscopie. • Luxaţia inveterată Este însoţită de modificări anatomice cicatri-ceale. care se opun repunerii prin metode nesângerânde. Luxapa inveterată anterioară: este rară astăzi, afectând mai ales bolnavii cu discernământ diminuat. Dacă toleranţa funcţională este bună, poate fi neglijată. în caz contrar, repunerea necesită o reducere sângerândă dificilă. Luxaţia inveterată posterioară poate fi încă observată. La mai multe săptămâni, după un traumatism etichetat drept contuzie, de umăr, bolnavul are o rotaţie internă fixată. Radiografia de faţă şi de profil confirmă diagnosticul. Tratamentul este sângerând şi constă din

Fig. IV.13.56 - Luxaţia scapulo-humerală recidivantă. Procedeul Putti-PIatt. I. secţionarea deltoidului, coracobicepsului, sub-scapularului, artrotomie. II. fofilarea fireior. III. sutură în palton, cu avansarea inserţiei subscapularului. IV. reinserarea coracobicepsului.

IV 13.3.

a!

b

c

anterioară a umărului, sau urmarea unui traumatism indirect reprezentat de o cădere pe mână cu braţul în hiperextensie. Vizează sportivii. După poziţia în care se află clavicula faţă de stem, deplasarea are loc înainte şi în jos, mult mai rar suprasternal sau retrosternal. Allman clasifică leziunea în trei grade: I. entorsa simplă; 11. subluxaţie cu ruptura ligamentelor stemo-claviculare; 111. luxaţia propriu-zisă, când sunt rupte şi ligamentele costoclaviculare. Clinic bolnavul prezintă o proeminenţă dureroasă a extremităţii interne a claviculei, situată de regulă înaintea manubrjului sternal. Luxaţia retro-sternală, din fericire mult mai rară, poate comprima traheea, esofagul sau vasele mari, urmate uneori de moarte subită. Diagnosticul este esenţiaimente clinic, aportul radiologiei fiind modest. Evoluţia luxaţiei prestemăle este, de regulă, bună, unele forme chiar nereduse, fiind bine tolerate, deşi inestetice. Tratament. în subluxaţie şi luxaţia stabilă, tratamentul este ortopedic, constând din presiune pe proeminenţă, urmată de o contenţie problematică, într-un pansament gipsat în formă de 8, ca în fracturile de claviculă, menţinut 4 săptămâni. în luxaţia ireductibilă - instabilă sau veche -tratamentul va fi chirurgical în funcţie de jena funcţională, vârstă, sex şi profesiune. Intervenţia constă din reducerea sângerândă, urmată de fixarea tem-

LUXAŢIA STERN Q-CLAVICULARĂ Este o leziune rară, care vizează capătul sternal al claviculei. Apare în urma unei căderi/şoc pe faţa Fig. 1V.13.57 - Operaţia Putti-PIatt în varianta Doboşiu. 9S5

Luxatiîle articulapilor centurii scapulare şi ale membrului toracic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

IYJ.3.4.

parară a articulaţiei cu 2 broşe Kirschner, pentru 6 săptămâni, şuruburi, plăcuţă înşurubată. Tratamentul chirurgical ai acestei entităţi clinice a fost terenul fertil pentru o multitudine de procedee de contenţie, piasfie etc., pe care le vom prezenta schematic mai jos. în luxaţia sternociaviculară inve-terată, dureroasă la abducţie şi profund inestetică, se poate practica extirparea subperiostal a capătului intern ai claviculei. în luxaţia retrostemalâ cu titlu preoperator se încearcă reducerea ortopedică, prin pulsiune anterc-posterioară a umeriior, pe bolnavul adormit, care are un sac de nisip între umeri (fig. 1V.13.59-66).

LUXAŢIILE COTULUI

Fig. IV.13.64 - Artrosirrteză stemo-claviculară. Fig. IV.13.61 - ArtrosintezS cu fascia lata. Procedeul Marxer.

Fîg. fV.13.59 - Procedeu de repunere a luxajiei stemo-clavicu-lare, varietatea retrostemaiă.

Procedeul Bunnell.

Fig. IV.13-65 - Artrosintezt stemo-ciaviculară. Procedeul

Sunt mai des întâlnite la copil decât la adult, raportul faţă de luxaţia umărului fiind inversat în cazul copiilor. Mecanismul obişnuit de producere este cei indirect, reprezentat de căderea sprijinită pe podul palmei, cu antebraţul întins şi uşor abdus. Această secvenţialitate, care furnizează mai ales fracturi ale oaselor antebraţului sau supracondiliene de humerus, poate produce şi luxaţii de cot, situaţie în care extremităţile superioare ale ulnei şi radiusului trec înapoia paletei numerale, cel mai des, şi, mult mai rar, înaintea ei. După direcţia de deplasare a extremităţilor superioare ale oaselor antebraţului, luxaţia poate fi posterioară, cu varietăţile posteroextemă sau posterointemă şi, mai rar, anterioară. Luxapa posterioară este cea mai frecvent întâlnită. Traumatismul rupe mai întâi ligamentul lateral intern sau smulge epftrohleea, articulaţia căscată medial permite apofizei coronoide să treacă îndărăt, sărind peste trohlee şi luxându-se. Radiusul, solidarizat de ulnă prin aparatul ligamentar radioulnar superior, urmează ulna, putând rămâne în această poziţie posterioară pură sau se pot late-raiiza intern sau extern. Luxaţia anterioară a cotului este rarisimă şi frecvent asociată cu fracturi ale olecranului sau epitrohleei. în luxaţia anterioară incompletă, vârful olecranului este în contact cu partea inferioară a trohieei, în cea compietă, faţa posterioară a olecranului este situată anterior, în foseta supracondi-liană.

Tscherne.

Fig. IV.13.62 - Altrosinteză sterno-claviculară.

IV. 13.4.1. ___________________

Procedeul Bankart.

Simptome Atitudinea bolnavului este similară cu cea din luxaţiile de umăr: umărul din partea afectată este căzut, capul aplecat de aceeaşi parte, antebraţul flectat este susţinut de mâna sănătoasă. Impotenţa funcţională este totală. în luxaţiile posterioare, cotul este tumefiat, deformat, diametrul anteroposterior fiind muit mărit. Prin palpare, în plica cotului se simte proeminenţa paletei numerale, iar posterior se reliefează coarda

966

Fig. IV.13.60 - Anrosimeza slemo-cfavicularâ cu sârmă.

Fig. IV.13.6S - Artrodeza stemo-claviculară. Fig. rv.t3.63 - Artrosirrteză stemo-cfaviculară bp Speed.

967

Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi ale membrului torăoc PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

tendonului tricipital. Raportul celor trei puncte clasice de reper s-a schimbat, în -sensul că; dacă, în mod normal, pe un cotfiectat la 90", epicondilul, oiecranui şi epitrohleea se găsesc în acelaşi plan frontal, tangent la faţa.posterioară a humerusului, 7n luxaţia posterioară oiecranui se situează mai îndărăt. Obligatoriu vor fi cercetate pulsul şi sensibilitatea. Antebraţul de partea luxată pare mai scurt decât celălalt. De o parte şi de alta a olecranului luxat se găsesc doua depresiuni, cea externă fiind ocupata de capul radial, care rulează sub mână în timpul mişcărilor pasive de pronaţie sau supinaţie, mişcări care nu sunt limitate decât de durere. Antebraţul are mişcări de lateralitate, neînsoţite de crepitaţii osoase. în luxaţia posteroexternă, antebraţul este în pronaţie, trohleea şi epitrohleea formând o creastă înăuntru. în luxaţia posterointemă, antebraţul este în supinaţie, condiful şi epicondilul proeminând în partea externă a cotului. Mişcările de lateralitate sunt foarte accentuate. în luxaţiile anterioare incomplete, membrul este în poziţie de rectitudine şi pare. alungit. în cele complete, membrul este scurtat, cu antebraţul în flexie accentuatăRadiografia va proba luxaţia, sensul ei şi eventualele leziuni osoase cu sau fără inclavare în articulaţie (epitrohleea).

La prelevarea pacientului se vor administra antatgice, membrul superior fiind imobilizat într-o 968

eşarfă. în spital, diagnosticul clinic va fi confirmat de cel radiologie. Reducerea manuală, in anestezie generală, bolnavul fiind culcat pe spate, se exercită o tracţiune blândă pe antebraţ în poziţia semîflectafă în care se găseşte, fără a comite greşeala de a-l extinde, apoi, prin flectarea cotului, se obţine ciicul care indică repunerea. Uneori, chirurgul se poate ajuta şi de police cu care împinge oiecranui spre faţă- Odată reducerea controlată clinic şi radiografie, cotul se imobilizează într-o atelă gipsată, la 90", pentru 3 săptămâni. Contracţii izometrice în gips, apoi recuperare prudentă, perseverentă, dar blândă. Luxaţia anterioară incompletă se repune uşor, prin flectarea treptată a antebraţului, concomitent cu împingerea olecranului în jos şi înapoi, cu policele operatorului. Luxaţia anterioară completa se repune prin tracţiune puternică pe extremitatea superioară a celor două oase pe care ie trage în jos şi înapoi, ajutorul menţinând antebraţul flectat. Luxaţiile de cot însoţite de fracturi vor fi tratate de regulă chirurgical, ca şi cele cu complicaţii vascufare. în luxaţiile vechi, ţinând cont de vârstă şi profesie, se consideră mai utilă artroplastia, decât reducerea sângerândă sau artrodeza.

I_V1_3.4.3 .

IV. 13.4.4.

Diagnostic

Luxaţia recîdivanta a cotului

Diagnosticul pozitiv este relativ uşor de pus, pe baza semnelor clinice, mai ales înainte de tume-fierea regiunii şi pe baza clişeelor radiografice. Diagnosticul diferenţial este chemat să elimine confuzia cu fractura supracondiliană mai ales, în care relieful humeral anterior este tăios şi dureros la paipare, situat deasupra plicii cotuiui, cele trei repere osoase amintite mai sus fiind situate în acelaşi plan frontal.

Este o afecţiune rară, prin mecanismul ei şi prin leziunile în cauză fiind asemănătoare luxaţiei recidivante a umărului. Patogenie. Amintind că unii autori acordă un oarecare rol şi factorilor congenitali, cum ar fi" o exagerare a deschiderii cavităţii sigmoide cubitale, vom pune accentul totuşi pe factorii secundari, în primul rând capsu/o-figamenfan, apoi osoşi şi mai rar musculari. Leziunile capsuioligamentare ceie mai interesante pot fi întâlnite nu atât în luxaţiile posterioare pure, unde fragilul plan capsular anterior este rupt ci mai ales în cele posteroexteme, de departe cele mai frecvente. în aceste forme, capul radial descrie un arc de cerc în jurul gâtului trohleei, care-l va conduce în spatele trohleei. De această manieră, prin acest periplu, se formează o

IV13.4.3: Tratament

veritabilă cameră de luxaţie, similară celei de fa nivelul umărului, cameră careva primi şi adăposti capul radial cu ocazia tuxaţiîîor ulterioare. Medial, deplasarea extremităţii superioare a cubitusului este mult mai mică, leziunea îigamen-tară internă fiind adesea cicatrizată. Totuşi, odată cu înmulţirea recidivelor, şi planul intern poate justifica un gest chirurgical. Leziunile osoase sau osteocondrale sunt reprezentate fie'de fracturile de epicondil neglijate (echivalente cu smulgerea figamentului lateral extern), fie ancoşa posterioară a condilului unde se va plasa capul radial, fie de teşirea marginii anterioare a cupufei radiale. Leziunile musculare sunt accesorii, şi limitate ia întinderea sau ruptura tendonului brahialului antenor. Tratamentul unui număr relativ mic de cazuri este destul de controversat, dar pare că se orientează spre metoda lui Osbome şi Cotterill, care realizează o capsulorafie externă, ca un veritabil «Bankart» al cotului. Aceeaşi tehnică poate fi aplicată şi media! (fig. (V.13.67-70).

Fig. «.13-68 - Tehnica operatorie Osbome şi Cotterill în tratamentul luxaţiei recurente de cot.

Fig. W.13.89 - Schema fracturii-luxaţte Monteggia-Slănciutescu.

Fig. IV.13.67 - Luxaţie traumatica de cot. A. posterioară. B anterioară; C. ulnară; radială; E şi F. Mecanismul de luxare a capului radial.

0

Luxaţiile izolate ale capului radial trebuie studiate separat de luxaţia-fractură Monteggia-Siănciulescu şi de pronaţia dureroasă a copiilor mici. Capul radial se luxează mai ales anterior, rar posterior şi foarte rar extern. Luxaţiile anterioare se produc, prin hiperexten-sia cauzată de o cădere, pe faţa dorsală a antebraţului, constrângeri care vor rupe ligamentul lateral extern şi ligamentul inelar. Clinic, cotul este Milch

Reichenheim si Kjng

Kapel

Fig. IV.13,70 - Tehnici chirurgicale în tratamentul luxaţiei recurente (posterioare) de cot.

mărit antero-posterior, de capul radial care se simre rulând imediat sub pilea cotului, In timpul tentativelor de pronaţie-supinaţie. Tratamentul vizează reducerea luxaţiei, prin tracţiune în axul antebraţului, pe cot flectat, chirurgul apăsând pe capul radial în jos, până ia repunere. Imobilizare în aparat gipsat, cu cotul la 80-90°, pentru 2-3 săptămâni. Eşecul determină tratamentul chirurgical, repunere sângerândă şi ambroşaj humero-radial pentru 969

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

3 săptămâni, eventual rezecţie de cap radial. Luxaţiile posterioare, la repunere, urmează drumul invers. Luxaţiile externe, instabile care implică o rupere a ligamentului inelar, necesită rezolvare chirurgicală. Pronafja dureroasă a copiilor mici, cunoscută şi sub numele de subluxaţie a capului radial, este o formă deosebită, frecventă de traumatism al antebraţului, ia copiii între 11 şi 5 ani. Durerile vii la nivelul cotului şi impotenţa funcţională s-au instalat brusc în urma unei manevre tipice: copilului ţinut de mâna răsucită In pronaţie, i se aplică brusc o tracţiune în axul antebraţului, care este smucit şi ridicat pentru a-l feri să nu cadă, a-f sălta pe trotuar, pe o treaptă de scară, sau în timpul unei îmbrăcări bruscate, odată cu trecerea mânuţei prin mâneca hăinuţei. Copilul începe să ţipe, plânge, îşi tine braţul de-a lungul trunchiului, cu cotul uşor fiectat şi antebraţul în pronaţie. Tentativele de mobilizare sunt foarte dureroase. Cotul nu este tumefiat, iar palparea delicată poate localiza durerea la nivelul capului radiai. Tratamentul este simplu: se apucă mâna copilului şi trăgând uşor de ea, se duce antebraţul în supinaţie, iar cotul în fiexie. Clicul, respectiv senzaţia de resort care se destinde, este echivalentul vindecării, cotul devenind liber şi nedureros. Frica de durere şi imobilismul voluntar pot fi învinse prin mişcări făcute pasiv, menite a învinge teama copilului. Rar este necesară o eşarfă pentru câteva zile. în patogeneză, sunt incriminate: fie o subluxaţie a capului radial, care ajunge prin mişcările imprimate lui, sub ligamentul inelar, fie o blocareagăţare a tuberozităţiî bicipitate îndărătul crestei posterioare a cavităţii sigmoidiene a cubitusuiui. Recidivele observate uneori se răresc, ca să dispară după vârsta de 5 ani.

BIBLIOGRAFIE Becker Th., Markgraf E. - Grundrilî der spezieilen Unfallchirurgie, p. 295-299, 317-328, J.A. Barth, Leiozîg '1986. ■ Bîer, Braun, KummelE - Chirurgische Operations lehre, Band 6, p. 200-214, 286-301, J.A. Barth, Leipzig, 1975. Casanova G. - Chirurgie de ['articulation acromio-clavicu-[aire. Paris, EMC, Techniques chirurgicales, 44230:14-22. Denischi A. - Tratat de patologie chirurgicală, vol. II!, Ortopedia, p. 307-317, 340-346, 836-837, EdiL Medicală! Bucureşti, 1986. benischi A., lonescu i. şi colab. - Traumatologie practică, p. 42-48. 64-67, EditMedicală, Bucureşti, 1963. Denischi A., Medrea O. şi colab. - Bolile piciorului, p. 324-338; Edit. Medicală, Bucureşti, 1964. Edmonson A.S., Crenshaw A.H. - Campbell's operative orthopaedics, p. 40-447, 452-458, 473-500, Mosby, St Louis, 1980. McRae R. - Traumatologie pratique, p. 3-88, 113-117, 281-283, 296-302, MEDSI, Paris, 1986. 970

Meary R., Tomeno B. - Luxation recidivante des tendons peroniers, EMC, Techniques chirurgicales, 44900:1-5, Paris. Patte D., Debeyre J. - Luxations recidivanf.es de I'epaule, EMC, Techniques chirurgicales, 44265, 1-14, Paris. Rădulescu ALD. - Traumatismele ostecarticulare, vol. II, p. 7-22, 51-78. 129-143, 457-464, Edit. Academiei, Bucureşti 1968. Roy-Camille R. - Pathologie traumatique de I'epaule et de Ja ceinture scapulaire, p. 155-181, Masson, Paris, 1979. Zippel H. - Orthopadie, p. 193-195, 201-202, VEB Verlag Voik und Gesundheit, Berlin, 1084.

IV. 14. ENTORSELE PUMNULUI IOAN PETCU

Entorsele pumnului se întâlnesc frecvent. Ele rezultă în urma unei diversităţi de traumatisme: căderi, accidente, rutiere, de gimnastică, eforturi de ridicare a unui obiect greu, jocuri sportive precum handbal, baschet, cât şi alte sporturi „de contact". Adesea, în aceste circumstanţe, mâna este proiectată spre înainte pentru a proteja corpul sau faţa. Dacă se bănuieşte o leziune, se practică în general o radiografie a pumnului. Dacă aceasta nu decelează nimic anormal, există obiceiul să se aplice o atelă sau o imobilizare elastică a pumnului. Uneori, se recomandă un aparat ghipsat circular pentru două săptămâni, timpul necesar apariţiei semnelor radiografice ale unei fracturi de scafoid (Boyes, 1970). Foarte frecvent suntem obişnuiţi să consideram că simptomele dureroase, limitarea mişcărilor, jena funcţională, recidivele abandonate la rândul lor şi în general orice „entorsă de pumn" vor sfârşi prin a se vindeca într-o manieră satisfăcătoare graţie repausului, unei mobilizări prudente şi factorului „timp". în acest timp este totuşi posibil să recunoaştem unele forme clinice de entorse printr-o analiză atentă anamnestică, printr-un examen minuţios şi să reuşim stabilirea unui diagnostic graţie unor teste radiologice speciale cât şi unor teste clinice {Dauphine şi colab., 1975).

Entorsele pumnului pot fi încadrate în grupul mai larg al leziunilor care, in formele cele mai grave, se soldează cu fracturi şi iuxaţîi ale regiunii carpiene. O mai bună înţelegere a mecanismului de producere poate rezulta prin cercetarea poziţiei elementelor radio-carpiene în momentul impactului (fig. IV.14.1 a, b, c). Amploarea leziunilor va fi condiţionată de punctul de impact, direcţia, importanţa forţelor ce acţionează asupra pumnului în momentul traumatismului (Weber şi colab., 1974). Majoritatea leziunilor survin cu pumnul în extensie. Unghiul maximal de extensie este factorul principal care determină importanţa forţelor care afectează diversele structuri. Antebraţul solidar cu restul corpului poate suferi o mişcare de torsiune în momentul impactului astfel încât o forţă suplimentară de supinaţie sau de pronaţie, ori o forţă de

Fornage B.D., Schemberg R.L., Rffkin M.D. - Ultrasound Examination of the Hand, Radiology, 1985, 155: 735-788. Kelly E.P., Stanley J.K. - Arthroscopy of the wrist, J Hand Surg., 1990, 15-B: 236. 3. Koman 1_A., Poehling G.G., Toby E.B., Kammire G. -Chronic wrist pain: indications for wrist artroscopy. Arthroscopy, 1390, 6: 116. Linscheid R.L., Dobyns J.H. - The Unified Concept of Carpal injuries, Ann. Chir. Mam Memb. Super., 1984, 3:35-42. Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous instabilities (dissociations, subdislocations, dislocations), Ann. Chir Main, 1984, 3:323-330. Masquelet A.C. - Clinical Examination of the Wrist, Ann. Chir. Main Memb. Super., 1989, 8:159-175. Taleiskik J. - Clinical and technologic evaluation of ulnar wrist pain, J. Hand Surg., 1988, 13A- 801 .(editorial). Tanz S.S. - Rotation effect in lunar and peri-lunar dislocations, Clin. Orthop., 1970, 68, 124-129.

971

adducţie sau de abducţie se va exercita asupra pumnului (Tanz, 1968). Această forţă se transmite în articulaţie sub forma unei compresiuni a suprafeţelor articulare. în extensia importantă a pumnului, ligamentele palmare sunt tensionate şi suportă o forţă de întindere care creşte' în funcţie de mărimea extensiei. La limitele mişcării normale a articulaţiei, suprafeţele periferice ale cartilajului sunt comprimate pe glena radială antrenând un efect de forfecare asupra cartilajului şi conducând ia o leziune de condromalacie. Ligamentele, întinse dincolo de limitele for vâsco-eiastice, vor fi destinse şi subţiate, rupte sau lezate la nivelul inserţiilor lor osoase. într-o încercare de sistematizare a entorselor pumnului din punct de vedere lezional se pot individuala următoarele macroentităţi: entorse dorsale, entorse ale ligamentelor profunde, entorse radio-cubitale, entorse ale rândului distal al carpului şi entorse în fiexie ale regiunii carpo-metacarpiene. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Beckenbaugh R.D. - Accurate evaluation and management on the painful wrist following injury. An approach to carpal instability, Orthop. Clin. North Am., 1984, 15: 289-306

Fig. IV.14.1 - Mecanisme în entorsele pumnului.

2. Binkovitz LA, Ehman R.L, Cahill D.R., Berquist T.H. Magnetic Resonance Imaging of the Wrist Radiographics, 1988, 8(6): 1171-1202. Botte M.J., Cooney W.P., Linscheid R.L - Arthroscopy of the Wrist Anatomy and Technique, J. Hand Surg 1989 14A: 313-316. Cooney W.P. - Evaluation of Chronic Wrist Pain by Arthrography, Arthroscopy and Arthrotomy. J. Hand Surg. 1993 18A: 41-66. .. " Czitrom AA, Lister G.D. - Measurement of grip strength in the diagnosis of wrist pain, J. Hand Surg., 1988, 13-A: 16. Dauphine R., Linscheid R.L. - Unrecognized sprain patterns of the wrist, J. Bone Joint Surg., 1975^ 57, 727.

rv:i5. INSTABILITĂŢILE CARPIENE

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR IOAN PETCU

DATE GENERALE Carpul, deşi format din opt oase, este omogen. Acest ansamblu coerent joacă un rol important în dinamica pumnului şi în transmisia solicitărilor de la mână la antebraţ. Galenus (130' - 200 sau 210 e.n.), cu spiritul său finalist, a intuit interesul .unui astfel de aranjament biomecanic, exprimându-se . asupra mobilităţii intracarpiene: „... având posibilitatea de a-şi schimba poziţia datorită numărului lor, oasele carpului conferă mâinii aspectul când scobit... când plan... O asemenea dispoziţie asigură nu numai funcţiile mâinii dar şi fermitatea sa...". Ş totuşi, ■ Sir Charles Bell în 1833 asimila ansamblul carpului cu un os unic. Doar în 1896, Bryce revine asupra acestei noţiuni şi demonstrează în interiorul masivului carpian o mişcare de rotaţie a osului mare. Desiot (1925) în opera sa fundamentală asupra pumnului arată că osul mare este centrul mişcărilor carpului şi atrage mai ales atenţia asupra roiului şi mobilităţii scafoidului căruia îi descrie mişcarea de sonerie. Ulterior, Mouchet şi Belot (1934) vor insista asupra articulaţiei medio-carpiene şi a posibilităţilor de dezaxare la acest nivel. în acelaşi timp, Gilford (1943), din şcoaia lui Lambrinudi este primul care vorbeşte despre un lanţ articulat între osul mare - semilunar - radius şî insistă asupra rolului stabilizator al scafoidului interpus. El introduce noţiunea de instabilitate în sensul unei deformaţii a coloanei mijlocii.

970

atingere a ligamentelor carpului la bărbatul tânăr la care osul este mult mai rezistent. Landsmeer (1968) descrie lanţul cu trei elemente şi instabilitatea „segmentului intermediar intercalat" în absenţa ligamentelor şi a unui echilibru muscular normai. Fisk (1970) dezvoltă această noţiune, insistând asupra rolului scafoidului, a solidarităţii scafo-iunare şi asupra importanţei ligamentului anterior ra-dio-carpian. Astfel, în anumite condiţii, carpul poate deveni instabil şi se deformează în „zig-zag". Remarcabilele lucrări ale lui Linscheid şi Dobyns (1972) vor deschide era modernă a „instabilităţilor carpiene". Ei insistă asupra patologiei scafo-lunare, cea mai frecvent întâlnită în practică şi asupra necesităţii corectării acesteia. Ei descriu dezaxârile dorsale sau ventrale (D.l.S.I. şi V.I.S.l.) ale semi-lunarului, arătând că acestea pot fi secundare diferiţilor factori patologici. Mai recent, Taleisnik (1976, 1980) va lărgi conceptul de instabilitate a carpului secundară leziunilor ligamentare. El va descrie în afara instabilităţii scafo-lunare şi alte tipuri de instabilităţi pe care le va clasa în laterale, mediale şi proximale funcţie de localizarea lor ia nivelul coloanelor centrală, medială şi laterală a carpului. Carpul este deci un ansamblu coerent şi stabil în stare normală. Această stabilitate există în ciuda existenţei unei mobilităţi intracarpiene, carpul adap-tându-şi în permanenţa volumul său prin modificarea rapoartelor dintre oasele sale cu ocazia mişcărilor pumnului - noţiune propusă de Kuihmann (1978, 1979) cu numele de „carp cu geometrie variabilă". Stabilitatea inîracarpiană se bazează pe doi factori: formaţiunile ligamentare şi forma şi volumul oaselor carpiene antrenând o „coerenţă spaţială". Primul rând al oaselor carpiene nu prezintă nici o legătură musculară. Este un segment intercalat stabilizat doar prin ligamente. Mobilitatea sa este indusă de către aaseie adiacente. în ce constă importanţa cunoaşterii acestor „instabilităţi carpiene"? 1. în cunoaşterea ligamentelor pumnului graţie unei descrieri precise (Taieisnik, 1976) a traiectului şi funcţiilor lor plecând de ia biomecanica pumnului. Aceste ligamente intracapsulare sau intraarticulare nu sunt vizibile cu ocazia abordului chirurgical al capsulei radio-carpiene, ceea ce expiică descrierea lor tardivă (fig. iV.15.1).

XY15.Z SEMIOLOGIA PUMNULUI

Fig. ÎV.15.1 - Pianul iigamentar anterior al pumnului.

2. într-o evaluare precisă a leziunilor parţiale sau totale a acestor tigamente şi a consecinţelor asupra funcţiei şi viitoruiui acestei articulaţii complexe care este pumnul. Aceste leziuni până de curând impropriu numite „entorse" sunt acum cunoscute şi fiecare ligament important corespunde unei patologii proprii. 3. într-o atingere funcţională antrenând o jenă în utilizarea mâinii pentru unele gesturi ale vieţii curente. 4. Datorită dezvoltării artrozei pumnului care este bine cunoscută astăzi şi care este în 95% din cazuri de origine posttraumatîcă (Watson, 1984) şi în 75% din cazuri datorită unei instabilităţi scafolunare. Este destul de uşor de înţeles de ce această patologie a fost neglijată o perioadă atât de lungă: _ * O „privire rapidă" asupra carpului nu permite să sesizam modificările uneori minime care sunt simptomatice pentru leziuni uneori importante. Pato974

logia radiusului şi a scafoidului atrage de obicei atenţia examinatorului. • Durerea iniţială cedează repede şi „intervalul liber" asimptomatic sau doar cu o jenă moderată poate dura luni sau chiar ani în funcţie de solicitarea pumnuiui. Atunci când durerile reapar este deja debutul artrozei, existând chiar dificultăţi în a locaiiza în timp accidentul iniţial. Astfel un mare număr de traumatologi orto-pedişti au tendinţa să „rateze" momentul propice pentru a trata aceste ieziuni înaintea apariţiei artrozei. Acelaşi tip de traumatism în ftiperextensie a pumnului produce o fractură a radiusului la femeia vârstnică la care osul este mai puţin rezistent decât ligamentele şi o

Semiologia pumnului s-a îmbogăţit considerabil. Examenul comparativ al unui pumn dureros se efectuează cu cotul sprijinit pe o masă, antebraţul vertical (fig. IV.15.2). Examinatorul aşezat în faţa pacientului va stabiliza antebraţul acestuia şi va mobiliza pumnul pentru a evalua mobilitatea sa, va cerceta punctele dureroase şi va evalua dinamica diferitelor oase ale carpului şi a antebraţului. Reperele osoase trebuie să fie bine palpate: stiloida radială şi cubitală, tuberculul Lister, polul proximal şi distal al scafoidufui, foseta feţei dorsale a pumnuiui (capul osuiui mare având semilunarul proximal). Ligamentul scafo-lunar va fi

Frg. IV.15.2 - Examinarea pumnului.

palpat între cele două oase, pumnul fiind în fiexie maximă. Pacientul se consultă de obicei pentru dureri şi clacmente ale pumnului asociate cu o diminuare a forţei musculare şi a mobilităţii. * Traumatismul iniţial poate fi adesea regăsit cu un interval mai mult sau mat puţin îndepărtat, existând uneori chiar radiografii iniţiale evocatorii. Mecanismul traumatic nu este întotdeauna uşor de precizat. Poate ft vorba de o „entorsă" tratată sau nu cu un aparat ghipsat, de o luxaţie a carpului redusă şi tratată prin imobilizare ghipsată sau de microtraumatisme repetate. Uneori, diagnosticul de fractură a scafoidului a fost afirmat fără imagine radiografică tipică.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Diagnosticul sau cei puţin suspiciunea tipului de instabilitate sunt orientate prin examen clinic, astfel încât examenele complementare solicitate vor căuta să evidenţieze cât mai precis leziunile.

Partea mijlocie este un fibrocartilaj fără nici o valoare biomecanica şi fără posibilitate de cicatrizare. Ea va lăsa să treacă lichidul pe artrografie, dar ruptura sa este neglijabilă; Partea posterioară este cea mai importantă biomecanic. Constituită din fibre transversale so-, lide, ruptura sa antrenează tulburări biomecanice importante.

TV.15.3. EXPLORĂRI PARACLINICE Numeroase explorări paraclinice pot fi utilizate, însă consideram astăzi ca suficiente următoarele: • Clişee radiografice. de faţă şi de profil strict (fig. IV.15.3); Fig. IV.15.4 - a. b. Clişee dinamice de faţă în înclinaţie radială şi uinară.

Fig. tV.15.3 - Poziţia de profil strict

• Clişee dinamice: în înclinaţie radială şi cubitală de faţă (fig. IV.15.4 a, b), fiexie şi extensie de profil. De asemenea, ciişeul de faţă „în compresiune* realizat cu mâna strânsă pumn;

970

Artroscannerul este examenul indispensabil, din nefericire puţin utilizat de către radiologi, el oferă cheia diagnosticului, alegerea căii de abord şi a tratamentului; Scannerui simpiu cât şi RMN-ui nu oferă informaţii speciale; Cinearîrografla poate fi utilă în anumite instabilităţi dinamice şi medio-carpîene; Artrografia bine făcută explorând întâi etajul medio-carpian şi ulterior radio-carpian rămâne foarte utilă dacă nu dispunem de artroscanner; în sfârşit, discuţiile se poartă astăzi asupra utilităţii sau nu a unei artroscopii prealabile unei intervenţii. Ea va fi inutilă dacă dispunem de un bun artroscanner care evidenţiază leziunile iiga-mentare şi carttlaginoase. Artroscopia rămâne utilă când nu există alte mijloace de investigaţie mai puţin invazive sau când diagnosticul este îndoielnic după alte examinări. Ea prezintă singurul avantaj de a arăta aspectul dinamic al leziunilor şi va u practicată în spaţiile radio- şi medio-carpian. Examenul clinic va fi practicat a doua oară după ce au fost studiate clişeele permiţându-se astfel corelaţia dintre imagini şi clinică. Indicaţia operatorie se bazează pe coroborarea semnelor clinice şi radiografice. Pentru o bună indicaţie terapeutică trebuie să fie bine înţelese varietatea ieziuniior întâlnite cât şi consecinţele lor biomecanica. Ligamentul cel mai important este ligamentul scafo-lunan este un ligament inter-osos de la nivelul primuiui rând de oase carpiene. El este structurat din trei părţi diferenţiate (fig. 1V.15.5): Partea anterioară destul de largă cu fibre torsionate care are o valoare biomecanica importanţă: secţiunea sa poate să antreneze o instabilitate dinamică;

Fig. IV.15.5 - Ligamentul scafo-lunar.

In cadrul acestui bilanţ două alte elemente importante trebuie luate în considerare: elasticitatea ligamentelor: persoanele hiper-laxe pot prezenta la traumatisme adesea moderate frecvente distensii traumatice ale ligamentelor fără ruptură, dar cu o jenă importantă; starea ligamentelor după traumatism. Se pot întâlni următoarele situaţii: poate exista o simplă perforaţie a ligamentului; ruptură cu un ligament „competent"; ruptură cu un ligament „incompetent"; disjuncţie între două oase adiacente. In primele.două situaţii nu vor exista fenomene de instabilitate. în cazul ligamentului „incompetent" vom întâlni o instabilitate dinamică. în ultima situaţie este vorba de o instabilitate statică (adevărată).

IVI 5.4.

scafo-capitată scafo-trapeziană - mediale lunato-triquetrală triquetro-hamată - proximale radio-carpale (translocaţie ulnară) medio-carpale. O altă clasificare publicată recent de Amadio (1991) este cea propusă de colectivul de la Mayo Ciinic: I. Instabilitate carpiană disociativă A. scafo-lunată (în dorsiflexie - D.I.S.I.) B. luno-triquetrala (în fiexie palmară - V.I.S.I.). II. Instabilitate carpiană nedisociativă A. radio-carpiană B. medio-carpiană capito-lunată triquetro-hamată scafo-trapezo-trapezoidianâ C. translocaţie ulnară. III. instabilitate carpiană complexă A. Luxaţia peri-lunară dorsală B. Luxaţia peri-lunară volară C. Luxaţia trans-scafo-peri-iunară. IV. instabilitate carpiană longitudinală (axială) A. Axială ulnară (diastazis capitato-hamatum) B. Axială radială. C. Axială combinată ulnaro-radială. Autorii francezi insistând asupra terminologiei şi diferenţelor între „instabilitate dinamică şi statică" propun asimilarea acestor termeni cu cei de „instabilitate" şi respectiv „dezaxare". O astfel de clasificare grupează instabilităţile în: I. Instabilitate a primului rând al carpului A. Instabilitate scafo-lunară B. Instabilitate luno-triquetrală; II. Instabilitate medio-carpiană; ■ III. instabilitate proximală; IV. Instabilitate axială.

CLASIFICĂRI Diverse clasificări au fost elaborate după natura leziunilor osoase şi figameritare. Taleisnik (1980) propune o clasfficare divizând instabilităţile în statice şi dinamice. La rândul lor, acestea sunt sub-divizate bazându-se pe conceptul coloanelor carpului enunţat de Navarro (1935) în: - laterale scafo-lunată

[V15.5. _______ INSTABILITATEA PRIMULUI RÂND AL CARPULUI

IV 15.5.1. Instabilitatea scafo-lunară

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Stadiu „Predinamic" instabilitate dinamică Instabilitate „statica" (dezaxare) instabilitate „statica" cu artroză: artroză radio-scaîoidianâ + luno-capitată (SLAC)

TABELUL rv.15.1 Examene Diaqnostic clinic, radiografii normale Diagnostic clinic + clişee dinamice Radiografii simple (f + p) + controlul stării cartilajului prin artroscanner sau artroscopie Radiografii simple (f + p) controlul stării cartilajului

Instabilitate scafo-lunară fără artroză Este cea mai frecventă dintre instabilităţi şi cea mai responsabilă de artroza secundară a pumnului. Mecanismul lezional asociază o cădere cu pumnul în extensie şi înclinaţie ulnară, antebraţul în pronaţie, punctul de sprijin situându-se la nivelul eminenţei tenare (Beckenbaugh, 1984; Taleisnik, 1985). Durerea radială şi o pierdere progresivă a forţei sunt simptomele obişnuite. Pierderea de mobilitate este,-din contră, tardivă. Pacienţii se plâng uneori de un resort care apare mai ales atunci când pumnul este în fiexie, cu ocazia trecerii de la înclinaţie radială la înclinaţie neutră. în înclinaţie ulnară, resortul sau clacmentul relevă fenomenul de decuplare a scafoidului şi a semilunarului şi revenirea sa brutală. Asocierea unei înclinaţii ulnare şi a unui sertar anterior care pune în tensiune partea posterioară a ligamentuluf scafo-lunar ar permite depistarea leziunilor parţiale (Masquelet, 1994). în fiexie, resortul traduce penetrarea osuiui mare între scafoid şi semilunar, sau subluxaţia posterioară a scafoidului pe marginea posterioară a radiusului. Acest resort poate fi uneori reprodus cu ocazia mişcărilor de înclinaţie sub presiune axială (Unscheîd, 1984). Printre testele de provocare descrise în literatură menţionăm: Semnul de iritaţie sinovială a scafoidului constă în a apăsa scafoidul în tabachera anatomică ceea ce redeşteaptă durerile (Beckenbaugh, 1934; Tiel van Buul, 1993). Acest semn este de obicei pozitiv la pacienţii cu instabilitate manifestă, dar specificitatea sa este foarte redusă. Semnul soneriei scafoidului- consistă în a palpa cu policele proeminenţa palmară a .scafoidului în partea mijlocie a şanţului pulsului, în timp ce indexul este plasat în tabachera anatomică. în înclinaţie ulr.ară proeminenţa tuberculului scafoidian dispare în timp ce cea a palului proximal al scafoidului proemină în tabachera anatomică. în înclinaţie radială, proeminenţa tuberculului scafoidian reapare în şanţul pulsului în timp ce cea a . polului scafoidian dispare la nivelul tabacherei. Perturbarea 970

acestui fenomen evocă o disociaţie scafo-lunară, dar sensibilitatea sa este redusă (Schernberg, 1992). Testul balotării scafo-lunare încearcă să pună în evidenţă mişcările anormale între scafoid şi semilunar. Cu o mână examinatorul menţine scafoidul între police (anterior şi inferior) şi index (posterior şi superior) şi cu cealaltă mână semilunarul de asemenea între police şi index (fig. IV.15.6). Se imprimă astfel mici mişcări de sens contrar. Aprecierea unei veritabile instabilităţi rămâne dificilă căci articulaţia scafo-lunară' prezintă în mod normal o mare amplitudine de mişcare de la un individ la altul, Apariţia durerii reprezintă totuşi un semn pozitiv. Balptarea scafoidului devine mai evidentă în uşoară flexie, când se poate vedea uneori o proeminenţă dorsală a celui de al doilea rând carpian. O altă tehnică constă în a plasa un deget la nivelul polului distal al semilunarului deplasându-l spre marginea radiusului mobilizând în acest timp pumnul în flexie-extensie. Se poate simţi uneori un şanţ corespunzând îndepărtării scafoidului de semilunar sau mai frecvent o uşoară basculare a capului scafoidului. Limitele acesiui test sunt legate de dificultatea de a „simţi" cât mai bine semilunarul. • Manevra de fiexie a pumnului cu extensie a degetelor a fost descrisă de Watson: cu cotul sprijinit se duce pumnul în flexie solicitând pacientului să extindă degetele. Extensia contrariată printr-o apăsare asupra unghiilor trebuie să provoace o

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. EVV15.6 - Testul „balotării" scafo-lunare.

durere vie la nivelul interiiniului scaîo-lunar (Truong, 1994; Gilula, 1996). • Testul Iui Watson sau ,;scaphoid shear iest": examinatorul şi pacientul sunt faţă în faţă, indexul sau toate degetele acestuia fiind plasate pe faţa dorsală a polului proximal al scafoidului iar poiiceie apasâ asupra tuberozităţii palmare. Cealaltă mână susţine metacarpieneie (fig. 1V.15.7). Se aplică o presiune fermă asupra suprafeţei palmare a scafoidului în timp ce pumnul este dus în înclinaţie uinară, ceea ce antrenează o poziţie în extensie a scafoidului. Urmează o înclinare rapidă a mâinii în direcţie. radială, moment în care scafoidul nu se poate flecta căci este menţinut de către poiiceie examinatorului. în caz de leziune scafo-lunară şi la subiecţii cu laxitate scafoidul va.avea tendinţa să se deplaseze înapoi sub marginea posterioară a radiusului şi venind astfel în contact cu indexul examinatorului se va declanşa .durerea. .Durerea poate fi uneori singura manifestare fără percepţia unui resort Atunci când relaxăm brusc apăsarea, scafoidul îşi reia poziţia sa iniţială puîându-se percepe un „ciak" sonor (Watson,

Instahilitap'le carpiene

1988). în unele cazuri, absenţa mobilităţii în raport cu partea sănătoasă poate traduce o reacţie edematoasă a sino-vialei (Watson şi colab., 1987). Pentru a evita rezultatele fals pozitive trebuie mai întâi să apăsam cu degetele pe faţa posterioară a scafoidului pentru a detecta subiecţii cu dureri spontane. Cu toate că este vorba de testul cel mai răspândit, sensibilitatea şi specificitatea sa rămân modeste. Acest, test este pozitiv la 20% din indivizii normali (Tiel van Buul, 1993). într-un alt studiu prevalenta unui resort asimptomatic la retragerea bruscă a policelui era de 32%, fnărturie a laxităţii pacienţilor, din care totuşi 14% aveau în acelaşi timp un test pozitiv unilateral (Easterling, 1994). Lane (1993) a propus modificarea testului -Scaphoid shift test — realizând doar o translaţie antero-posterioară, ceea ce ar spori sensibilitatea prin punerea în evidenţă a mişcărilor simple. .. Clişeele radiografice pot să evidenţieze: Pe incidenţa de faţă: Un spaţiu scafo-lunar („gap") > 3 mm şi un „semn al inelului" (fig. IV.15.8). înălţimea carpului poate fi calculată de asemenea pe această radiografie - ea fiind diminuată (fig. IV. 15.9). Pe incidenţa de profil: un unghi scafo-lunar > 70° (fig. 1V.15.10), scafoidul fiind în fiexie (orizon-talizat) şi semilunarul în extensie (instabilitate în dorsiflexie a semilunarului sau D.i.S.I.) (fig. IV.15.11).

Fig. tV.15.9 - Calculul înălţimii carpului.

Fig. IV.15.10 - Unghiul scafd-lunar normal (< 60-70°)

Fig. iV.15.8 - Disjuncţie scafo-lunarâ şi „semnul inelului".

978

Fig. JV.15.7 - Testul lui Watson.

Se utilizează referirea ia poziţia semilunarului pe radiografia de profil, poziţie mult mai uşor de evidenţiat, dar de fapt deplasarea anormală a scafoidului este

Fig. IV.15.11 - Instabilitate în dorsiflexie (D.LS.i.) a semilunarului.

elementul important. Pe aceeaşi radiografie de profil se măsoară unghiul iuno-capitatum (>15°). Radiografiile dinamice în flexie-extensie şi cele în înclinaţie radială şi uinară cât.şi radiografiile în „stres" pot.detecta un „gap" absent pe radiografiile simple. Ele evidenţiază de asemenea diminuarea mobilităţii scafoidului care nu se mai redresează în înclinaţie cubitală. De profil, semilunarul rămâne blocat în extensie sau nu urmează pumnul în fiexie; este vorba de o instabilitate dinamică, chiar dacă nu există o îndepărtare anormală între cele .două oase.. Artrografia cu injectare în medio-carpiană poate arăta o trecere a produsului de contrast, dar este cunoscut faptul că acest pasaj nu este întotdeauna patologic.şi că doar artroscannerul îl poate localiza, atribuindu-io valoare patologică (fig. 1V.15.12). Există, de asemenea, cazuri negative datorate' cicatrizării unui ligament destins şi incompetent. Artrografii bilaterale au evidenţiat existenţa de perforaţii la nivelul unor pumni normali, aceste perforaţii fiind mai frecvente după vârsta de 40 de ani. Se subînţelege că un astfel de aspect anormal nu este patognomonic pentru o leziune decât în perfectă corelaţie cu o simptomatologie clinică anormală (Allieu, 1984).

979

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Instahilitap'le carpiene

Evolutiv în instabilitatea scafo-lunară, elementul de gravitate îl reprezintă scafoidul orizontălizat al cărui pol proximal nu mai este congruent cu foseta

978

979

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Radiografiile simple şi dinamice permit evaluarea întinderii leziunilor. Doar îri stadiile SLAC 1 şi 2 este necesar un examen prin artroscanner.

IV 15.5.2.

__________ Instabilitatea iuno-triquetraiă Fig. IV.15.13 - Diferitele stadii de „SLAC wrist".

Fig. IV.15.12 - Artroscanner ce evidenţiază ruptura ligamentului scafo-lunar.

scafoidiariă a radiusului, intrând în conflict cu marginea posterioară a radiusului ceea ce provoacă o artroză radio-scafoidâ. Spre deosebire de scafoid, ssmilunarul rămâne congruent cu foseta corespunzătoare a radiusului indiferent de poziţia sa anormală (D.I.S.I.), ceea ce nu generează artroză radio-lunară. Aceasta va permite o reconstrucţie în jurul acestei articulaţii. Instabilitate scafo-iunară cu artroză Mulţi pacienţi se consultă, din nefericire, in acest stadiu din cauza lipsei unui tratament iniţial. Deplasarea spre proximal a osului mare cu ocazia fiecărui efort de strângere a pumnului va îndepărta progresiv scafoidul şi semilunarul. înălţimea carpului va diminua şi semilunarul basculează în extensie (D.i.S.l.) şi alunecă spre partea cubitală a capului osului mare. Astfel uzura cartilajului va fi situată iniţial pe suprafaţa posterioară şi cubitală a capului osului mare. Această evoluţie a fost descrisă de către K. H. Watson sub numele de SLAC (Scapno-Lunaie Advanced Collapse): colaps carpian evoluat. Secvenţa de apariţie a artrozei este întotdeauna aceeaşi ţfig. IV.1S.13): Artroză stîio-scafoidiană: SLAC tip 1; Artroză radio-scafoidiană: SLAC tip 2. 3. Artroză radio-scafoidiană şi luno-capitatS: SLAC tip 3.

Examenul clinic notează importanţa durerii la utilizarea pumnului, evidenţiază punctele dureroase, măsoară mobilitatea articulară şi forţa musculară. De obicei, pumnul este deformat şi mărit de volum pe partea radială şi dorsală. Mobilitatea pumnului şi forţa musculară sunt diminuate la jumătate, dar acestea instalându-se progresiv pacientul s-a adaptat şi pare mirat când conştientizează aceste diferenţe. Examenul radiografie permite măsurarea pe clişeul de profil a unghiurilor: scafo-lunar, radio-lunar şi capito-lunar. Pe efişeul de faţă se va măsura înălţimea carpului şi mai ales alunecarea capito-lunară (unghiul între axa metacarpianului III şi linia ce uneşte centrul bazei acestui os cu centrul semi-lunarului). Acest unghi este de o mare importanţă în alegerea indicaţiei de artrodeză (fig. tV.15.14). Clişeele dinamice sunt importante pentru a judeca reductibilitatea semiluharului deasupra osului mare.

Această evoluţie cu viteză foarte variabilă depinde de activitatea pacientului şi de importanţa ieziunilor ligamentare iniţiale. Putem întâlni la şase luni după accident o eroziune totală a polului proxima! al scafoidului, iar în alte cazuri, artroza are 980 nevoie de 15 ani pentru a se dezvolta sau cel puţin pentru a deveni jenantă. Fig. IV.15.14 - Colaps carpian - calcularea translaţiei luno-capitate.

TABELUL IV.15.2 Stadiu „Predinamic" Instabilitate dinamică

Examene Diagnostic clinic, radiografii normale Diagnostic clinic + radiografii dinamice

Instabilitate „statică" (dezaxare)

Radiografii simple

Leziuni asociate: ligament triunghiular, sliloida ulnară, instabilitate medic-carpiană ____________________________________________

Această leziune este de asemenea caracteristică subiecţilor tineri, adesea muncitori manuali. Este vorba de 0 ruptură completă sau parţială sau de o distensie a ligamentului iuno-triquetral. Această leziune antrenează o jenă funcţională, dar fără riscu! de artroză pe termen lung. Leziunile asociate ale părţii ulnare a pumnului sunt frecvente şi trebuie să fie diagnosticate şi tratate în acelaşi timp. Mecanismul patologic este adesea o cădere în hiperextensie pe eminenţa hipotenară, cu mâna înapoia planului corpului sau o sechelă de luxaţie a carpului. Se citează şi un mecanism de torsiune cu hiperpronaţie a pumnului (Masquelet, 1994). Se pare că rolul cubitusului lung în geneza acestor leziuni este important (Reagan şi colab., 1984; Pin şi colab., 1989). Durerea are sediul pe marginea ulnară a pumnului la 90% din pacienţi şi palparea provoacă întotdeauna o durere precisă pe inîerliniul luno-triquetral. Mişcările de pronosupinaţie fără rezistenţă sunt indolore, dar devin imediat dureroase pe inîerliniul luno-triquetral dacă imprimăm o mişcare de torsiune contrariată a carpului. Mai rar se întâlnesc o senzaţie de instabilitate sau de scădere a forţei. într-un caz-din două cu ocazia mişcărilor de înclinaţie în plan frontal sau la trecerea de ia flexie la extensie se constată apariţia unui resort şi/sau a unui zgomot surd (clacment) (Linscheid şi Dobyns, 1987).

Instabilitslils carpie.ne

între police şi index semilunarul şi deplasează piramidalul (os triquetrum) prin intermediul pisiformului spre înainte. Se apreciază astfel instabilitatea (?) şi mai ales apariţia durerilor (Ambrose şi colab., 1992). Sensibilitatea testului este apreciată în funcţie de diverse serii urmărite între 33% şi 100% în timp ce specificitatea sa este necunoscutăTestul lui Kleinman. Cu antebraţul în aer, examinatorul plasează unu! din degetele sale (policele) pe semilunar dinspre posterior. Cu policele contralateral e! apasă pe pisiform dinspre anterior spre posterior ceea ce declanşează durerea. Acest test pare a fi foarte sensibil şi mult mai specific decât testul Reagan (Kleinman, 1993). Testul de compresiune a tabacherei ulnare a lui Linscheid presupune exercitarea unei presiuni axiale cu policele dinspre înăuntru spre în afară pe marginea cubitală a piramidalului, ceea ce provoacă durere. Testul de ascensiune a osului triquetrum a fost recent propus de către Zdravkovic şi Senwald (1995). Examinatorul cu o mână susţine antebraţul pacientului în amonte de pumn şi cu cealaltă palpează osul triquetrum. Plecând dintr-o poziţie neutră de ilexie-extensie, el imprimă mişcări de înclinaţie radială, apoi ulnară pumnului apreciind astfel mişcările de elevaţie ale osului pe care le compară cu partea sănătoasă. Sensibilitatea şi specificitatea acestui test suni încă necunoscute. Radiografiile clasice sunt normale în mai mult de jumătate din cazuri. Putem întâlni o instabilitate în flexie palmară a semilunarului (V.I.S.I.). Un

a

b

c

Fig. IV.f5.15 - Testul Reagan (a): Testul Kleinman (o); Testul Linscheid (c).

Au fost descrise următoarele teste „specifice" (fig. IV.15.15 a, b, c): Testul lui Reagan sau testul balotării luno-triquetrale. Ca şi în cazul testului scafo-lunar examinatorul prinde 931

instabilităţile carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

hamalotriquetrală (Ambrose-, 1992; Licbtman şi colab-, .1981, 1993). Pentru alţii, teziunea îşi are sediul mai ales în spaţiul iupo-capitat (Louis şi colab., 1984; Johnson, 1986). In sfârşit, Schemberg şi Masquelet au descris instabilităţi radiale scafo-trapeziene (Schemberg, 1984, 1992; Masquelet şi colab., 1993). Mecanismul lezional este deci puţin cunoscut şi. î n afară de leziunile radiale cert traumatice, nu pot fi descrise precis mecanisme traumatice declanşatoare pentru leziunile centrale sau ulnare. Hiperfiexia pentru unii, hiperpronaţia asociată unei extensii pentru alţii ar fi mecanisme favo-rizante (Schemberg, 1984; Taleisnik, 1987).

spaţiu mai mare de 2 mm între cele două oase este considerat anormal. Foarte rar se întâlneşte o adevărată disociaţie. Ruptura arcurilor descrise de Giluia este semnul cel mai important pentru diagnostic fiind evidenţiabif doar pe ciişeeie dinamice (fig. IV.15.16).

Fig. 1V.15.17 - Ariragrafie evidenţiind pasajul luno-trîquetral.

IV.15.6.3. ______________________ Instabilităţi medio-carpiene ulnare sau centrale

INSTABILITATEA MEDIO-CARPIANĂ ~ Fig. IV.15.16 - Instabilitate luno-triquetralâ (clişeu dinamic) -ruptura arcului procimal al lui Gituia in înclinaţie radiale.

Sunt descrise două entităţi care sunt clasificate în mod diferit de către Şcoala Americană şi cea Europeană.

Pentru un diagnostic complet al leziunilor sunt necesare o serie de examene complementare, examenul clinic fiind mai puţin evident în acest tip de instabilitate. Astfel artroscannerul sau examenul artroscopic vor arăta ruptura ligamentară şi leziunile asociate: ligamentul triunghiular, ligamentul scafo-lunar sau stiioida cubitală.

Carpul adaptativ

IV.15.5.3. Instabilitatea scafo-Iunară + luno-triquetrală Este o asociere a precedentelor prezentând leziuni ligamentare de diverse grade. Diagnosticul clinic al acestei asocieri este dificil, doar dacă leziunile sunt vizibile pe radiografiile simple recomandate într-o primă etapă. Sunt necesare de obicei examene complementare. Aceste asocieri pot fi descoperite prin artrografie (fig. IV.15.17) sau artroscopie când doar una din aceste leziuni era suspectată. Această asociere este frecventă după luxaţiile carpiene. Problema rămâne dificilă: care este leziunea responsabilă de simptomatologie şi oare este necesară repararea ambelor ligamente? 982

iV.15.6.

15.6.1. _________________________ Este o pierdere de aliniament între primul şi al doilea rând al oaselor carpiene care nu mai sunt coliniare. „Carpul adaptativ" poate fi consecinţa următoarelor situaţii: a. Unui calus vicios a epifizei distale a radiusului; b. Unei fracturi sau unei pseudartroze a scafoidului carpian; c. Altor cauze ce antrenează un colaps carpian: boala Kienbock într-un stadiu avansat, necroza osului mare sau a polului proximal a scafoidului fracturat.

IV 15.6.2. Ruptura sau distensia ligamentelor interliniul medio-carpian Clasificarea acestor leziuni rămâne imperfectă şi acest termen grupează probabil mai multe entităţi distincte: pentru unii instabilitatea este doar uinară,

Majoritatea pacienţilor au o laxitate bilaterală şi unul din trei un resort medio-carpian indoior la nivelul pumnului „sănătos". Durerea este localizata de partea uinară şi ea antrenează o impotenţă funcţională, o lipsă de forţă şi o limitare a mobilităţii. Tipic este resortul medio-carpian pe care îl prezintă aceşti pacienţi cu ocazia mişcărilor ce antrenează o compresiune axială şi care este practic patognomonic fiind vizibil şi audibil de ia distanţă. Acest resort este identic cu cei pe care îl observăm la unii pacienţi cu hiperlaxitate, dar caracterul său dureros este patologic. Radiografiile sunt normale evidenţiind doar o instabilitate a semilunaoilui în fiexie palmară (V.I.S.i.) (fig. IV.15.18). Diagnosticul este în esenţă clinic sau este nevoie de cineartrografie. Pe radiografii dinamice de faţă în compresiune şi tracţiune (fig. 1V.15.19 a, b) se poate surprinde pasajul brutal dintre poziţia de fiexie globală a tuturor oaselor primului rând carpian la o poziţie de extensie atunci când se reuşeşte reproducerea resortului. Astfel pe aceste radiografii se poate descrie aspectul în fiexie al scafoidului căruia îi vedem tuberozitatea distaiă sub formă de inel, cei al semilunarului căruia îi vedem cornul posterior mic, ascuţit şi asimetric şi cel al piramidalului care este alături de osul cu cârlig. în extensie scafoidul se prezintă cu întreaga sa lungime, semnul inelului dispare, semilunars prezintă cornul său anterior voluminos, ro-iunjit şi simetric, în timp ce piramidalul se suprapune peste osul cu cârlig.

Fig. IV.1S.18 - Instabilitate în fiexie voiară a semilunarului (V.I.S.I.).

Fig. iV.15.1S - a, b. Instabilitate medio-carpiană: clişee dinamice în compresie axială.

IV 15.6.4. Instabilitatea scafo-trapeziană Leziunea „rară" este urmarea unei hiperextensii a pumnului şi a coloanei policelui, asociind uneori o mişcare de torsiune (Kuhlmann şi colab., 1992; Masquelet şi coiab., 1993). Durerea cu sediu) pe faţa anterioară a articulaţiei scafo-trapezo-trape-zoidiană este reprodusă cu ocazia mişcării de retropulsie forţată a coloanei policelui. La aceasta se adaugă o slăbire a forţei pensei police-index, o jenă la mişcările de rotaţie ale policelui, precum şi o oboseală la scris. 69

instabilităţile carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Cuprinde fracturi-sepa raţie a carpului în axul longitudinal:

IY15.6.5.

984

Instabilitatea proximală a. Translaţie ulnară a carpului secundară rarelor iuxaţii sau fracturi-luxaţii radio-carpiene (fig. IV.15.20). b Translaţie ulnară a carpului, iatrogenă: re-zecţie prea întinsă a extremităţii distale a ulnei. c. Translaţie palmară sau dorsală a carpului secundară căluşurilor vicioase ale marginii anterioare sau posterioare a radiusului. d. Poiiartrila reumatoidă care nu face parte din cadrul acestui subiect.

a. Fracturi-luxaţii ale carpului prin strivire (Garcia-Elias şi colab., 1989). b. Instabilitate axială ulnară: trans- sau perilunară şi peri-pisrformiană. c. Instabilitate axială radială: peri- sau transtrapeziană, peri-trapezoidiană.

IV15.8.-TRATA MENT

[Y15.8.1. Instabilitatea scafo-lunară fără artroză

Fig. FV.15.20 - instabilitate proximală: translaţie ulnară a carpului secundară (ligamentară).

Foarte rare, instabilităţile radio-carpiene par să fie urmarea unui mecanism asociind hiperextensie, înclinaţie ulnară şi o mişcare de rotaţie (Dumontier, 1995). Leziunile cele mai grave reprezintă sechele ale luxaţiilor radio-carpiene şi se însoţesc de un sertar anterior şi un sertar ulnar (Rayhack şi colab., 1987). Radiologie se pot descrie două stadii: Stadiul 1: translaţie ulnară a întregului carp. Stadiul 2: translaţie ulnară a întregului carp cu un diastazis scafo-lunar (Taleisnik, 1988).

rv.15.7. INSTABILITATEA AXJALÂ

~—

Foarte numeroase tehnici şi publicaţii au fost consacrate în ultimii 20 de ani tratamentului instabilităţilor scafo-lunare. Obiectivul principal ai acestor tehnici este de a reorienta scafoidul, redându-i congruenţa normală faţă de radius şi astfel restabilindu-se înălţimea normală a carpului. Tehnicile operatorii pot fi împărţite în două mari grupe: A. Intervenţii pe părţile moi B. Artrodezele parţiale ale carpului A. Intervenţii pe părţile moi Broşaj simplu după reducere Sutură ligamentară Reinserţie ligamentară Lîgamentoplastie Capsulodeză Aceste tehnici pot fi asociate între ele, broşajul după reducere este sistematic pentru toate tehnicile. Nu putem descrie în detaliu fiecare din aceste tehnici. - Ligamentoplastiile par să conducă în mod constant la eşecuri şi astăzi aproape nu se mai practică. Capsulodeză este doar o reintervenţie de întărire care nu trebuie să fie practicată fără o reparare ligamentară. Reînserţia ligamentului asociată cu o capsuio-deză este tehnica cea mai utilizată astăzi (fig. 21 a, b, c).

Fig. IV.15.21 - a, b, c. Reinserţie ligamentară cu breşaj şi capsulodeză.

Dacă s-a reuşit reaproplerea celor două oase şi reducerea scafoidului după excizia ţesutului fibros organizat intraarticular, rezultatele pot fi bune. Din experienţa majorităţii autorilor aceste tehnici trebuie rezervate cazurilor de instabilitate dinamică sau instabilităţilor statice uşor reductibile. Este cert că ligamentul nu va mai redeveni niciodată normal, dar dinamica carpiană este restabilită şi chiar dacă un oarecare spaţiu reapare între cele două oase, scafoidul nu va mai fi orizontal şi astfel pericolul apariţiei artrozei este mult îndepărtat. Sintetizând rezultatele acestui tip de tratament publicate în literatură, constatăm că durerea reziduală este absentă sau meteorosensibilâ, mobilitatea obţinută este de 110° de flexie-extensie şi de 48" înclinaţie radială şi ulnară. Forţa musculară a recuperat şi se situează la 78% din cea normală. Pe clişeele radiografice unghiul scafo-lunar este revenit la valori normale, dar spaţiul scafo-lunar rămâne de 4 mm în medie, cu un oarecare diastazis. B. Artrodezele parţiale ale carpului Trebuie subliniat de la început că aceste intervenţii modifică mecanica carpului şi că forţele se transmit în mod diferit de la mână la antebraţ, suprasolicitând anumite interiinii. în literatură, nu există dovezi de apariţie a artrozei la interliniila normale. Pumnul este o articulaţie care lucrează cel mai adesea în distracţie şi forţele nu îl traversează decât de o manieră intermitentă. Există mai multe tipuri de artrodeze parţiale ale carpului:

scafo-lunară (SL) (fig. IV.15.22); scafo-trapezo-trapezoidiană (STT) (fig. IV.15.23); scafo-capîtată (SC) (fig. IV.15.24); scafo-luno-capitată (SLC) (fig. 1V.15.25 a, b).

Fig. IV.15.22 - Artrodeză scafo-iunară.

70

Fig. IV.15.23 - Artrodeză scafe-trapezoidiană

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

şi o înălţime normală carpului, altfel mecanica sa va fi alterată;

Fig. 1V.15.24 - Artrodeza scafo-caprlată".

Fig. IV.15.25 - a, b. Artrodeza scafo-iuno-capitată.

Câteva remarci tehnice: trebuie obligatoriu excizat cartilajul şi osul subcondral, altfel artrodezeie nu fuzionează; reducerea redă o orientare normală a osului, menţine o distanţă normală între oasele carpului şi redă un contur 936

- fixarea se va face cu broşe, cu agrafe (scoabe), dar mai ales utifizând scoabe cu „memorie" (pre-mulate) după ce au fost umplute spaţiile dintre oasele de arirodezat cu grefoane spongioase. Artrodeza scafo-lunară trebuie să fie abandonata deoarece ea consolidează foarte rău: mai mult de 50% pseudartroze în toate publicaţiile. Artrodeza scafo-trapezo-trapezoidiană este cea mai utilizată, mai ales de autorii americani. Artrodeza scafo-capitată se bucură de apreciere datorită uşurinţei de realizare şi coeficientului important de consolidare. Astăzi în literatură aceste intervenţii se bucură de un recul important. Putem menţiona astfel că durerea este absentă sau moderată; mobilitatea s-a modificat de la 99° în preoperator la 92° pentru flexie-extensie şi de la 42° ia 36° în înclinaţie. Forţa musculară a crescut cu 15%, dar ea rămâne doar de 60% în raport cu partea opusă. Trebuie ţinut cont de faptul că aceste intervenţii se adresează cazurilor mult mai severe decât precedentele. Acest tip de intervenţie este de ales dacă scafoidul este dificil reductibil şi îndeosebi la lucrătorii manuafi. Aceste tehnici sunt fiabile pe termen lung şi rezultatele par să se amelioreze cu trecerea timpului. Complicaţiile principale sunt pseudartrozele care pot fi reluate printr-o nouă artrodeza. Indicaţia chirurgicala este imperativă în caz de instabilitate statică. Ea rămâne discutabilă în funcţie de jena funcţională în instabilităţile dinamice. Alegerea între ceie două tipuri de intervenţii este dictată de mobilitatea şi reductibil itatea scafoidului apreciată preoperator şi se decide concret intraoperator. Uneori, polul proximal al scafoidului poate prezenta o zonă limitată de cartilaj ulcerat. Este perfect posibil de a practica totuşi în aceste condiţii o artrodeza parţială dacă zona este redusă şi dacă repoziţionarea normală a scafoidului nu va presupune o solicitare în raport cu suprafeţele articulare vecine.

IV.15.8.2.

Artroza stilo-scafoidiană' poate fi tratată prin sfîloidectomie. Această intervenţie are ca interes suprimarea conflictului, dar prezintă un inconvenient important prin suprimarea inserţiei externe a V-uluî deltoidian, adică a ligamentului radio-capitat şi a ligamentului radio-lunar. Pentru a evita acest inconvenient major care destabilizează carpul trebuie: să facem o rezecţie posterioară a stiloidei respectând marginea anterioară a radiusului; să reinserăm ligamentele transosos atunci când suntem obligaţi să le dezinserăm. SLAC 2 Reprezintă o indicaţie pentru o rezecţie a primului rând a oaselor carpiene dacă suntem siguri că suprafaţa cartilaginoasă a capului osului mare este încă în stare bună. Este o intervenţie simplă, ce va fi urmata de o imobilizare gipsată pentru 3-4 săptămâni. SLAC 3 Reconstrucţia carpului se bazează pe interliniile intacte respectiv interiiniul radio-lunar, pentru a suprima durerile conservând totuşi pumnului o mobilitate utilă şi o forţă musculară suficientă. Mai multe intervenţii sunt posibile - ele au ca element comun: scafoidectomia stabilizarea carpului. Diverse tehnici de stabilizare a carpului sunt posibile:

Instabilităţile carpiene

artrotomie longitudinală sau transversală. După verificarea stării ligamentelor şi a cartilajelor, mai ales de la nivelul fosetei lunare a radiusului şi, respectiv, a suprafeţei corespunzătoare a semilunarului, se evaluează poziţia semilunarului în raport cu osul mare, cât şi reductibilitatea sa ducând pumnul în înclinaţie radială şi apăsând puternic pe osul mare. Se întâlneşte adesea o osteofitoză a marginii posterioare a radiusului şi a cornului posterior al semilunarului la joncţiunea zonei cartilaginoase posterioare datorată basculei semilunarului. Este necesară, astfel, rezecţia unei părţi din marginea exterioară a radiusului, cât şi osteofitele de la ni-veiul semilunarului. După excizia fibrozei cicatriceale se rezecă în totalitate scafoidul conservându-l în vederea unei grefe. Zonele cartilaginoase restante de (a nivelul faţetei distale a semilunarului şi proximale a osului mare sunt rezecate. Se reduce apoi semilunarul pe capul osului mare şi se practică o fixare provizorie cu broşe longitudinale respectând spaţiul normal între cele două oase. Acest broşaj trebuie să fie făcut pe un pumn în fiexie maximă. Spaţiul dintre semilunar şi osul mare va fi umplut cu grefă spongioasă prelevată de la nivelul scafoidului şi de la

Artrodeza capito-iunară (fig. ÎV.15.26 a, b, c) Calea de abord este dorsală, longitudinală şi mediană. Se deschide apoi ligamentul îneiar dorsal al carpului şi după reclinarea tendoanelor exten-soare, se practică o

____

Instabilitatea scafo-lunară cu artroză Termenul de „SLAC" wrist (Scapho-Lunaie Advanced Colapse) este utilizat în unanimitate de toţi autorii. SLAC 1 ■ Fig. IV. 15 26 a, b. c Scafoidectomie + artrodeza capito-lunarâ

71

tnstabilităple carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

nivelul epîfizei dorsale a radiusului. O fixare complementară cu două scoabe cu memorie (premu-iate) este recomandată. Capsula este închisă cu grijă, de asemenea şi ligamentul inelar dorsal deasupra tendoanelar extensoare ale degetelor. Aparatul gipsat este conservat până la consolidarea artrodezei, în general 2 luni. Artrodeza celor 4 oase interne ale carpului (fig. IV.15.27 a, b)

precedente. Ele suprimă piramidalul atunci când există un conflict medial cu extremitatea distaiă a uinei. Urmărind rezultatele cazurilor de artrodeze parţiale prezentate în literatură se constată: Durerea înainte de operaţie era invalidantă, iar postoperator ea a diminuat foarte mult dar nu a dispărut în totalitate. Mobilitatea medie obţinută este pentru artrodeza CL de 60° de fiexie-extensie şi de 25° de înclinaţie . radială-ulnară; pentru artrodeza ceior 4 oase interne ale carpuiui sunt raportaie 53° de flexie-extensie şi 24° de înclinaţie. • Rezultatele în ce priveşte forţa musculară rămân neschimbate în raport cu cele preoperatorii: 50% din nivelul părţii sănătoase,

Fig. IV.15,27 - a, b. Scafoidectomie cu artrodeza luno-capito-triqueirc-hamatum.

Calea de abord şi scafoidectomia sunt efectuate în manieră similară. Artrodeza celor 4 oase interne ale carpului este făcută după excizia cartilajului dintre acestea. Conservarea spaţiilor între oase şi grefa spongioasă sunt necesare. Reducerea şi menţinerea aliniamentului obţinut sunt uneori dificile. Fixarea se face prin broşe multiple sau scoabe „anatomice". Artrodeza cu scurtare a carpului sau cu decapitarea osului mare constituie diverse modalităţi ale intervenţiilor 72

a

b

Fig. IV.15.28 - a, b. Artrodeza luno-triquefrală.

Alegerea între aceste două intervenţii se bazează pe importanţa deplasării semilunarului în raport cu osul

mare. Atunci când semilunaruf este luxat spre înăuntru de o manieră importantă, reducerea sa este dificilă şi este situaţia în care trebuie optat pentru o artrodeza a celor 4 oase interne. Pseudartrozeie care se apropiau de procentul de 20% înainte de respectarea acestor principii, sunt astăzi de ordinul a 5%. La aceasta contribuie poate şi utilizarea concomitentă a scoabelor „anatomice" care par să fi ameliorat coaptarea fragmentelor, având un rol în diminuarea procentului de pseudartroze.

Ligamentul triunghiular trebuie să fie reparat atunci când ruptura sa este într-o zonă vascuia-rizată (mai ales medial şi periferic). în postoperator, durerea şi jena funcţională diminua sau dispar pentru majoritatea pacienţilor. Forţa musculară se ameliorează în 80% din cazuri, iar mobilitatea poate diminua uşor.

ry 15.8.4. Instabilitatea proximală

rv:i5.8.3. Instabilitatea luno-triquetrală 1. intervenţii pe părţile moi • Reducere şi fixare prin 2 broşe transversale luno-triquetrale după reducere. Ele sunt introduse de partea uinară fără tentativă de sutură a iigamentuiui care, venind în contact cu pielea, se poate cicatriza. ' Sutură sau reinserţie a ligamentului prin ancorare sau cu fire transosoase. Ligamentoplastie cu o bandeietă din fiexorul sau extensoru! ulnar al carpului. 2. Intervenţii osoase Artrodeza iuno-triquetra!ă (fig. IV.15.28 a, b): după reducerea deplasării scafoidului, inîerliniul LT este avivat de cartilajul său şi umplut cu o grefă cortico-spongioasă prelevată din extremitatea inferioară a radiusului sau din partea distaiă a olecranului. Fixarea se poate efectua cu broşe, şurub AO/ASIF sau scoabe anatomice. Pseudartroza este frecventă şi trebuie evitată printr-o tehnică perfectă. O artrodeza a celor 4 oase interne poate fi uneori indicată. în caz de cubitus prea lung, el va fi scurtat în acelaşi timp operator: rezecţie-scurtare diafizară sau Wafer.

în urgenţă sau în săptămânile următoare trebuie să supraveghem translaţia uinară a carpului şi dacă aceasta se produce, este necesară reinserţia planului ligamentar anterior a! carpului la marginea anterioară a radiusului. Utilizarea unui simplu broşaj ra-dic-carpian nu este suficient.

IV15.8.5.

_______ _____ ________

Instabilitatea axială Este în esenţă o problemă de sinteză osoasă între rândurile carpului care prezintă disociaţii-fracturi longitudinale. Ortopezii-traumatoiogi trebuie să recunoască toate aceste leziuni ligamentare majore ale carpului pentru a evita artroza. Pacienţii sunt tineri şi artroza invalidantă va apărea deja spre 40 ani. în tratamentul acestor instabilităţi, artrodeza totală a pumnului nu îşi mai găseşte locul: atunci când s-a instalat artroza radio- şi intracarpiană, există numeroase soluţii pentru a păstra mobilitatea acestei articulaţii, ceea ce permite să conservăm mişcarea de tenodeză automatică a mâinii în timpul mişcărilor pumnului. 939

tnstabilităple carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Masquelet A.C, Strobe F., Nordin J.Y. - The isolated scapho-trapezio-trapezoid ligament injury. Diagnosis and surgical treatment in four cases, J. Hand Surg. Br., 1993, 18: 730-735.

Allieu Y. - Carpal instability ligamentous instabilities and intracarpal malalignments explication of the concept of carpal instabiBty, Ann. Chir. Main., 1984, 3: 317-321, 365. Ambrose L., Posner KJk, - Lunate-triqueira! and midcarpal joint instability, Hand Clin., 1992, 8: 953-668. Beckenbaugh R.D. - Accurate evaluation and management of the painful wrist following injury. An approach to carpal instability, Orthop. Clin. North Am., 1984, 15: 239-306. Berger RA., Blair W.F., Crowninshield R.D. - The scapholunate ligament J. Hand Surg. (Am.), 1982, (7): 87-91. Cantor R.M., Stern P.J., Wyrick J.D., Michaels S.E. - The relevance of ligament tears of perforations in the diagnosis of wrist pain: an artbrographic study, J. Hand Surg. Am., 1994, 19: -345-953. Cooney W.P., Dobyns J.H., Linscheid R.L. - Arthroscopy of the wrist anatomy and classification of carpal instability, Arthroscopy, 19S0, 6 (2): 133-140. Dauphine R.T., Linscheid R.L. - Unrecognized sprain pat-temsof the wrist, J. Bone Joint Surg. Am., 1975; 57-A: 727. Dumoniier C, Lenoble E„ Saffar P. - Radiocarpal dislocations and fracture-dislocations. In: Fraciures of the distal radius, Saffar P., Cooney W.P. (eds.). London, Martin Duniiî, 1995, 267-278. Easterling K.J., Wolfe S.W. - Scaphoid shift in the uninjured wrist J. Hand Surg. Am., 1994, 19: 604-606. Garcia-Elias M., An K. N., Cooney W. P., Linscheid R. L., Chao E. Y, Transverse stability of the carpus. An analytical study, J. Orthop. Res., 1989, 7(5): 738-743. Giluia LA, Yin Y. - Imaging of the Wrist and Hand, p.1-614, W.B. Saunders, Philadelphia, 1996. Johnson R.P., Carrera G.F. - Chronic capitolunate instability, J. Bone Joint Surg. Am., 1986; 68-A: 1164-1176. Kapandji A. - Biomechanics of the carpus and the wrist. Ann. Chir. Main., 1987, 6: 147-169. Kleinman W.B. - Wrist reconstruction: pitfalls, 1993, 1-13 (Abstract). Kieinrnan W.B. - Long-term study of chronic scapho-lunate instability treated hy scapho-irapezio-tfapezoid arthrodesis, J. Hand Surg. (Am.), 1989, 14: 429-445. Kuhlmann J. N., Mimoun M., Fahed I., Boa big hi A., Baux S. - Severe and inveterate internal scapho-trapezial ligament sprain. A propos of an unusual case, Ann. Chir. Main. Memb. Super., 1992, 11: 62-65, Lane L.B. - The scaphoid shift test, J. Hand Surg. Am., 1993, 18:366-368. 13. Licrrtman DM., Schneider J.R., Swafford A.R., Mack G.R. Ulnar midcarpal i nstabi lîty-cli n i ca I and laboratory analysis, J. Hand Surg. (Am-), 1981. 6(5): 515-523.

Manaster B.J., Mann R.J., Rubenstein S. - Wrist pain: correlation of clinical and plaid film findings artUrografic result?. J. Hand Surg. Am.. 1969, 14: 466-473.

Lichtman DM.. Bruckner J.D., Gulp R.W., Alexander CE. -Palmar midcarpal instability: results of surgical reconstruction. J. Hand Surg. Am., 1993, 18: 307-315. Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous instabilities (dissociations, subdislocations, dislocations), Ann. Chir. Main., 1984}3: 323-330. Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryan R.S. -Traumatic instability of the wrist: diagnosis, classification and pathomecrianics, J. Bone Joinl Surg. (Am.), 1972 (54A)-1612-1632. Louis D.S., Hankin F.M., Greene T.L., Braunstein E.M., White S.J. - Central carpal instabiliry-eapitate lunate instability partem, Orthopedics, 1984, 7; 1693-1696.

Mayfield J.K. - Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal instability, Orthop. Clin. North Am., 1984 15 (2): 209-216. Palmer A.K., Dobyns J.H., Linscheid R.L. - Management of post-traumatic instability of the wrist secondary to ligament rupture, J. Hand Surg (Am.), 1978 (6): 507-532. Pin P.G., Young V.L., Giluia L.A., Weeks P.M. - Management of chronic lunotriquetral ligament tears, J. Hand Surg. Am., 1989, 14: 77-83. Pin P.G., Nowak M., Logan S.E., Young V.L., Giluia L.A., Weeks P.M. Coincident rupture of the scapholunate and lunotriquetral ligaments without perilunate dislocation: pathomechanics and management, J. Hand Surg. Am., 1990, 15: 110-119. Rayhack J.M., Linscheid R.L., Dobyns J.H., Smith J.H. -Posttraumatic ulnar translation of the carpus, J. Hand Surg. Am., 19S7, 12: 180-189. Reagan D.S., Linscheid R.L, Dobyns J.H. - Lunotriquetral sprains, J. Hand Surg. Am., 1984, 9: 502-514. Ruch D.S., Siege! D., Chabon S.J., Koman L.A., Poehiing G.G. - Arthroscopic categorization of intercarpal ligamentous injuries of the wrist, Orthopedics, 1993, 16: 1051-1056. Saffar P. - Carpal luxation and residual instability, Ann. Chir. Main, 1984, 3 (4): 349-352. Schemberg F. - Le poignet-anatomie radiologique et chirurgie, p. 1-222, Masson, Paris, 1992. Schemberg F. - L'instabilife medio-carpienne, Ann. Chir. Main, 1984, 3: 344-348. Taleisnik J. - Current concepte review. Carpal instability, J. Bone Joint Surg. (Am.). 1988, 70 (8): 1262-1268. Taleisnik J. - Triquetrohamate and triguetrolunate instabilities (mediii carpal instability), Ann. Chir. Main., 1964, 3 (4): 331-343. Taleisnik J. - The ligaments of the wrist. J. Hand Surg. (Am.), 1976, 1: 110-118. Taleisnik J. - The Wrist, New York: Churchill Livingstone, 1985, 1-442. Taleisnik J. - Pain on the ulnar side of the wrist. Hand Clin., 1987, 3: 51-68. Tiel van Buul M.M., Bos K.W-, Dijkstra P.F., van Beek E.J., Broekhuizen A.H. Carpal instability, the missed diagnosis in patients with clinically suspected scaphoid fracture, Injury, 1993. 24: 257-262. Truong N.P., Mann F.A., Giluia L.A., Kang S.W. - Wrist instability senes: increased yield wfth clinical-radio logic screening criteria. Radiology, 1994, 192: 481-484. Viegas S.F., Tencer A., Cantreli J., Chang M., Clegg R., Hicks C, O'Meara C, Williamson J.B. - Load transfer characteristics of the wrist, J. Hand Surg. (Am.). 1937 (12A): 971-978. Waison H., Ottoni L., Pitts E.C., Handal A.G. - Rotary subluxation of the scaphoid: a spectrum of instability. J. Hand Surg. (Br.), 1993, 18: 62-64. Watson H.K., Belniak R., Garcia-Elias M. - Treatment of scapholunate dissociation: preferred treatment-STT fusion vs other methods, Orthopedics, 1991, 14: 365-368. -^6. Watson H.K., Ballet F.L. - The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arttirilis, J. Hand. Surg. (Am.), 1984 (9A): 358-365. Watson H.K., Black D.M. - Instabilities of the wrist, Hand Clin., 1987, 3: 103-111. Watson H.K., Ashmead D., Makhlouf M.V. - Examination of the scaphoid, J. Hand Surg. Am., 1988, 13: 657-660.

rvi6.____________________ FRACTURILE OASELOR CARPIENE IOAN PETCU

ÎV16.Î. FRACTURILE SCAFOIDULUI CARPIAN

IV16.1.2.

________

Mecanism „în faţa oricărui traumatism închis ai pumnului fără o deformare evidentă, trebuie să suspectăm întotdeauna existenţa unei fracturi a scafoidului până la proba radiologică contrarie" (Watson Jones). Fractura scafoidului carpiari este cea mai frecventă din fracturile oaselor carpiene, dar este şi cea care ridică cele mai multe probleme terapeutice. Este vorba de o leziune frecventă, care necesită un diagnostic şi un tratament precoce dacă vrem să evităm grave sechele funcţionale.

IYlb.l.l. _________________________ Istoric Fractura scafoidului a fost descrisă de Cousin şi Destot în 1898 şi primul studiu de ansamblu este ce! ai lui Mouchet şi Jeanne la Congresul Francez de Chirurgie din 1919. Tratamentul prin imobilizare prelungită propus de Boehler (1944), apoi de Watson Jones (1952) rămâne baza atitudinii terapeutice clasice în majoritatea acestor fracturi. Osteosinteza prin înşurubare propusă de Mac Laughiin în 1954, reluată ulterior de Decoulx (1966) şi de Judeţ (1964) este utilizată în cazuri bine precizate şi nu a detronat tratamentul ortopedic.

Fractura scafoidului carpian este provocată printr-un mecanism indirect. Leziunea prin şoc direct este probabil posibilă, dar rămâne excepţională. Ea poate fi consecinţa unui traumatism aplicat pe faţa dorsală a mâinii în flexie forţată, căci în această poziţie scafoidui proemină dorsal. în mod obişnuit, fractura se produce printr-un mecanism indirect în cursul unei căderi pe mână cu pumnul în hiper-extensie şi înclinaţie radială. Scafoidui este prins între trapez şi radius şi tinde să se flecteze în partea sa mijlocie care se află ia acelaşi nivel cu articulaţia mediocarpiană a semilunarului cu osul mare. Fracturile scafoidului asociate la alte leziuni, cum ar fi luxaţiile peri-lunare sau la fractura osului mare au la bază alte mecanisme traumatice.

IV16.1.3. ___________________________ Studiu anatomic Sediul traiectului de fractură este la nivelul colului osului în 70% din cazuri. El corespunde unui segment uşor îngustat, dar mai ales se află la acelaşi nivel cu articulaţia medio-carpiană dintre semilunar şi osul mare. în 20% din cazuri el se găseşte la polul superior şi în sfârşit râmân fracturile tuberculului scafoidului din partea antero-inferioară în 10% din cazuri (fig. 1V.16.1).

Masquelet A.C. - Examen clinique du poignet: Cahiers d'enseignement de la societe Frangaîse de chirurgie de la main. 1994, G: 101-121. 73

939

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

fractura proximal

polului

Fig. iV.16.1 - Tipuri de fracturi ale scafoidului.

Trojan a demonstrat că orientarea traiectului de fractură este importanta pentru prognostic. Traiectul este perpendicular ia axul osului în 50% din cazuri, el este astfel transversal şi uşor oblic cu orizontala, forţele musculare putând crea o forfecare între fragmente. Traiectul orizontal oblic se întâlneşte în 47% din cazuri, fiind cu cel mai bun prognostic căci forţele de compresiune au tendinţa să apropie fragmentele unul contra celuilalt. Traiectul oblic vertical este excepţional (3%) şi riscă o deplasare prin forfecare cu şanse foarte reduse de consolidare. In afara traiectelor simple de fractură, se observă un oarecare număr de fracturi în care se detaşează un mic fragment extern, cuneiform, realizând un traiect în Y. Aceste fracturi corespund cu'adevărat la un mecanism de înclinaţie "radială importantă, iar din punct de vedere al consolidării se bucură de o proastă reputaţie. Deplasarea fragmentelor nu constituie o regulă şi în 90% din cazuri se întâlnesc fracturi nedeplasate, în cazul asocierii de leziuni ale carpului, se întâlneşte de obicei o incongruenţă a fragmentelor, datorită instabilităţii ligamentare şi/sau osoase coexistente, ceea ce antrenează dificultăţi de consolidare. Mac Laughlin (1954) a descris trei tipuri de deplasare a focarului de fractură: fractura incompletă a scafoidului în care există un traiect vizibil la partea interna şi care pare să se piardă înainte de a fi atins corticala externă; fractura stabilă, nedeplasată. Traiectul este vizibil în mod special ia nivelul marginii externe a scafoidului; - fractura instabilă şi deplasată cu decalaj al celor două fragmente. Kessler (1963) a descris o deplasare în rotaţie. 992

Fracturile oaselor carpieno

Această situaţie este uneori dificil de diagnosticat, dar ea se poate face comparând lăţimea celor doua fragmente şi urmărind traveele osoase corespunzătoare unui fragment faţă de celălalt. El descrie astfel fracturi cu rotaţie externă, absenţa rotaţiei sau cu rotaţie internă a fragmentului inferior. Trebuie în sfârşit să descriem asocierea eventuală a unei leziuni ligamentare, aşa- cum ă arătat Fisk (1966) care a descris o formă de instabilitate a carpului cu îndepărtarea scafoidului de semilunar. Această leziune ligamentară agravează instabilitatea focarului scafoidian. Unele fracturi deplasate se însoţesc de leziuni ale ligamentelor stabilizatoare ale carpului, mărturie a unei subluxaţii sau a unei luxaţii peri-lunare contemporane traumafis-mulUL în absenţa leziunilor ligamentare, pierderea de continuitate a scafoidului legată de forţele de compresiune ce se exercită asupra pumnului sunt suficiente pentru a permite semilunarului să dea curs tendinţei sale naturale de a se deplasa în dorsi-flexie (D.I.S.I.): rezultă astfel o instabilitate carpiană adaptativă de origine osoasă care poate fi imediată (tip II Weber) sau potenţială (tip 111 Weber). Simpla reducere cu stabilizare a scafoidului va corecta această instabilitate. în caz de subluxaţie sau luxaţie asociată (retro-iunară în majoritatea cazurilor), ligamentele anterioare radio-capitat şi luno-triquetral atât anterior cât şi posterior sunt lezate. Aceste leziuni ligamentare explică tendinţa celui de al doilea rând de oase carpiene de a se subluxa, chiar după reducere, spre înapoi antrenând un D.I.S.I. al semilunarului care este de această dată de origine ligamentară şi osoasă. Astfel, reducerea cu osteosinteză a scafoidului nu mai este suficientă, stabilizarea concomitentă a semilunarului în poziţie corectă prin broşaj radio-ulnar va favoriza cicatrizarea ligamentară. Astăzi împărţirea scafoidului carpian în trei segmente a fost abandonată. Traiectele sunt definite în funcţie de repere anatomo-radiografice constante. După clasificarea clasică a lui Trojan şi De Mourgues. (1959) au fost propuse multiple, clasificări. Astfel, în 1984 Herbert publică o clasificare ,alphanumerică" ce combină sediul anatomic, stabilitatea şt tendinţa evolutivă a focarului spre pseudartroza. fibroasă sau-dezaxată. în acelaşi an, Schemberg şî colab. propun ■ o împărţire în şase tipuri a acestor fracturi,, cu importanţă terapeutică şi prognostică (fig. IV.16.2).

IVI 6.1.4. _____________________________________________________ Studiu clinic

Fig. IV.16.2 - Clasificarea Schemberg (1934).

Vascuiarizaţia scafoidului carpian este mediocră. Ea se realizează în lungul unul şanţ vascular dorsal prin multiple orificii, aşa cum a demonstrat Watson Jones (1952) (fig. IV.16.3 a, b). Aceste orificii sunt grupate în treimea inferioară a osului şi începând de ia acest nivel permit vascuiarizaţia intraosoasă spre polul proximal. Tipurile anatomice de vascu-larizaţie sunt foarte diverse şi există unele situaţii în care scafoidul nu este vascularizat decât prin unul sau două orificii vasculare în treimea inferioară. Toate fracturile din treimea medie spre proximal antrenează un deficit de vascularizaţie în treimea superioară, de unde riscul de necroză a fragmentului polar proximal.

Traumatismul care este la originea unei fracturi de scafoid carpian este de obicei puţin important. Accidentul prin cădere a fost banal, subiectul acuzând iniţial o durere spre marginea laterală a regiunii pumnului, dar cu o impotenţă funcţională iniţială relativ discretă. Chiar dacă durerea a fost vie în momentul accidentului, ea cedează adesea rapid şi diagnosticul de entorsă a pumnului se stabileşte „cu multă uşurinţă". Mai multe semne clinice au fost clasic propuse pentru stabilirea diagnosticului de certkudine a unei fracturi de scafoid, dar printre acestea durerea vie la presiunea tabacheriî anatomice şi împăstsrea edematoasă a acesteia sunt cu siguranţă cele mai fidele. Mişcările de tracţiune şi de presiune în axul policelui sunt dureroase, durerea la pronaţie este clasică, dar acestea nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul de fractură. Excepţional se poate descoperi o echimoză în tabachera anatomică. Mişcările pumnului sunt în general conservate, dureroase în limitele extreme, forţa de prehensiune este diminuată, da- toate acestea rămân totuşi neconcludente şi examenul clinic nu va fi niciodată suficient pentru a afirma sau exclude o fractură a scafoidului carpian.

Abordul chirurgical al scafoidului pe cale dorsală

IV16.1.5. __________________________ Studiu radiologie Radiografia standard de faţă şi de profil a pumnului poaie evidenţia fractura, dar aceasta nu este o constantă şi de obicei aceste clişee rămân insuficiente. Ele poi fi chiar înşelătoare, căci beneficiind de o radiografie şi de un rezultat „radiologie" afirmând absenţa leziunilor osoase, accidentatul consideră că este vorba de o simplă entorsa, muifumindu-se cu acest examen insuficient. Este necesar să practicăm radiografii în incidenţe speciale şi în plus să recomandăm uneori radiografii după 2-3 săptămâni, căci numeroase Fig. (V.16.3 — a, b. Vascuiarizajia anterioară (a) şi posterioară [b) a scafoidului carpian.

riscă astfel să compromită importantă-vascuiarizaţia osului. 63 - Dezvoltarea Ortopcdiei ţi Traumatologiei

de

o

manieră

993

Fracturile oaselor carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

fracturi devin vizibile secundar prin resorbţia de ia nivelul focarului. în literatură sunt descrise 16 incidenţe pentru studierea exhaustivă a regiunii traumatizate, dar în practică numai patru trebuie incluse în examinarea iniţială de rutină: una postero-anterioară (de faţă), una laterală (de profil) şi două oblice. în acest sens, rămân perfect valabile poziţiile propuse de Schnek încă din 1931. Ele sunt practicate cu degetele strânse pumn în scopul de a orizontaliza uşor scafoidul carpian, plasând astfel traiectul de fractură cât mai perpendicular pe placa radiogra-fică. Aceste patru incidenţe sunt următoarele: de faţă (postero-anterioară) cu pumnul strâns pe placă în uşoară înclinaţie cubitală; de profil cu marginea cubitală pe placă în rectitudine strictă; oblică de faţă cu pumnul strâns şi radiusul uşor ridicat de pe placă; oblică de faţă cu pumnul strâns şi cubitusul uşor decolat de pe placă. Responsabilitatea medicului ortoped care consultă un traumatism al pumnului şi cea a radiologului care afirmă o integritate osoasă sunt foarte importante în nerecunoaşterea unui mare număr de fracturi ale scafoidului carpian.

IV16.1.6. _________________________________ _________ Evoluţie Evoluţia spontană a unei fracturi a scafoidului carpian netratată se face de obicei spre o pseudartroză. Este de asemenea posibil ca un oarecare număr de fracturi fără deplasare şi probabil subcartilaginoase să evolueze spre

consolidare, dar este vorba de excepţii la subiecţi tineri înainte de sfârşitul creşterii osoase. De regulă, trebuie să considerăm că o fractură a scafoidului carpian este întotdeauna solicitată de forţe de forfecare în momentul utilizării pumnului, ce vor împiedica fuzionarea. La aceasta se adaugă de o manieră generală caracterul precar al vascu-iarizaţiei scafoidului. Istoria naturală a evoluţiei acestei fracturi, mai ales în forma fără deplasare, prezintă frecvent următorul tablou clinic: fractura, dureroasă iniţial, devine repede indoloră şi permite o activitate a pumnului aproape normală cu cel mult o uşoară diminuare & extensiei pumnului. Subiectul, puţin jenat la nivelul pumnului său sau utilizând intermitent o manşetă elastică se mulţumeşte cu o funcţionalitate moderat diminuată până la apariţia de simptome mai grave, anunţând primele semne de instalare a artrozei. în cazurile în care fractura scafoidului carpian a fost tratată corespunzător, ea consolidează şi această consolidare nu poate surveni decât în absenţa sau la un grad foarte redus de deplasare a focarului. In acest context, în fracturile deplasate, consolidarea prin simplul tratament ortopedic este iluzorie. Semnele radiologice de consolidare sunt dificil de interpretat, căci ele se prezintă sub forma unei benzi de condensare simplă sau dublă corespunzând consolidării traiectului de fractură cu apariţie după un interval de 6-8 săptămâni şi pretându-se la discuţii cu o eventuală evoluţie spre pseudartroză strânsă fibroasă fără dezaxare. Evoluţia spre pseudartroză este caracterizată prin apariţia de geode mai mult sau mai puţin importante în fiecare din cele două fragmente, cu persistenţa unui spaţiu clar neregulat ce le separă. în afara acestor situaţii se poate observa uneori un aspect un pic mai opac al fragmentului superior comparativ cu cel inferior. Aceasta nu permite afirmaţia definitivă de necroză avasculară, reprezentând doar o

mărturie a vascularizaţiei proaste a fragmentului superior, ea putându-se observa atunci când consolidarea focarului este în evoluţie.

IV16.1.7. _________________________________ _ ____________

flexie-extensie; la nivelul policelui gipsul iasă liberă falanga a 2-a imobiiizându-l în opoziţie Intermediară; pumnul este menţinut după unii autori în uşoară fiexie şi înclinaţie radială, eventual într-o primă etapă (fig. 1V.16.4);

Tratament Scopul tratamentului este de a obţine consolidarea osului într-un interval de timp cât mai scurt, fără deformaţii. Tratamentul ortopedic are ca principiu imobilizarea fracturii pentru o perioadă suficient de lungă astfel încât fuziunea osoasă să se producă graţie absenţei mobilităţii inteifragmentară. Pentru a obţine acest scop, tratamentul ortopedic trebuie condus cu rigoare până la finalitatea sa. Imobilizarea presupune următoarele reguli stricte: - la nivelul mâinii aparatul gipsat nu depăşeşte pliul palmar distal şi se întinde până pe faţa dorsală a articulaţiei metacarpo-faiangiene a degetelor 2-5 pentru a evita edemul şi a perfnite mobilizarea . degetelor în

Fig. IV.16.4 - Principiul mulăiii aparatului gipsat în fracturile scafoidului carpian.

- imobilizarea cotului a suscitat cele mai multe discuţii. Verdan (1968) a demonstrat că în transmisia mişcării de prono-supinaţie de la antebraţ la mână, ligamentul

75

994

Fig. IV.16.4 bis - a, b — Fractură-luxalie irans-scafo-reirolunară neglijată, c, d - Reducere sângerândă, stabilizare radio-iunară şi _ piramido-lunară, osteosinteză scafoid. e, f - Control is 1 an postoperator.

radio-carpian intervine şi în particular fasciculul său inferior inserat proximal pe radius şi distal pe osul mare, ce se sprijină pe scafoid. La trecerea de la pronatie la supinaţie el face scafoidul să basculeze. Verdan propune în consecinţă imobilizarea cotului pentru primele patru săptămâni, urmat de un al doilea gips antebrahial pentru încă 2-4 săptămâni. Primul gips este fe-nestrat anterior la' nivelul braţului pentru a elibera parţial fiexia şi extensia, prono-supinaţia rămânând blocată. Cu toate acestea, Boehler (1S54) preconizase deja lăsarea liberă a cotului. Mai recent, o serie de cercetări experimentate biomecanice conduc în acelaşi sens (Falkenberg, 1985; Kuhlmann, 1987). încercând o posibilă nuanţare, indicaţia de imobilizare a cotului trebuie să fie eclectică în special în prezenţa durerilor ia prono-supinaţia activă. Imobilizarea astăzi se poate face fie cu gips, fie cu materiale termo-plastice sau rezine radiotransparente. Durata imobilizării va fi până la consolidarea radiologică completă, conform criteriilor lui Trojan (1959). Consolidarea este în general obţinută în minimum 3 luni în fracturile porţiunii mijlocii a scafoidului. Dacă criteriile radiologice clasice sunt îndoielnice privind consolidarea după a 10-a - a 12-a săptămână se va proceda la un bilanţ complementar incluzând tomografii sau computer-tomog rafia. în concluzie, rezultatele privind consolidarea prin tratament ortopedic sunt cu atât mai bune şi mai rapide cu cât fractura este mai benignă, imobilizarea judicios indicată şi controlată, iar durata imobilizării suficientă. Se pot individualiza următoarele indicaţii terapeutice. Astfel, în prezenţa unei fracturi recente, nedeplasate, cu sediul în partea mijlocie a scafoidului, tratamentul ortopedic este de eiecţie. El va consta: • în caz de fractură incompletă - imobilizare antebrahi-palmară; » în caz de fractură completă - imobilizare brahi-palmară în primele şase săptămâni, apoi antebrahi-palmară pentru următoarele săptămâni; « în toate cazurile, imobilizarea include prima falangă a policelui în opoziţie şi trebuie menţinută până ta fuziunea osoasă. Tratamentul chirurgical Fracturile deplasate trebuie să fie stabilizate după reducere prin osteosinteza cu şurub, broşe sau scoabe. 994

Scafoidui carpian poate fi abordat clasic pe trei căi: dorsală, externă sau anterioară. în prezent, calea de abord externă are tot mai puţin partizani, căci în afară de riscul lezării ramurii anterioare a nervului radia!, ea necesită o stiloi-dectomle, gest inutil şi dăunător, factor de instabilitate şi de artroză. Celelalte două căi de abord prezintă astăzi indicaţii precise. Calea anterioară sau antero-extemă permite osteosinteza din distal spre proximal, utilizând şunub sau broşe. Avantajele înşurubării sunt obţinerea unei sinteze solide în compresiune cu imobilizare mai scurtă. De realizare tehnică dificilă trebuie avută în vedere respectarea capitalului osos mai ales al fragmentului proximal. Se utilizează, de obicei, şuruburi de spongie cu diametrul de 3 sau 3,5 mm model AO/ASIF, Osteo, Macanor. Şurubul lui Herbert (1984) este de o concepţie diferită, filetul cu dubiu pas, cu un ecartament mai mare al spirelor la extremitatea proximală faţă de cea distală, permite o compresiune progresivă, iar absenţa capului elimină un pcsibil conflict irapezian. Cu toate acestea, acest model rămâne la fel de dificil din punct de vedere lehnic, iar preţui său îi limitează utilizarea. Osteosinteza cu două sau trei broşe este tehnic mult mai uşoară, respectându-se capitalul osos, dar nu reuşeşte o stabilizare perfectă necesitând o imobilizare prelungită până la 3 luni. Osteosinteza cu scoabă, puţin folosită, riscă să antreneze un calus vicios în flexie şi o proeminenţă anterioară jenantă. Calea posterioară permite o osteosinteza dinspre proxima! spre distal. Riscul devascularizări! este neglijabil, iar osteosinteza ce utilizează un şurub tip corticală cu diametru! de 2 mm ai cărui cap va fi înfundat ia rasu! cartilajului realizează astfel o fixare stabilă. în concluzie, osteosinteza fracturilor scafoidului ridică o serie de probleme, iar indicaţiile diferitelor tehnici trebuie să decurgă dintr-o atitudine obiectivă. Fracturile porţiunii mijlocii a scafoidului reprezintă 86% din ansamblul fracturilor acestui os. Tratamentul ortopedic în fracturile deplasate conduce în cvasitotalitatea cazurilor Ia un eşec, calus vicios sau mai ales pseudartroza. în fracturile deplasate, opţiunea asupra tipului de osteosinteza este individuală dar ea presupune cunoaşterea avantajelor şi inconvenientelor diferitelor metode. în situaţii de cominuţie anterioară sau externă poate fi necesar un aport osos spongios.

în funcţie de calea de abord, osteosinteza cu broşe sau şurub pe cale anterioară pare mai indicată în fracturile din treimea medie şi inferioară a scafoidului (tip III şi IV Schernberg); osteosinteza cu şurub pe cale posterioară având rezultate superioare în fracturile polului proximal al scafoidului (tip II Schernberg). Leziunile ligamentare asociate care sunt maxime după luxaţiile retro-Iunare trans-scafoidlene vor necesita, pe o cale de abord posterioară lărgită, după sinteza scafoidului, un broşaj temporar radio-lunar şi piramido-lunar de menţinere a coerenţei spaţiale a oaselor carpiene asociat eventualelor reparaţii ligamentare (fig. IV. 16.4 bis a-f).

TV. 10.2. PSEUDARTROZELE SCAFOIDULUI CARPIAN

IV. 16.2.1. ___________ _ __________ Conceptul actual în pseudartrozele scafoidului carpian Evoluţia spontană a unei fracturi a scafoidului netratate trece printr-o serie de stadii, printre care se observă întârzierea simplă, în consolidare, pseudartroza 'constituita, artroza supraadăugată. La acesteatrebuie adăugată necroza fragmentului superior, frecvent asociată pseudartrozei. Noţiunea de neconsolidare a unei fracturi a scafoidului carpian poate fi afirmată începând cu 3 luni după traumatism. Clasic, referindu-ne la pseudartroza scafoidului carpian trebuie să diferenţiem o pseudartroza recentă (6 luni) de una veche, o pseudartroza stabilă de una instabilă. Astăzi trebuie să completăm analiza unei pseudartroze a scafoidului carpian cu noţiunile de coerenţă spaţială a carpului şi de dezaxare intracarpiană adaptativă, asociată sau nu cu instabilitatea carpiană ligamen-tară dinamică sau statică. Pseudartrozele scafoidului carpian au fost clasificate de numeroşi autori: Jeanne şl Mouchet, 1919; Trojan, 1959; Verdan şi Narakas, 1968; Michon, 1972; Razemon, 1972; Herbert, 1984. Folosim din 1983 o clasificare a lui J.Y. Ainot (1988) care grupează pseudartrozele în patru stadii, integrând alături de caracteristicile leziunii osoase a scafoidului şi noţiunile moderne de Instabilitate intracarpiană, dezaxare carpiană adaptativă, artroză evolutivă şi necroză a fragmentului proximal.

iV'i6.2-2. Etapele diagnosticului Chiar şi astăzi, istoria naturală a pseudartrozei scafoidului carpian nu este bine elucidată. Studii mai vechi considerau această leziune ca puţin simptomatică şi neantrenând o disfuncţie importantă (Thomdike, 1940; Dickison, 1944; London, 1961). în contrast, publicaţii recente indică o evoluţie ciară a leziunilor artrozice în timp, funcţie de vechimea pseudartrozei (Mack şi colab., 1984; Ruby şi colab., 1985). Traumatismul iniţial este adesea ignorat sau uitat, 70% din pseudartrozele scafoidului carpian fiind secundare unor fracturi necunoscute sau nediagnosticate (Alnot, 1988). Uneori, un traumatism recent conduce ia descoperirea leziunii anterioare. Pseudartroza scafoidului carpian poate fi asimp-tomaîică. Nu este excepţional să întâlnim pacienţi care au prezentat cu mult timp în urmă un traumatism al pumnului, etichetat drept o entorsă banală, care nu prezintă nici o jenă funcţională, care şi-au putut relua activitatea, uneori, chiar fizică grea. şi ia care o radiografie efectuată de obicei cu ocazia unui nou traumatism permite descoperirea unei leziuni care are un aspect vechi evident. Mult mai rar, fractura scafoidului a fost diagnosticată de la început, ea a fost tratată cel mai adesea de o manieră insuficientă, aceasta nu s-a consolidat niciodată şi după mai multe !uni-„treptat" diagnosticul se impune. ■ Aspectul cel mai interesant este în mod sigur cel al unei entorse a pumnului ce survine pe o veche pseudartroza. Aceasta era bine suportată, pacientul fiind în cunoştinţă sau ignorând-o. Cu ocazia traumatismului, radiografia pune în evidenţă 0 imagine care nu lasă nici o îndoială şl care arată caracterul vechi al leziunii. Adesea din momentul în care pacientLl a început să se plângă, ca urmare a traumatismului, durerea nu mai dispare şi pseudartroza pare să se fi decompensat cu ocazia noului traumatism. Tulburările subiective sunt constituite de dureri şi de o jenă la efort. Subiectul suferă uneori spontan, dar cel mai adesea cu ocazia utilizării mâinii la prinderea obiectelor sau cu ocazia mişcărilor de amplitudine maximă a pumnului şi mâinii. Examenul clinic nu evidenţiază nici o deforma-ţie, dar se poate constata uneori o împăstare dureroasă a tabacherii anatomice. Mobilitatea pumnului este adesea 76

redusă, mai ales. în extensie şi înclinaţie radială. Forţa de prehensîune este net diminuată. Acest tablou clinic nu are nimic patogno-monic şi este imposibil prin interogatoriu şi examen clinic de a stabili un diagnostic precis de pseudartroza a scafoidului şi mai ales de stadializare a acesteia. Radiografiile standard de faţă şi profit pot fi suficiente pentru a stabili diagnosticul de pseudartroza, eventual utilizând o macroradiografie sau tomografii. Evoluţia spre pseudartroza se face în trei stadii succesive: - Stadiul 1: resorbţie perifracturară şi o lărgire a traiectului. Acest stadiu începe la aproximativ 1 lună după fractură şi se continuă timp de 2-3 luni. Stadiul 2: după o evoluţie minimală de 6 luni încep să se formeze cel mai adesea geodele în fragmentul inferior. Stadiu! 3: pseudartroza constituită prezentând o diminuare de volum a geodelor, suprafeţele fracturare netede şi bine conturate, net condensate,

994

77

Fracturile oaselor carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

separate printr-un spaţiu clar. Se ajunge, în final, ia o adevărată individualizare a fiecărui fragment La aceste semne de pseudartroză se pot adăuga imagini de necroză sau de artroză. Necroza care atinge fragmentul proxima! se caracterizează printr-o condensare, destul de contrastantă cu osteoporoza frecvent întâlnită după imobilizări mai mult sau mai puţin prelungite. Din acest motiv, este util uneori să comparăm imaginea polului proximal al scafoiduiui cu cel de partea controiaterală. De asemenea, o uşoară condensare a fragmentului superior poate fi întâinită în mod normal în cursul procesului de consolidare a unei fracturi. Artroza supraadăugată de apariţie tardivă se diagnostichează tot pe aceleaşi radiografii standard. Mai multe tipuri de artroză au fost descrise (Razemon, 1976): Artroza radio-carpiană localizată mai întâi la nivelui siiloidei radiale, care este deformată, osteofîtică, interesând ulterior, în oglindă, şi jumătatea superioară a scafoidului. Artroza radiocarpiană şi intercarpiană atinge în pius şi interliniiie între scafoid şi mai ales semilunar şi osul capitat. Artroza intercarpiană cu menajarea interliniuluî radiocarpian pare să fie mai frecventă după deformări ale scafoidului cauzate de o instabilitate ligamentară asociată sau alteori de un calus vicios a! scafoiduiui. Achiziţiile recente privind stabilitatea pumnului şi leziunile asociate iigamentare şi osoase impun astăzi pentru corecta apreciere a acestora utilizarea unor radiografii dinamice (în înclinaţie radială şi uinară, sertar anterior şi posterior). Sunt situaţii în care un examen scintigrafic cu Te" poate ajuta diagnosticul (fig. IV. 16.5). Studiul densităţii osoase, cu referire la riscul necrozei fragmentului proximal, impune tot mai mult utilizarea scannerului şi a RMN-uiui. Scannerul permiţând compararea densităţii cu a oaselor vecine, ajută totodată şi la aprecierea deplasării focarului şi a necesităţii reconstrucţiei scafoidului cu grefă cortico-spongioasă. RMN-ui este examenul cel mai sigur pentru aprecierea vascularizaţiei osoase a fragmentului superior atât în cazul urmăririi consolidării fracturilor tip l sau il Schemberg cât şi a pseudartrozeior, pentru acestea din urmă atât pre- cât si postoperator (fig. iV.16.6).

998

Fig. IV.1S.5 — Pseudartroză scafoid carpian — diagnostic scintigrafic.

Fig. IV.16.6 - Pseudartroză scafoid carpian (RMN).

aproximativ 90 de luni, pseudartroză atingând stadiul Iii B-IV {Alnot, 1988). Necroza fragmentului proxima! - element de gravitate deosebită - ocupă un ioc separat în această, clasificare. Stadiul 1 presupune o pseudartroză liniară, stabilă fără modificări de formă ale scafoidului şi fără instabilitate a carpului. ' Stadiul II de pseudartroză este subdivizat în II A ce presupune o pseudartroză încă stabilă, cu început de geode şi resorbţie osoasă însă fără alterarea formei scafoiduiui şi fără instabilitate sau dezaxare. Se poate constata un început de efilare a stiloidei radiale. Studiul II B presupune deja o pseudartroză mobilă, cu geode şi resorbţie ce antrenează modificarea formei scafoidului cu pii-catura sa anterioară - instabilitate adaptativă osoasă sau/şi ligamentară asociată cu bascuiarea dorsală a semilunarului (D.i.S.I.). Radiografie pe clişeul de profil unghiul scafo-lunar devine mai mare de 70° sau unghiul radio-lunar mai mare de 10°. Concomitent se constată accentuarea leziunii degenerative cu extindere la interliniul stilo-scafoi-dian. Stadiul II! grupează cazurile de pseudartroze deplasate, mobile, asociind o instabilitate cu dezaxare încă reductibilă sau fixată. Subdivizarea în stadiul III A şi stadiul III B se face în funcţie de artroza radio-scafoidiană ce progresează cuprinzând articulaţiile radio-carpiană globală şi/sau medio-carpiană. Stadiu! IV se caracterizează prin prezenţa necrozei certe a fragmentului proximal la care se adaugă dezaxarea şi artroza în diversele ei stadii evolutive.

IV16.2.4. ________________________ Metode de tratament

rv:i6.2.3. ______ ____ ______________ Clasificare stadială J.Y. Ainot (1988), inspirându-se din clasificările precedente, integrează nou! concept asupra carpului şi propune patru stadii evolutive în pseudar-trozele scafoiduiui. Stadiile l-lll din clasificarea Alnot realizează o gradare a leziunilor, elementul semnificativ fiind surprinderea instalării progresive a artrozei. Studii statistice evidenţiază o evoluţie inexorabilă spre degenerescentă artrozică giobaiă a pumnului în

Studiul seriilor publicate (Mack şi colab., 1984; Ruby şi colab., 1985; Verder şi colab., 1987; Alnot şi coiab., 1988) evidenţiază corelaţia reală care există între vechimea pseudartrozei şi stadiul evolutiv. Ruby şi coiab. prezintă secvenţa progresiei modificărilor artrozice, ce debutează la niveiui inter-linîuiui stilo-scafoidian interesând apoi articulaţiile scafo-capitată şi capitolunată. Pseudartrozele nedeplasate afectează cel mai frecvent articulaţia stilo-scafoidiană, pe când formele cu deplasare şi instabîiitate interesează toate cele trei articulaţii. Această analiză statistică poate răspunde ia întrebarea: o pseudartroză asimptomatică trebuie să fie

operată? Răspunsul pare să fie afirmativ având în vedere riscul evoluţiei leziunilor artrozice în timp. Indicaţia tratamentului ortopedic prin imobilizare prelungită în aparat ghipsat se citează încă. Deşi ca referire clasică Mazet şi Hohl (1963), precum şi Stewart (1954) raportează unele cazuri de pseudartroză cu vechime de 5 luni care s-au vindecat după o imobilizare de 8 până ia 12 luni. în acest context şi abstenţia terapeutică cu informarea pacientului asupra riscului progresiei lente a artrozei poate fi citată pentru unele cazuri asimp-tomatice (Wright ll, 1992). Tot în categoria indicaţiei conservatorii se încadrează şi utilizarea metodei de stimulare electrică pe aparat ghipsat antebrahipalmodigital sau chiar cu prinderea cotului. Urmare a studiilor lui Brighton (1984), astăzi o serie de autori raportează vindecări între 80% şi 69% din cazurile de pseudartroze necomplicate (Bora şi colab., 1981 şi 1984; Frykman şi colab., 1986; Adams şi colab., 1992). în aceste condiţii de tratament, totuşi, rata consolidării fracturilor polului proximal rămâne de 50% (Adams şi colab., 1992).

TV16.2.5.

_________

-

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical al pseudartrozeior scafoidului carpian grupează o gamă foarte largă de tehnici chirurgicale. De-a lungul timpului interesul pentru unele dintre ele a diminuat, iar astăzi asistăm chiar la reactualizarea altora. Gonsiderăm că o trecere în revistă a celor mai importante tehnici, oprindu-ne asupra celor mai frecvent utilizate, fără însă a le descrie cu amănunte tehnice este suficientă. 1. Osteosinteză cu şurub utilizează modelul AO/ASIF sau modelul propus de Herbert. înşurubarea realizează o sinteză solidă ce permite compresiunea focarului în cazul unei pseudartroze stabile sau stabilizarea şi încorporarea grefoanelor cortico-spongioase de reconstrucţie. Această tehnică ce prezintă unele dificultăţi se poate realiza dinspre distal spre proximal pe cate anterioară sau dinspre proxima! spre distal pe cale dorsală funcţie de tipul fracturii după Schemberg.

78

PATOLOSIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fracturile oaselor carp/ene

Reluată de Verdan şi Narakas în 1968 această tehnică îşi propune, aşa cum susţine şi Fisk (1970), reconstrucţia formei scafoidului, grefonul cortical încastrat. anterior asigurând stabilitatea focarului, permiţându-ne a ne dispensa de osteosinteză (fig. IV.16.12).

Utilizată pentru pseudartrozele cu traiect linear stabil, această tehnică a fost extinsă şi ia cazurile dezaxate, cu lipsă de substanţă anterioară ce necesită reconstrucţie cu grefon cortîco-spongîos încastrat.(fig. IV.16.7 I fig IV. 16.7 bis.).

Fig. IV.16.8 - Manevra iui Linscheid (1982).

Fig. iV.15.7 - Pseudartroza scafoid carpian (grefă anterioara cortico-spongioasă Încastrată, osteosirctezâ cu şurub fără compresiune).

Linscheid Dobyn-s şi Cooney (1982) (fig 1V.16.8 şi fig. IV.16.8 bis. a-c); ; Fig. IV.16.12- Tehnica Matti-Russe modificată de Green.

Fig. IV.16.8 bis - a, b, c - Pseudartroza scafoid carpian cu D.NS.i. a .■semilunarului; reducere D.I.S.l şi reconstrucţie osteoplastics a scafoidului- cu osteosir.leză.

Fernandez (1984) descrie o tehnica cu planning preoperator în care, după corecţia şi stabilizarea radio-lunară a D.I.S.l., rezecă pseudartroza şi reface continuitatea de lungime şi formă a.scafoidului, cu greforvjliac cortico-spongios intercalat fixat cu broşe (fig. IV.16.9 şi 1V.1.6.10). ■ Fig. iV.16.7 bis - Osteosinteză cu şurub AO/ASJF şi grefă anterioară.

/ Pentru anumite cazuri selecţionate, înşurubarea simplă se poate realiza şi percutan. . 2. Reducere, osteosinteză, grefă osoasă reprezintă metoda cea mai frecvent utilizată astăzi pentru situaţiile fără artroză sau necroză; polară proximală. ■.-■ , ' Se are în vedere iniţial o. reducere a instabilităţii intracarpiene (cel mai frecvent de origine osoasă), manifestată prin bascularea semilunarului în DJ.S.i. urmată de redresarea şi reconstrucţia scafoidului cu -fixarea focarului cu şurub sau 2T3 broşe Kirscfmer. Aceasta se realizează prin manevra descrisă de

Fig- IV.16.10 - Pseudartroza a scafoidului carpian cu D.I.S.l. -tehnica Fisk-Femandez.

Aprecierea capitalului osos al scafoidului, cu refacerea formei supoziţiei normale a acestuia reprezintă dificultăţile metodei. 3. Grefă cortico-spongioasă încastrată pe cale anterioară a fost preconizată de Marii în 1936 pe cale dorsală. Russe în 1951 introduce calea de abord volară bazându-sepe studiile asupra vascu-larlzaţisi scafoidului. Tehnica iniţială utiliza grefa cortico-spongioasă după ayivarea_ ţesutului fibros interfragmentar (fig. IV. 16.11),

Fig'IV.16.3 - Tehnica reconstrucjiei lungimii scafoidului (va: riantă după Fernandez).

1000

Utilizată ca atare în formele stabile, lineare de pseudartroza, această tehnică trebuie asociată cu artificiul lui Linscheid şi colab. cât şi cu o osteosinteză, de obicei cu broşe Kirschner în pseudartrozele cu instabilitate şi modificări de formă ale scafoidului. Toate aceste tehnici chirurgicale necesită post-operator o imobilizare complementară în aparat gipsat cu prinderea policelui cu sau fără imobilizarea într-o primă etapă a cotului pentru un interval care variază de la 6 săptămâni la 3 luni, funcţie de stabilitatea focarului. 4. Variante de osteosinteză şî/sau grefă osoasă. Au fost comunicate şi alte variante de osteosinteză în pseudartrozele scafoidului carpian ce utilizează scoabele (Korkala şi colab., 1992), Sama-placă cu compresiune Ender (Huene, 1991) sau ua chibrit osos cortical (Brunelii, 1991) (fig. IV.16.13 a-d). Utilizarea grefonului pediculat vascularizat preconizat de R. Judet în 1965 deschide calea unor variante tehnice descrise de Hori şi colab. (1979), Kawai şi Yamamoto (1988), Zaidemberg şi colab. (1991), ajungându-se până la utilizarea micro 79

Fig. IV.16.11 - Tehnica Russe.

Fracturile oaselor carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

care este evident un conflict stilo-scafoidian (Alnot, 1988).

Fig. IV.16.13 - Pseudartroză scafoid carpian cu D-LS.I. (axare semilunar cu broşa], grefă anterioara încastrată, fixare cu scoabă „anatomică").

anastomozei vasculare (Guinberteau şt Panconi, 1990) (fig. iV.16.14).

Denervarea pumnului preconizată de Wiiheim (1961) şi de Buck Gramcko (1967) este astăzi reactualizată, fiind indicată eventual ca intervenţie paliativă în cazul unui pumn dureros artrozic, dar cu mobiiitate păstrată la care artrodeza sau rezecţia primului rând carpian par exagerate. Artroplastia scafoidului (parţială sau totală) utilizează proteza în silicon a lui Swanson (1967). Datorita complicaţiilor survenite (sificonitâ cu distrucţie geodică a pumnului), ea este din ce în ce mai puţin folosită, rămânând indicată sub formă parţială în necroza fragmentului proximal şi în unele cazuri la subiecţi vârstnici. în acest context, s-a revenit la artroplastia de interpoziţie ce foloseşte fascia lata sau tendonul micuiui palmar înrulate în locul fragmentului superior scafoidian excizat. Artrodezele intra-carpiene. Sutro în 1946 şi Helfet în 1952 au propus artrodeza ambelor fragmente ale scafoidului la osul capital. Graner în 1966 comunică o artrodeza peri-lunară. Ulterior alte tipuri de artrodeze intracarpiene au fost utilizate şi diversificate de autorii americani. Watson (1981), Hastings (1984), Tateisnik (1984). Seriile publicate până în prezent sunt neomogene, iar indicaţiile contradictorii în ceea ce priveşte utilizarea lor în pseudartroză scafoidului carpian (Alnot, 1988). Artrodeza de pumn dasic, indicată la un lucrător de forţă în căzui unui pumn cu artroză globală, asigură un rezultat indoior şi stabil. Ea este criticată astăzi căci din punct de vedere funcţional forţa prefiensiunii rămâne totuşi afectată.

Rezecţia primului rând al oaselor carpiene reprezintă alternativa în care teoretic se conservă mobilitatea şi se ameliorează durerea. Reactualizată de diverse studii recente (Schemberg, 1988; Alnot, 1992} pare a rămâne totuşi indicată în cazuri cu un grad moderat de artroză (fig [V. 16.15 a, b). Proteza totală cimentată de pumn utilizând modelele Meuti, Volz, Guepar nu a făcut încă proba utilizării ei în sechelele post-traumatice ale pumnului la subiecţi tineri.

AU 6,2.6. Indicaţiile metodelor de tratament 1. Pseudartroze cu fragment proxima) viu. indicaţia sa tecapeuiica se face ţinând cont de sta-diafizarea pseudartrozei - noţiune ce înglobează caracteristicile anatomo-radiografice studiate. Astfel în pseudartrozele de stadiul I osteosinteză cu şurub de compresiune îşi găseşte o buna indicaţie, grefa nemaifiind necesară. De asemenea. stadiile I cat şi II A pot beneficia de grefă anterioară încastrată. Formeie de pseudartroză complicată din

Fig. (V.16.14 — Variantă de tehnica cu grefon osos vascularizat

5. Stiloidectomia preconizată de Barnard şi Stubine (1948) de indicaţie logică, rămâne astăzi indicată doar în formele strânse de pseudartroză fără instabilitate, Ia F1

80 Fig. 1V.16.15 - a, b. Pseudartroză scafoid carpian cu necroza fragmentului proximal - rezecţia primului rând aJ oaselor carpiene

, ,,,,,s. a-g.

~- -

- - - ^fcat ou b,°;;:

stadiile II B şi III A necesită reducerea D-l.S.l. cu braşaj radio-lunar, corecţia componentei de rotaţie şi resorbţie asoasă (pltcaturâ anterioară) a scafoidului cu refacerea continuităţii prin grefon cortico-spongios intercalat, la care se adaugă obligatoriu osteosinteză cu şurub convenţional sau 2-3 broşe Kirschner (fig. IV.16.16 a-g)2. Pseudartroze cu fragment proxima! necrozai şî's3« artroza grupează stadiile III B şi IV în care consolidarea" este aleatorie, iar prezenţa artrozei face foarte dificilă indicaţia terapeutică. ta acest capitol, îşi găsesc utilizarea tehraci ce merg de la denervarea pumnului sau stiioidectomie până la artrodeza totală radio-carpiană. Indicaţia operatorie adesea dificilă trebuie pusă cu mult discernământ, cunoscute fiind rezultataie modeste şi adesea nemutţumiîoare. 3 Pseudartroze polare proximate grupează tipul l după Schemberg. în stadiile I şi 11 de pseudartroză se încearcă osteosinteză dinspre proxima! spre distal cu şuruburi adaptate ca mărime la care

Fracturile oaselor carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

se poate adăuga grefa spongioasă. în focarul chiu-retat. In caz de necroză a fragmentului proxima!, excizia acestuia şi înlocuirea cu tendonul micului palmar rulat, eventual asociată cu o artrodeză capito-lunată reprezintă o alternativă la artroplastia parţială cu proteză Swanson. 4. Pseudartroza tuberozităţii scafoidului carpian reprezintă tipui VI după Schernberg. Acesta în 1984 raportează doar 6% din totalul cazurilor de fracturi recente şi pseudartroze studiate. Prosser (1988) raportează un caz izolat, iar Mody şi colab. (1993) alte 4 cazuri. în ultimul studiu autorii propun fie excizia fragmentului, fie osteosinteza sa cu fragmente de broşa după avivarea ţesutului fioros. 5. Pseudartroza scafoidului carpian la copil este foarte rară. în perioada 1977-1986 au fc-st publicate în literatură doar 28 de cazuri. Indicaţia de tratament cea mai bună pare grefa corticospongioasă urmată de imobilizare ghipsată de până la 3 luni (Razemon, 1988). Calusui vicios după pseudartroza scafoidului carpian reprezintă astăzi un subiect din ce în ce mai abordat. Utilizarea tehnicilor imagistice performante (CT şi RMN) permite vizualizarea formei şi rapoartelor scafoidului consolidat vicios, cu reconstrucţie tridimensională a pumnului. Schernberg (1984), Lindstrom şi colab. (1990), Nakamura şi coiab. (1991) şi Jiranek şi colab. (1992) studiază diverse loturi de pseudartroze operate apreciind rezultatul pe baza unor criterii subiective şi obiective. Prezenţa unui pumn simptomatic cu evidenţierea consolidării vicioase, cu perturbarea unghiului intrascafoidian, cât şi asocierea unei instabilităţi în D.I.S.J. restante impune osteotomia de reluare a scafoidului efectuată de Nakamura şi colab. pe 7 cazuri din 10 (1991). în concluzie, studiul diagnosticului şi tratamentului pseudartrozelor scafoidului carpian impune aplicarea următoarelor principii: protocol unitar de diagnostic; 1004

clasificare stadiaiă; noţiunile de leziune ligamentară asociată şi cea de dezaxare şi instabilitate intracarpiană; indicaţii terapeutice stadiati-zate; obiectivitate în aprecierea rezultatelor. Deşi propusă şi aplicată de peste 50 de ani, tehnica grefei osoase după Matti şi Russe continuă să deţină încă supremaţia ca indicaţie operatorie cea mai frecvent folosită.

1V16.3. ■ FRACTURILE CELORLALTE OASE CARPIENE Fracturile celorlalte oase ale carpului sunt relativ rare în raport cu fracturile scafoidului. Ele sunt în general puţin cunoscute. Unele dintre acestea ridică probleme de diagnostic şi de tratament care merită să fie studiate.

trapezoidu! (trapezoideum): 3 = 0,2 % Se poate deja remarca că fracturile primului rând al oaselor carpiene sunt mult mai frecvente (93,3%) decât cele ale celui de ai doilea rând (6,4%). Este de asemenea probabil că numeroase fracturi scapă nesesizate, dar cum acest lucru este la fel de adevărat şi pentru fracturile scafoidului, procentajul nu ar trebui să fie foarte diferit.

IV.16.3.2. __________________________ Mecanism Mecanismul acestor fracturi este de obicei indirect. Este vorba cel mai frecvent de o mişcare forţată a pumnului într-o direcţie variabilă ce va antrena o tensionare brutală a unei inserţii ligamentare antrenând o smulgere osoasă. Adesea este foarte dificil de precizat traumatismul cauzal.

IV16.3.1. Frecvenţă

IV163.3. _________

Fracturile piramidalului şi ale semilunarului sunt printre cele mai frecvente. Reunind câteva dintre statisticile mondiale importante publicate (Borgheskov: 143 cazuri; Snodgrass: 170 cazuri; Auffray: 245 cazuri; Decoulx: 259 cazuri; Boehler: 299 cazuri) se ajunge la următoarea frecvenţă statistică: scafoidui (scafoideum): 843 - 75,5% -piramidalul (triquetrum): 129 = 11,5% semilunarul (lunatum): 52 = 4,6% trapezul (trapezium): 34 = 3% osul mare (capitatum): 21 = 1,9% pisiformul (piriformis): 19 = 1,7% osul cu cârlig (hamatum): 15 = 1,3%

Simptomatologia este în general destul de .săracă. Subiectul a prezentat o durere a pumnului în momentul traumatismului. El se plânge de o jenă în prehensiune şi examinarea poate evidenţia o tumefiere globală a regiunii carpului.

clişee nu sunt în general suficiente. Utilizarea unor macroradiografii permite decelarea unei leziuni greu vizibilă pe clişeele standard. De asemenea pentru evidenţierea fracturii apofizei unciforme a hamatuiui este necesară incidenţa axială a canalului carpian. Astăzi CT şi RMN-ul permit un diagnostic de precizie.

IV. 16.3.5.________________________ Evoluţie Aceste fracturi survin pe oase care sunt în mod normal bine vascuiarizate cu excepţia scafoidului şi ale semilunarului; dar atingerea suprafeţelor articulare poate fi la originea unei artroze post-traumatice. Aceste caracteristici explică lungimea evoluţiei şi persistenţa unor sechele după leziuni care au fost considerate iniţial ca minime, sau chiar au trecut neobservate.

-'

Studiu clinic

TV16.3.4. ________ _^__„___ Diagnostic radiologie Cercetarea punctelor dureroase este foarte utilă căci ea va permite orientarea diagnosticului radiologie. Sunt indispensabiie radiografii de faţă şi de profil, dar aceste

IY.16.3.6.______ Tratament Din punctul de vedere terapeutic nu există o conduită standard pentru toate leziunile traumatice ale oaselor carpiene, căci unele deplasări pot necesita o reducere. Leziunea poate fi mai mult sau mai puţin importantă şi să necesite o imobilizare prelungită astfel încât este obligatorie adaptarea tratamentului la fiecare din formele anatomice, unele beneficiind în mod excepţional de tratament chirurgical.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1005

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Allieu Y. - Ann. Chir. Main, 1984, 3. 313-331. Alnot J.Y. - Rev. Chir. Orthop.. 1988. 74, 9, 714-743. Amadio C.P., Taleisnik J. - Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.), Churchill Livinastone, 1993. Airffret Y. - Acta Orthop. Belg., 1970. 36, 3, 313-345. Barton N.J. - J. Hand Surg., 1992, 17E.289-31Q. Bonnel F., Allieu Y. - Ann. Chir. Main, 1992, 3, 287-296. Brahin B., Allieu Y. - Ann. Chir. Main, 1992, 3, 357-363. Cooney II! P.W., Linscheid L.R., Dobyns HJ. - Fractures in Adults, Rockvrood CA. Jr., Green D.P. (eds.), Lipptncott-Raven. Philadelphia, 1996. Fisk G.R. - Ann. Chir. Main, 1984, 3. 297-299. Femandez D.L. - J. Hand Surg., 1984, 9 A, 5, 733-737. Fenton R.L. - J. Bone Joint Surg., 1956, 38-A, 3, 681-684. Geiberman R.H. - J. Bone Joint Surg., 1989, 71-A, 10, 1560-1565. Graner O. - J. Hand Surg., 1966, 48-A. 4, 767-774. Herbert T.J. - J. Hand Surg., 1992, 17-B, 415-419. Huene D.R. - J. Hand Surg., 1991, 16-A, 5, 913-922. inoue G., Schionoya K., Kuwahata Y. - Acta Ortrhop. Scand., 1997, 68 (2), 124-127. Jiranek W.A. - J. Bone Joint Surg., 1992, 74-A, 8, 1217-1228. Kapandji I A. - Physioiogie articulaire, 5e ed., vol. I, Maloine Paris, 1930. Kapandji LA., Martin-Souyer Y„ Verdeilie S. - Ann. Chir Main., 1991, 10, 1, 36-47. Kerluke L. - J. Hand Surg., 1993, 18 A. 1, 1-3. Korkala O.L. - J. Bone Joint Surg., 1992, 74-A, 3, 423^*26. Kuhlmann N. - Ann. Chir., 1979, 33, 711-719. Kuhlmann J.N., Boabighi A., Mimoun M., Baux S. - Acta Orthop. Belg., 1992, 52, 2, 193-204. Kuhlmann J.N., Boabighi A., Mimoun M., Baux S. - Acta Orthop. Belg., 1992. 52, 3, 253-267. Lindstrom G., Nystrom A. - J. Hand Surg , 1990, 15-8, 1, 11-13. 25. Lindstrom G. - J. Hand Surg., 1992. 17-B, 697-700. Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryant R.S. -J, Bone Joirt Surg., 1972, 54-A, 1612-1632. Massart P. - Ann. Chir. Main, 1990, 9, 4, 276-281. Michon J., Ailieu Y. - Encyci. Med. Chir., Paris. App. Locomoteur, 1976, 14046 F10. Mody B.S. - J. Boine Joint Surg., 1993, 75-B. 423-425. Nakamura R., Imaeda T., Miura T. - J. Bone Joint Surg., 1991, 73-B, 134-137. Nakamura R. - J. Hand Surg., 1991, 16 B, 156-161. Pisano S.Mi - J. Hand Surg., 1991, 16-A, 2, 328-333. Perlik P.C. - J. Hand Surg., 1991, 16-A, 3, 479-484. Rasmussen P. - Orthopaedic Review. 1935, 14, 1, 41-47. Rotman M.B. - J. Hand Surg., 1993, 13 A, 1, 26-33. Ruby L.K., Stinson J., Belsky M.R. - J. Bone Joint Surg., 1965, 65-A, 3, 4Z8-432. Saffar P.H., Herzberg G- - Rev. Chir. Orthop., 1993, 72, suppl. I, 27-77.

1004

Fracturile oaselor carpiene

1005

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Schernberg R, EJzein R, Gerard Y. - Rev. Chir. Orthop 1934, 70, suppi. ii, 55-63. ţaleisnik J. - The Wrist, 1985, ChurghlD Livingstone, New Tublana R. - Trăite de chirurgie rJe la main, vol. I, Masson Paris. 1980. Watson H.K., Ballet F.L. - J. Hand Surg.. 1934 9-A, 358-365

Weber E. - Clin. Orfhop., 1980, 149. Wrighs il E. Ph. - Campbell's Operative Orhopaedics Crenshaw H.A. (ed.), Mosby-Year Book 1997 Youm Y., Mac Murtry R.Y., Flat! A.E., Gillepsie T.E - J Bone Joint Surg., 1978, 6-A, 423-431.

IY12. LUXAŢIILE CARPIENE lOAN PETCU

Luxaţiiie peri-lunare ale carpului sunt formele cele mai frecvente de luxaţîi carpiene în care semi-lunarul serveşte de pivot şi unde interliniul dintre acest os şi osul mare reprezintă punctul de plecare al luxatiei. Câteva nume jalonează studiul luxaţiilor pumnului: Destot (1923) care introduce noţiunea de dislocaţie a carpului; Watson-Jones (1940); Boehler (1948). Mai recent, trebuie citaţi Wagner (1956) care reuneşte într-o concepţie originală privind mecanismul lor toate leziunile carpului; Campbel (1965); Witvoet şi Allieu (1973); Mayfield (1980). Leziunile peri-lunare pot fi clasate în maniera următoare: luxaţii peri-lunare posterioare (care sunt de departe cele mai frecvente), luxaţii peri-lunare anterioare, subluxaţii şi luxaţii izolate ale scafoidului. Luxaţiile oaselor carpiene în afara formelor peri-lunare sunt excepţionale. în literatură se întâlnesc doar observaţii izolate. în acest sens, cele mai frecvente sunt luxaţia trapezului şi a pisifor-mului.

IV. 17.1.

LUXAŢII PERI-LUNARE POSTERIOARE ALE CARPULUI Ele sunt definite prin poziţia posterioară pe care o adoptă masivul carpian în raport cu semi-lunarul a cărui concavliate articulară inferioară esle abandonată de către capul osului mare care antrenează în deplasarea sa şi restul oaselor carpiene.

ÎY17.1. 1. Etiologie Aceste leziuni se întâlnesc cei mai frecvent la bărbaţii tineri. Este vorba de o leziune care nu este foarte frecventă. Clasicul retur al manivelei a fost înlocuit prin accidentele rutiere (motocicletă) şi accidentele de muncă. Sunt citate de asemenea căderile de la înălţime.

IV 3 7.1.2.

_____ ___

Mecanism

1006 1007

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Clasic se admite că aceste luxaţii posterioare sunt datorate unui mecanism de hiperextensie a pumnului. Destot (1923) distingea hiperextensia sprijinită provocând fractura radiusului şi unele fracturi de scafoid, de hiperextensia liberă cauzatoare de luxaţii peri-lunare posterioare. Wagner (1956) nu face această distincţie şi regrupează toate leziunile carpului datorate unui mecanism de hiperextensie alocând luxaţiei peri-lunare posterioare un loc preponderent El distinge două blocuri la nivelul masivului carpian determinate prin dispoziţia ligamentelor. Concepţia biomecanica mai modernă a carpului propusă de Taieisnik (1976) regăseşte aceleaşi linii de dislocaţie a carpului ca şi Wagner. Ligamentele radio-carpiene dorsale stabilizează ferm semilunarul şi polul proximal al scafoidului. Ligamentul radiat şi ligamentele intercarpiene dorsale reunesc într-un singur bloc două puncte osul mare, osul cu cârlig, piramidalul şi polul distal al scafoidului. Trebuie remarcat că scafoidul, fixat solid la fiecare

1006 1007

Luxaţiite carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

din aceste blocuri, funcţionează ca bielă interpusă. Există astfei o veritabilă linie de dislocaţie a carpului care urmează medial un traiect bine individualizat între semi-lunar pe de o parte, piramidal şi osul mare pe de altă parte. Această linie de dislocaţie în partea laterală, funcţie de poziţia privilegiată a scafoidului poate urma trei direcţii: interiiniul scafo-lunar, trans scafoidîan sau în mod excepţional să înconjure polul distal al scafoidului (fig. IV.17.1).

Fig. IV.17.1 - Mecanismul luxaţiilor carpului.

Traumatismul iniţial ar fi deci o hiperextensie a pumnului. Consecinţele acestei hiperextensii şi mecanismul luxaţiilor peri-lunare au fost descrise de către Mouchet şi Tavemier încă din 1919. într-un prim timp, blocul carpian se deplasează înapoi, rupând legăturile cu semi-lunarul care rămâne pe ioc sub radius: este clasica luxaţie retro-lunară a carpului. Dacă forţa continuă să acţioneze, osul mare împinge semi-lunarul înainte şi ajunge sub radius: este luxaţia anterioară a semi-lunarului (acest os se roteşte cu 90" pe axul său transversal), reprezentând ultimul stadiu al iuxaţiei retro-lunare a carpului. 85

Această concepţie a fost reluată şi completată de către Wagner (1956). în timpul hiperextensiei dacă marginea posterioară a radiusului rezistă, carpul se va disloca după o linie de minimă rezistenţă. Astfel se va produce o luxaţie retro-lunară clasică sau o luxaţie trans-scafo-retro-lunară dacă direcţia de dislocaţie fracturează scafoidul. Se remarcă în primul caz faptul că disjuncţia scafo-lunară este obligatorie, spre deosebire de al doilea în care polul proximal al scafoidului rămâne solidar cu semi-lunarul. Excepţional, luxaţia va fi retro-scafo-lunară, direcţia de disiocaţie conturând polul distal al scafoidului. într-un al doilea timp, semilunarul poate fi enucieat anterior. El este însoţit de hemiscafoidul proximal, în caz de fractură a acestuia. Se poate întâlni în mod excepţional o luxaţie a scafoidului şi a semi-lunarului. Wagner regrupează în cadrul acestei teorii toate leziunile carpului. El nu face nici o diferenţă între hiperextensia liberă şi cea sprijinită. De asemenea, el nu diferenţiază direcţia forţei traumatismului în raport ou axul radiusului. Dacă traumatismul este insuficient pentru a produce o luxaţie a pumnului, el poate provoca o fractură a scafoidului fără deplasare sau o entorsă medio-carpiană. Pot exista de asemenea luxaţii retro-lunare care se reduc spontan. Ele iasă astfei să persiste leziuni ligamentare importante (Fisk, 1970). De asemenea există forme de tranziţie între luxaţia retro-lunară clasică şi luxaţia anterioară a semilunarului, acesta nerotindu-se decât cu 50°. Spre deosebire de această situaţie, rotaţia de 90° a semi-lunarului enucieat anterior se poate continua până ia 270°.

Concepţia actuală

Circumstanţele de producere şi deci mecanismul de apariţie a luxaţiilor peri-lunare ale carpului nu sunt univoce. în cea mai mare parte din cazuri este vorba de căderi pe mână cu sprijin palmar provocând o hiperextensie a pumnului clasic considerată ca element determinant al acestor luxaţii. Mult mai rar, este vorba de mecanisme inverse prin cădere pe faţa dorsală a mâinii producându-se o luxaţie prin hiperflexie. De fapt, deformaţia pumnului consecutivă unei căderi pe mână este consecinţa unei mişcări complexe în cele trei planuri ale spaţiului de flexie-extensie în pian sagrtal, de înclinaţie laterală în plan frontal şi mai ales de rotaţie axială în plan orizontal. De importanţa variabilă a fiecăruia din aceste elemente pare să depindă multitudinea de leziuni posibile, variind între fracturi ale extremităţilor inferioare ale celor două oase aie antebraţului, luxaţii retro-lunare, luxaţii ante-lunar-e şi alte forme mai rare de „deranjamente" intra-carpiene. în efortul de a cuantifica gradul de lezare iiga-mentară şi de a oferi o secvenţă logică a derulării mecanismului traumatic, Mayfield, Johnson şi Kilcoyne (1980) au descris „instabilitatea peri-lunară progresivă" (fig. 1V.17.2).

Fig. IV.17.2 - Mecanismul „instabilităţii peri-lunare progresive".

fi4 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

Reproducerea experimentală a mai multor luxaţii peri-lunare ale carpului după un protocol prin impact Ia nivelul palmei aşa după cum a realizat şi Mayfield (1980) a permis analiza diferitelor faze după importanţa leziunii capsulo-ligamentare rezultate (Ailieu, 1973, 1976, 1980, 1982).

IV17.L4. _________________________ Anatomie patologică Leziuni ligamentare. într-o cădere cu sprijin palmar, pumnul suferă în afară de fiexie dorsală şi de compresiune axială a carpului pe scheletul ante-brahîal şi o mişcare de înclinaţie cubitală şi una de rotaţie axială prin supinaţie intra-carpiană, antebraţul fiind fixat în pronaţie completă. Opinia autorilor este că tocmai această supinaţie intra-carpiană este factorul determinant al leziunilor capsulo-ligamentare, permiţând luxaţia posterioară a carpului. Supinaţia intra-carpiană antrenează în primul rând o dezinserţie a ligamentului radio-scafo-iunar de pe polul proximal al scafoidului şi o ruptură din înainte spre înapoi a ligamentului scafo-lunar inter-osos deja tensionat- prin mişcarea combinată de fiexie dorsaiă şi înclinaţie cubitală. Se produce astfei o desolidarizare a polului proximal al scafoidului de semi-lunar (stadiul I Mayfield) corespunzând iui D.l.S.i. (instabilitate dorsală a segmentului intermediarj a iui Linscheid. Această situaţie reprezintă deci o luxaţie retro-lunară a carpului ia debut sau expresia reziduală a acestei luxaţii după reducerea ei. Polul proximal al scafoidului astfei eliberai se luxează sub acţiunea continuă a traumatismului, antrenând o ruptură din afară spre înăuntru a ligamentului lateral extern, a ligamentului radio-scafoidian anterior şi a ligamentului radio-capitat. în caz de înclinaţie cubitală insuficientă se poate produce o fractură a scafoidului pe 1009

Luxaţiite carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

marginea posterioară a radiusului, polul proximal al acestuia rămânând solidar la semi-lunar (luxaţie trans-scafo-retro-lunară a carpului). Osul mare (capitatum), la rândul său, va lovi polul posterior al semi-lunarului (care se deplasează în dorsiflexie, apoi acesta se va luxa înapoia radiusului. în timpul acestei faze, leziunile capsulo-ligamentare anterioare se vor întinde mai mult spre medial, interesând ligamentul radio-capitat şi ligamentul luno-capitat, ceea ce realizează o dezinserţie joasă de la nivelul cornului anterior al semilunarului (stadiul ll Mayfield). Luxaţia completă retro-lunară a carpului comportă o luxaţie posterioară a scafoidului şi a osului mare, la care rămân ataşate celelalte oase ale carpului, cu excepţia semi-lunarului care rămâne pe loc sub glena radiusului. Leziunile capsulo-ligamentare comportă în plus faţă de stadiul precedent o secţiune anterioară a ligamentului radio-lunopirarnidai, cu disjuncţie piramido-lunară (stadiul IU Mayfield). Reproducerea luxaţiilor anterioare aie semi-lunarului (stadiul IV Mayfield) este extrem de dificilă, luxaţia spre înainte a acestui os părând a rezulta dintr-o veritabilă enucleere prin compresiune între radius şl osul mare (în maniera expulzării unui sâmbure de cireaşă strâns între police şi index), la care se asociază o dezinserţie a cornului său posterior de legăturile sale antebrahiale. Fractura polului proximal al osului mare întâlnită uneori în cursul unei luxaţii trans-scafo-retro-iunare a carpului ce realizează clasicul sindrom descris de Fenton (1956) pare să rezulte prin agăţarea osului mare de marginea posterioară a radiusului în cursul luxării sale. în concluzie, leziunile capsulo-ligamentare din cursul luxaţiilor reiro-lunare ale carpului suni foarte importante şi se întind progresiv din lateral spre medial, în jurul semi-lunarului. Leziunile capsulo-ligamentare posterioare sunt variabile şi sunt condiţionate de importanţa încălecării osoase. Ele afec

86

fi4 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

1009

Luxaţ/iie carpiene

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

IV17JL.7. Evoluţie

tează în special partea externa cea mai subţire, respectând solidele legături radic-piramidale. Leziuni osoase. Leziunile osoase asociate sunt extrem de frecvente şi comportă: fracturi ale scafoidului (cele mal frecvente asocieri cu luxaţiile perilunate posterioare - 43,5%), fracturi - smulgere ale stiloidelor radiusului sau cubitusuiui, fracturi ale piramidalului şi fracturi ale osului mare. Leziunile nervului median sunt frecvente (28% din cazuri): ele se întâlnesc mai ales în leziunile vechi, neglijate.

IV17.1.5. Simptomatologie Simptomatologia clinică este clasică. Ea realizează aspectul unei mâini „bătute în cuie" în flexie. Durerea şi impotenţa funcţională sunt mult mai importante decât în fractura extremităţii inferioare a radiusului. Această durere este uneori evocatoare, atunci când ea este extrem de vie, urmând traiectul ramurilor nervului median. Pumnul este deformat, cu diametru! antero-posterior mărit, cu un aspect în „dos de furculiţă" situat însă mai distal decât cel din fractura Pouteau-Colles. Mobilizarea degetelor este imposibilă. Pafparea anterioară declanşează o durere ascuţită şi permite uneori perceperea semilunarului luxat.

Fig. IV.17.3 - Luxaţie peri-lunară posterioară a carpului - aspect triunghiular al semilunarul ui.

De asemenea, trebuie precizate întotdeauna pe radiografia de faţă poziţia scafoidului şi rapoartele sale cu semi-lunarul şi trebuie căutate leziunile osoase asociate. După reducerea ortopedică este obligatorie precizarea leziunilor ligamentare existente prin clişee radiografice funcţionale şi în tracţiune forţată sub anestezie.

IV17.1.6. Examenul radiologie Examenul radiologie este indispensabil atât în situaţia unei simptomatologii clasice zgomotoase, dar mai ales în situaţii mai fruste, evocând o simplă entorsă a pumnului. Aproximativ o treime din cazurile de luxaţii peri-lunare scapă diagnosticului înca de la început. Enucleările anterioare ale semilunarului care sunt cele mai frecvente nu antrenează decât rareori o deformare importantă. Examenul radiografie de profil strict trebuie să stabilească diagnosticul. Aspectul anatomo-radiologic este clasic: de faţă (fig. IV. 17.3) semilunarul şi-a pierdut forma patru-iateră transformându-se progresiv într-un triunghi cu vârful inferior (aspect de „titirez") şi se observă o încălecare a părţii inferioare a semi-iunarului pe osul mare. Profilul .(fig. IV.17.4) este mult mai evocator şi arată gradul de enucleere al semi-lunarului. 87

Fig. IV.17.4 - Luxaţie peri-lunară posterioară a carpului.

Evoluţia spontană se face în aproximativ 3 săptămâni spre luxaţia înveterată cu apariţia de regulă a unui sindrom de compresiune a nervului median. Această evoluţie este dominată ulterior de riscul osteonecrozei semi-lunarului. Această necroză este condiţionată de lezarea legăturilor ligamentare anterioare şi posterioare ce conţin vasele semi-lunarului. Autorii apreciază incidenţa necrozei post-traumatice a semi-lunarului în mod foarte diferit. Pentru Campbell ea este rară. Wagner o considera frecventă. Wrtvoet şi Aliieu găsesc 12,9% din cazuri. Un studiu general din literatura de specialitate efectuat pe 462 cazuri de luxaţii carpiene repartizate pe 20 ani a relevat doar 20 cazuri (4,3%) de necroză poşttrau-matică. Mai recent, un studiu pe 110 dosare a arătat o cifră mult mai ridicată de necroză posttrau-matică (20%) (Lesire şi colab., 1982). Artroza posttraumatică a pumnului este tardivă. Trebuie notată constatarea absenţei paralelismului între semnele clinice şi cele radîoiogice în astfel de cazuri.

IV.17.1.8. Tratament Conduita terapeutică în leziunile recente se bazează pe tipul de luxaţie peri-lunară posterioară şi pe existenţa sau nu a unei fracturi de scafoid asociate. Luxaţiile perilunare izolate Metodele ortopedice sunt adesea suficiente în luxaţiile recente. Tracţiunea în extensie şî supinaţie (destinată să restaureze volumul lojei semi-lunarului) va fi sau manuală, sau instrumentală cu ajutorul potcoavei lui Finochietto. Imobilizarea va fi făcută în flexie pentru circa 10 zile, apoi pentru următoarele 3 săptămâni în poziţie funcţională. Controale radiografice iteraiive sunt necesare pentru a depista o deplasare sub aparatul gipsat, nu atât radio-lunara, cât mai ales scafo-lunară. Existenţa unei tendinţe la diastazis scafo-lunar impune alături de reducerea sa ortopedică un broşaj percutan.

comun şi lungului extensor al policelui sau un abord dorsal median mai direct trecând între extensorui degetelor 3 şi 4. Căile de abord dorsale permit controlul polului superior al scafoidului şi articulaţia scafo-lunară. Eie prezintă ca inconvenient dificultatea manevrelor de reducere şi imposibilitatea suturii planului fibros anterior după reducere. Calea de abordvolară se bucură astăzi de preferinţa unor autori. Ea permite eliberarea nervului median. Reducerea este întotdeauna mai uşoară sub control vizual, singurul risc este leziunea vaselor anterioare ale semi-lunarului. De fapt, necroza nu este mai frecventă după abordul palmar faţă de cei dorsal. Trebuie vegheat la respectarea ligamentului radio-lunar anterior, care poate fi uşor de controlat. Manevrele de reducere sunt astfel mult uşurate şi sunt de fapt mai puţin iraumatizante pe cale anterioară decât pe cale posterioară. Atunci când reducerea luxaţiei semi-lunarului este instabilă, ea necesita un broşaj temporar radio-lunar (fig. 1V.17.5 a-d) şi o încercare de sutură a ligamentelor radio-lunare. Nu trebuie neglijat tratamentul dislocaţiilor scafo-iunare, asigurându-ne că aceasta nu persistă după reducerea luxaţiei perilunare. în această situaţie trebuie realizat un broşaj temporar scafo-lunar asociat la o sutură-reinsertje a ligamentului sau eventual o capsuiodeză. Luxaţiile peri-!unare posterioare cu fractura scafoidului Fractura scafoidului este întotdeauna o fractură deplasată şi instabilă, ea evoluând deci spre pseudartroza sau calus vicios. Tratamentul ortopedic este insuficient, aceste fracturi necesitând osteosinteză prin broşaj sau preferabil prin-înşurubare (fig. IV.17.6 a-d). Osteosinteză necesită cel mai adesea un abord extern, fie izolat după reducerea ortopedică a luxaţiei, fie asociat ia calea anterioară care a permis reducerea. Dacă, 'în mod excepţional, fractura scafoidului este asociată cu o ruptură a ligamentului scafo-lunar, fără ca polul superior al scafoidului să urmeze semi-lunarul, este necesară utilizarea unui abord posterior care va permite în afara reducerii o reparare a ligamentului scafo-lunar sub protecţia unui broşaj temporar al acestei articulaţii.

Abordul chirurgical este rezervat eşecurilor tratamentului ortopedic. Calea de abord dorsală este calea clasică. Se poate utiliza abordul dorsal extern între tendoanele extensorului 1011

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Leziunile osoase asociate de tipul: fractura osului mare, fractura marginală posterioară a radiu-1012

Luxaţiile carpiene

fapt cu riscul unui procent deştul de mic de osteo-necroză. Sechelele tardive cu artroză şi necroză vor necesita doar tehnici de artroză sau artroplastie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Fig. IV.17.5 - a, b - Luxaţie anterioară a semi-lunarului; c, d - Reducere sângerândă, cu broşaj radio-lunar temporar.

Adkinson J.W., Chapman M.W. - Treatment of Acute Lunate and Peri-lunate Dislocations, Clin. .Orthop., 1982, 164: 199-207. Aitken A.P., Nalebuff E.A. - Volar Trans navicular Pen-lunar Dislocation of the Carpus, J. Bone Joint Surg., 1960, 42A: 1051-1057. Allieu Y. - Carpal Instability Revisited: Ligamentous Instabilities and Intracarpal Malalignments, Ann. Chir. Main Memb. Super., 1984, 3: 317-321. Berger RA„ Blair W.F., Crown ins hie Id R.D., Flatt A.E. -The Scapholunate Ligament, J. Hand Surg., 1982, 7: 37-91. Bonnel F., Ailieu Y. - The Radioulnocarpai and Midcarpal Joints: Anatomical Organisation and Biomechanicai Basis, Ann. Chir. Main Memb. Super., 1984, 3: 287-296. Conway W.F., Giiula L.A., Manske P.R., Kriegshauser LA., Rholl K.S., Resnik C. - Transiunate, Palmar Perilunate Fracture - Subluxation of the Wrist, J. Hand Surg., 1989, 14A: 635-639. Cooney W.P., Bussey R., Dobyns J.H., Linscheid R.L. -Difficult Wrist Fractures: Perilunate Fracture - Dislocations of the Wrist, Clin. Orthop., 1987, 214: 136-147. Cooney W.P. — Evaluation or Chronic Wrist Pain by Arthrography, Arthroscopy and Arthrotomy, J. Hand Surg., 1993. 18A: 41-66. Cooney 111 P.W., Linscheid R.L., Dobyns J.H. - Fractures in Adults, Rockwood OA. Jr.. Green D.P. feds.), Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996 Dobyns J.K., Linscheid R.L. - Complications of Fractures and Dislocations of the Wrist. In: Complications in Orthopaedic Surgery, Epps C.H. Jr. (ed.), vol. 1, p. 271-352, J.B. Lippincott, Philadelphia, 1978. Dobyns J.H., Linscheid R.L. — Fractures and Dislocations of the Wrist In: Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.). Fractures, p. 345-440, J.B. Lippincott, Philadelphia, 1975. Fernandez D.L., Ghiilani R. - External Fixation of Complex Carpal Dislocations: A Preliminary Report, J. Hand Surg., 1987, 12A: 335-347. Fernandez D.L. - Technique and Results of External Fixation of Complex Carpal Injuries, Hand Clin.. 1993, 9: 625-637.

Fig. IV.17.6 - a, o - Fractură-luxaiie trans-scafb-retrolunarâ; c. d - Reducere sângerândă, stabilizarea scafoidului cu şurub.

in luxaţiile peri-lunare tipul 3 după Allieu cu sau fără sului, fractura cuneană externă a radiusului necesită un fractură a scafoidului, necroza avascuJară a semilunarului tratament chirurgical prin osteosinteza. Acest tratament este regula. Trebuie ales între o artrodeză (peri-lunară sau este necesar la menţinerea stabilităţii reducerii luxaţiei. radio-carpiană), o rezecţie a primului rând al oaselor In leziunile peri-lunare vechi se poate încerca o chirurgie carpiene, o semi-lunarectomie simplă sau compietată reconstructivă secundară cuprinsă în perioada 3 săptămâni printr-un implant Swanson. până la 3 luni. Reducerile tardive ale semi-lunarului luxat sunt posibile, de

Fisk G.R. - An Overview of Injuries of the Wrist, Clin. Orthop.. 1980. 149: 137-144. Garcia-Elias M., Abanco J., Salvador E., Sanchez R. -Crush Injury of the Carpus, J. Bone Joint Surg.. 1965, 67B: 266-2B9. Garcia-Elias M., Dobyns J.H., Cooney W.P., Linscheid R.L. - Traumatic Axial Dislocations of the Carpus, J. Hand Surg., 1989, 14A: 446-457. Giluia LA., Destoutet J.M., Weeks P.M., Young L.V., Wray R.C. Roentgenographs Diagnosis of the Painful Wrist, Clin. Orthop., 1984, 187: 52-64. Giluia L.A., Yin Y. - Imaging of the Wrist and Hand. 1-614, W.B. Saunders, Philadelphia, 1996. 191 Green D.P., O'Brien E.T. - Open Reduction of Carpal Dislocations: Inaications and Operative Techniques, J. Hand Surg., 1978 3: 250-265. Green D.P. - Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.). Churchill Livingstone, 1993. 88

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Hertzberg G., Comtet J.T., Linscheid R.L., Amadio P.C, Cooney W.P. - Perilunate Dislocations and Fracture Dislocations: A Wulticenter Study, J. Hand Surg.. 1993. 18A' 758-779. Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryan R.S. Traumatic Instability of the Wrist Diagnosis. Classification and Pathomechanics, J. Bone Joint Surg., 1972, 54A: 1612-1632. Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous Instabilities (dissociations, subdislocations, dislocations), Ann. Chir. Main, 1984, 3: 323-330. Mayfield J.K. - Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal instability, Orthop. Clin. North Am., 1984, 15 (2): 209-216. Mayfield J.K., Johnson R.P., Kilcoyne R.K. - Carpal Dislocations: Palhomecrianics and Progressive Peri-lunar Instability. J. Hand Surg., 1980, 5: 226-241. Mayfield J.K., Johnson R.P., Kilcoyne R.K. - Carpal In-iuries: An Experimental Approach: Anatomy, Kinematics and Perilunate Injuries, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 725. Norbeck D.E., Larson B„ Blair S.J., Demos T.C. - Traumatic Longitudinal Disruption of the Carpus. J. Hand Surg., 1967, 12A: 509-514. Sarraflan S.K., Breihan J.K. - Palmar dislocation of scaphoid and lunate as a unit, J. Hand Surg., 1990, 15-A: 134. Taleisnik J. - The Wrist, Churchill Livingstone, New York, 1985. Truong N.P., Mann FA., Giluia LA., Kang SIW. - Wrist instability series: increased yield with clinical-radiologic screening criteria: Radiology, 1994. 192: 481-484. Wagner C.J. - Peri-lunar dislocations, J. Bone Joint Surg., 1956, 3S-A: 1198. Wright II E.Ph. - Campell's Operative Orthopaedics, Crenshaw H.A. (ed.), Mosby-Year Book, 1997.

Luxaţiile carpiene

89

Fracturile metacarpienelor şi falangelor

WAS. FRACTURILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR IOAN PETCU

TV.l&.l. FRACTURILE PRIMULUI METACARPIAN Fracturile primului metacarpian pot fi grupate în fracturi ale bazei (articulare şi extraarticulare), fracturi ale colului şi fracturi diafizare.

rvis.i.i. Fracturile articulare ale bazei metacarpianului I Fractura lui Bennett Este o fractură a unghiului intern al bazei primului metacarpian (M-f) la nivelul căruia se insera ligamentul palmar al articulaţiei trapezo-metacarpiene. Acest fragment rămâne nedeplasat, restul metacarpianului fiind tracţionat în sus şi înapoi de către lungul abductor care se insera pe fragmentul extern al bazei osului. Se realizează astfel o fractură-luxaţie dorso-radîală în articulaţia trapezo-metacarpiană. La deplasare contribuie şi muşchii Fig. IV.18.1 - Fractură-luxaţie Bennett - mecanismul deplasării. tenarieni comisuralî care au tendinţă să apropie prima comisură (Gedda, 1954) (fig. IV.18.1). Semiologia clinică a fracturii este determinată de distensie a cursei muşchiului iung abductor al poli-celui. această subluxaţie care se manifestă printr-o proeminenţă Acestea antrenează o redoare articulară sau o refracţie dureroasă dorso-laterală a bazei poli-celui. comisurală; Consecinţele anatomo-funcponale ale acestui tip de o instabilitate, adesea dureroasă a articulaţiei fractură-luxaţie sunt multiple: trapezo-metacarpiene cu perturbarea pensei • o limitare a deschiderii active a primei comisuri, prin po-lice-digitaiă a cărei forţă diminua astfel; suprimarea rolului de pivot al articulaţiei un calus vicios al bazei Mi antrenând dureri şi o artroză trapezo-metacarpiene, dublată de o relaxare cu evolutivă. 1014

Traiectul de fractură poate separa uneori doar un mic fragment, aproape extraarticular reprezentând o pură smulgere ligamentară, cu evoluţie stabilă, benignă; alteori fragmentul separat poate fi

foarte voluminos reprezentând o zonă importantă a suprafeţei articulare a bazei lui Mr. Esie varietatea cu consecinţe asupra stabilităţii şi congruenţei articulaţiei metacarpo-trapeziene. Tratamentul acestor fracturi va necesita reducerea luxaţiei şi reconstrucţia epifizei. Reducerea comportă plasarea primului metacarpian în abducţie de 45° la planul palmei pentru a destinde lungul abductor, apoi luxaţia este redusă printr-o presiune directă asupra bazei iui M-i. Metoda lui Lars-Thoren de tracţiune continuă presupune o supraveghere delicată şi este puţin folosită. Reducerea manuală percepe un mic resort şi se însoţeşte de dispariţia deformaţiei dorso-iateraie. După reducere toate procedeele de contenţie încearcă să evite recidiva subluxaţie! primului metacarpian. Tratamentul ortopedic prin aparat gipsat cu menţinerea deschiderii primei comisuri, chiar cu aplicarea unei compresiuni localizate prin intermediul unui fetru pe baza lui M-t, nu oferă rezultate stabile. Metodele de menţinere a reducerii, cu o lungă utilizare, grupează diverse procedee de broşaj temporar percutan. 1. Metode ce fixează primul metacarpian la trapez: • Tehnica Wagner (1950) introduce o broşa oblică aproape de baza lui Mn în partea laterală diafizo-epifîzară pe care o implantează în trapez (fig. 1V.18.2 a, b). De realizare tehnică uneori dificiiă, metoda este eficace doar

Fig, IV.18.3 - lehnica Wagner — rezulta! nesaiisfăcâtor într-o fractură Bennett cu fragment intern voluminos.

în situaţiile cu fragment intern de mici dimensiuni (fig. IV.18.3). • Tehnica Wiggins (1954) introduce broşa prin-tr-un traiect intramedular lung în M-i, care apoi transfixiază articulaţia trapezo-metacarpiană fixân-du-se în trapez. Această metodă comporta riscul unei redori rnetacarpo-falangiene, necesitând atenţie la introducerea broşei, la rasul capului metacarpianului, extraarticular cu evitarea aparatului extensor. De asemenea, ca şi metoda Wagner, presupune transfixierea suprafeţelor articulare trapezo-metacarpiană cu o broşa al cărui diametru trebuie să fie suficient de important (18/10 sau 21/10) (Castaing, 1970). 2. Metode ce fixează primul metacarpian la cel de al doilea: Tehnica Johnson (1944) realizează un broşaj aproape orizontal puţin mai distal de focar, încercând să stabilizeze Mt la M2; montajul realizat este fragil. Tehnica Iselin (1956) propune un montaj cu două broşe: una orizontală cu direcţie dinspre primul spre al doilea metacarpian (similară cu procedeul Johnson) şi cealaltă distală plasată dinspre al doilea spre primul metacarpian, insistând pe necesitatea asigurării şi menţinerii ecartamentului primei comisuri. • Tehnica Tubiana (1966) indicată mai ales în fracturile cu fragment intern voluminos realizează un broşaj proximal cu o fixare directă a focarului traversând succesiv fragmentul principal diafizar 1015

Fig, fV.18.2 - Fractură-luxaţie Bennett (a); reducere ortopedică şi broşaj percutan după tehnica Wagner (b).

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Tratamentul prin reducerea deplasării prin manevre de sens contrar este destui de uşor, iar menţinerea reducerii se realizează prin broşaj percu-tanat. Kapandji (1983) descrie o tehnică de osteosinteză cu focar închis a acestor fracturi cu bune rezultate funcţionale {fig. 1V.18.7 a, b).

O a doua categorie de metode sunt reprezentate de procedeele de reconstrucţie-osteosinteză cu focar deschis a epifizei proximale a metacarpianuiui i. iniţiatorii acestei metode au fost Gedds şi Moberg (1953) care au demonstrat importanţa unei bune reduceri „anatomice" prin osteosinteză cu focar deschis (fig. IV.18.4 a, b).

Fracturile metacarpleneior şi falangelor

IV 18.2. FRACTURILE ULTIMELOR PATRU METACARPIENE

IV.18.2.1. Fracturile capului metacarpleneior ll-V Aceste fracturi articulare îşi au sediul înaintea inserţiei ligamentelor laterale metacarpo-faiangiene. Sunt de obicei fracturi cominutive foarte greu de reparat chirurgical. Tratamentul poate tenta o „remodeiare" ortopedică pentru reaxarea degetului urmată de o scurtă imobilizare In flexie de 2-3 săptămâni urmată de mobilizare precoce. Tratamentul chirurgical poate fi încercat în caz de fragmente epifizare mari prin reconstrucţie-osteosinteză cu.broşe fine.

Fig. rv.18.5 - Fractură Rolando (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe (b); rezultat tardiv (c).

urmată de o sinteză epifizo-meta-fizară cu o placă miniaturizată (Heim, 1973, 1975).

Fîg. IV.18.4 - Fractură Bennett (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu şuruburi (b).

Ulterior, osteosinteză cu focar deschis utilizând pentru fixare mici fragmente de broşa, înşurubarea directă a fragmentului intern sau un mic şurub de rapel au permis o bună reducere şi o mobilizare rapidă cu rezultate net superioare (Heim, 1973). Totuşi tehnica de osteosinteză directă este relativ ineficientă în cazurile de fragment detaşat cu dimensiuni mici şi în fracturile cu caracter cominutiv. Fractura lui Rolando. Este o fractură diafizo-epifizară, adesea cominutivă. Un prim traiect transversal separă diafiza de epifiză. Aceasta este traversată de un traiect sagital care separă un fragment dorsal şi unul palmar. Traiectului principal i se adaugă uneori o Tnfundare centrală. Focarul de fractură prezintă o subluxaţie postero-extemă articulară, iar la nivelul traiectului diafizo-epîfizar o angulare internă care măreşte curbura primului metacarpian. Tratamentul presupune gesturi asemănătoare cu cele din fractura lui Bennett, ia care se asociază redresarea inflexiunii palmare a metacarpianuiui (fig. IV.18.5). Contenţla poate fi asigurată prin aceleaşi broşe percutanate (Wiggins sau Iselin), dar care au oferit constant rezultate mai puţin bune, notându-se în special frecvenţa sechelelor dureroase şi artrozice. 1016

Osteosinteză cu focar deschis îşi propune să realizeze mai întâi o reconstrucţie a epifizei cu şurub sau broşe

rv.is.1.2. Fracturile extraarticulare aie bazei metacarpianuiui t Aceste fracturi prezintă în general un traiect transversal, metafizar. Deplasarea cea mai frecventă este o angulaţle cu unghiul intern, închizând prima comisură; mult mai rar se observă o deplasare în sens invers, în abducţie (fig. IV.18.6).

IV 18.2.2. ________________________ Fracturile colului metacarpienelor ll-V Fig. IV.18.7 - Fractură extraarticulară a bazei metacarpianuiui I ja); osteosinteză cu focar închis cu 2 broşe în arc secant (b).

IY18.1.3.

__________________

Celelalte fracturi ale primului metacarpian

Fig. IV.18.6 - Varietăţi de fractură a bazei metacarpianuiui I.

Au o frecvenţă mult mai redusă decât fracturile similare ale celorlalte metacarpiene. Fractura colului descrisă de O. Lenoir este fractura boxerilor. Fracturile diafizare în caz de deplasare şi instabilitate constituie o indicaţie pentru osteosinteză cu placă miniaturizată, sau şuruburi. Ea pare cu atât mai indicată în cazul acestui metacarpian mobil ce prezintă inserţii musculare importante. Fracturile diafizare deschise, cu leziuni grave ale părţilor moi, îşi găsesc o bună indicaţie în utilizarea fixatorului extern. Acesta realizând un montaj în distracţie va menţine lungimea lui Mi, va permite un pontaj osos ulterior în caz de pierdere de substanţă şi va lăsa liberă prima comisură.

Sunt cele mai frecvente, ele interesează al il-lea şi mai ales al V-lea metacarpian. Deplasarea focarului se face în mod constant în flexie, fragmentul distal basculând palmar; uneori se poate asocia o deviaţie laterală sau rotaţionaiă. Bascula capului antrenează un dezechilibru tendl-nos; o proeminenţă palmară a acestuia care poate fi jenantă şi dureroasă şi ea va limita extensia articulară. Din punctul de vedere funcţional persistenţa unei bascule mai mici de 30-40° nu antrenează consecinţe, hiperextensia fiziologică a articulaţiei metacarpo-falagiene compensând această pierdere de extensie (Hunter, 1970). Din contră, existenţa unei rotaţii sau a unei înclinaţii laterale va antrena un calus vicios jenant şi care va trebui corectat (Alnot, 1973). Tratamentul ortopedic va trebui să corecteze mai întâi o eventuală rotaţie sau înclinaţie laterală, bascula urmând a fi corectată prin intermediul degetului corespunzător în dublă fiexie şi imprimân-du-i-se o presiune prin intermediul primei falange asupra capului metacarpianuiui (fig. IV.18.8). Imobilizarea în poziţie standard este urmată după 3 săptămâni de mobilizare. 91

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

♦ ^

Utilizarea a două broşe perpendiculare, cu indicaţie în fracturile colului. metacarpianului V (Vives, '1981; Kapandji, 1993) {fig. IV.18.11). Osteosinteză directă cu şurub (fig. IV.18.12 a, b)- .

Fracturile metacarpienelor şt falangelor

IV. 18.2.3. ___________________________________

Fracturile diafizare ale metacarpienelor ll-V

Fig. rv.18.8 - Mecanismul reducerii fracturii colului metaear-pienelor li-V.

Osteosinteză este indicată în caz de instabilitate sau de ireductibilitate. Au fost descrise mai multe metode: • Una sau două broşe oblice introduse pe ia nivelui tuberculilor, realizând un montaj în X (fîq IV.18.9 a, b). Fig. IV.18.10 - Osfeo- Fig. IV.18.11 - Fractura metacarsinteză transversală inter- pianului V; osteosinteză cu 2 broşe metacarpiană. . perpendiculare.

Fig. IV. 18.9 - Fractura coiului metacarpienelor fV-V cu deplasare (a); reducere ortopedică şi osteosinteză percutană cu câte 2 broşe în X (b).

O broşa transversală intermetacarpiană ce fixează capui cu tendinţă la bascuiă anterioară soli-darizându-l la metacarpianui vecin {Lamb, 1973) (fig. IV.16.10). O tehnică de broşaj centro-medular retrograd cu focar închis (Foucher, 1976). Utilizarea a două broşe perpendiculare, cu indicaţie în fracturile colului metacarpianufui V (Vives, 1981; Kapandji, 1993} (fig. IV.1S.11). • Osteosinteză directă cu şurub (fig. IV.18.12 a, b). Fig. TV.18.12 - Fractură a colului M2, cu deplasare (a); reducere sângerândă cu osteosinteză cu 2 şuruburi (b).

92

IV.] 8.2.3.

Fracturile diafizare ale metacarpienelor I1-V Mecanism. Traumatismul cauzal poate fi indirect: el tinde cel mai adesea să exagereze curbura

Mecanism. Traumatismul cauzal poate fi indirect: el tinde cel mai adesea să exagereze curbura palmară normală a metacarpienelor. De asemenea, poate asocia o componentă de rotaţie axială forţată. Traumatismul direct însoţit de leziuni de strivire a părţilor moi, cu deschiderea focarului mergând până la pierderi compiexe de părţi moi, antrenează cele mai grave forme clinice. Fracturile diafizare ale metacarpienelor M-V datorită musculaturii înconjurătoare au drept caracteristică o afectare redusă a culiselor tendinoase, fiind mult mai puţin generatoare de redori decât fracturile falangelor. Anatomopatologic, traiectul de fractura poate fi transversal, oblic sau spiroid. Traumatismele directe prin strivire pot antrena fracturi cominutive, ale mai multor metacarpiene. Focarului de fractură îi putem descrie următoarele tipuri de deplasări elementare: • Scurtarea este de obicei moderată în fracturile unui singur metacarpian, ligamentul interrneta-carpian limitând reculul fragmentului distal. Doar scurtăriie importante au un răsunet funcţional adăugat „inconvenientului estetic" antrenând o scurtare segmentară a scheletului în raport cu lungimea musculaturii motoare. în caz de traiect transversal, reducerea prin tracţiune axială este de obicei stabilă. Deplasarea se reface de obicei în fracturile oblice sau spiroide. • Angulaţia este apanajul fracturilor transversale: fragmentul proximal rămâne fix prin legăturile saie carpiene, fragmentul distal se plasează în fiexie sub influenţa muşchilor intrinseci palmari, antrenând o angulaţie diafizară deschisă palmar. Această deformaţie va antrena pe de o parte o proeminenţă palmară a capului metacarpianului iar pe de altă parte un dezechilibru muscular prin tensionarea tendonului extensor asociată cu detenta muşchilor interosoşi. Consecinţa acestor modificări fiziopatologice va fi prezenţa unei hiperextensii meta-carpo-falangiene

a

'

b

Fig. IV.18.13 - Convergenţa normală a axelor metacarpo-falangiene a degetelor II-V (a); anguiajie patologică a degetului IV cu dereglarea armoniei flexiei (b).

asociată unui defect de extensie în interfalangiana proximală (grifă digitală). Fracturile mai multor metacarpiene sunt instabile antrenând deviaţii laterale şi în rotaţie. • Rotaţia axială se poate întâlni în toate tipurile anatomice de fractură, ea se evidenţiază clinic în cursul mişcării de fiexie din metacarpo-falangiană, când degetul respectiv încalecă pe vecinul său. Netratată, această deplasare va antrena cel mai grav dezechilibru funcţional (fig. IV.18.13 a, b). Tratament. Majoritatea fracturilor izolate ale metacarpienelor beneficiază de un tratament ortopedic. După o eventuală reducere, focarul de fractură este imobilizat prinir-un sistem standard. Degetul corespunzând metacarpianului respectiv este imobilizat pe o ateiă metalică maleabilă palmară. Articulaţia metacarpo-falangiană trebuie să fie imobilizată în flexîe de 80". Articulaţiile interfalangiene vor fi imobilizate într-o poziţie aproape de extensie. Atela metalică este înglobată într-un aparat gipsat ce fixează pumnul în poziţie funcţională. Acest aparat gipsat, atât volar cât şi dorsal nu trebuie să jeneze mişcările în articulaţiile metacarpo-falangiene ale degetelor sănătoase. Imobilizarea va fi menţinută timp de 3-4-5 săptămâni, reeducarea cu mobilizare articulară putând fi începută înainte de consolidarea radiologică completă. Tratamentul chirurgical prin reducere-osteo-sinteză beneficiază de o serie de indicaţii precise:

1019

Fracturile metacarpienelor şi falangelor

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

solidarizat la carp prin ligamentele carpo-metacarpiene, în timp ce restul metacarpianului se subluxează dorsal sub acţiunea muşchilor radiaii, realizând „un dos de furculiţă" eu sediul carpo-metacarpian. Tratamentul precoce va permite reducerea lu-xaţiei, asigurarea stabilităţii fiind realizată printr-un broşaj percutan metacarpo-carpian. Particular pentru aceste tracturi-luxaţii este caracterul rapid ireductibil prin învechirea leziunii. Doar în cazurile cu tulburări funcţionale reale, reducerea sângerândă va fi indicată, aceasta reaii-zându-se printr-o artrodeza carpo-meîacarpiană.

IV. 15.3. _________________________________ _________

Frg. IV.18.14 - Modalităţi de osteosinteză a fracturilor diaftzare ale metacarpienelor ll-V.

broşajul transversal intermetacarpian (Lamb şi colab., 1973) se adresează în special fracturilor izolate ale metacarpienelor periferice (II şi V), cu focare mai ales cominutive. Este o osteosinteză cu focar închis, realizată cu intenţia de a menţine lungimea şi aliniamentul. Broşele vor fi extrase după 4-6 săptămâni; broşajul longitudinal poate fi realizat fie pe cale percutanată, după reducere, introducând una sau două broşe în X pe la nivelul tuberculului capului metacarpianului, fie cu focar deschis, reducând la vedere şi utilizând un broşaj în maniera „dus-întors". Broşa se introduce retrograd în fragmentul proximal, traversează pielea la nivelul articulaţiei carpo-metacarpiene, este retrasă până la rasul focarului de fractură şi apoi după reducerea acestuia va fi introdusă în fragmentul distal până la obţinerea stabilităţii acestuia. Secţionată ia rasul pielii, broşa va fi extrasă după 4-6 săptămâni. Preferinţele se îndreaptă spre a doua variantă, prima antrenând riscul unei redori metacarpo-falangiene (fig, IV.18.15); osteosinteză cu şuruburi este utilizată în fracturile oblice lungi şi spiroide, care sunt fixate transversal; osteosinteză cu placă miniaturizată a fost propusă de Heim (1973, 1975). Fracturile deschise ale diafizei metacarpienilor sunt adesea instabile, necesitând o osteosinteză. Alegerea tehnicii va trebui să ţină cont de tipul leziunilor părţilor moi, fără a spori denudarea osoasă.

IV3 8.2.4. Fracturile bazei metacarpienelor ll-V 1D20

flexia activă a articulaţiei I. F. P. este compromisă prin alungirea traiectului tendoanelor flexoare întinse pe proeminenţa palmară a focarului de fractură; flexia pasivă globală a degetului este redusă în valoare datorită angulaţiei focarului. La baza acestor mecanisme stă dezechilibrul muscular. Flexia fragmentului proximal al F1 se datorează acţiunii muşchilor intrinseci prin inserţia lor falangiană; extensia fragmentului distal al F1 se datorează tonusului aparatului extensor care acţionează prin intermediul bandeletelor laterale (urmând coarda arcului falangian) şi a bandeletei mijlocii inserată pe baza lui F2 (fig. IV.18.16).

FRACTURILE PRIMELOR DOUĂ FALANGE Aceste fracturi reprezintă mai mult de jumătate din fracturile falangiene, cu o netă predominanţă a fracturilor falangei proximaie (F1), la rândul lor de două ori mai frecvente decât fracturile falangei medii (F2) (Gedda, 1952; Thomine şi colab., 1980).

Fig. rv.18.15 - Fraclura diafizară metacarpian III, cu deplasare (a, b); reducere sângerânda şi osteosinteză retrogradă cu broşa centromedulară (c, d).

Aceste fracturi nu sunt foarte frecvente şi din punct de vedere anafomo-pafolog/c pot fi împărţite în extraarticulare şi fracturi-luxapi. Fracturile extraarticulare, cu sediul metafizar prezintă de obicei o minimă impactare, putând fi tratate printr-o simplă imobilizare de 2-3 săptămâni. Situaţiile cu deplasare şi instabilitate vor necesita un broşaj temporar carpo-metacarpian. Fracturiie-luxaţie sunt apanajul unor traumatisme violente, putând rămâne adesea nedîagnos-ticate datorită edemului important care maschează deformarea, cât şi dificultăţilor de interpretare a imaginilor radiografice de faţă şi profil. Interesând mai frecvent metacarpienele II şi III, se prezintă sub forma unui fragment palmar de la nivelul bazei rămas

1V.JS.3..1. ________________________ Fracturile diafizare Anatomopatologic traiectul de fractură se poate prezenta sub formă: transversală sau oblică scurtă, spiroidă sau oblică cu bizou lung şi adesea cominutivă. Deplasările întâlnite în cadrul acestor traiecte de fractură rezultă din acţiunea musculaturii flexoare şi extensoare asupra falangelor, antrenând dezechilibre importante cu consecinţe biomecanice grave. Fiziopatologîa acestor deplasări elementare trebuie descrisă separat: • Angulaţia în pian sagital o întâlnim constant la nivelul falangei proximaie sub forma unui unghi deschis posterior (recurvatum). Această deformaţie antrenează o perturbare importantă a funcţiei degetului prin câteva mecanisme: - extensia activă a articulaţiei I. F. P. este compromisă prin distensia aparatului extensor, responsabil de deformarea în recurvatum;

Fig. IV.18.16 - Deformare în recurvatum într-o fractură diafizară a primei falange.

Angulaţia în plan frontal va antrena o înclinaţie laterală a segmentului distal. Prezenţa acesteia va antrena o încălecare a degetelor în fiexie; degetul strâmb nu se aliniază armonios la fel cu degetele vecine convergând spre tuberculul scafoidului, Rotaţia axială antrenează o deviaţie laterală a iaiangelui din aval în cursul flexiei degetelor ll-V, al cărei unghi reprezintă valoarea rotaţiei axiale. Aspectul acesteia va fi, de asemenea, de încălecare digitală. Scurtarea ce rezultă prin încălecarea fragmentelor, atunci când este importantă se va repercuta asupra amplitudinii jocului tendoanelor. Cursa acestora devine în exces în raport GU lungimea scheletului, iar forţa musculară va fi astfel diminuată. Deplasarea fragmentelor în fracturile falangei mijlocii (F2) depinde de nivelul traiectului de fractură: în fracturile cu sediul în treimea proximală fragmentul proximal este tras în extensie de către inserţia mijlocie a tendonului extensor; în fracturile cu sediul în treimea distalâ fragmentul proximal este iras în fiexie de către inserţia tendonului flexor superficial (fig. 1V.18.17 a, b).

93

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

focarului odată obţinut, menţinerea lui va fi asigurată printr-o broşa axială temporară.

Tratament

Fig. IV. 18.18 - Sistem de imobilizare a articulaţiilor M.F. şi I.F.P. (după McElfresh şi colab., J. Bone Joint Surg.; 54-A, 1705,

Fig. 1V.18.17 - Deplasările fragmentelor intr-o fractură a diafizei falangei a 2-a.

Tratamentul ortopedic după realizarea reducerii focarului de fractură va asigura imobilizarea degetului. Aceasta se poate realiza printr-o atelă digitală plasată paimar (gipsată, din termoplastic sau metalică maleabilă) solidarizată la mână şi la pumn printr-o mănuşă de ghips sau material plastic. Este obligatorie blocarea atât a metacarpianului respectiv, cât şi a falangei situată în aval de falanga fracturată. Imobilizarea trebuie să fie cât mai scurtă posibil Şi poate fi suspendată din momentul în care focarul de fractură este clinic stabil tară a aştepta consolidarea radiobgică; această situaţie este adesea obţinută la limita a 3 săptămâni. Mijloacele de imobilizare ortopedică au evoluat, astăzi propunându-se un sistem de imobilizare funcţională. Acesta trebuie să menţină o contenţie eficace a focarului după reducerea iniţială şi să permită simultan o mobilizare activă, precoce sau imediată, a degetului fracturat de ia niveiul articulaţiei interfalangiene proximaie. Câteva modele sunt astfel utilizate (fig. 1V.18.1S). în fracturile falangei mijlocii (F2), mai ales în formele fără deplasare, s-a impus încă o metodă de imobilizare funcţională: ea constă în solidarizarea degetului fracturat ia un deget vecin (sin-dactilizare), cu realizarea unei mobilizări autopasive prin intermediul degetului vecin. Tratamentul chirurgical prin osteosinteza falan-giană este indicat doar în eşecurile unui tratament ortopedic bine condus: obţinerea sau menţinerea unei reduceri anatomice. 1022 Chiar dacă tentaţia realizării unei osteosinteze stabile sau ferme cu mobilizare imediată sau precoce este

reală, o serie de inconveniente ale acesteia trebuie luate în discuţie: expunerea focarului de fractură la care se adaugă prezenţa unui material extraosos, chiar miniaturizat, agravează leziunile locale de scleroză şi de aderenţe; dacă realizarea tehnică nu este perfectă sau devine prea laborioasă, deperiostarea osoasă va antrena serioase riscuri de necroză segmentară şi deci de pseudartroza; prezenţa materialului, după o reducere adesea laborioasă, va antrena probleme de închidere şi de tensiune cutanată care vor prejudicia drenajul circulator. Dintre materialele de osteosinteza un loc important îl ocupă încă broşeie Kirschner; se mai utilizează şuruburi, buloane sau plăci miniaturizate (fig. IV.1S.19 a, b). Broşajul poate fi realizat sub forma unui montaj în X, utilizând broşe Kirschner de 10/10 sau 12710 introduse

Rg. IV.18.2Q - Fractură diafizară F1 index (a), cu deplasare (b). Reducere osteosinteza perculană cu broşe Kirschner în X {c); control la 4 săptămâni (d).

osteosinteza percutană - control Ia 6 săptămâni (b).

Pentru a reduce cât mai mult riscul redorilor articulare, imobilizarea provizorie va fi menţinută (funcţie de stabilitatea montajului între 1-4 săptămâni). Breşele secţionate şi lăsate subcutanat vor fi extrase de obicei la 6 săptămâni. Atunci când este necesară, reducerea cu focar deschis va utiliza pentru falanga proximală tehnica broşajului retrograd cu montaj cruciform folosind drept ghid pentru introducerea broşelor un ac de seringă (Fyfe şi Mason, 1979; Edwards, 1982). Fractudte cominutive închise pot fi tratate cei mai frecvent ortopedic. Fracturile oblice cu bizou lung interesând F1 sunt adesea operate cu focar deschis practicân-du-se o osteosinteza cu 1 sau 2 şuruburi.

cu motorul, percutan pe ta nivelul tuberculilor juxtaarticuiari distalî după reducerea fracturii prin manevre externe (fig. IV.18.20 a-d). Aliniamentul

Green (1973) propune dublul broşaj transversal percutan după reducere ortopedică prin tracţiune axială.

Fig. IV.1B.19 - Fracturi diafizară F1 auricular, cu deplasare (a); reducere şi

Fracturile metacarpienelor şi falangelor

Fracturile bazei falangei 1 se prezintă adesea angrenate, dar realizând o deplasare în recurva-tum, cu posibile consecinţe de dezechilibru muscular. Fracturile deschise asociază adesea leziuni ten-dinoase, vasculare şi nervoase. în tratamentul conservator al acestor leziuni trebuie apreciat încă de la început beneficiul final, atât funcţional cât şi estetic, cunoscând durata îndelungată, numărul mare de intervenţii, costurile semnificative şi adesea rezultatele nesatisfăcătoare. Amputaţia secundară tardivă a unui deget deformat, insensibil şi anchilozat reprezintă adesea sancţiunea unei atitudini conservatoare nejustificate. Din acest motiv, în tratamentul fracturilor deschise ale degetelor discutarea în primul rând a indicaţiei de amputaţie nu trebuie considerată o exagerare. indicaţia de amputaţie primară datorită caracterului ei uneori „litigios" necesită detalieri mult mai importante. Pe scurt, doar ea va trebui să ţină cont de următoarele elemente: leziunile asociate {pierderi de substanţă cutanate, leziuni vasculare, nervoase şi tendînoase); degetul sau degetele lezate: policele merită toate eforturile de conservare; de asemenea într-o leziune multidigitalâ atitudinea conservatoare de păstrare a unei .palete digitale" este importantă; - particularităţile pacientului respectiv: la un muncitor manual prelungirea cu luni şi luni de zile a perioadei de inactivitate va fi mult mai defavorabilă decât eforturile în sens estetic la o tânără femeie. în cazul indicaţiei de tratament conservator, prioritatea revine leziunilor osoase. Totuşi în caz de pierdere de substanţă cutanată trebuie încercată acoperirea elementelor nobile (os, tendon, nerv). Aceasta se realizează printr-o chirurgie plastică în urgenţă, economică, utilizând plastii de vecinătate prin alunecare sau rotaţie. Lambouriie la distanţă prezintă dezavantaje prin redori multiple, inclusiv a degetelor sănătoase şi un risc septic crescut. Alte posibilităţi practice sunt şi burjonarea spontană sub pansament gras cu grefă secundară sau scurtarea economică a scheletului în favoarea unei închideri cutanate.

94

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fracturile meiacarpienelor şi falangelor

în ceea ce priveşte scheletul o indicaţie largă îşi găseşte osteosinteză cu broşa Kirschner, asociată unei imobilizări standard. în fracturile falangei mijlocii cât şi a părţii distale a primei falange o indicaţie actuală o reprezintă utilizarea fixatorului extern cu montaj în cadru.

Fracturile bazei F3 se prezintă sub forma unei fracturi articulare detaşând un fragment mai mult sau mai puţin voluminos, asociată unei dezinserţii tendinoase. Fractura poate smulge marginea posterioară a bazei falangei prin intermediul tendonului extensor terminal. Reprezintă echivalentul unui „malett-ftnger" şt tratamentul va fi asemănător (fig. IV.18.24).

IV18.3.2- ________ ________________ Fracturile epifizare Fracturile articulare ale bazei falangei a 2-a grupează mai multe categorii: fracturi marginale anterioare; fracturi marginale posterioare; fracturi cominutive; fracturi ale unghiurilor laterale; fracturi epifizo-metafizare. Fracturile marginale anterioare sunt cele mai frecvente şi survin în urma unui mecanism de hiperextensie. Anatomo-patologic se pot descrie fracturi cu fragment puţin voluminos şi articulaţie I.F.P. stabilă şi fracturi marginale cu subluxaţie dorsală a F2. Tratamentul în prima situaţie este doar ortopedic sub forma unei imobilizări în flexie de 2 săptămâni. Cazurile cu subluxaţie dorsală asociază, de obicei, leziuni capsulo-ligamenîare extinse. Atunci când reducerea subluxaţiei este stabilă în flexie imobilizarea va fi menţinută 3 săptămâni. în cazul unei reduceri instabile cu tendinţă la reproducere a subluxaţiei, stabilizarea se face prin broşaj transarticular, în ambele situaţii rezultatele pot fi grevate de riscul unor redori articulare necesitând o lungă perioadă de reeducare. Fractura marginală anterioară se poate prezenta uneori sub forma unui fragment triunghiular, articular voluminos. Ea va necesita o reducere sângerândă pe cale laterală cu osteosinteză cu o broşa fină. în caz de instabilitate articulară asociată un al doilea broşaj transarticular se impune (fig. IV.18.21). Fracturile articulare ale bazei falangei proximale sunt foarte rare. în rezolvarea lor ele presupun aceleaşi probleme ca şi în cazul falangei mijlocii (fig. 1V.18.22). Fracturile capului şi ale cotului primelor două falange Fracturile condiliene pot fi împărţite în fracturi unicondiliene, fracturi bicondîliene şi fracturi comiFig. IV.18.22 - Fracturi articulară a bazei F1 (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe Kirschner (0).

nutive. Datorită interesării suprafeţei articulare ele au reputaţie proastă datorită riscului de pierdere a 95

Fig. IV.18.21 - Fractură smulgere baza falangei 1 (a): reducere sângerândă şi osleosinleză cu broşa (b).

Fig. IV.1S.23 — Fractură condiliană falanga 1 (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşa {b).

imobilizare în flexie moderată pentru 2-3 săptămâni. Când reducerea ortopedică este imposibilă sau instabilă este indicată reducerea sângerândă cu fixare cu 1-2 broşe fine, oblice, introduse la nivelul feţelor laterale ale condililor şi înfipte în corti-cala diafizară. Un montaj stabil va permite o reluare precoce a mobilizării active. aliniamentului digital, a congruenţei şi stabilităţii articulare. în plus, aceste leziuni sunt adesea deschise. Tratamentul acestor tipuri de fracturi este de multe ori chirurgical, în fracturile uni- sau bicon-rfiliene, reconstrucţia-osteosinteză cu broşe fine având o indicaţie de elecţie (fig. IV.18.23). în situaţiile de cominuţie importantă sau leziuni deschise, artrodeză de ta început în I.F.D. şi mai rar în l.F.P. poate reprezenta o bună indicaţie. Fracturile colului cu traiect transversal sunt extraarticulare. Formele fără deplasare sau impac-tate simetric vor fi tratate printr-o scurtă imobilizare cu reeducare precoce. Formele deplasate cu bascula fragmentului epifizar spre înapoi şi anguiaţie în recurvatum vor fi tratate ortopedic prin reducere cu

RQS.4, __________________________ FRACTURILE FALANGEI DISTALE (F3) Fracturile falangei distale sunt foarte frecvente şi adesea deschise. Ele se pot împărţi în fracturi ale bazei, ale vârfului şi ale corpului (diafiză). 65 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

rv.is.-.i.

_________

Fig. IV.18.24 - Diverse aţele pentru imobilizarea articulaţiei I.F.D. (după Green D.P., Butler T.E. Jr., Fractures in Adults, Lippincott-Raven, 1996).

Smulgerile marginii anterioare realizează aspecte simetrice şi corespund unor smulgeri ale tendonului flexorului profund. Sunt leziuni foarte rare, dar forţa muşchiului flexor profund va necesita o fixare chirurgicală a fragmentului.

Fracturile bazei F3

1025

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

IVI 8.4.2. Fracturile vârfului şi ale corpului F3 Fracturile vârfului şi ale corpului F3 sunt importante deoarece afectează „armătura osoasă" a puipei degetului care este segmentul final al prizei digitale şi organ tactil. Fracturile vârfului se produc prin strivire şi sunt banale şi benigne. Ele sunt rar deplasate, uneori deschise şi adesea cominutive. Tratamentul este legat de integritatea unghială care ie va asigura o bună stabilitate.

IV. 18.4.3.

Fracturile diafizei F3 Fracturile diafizei F3 se produc prin fiexie. în traumatismele violente se produce deschiderea focarului pe fata dorsală prin luxaţia bazei unghiei cu lezarea patului unghial. în fracturile situate mai distal unghia trebuie să fie conservată cu atenţie; repoziţia unghială va asigura stabilitatea fracturii. în fracturiie proximale este necesară stabilizarea axială transosoasă cu un vârf de broşa sau ac de seringă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Heim- U. - L'osteosynthese rigide dans le traitement des fractures de la base du premier metacarpien, Acta Orthop. Belg., 1973, 39, 6, 1086-1086. Heim U., Pfeiffer K.M. - Small Fragment Set Manual. Technique Recommended by the ASIF Group, Springer Verlag, New York, 1982. Hunter J.M., Convers N-J. - Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population, J. Bone Joint Surg., 1370, 52-A, 6, 1159-1165. Iselin M., Blanguernon S., Benoist D. - Fractures de la base du premier metacarpien, Mem. Acad. Chir., 1956, 82, 771-774. Justis E.S. Jr. B. - Fractures, Dislocations and Ligamentous Injuries. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), Hosby-Year Book, 1992. Kapandji LA. - Osteosynthese ă foyer ferme des fractures proximaies non artJculaires du premier metacarpien, Ann. Chir. Main, 1983, 2, 2, 173-185. Kapandji I.A. - L'osteosynthese par broches perpendicu-laires dans le traitement des fractures et des cais vicieux du col du cinqueme metacarpien, Ann. Chir. Main, 1993, 2, 1, 45-55. Kaplan E.B. - Functional and Surgical Anatomy of the Hand, 2nd ed., J.B. Lippincott, Philadelphia, 1965. Lamb D.W., Abernefhy P.A., Rai N.P.A.M. - Unstable fractures of the metacarpals (A method of treatment by transverse wire fixation to intact metacarpals), Hand, 1973, 5, 1, 43-48. Moberg E. - Emergency Surgery of the Hand. Edinburgh, E.S. Livingstone, 1968. Sedel L. - Traitement par brochage double inter-meta-carpien des fractures de la base du premier metacarpien. Acta Orthop. Belg., 1973, 39, 6, 1087-1093. Stem P.J. - Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.), 3rd ed., Churchill Livingstone, 1993. Thomine J.M., Bendjedou M.S., Gibon Y. - Les fractures digitals. Epidemiologie et incidences socio-professionnelies, Nouv. Presse Med., 1980, 9, 47, 3603-3610. Tubiana R. - Le traitment chirurgical des fractures recents des metacarpiens et des falanges. In: Les traumatismes osteo-arScu!aires de la main, Vilain R. (ed.), 33^8, Expansion Scientifique, Paris, 1971. Vives P., Robbe M., Dorde T„ De Lestang M. - Nouveau mode de traitement des fractures du col des metacarpiens par double embrochage, Ann. Chir., 1981, 35, 779-782. Wagner C.J. - Method of Treatment of Bennett's Fracture -Dislocation, Am. J. Surg., 1950, 80, 230-232. Wiggins H.E., Bundens W.D., Park B.J. - A method of treatment of fracture dislocation of the first metacarpal bone, J. Bone Joint Surg., 1954, 36-A, 810-819.

Alnot J.Y. - Les fractures des cols des metacarpiens. Acta Orthop. Belg., 1973, 39, 6, 1100-1108. Eaton R.G. - Closed Reduction and Internal Fixation Versus Open Reduction and Internai Fixation for Displaced Oblique Proximal Phalangeal Fractures, Orthopedics, 1989, 12: 911-916.

rv.i-9.j-

Edwards G.S., O'Brien E.T., Heckman M.M. - Retrograde Crosspinning of Transverse Metacarpal and Phalangeal Fractures. Hand, 1982, 14: 141-148.

Entorsele articulaţiilor degetelor şi ale policelui reprezintă rupturi parţiale ale ligamentelor specifice fără riscul instalării unei instabilităţi. Radiografia va elimina o fractură-smulgere asociată, o altă leziune mai veche şi va depista o luxaţie camuflată de edemul degetului. Examenul clinic sub anestezie va exclude o instabilitate laterală în articulaţiile degetelor sau ale policelui.

Foucher G. - Nouveau precede d'osteosynthese original dans les fractures du tiers distal du cinqueme metacarpien, Nouv. Presse Med., 1976, 5, 17, 1139. Gedda K.O. - Studies on Bennett's fracture (anatomy, roentgenology and therapy), Acta Orthop. Scand., 1954, suppl. 193. Green P. -.Closed reduction and percutaneous pin fixation of fractured phalanx, J. Bone Joint Surg., 1973, 55-A, 8, 1651. Green D.P. - Non-articular Hand Fractures. The Case for Percutaneous Pinning, in: Controversies in Hand Surgery, Neviaser R.J. (ed.), New York, Churchil Livingstone, 1990.

1026

ENTORSELE DEGETELOR

rei9. ENTORSELE Şl LUXAŢIILE DEGETELOR ÎOAN PETCU

Tratamentul constă într-o imobilizare' de 10-15 zile în poziţie de uşoară fiexie printr-o atelă metalică sau gipsată eventual cu blocarea articulaţiei M.F.

LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI METACARPO-FALANGIENE A POLICELUI

r\a9.2.___________________________

IV19.3.1. Luxaţiile anterioare

LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI INTERFALANG1ENE A POLICELUI Luxaţiile recente inierfalangiene ale policelui sunt cei mai frecvent dorsale. Luxaţiile laterale sunt mult mai rare datorită stabilităţii specifice acestei articulaţii. Reducerea unei luxaţii dorsale este simplă şi stabilă. Articulaţia va fi imobilizată în uşoară fiexie pentru 3 săptămâni. Leziunile cronice sunt reprezentate de o instabilitate reziduală posttraumatică cu hiperextensie sau o artroză posttraumatică cu sinovită dureroasă şi alterări carSIaginoase. Tratamentul acestor leziuni poate merge de la simpla sinovectomie-artroiiză la artrodeza interfa-langiană în funcţie de severitatea simptomelor. în caz de hipermobilitate în extensie se poate practica o tenodeză a lungului flexor al policelui (Eaton şi Littler, 1969; Littler, 1971).

IV.19.3.

______

______ _____

Luxaţiile anterioare sunt rare, înîâlnindu-se mai ales după un traumatism violent sau ia boxeri; ele se însoţesc de o rotaţie externă a metacarpianului care uşurează diagnosticul clinic. Reducerea este în general uşoară prin simplă tracţiune.

TV.19-3.2. ______ Luxaţiile posterioare Luxaţiile posterioare sunt cele importante; ele sunt bine cunoscute încă de pe vremea lui Farabeuf, care a insistat asupra importanţei chingii intersesamoid iene. Se pot descrie trei grade, luxaţie posterioară: luxaţia incompletă în care sesamoidele se deplasează distal ajungând In dreptul bazei falangei. Ea se caracterizează printr-o deformaţle în Z cu unghi obtuz; luxaţia completă în care chinga sesamoidelor este luxată înapoia colului metacarpianului şi care se caracterizează printr-o deformaţie în Z în unghi drept; luxaţia complexă în care alături de deplasarea sesamoidelor dorsal, falanga se aşează longitudinal. Clinic deformaţia este aparent mai puţin importantă (fig. IV.19.1.). 96

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

JV19.3.4. Laxitatea cronică a ligamentului lateral intern

Fig. rv.19.1 - Luxaţie mefacarpo-falangiană posterioară a poli-ceiui.

Reducerea este dificilă datorită interpoziţiei sesa-moidiene; pentru reducere se foloseşte falanga prin intermediul căreia chinga sesamoidelor va fi re-împinsă din înapoi spre înainte peste suprafaţa carfjlaglnoasă a capului metacarpianului. în cazurile în care această manevră este imposibilă se va recurge la o reducere chirurgicală.

IV 19.3.3. Instabilitatea cronică Instabilitatea cronică este leziunea cea mai frecvent întâlnită la articulaţia metacarpo-falangiană a policelui. Leziunile ligamentului lateral intern.sunt 1026

frecvente ia schiori şi Ia sportivii voleibalişti. Această articulaţie care prezintă leziuni cu totul diferite de cele ale celorlalte degete nu răspunde bine la un tratament conservator. Interpoziţia aponevrozei adductorului survine în 66% din cazuri şi simpla imobilizare nu este suficientă pentru obţinerea stabilităţii (Stener, 1962). Leziunile ligamentului lateral extern sunt mult mai puţin frecvente şi cum această parte a articulaţiei are doar un rol secundar în priza police-digitală, o laxitate externă moderată nu va antrena tulburări funcţionale (Moberg şi Stener, 1953). 1026

Laxitatea cronică a ligamentului lateral intern antrenează o slăbire a prizei puipare şi a prizei laterale; astfel, ligamentul lateral intern trebuie să reziste la orice presiune aplicată policelui. Traumatismele repetate ale acestui ligament vor produce progresiv o laxitate ce conduce la sinovită cronică şt în final ia artroză (Campbell, 1955). La examenul clinic, un ligament lateral intern care permite mai mult de 35° de anguiaţie cu articulaţia în extensie traduce o ruptură completă şi reprezintă o indicaţie pentru o reparaţie ligamentară. Mai multe tehnici de reparaţie au fost descrise, fiecare utilizând o grefă tendînoasă care într-o manieră sau alta va întări partea capsulo-iigamentară internă a articulaţiei (Eaton şi Littler, 1969; Littler, 1971; Stranded, 1959). Nevîaser şi Wilson (1971) au descris o altă metodă: plicatura cicatrice! capsu-lare interne asociată cu o transpoziţie-reinserţie pe F1 a expansiunii adductorului pentru a se opune deviaţiei externe.

IV 19.3.5. Laxitatea cronică a ligamentului lateral extern Laxitatea cronică a ligamentului lateral extern este mult mai rară şî mai puţin tipică. Radiologie se poate observa o subluxaţie palmară şi laterală a F1. Această deplasare este de obicei o subluxaţie oblică, F1 rotindu-se pe ligamentul lateral intern intact. Această leziune antrenează mult mai frecvent o alterare cartiiaginoasă. Această laxitate beneficiază mai frecvent de o artrodeza decât de o reconstrucţie ligamentară, Ultima soluţie de stabilizare a articulaţiei meta-carpo-falangiene a policelui este artrodeza. Datorită mobilităţii deosebite a celorlalte articulaţii ate policelui, aceasiă artrodeza este remarcabil de bine tolerată. Ea suprimă durerea, redând acestei articulaţii intermediare toată forţa sa şi întregii raze a policelui funcţionalitatea sa.

IV. 19.4. LUXAŢ11LE ARTICULAŢIEI TRAPEZO-METACARPIENE Mobilitatea remarcabilă a policelui se datorează în mare parte articulaţiei trapezo-metacarpiene. Această mobilitate este legată în primul rând de forma celor două suprafeţe articulare care se încalecă una pe alta. Axul mare al suprafeţei trapeziene permite flexia şi extensia, iar cel al bazei metacarpianului permite abducţia şi adducţia. Mişcările de rotaţie se realizează printr-o alunecare a bazei metacarpianului în scobitura şeii trapezului, creând o incongruenţă a suprafeţelor articulare. Stabilitatea capsulară este rezultatul raportului între această incongruenţă relativă şi calitatea ligamentelor şi a capsulei articulare: principalul ligament fiind ce! palmar care uneşte ciocul palmar al primului metacarpian la ligamentul carpian transvers. în flexie-adducţie maximă, când baza primului metacarpian alunecă înapoi, luxaţia dorsală este împiedicată de către acest ligament palmar cât şi de către faţeta postero-externă a trapezului (Eaton şi Litter, 1973). Ruptura acestui ligament permite luxaţia dorsală a bazei metacarpianului. Fractura lui Bennett este astfel o formă mai complexă a aceluiaşi mecanism, ligamentul palmar smulgând fragmentul osos al inserţiei sale pe metacarpianul l.

IVI 9.4.1. ____________________________________ _______ Luxaţia recentă Luxaţia recentă este uşor de redus ortopedic. în acelaşi timp, menţinerea acestei reduceri în absenţa ligamentului este dificilă. O broşa Kirschner va menţine reducerea, dar nu va permite reconstrucţia ligamentului palmar, capsula cicatrizandu-se, dar cu o laxitate importantă. Hiperlaxitatea care se va instala va antrena o supraîncărcare a faţetei dorsolateral a trapezului şi o distrucţie a cartilajului articular. Reparaţia directă a ligamentului palmar este imposibilă datorită atât scurtimii sale, cât şi poziţiei sale cu adevărat inaccesibilă.

O reducere ortopedică, chiar corectă şi bine supravegheată, nu poate asigura cicatrizarea corectă a ligamentelor rupte. Reconstrucţia ligamentului palmar cu ajutorul unei bandelete din tendonul flexorului radial al carpului redă articulaţiei o stabilitate şi o funcţionalitate indoloră constante (Eaton şi Litter, 1969, 1973; Eaton, 1971).

IV 19.4.2. ______________________________________ ________ Leziunile cronice Leziunile cronice de hiperiaxltate secundare subluxaţie! metacarpo-trapeziene prezintă grade diferite. Subluxaţia dureroasă poate fi cauzată de un vechi traumatism, dar se întâlneşte şi în poliartrita reumatoidă şi ca o artroză în perioada postmenopauzâ. Au fost descrise patru stadii în leziunile artrozîce ale articulaţiei trapezometacarpiene (Eaton şi Litter, 1973). Toate prezintă asocierea hiperiaxitate-dureri ce se agravează progresiv. Pensa pdiice-digitală este în mod particular afectată deoarece presiunea ce se exercită longitudinal în cursul flexiei-adducţlei tinde să luxeze spre înapoi baza hipermobilă a metacarpianului l. Laxitatea capsulară, în special a ligamentului palmar, antrenează o sinovită care va determina secundar leziuni distructive ale capsulei şi ale suprafeţelor articulare. în stadiile I şi II, când leziunile sunt minime, tratamentul de stabilizare descris pentru leziunile recente asigură rezultate bune în toate cazurile. în stadiul III se întâlnesc prin acest tratament doar 60% rezultate bune. Pentru ioate cazurile cu degenerescentă articulară artrozică, în generai, începând cu stadiul II, indicaţiile se împart în funcţie de etiologie şi de diverşi autori între: trapezectomla

97

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Entorsele şi luxapile degetelor

simplă sau urmată de artroplastie cu implant flexibil (Swanson, 1972), artrodeză sau artroplastie trapezo-metacarpiană cu proteză totală.

degetul respectiv. La nivelul Indexului F3 este fixată în 5° de flexie, ajungându-se până la aproximativ 30-35° la nivelul degetului V.

IV.19.6. I\U 9.5. LUXAŢIILE ARTICULAŢIILOR INTERFALANGJENE DISTALE (I.F.D.) ALE DEGETELOR ll-V

rv. 10.5.1. ________________________ Luxaţiile recente Luxaţiile recente ale l.F.D. sunt de două feluri: dorsale şi laterale. Aceste luxaţii se asociază frecvent cu leziuni cutanate datorită contactului intim şi aderenţelor cutanate la planul capsulo-ligamentar şi osos ai F3. Reducerea ortopedică a acestor leziuni este simplă şi stabilă. Uneori datorită edemului şi a prizei deficitare, tracţiunea F3 în vederea reducerii trebuie realizată transosos. Imobilizarea postredu-cere va fi de 3 săptămâni cu articulaţia l.F.D. în 15° de flexie. Prognosticul este foarte bun atât în ceea ce priveşte stabilitatea, cât şi recuperarea unei mobilităţi normale.

IV. 19.5.2. Leziunile vechi Leziunile vechi datorate unor traumatisme ligamentare aie l.F.D. sunt rare. Sechela majoră nu este instabilitatea, ci pierderea de mobilitate secundară retracţiei şi sclerozei capsulo-ligamentare. în cazurile dureroase există totdeauna şi leziuni carti-laginoase articulare. Artrodeză l.F.D. reprezintă cea mai bună indicaţie: ea se realizează diferenţiat în funcţie de

LUXAŢIILE ARTICULAŢIILOR INTERFALANGIENE PROXIMALE (I.F.R) ALE DEGETELOR II-V

rv.19.6.1.

_______

Luxaţiile recente Luxaţiile recente ale l.F.P. sunt ceie mai frecvente; trei tipuri de deplasări pot surveni: dorsală, laterală sau palmară, funcţie de poziţia F2 {Spinner şi Choi, 1970). Luxaţiile dorsale se produc printr-o ruptură completă a plăcii volare ia nivelul bazei F2 (frg. IV. 19.2). Deplasarea se însoţeşte, de asemenea, de o ruptură întinsă a ligamentelor laterale. Ruptura ligamentului lateral este incompletă în leziunile în hiperextensie şi ea va fi completă în deplasările foarte importante cu luxaţie dorsală în baionetă. Placa palmară se insera la niveiui colului falangei proximale şi este stabilizată solid prin ligamentele laterale accesorii inserate lateral şi dorsal pe condili, iar anterior prin intermediul tecii fibroase, a tendoa-nelor flexoare. Uneori, placa palmară se poate rupe în partea sa proximală cu smulgerea de pe peri-ostul F1 a ataşelor de la acest nivel (check ligaments) şi a unei părţi din teaca tendoanelor flexoare. O astfel de leziune poate trece nediagnosticată, ea devenind vizibilă după 2-3 luni odată cu formarea unui osteofit la acest nivel, articulaţia retractându-se în flexie sau prezentând un tip de deformaţie în „butonieră" (McCue şi colab., 1970). Imobilizarea în flexie de 25° va micşora consecinţele acestei complicaţii rare şi va conduce la o vindecare optimă a leziunilor de la niveiui

98

aparatului extensor ale cărei fibre retinaculare transversale sunt îezate în deplasările dorsale ale F2. Imobilizarea la mai puţin de 25° de flexie favorizează deplasarea dorsală a extensorilor laterali, conducând la o deformare în „gât de lebădă". Reducerea unei luxaţii dorsale este simpla şi stabilă. Prezenţa unui mic fragment osos smuls de la nivelul inserţiei plăcii palmare pe baza lui F2 va antrena un grad de instabilitate la mişcările active. O reluxare ce apare spre ultimele-15° de extensie va necesita o imobilizare într-un grad de flexie mai important. Această imobilizare durează în general 3 săptămâni (fig. IV.19.3). Prezenţa unui fragment osos solidar ia placa palmară mai mare de 50% din suprafaţa articulară a bazei lui F2 necesită o reducere deschisă (fig. IV.19.4). ^- a patra săptămână _ . a treia săptămână -------------— a doua săptămână ^s^^j'Ti

V&^l

k?^**.

prima săptămână

Fig. IV.19.3 - Eliberarea flexiei cu 15° pe săptămână în luxaţia l.F.P. cu fractură marginală anterioară a F2.

Fig. IV.19.4 - Sistem funcţional de blocare a extensiei indicat în fractura-iuxatje l.F.P. (după Strong ML., J. Hand Surg., 5: 606-607, 1980).

Luxatjile laterale antrenează ruptura unui sistem ligamentar lateral şi a unei părţi importante din inserţia plăcii volare permiţând angulaţia laterală sau rotaţia F2. Falanga va pivota de partea opusă în baza legăturii cu ligamentul contralateral intact. Această deplasare se reduce uşor prin tracţiune, întinderea rupturilor ligamentare va trebui apreciată printr-un test de lateralitate. Un ligament lateral intact va fi suficient pentru a menţine congruenţa articulară. De asemenea, compresiunea longitudinală datorată tonusului flexorilor şi a extensorilor antrenează o stabilitate suficientă în cazul mişcărilor active, în plus, recuperarea axului articular va constitui primul pas al restaurării anatomice a sistemului ligamentar rupt. Imobilizarea cu durată de 2-3 săptămâni va trebui să se facă la 25-30° de flexie, funcţie de gradul de instabilitate constatat cu ocazia testului de 1031

Fig. IV.19.2 - Luxaţie l.F.P. - varietate dorsală.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

lateralitate. Această imobilizare va fi prelungită printr-o sindactiiizare temporată cu degetul vecin dinspre partea leziunii ligamentare laterale. Repararea chirurgicală a ligamentelor rupte se impune doar în caz de ireductibilitate sau de reluxare la mişcările active. Luxaţiile anterioare se pot întâlni în urma unui traumatism lateral cu torsiune acţionând ia nivelul l.F.P. Această formă rară de luxaţie poate fi dificil de redus ortopedic pentru că condilul falangei proximale se deplasează de obicei trecând printr-o ruptură în butonieră a aparatului extensor, între ten-donul central şi tendonu! lateral de partea convexă a deformaţiei (Johnson şi colab., 1966; Spinner şi Choi, 1970; Eaton, 1971). în cazurile cu rupturi mai importante, partea anterioară a bandeletei laterale poate fi prinsă sub condil, interpunându-se între suprafeţele articulare şi împiedicând reducerea (fig. 1V.19.5). Reducerea ortopedică trebuie să se facă cu articulaţia M.F. în flexie, combinând tracţiunea cu o derotaţie. După reducere este necesară aprecierea leziunilor aparatului extensor prin studierea mobilităţii active în flexie-extensie a articulaţiei reduse.

reluxaţie în cursul testului de studiu a mobilităţii active; deplasare secundara în cursul imobilizării ortopedice.

IV19.6.2. Leziunile tardive Leziunile tardive în urma unor rupturi ale plăcii şi ligamentelor palmare ale I.F.P. se vor prezenta sub două forme: o limitare dureroasă a mobilităţii şi diverse tipuri de deformaţii („sindromul butonierei", hiperextensia F2, subluxatja dorsală F2). Aceste leziuni cronice presupun indicaţii şi tehnici operatorii reparatorii particulare (Kleinert şi Kasden, 1965; Thompson, Litter şi Upton, 1978).

IV19-7. LUXAŢIILE ARTICULAŢIILOR METACARPO-FALANGIENE ALE DEGETELOR ll-V

IV19.7.1. Luxaţia recentă dorsală

Fig. IV.19.5 - Luxaţie l.F.P. - varietate anterioară.

Un deficit de extensie important (mai mare de 30") va traduce o ruptură importantă şi va impune o reparare chirurgicală imediată. Atunci când extensia este satisfăcătoare, tratamentul va fi asemănător cu cel al unei luxaţii laterale obişnuite: cu menţiunea că imobilizarea trebuie să se facă în extensie completă astfel încât aparatul extensor sâ cicatrizeze într-o poziţie optimă. Neefectuarea testului extensiei active, cât şi o imobilizare incorectă fără extensie completă, va antrena adesea persistenţa unei deformaţii în „butonieră". Odată sindromul „butonierei" instalat el va fi dificil de reparai, chiar şi pentru specialişti, rezultatele rămânând uneori incomplete (Littler şi Eaton, 1967). Indicaţiile de reducere chirurgicală şi de reparaţie ligamentară la nivelul I.F.P. sunt următoarele: - absenţa obţinerii unei reduceri ortopedice perfecte; 99

Luxaţia recentă dorsală a F1 este considerată drept prototipul luxaţiei complete şi ireductibile. Pre-1032 zintă o frecvenţă relativ redusă, fără îndoială datorată caracteristicilor anatomice ale plăcii palmare care este solidarizată transversal cu celelalte plăci ale degetelor prin intermediul ligamentului inter-metacarpian (intergienoidîan). Solidarizarea formaţiunilor fibroase longitudinale, transversale şi verticale interesând ligamentul înterglenoidian, ligamentele laterale şi teaca fiexorilor antrenează o mare stabilitate. Luxaţiile M.P., la acest nivel, nu se produc decât ia nivelul indexului şi auricularului, placa palmară a acestor articulaţii nefiind susţinută decât pe o singură latură (Eaton, 1971; Green si Terry, 1973). Semnele clinice ale luxaţiei MP. a indexului sunt scurtarea şi deviaţia ulnară a degetului. Capul metacarpianuiui poate fi palpat sub pielea palmară. Examenul radiografie evidenţiază o lărgire anormală a spaţiului situat intre capul metacarpianuiui şi baza F1 luxată dorsal.

Ireductibilitatea cunoscută a acestor varietăţi de luxaţie are la bază două elemente: capul metacarpianuiui este, de obicei, angajat într-o butonieră între tendoanele fiexorilor de o parte şi muşchiul lombrical de cealaltă parte care înconjură colul îngust a metacarpianuiui. Tentativele de extensie şi de flexie ale lui F1 vor determina o îngustare şi mai accentuată a acestei butoniere. Placa volară (groasă la acest nivel) încă ataşată la baza falangei luxate dorsal se interpune între cele două suprafeţe articulare, blocând orice tentativă de flexie a F1. Efectul de blocare a condilului metacarpian excen-trat este mărit de grosimea acestei lame interpuse care, combinată cu strangularea colului metacarpianuiui se vor opune la orice reducere. Prezenţa inconstantă a unui os sesamoidian va mări încă şi mai mult dificultăţile de reducere. Tehnica de reducere chirurgicală se face pe cale palmara. Imobilizarea fa 35-40° de flexie şi în uşoară înclinaţie radială vor asigura un foarte bun rezultat. La nivelul articulaţiilor M.P. se pot întâlni mai frecvent o serie de traumatisme în hiperextensie. Această bruscă hiperextensie falangiană poate să antreneze ruptura inserţiilor proximale a mai multor plăci palmare. Un traumatism extrem de violent poate deşira chiar şi septurile verticale şi porţiunile pretendinoase ale fasciei palmare. Aspectul clinic este adesea impresionant în raport cu aparenta amploare a traumatismului, mâna prezentând un edem voluminos şi. o echimoză întinsă. Radiografiile sunt negative... Tratamentul consistă într-un pansament compre-siv şi o atelă în flexie de 35-40° pentru 2-3 săptămâni. Reeducarea va fi necesară pe o perioadă de 3-4 luni datorită persistenţei durerii şi a induraţiei locale.

IV.].

9.7.2. __________________________________ __ Leziunile cronice ale articulaţiilor M.P. Leziunile cronice ale articulaţiilor M.P. sunt rare. Leziunea cea mai cunoscută interesează degetul V ca rezultat al rupturii ligamentului lateral extern. Un tratament imperfect va lăsa o deformaţie în abducţie a auricularului care se va prezenta anormal îndepărtat de inelar.

IV] 9-8.

LUXAŢIILE CARPO-METACARPIENE ll-V Aceste luxaţii sunt foarte rare (Sedel, 1975). Frecvenţa lor pare să fie în creştere favorizată de două circumstanţe: accidentele cu mâna pe ghidonul motocicletei şi practicile de karate.

IV 19.8.1._________________________ Mecanism Mecanismul considerat de majoritatea autorilor ca un important traumatism se bazează pe o decelerate brutală în condiţii de impact violent. O serie de observaţii consideră importantă mişcarea pe ghidonul motocicletei şi mai rar mişcarea de karate cu impact pe marginea cubiîaiă a mâinii. In primul caz traumatismul va antrena o luxaţie dorsală metacarpo-carpiană şt în al doilea o luxaţie a metacarpienelor IV şi V. în literatură au fost semnalate şi alte mecanisme. Roux invocă o brutală diminuare a diametrului transversal al mâinii; pentru unele luxaţii palmare au fost descrise căderi pe dosul mâinii sau o frânare brutală a motocicletei, cu ghidonul care percutează violent carpul, mâna ce strânge frâna rămânând fixă.

IV 1 9 -8.2. _____ Anatomie patologica Clasificarea iuxaţiilor carpo-metacarpiene se face după direcţia dorsală sau palmară a deplasării, cât şi după metacarpianul sau metacarpienele luxate. Luxaţiile dorsale sunt considerate cele mai frecvente (85%). Prin analogie cu clasificarea clasică a lui Quenu şl Kuss privind luxaţiile interiiniului lui Lisfranc, luxaţiile bazei metacarpienelor ll-V au fost împărţite în: luxaţii spatulare (ale celor patru meta-carpiene) şi luxaţii columnare, externe sau interne. Sedel (1975) propune o nouă clasificare: luxapile metacarpienelor fixe (l! şi III); luxaţiile metacarpienelor mobile (IV şi V); luxaţiile combinate. Aceste luxaţii presupun lezarea sau nu a ligamentelor interosoase şi intermetacarpiene. O serie de leziuni osoase se pot asocia: fractura osului cu cârlig, fractura bazei unui metacarpian (mai frecvent M5). Deplasarea posterioară este favorizată prin contracţia muşchilor extensori radiali ai carpului care se opun reducerii bazei metacarpienelor li şi iii. Luxaţiile metacarpienelor IV şi V 1031

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

se dovedesc din contra a fi mult mai stabile după reducere. Luxaţiile anterioare sunt mult mai rare. Majoritatea cazurilor publicate reprezintă luxaţii ale celor patru metacarpiene interne în contextul unui accident foarte violent acţionând asupra dosului mâinii, carpul fiind fixat Leziunile asociate la distanţă se prezintă sub forma compresiunilor vasculare si nervoase: sindrom de canal carpian sau paralizii ale nervilor interosoşi.

ireductibilitatea, mai ales întâlnită în luxaţiile anterioare; caracterul incoercibil al luxaţiilor dorsale a metacarpienelor II şi ill; leziuni ale ramurii profunde motorii a nervului cubital; - luxaţia inveterată.

"

______

Studiu clinic Frecvenţa cea mai mare se întâlneşte la bărbaţii tineri după un traumatism violent (accident de motocicleta, cădere de la înălţime sau lovitură de pumn). Mâna are un aspect impresionant, umflată şi foarte dureroasă. Edemul este de obicei global, dorsal şi palmar cu dîstensia primei comisuri. !m1033

potenţa funcţională este totală. Sensibilitatea degetelor este conservată, uneori întăinindu-se o diminuare a acesteia în concordanţă cu tegumente mai reci.

rv.iQ.s.-.__________________________ ___

Examenul radiografie Examenul radiografie de faţă şi de profil, completat cu incidenţe oblice, va permite stabilirea diagnosticului, precizând metacarpienele luxate (mobile sau fixe), direcţia deplasării şl leziunile asociate.

J us tis E.S. Jr. B. - Fractures, Dislocations and Ligamentous injuries, in: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), Hosby-Year Book, 1992. Moberg E. - Emergency Surgery of the Hand, E.S. Livingstone, Edinburgh, 1968.

IV 19-8.7. Tratament

IV19.8.3.

Kaplan E.B. - Functional and Surgical Anatomy of the Hand, 2nd Ed, J. B. Lippincott, Philadelphia, 1965. Kleinert H.E., Kasden M.L. - Reconstruction of the croni-cally subluxed proximal interphalangeal finger joint, J. Bone Joint Surg., 1965, 47-A, 958.

Tratamentul în urgenţă va trebui să aibă în vedere edemul important, compresiv al mâinii, foarte dureros, cât şi eventualele tulburări vasculare şi nervoase. Tratamentul se realizează prin reducerea ortopedică şi imobilizare cu un aparat gipsat mulat menţinând alinierea carpo-metacarpiană, cu pumnul în uşoară fiexie. Acest aparat gipsat adesea trebuie schimbat în câteva zile, datorită cedării edemului. 1034

Reducerea sângerândă are ca scop realizarea controlului stabilităţii şi a refacerii ligamentelor carpo-metacarpiene dorsale, cu fixare cu broşe. Fractura asociată a bazei unui metacarpian sau a unui os a carpului antrenează o incoercibilitate şi reclamă o osteosinteză cu şurub sau broşa. în luxaţiile metacarpienelor mobile, tratamentul trebuie să încerce să conserve această mobilitate. Imobilizarea se menţine de obicei 1 lună, după care reeducarea poate începe. Cazurile neglijate sau nediagnosticate cu luxaţie înveterată necesită reducere chirurgicală cu artrodeza carpo-metacarpiană.

Neviaser RJ„ Wilson J.N., Lievano A. — Rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb, J. Bone Joint Surg. 1971, 53-A, 1357. Sedel L. - Les luxations carpo-metacarpiennes â propos de 11 cas, Ann. Chir., 1975, 29, 5, 11, 481^89. Spinner M„ Choi B.Y. - Anterior dislocation on the proximal interphalangeal join. A cause of rupture of the central slip of the extensor mechanism, J. Bone Joint Surg., 1970, 52-A, 1329. Stener B. - Displacement of the ruptured ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb, J. Bone Joint Surg., 1962, 44-B, 869. Swanson A.B. - Disabling arthritis at the base of the thumb treatment by resection of the trapezium and flexible (silicone) implant arthroplasty, J. Bone Joint Surg., 1972, 54-A, 456.

rv.20.1.

________________

ISTORIC ŞI TERMINOLOGIE La nivelul umărului pot să apară afecţiuni cu substrat anatomopatologic şî etiologie diferită însă cu o simptomatologie identică manifestată prin dureri şi limitarea mişcărilor. Generaţie după generaţie, medicii au fost confruntaţi cu pacienţi ce prezentau o redoare dureroasă a umăruiui şi au căutat un termen care să definească această stare. Duplay a introdus în 1872 termenul de „peri-arthrite

microtraumatismeie, infarctul miocardic, hemiplegia sau sindromul umăr-mână cu patogenie neuro-algo-distrofică. Multe din aceste afecţiuni grupate sub terminologia de periartroza scapulo-humerală nu au însă nimic comun în privinţa etiologiei, patogeniei, a substratului anatomo-patologîc sau a tratamentului. Din această cauză, actual, există mai degrabă tendinţa de a privi aceste afecţiuni ca entităţi nosolcgice distincte, decât de a încerca să le grupăm sub un termen generic comun.

rv20.2._______________ CAUZE EXTRINSECI Umărul dureros poate fi cauzat de afecţiuni localizate la niveiul articulaţiilor sau a ţesuturilor peri-articulare de la nivelul centurii scapulare - cauze intrinseci, sau de afecţiuni localizate în afara centurii scapulare cu durerea reflectată secundar la nivelul umărului. Engelman a arătat pe un lot de 150 pacienţi cu carcinom branhopulmonar apical că la 14% dintre aceştia, simptomatologia de prezentare a constat din dureri cu limitarea amplitudinii de mişcare ia nivelul umărului. Pentru a evita confuzii regretabile, pacieniu! trebuie examinat în întregime, recurgând ia investigaţiile

IV2Q. ______________________ PATOLOGIA NETRAUMATICĂ A UMĂRULUI LUCIAN MARI NC A

IV. 19.8.5.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Evoluţie

Campbell C.S. - Gamekeepers thumb, J. Bone Joint Surg., 1955, 37-B, 148-149.

Evoluţia acestor luxaţii va permite cu un tratament bine condus un rezultat în general foarte bun. Câteva sechele pot fi totuşi menţionate: paralizia unui nerv interosos, apariţia unui chist sinovial dorsal, dureri locale cronice.

Dray G.J., Eaton R.G. - Dislocations and ligament injuries in the digits, in: Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.), 3rd ed., Churchill Livingstone, 1993.

IV19.S.6.

_______

Complicaţii

Eaton R.G., Litter J.W. - A study of the basal joint of the thumb, J. Bone Joint Surg., 1961, 51-A, 661. Eaton R.G., Litter J.W. - Ligament reconstruction for the painful thumh carpo-metacarpal joint, J. Bone Joint Surg 1973, 55-A, 1655. £. Eaton R.G. - Joint Injuries of the Hand, Springfield. Ill, Charles C. Thomas, 1971. €. Green D.P., Terry G.C. - Complex dislocation of the metacarpophalangeal JoinL Correlative Pathological Anatomy, J. Bone Joint Surg., 1973, 55-A, 1480.

scapulo-humeraie", iar Putnam l-a „angli-cizaf descriind în 1882 o formă de „painful periarthritis of the shoulder". In literatura noastră, aceste afecţiuni au fost grupate până nu de mult sub termenul generic de periartrită scapulo-humerală, diferenţiindu-se în cadrul acesteia următoarele categorii: Periartroza cu umăr dureros şi mişcări limitate prin tendinite şi bursite, categorie ce se referea la: leziunea coafei rotatoriior; leziunea tendonului lung a! bicepsului; calcificări ale tendonului supraspinosului. Periartroza cu umăr blocat prin capsulftă retractilă (umăr îngheţat) recunoscând drept cauze etiologice

paradinice necesare în funcţie de caz. Vom enumera pentru a atrage atenţia doar o parte a cauzelor extrinseci ce pot avea ca simptomatologie de debut dureri la nivelul umărului. Afecţiuni intratoracice: cardiopatie ischemica, anevrism aortic, tumora Pancoast, tumora mediastî-nală, tumora pleurală; afecţiuni abdominale: ulcer gastric, colecistîtă, abces subfrenic, hepatită, tumori hepatice; afecţiuni metabolice; diabet, hipertiroi-dism, osteomalacîe; tumori osoase primare maligne şi benigne, metastaze osoase, necroza avasculară a capului humeral, boala Paget; afecţiuni ale co1035

Complicaţiile posibile sunt următoarele: 100

1031

Pafo/ogia nefraumafică a umărului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Ioanei cervicale: spondiloza cervicala, discopatia şi hernia de disc, tumori sau infecţii.

fV.20.3. CAUZE INTRINSECI Umărul nu înseamnă numai articulaţia scapulo-humeraiă, funcţionarea armonioasă a acestuia presupunând mişcări armonioase, fin coordonate la cinci nivele diferite: scapulohumeral, subacromial, acromio-clavicular, stemo-clavicular şi scapulo-toracic. Din punct de vedere clinic, nivelul la care apar cele mai frecvente „deranjamente" este spaţiul subacromial, cauzele intrinseci mai importante de dureri la niveiul umăruiuî pe care le vom detalia în continuare fiind: sindromul de impingement, ruptura tendoanelor coafei rotatorilor, depozitele caicare, umărul îngheţat, artroza scapulo-humerală şi artrita reumatoidă.

TY20.3.1. Sindromul de impingement şi ruptura tendoanelor coafei rotatorilor Articulaţia scapulo-humerală este articulaţia cu cea mai mare mobilitate. Aceasta este datorată unei capsule articulare relativ laxe care este întărită de ligamente şi de tendoanele de inserţie a patru muşchi: supraspinatus, infraspinatus, teres minor şi subscapularis, care îmbracă extremitatea proximală a humerusuiui ca un manşon şi alcătuiesc împreună o formaţiune numită coafa rotatorilor. Rolul muşchilor ce alcătuiesc coafa rotatorilor este atât de a iniţia sau efectua anumite mişcări ale humerusuiui cât mai ales de a centra în permanenţă prin mişcări coordonate, fin acordate capul humeral pe cavitatea glenoidă. în mişcarea de abducţie şî elevaţie a humerusuiui, capul humeral cu cele două ţuberozităţi şi tendoanele coafei rotatorilor alunecă pe sub acoperişul realizat de acromion, claviculă şi ligamentul coraco-acromial (fig. IV20.1). între extremitatea proximală a humerusuiui şi ligamentul coraco-acromial se interpune bursa sub-deltoidiană care acţionează ca o adevărată cavitate articulară, din care cauză, chiar dacă aspectele morfologice nu sunt întrutotu! conforme cu ale unei articulaţii, putem vorbi de „articulaţia subacromială" sau 101

Fig. IV.20.1 - PalDlogia netraurnatică a umărului.

de a doua articulaţie a umărului. Solicitarea excesivă a umărului sau lipsa centrării perfecte a capului humeral pe glenă în b'mpul mişcărilor de abducţie sau elevaţie ale humerusuiui pot face să apară un conflict între capul humeral care „împinge" în acoperişul realizat de arcul coraco-acromial. Lui Neer îi revine meritul de a fi clarificat sindromul de „impingement" (din latinescul „Împingere") drept cea mai frecventă cauză a leziunilor degenerative ale umărului, precum şi legătura acestuia cu rupturile de coafa rotatorie. Stadialîzarea sindromului de impingement. Neer a propus pentru înţelegerea sindromului de impingement Împărţirea evoluţiei acestuia în patru stadii (fig. IV.20.2). Stadiul I de edem şi de hemoragie apare în mod tipic sub 25 de ani şi este cauzat de utilizarea excesivă a umărului în activităţi cu braţul deasupra capului, spre exemplu în timpul jocului de tenis. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu artroza acromio-claviculară şi cu sîndroamele de instabilîtate ale umărului. Tratamentul în acest stadiu este conservator şi evoluţia este reversibilă.

Fig. IV.20.2 - Stadiul l - edem de hemoragie. Stadiul II -tendinita şi fibroza. Stadiul III - Osteofîtoza şi rupturi tendinoase.

Stadiu! II de fibroză şi tendinita. Vârsta tipică este între 25 şi 40 de ani. Diagnosticul în acest stadiu se face în primul rând cu umărul îngheţat şi cu depozitele caicare. Evoluţia clinică este marcată de dureri recurente legate de activitatea fizică, iar pe lângă tratamentul conservator intră în discuţie bursectomia şi secţiunea ligamentului coraco-acromial. Stadiul III este de osteofitoză şi rupturi ale tendoanelor coafei rotatorilor sau aie tendonului capului lung al bicepsului. Vârsta tipică de instalare a acestui sindrom este peste 40 de ani, diagnosticul diferenţial făcându-se în acest caz cu radiculita cervicală şi neoplasmele. Evoluţia clinică în lipsa tratamentului este spre deteriorare progresivă, tratamentul este în acest stadiu chirurgical şi constă în acromîoplastie anterioară şi repararea defectelor coafei rotatorilor. Simptomatologie. Semne comune sindromului de impingement în toate cele trei stadii.

Arcul dureros. în căutarea acestui semn, braţul este ridicat şi apoi coborât lângă corp în diferite grade de rotaţie. Presiunea intraarticulară şi implicit tensiunea din coafa rotatorie sunt maxime atunci când braţul trece între 70° şi 120°. Dacă pacientul are dureri atunci când braţul trece între aceste nivele, spunem că prezintă un arc dureros. Semnul nu este întotdeauna prezent, chiar în cazurile de rupturi ale coafei rotatorilor. Semnul de impingement şi testul de injectare au fost descrise sub forma actuala de Neer în 1983 şi constituie semnele cele mai valoroase de diferenţiere a leziunilor de impingement de alte cauze ale umărului cronic dureros. Semnul se obţine împingând în jos scapula în timpul mişcării de elevaţie humerală (fig. IV.20.3), astfel încât marea tubero-zitate humerală este comprimată de partea anterioară a acromionuiui. Această manevră produce aproape invariabil durere atunci când este prezentă o leziune de impingement. Manevra provoacă însă durere şi într-o serie de alte afecţiuni ca: umărul îngheţat, instabilitatea gleno-humerală, artroza acromio-claviculară, depozite calcare în tendoanele coafei rotatorilor etc. Din acest motiv, în cazul în care semnul de impingement este pozitiv, se trece la injectarea a câţiva mililitri de anestezic local (xilină) în spaţiul subacromial, ceea ce constituie testul de injectare. în prezenţa unei leziuni de impingement, în mod caracteristic, după injectarea anestezicului în spaţiul subacromial are loc temporar dispariţia completă a durerilor cu amplitudine de mişcare completă a umărului. Dacă dispariţia durerilor nu este completă sau dacă amplitudinea de mişcare după injectare nu este completă, trebuie să ne gândim la existenţa unui alt proces patologic. în mod similar poate fi testată şi articulaţia acromio-claviculară prin injectarea de xilină în această

Fig. IV.20.3.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

articulaţie, dispariţia durerii indicând un proces localizat la acest nivel. Crepitapi. Examinatorul aşezat în spatele pacientului palpează cu indexul anterior, sub acromion In timp ce cu cealaltă mână imprimă mişcări de rotaţie ale humerusului. Se pot percepe crepitaţii mai ales în stadiile avansate de impingement sau se pot sesiza fenomene de „resort" la trecerea unei coarde fibroase peste o proeminenţă osoasă. Diminuarea forţei musculare în stadiile I şi II ale sindromului de impingement, mai ales a abducţiei şl a rotaţiei externe se datoresc prezenţei durerii şi limitării antalgice a mişcărilor de către pacient. Caracteristic pentru stadiul III al sindromului de impingement cu rupturi ale coafei rotatorii este păstrarea mobilităţii pasive a articulaţiei cu pierderea mobilităţii active. Pentru a evidenţia acest deficit muscular, braţul pacientului este adus pasiv într-o poziţie extremă pe care pacientul nu reuşeşte să o menţină prin contracţia musculară activă. Aceste teste sunt grupate sub denumirea de „lag sign" -semne de nonperformanţă sau de „drop sign" -semne de cădere şi cele mai simple ar fi următoarele. Cu braţele pe lângă corp şi coatele îndoite la 90" se duc pasiv antebraţele spre în afară astfel încât să se realizeze o rotaţie externă maximă la nivelul scapulo-humerai (fig. 1V.20.4). Se dă apoi drumul antebraţelor, urmărind dacă pacientul reuşeşte sau nu prin contracţie musculară activă Să menţină poziţia respectivă, testându-se în acest fel infraspinosul. Ducând braţele pasiv în poziţie de abducţie de 90° şi solicitând apoi pacientul să menţină prin contracţie musculară activă această poziţie, se testează supraspinosul. în mod similar, capacitatea pacientului de a menţine prin contracţie musculară activă braţul dus la spate îndepărtat de corp testează performanţa rotaţiei interne de care este responsabil în primul rând subscapular^. Pierderea ritmului scapulo-humerai normal în care 2° de elevaţie în artriculaţia gleno-humerală sunt însoţite de

102

Patologia netraumatică a umărului

1° de elevaţie în articulaţia toracică poate fi o consecinţă a afectării tendonului supra-spinosului în ruptura coafei rotatorilor, pacientul încercând să suplinească lipsa acestuia prin mişcări de abducţie efectuate în articulaţia scapulo-toracică (fig. IV.20.5).

pătrunde în spaţiul subdeltoidian, această comunicare neexistând în mod normal (fig. IV.20.8). Alte metode suni reprezentate de MR!, ecografie sau artroscopia diagnostică.

JV20.3.2. ________________________ Umărul îngheţat \

Este un subiect controversat, unii autori privesc umărul îngheţat mai mult ca pe un simptom, orice afecţiune care determină pacientul să ţină umărul într-o imobilizare relativă duce la redoarea dureroasă a acestuia, în timp ce alţi autori fac o diferenţiere între redoarea de umăr posttraumatică şi umărul îngheţat primar (sau idiopatic). Redoarea de umăr posttraumatică este determinată de neutilizarea în parametrii fiziologici a articulaţiei şi de exsudatul serofibrinos eliberat local de ţesuturile traumatizate, acesta fiind „cleiul" care duce la fixarea articulaţiei. Exerciţiile fizice nu sunt recomandabile, cu atât mai puţin manipulările pasive în faza postacută a traumatismului, acestea nefăcând decât să înrăutăţească situaţia şi să accentueze redoarea. După cedarea fenomenelor acute, recuperarea se face prin exerciţii blânde, (a limita durerii, efectuate de pacient în mod susţinut. Umărul îngheţat idiopatic apare în absenţa unui traumatism evident, substratul histopatologic al afecţiunii constituindu-l proliferarea fibroblastica şi metamorfoza miofibroblasfjcă a fibroblaştilor asemeni oarecum bolii Dupuytren. Cauza nu este perfect clarificată, toţi pacienţii prezentând însă în antecedente durere şi imobilizare, pe un teren cu „factori de risc" constând în tulburări de personalitate, boli metabolice, afecţiuni neurologice sau afecţiuni intratoracice. Rowe a descris evoluţia umărului îngheţat în trei faze cu durată aproximativ egală de câte patru luni, şi anume: faza de îngheţare - perioada cea mai dureroasă, faza îngheţată şi faza de dezgheţare, în care are loc o rezoluţie spontană a simptomatologiei. Tratamentul este în general conservator şi constă în analgezice, antiinflamatorii, corticosteroizi

Fig. IVZ0.5.

De menţionat că rupturile de coafa rotatorie pot fi consecinţa unor traumatisme violente, dar în majoritatea cazurilor, 95% după Neer, ele apar pe fondul degenerării tendinoase produse prin impingement, evenimentul traumatic fiind mai mult precipitant decât cauzal. Tendinita, tenosinovita şi ruptura capului lung al bicepsului se pot asocia în cadrul unui sindrom de impingement rupturilor coafei rotatorilor. imagistică. Imaginile radiografice standard sunt în incidenţă antero-posterioarâ cu umărul în rotaţie neutră, cu umărul în rotaţie internă şi cu umărul în rotaţie externă (fig. IV.20.6). Pe aceste radiografii se poate constata în stadiile iniţiale proeminenţa şi condensarea marii tuberozităţi a humerusului, osteofîtul acromial anterior sau proeminenţa suprafeţei inferioare a articulaţiei acromio-ciaviculare, la care se adaugă apoi în stadiile ulterioare micşorarea distanţei acromio-humerale cu ascensiunea humerusului şi apoi eroziunea acromionului, rotunjirea marii tuberozităţi şi deformarea capului humeral, în afara acestor incidenţe standard, deosebit de utile sunt incidenţa axiiară, pe care se poate observa marginea anterioară şi posterioară a glenei (fig. IV.20.7) şi incidenţa tunelului de ieşire a supra-spinosului care permite vizualizarea arcului coracoacromial. Metoda de elecţie pentru evidenţierea rupturilor de coafa rotatorie o constituie artrografia, aceasta constând din injectarea de substanţă de contrast în articulaţia gleno-humeraiă; în caz de ruptură a coafei rotatorilor, substanţa de contrast

FTg. IV_0.4. Fig. IV.20.8.

1039

Patologia netraumatică a umărului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

şi exerciţii de păstrare a mobilităţii -în limita supor-tabiiităţii. Manipulările sub anestezie sunt rareori indicate şi pot duce la fracturi ale humerusului. în fine, tratamentul chirurgical constă în secţionarea ligamentelor şi a structurilor retractate, în special ligamentul coraco-humeral responsabil de blocarea rotaţiei externe, urmate de un program susţinut de recuperare.

IY20.3.3. ________________________ Depozitele de calciu Apar la nivelul umărului cu o frecvenţă mai mare decât în jurul altor articulaţii. De regulă, sunt localizate în tendoanele coafei rotatorilor dar. pot extruziona în bursa subacromial. Consistenţa lor variază între cea a unui fluid lăptos şi cea a unui material de consistenţa cretei. Din punct de vedere clinic, aceste depozite pot fi „dormante", constatări radiologice la pacienţi complet asimptomatici sau pot să determine dureri lancinante, între cele două extreme încadrându-se majoritatea cazurilor, cu dureri subacute precipitate de activitate şi calmate de repaus. Depozitele de calciu provoacă dureri prin iritarea chimică directă a ţesuturilor de către calciu, prin abilitatea calciului de a se imbiba cu apă şi de a-şi mări volumul ducând la presiune întratisulară crescută sau prin modificări secundare de fibrozare a bursei subacromiale sau redoare a umărului prin evitarea de către pacient a activităţilor care duc la declanşarea durerilor. Etiologia depozitelor calcare rămâne obscură, implicându-se traumatismul sau o altă formă de Injurie locală, alterarea circulaţiei sanguine intraten-dinoase cu modificarea pH-ului local şi precipitarea sărurilor de calciu. 1040

Impingementu! nu pare să aibă în majoritatea cazurilor vreo legătură cu depozitele calcare. Diagnosticul este de regulă radiografie, întrucât simptomatologia de sensibilitate locală şi limitare antalgică a amplitudinii mişcărilor active şi pasive este nespecifică. Pentru a fi vizualizate este necesară efectuarea de incidenţe antero-posterioare cu braţul în rotaţie internă şi extemă, precum şi efectuarea unei incidenţe axilare. Tratamentul depozitelor calcare este în funcţie de simptomatologia pacientului. în cazurile acute cu dureri intense, infiltrarea de anestezic local în spaţiul subacromial, urmată de puncţionarea depozitului şi aspirarea acestuia cu scopul de a scădea presiunea intratisulară duce la diminuarea dramatică a durerii. Se poate adăuga la sfârşitul procedurii, după aspirarea depozitului de calciu injectarea de corticoizi în bursa subacromiaiă mizând pe efectul antiinfla-mator al acestora. Depozitele de calciu cu o simptomatologie sub-acută beneficiază de tratamentul sistemic cu anti-infiamatorii nesteroidieni, eventual infiltraţii cu xi-lină şi corticosterorzi (nu mai mult de trei), împreună cu exerciţii pentru păstrarea amplitudinii de mişcare a umărului. în cazurile cu evoluţie îndelungată, cu depozite calcare multiple şi dure şi cu bursa subacromiaiă fibrozată şi îngroşată, rămâne actuală indicaţia de îndepărtare chirurgicală a depozitelor calcare şi a bursei subacromiale fibrozate. Intervenţia chirurgicală va fi urmată de tratamentul recuperator, care, de regulă, este mai îndelungat şi mai anevoios decât ne aşteptăm.

TV.20.3.4. _________ Artroza scapulo-humerală

Poate să apară la fel ca la nivelul şoldului sau al genunchiului, dar mult mal rar decât la aceste nivele sub o formă primitivă sau idiopatică şi sub o formă secundară, în urma unui traumatism sau a necrozei idiopatice de cap humeral. Limitarea mişcărilor se datoreşte incongruenţei suprafeţelor articulare, capul humeral este aparent lărgit datorită osteofitozei marginale, iar coafa rotatorilor şi tendonul iung al bicepsului sunt în cele nai multe cazuri intacte. Este important, deci, de a recunoaşte artroza scapulo-humerală ca entitate distinctă, diferită de artropatia secundară rupturilor de coafa rotatorie. Instalarea simptomatologiei este graduală, durerea fiind agravată de activitate şi de clinostatism. Progresiv, durerea devine constantă făcând dificile cele mai banale gesturi ca îmbrăcatul sau periatul oinţilor. Osteotomiile nu reuşesc să îmbunătăţească congruenţa suprafeţelor articulare, iar artrodeză la acest nivel este mutilantă prin blocarea mişcărilor de rotaţie ale humerusului, singura alternativă acceptabilă constituind-o artroplastia protetică, atunci când simptomatologia pacientului justifică această intervenţie.

IV.20.3.5. Artroza acromio-claviculară Poate să apară la tinerii halterofili. în urma microfracturilor de la nivelul extremităţii distaie a claviculei are loc o creştere a irigaţiei sanguine cu resorbţie osoasă şi neregularitatea suprafeţelor articulare, în afara formei posttraumatice poate să apară şi forma degenerativă. Ţestul cei mai fidel al articulaţiei acromio-claviculare îl constituie flexia forţată a humerusului în plan orizontal, 66 — Dezvoltarea Orropediei şi Traumatologiei

pentru clarificarea sediului durerii fiind posibilă şi injectarea de anestezic local intraarticular.

rV20.3.6. ______ Artrita reumatoidă Termenul de artrită reumatoidă a fost introdus de către Sir Alfred Baring Garrod, în 1859, pentru a descrie o afecţiune inflamatorie cronică a articulaţiilor periferice pe care a diferenţiat-o de gută şi de febra reumatică acută. Artrita reumatoidă este o boală sistemica ce afectează nu numai articulaţia propriu-zisă, ci pe lângă multe alte ţesuturi, muşchii care sunt ema-ciaţi, tendoanele şi bursele seroase. Până nu de mult, rupturile de coafa rotatorie erau considerate ca parte inerentă a umărului reumatoid, ceea ce s determinat o oarecare reţinere în artroplastia protetică a acestuia. Pierderea de substanţă osoasă determină eroziunea capului humeral şi migrarea superioară a acestuia, csu-zând un impingement subacromial care duce la rupturile de coafa rotatorie. Artrita reumatoidă poate evolua sub o formă de gravitate uşoară, medie sau severă. Pe lângă formele de gravitate diferită, sunt descrise trei tipuri clinice ale acestei afecţiuni: uscată, umedă şi re-sorbtivă. în forma uscată există scleroză subcondraiă, chisturi şi îngustarea spaţiului articular. Se observă eroziune marginală minimă şi chiar osteofitoză similară celei din artroză. în forma umedă există un ţesut granulomatos exuberant şi eroziune marginală ce poate duce ia distrucţia severă a glenei. în fine, în forma resorbtivă, pe primul plan se află resorbţia osoasă severă ce duce la migrarea centrală a capului humeral. Tratamentul medicamentos şi baineo-fizical trebuie urmate atâta timp cât se păstrează stocul osos al capului 1041

Patologia netraumatică a umărului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

humeral, ai glenei şi distanţa dintre marea tuberozitate şi acromion, după care intră în. discuţie tratamentul chirurgical. în cursul timpului au fost încercate sinovectomia cu debridare articulară sau interpunerea unui spacer din material inert între marea tuberozitate şi acromion însă, de actualitate rămâne doar artroplastia protetică. Proteza de umăr la pacienţii cu artrită reumatoidă prezintă un risc mai mare de infecţie, de fracturi ale humerusului şi o recuperare mai dificilă decât în cazurile cu artroza. Atunci când este indicată, operaţia are rezultate mai bune dacă se efectuează înainte ca eroziunea osoasă şi leziunile ţesuturilor moi periarticulare să ajungă într-un stadiu avansat.

1040

66 — Dezvoltarea Orropediei şi Traumatologiei

1041

Rupturile tendonului bicepsului brahial

IV21.2. __________

. ______

RUPTURA TENDONULUI PROXIMAL Peste 50% din rupturile bicepsului brahial cuprind lunga porţiune a tendonului şi se traduc clinic prin apariţia unei proeminenţe în partea mijlocie a antebraţului (fig. IV.21.2).

W.21. RUPTURILE TENDONULUI BICEPSULUI BRAHIAL GHEORGHE TOM OAIA

Rupturile bicepsului brahial sunt leziuni mai puţin frecvente şi pot afecta corpul muscular, lunga şî scurta porţiune a bicepsului, precum şi tendonul distal al muşchiului. Etiologia acestor ieziuni este multifactorial fiind descrisă ca o combinaţie a unor factori de natură extrinsecă şi de natură intrinsecă (8, 9, 13). Dintre factorii extrinseci amintim efortul "fizic excesiv, care solicită un muşchi obosit sau neantrenat. Dintre factorii intrinseci enumerăm: degenerescenta musculo-tendinoasă, tulburări de vasculari-zaţie, distrofia musculară şi microtraumafismele repetate (8, 9).

Fig. IV.21.2 - Proeminenţa în regiunea mijlocie a braţului după ruptura capătului lung al bicepsului brahial.

JV.21.1. __________________________ RUPTURA CORPULUI MUSCULAR Ruptura corpului muscular este rară şi se poate produce, de regulă, ia joncţiunea musculo-tendinoasă şi mai puţin în plină masă musculară (3). Rupturile prin corpul muscular sunt dificil de reparat, iar recăpătarea funcţiei este moderată. Ea poate avea două forme: ruptura incompletă şi ruptura completă (7). Pentru leziunile incomplete, în care aspectul clinic este de hernie musculară, este recomandat tratament neoperator prin imobilizare în bandaj Veipeau (fig. JV.21.1) cu cotul flectat la mai mult de 90° (3, 13). Pentru rupturile complete recente, când clinic se poate palpa o depresiune în corpul muscular şi în

Campbell indică tratament chirurgical la tineri şi pacienţi activi care nu acceptă nici o diformitate la nivelul braţului sau o diminuare a supinaţiei (3). Ocazional repararea este indicată şi la pacienţii de vârstă medie a căror profesiune necesită o supinaţie completa. Tendinitele cronice şi rupturile lungii porţiuni a bicepsului pot fi asociate şi cu sindromul de impingement (3, 8, 13). în aceste situaţii, pentru evaluarea leziunilor coafei rotatorilor este indicată artro-grafia sau RMN (13). Conduita este direcţională către tratamentul sindromului de impingement şi repararea deficitului coafei. Dacă pacientul este sub 40 de ani, iar ruptura nu este mai veche de un an, ienodeza trebuie realizată în timpul acromioplastiei şi reparării tendoanelor coafei (3). Fixarea tendonului lungii porţiuni a bicepsului se poate face prin sutura la scurta porţiune a bicepsului (9) sau prin fixarea tendonului rupt după tehnica.lui;Hitchcock şiBechtol, modificată de Sage (fig. IV.21.3).

Fig. IV.21.1 - Bandajul toracic Valpeau.

caz de ieziuni mai vechi de câteva săptămâni cu considerabila slăbire a funcţiei musculare, se indică repararea chirurgicală, dar numai la pacienţii tineri (3). Capacitatea muşchiului de a-şî recăpăta funcţia după o ruptură completă este de aproximativ 50% în urma tratamentului ortopedic şi de 60% în urma tratamentului 1042 . După tratamentul chirurgical se aplică un bandaj chirurgical (3). Sutura capetelor muşchiului se face cu fire întrerupte, Veipeau (fig: JV.21.1) cu cotul în-fiexie timp de trei săptămâni, după care se încep exerciţiile pasive şi active neresorbabile, de mărime medie. Când leziunea este extinsă, este necesară suplimentarea acestui procedeu de recuperare. prin sutura unui strai de fascia lata, peste defect.

Cele mai frecvente rămân rupturile la joncţiunea muşchiului cu tendonul (3) sau la inserţia sa pe tuberculul supraglenoidian. Repararea chirurgicală a tendonului lung al bicepsului, în opinia lui Watson-Jones, citat de Canale S.T. (3), nu este necesară, dar este de dorit, atât pentru funcţie, cât şi pentru raţiuni cosmetice. într-un studiu efectuat de Soto-Hall şi Strott (11) s-a arătat că în ieziunile recente ale capătului lung ale bicepsului brahial, flexia cotului a fost cu 20% mai mică decât de partea opusă, iar abducţia umărului cu braţul în rotaţie externă mai redusă cu 17% faţă de umărul sănătos. Când ruptura a fost văzută mai târziu., aceşti autori nu au găsit nici o slăbire a flexiei cotului şi a abducţiei umărului. Acest lucru le-a permis să concluzioneze că tratamentul conservativ este indicat la cei mai mulţi pacienţi, exceptând persoanele tinere (11). S-a constatat că activitatea cea mai mare a fost găsită în lunga porţiune în rotaţie internă a braţului şi nici o diferenţă a activităţii între cele două capete ale bicepsului în poziţia de rotaţie externă a braţului (10). în studiul efectuat de Mariani şi colab. (5) s-a constatat o slăbire a supinaţiei cu 21% şi a flexiei cotului cu 8% la pacienţii trataţi neoperator.

Fig. IV.21.3 - Tehnica de tenodeză a capătului lung al bicepsului brahial după Sage. Găurile sunt efectuate în şanţul bicipital la 1,5 cm depărtare una de alta. Capătul tendonului detaşat este trecut prin gaura distals, apoi este extras prin gaura proximală şi suturat la el însuşi.

105

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Altă tehnică cunoscută sub numele de „metoda găurii de cheie" de tenodeză a tendonului lung al bicepsului brahial, descrisă de Froimson şi Oh (4) constă în trecerea tendpnului detaşat de pe glena care este apoi rulat sau chiar înnodat, suturat şi inserat printr-un tunel osos în forma găurii de cheie efectuat în planşeul şanţului bicipital (fig. 1V.21.4).

Fig. IV.21.4 - Tehnica de tenodeză a capătului lung al bicepsului brahial după Froimson şi Oh. Metoda .găurii de cheie" (.Keyhole method").

Postoperator, braţul este imobilizat în eşarfă pentru 2 săptămâni. Participarea la activităţile sportive se poate relua după 12 săptămâni. Ruptura capătului scurt al bicepsului este excepţională (sub 1%).

IV.21.3. RUPTURA Ş! DEZINSERŢIA TENDONULUI DISTAL AL BICEPSULUI BRAHIAL Ruptura tendonului bicepsului distal se produce în mai puţin de 3% din cazuri {3, 9). Dintre cauzele favorizante a fost amintită existenţa unei proeminenţe la niveiul marginii anterioare a tuberozităţii radiale care apasă pe tendon în cursul pronaţiei şi supinaţiei antebraţului. Aceasta cauzează o uzură a tendonului, care apoi se rupe la o traumă minoră. Ruptura tipică a tendonului distal al bicepsului brahial se produce la

bărbaţi de vârstă medie în cursul ridicării unor greutăţi cu cotul flactat la 90° sau când bicepsul se contractă împotriva unei rezistenţe marcate. După accident poate fi auzită o pocnitură urmată de regulă de durere, tumefiere şi echimoză în fosa antebrahială. Migraţia superioară a muşchiului este evidentă prin apariţia unui defect palpabil, iniţial există o slăbire a flexiei şi supinaţiei. Rupturile complete sunt adesea . dramatice în aparenţă şi uşor de diagnosticat. în rupturile incomplete este încă posibilă palpa-rea tendonului bicepsului, iar pentru elucidarea diagnosticului de un real folos este RMN-ul pentru a o deosebi de o ruptură completă, de o îendinită, hematom sau contuzie brahială (12, 13). Intervenţia chirurgicală este apreciată astăzi ca metodă de eiecţie în tratamentul acestor leziuni în care forţa supinaţiei va fi îmbunătăţită cu 50% faţă de tratamentul conservativ (3). Opţiunile sunt diferite în ceea ce priveşte locul de reataşare ai tendonului. Cei mai mulţi autori apreciază că tendonul trebuie reataşat în poziţia lui normală pe tuberozitatea" radiusului pentru a restabili puterea de supinaţie a braţului (2, 7, 8). Campbell ataşează tendonul la tuberozitate cu un şurub (3), iar Fischer şi Shepanek despică tendonul în două, una din porţiuni fiind trecută printr-un tunel osos şi suturată la cealaltă. Abordul este anterior şi poate afecta nervul radial. O funcţie satisfăcătoare poate fi obţinută fără acest pericol prin sutura tendonului distal al bicepsului la tendonul muşchiului brahial. în 1961 Boyd şi Anderson (2) au recomandat o metodă de reinserţie a tendonului distal al bicepsului pe tuberozitatea radială utilizând două incizii (fig. 1V.21.5). Aceasta metodă restabileşte puterea de supinaţie a bicepsului şi evită pericolul disecţiei profunde în fosa antebrahială. Dintre complicaţiile acestei tehnici au fost citate osificările heterotope şi sinostozele radio-ulnare proximate. Tratate neoperator aceste leziuni duc ia o scădere a forţei de fiexie şi supinaţie a antebraţului conform studiului lui Morrey (6) cu 60%. Tehnica lui Boyd şi Anderson (fig. 1V.21.5) constă în efectuarea unei prime incizii curbe la nivelul feţei anterioare a cotului pentru explorarea şi fixarea cu fire neresorbabile a tendonului distal al bicepsului şi a unei a doua incizii pe partea externă a cotului pentru descoperirea capului, colului radiusului şi a tuberozităţii radiale.

Rupturile tendonului bicepsului brahial

BIBLIOGRAFIE Sakurai G., Ozoki I., Tomita Y., Nishimoto K., Tamai S. -Electromyografic analysis oi shoulder joint function of the biceps brachii muscle during Isometric contraction. Clin. Orthop., 1998, 354, 123-131. Soto-Hall R., Strott J.H. - Treatment of ruptures of the long head of biceps brachii, Am. J. Orthop., 1960. 2, 192-198. Tomoaia Gh. - Fracturiie extremităţii proximale a humeru-sului, Rev. Orlop. Traumatol.. Bucureşti, 1995, 5, 4. 217-225. Tomoaia Gh. - Fractunle humerusului proximal, EdiL Clusium, Cluj Napoca, 1999.

Fig. (V.21.5 - Tehnica lui Boyd şi Anderson pentru reinserfja tendonului distal al bicepsului brahial.

Capătul detaşat al bicepsului va fi fixat apoi printr-un tunel In tuberozitatea radială cu ajutorul a două fire de sutură neresorbabile. După operaţie, cotul se va imobiliza în fiexie de 110° pe o alelă posterioară cu antebraţul în semi-pronaîie pentru 3-4 săptămâni. După suprimarea imobilizării, se vor relua exerciţiile active în mod treptat. O rată de mişcare completă se va obţine la 6-8 săptămâni, iar reîntoarcerea la o activitate completă se va face după 12 săptămâni. Rupturile vechi se vor trata prin ataşarea tendonului la brahial sau la procesul coronoid. Dacă tendonul nu mai poate fi coborât până la tuberozitatea bicipitală se poate efectua dedublarea în X' şi răsturnarea lui (1). Alteori se mai pot utiliza şi grefele libere autogene din tendonul semitendinosului sau din fascia lata pentru repararea tendonului distal al bicepsului cu leziuni vechi şi retractil cicatriceale extinse (1). Baciu C. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Edit. Medicală, Bucureşti, 1986. Boyd H.B., Anderson L.D. - A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon, J. Bone Joint Surg., 1961. 43-A, 1041-1046. Canale S.T. (sub red.) - Campbell's operative orthopaedics, vol. II, 9th ed., CV. Mosby. 1998. Froimson A.I., Oh I. — Keyhole tenodesis of biceps origin at the shoulder, Clin Orthop.. 1975, 112, 245-251. Mariani E.W., Cofield R.H., Askew L.J. - Rupture of tendon of the long head of the biceps brachii: surgical versus nonsurgical treatment, Clin. Orthop., 1998, 228-233. Morrey F.B., Askew L.J., Dobyns J.H. - Rupture of the distal tendon of the biceps brachii: a biomechanical study, J. Bone Joint Surg.. 1985, 67-A, 418-423. Niculescu Gh., Ifriiri M., Diaconescu S. - Chirurgia traumatismelor osteoarticulare. Membrul superior, Edit. Medicală, Bucureşti, 1987. Peimer A.C. (Sub red.) - Surgery of the hand and upper extremity, vol. I, Mc Gravn-Hill. New York, St. Louis, San Francisco, 1966. Proca E. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicală, vol. Ill, EdiL Medicali, Bucureşti, 19S6.

1044 106

Artrita reumatoidă şi artroza cotului

Stadiul li Anatomo-patologic: sinovită. ' Radiografie: • pensarea spaţiului articular şi un anumit grad de eroziune marginală (fig. IV.22.2).

IY22. ARTRITA REUMATOIDĂ Şl ARTROZA COTULUI NAGY ORS, TUDDR SORIN POP Fig. IV.22.3 - Stadiul III, îngustare completă a articulaţiei cu modificări moderate ale conturului (A) şi severe, dar cu păstrarea masei osoase (B).

IV.22.1. ARTRITA REUMATOIDĂ A COTULUI

iV22.1.2- ____________ Stadializare (Morrey, 1991)

rV22-l-l. Simptomatologie La nivelul cotului artrita reumatoidă se manifestă în diferite moduri şi anume: sinovite, noduli, bursite, chisturi antecubitale, neuropatia de cubital şi mai rar a nervului interosos posterior, în final cu distrucţia progresivă a articulaţiei. Chisturile cubitaie anterioare apar de obicei în cursul episoadelor acute în care sinoviala hiper-plazică hemiază printr-o breşă a capsulei articulare anterioare care este mai puţin rezistentă. Aceeaşi cauză se află la originea neuropatiei care în cazul sindromului de tunel al nervului cubital este reprezentată de presiunea exercitată în urma protruziei membranei sinoviale sub iîgamentul colateral intern între cele două fascicule ale sale, humerocoronoi-dian şi humeroolecranian. De asemenea, chisturile sinoviale din interiorul tunelului cubital delimitat de suprafaţa posterioară a epicondilului medial şi ligamentul arcuat pot da naştere compresiei nervului cubital. Paralizia nervului interosos posterior apare în urma protruziei sinoviale! cu compresia nervului între marginea extensorului scurt al carpului şi lama superficială a fasciei supinatorului (ligamentul lui Frohse). Paralizia acestui nerv va duce la pierderea extensiei degetelor şi trebuie diferenţiată de ruptura tendoanelor extensoare.

Stadiul I

-

Anatomo-patologic: sinovită, edemul ţesuturilor moi. Radiografie: aspect normal sau osteoporoză (fig. IV.22.1). Fig. IV.22.2 - Stadiul II, îngustarea spaţiului numero-ulnar cu păstrarea intactă a conturului osos.

Radiografie: arhitectura articulară: a. modificări moderate: îngustarea semnificativă a spaţiului articular cu interesarea în principal a articulaţiei humero-ulnare, acompaniată uneori de subluxaţia anterioară a capului radial; b. modificări severe: integritatea plăcilor subcondrale este afectată prin prezenţa eroziunilor profunde, iar distrucţia extinsă a articulaţiei humero-ulnare determină migrarea proximală a olecranului; capul radial poate acţiona ca o forţă de stabilizare în raport cu capitelul (fig. IV.22.3). Stadiul IV Anatomo-patologic: afectare mecanică. Radiografie: distrucţia completă a articulatei (fig. IV.22.4).

1046

Stadiul

l!l

Anatomo-patologic: sinovită pe cale de vindecare, modificări mecanice post-distructive.

Fig. IV.22.1 - Stadiul I, osteoporoză fără modificări semnificative ale articulaţiei.

Fig. IV.22.4 - Stadiul IV, distrucţie masivă a articulaţiei cu pierdere osoasă importantă.

IY22.1.3

_______

Tratament Selecţia unui program terapeutic adecvat se bazează pe examenul clinic corelat cu cel radiografie, luând în calcul stadiul lezional. în stadiu! I şi // în care predomină sinovită dureroasă se indică tratamentul medicamentos cu

Artrita reumatoidă şi artroza cotului 1047

Artrita reumatoidă si artroza cotului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

antiinflamatorii, infiltraţiile cu steroizi, sinovectomia' şi eventual rezecţia capului radial. în stadiul III, flexia şi extensia devin limitate odată cu apariţia eroziunilor la nivelul trohleei. Rezecţia capului radiai poate ameliora mobilitatea articulaţiei, dar artroplastia totală constituie tratamentul de elecţie, fiind indicată In cazurile cu durere severă, limitarea extensiei sub 60" şi instabilitate secundară distincţiei osoase. Rezecţia capului radial poate accentua instabilitatea. In stadiul IV singura indicaţie o reprezintă artroplastia cotului, iar în funcţie de vârsta bolnavului şi gradui de instabilitate se face alegerea între un implant de refaţetare sau parţial stabilizat (fig. IV.22.5).

Fig. IV.22.5 - Artrc-pastie cu proteza parţial stabilizată Coonrad-Morrey. în cazul artritei reumatoide (A şi B).

ÎV.22.2. ARTROZA COTULUI Artroza cotului este o afecţiune rară, care reprezintă 1-2% din totalul artrozelor şi este relativ bine suportată funcţional. Ea poate genera o complicaţie cu indicaţie

chirurgicală şi anume neuro-patia nervului cubital datorită compresiei acestuia în şanţul epitrohleo-olecranian.

rV.22.2.

1. Eîiologi e Artroza cotului este în general secundară şi de aceea trebuie căutat întotdeauna factorul etiologic.

Artrozele microtraumatice sunt cele mai frecvente, reprezintă 62% din artrozele cotului şi sunt determinate de leziunile degenerative. Acestea apar în urma microiraumatismelor profesionale repetate (lucrătorii cu ciocan pneumatic, forjorii, tăietorii de piatră) sau activităţilor sportive (gimnaşti, halterofili etc.). De regulă interesează cotul dominant şi nu de puţine ori afecţiunea este bilaterală. Artroza primară apare excepţional, în situaţiile rare când nu poate fi identificată o cauză evidentă, dar de cele mai multe ori sunt prezente microtrau-matismele profesionale sau sportive.

1D4B

Artrozele secundare traumatismelor reprezintă 30% din totalul artrozelor cu localizare ia nivelul cotului, ale căror condiţii etiologice determinante sunt uneori cunoscute alteori obscure. Acestea pot apărea în copilărie sau ia adultul tânăr fiind reprezentate în genera! de luxaţii sau fracturi articulare. In urma traumatismului artroza se dezvoltă într-un interval lung de timp, uneori mai mulţi ani. Semnele funcţionale nu sunt aparente pentru traumatismele din copiiărie, ele devenind manifeste in jurul vârstei de 40 ani, de cele mai multe ori printr-o pareză sau paralizie de nerv cubital, ocazie cu care se descoperă remanierea osoasă la nivelul cotului. Unele traumatisme ca fracturile parcelare osteo-cartilaginoase sau ale condililor humerali sunt diagnosticate cu dificultate, dar prin antrenarea unui corp străin liber în articulaţie pot constitui o sursă de iritaţie şi artroză secundară. Mult mai rare sunt cazurile în care artroza apare ca o complicaţie a osteonecrozei sau osteocondritei. Artrozele secundare unor cauze netraumatice apar în urma sechelelor după osteoartrite (infec-ţioase sau inflamatorii), afecţiuni metabolice (condro-calcinoză, hemocromatoză, gută, ocronoză), condro-dispiazii şi boli endocrine (acromegalia). Un loc aparte îl ocupă osteocondromatoza sinovială primară (2% din cazuri) care duce în timp la instalarea modificărilor artrozice secundare.

IV22.2.2. Semiologie Debutul afecţiunii este întotdeauna lent şi progresiv, iar simptomatologia funcţională este moderată. Durerile sunt de tip mecanic, evoluează în pusee şi în generai sunt bine suportate, dar duc cu timpul Ia limitarea progresivă a mobilităţii, ceea ce determină pacientul să se prezinte ia consult. Redoarea care se instalează insidios atrage târziu atenţia pacienţilor, fiind percepută ia amplitudinea maximă de flexie şi extensie. Ea permite deseori o funcţionalitate satisfăcătoare şi chiar practicarea sportului de ocazie. Examenul local evidenţiază uneori o articulaţie tumefiată, cu limitarea mişcărilor de flexie şi extensie, rareori cu interesarea prono-supinaţiei, iar palparea permite identificarea unor puncte dureroase ia nivelul foseteior para-articuiare, fără caracter specific. Examinarea radiografică este cea care permite diagnosticul fiind foarte elocventă. Modificările sunt importante şi au debutat cu mult timp înainte, după cum arată evoluţia discretă şi apariţia tardivă a semnelor clinice. Leziunile anatomice se asociază cu pensarea interliniului, osteocondensare şi osteo-frtoză marginală în

special pe partea anterioară şi posterioară a articulaţiei. Osîeofitele sunt cele care determină limitarea extensiei prin umplerea şanţului epitrohleo-olecranian şi a fiexiei prin formarea unor veritabile tampoane anterioare. în peste 1/3 din cazuri se poate constata prezenţa corpilor străini de număr şi volum variabil. Osteocondromatoza secundară artrozei trebuie diferenţiată de condro-matoza sinovială primară. Xeroradiog rafia şi artrografia (gazoasă sau cu substanţă de contrast) pot fi utile în vizualizarea mai bună a corpilor străini şi în precizarea localizării lor, intra- sau extracapsulare. Nu rareori se poate descoperi o artroză importantă a cotului în cursul unui examen radiografie general sau pentru o afecţiune intercurentă. Neuropatiile nervului cubital sunt frecvente şi apar în mai mult de 1/3 din artrozele cotului, fiind datorate iritaţiei şi compresiunii nervului în şanţul epitrohleo-olecranian. La acest nivel nervul traversează un defileu îngust limitat de arcada cubitalului anterior, fiind în contact cu fundul de sac sinoviai lateral şi poate fi comprimat de osteofitele care apar la nivelul acestui canal inextensibîl. Apariţia paresteziei la nivelul ultimelor două degete din teritoriul cubitalului, uneori dureroasă, este motivul prezentării la consult, dar amiotrofia muşchilor intrinseci ai mâinii cu adâncirea ultimului spaţiu inter-osos reprezintă semnalul de urgenţă. Radiografia cotului este cea care permite diagnosticul, iar incidenţele radiografice de faţă şi profil sunt completate printr-o incidenţă a şanţului epitrohleo-olecranian. Examenul electromiografic cu măsurarea vitezei de conducere nervoasă asigură diagnosticul topografic al leziunii. Nu există o corelaţie între gradul de severitate a artrozei şi intensitatea afectării nervoase.

TV.22.2.3. ________________________ Diagnosticul pozitiv şi diferenţial Din punct de vedere clinic trebuie să diferenţiem neuropatia cubitală care apare la un pacient în jurul vârstei

Artrita reumatoidă si artroza cotului

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

de 50 de ani de alte afecţiuni cu localizare la nivelul cotuiui. Diagnosticul diferenţial cu afecţiunile periarticulare, în particular tendinitele şi epicondiliteie se face cu uşurinţă. Higroma cotului este o bursită pe partea posterioară a olecranului care apare în urma microtraumatismelor, iar uneori radiografia pune în evidenţă un pinten subole-cranian. Pe plan radiografie, aspectul de artroză a cotului este caracteristic şi bine diferenţiat de cel al altor afecţiuni. Artropatiiie hemofiiice realizează uneori aspecte asemănătoare, dar într-un context cu totul diferit. Artropatiiie neurogene, în particular siringo-mielia, pot fi eliminate pe baza asocierilor patologice şi imaginii radiografice de „artroză" dar cu construcţii osteofitice importante. Examenul clinic şi radiografie permit de asemenea diferenţierea de osteoartritele infecţioase sau inflamatorii. Diagnosticul diferenţial dintre o osteocondromatoza primară şi una secundară este posibil pe baza anamnezei, puseelor dureroase şi a blocajelor de-a lungul anilor. în cazul unei osteocondromateze primare, radiografie se observă numeroşi corpi străini. Dacă se intervine chirurgical, aspectul intra-operator şi examenul histopatologic permit diagnosticul diferenţial.

fV.22.2.4. __________________________ Tratament De ia început trebuie subliniată excelenta toleranţă în cazul artrozei de cot. Durerile sunt de regulă suportabile şi sporadice, nu limitează activitatea decât episodic şi în condiţii de suprasolicitare. 1049

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Tratamentul este de regulă general, medical şi simptomatic, cu antiinflamatoare şi antialgice. Fizio-terapia şi crenoterapia pot fi adjuvanţi utJN. în anumite cazuri este indicat tratamentul chirurgical, când există toate semnele de compresie a nervului cubital şi care constă în neuroliza şi transpoziţia anterioară a acestuia. De regulă, putem să ne mulţumim cu acest gest, chiar şi când modificările radiografîce sunt importante, dacă sunt acompaniate de o funcţie articulară satisfăcătoare. Excepţional se poate realiza o artrotomie cu toaleta articulaţiei cu scopul de a elimina corpii străini intraarticulari şi de a rezeca osteofitele. în cazul osteocondromatozei primare trebuie făcută şi sinovectomia. Când jena funcţionala este importantă se indica metodele chirurgicale de mobilizare, în special în cazul artrozelor posftraumatice. Aceasta se poate realiza printr-o rezecţie artropiastică şi interpoziţia unui lambou capsular, fragment de piele sau fascia lata sau printr-o artropiastie endoprotetică. Instabilitatea este rareori un element major, cu excepţia cazurilor in care există o pierdere osoasă extinsă, infecţie profundă sau o pseudartroză. Peste 60 de ani indicaţia de elecţie este artroplastia totală a cotului, de preferat cu un implant partial stabilizat, deoarece în aceste cazuri rezultatele după tehnicile de refaţetare sunt imprevizibile. în final, similar altor opţiuni de înlocuire articulară, pacienţii necooperanţi sau care nu înţeleg implicaţiile acestui procedeu nu sunt candidaţi pentru artroplastia totală a cotului.

BIBLIOGRAFIE Brewer E.J.Jr, Bass J.C., Cassidy J.T., Duran B.S., FinK C.W., Jacobs J.C., Markowrtz M., Reynolds W.E., SchaNer J., Stil Iman J.S., Walace S.L. Criteria for the classification of juvenile rheumatoid arthritis, Bull, Rheumat. □is., 23: 712-719, tg72. Connor P.M., Morrey B.F. - Total eibow arthroplasty in patients who have juvenile rheumatoid arthritis, J. Bone Joint Surg., BO-A: 678-588, May 1998. Dee R. - Total replacement arthroplasty of the elbow for rheumatoid arthritis, J. Bone Joint Surq 54-BM)- 88-95 197Z Dennis D.A., Clayton M.L., Ferlig D.C., Stringer EA, BramleR K.W. Capitello-condylar total elbow arthroplasty for rheumatoid arfritfe, J. Arthroplasty. 5 (Supplement): S83-S88. 1990. Ewald F.C., Simmons E.D., Sullivan J.A., Thomas W.H., Scott R.D., Poss R., Thomhill T.S., Sledge C.B. -

1050

Capttellocondylar total elbow replacement in rheumatoid arthritis. Long-term results. J. Bone Joint Surg.. 75-A: 498-507. April 1993. Jonsson B., Larsson S.E. - Elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis. Function after 1-2 years in 20 cases, Acta Orthop. Scand., 61; 344-347, 1990. King G.J:W., Ifoi E., Niebur G.L, Morrey B.F., An K.N. -Motion and laxity of the capitellocondyiar total elbow prosthesis, J. Bone Joint Surg., 7&A1000-10DB, July 1994. Kudo H., Iwano K., Prefecture K. - Total elbow arthroplasty with a non-constrained surface-replacement prosthesis in patients who have rheumatoid arthritis, J. Bone Joint Surg., 72-A: 355-362, March 1990. Ljung P., Jonsson K., Larsson K-, Rydholm U. - Interposition arthroplasty of the elbow with rheumatoid arthritis, J. Soulder and Elbow Surg., 5: 81-85, 1996. Morrey B.F., Adams R.A. - Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow, J. Bone Joint Surg., 74-A 479-470, April 1992. Morrey B.F. - The elbow. In; Joint Replacement Arthroplasty, edited by B.F Morrey Ed. 1, pp. 275-332. Churchill Livingstone, New York, 1991. Morrey B.F., Adams R.A. - Semiconstrained device In; Reconstructive Surgery of the Joints, edited by B.F Money Ed. 2, vol 1, pp. 515-537. Churchill Livingstone, Mew York, 1996. Pritchard R.W. - Total elbow joint arthroplasty in patents with rheumatoid, arthritis. Sem. ArthriL And Rheumat, 2V 24-29, 1991. Allieu Y., Caillens J.P. - Arthrose du coude. En Encyclopedic Medico-Chirurgicale, Appareil iocomoteur, ed. Techniques, pp. 14361 A10; 1-4, Paris, 1991. Brumfield R.H.Jr., Kuschner S.H., Gellman H., Redix L, Stevenson O.V. Total elbow arthroplasty, J. Arthroplasty 5:359-363, 1990. Goldberg V.M., Figgie H.E., Inglis A.E., Figgie M.P. - Current concepts review. Total elbow arthroplasty, J. Bone Joint Surg.. 70-A: 778-783, June 1988. Morrey B.F. - Treatment of the strff elbow. Distraction arthroplasty. J. Bone Joint Surg, 72-A: 601-603, 1990. Morrey B.F. - The elbow. In: Joint Replacement Arthroplasty, edited by B.F. Morrey Ed. 1, pp. 275-382, Churchill Livingstone, New York, 1991. Morrey B.F. - Arthritis and reconstructive surgery of the elbow. In: Surgery of the Muscuio-skeietal System. Ed 2, pp. 1759-1785. Churchill Livingstone, New York.1990. 2D. Morrey B.F., Adams RA. - Semiconstrained device. In: Reconstructive Surgery of the Joints, edited by B.F. Morrey Ed. 2, vol 1, pp. 515-537, Churchill Livingstone, New York, 1996. 21. Morrey B.F., Adams RA., Bryan R.S. - Total replacement for post-traumatic arthritis, j. Bone Joint Surg.. 73-B(4): S07-612, 1991.

TV.23.

PUMNUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ CORNELIU PETRU ZAHARIA

Mâna şî pumnul sunt printre primele interesate în PR. Primele simptome sunt durerile, redările matinale sau după repaus şi senzaţia de „mână umflată", fvlai târziu apar nodulii paraarticuiari (articulaţiile interfalangiene), chisturile artrosinoviale, tenosinovitele, proeminarea dureroasă a procesului stiloid ulnar, atrofia articulaţiilor Mâna şi pumnul trebuie discutate separat, în primul metacarpofalan-giene, urmată de devierea uinară a rând în cadrul manifestărilor reumaloide regionale sau degetelor, şi alte diformităţi (degete în „butonieră", „în segmentare, pentru că reprezintă complexul locomotor cel ciocan", în „gât de lebădă", „intrinsec-plus"). mai important în wa|a unui individ. Examenul clinico-radioiogic al mâinii şi pumnului este extrem de important, în vederea evaluării tipului, gravităţii, prognosticului şi indicaţiei terapeutice ale leziunilor. Articulapile pumnului şi mâinii vor fi cercetate pentru a depista: tumefiere, edem organizat, fluctuenţâ sau pseudofluctuenţă (sinovită), mai ales pe faţa dorsală; eritem hipersensibil; dureri spontane, la mişcare sau la presiune pe anumite puncte (.clapa" dureroasă a capului ulnei); diformităţi fără ieziuni aparente (devieri de ax) sau cu leziuni evidente (sinovite dorsale, noduli, chisturi sinoviale); diminuarea forţei de prehensiune şi a amplitudinii Fig. W.23.1 - Vedere dorsală (a) şi palmară (b) a articulaţiei pumnului (după L. mişcărilor, asociată sau nu cu durere (fig. 1V.23.2); Testut). mobilităţi sau imobilităţi anormale; în prima 1, 1' = ligament dorsal; 2 = ligament radio-carpian; 3 = ligament colateral medial; 4 intră mişcările anormale ale articulaţiilor = ligament dorsal al articulaţiei ra-dio-ulnare distale; 5 = ligament interosos; 6 = categorie interfalangiene proximaie şi ligament intercarpian dorsal; 7 =. ligament carpian lateral; 7' = ligament carpian metacarpo-falangiene, medial; 8, 9 = sînoviaiele radîo-ulnară §i radio-carpi ană. interfalangiene distale în cazul diformităţilor „în ciocan", „gât 1 = ligament radio-carpian palmar; 1' = ligament carpo-ulnar palmar; 2 = ligament de lebădă" sau „lumbrical plus" (ie-ziune a zonelor laterale şi radio-carpian; 3 = ligament colateral medial; 4 = ligament radio-ulnar ventral; 5 = vinculare ale aparatului extensor a: degetelor 2-3-4 şi care ligament interosos; 6, se caracterizează prirttr-o extensie anormală a degetului, Ia 7. 8, 9 = recesuri sinoviale ale articulaţiilor pumnului.

rv.23.1. ______________________________ CLINICA PUMNULUI Şl MÂINII REUMATOIDE

111

Pumnul în poliartrita reumatoidă TABELUL IV.23.1

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

-

Fig. IV.23.2 Proiecta ia scheletul şi articulaţiile mâinii a retina-culelor dorsale ale tendoanelor extensorilor degetelor (după N. Honing).

sfârşitul mişcării de flexie, în vederea prehensiunii). Mobilităţile anormale pot fi cauzate de rupturi ten-dinoase sau de aderenţe între tendoane învecinate, de asemenea, aici putem încadra „degetele în resort" (nodul tendinos sau sechelă de vaginită în retinacuiul proximai< digital al tendoanelor flexoare); nodozîtăţi variabile ca localizare, structură şi origine (palmare în vasculiteie arcadelor palmare arteriale, palmare mediane sau digitale în lipoamele postnecrotice ale unor granuloame, noduli Heberden sau Bouchard, chisturi fibrozate radioulnardorsale sau metacarpofalangiene) (fig. IV.23.3); tumefacţii dorsale pseudostructurale, cu aspect de.„cocoaşe de cămilă" în cazul granulomului vaginelor

Fig. IV.23.3 - Polisînowită reumatoidă; aspectul pumnului 1052 numeroase sinovite agresive, deformante.

şi degetelor, cu

conjunctive ale tendoanelor extensorilor la nivelul pumnului şi feţei dorsale a mâinii. în extensie tumefacţia se proximalizează, dând aspect de „pltseu"; puncţia lichidului sinovial şi examinarea sa macroscopică (clar, tulbure, mai mult sau mai puţin vâscos, cu flocoane, cheaguri fibrinoase, fragmente cazeoase sau chiar puroi, sânge etc.), care atrage atenţia asupra gravităţii sau stadiului leziunii şi microscopică (celule descuamate, celule sinoviale pseudoepitellale cu inciuzii, celule fagocitare, rago-cite, proteine crescute, cristale diverse, transferină prezentă, probe biologice specifice prezente de cea 5-6 ori mai frecvent decât în sânge etc.). Biopsia este deseori relevantă (granulomul, prezenţa celulelor epitelioide în leziune, vasculită); cercetarea separată a policelui, articulaţia se-lară metacarpo-trapeziană pretând la diformităţi în adducţie şi „ciocan", cu limitarea extensiei. Dacă la acsastă diformitate se adaugă şi un sindrom „de Quervain", invaliditatea este mare; diformităţi rare, distructive şi invalidizante, cum sunt pumnul balant (distanţă mare radio-ulno-carpiană) sau „mână în lorgnetă" (distrucţie mare a articulaţiilor interfalangiene distale, cu tele-scopare consecutivă a falangelor şi încreţirea pielii proximal de articulaţie „artrită mutilantă"). Radiologie se constată, în fazele de început, o osteoporoză juxtaarticulară, îngustarea sau pen-sarea spaţiilor articulare şi osteoporoză cu margini corticale „flou" ale procesului stiloid radial. Tardiv, apar distrucţiile articulare, cu sau fără depozite osoase periarticulare, suprafeţele articulare devin neregulate, „zimţate", se evidenţiază uneori fragmente osoase necrozate intraarticulare şi devieri ale axului elementelor scheletice componente. Leziunile radiologics sunt foarte asemănătoare şi în alte artrite, nedeosebindu-se net de PR (AR), în afară de artrita urică (guta) în care pot fi vizibili tofiî gutoşi, iar leziunile distructive intraarticulare sunt mai puţin dramatice. în crizeie acute de gută („chi-nagra"), congestia locală poate estompa din radio-opacitatea tofilor periarticulari. Patogenia durerii în mâna reumatoidă Nu există o explicaţie cuprinzătoare a durerii reumatice. Formele de durere sunt extrem de diverse, dar ele pot fi grupate în câteva tipuri, cu mecanismele lor de producere specifice: 1. Durerea articulară are drept cauză afectarea structurilor componente ale articulaţiei: cattiiagii,

. . Durerea reumatică la niveiui mâinii (după E. Popescu) BOLI REUMATICE _________________ '

_______________ . _________________ . ________________ . ____________ ____ _______________

1. Durere de mână de tip „intrinsec" . _____________________________________________ , _________________________________________________ 1.1. Afectare articulară (sinovie, cartilaj, os subcondral) Boli inflamatorii: PR, ACJ, spondilartropaiii seronegative, scleroză sistemică, polîmiozită, vasculită de nipersensibilizare, RAA, LES Boli degenerative: artroză Boli infecţioase: artrite infectioase (TBC) Boli metabolice / endocrine: gută/pseudogută, hemocromatoza, acromegaiie. hiperparatiroidism BoR hematologice: hemoglobinopatii (boala sickie-ceil) Boli ereditare ale ţesutului conjunctiv, sindrom Marfan, sindrom Danios Boii neoplazice: tumori sinoviale _________________________________________________________________________________________ ____^_ 1.2. Afectare periarticular^ Afectarea osului juxta-articular Osteanecroză aseptică: os semilunar (boala Kienbock) os scafoîd (boala Preiser) Fracturi Infiltrare: tumori, boala Gaucher, amiloidoza, sarcoidozs, mielom multiplu, leucemie Afectarea ţesuturilor moi Ţesut subcutanat: chist sinovial. nodul reumatoid tof gulaş Fasole plantară: coniractură Dupuytren Tenie tendoanelor tenosinovită stenozanIS a mâinii (de Quervain) tenosinovită a flexorilor volari ai mâinii tenosinovită a flexoriior degetelor („deget în resort") ________ tensinovttă villonodulară pigmentară __________ ,______ __^_____ _____________________ 2. Durere de mână de tip referat ___________________________________________________________________________________________ .— ........... Z1. Boli ale coloanei cervicale: discopatie, hernie de disc Distrofte simpatică reflexă (sindrom umăr-mană) Boli cardiace: anqină pectorală ________________________________________________ . ________________________________________________ BOLI NEREUMATICE _____________________________________________________________________________________________________________ 1. Boli vasculare ______________________________ ;_______________________________ . ____________. ___________________________________ Boli vasculare cu fenomen Raynaud: scleroză sistemică, boală ocupaţională vibratorie Vasculrte ale vaselor mici şi mari eu ischemie digitală: LES. PR _______________________________________________________ . _____________ 2. Boli neurologice _____________________________________________ 2.1. Sindroame de compresie nervoasă Nerv median: sindrom de tunel carpian sindrom pronator terres sindrom de nerv interosos anterior Nerv ulnar: sindrom de canal Guyon Paralizie de nerv radial Plex brachial inferior sindrom de canal toracic tumoră Pancoast-Tobias Rădăcini nervoase cervicale: tumori, hernii de disc 2.2. Leziuni ale coloanei vertebrale: tumori, siringomielie.

osul subcondral, sinoviale, inserţiile capsulo-ligamentare din apropierea panusului condro-sinovial. Este polimorfă, variabilă, exacerbată la mişcări, asimetrică, cu pusee acute imprevizibile uneori şi impune imobilizare sau atitudini antalgice din paftea pacientului. din vecinătate), de periostul juxtaarticular, de afectarea 2. Durerea periarticulară este generată de aparatul tendoanelor juxtaarticuiare (umăr, de exemplu, sau capsuio-ligamentar (rupturi, leziuni granulo-matoase inserţia.calcaneană a tendonului Ahiie), de miozita necrozante, fibroză, reacţia infiamatorie reumatoidă, de chisturile sinoviale herniate prin breşele capsulare. Este quasi permanentă, exacerbată nocturn, simetrică în general, începe la rădăcina membrelor şi mai târziu la nivelul pumnului şi mâinii. 112

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

3. Durerea regională are o arie mai extinsă, este asimetrică deseori şi afectează structuri diverse, nefiind cauzată de imediata apropiere a articulaţiei afectate, ci de boaia reumatică. Principalele sale localizări sunt ia nivelui: - fasciei palmare, care se poate finaliza după un timp cu o maladie Dupuytren a cărui soluţie chirurgicală se impune, dar pune câteva probleme delicate: a) aderenţa aponevrozei palmare fibrozate ia tegumentele palmei şi la vagineie sinoviale ale ten-doaneior flexorilor, care trebuie extirpate în acelaşi timp; b} extensia leziunilor de fibroză proximal, deseori fiind nevoiţi să compietăm aponevrectomia cu o decomprimare-neurolrză ia nivelui canalului (tunelului) carpian (fig. IV.23.4, IV.23.4 bis).

exacerbată penibil în puseete acute ale bolii reumatismale. Diagnosticul, diferenţial al durerii reumatismale se face cu: boli vasculare periferice (Raynaud, arterite. Burger, tromboze din endocardita lentă etc.) sau vasculite sîstemice; neuropatii (centrale, periferice de diferite etio-iogiî din care nu trebuie neglijate cele principale: alcoolice, diabetice, gutoase); sindroame de compresie nervoasă la diferite nivele, inflamatorii sau posttraumatice (tunel carpian, lojă Guyon, defileu costo-clavicular, uncar-troze cu evoluţie foraminală cervicală etc.); durerile cu acrocianoză din diferite agresiuni externe (degeraturi, intoxicaţii cu CO etc.). Cauzele durerilor articulare sunt diverse, deci: - inflamaţia sinovială; hipertensiunea medulară, microfracturile şi iritarea terminaţiilor nervoase proprioceptive la nivelul osului subcondral; inflamaţia cu edem capsulo-iigamentară care determină distensia tisulara; - spasmul muscular.

rV23.i.l.

.

______

Explorările paraclinice Fig. IV.23.4 - Maladie Dupuytren într-un caz de P.R. (formă sinovială).

Varianta imunologică genetică de tip caucazian a reumatismului este mai des afectată de acest tip de leziune (dominantă autozomală variabil penetrantă); tendoanele flexoare (vaginite fibroase, noduli tendinoşi, degete „în resort") şi au drept caracteristică exacerbarea la mişcările de prehensiune şi fiexie aie pumnului şi degetelor. Sinovectomia şi decomprimarea principalilor „scripeţi de reflexie ten-dinoasă" (retinacule) din regiunea voiară a pumnului şi a articulaţiei metacarpo-falangiene (police, degete 2-3) rezolvă în foarte mare măsură problema; tendoanele extensorilor prezintă o disproporţie evidentă între aspectul clinic al afecţiunii şi intensitatea durerii, în sensul că durerea este mult mai slabă, doar provocată de mişcări şi cedează după decomprimările chirurgicale {debridări, tenoliză, retinaculotomie parţială 1054

Fig. IV.23.4 bis - Puncte dureroase la palpare In P.R. ia nivelul membrului toracic: 9, 10, 5, 6, 8 = localizări de elecţie ale sinoviteior dureroase.

sau subtotaiă la nivelul jgheaburilor hipomociionului radial); tratamentul chirurgical se aplică tuturor tenosinovitelor stenozante reumatoide (sindrom Quervain, blocaje ale extensorilor degetelor în refjnaculul dorsal al pumnului etc.). 4. Durerea de tip intrinsec este o durere difuză, a întregii regiuni şi se pare că are drept explicaţie edemul şi inflamaţia care irită terminaţiile senzitive - dureroase de la nivelul tuturor structurilor. Durerea „referită" implică mecanisme complexe, cu participare neurovegetative sau (mai rar) islamică (articulaţii reumatice ţinând de inervaţia teritorială a plexurilor cervical şi brahial) şi care este caracterizată printr-o durere de fond, vagă, la nivelul carpului, metacarpului şi articulaţiei radioulnare distale,

a. Examen radiologie, în poziţii standard şi speciale, la care se poate adăuga artrografia. Radiologie apar următoarele semne: osteoporoză periarticulară, urmată de pensare articulară, imagini chistice subcondrale, distrucţii şi deformări articulare. Afectarea articulaţiilor degetelor este foarte importantă şi trebuie să constituie un semnal de alarmă pentru instituirea unui tratament complex cât mai urgent şi susţinut; dacă alte articulaţii pot să-şi compenseze cât de cât funcţionalitatea, artrita reumatoidă a degetelor este devastatoare. b. Examene de laborator. c. Artroscopie. Este o metodă utilă în explorarea articulaţiilor care pun probleme de diagnostic şi, în afara posibilităţilor de vizualizare a leziunilor în prelevarea de biopsii, în rezecţii iimitate şi alte operaţii. Metoda a fost realizată pentru prima oară de Takagi (Tokio, 1918). Bircher (1922) foloseşte un laparoscop de tip Jacobaeus. Hopkins şi Kapany

Pumnul in poliartrita mumataidă

(1954) îi aduc îmbunătăţiri. Watanabe (1969) o utili zează în tuberculoză. Jayson şi Henderson (1973) introduc artroscopul cu fibre opiice. Tehnica artro-scopiei este relativ simplă. Articulaţiile metacarpofa-langiene se examinează foarte uşor şi foarte bine. Se pătrunde lateral sau medial de tendonul exten-sorului şi, executându-se o tracţiune pe deget, se poate vedea toată articulaţia, după injectarea de 1 cmc soluţie fizîologică. Pentru articulaţiile mici sau în cazul sinoviteior dureroase recomandăm adăugarea de 4 cmc xilină 2% la 50 cmc soluţie fiziologică.

"23.1.2. __________________________ Bilanţul clinico-biologic-funcţional al bolnavului reumatic Indiferent de stadiul bolii (debut, puseu evolutiv sau cronic, fază de remisiune, stabilizare, sechele), în vederea tratamentului complex este Indicat să se facă un bilanţ al gradului în care sunt afectate: starea generală şi a unor viscere (sau sisteme); mobilitatea articulară; funcţia musculară; vasele şi nervii periferici. Acest bilanţ este deosebit de util pentru a avea o imagine dinamică a evoluţiei boiii şi a eficienţei tratamentului aplicat, precum şi pentru a aprecia cu mai multă precizie diagnosticul. Mobilitatea articulară se apreciază: - activ - imediat după repaus (dimineaţa) - după „încălzirea" articulaţiei - pasiv, în aceleaşi condiţii. Se recomandă trasarea unor repere pe membrul cercetat {o linie circulară pe tot perimetrul înterliniei articulare şi linii ventrală, dorsală şi colaterale, de-a lungul axelor longitudinale ale celor două segmente care alcătuiesc circulaţia), în funcţie de care se calculează unghiurile amplitudinii mişcării. „Poziţia zero" se consideră poziţia de repaus a articulaţiei (fig. IV.23.5). Aprecierea mobilităţii se poate face după diverse criterii. Noi recomandăm calcularea coeficientului de mobilitate după Ch. Rocher (valoarea în grade a fiecărei mişcări a articulaţiei studiate înmulţită, cu coeficienţi din tabei, stabiliţi în funcţie de valoarea funcţională a unghiului de mişcare; cifrele obţinute se totalizează şi se raportează în procente). Pumnul (fig. IV.23.6, IV.23.7) - fiexie 0-60° = 0,6 30-75° = 0,3 113

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Pumnul în poliartrita reumatoidâ

75% - 4 ■- B = muşchi bun (contracţie contra gravitaţiei şi unei rezistenţe moderate de mai multe ori, fără oboseală); 50% ^ 3 - R = muşchi acceptabil (amplitudine completă contra gravitaţiei, dar oboseşte la rezistenţă mică); 25% - 2 — M = muşchi mediocru (amplitudine completă a mişcării, cu excluderea gravitaţiei); 10% - 1-T = "trece" (schiţă de contracţie, fără a mişca articulaţia); 0 (zero) = nici o contracţie. Pentru evaluarea funcţionalităţii articulare, Geens propune o „scală" de 100 de puncte (gradul defor-maţieî, funcţia articulară, gradul instabilităţii, amplitudinea mişcărilor în timpul mersului, intensitatea durerilor, în special în momentul examenului clinic) {fig. IV.23.9).

6 Fig. IV.23.6 - Mişcări şi posturi aie mâinii (după O. Russe).

Ş Fig. IV.23.8 - Mişcările policefuî (după O. Russe).

2 = contracţia mişcă uşor segmentul distal a! pârghiei articulare când acesta atârnă în jos. b) Muşchi corespunzând testului B: 3 = când muşchiul deplasează segmentul distal (contra gravitaţiei) până la 45" (în raport cu orizontala), mişcările următoare având amplitudine mai mică; 4 = deplasarea de mai multe ori a segmentului de- membru, până ia orizontală, contra gravitaţiei. c) Muşchi corespunzând testului C 5 = când muşchiul deplasează segmentul contra gravitaţiei şi unei uşoare rezistenţe opuse de examinator; 6, 7 = când deplasarea se face contra unei rezistenţe moderate, dar la următoarele contracţii se înregistrează diferite grade de oboseală; 8, 9 = forţa.contracţiei uşor diminuată; 10 = muşchi normal. Metoda Lovett, Legg, Merrill şi Kendall: 100% - 5 - N = muşchi normal;

Fig. IV23.5 - Terminologie anatomică {după Lanz şi colab.). A = nomina anatomica: B = articulaţiile policeSui (CMC-carpo-meta-carpiană, MC = metacarp; MCP = articulaţia metacarpo-1aian-giană; PP = falangă proximală, IPP = articulaţia interfaiangiană proximală: DP = falangă distaiă); C = elementele unui deget (MCP = articulaţia metacarpo-falangiană, DIP = articulaţia interfaiangianâ distaiă, MP = falangă mijlocie); D = axul mâinii: E = spaţii articulare radio-carpiene în care se pot dezvolta sinovite.

- extensie

0-30° = 0,9 30-80° = 0,3 peste 80° = 0,1 - abducţie, adducţie, circumducţie = 0,2 Forţa şi eficienţa musculare se apreciază clinic (gradele de contracije în funcfje de rezistenţa opusă) prin diverse metode: mecanice (dinamo-metrie, ergometrie, ergografie) şi electrice (electro-miografie, cronaximetrie) {fig. IV.23.8). Metoda Ch. Rocher a) Muşchi corespunzând testului A: = nu este posibilă contracţia = schiţă de contracţie a muşchiului sau a tendonului, la comandă 114

Fig. IV.23.9 - Mişcările policeiui: 1 - adducţie] 2 — abducţie: 3 -reiropulsie; 4 — propulsie (antepulsie).

După explorarea completă a tuturor factorilor menţionaţi, se schiţează un bilanţ în funcţie de care se poate trece la terapia complexă a formei respective de reumatism,. după evoluţia şi prognosticul prevăzute: tratament medicamentos, . fiziokineto-terapie, baineoîerapie sau tratament chirurgical.

IV.23.1.3.

_______ Diagnostic diferenţial Ca diagnostic diferenţial, la nivelul mâinii şi pumnului pot exista şi alte afecţiuni de tip „reumatoid", dar care sunt încadrate în alte entităţi nosologice: 1. Boala Raynaud se manifestă prin acrc-cianoză {în primul rând), însă fenomenul Raynaud din sclerodermic are un debut mai insidios, este 1057

Fig. IV—3.7 - Amplitudinea mişcărilor degetelor (după O. Russe). 67 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

Pumnul în poliaririta reumaloidâ

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

asociat cu edem ai degetelor şi apare sub formă de pusee declanşate de frig, vibraţii, stress. Ciclul fenomenului este: paloare + cianoză + răcire + parestezii ale degetelor eritem + edem + durere + parestezii ale degetelor. Simptome asemănătoare se pot întâlni la nivelui genunchilor şi, mai rar, al coatelor. Pot să apară: sindrom de canal carpian, crepitaţii articulare la mobilizări, miastenie simptomatică, îngroşarea fi-brotică a tendoanelor (vaginelor sinoviale) ale fle-xorilor degetelor. 2. Boala mixtă a ţesutufui conjunctiv (BMTC) este, aparent, o combinaţie de PR, LES, sclerodermic şi polimiozită, cu etiopatogenie necunoscută, dar cu evidente anomalii de imunoreglare. Clinic, la nivelul mâinilor, se manifestă prin: fenomen Raynaud; interesare poliartritică a pumnului şi degetelor; tumefierea degetelor sau sclerodactilie; miopatie hipotrofică. Artrita este, de obicei, nedeformantă, iar biopsia musculară {eminenţa tenară sau hipotenară) pune în evidenţă degenerescenta fibrelor musculare cu infiltrat interstitial şi perivascular (plasmocite, limfo-cite). Sindromul Sjogren poate da artratgii, oboseală musculara (deficit al forţei de prehensiune), artrită neerozivă sub forma unor pusee de tip reumatoid extrem de rare. Spondilaitrita anchilozantă afectează în mod cu totul excepţional mâna şi pumnul, dar restul simptomatologiei lămureşte diagnosticul. Artritele reactive şi spondilartropatia nediferenţiată pot da (rar) monoartrite fugace, asimetrice şi recidivante la nivelul micilor articulaţii ale mâinii. Caracteristic este faptul că aceste artrite nu sunt dureroase (în general) şi se asociază cu aspectul degetului în „câmăcior" (dactilită edematoasă). Uneori pot apărea fasciite şi tendinite specific „reumatoide", fără fenomene supurative. Sindroameie vasculitice (sistemice, purpura Henoch-Schonlein, prin hipersensibilizare, granulo-matoza Wegener, artrite regionale, sindromul Behcet) se manifestă foarte rar la acest nivel {dureri, osteoporoză falangiană, rareori necroze şi ulceraţii cutanate). Artrita inflamatorie este extrem de rară şi se asociază cu neuropatia periferică. Sarcoidoza este o boală sistemică (multi-sistemică) cronică, de etiologie neclară caracterizată de o acumulare anormală de limfocite T şi fagocfte mononucleare care se structurează în granuloame

epiteloide nenecrozante şi necazei-ficante, dar care duc la modificări ale arhitecturii tisulare normale. Pumnul şi mâinile (mai ales) sunt interesate în cea 50% din cazuri şi expresia clinică este caracterizată prin apariţia unor formaţiuni chistice osoase, rareori dureroase, cu aspect radiologie „în reţea", bine delimitate. Mai frecventă, însă, este afectarea articulară (20-40% din cazuri) manifestată prin fenomene artritice, noduiî, uneori diformităţi. Fenomenele pulmonare precoce şi afectarea vizibilă a unor organe (splenomegalie etc. uşurează diagnosticul). Depunerile anormale de hidroxiapatită se manifestă prin sinovttă, tenosinovită, tendinită şi arîropatie distructiva la nivelul mâinilor, la vârstnici. Evidenţierea cristalelor de hidroxiapatită în lichidul sinoviai este patognomonică. Artrita psoriazică interesează predominant şoldurile, coastele, genunchii, dar şi articulaţiile pumnului şi mâinii. Afecţiunea dermatologică precede cu câţiva ani artropatiile, care încep prin re-doare matinală. Degetele se manifestă clinic prin dactilită (deget „în câmat") şî onicodistrofie, iar punctul (mai rar afectat) prin sinovită. Intervenţia chirurgicală (de orice natură) trebuie bine pregătită: leziunile cutanate trebuie înlăturate deoarece pericolul sepsisuiui este foarte mare. Boala intestinală inflamatorie (B.l.l.) şi boala Whipple dau rareori determinări artrosino-viale, mai ales la nivelul pumnului. Policondrita recidivantă se caracterizează prin inflamaţii episodice, dar progresive ale articulaţiilor, de cauză necunoscută. Are, uneori, predilecţie pentru articulaţiile mici (mână) şi afectează diferite aparate cu structuri cartilaginoase (urechi, nas, trahee, bronhii etc.). Artropatiile neuropatice, artropatiile hiper-trofice, reumatismul psihogen, distrofia simpatică reflexă, diversele osteochondrite sistemice, periartropatiile nu prezintă un interes deosebit pentru specialitatea noastră, decât ca informaţie. O problemă deosebit de delicată o constituie asocierea unui sindrom Raynaud cu mâna reumatică. Atacurile ischemice trebuie tratate cu orice preţ, suprimând chiar tratamentul antireumatic (temporar). în orice caz, în aceste asocieri nefericite, tratamentul afecţiunii vasculare primează, o mare atenţie acordându-se asocierii imunosupre-soaretor (utilizate în PR) cu acest tratament. 13. Guta.(fig. IV.23.10) Alte artrite care pot'genera determinări la niveiul pumnului şi mâinii.

Fig. 1V.23.10 - „Cninagra" (artropatie gutoasâ); se observă tofii gutoşi voluminos! la nivelul articulaţiilor şi subcutanat.

artritele septice (germeni banali) sunt în general secundare şi foarte adesea sunt osteoartrite. artritele septice din tuberculoză sunt foarte rare, iar osteitele {spina ventoza) se văd foarte rar azi, ca şi osteoartropatiile sifilitice sau leproase. artritele lupice pot interesa articulaţiile mici, dar sunt reversibile după tratament şi nu generează diformităţi. sclerodermia afectează articulaţiile degetelor, dar se asociază cu semne specifice (falange distale „pergamentoase" sau „cartonate", acrocianoză cu ischemie distaiă, necroze-gangrene punctiforme sau întinse ale falangelor distale) în cazurile avansate, neglijate, nediagnosticate corect. dermatomiozita şi polimiozită pot determina manifestări artritice difuze, inclusiv ale extremităţilor, dar care se pierd în contextul simptomatologie specific afecţiunii. diverse artroze (rareori degenerative, cel mai frecvent posttraumatic sau postnecroză - Kienboch, navicular). Nu trebuie să uităm încadrarea în manifestările reumatismale a poliartriteior în cadrul SIDA (simptomatică sau asimptomatică, dar cu HIV prezent) şi care au aceleaşi manifestări bio-umorale ca o PR patentă. Principalele manifestări reumatice cu deosebit răsunet la nivelul extremităţilor sunt: artralgii tranzitorii, greu ciasificabile {„reumatismul palindromic");

Fig. IV.23.11 - a. Radiografia unei mâini cu artrite şi amputaţii ale falangelor distaie intr-un caz de sclerodermie; b. Caz clinic.

artrite reactive - HLA-B-27 (sindrom Reiter) - sindom Reiter seronegauv; artropatiile deformante din SIDA manifest, cu evoluţie lungă; psoriazisul, dermatomiozita seropozitivilor HIV; vasculita necrozantă; sindromul Sjogren; artritele septice (suprainfectate) din cadrul SIDA.

115

1058

Fig. IV.23.12 - Infarcte digitale distale într-o periarterită (vasculita} reumatoida (după G.R. Kraag).

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

granuloame distructive) şi a unei hiperpresiuni intraarticulare determinată de sinovită exsudativă inflamatorie, Ia care contribuie şi eforturile mari la nivelul segmentelor respective.' Chisturile mari, neglijate, tratate prin compresiune di- gîtală şi infiltraţii cortizonice, pot contribui' la instabilităţile articulare şi la diformităţile consecutive, în articulaţiile pumnului şi degetelor.

Reţinem, deci, imaginea simetrică, în „oglindă" a diformităţilor pumnului şi mâinii în această afecţiune. Diformităţile poate nu ar fi atât de grave, dacă, alături de distrucţiiie locale, nu ar presupune şi subiuxapi sau luxaţii; mai ales în articulaţiile metacarpo-falangiene, acestea atenuând şi afectarea secundară a muşchilor {dezaxare tendinoasă, insuficienţă motorie etc.). Foliceie (Nalebuff) este afectat în mod special de sinovită fiexorilor „resorf-ul flexor, sub-luxaţia cu flexie consecutivă şi adducţie a primei falange („butonieră") la care se adaugă deseori hiperextensia metacarpianuiui, care agravează hi-perflexia falangei bazale, afectând profund pre-hensiunea.

Pumnul în poliartrita reumatoidâ

Fig. IV.23.16 -Artniă reumatoidâ a pumnului (crom o radiografie, după A. Voinea).

TV.23.I.4. Nodulii reumatoizi Aceştia sunt prezenţi în proporţie de 25% din cazurile seropozitive de PR şi constituie cea mai frecventă leziune specifică extraarticulară a mâinii. Tratamentul for cuprinde, ca şi alte leziuni reu-matoide, medicaţie specifică, excizie chirurgicală, terapie recuperatorie. Opţiunea terapeutică, însă, este destul de dificilă din cauza contextului clinic în care nodulii evoluează. Se pare că principalele caracteristici ale nodulilor care beneficiază de excizie chirurgicală sunt: tendinţă extensivă a nodulilor, la pacienţii sero-poz'riivi; noduii dureroşi, determinaţi de impotenţă funcţională (Brower); - compresiune nervoasă (nervii colaterali aî degetelor - Wisnieski, Askari); limitarea mişcărilor articulare ale degetelor; noduii care erodează (radiologie) epifrzeie falangelor sau capul metacarpienelor (Fleischer); infectarea nodulilor (McGrath). în cazul în care decidem excizia lor chirurgicală, tratamentele asociate cele mai eficiente recomandate sunt: penicilamina; plridoxina, hidrociclorichina; metotrexatul (în cazurile asociate cu vasculită şi simptomatologie poliarticulară).

Fig. tV.23.13 - Sinovite şi noduii granulomaloşi aî degetelor în P.R.

Fig. IV.23.15 - Chist artro-sinovial carpian dorsal (reumatoid) izolat intraoperator (a), disecat profund până la planul capsulo-ligamentar (b) şi imaginea sa echograflcă (c) (după A. Soren, O. Blam şi colab.); (d) - imagine RMN.

Fig. IV.23.14 - Noduii reumatoizi interfalangian proximal al anularului şi dorsal al art-radio-ulnare distale.

IV.23.1.5. Chisturile sinoviale Chisturile sinoviale ale pumnului, mâinii şi degetelor apar în urma unor breşe capsulare (cauzate de

Chistul sinovîa! carpian dorsal „ocult" este uneori dureros (puseu acut frust de PR), apare în urma breşei capsulare determinată de granulomul reumatoid şi, apoi, poate dispărea clinic, făcându-şi simţită prezenţa prin tumefaefie dureroasă, doar la eforturi. Ultrasonografia şi RMN-ul sunt cele mai utile explorări care contribuie şi Ia stabilirea indicaţiei chirurgicale, care, cu cât este mai precoce, cu atât dă rezultate mai bune (fig. IV.23.16). Localizările articulare specifice reumatoide la nivelul mâinii sunt interfalangiene sub formă de: noduii Heberden - hipertrofie articulară a articulaţiilor interfalangiene distale, la început nedure-roasă, apoi sensibilă, cu pronunţată tendinţă la disconfort.motor. Uneori devin eritematoşi, calzi, dureroşi la un traumatism minor sau o viroză uşoară; noduii Bouchard - sunt similari celor anteriori, dar diferă doar prin localizarea lor la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale;

chisturi gelatinoase dorsale în regiunea inserţiei tendonului exterior pe falanga distaiă; leziuni erozive - sunt mai distructive decât cele noduiare la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale. începutul distrucţiei poate fi identificat radiologie prin colapsul zonei osoase sub-condrale. înainte de distincţie pot apărea sinovite zgomotoase cu impotenţa funcţională, cu dureri şi fluxiuni tranzitorii şi care duc, în final, la diformităţi. Deseori sinovitele neglijate pot duce la rupturi tendinoase (extensori, la nivelul pumnului şi mâinii); leziunile bazei poiicelui se află pe locul II după cele interfalangiene ale degetelor 2-5. încep prin dureri, tumefacţie, crepitaţii la mobilizarea articulaţiei metacarpo-falangiene şi, mâi rar, a articulaţiei metacarpo-trapeziene. Ulterior apar osteofitele care dau un aspect „pătat" al bazei poiicelui. Dacă la nivelul celorlalte degete funcţionalitatea acestora este mai puţin afectată, la nivelul poiicelui este mult mai accentuată, mai ales dacă ţinem seama de importanţa sa în prehenslune. Durerea, diformitatea, contractura în adducţie, concomitent cu hiperextensia compensatorie metacarpc-falangiană (deseori cu diformitate patentă „în gât de lebădă") duc la o disfuncţie foarte neplăcută. în decursul evoluţiei leziunilor articulare şi ale aparatului capsuloligamentar nu sunt rare în rupturile tendinosse.

JV.23.1.0.

______________________________

Tratamentul general Noutăţi prea multe, în ultima vreme, în ceea ce priveşte complexitatea tratamentului afecţiunilor

116 1061

Pumnul în poliartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

reumatismale, nu sunt. Al XVI-lea-Congres internaţional de Reumatologie de la Sydney (Australia) rezumă astfel metodele de tratament: Tratamentul de fond, aplicabil în special la poliartrita reumaîoidă şi în artriteie inflamatorii. încă există părerea că acest tratament poate întrerupe procesul patogenic de fond al bolii. Tratamentul chirurgical, în special corector al diformităţilor, în formele avansate; poate preveni diformităţi, după cum poate interveni în lanţul patogenic (sinovectomii). Metodele fizice, care au ca scop menţinerea şi restaurarea funcţiilor articulară şi musculară, uşurând durerea şi redoarea.

/

Tratament rizic / Anii inflamatoare / nesEertHdiene Tratamentul faeton lor

/

trigger

/ Educarea pacieniului asigurarea comprianţei

-şi /

\

nîeciioşi Formarea sljlului de viaţa al bolnavului \ ______________ . ________ _A

Piramida terapeutică - Abordarea gradată a tratamentului in SAP (după Boloşiu, cu completări). Fig. IV.23.17 - Piramida terapeutică (reproducere din „Spondilo-artropaîiile", Edit. Academiei Române, 2D00).

IV23.1.7.

Tratamentul medicamentos Cunoaşterea acţiunii unor droguri în diferitele forme de reumatism este deosebit de utilă chirurgul ui-ortoped. Aspirina se administrează în doze de 4-6-8 g/ zi, în 4 prize (la cele 3 mese şi la culcare, seara), însoţită, la nevoie, de medicaţie antiacidă (exista aspirine „tamponate" care nu mai necesită adiţionarea alcalinelor la tratament). 1062

Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate de bolnavii care nu suportă aspirina. Cele mai cunoscute sunt: Butazolîdina (fenilbutazona), 400-800 mg/zi; Inidocinul (Indocid, Indomethacin); Zome-piracul (Zomax); Naproxenul (Naprosyn); Fenopro-fenul (Naifon); fvleclofenamatul (Meclomen). Au acţiune antiinflamatorie, uricopenică şi antialgică. Dintre AINS moderne cităm: - înrudite cu Indometacinui - Sulindac, Clinoril, Toimetin - Derivaţi ai acidului propionic - Ibuprofen Naproxen Flurbiprofen Fenoprofen Ketoprofen (Profenid) - Derivaţi pirazolonici (fenilbutazone) - Tauderii, Perciuson, Ketazon, Azaprazona Sulfamidele - Nimesulid ■ Coxibili Chrysoterapiceie sunt reprezentate de sărurile de aur (mycrosyne, solganal, allochrysine, sulfura de aur coioidă) şi se pot administra bolnavilor care nu prezintă afecţiuni hepatorenale, tulburări sanguine sau de tip dermatologic. Dozele sunt de 1-4 cg/zi până la 1,5 g/serie.

Antimalaricele de sinteză dau rezultate bune îr, anumite forme de reumatism (lupic). Cele mai cunoscute sunt; hidroxicloroquine sulfate, cloroquin sulfat Se dau In doze de 300-600 mg/zi. Penicilaminete reprezintă o mare cucerire în terapia reumatismului. Se administrează în formele deosebite, cu evoluţie gravă. Corticosteroizii au reprezentat," la începutul aplicării lor, tratamentul cel mai. eficace al formelor inflamatorii, rezistente, de reumatism. Preparatele cortizonice au fost permanent perfecţionate. Prednisone este cel mai larg utilizat, în doze variabile (10-100 mg/zi), fără fenomenele secundare date de corrjcoizi. Dintre AINS, se mai folosesc azi corticoizîi. Alte preparate: sulfasalaztna; methotrexatul, ciclosporina A; Izoprinosina, piritinolul; Colchicina. Imunosupresoarele au intrat de curând In arsenalul terapeutic antireumatic. Cele mai utilizate sunt: Ciclofosfamidele (Cytoxan, Endoxan); Mercap-topurinele; Azathioprina (Imuran); Methotrexatul; Chlorambucilul (Leukeran). Antalgîcele sunt de un preţios ajutor (Eferalsan, preparatele de fenacetină)-în toate manifestările reumatice. Decontracturantele sunt indicate în mialgiile rebele de tip inflamator sau în mialgiile secundare contracturilor antalgice de lungă durată (Mydocalm). Tratamentele antiosteoporotice sunt foarte utile, asociate cu tratamentul antîinflamator antireumatic sau cu corticoterapia. Dozele mari de calciu şi anabolizantele (steroizii) de sinteză nu au dat rezultatele aşteptate. Azi. se utilizează, cu deosebită eficacitate, tratamentul de lungă durată (4-12 luni) cu preparate de tip natrium-fluoride (OSSIN, Kore-beron) la pacienţii fără afecţiuni deosebite digestive sau hepatorenale, sau cu calcitonină, vitamina D$ etc. Bastiani (1975) recomandă administrarea de calcitonină i.m. de 160 u. MRC/zi, In două prize, 48 de zile, sub controlul caicemiei, fosforemiei, fosfa-turiei,

fosfatazemiei alcaline, hidroxiprollnuriel, VSH şi testelor biologice de laborator specifice reumatismului. Cele mai bune rezultate s-au obţinut în formele inflamatorii de lungă durată şi în formele de reumatism subacut interesând micile articulaţii la femei. Clinic, rezultatele tratamentului cu calcitonină pot fi spectaculoase: - durerile regresează în mare parte; - edemul, turgorul articular şl impotenţa funcţionată se reduc vizibil; mişcările articulare se reiau; temperatura cutanată locală scade; - proba „inelului" se negativează (inelul sau verigheta se pot scoate de pe deget şi se pot introduce cu mai multă uşurinţă). Schiavetti (1982) caută să elucideze acţiunea complexă a calcitonineî. Acţiunea ei scade secreţia gastrică, deci creşte homeostazia Ca""' în tubul digestiv, uşurând interacţiunea Ca ""-vitamina D-vi-tamina C-lipide, atât de importantă în absorbţia şi metabolismul calciului. Osteoporoza din reumatism are multe cauze. In care poate interveni calcitonină: cauză sistemică; anemie, febră, congestie profundă: tratament antireumatic; tulburări dismeiabolice care influenţează circuitul calciului, fosforului, magneziului şi poîasiu-Iui; tulburări digestive şi renale: regim alimentar impus de corticoterapie; tulburări hipotalamohipo-fizare reflectate la nivelul celorlalte glande (tiroidă, paratiroide, suprarenale) şi care influenţează sinteza proîeicâ a enzimelor, cu efect secundar în activitatea osteoclastelor. Atingerile digestive In reumatism sunt mult mai frecvente decât ne imaginăm. In afară de reumatismul din bolile digestive, SA, de exemplu, afectează sistemul de histocom-patibilitate HLA (antigenul W27) cu acţiune dere-glantă viscerală multiplă. Voltarene pe cale orală, supozitoare sau infiltraţii locale, este utilizat destul de mult. Are efect antalgic şi antiinfiamator, acţiunea sa fiind mai puternică în 117

Pumnul în poliartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

asociaţie cu aspirina: Voltarene - 3 mg/kg corp/ zi + aspirină 50-100 mg/kg corp/zi (Haaspasaari, 1982). Diphosfonaţii au un efect variabil asupra inhibitorilor resorbţiei osoase, stimulându-i. Indicaţiile tratamentului medicamentos în maladiile tip poliartrita reumatoidă: Aspirină, Voltarene: în toate formele de reumatism, cu oarecare reţinere în gută. Antiinflamatoarele nesteroidale: cu precădere în formele de reumatism cu uricemie mare, la pacienţi fără tulburări digestive. Chrisoterapie: în reumatismul progresiv, necontrolabil cu mijloace obişnuite, la pacienţii fără tulburări renale. Peniciiamine: în toate formele grave, evolutive, progresive, care nu cedează la tratamentele curente. Aspectul negativ al acestui tratament (ca şi tratamentul cu calcitonină, de altfel) este costul ridicat, deocamdată. Antipaludicele de sinteză: aceleaşi indicaţii ca şi penicilaminele, cu predilecţie în LES. Corticosteroizî: în formele severe, cu afecţiuni secundare (oculare, cardiopericardice, pleuro-pulmonare, vasculite). imunosupresoare: în formele severe cu inte-resare viscerală şi în formele mutilante. Calcitonină: în formele inflamatorii dureroase şi osteoporozante. De reţinut că în toate formele de reumatism se poate recomanda asocierea diferitelor grupe de medicamente. Acţiunea principalelor grupe de medicamente - Antiinflamatoarele nesteroidiene au acţiune pe: enzimele lizozomale, prostaglandine, nucleotizii ciclici, în activitatea de membrană a fagocitelor, în oxidarea celulară, factorii coagulării, procesele anabolice de la locul inflamaţiei. Glucocorticoizii acţionează la nivelul macrofa-gelor, limfocrtelor, anticorpilor umorali, complementului, lizozomilor şi prostaglandinelor din focarui de inflamaţie. Terapia de fond (antimalaricele, sărurile de aur, penicilina D, imunodepresoarele, antiartrozi-cele, extracte biologice) acţionează la nivelul mecanismului imunologic, al lanţului metabolic trofic al cartilajului şi pe circuitul local şi general, al sărurilor minerale. Calcitonina are efect periferic (antiosteoporo-zant şi antiinflamator, prin intervenţie directă şi indirectă, în mecanismul absorbţiei şi în metabolismul calcic) precum şi central (antalgic). . De dată recentă, tratamentul regenerator al cartilajului articular în artritele reumatoide pare să dea unele

rezultate remarcabile (Pentosan.- Calcium, Polysulfate, glucosamino-hidroclorică/ Chondroitin-Sulptiaie). Fiziokinetoterapia şi balneoterapia Sunt mijloace terapeutice extrem de utile în toate fazele bolii, dar trebuie conduse de specialişti, în secţii sau centre specializate, în strânsă colaborare şi la îndrumarea medicului curant reumatolog. Kinetoterapia Reprezintă gimnastica individualizată, destinată corectării, readaptării funcţionale şi recuperării maxime a activităţii locomotorii, precum şi redresării unor deformări osteoarticulare. Ea vizează, de asemenea, recuperarea funcţională a unor deficienţe câştigate ale sistemeior cardiovascular, pulmonar şi nervos periferic. Principii nu se aplică în puseele dureroase şi în perioadele de contractură; se aplică blând, din perioada repausului absolut, pentru ca în momentul cedării durerii şi con-tracturii să se poată trece la procedee mai active, care să prevină instalarea redorilor; perioadele de kinetoterapie trebuie să alterneze cu repausul, întregul program fiind, la început fragmentat, pentru a nu declanşa o recidivă; procedeele vor viza atât locul afectat (articulaţia, grupele musculare), cât şi membrul sau corpul întreg; procedeele vor fi cât mai variate, plăcute, antrenante pentru bolnav, începându-se cu cele 1064 mai uşoare (mobilizări în apă, masaj subacvatic, hidroterapie); - nu trebuie neglijate (mai târziu) procedeele cu „încărcare" pentru refacerea musculaturii (bicicletă ergometricâ, înot, scripetoterapie). Tipurile de mobilizare au, fiecare, valoarea lor: mobilizarea pasivă stimulează mecanismele reflexogene motorii, contribuind la reluarea mişcărilor automate, a înlănţuirii logice a dinamicii lanţurilor cinematice şi a simţului -statokinetic. Se aplică blând şi progresiv (unii autori nu o recomandă); mobilizarea activă este cea mai utilizată, cu ajutorul ei recuperându-se mobilitatea articulară. Trebuie bine condusă, cu răbdare şi pricepere, pentru a dirija recuperarea unor mişcări „curate", cât mai aproape de normal şi pentru a evita tendinţa la mişcări compensatorii („trucate") sau parazite. Modalităţile principale de mobilizare activă sunt: contracţiile statice voluntare, importante pentru menţinerea troficitătii musculare; ■■

contracfjile kirietice, cu efect motor, de deplasare a segmentelor de membru. Mobilizările active se pot face la pat, în săli speciale, manual sau cu ajutorul unor dispozitive (Delorme, Watkins, Szojiew, Kocher etc.). Ergoterapia (terapia ocupaţională) în asociere cu kinetoterapia, reprezintă un mijloc activ de reeducare a mişcărilor legate de preocupările cotidiene sau profesiune. Ergoterapia se face ia toate nivelele: salonul în care este internat bolnavul (muncă manuală simplă, treburi menajere); salonul poate fi obişnuit sau special, în cadrul unui complex socio-medical pentru reumatici („Cabana suedeză"); mici ateliere spitaliceşti, secţii în fabrici şi întreprinderi speciale pentru deficienţi motori. în unele ţări, combinând kinetoterapia cu ergoterapia, s-au amenajat, de către deficienţii motori, adevărate complexe sportive în care se desfăşoară competiţii între aceşti bolnavi, până la nivel de campionate mondiale. Balneoterapia Este de importanţă capitală, mai ales în combinaţie cu kinetoterapia. Metodele constau din simple proceduri (mişcări active în vase cu apă de diferite temperaturi şi diferite compoziţii saline sau nămoloase) până la terapia în bazine din secţii, centre sau staţiuni specializate. Apele rhinerale utilizate în tratamentul afecţiunilor reumatismale pot fi grupate astfel: -ape termale oligominerale (Băile Felix, 1 Mai, Geoagiu-Băi, Vata de Jos, Moneâsa); - ape termale sulfuroase (Băile Herculane, Mangalia); ape sulfuroase de diverse concentraţii şi compoziţii (Călimăneşti, Căciulata, Govora, Mangalia, Nicolina-laşi, Pucioasa, Sărata-Monteoru); ape sărate foarte concentrate (Ocna Sibiului, Sovata, Băltăţeşti, Sărata-Monteoru. Ocna Mureş, Târgu Ocna, Ocna ŞUgatag); ape sărate de concentraţie medie (Techirghiol, Amara, Lacul Sărat, Balta Albă); - ape sărate uşor hipertone (Marea Neagră). Nămolurile pot fi: - sapropelic (Amara, Techirghiol, Balta Albă, Lacul Sărat, Ursu-Sovata); - de turbă (Vatra. Domei). Climatoterapia Are o mare importanţă în tratamentul reumatismului. Soarele (helioterapia) de pe litoral, climatul hiperbar din

unele depresiuni cu microclimă mai uscată (Govora), climatul de solicitare de stepă (Amara, Laciil Sărat) sau sedativ (Podişul Transilvaniei, Câmpia Tisei, Subcarpaţii de sud şi sud-vest) sunt factori de ameliorare a manifestărilor clinice reumatismale. Acţiunea benefică a metodelor de tratament amintite este complexă: de la acţiunea locală (calmantă, antiinflamatorie, trofică, tonică-reflexă), la cea generală (aparat cardiovascular, sistem respirator, hematoză, sistem termoreglator) şi până la cea psihică (calmantă, reechilibrantă). Fizioterapia Este un adjuvant deosebit de valoros şi are indicaţii în aproape toate fazele de evoluţie. Acţiunea diverselor proceduri este de activare circulatorie (vasomotorie), profundă şi superficială, re-flexoterapie locală şi troficizare. Formele hiperalgice sau puseele acute, dureroase beneficiază (sub protecţia medicaţiei antal-gice) de aplicări locale sau segmentare ale curenţilor de joasă'frecvenţă (diadinamici). După se-darea durerilor se indică aplicarea treptată a termoterapiei blânde (soiux albastru, băi de lumină), iar dacă mai persistă durerile, ionizări (saii-cîlat, calciu, aconitină, fenilbutazonă), galvanizări simple, roentgen-terapie (50-100 r/şedinţă). în durerile medii sau de mai mică intensitate se poate trece direct la îermoterapie mai intensă (ultrascurte, infraraşii, microunde). Confracfun/e beneficiază de curenţi diadinamici, nemectron, soiux, băi de lumină, infraroşii, ionizări, masaj. Vibroterapia se utilizează în contracturile mai rebele (asociată cu duş-masaj şi masaj subacvatic). Când contracturile nu cedează şi există pericolul unei miozite contractile, se adaugă ultrasunete, roentgen-terapie, ionizări cu IK 1-3%. Tulburările musculare sau nervoase periferice (şi chiar centrale) răspund bine ia băi galvanice, băi de plante, magnetodiaflux sedativ în regim continuu (4-10 minute, 10-15 şedinţe), iar cele vasculare la băi galvanice, afuziuni, curenţi de frecvenţă medie şi joasă, băi carbogazoase, duş-masaj. Afecţiunile degenerative (de tip osteoartroze) au, în general, aceleaşi indicaţii de balneofizio-kinetoterapie ca şi reumatismele. Dată fiind evoluţia lor lungă, insidioasă, cu tendinţe distructive, tratamentul trebuie să fie intens, ritmic, repetat (3-4 cure/an) şi de lungă durată (2-3 ani), precedând şi urmând eventualele acte chirurgicale de corecţie a diformităţii sau de rezolvare a leziunii algogene. 118

Pumnul în poliartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

IV23.2. _________________________ _ PRINCIPIILE TRATAMENTULUI ORTOPEDICO-CHIRURGICAL ÎN AFECŢIUNILE REUMATICE ALE PUMNULUI Să fie complex, uti!izându-se toate mijloacele corespunzătoare formei, stadiului şi evoluţiei bolii, precum şi stării pacientului. Să se desfăşoare în contextul unei permanente şi perfecte colaborări între diferiţii specialişti. Să fie urmărit în timp, bolnavul operat necesitând o dispensarizare îndelungata şi o atitudine deosebit de activă în urmărirea evoluţiei sale. Metode de tratament ortopedic Metodele ortopedice simple pot fi utilizate în toate fazele bolii, ca adjuvante ale altor tratamente. Uneori sunt suficiente, din punct de vedere al dezideratelor imediate (evitarea diformităţilor şi a redorilor, menţinerea funcţiei musculare, sedarea 1065

durerii, calmarea puseului inflamator), actul chirurgical propriu-zis devenind inutil sau putând fi amânat. Delpeche, Roux, Rocher, Ory, Heuvard, M. d'Aubigne, Herbert şi Rusk au stabilit o serie de reguli şi procedee, pasive şi active, pentru asistarea ortopedică a reumaticilor, cu efecte bune. Căutând să îmbinăm ceea ce este recomandat în literatura de specialitate cu experienţa noastră indicăm următoarele mijloace ortopedice: 1. Mobilizări. Logic ar trebui să începem tratamentul cu imobilizările, pentru a sublinia caracterul activ al tratamentului, chiar în perioadele în care repausul segmentului de membru, al membrului în întregime sau al pacientului este obligatoriu. Mobilizările active sunt cele mai indicate, chiar în perioadele de repaus absolut: acesta va fi întrerupt la 2-4-8 ore de contracţii izometrice, de posturi de gimnastică posturală {în pat sau în.ortostatism), de exerciţii active, uşoare, ajutate, parţial şi pasiv, de atitudini corectoare. în cazul imobilizărilor gipsate sau pe aţele, gimnastica medicală generală este obligatorie şi trebuie făcută cu deosebită perseverenţă de 2-6 ori pe zi.

Mobilizările pasive nu sunt indicate decât pentru a alterna unele posturi (tendinţa la redoare) sau pentru a ajuta gimnastica corectoare şi posturală. Mobilizările sub anestezie (generală, rahidiană, peridurală, locală, intravenoasă, regională - intra-osoasă) se pot face cu mai mult succes decât pe sechelele posttraumatice sau în sechelele artritelor septice. Scopul lor este prevenirea poziţiilor vicioase, a redoriior şi a contracturilor, precum şi corectarea atitudinilor deformante. în unele afecţiuni reumatoide degenerative, dureroase şl anchilozante (coxartroză), mobilizările pasive repetate (la 7-30 zile), blânde, progresive şi urmărind serii de mişcări (în primul rând flexia-extensia, apoi rotaţiile medială şi laterală şi în ultimul rând abducţia-adducţia) dau rezultate foarte bune în unele cazuri. 2. Imobilizarea unei articulapi sau a unui membru este obligatorie în puseele acute, dureroase, inflamatorii, ale unor afecţiuni. Ea poate fi realizată simplu, prin repaus pe o pernă sau o atelă (Boehler sau Braun), pe aţele gipsate sau din material plastic {articulare sau nu, amovibile sau nu), aparate gipsate, extensie-suspensie etc. Imobilizările absolute sunt indicate în puseele reumatice intense-şî de scurtă durată. De ia atelele de repaus se trece apoi la aţele de poziţie menite să prevină sau să combată atitudinile vicioase şi contracturile. 3. Aparatele ortopedice se utilizează mai rar în reumatism. în cazul diformităţilor articulare fixe sau al celor însoţite de instabilitate articulară, prin afectarea parţială sau completă a aparatului capsuloiigamentar şi a tendoanelor musculare, îşi găsesc indicaţia ortezele sau aparatele ortopedice (Hessing, S;agnara, Herbert, Swain etc.). Acestea sunt utilizate în special pentru articulaţiile genunchiului, pumnului, degetelor mâinii şi coloanei vertebrale. Protezele de membre îşi găsesc utilizarea în afecţiunile reumatice. Amputaţiile spontane sau chirurgicale din sclerodermie nu sunt de protezat, bonturile de amputaţie fiind extrem de dureroase şi evoluând, cel mai adesea, cu supuraţii de lungă durată. în cazul vasculitelor grave (arterite), de exemplu, se impun amputaţii, după care protezarea pune, de asemenea, probleme: proteza trebuie să fie uşoară, uşor de manevrat {dat fiind defectul funcţionai al membrului reumatic) şi să realizeze sprijin ia distanţă de bontul dureros şi deficitar din punct de vedere trofic şi vascular.

Să urmărească maximum de eficienţă prin intervenţia făcută în momentul optim. Să fie decis de comun acord cu specialistul rejmatolog. Să fie adaptabil, individualizat, aplicarea sa fiind la fel de folositoare în unele cazuri de leziuni precoce, cât şi în cazurile instalate. Să fie aplicat, cât este posibil, în perioadele de stabilizare a probelor biologice de laborator. Pacienţii să fie conştienţi că actul chirurgical reprezintă doar o etapă în complexul terapeutic şi de recuperare a pacientului, impunându-se urmărirea atentă a acestuia pe o perioadă lungă. Tratamentul chirurgical, al bolilor reumatice are particularităţi care îl fac să nu respecte regulile chirurgiei traumatologics sau ortopedice obişnuite. Principalele intervenţii chirurgicale 1. Intervenţii mici şi mijlocii - biopsiile şi puncţiile bioptice interesează sinovială, nodulii, unele leziuni arteriale nodulare, muşchii (miozite), chisturile, cartilajele articulare sau osul epiftzar şi ganglionii limfatici. Scopul biopsiei este diagnosticul;" extirparea granulomului reumatoid ţîn general, subtegumenfar sau paraarticular), în scop terapeutic şi diagnostic; tenotomiile limitate (pe cale subcutanată) sau prin incizii minime cu scop decontracturant şî antidureros; alungirile de tendoane, tenodezele, scurtări de tendoane, transplantările (Marmoor, Beckdahl, M. d'Aubigne, Tubiana); artrotomiile, pentru evacuarea unei articulaţii şi în scop de diagnostic. 2. intervenţii mari - tenotomiile largi; neurotomiile la distanţă sau denervăriie articulare; forajele epifizare de tip Cretin, Duvemay, Graber; - osteotomiile, cu scop corector sau aritaigic; - rezecţii osoase pentru corectarea unei diformităţi sau pentru realizarea unei artrodeze; - sinovectomiile la nivelul tuturor articulaţiilor.

Fig. IV.23.18 - Sinouită acută reumatoidă a genunchiului

Sinovectomia este o operaţie excelentă, ajutând mult în evoluţia locală şi generală a bolii. A fost realizată pentru prima oară în 1899 de Volkmann; în 1929, Conse şi Allison, pe o cazuistică bogată, atrag atenţia asupra valorii sale terapeutice. Recent, Herbert, Vainio, Backdahl şî Swanson evidenţiază evoluţia bună a sinovectomîilor precoce, extinse şi la vaginele sinoviale tendinoase periarth culare (nu numai la nivelul articulaţiilor): - capsulotomiile (Herbert, Smith, Wilson, M. d'Aubigne) sunt indicate în retracţiile articulare instalate şi în contracturile reductibile ţSA); artrorizele, buîee-u! nu se mai aplică astăzi; artrodezele, în scop terapeutic şi corector, se folosesc în ultimă instanţă. Fixarea lor internă (artrosinteză) este încă în discuţie, cel mai bine realizându-se fixarea lor prin impactarea externă (Charniey); emondajele articulare, chiuretajele periarticu-lare, capsulectomiile nu şi-au dovedit eficacitatea; artroplastia este cea mai modernă operaţie în artrita reumatoidă.

IV.23.2.1. Principiile tratamentului chirurgical 119

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Pumnul în poliartrita reumatoidă

Fig. 1V.23.19 — Protezare cu implant siliconic de Bp Swanson a articulaţiei pumnuiui (după Swanson).

Fig. IV.23.20 - Implant siliconic de navicular carpian (după Swanson).

120

Pumnul in poliartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. IV.23—2 - Proiecţia elementelor anatomice la nivelul extremităţii distale a radiusului: A = retinacul dorsal; 1 = muşchiul lung extensor al policelui: 2 = nervul radial; 3 = muşchii scurt extensor şi lung abductor ai policelui.

Fig. rv.23.21 - Implant siliconic de os lunafum.

Primele „artroplastii" au fost artrolizeie (Brocq, Hoffa), la care Rizzoli, Rhea-Barton, Richardson, Deutschiander au adăugat osteotomii sau osteo-piastii. Transplantările de cartilaj articular sau de epifize articulare (Vreden, Payr, Judeţ, Padovani} nu au dat rezultate bune. Interpozitiiie de material bioiogic, după artroliza sau modelarea epifizelor articulare, au început cu Payr, Vemeuil (fascia lata). Oilier, Gluck, Murphy. Acestea au fost urmate de interpoziţiîie cu materiale sintetice (celofan - Smith-Petersen), metacrilat! (cupe - Judeţ), sticlă {cupe -Smith-Petersen), vitaliu (Smith-Petersen, Aufranc). Printre protagoniştii artroplastiilor de acest tip la noi în ţară, îi cităm pe M. Ciimescu, V. lacob, D. Pintilie AI.Rădulescu. Nylonui este utilizat de Kahus şi Potter, în uneie ţări au fost experimentate şi se utilizează cu succes materiale ceramice (Germania, Suedia, SUA). Protezele cervicocefalice, fără mari succese în terapia şoldului reumatic (Judeţ, Moore, M. d'Aubigne, Letoumel, Pintiiie) au fost înlocuite (cu deosebit succes, uneori) de protezele articulare totale (şold, genunchi, articulaţiile degetelor, pumn, mai puţin gleznă). Indicaţiile tratamentului chirurgical în bolile reumatice, acestea sunt (după Denischi şi colab., 1980) legate de momentul intervenţiei. Practic, chirurgical se poate interveni în toate fazele bolii. Faza de debut poate fi influenţată prin actul chirurgical care întrerupe o verigă din lanţul patogenic al fenomenelor clinice. Extirparea unui granulom (sau a granuioamelor), sinovectomia etc. realizează acest deziderat. Chirurgicaiîzarea precoce a unor forme de debut (sinovectomie, tenocapsulotomie) previne distincţia articulară. 1068

Fig. IV.23.23 - Deschiderea ratinaculuiui radial distal pentru evidenţierea tendoanelor, în tenoliza pentru sindromul de Quervain (A: 1, 3 = tendoanele muşchilor scurt extensor şi lung abductor ai policelui: 2 = ram senzitiv al nervului radial; B: 1, 2 = tendoanele amintite mai sus.

Puseul evolutiv poate fi influenţat de eliminarea unor leziuni generatoare de diformităţi. Prin unele Intervenţii se pot preveni redorile, contracturile, atitudinile vicioase. în fazele tardive şi de sechele, diformităţile, distrucţiile articulare şi anchilozele pot fi influenţate sau rezolvate prin osteotomie, artroplastii, reconstrucţii articulare complexe. Principalele probleme care se. pun chirurguluiorţoped sunt: . . . care este momentul intervenţiei, în timpul procesului evolutiv sau după stabilizarea?

care formă de reumatism (inflamator sau degenerativ) trebuie abordată,' precoce, chirurgical)? care este ponderea, în diferite faze evolutive, a tratamentului chirurgical în raport cu tratamentele medicamentos, balnear, fiziokinetic sau ortopedic? Răspunsurile sunt, deocamdată, greu de dat Fiecare şcoală are linia sa de conduită şi, desigur, experienţa este suverană în acest domeniu, bineînţeles grefată pe o bogată informare. în tratamentul medicamentos care are ca scop stabilizarea procesului evolutiv al bolii şi negati-varea probelor biologice (deziderate ideale" pentru prognosticul intervenţiilor chirurgicale de orice tip, dar mai ales pentru cele substitutive), se recomandă, în ultima vreme: antiinflamatoarele nesteroidale de tip COX-2-selective, sau cele cu protecţie gastrică perfectă; infiltraţiile intraarticulare cu derivaţi ai acidului hiaiuronic; ■ suplimentarea regimului alimentar cu sulfaţi de condroitină şi sulfaţi de glucosamină; utilizarea, în lumina noilor teorii etiopatoge-nice, de preparate de tipul tetraciclinelor, acidului glycosaminoglycan polisulfuric (sau compuşii săi peptidici) şi pentosan polisulfatul; utilizarea unor factori de creştere (factor-1), citokine, factori progenitor! condro- şi osteoforma-tori modificaţi genetic, singuri sau combinaţi cu pentosan polisulfat. Noi folosim o schemă de pregătire preoperatorie proprie, mai ales în sinovitele reumatismale (deosebit de eficace înainte de sinovectomiile poliarticulare) care satisface dezideratele mai sus amintite: 1. Tratamentul parenteral cu prima cură de Imunofort 2. Administrarea, după 7-8 zile de cură, a 2 g/zi de sulfasalazin şi 200 mg de hidroxiclorochină. Medicaţia se suprimă cu două zile înainte de intervenţie (cu excepţia imunofort) şi se reia postoperator la 72 de ore. Celei de a doua cure de Imunofort (dacă evoluţia este net favorabilă), nu îi mai adăugăm nimic; dacă persistă încă o simptomatologie cu fenomene predominent inflamatorii, instituim şi terapia cu penicilamină. Atragem încă o dată atenţia asupra necesităţii rezolvării manifestărilor sinoviale (sinovite sau polisinovite) prin sinovectomie, înainte de operaţiile reconstructive şi substitutive, acestea având o evoluţie imprevizibilă (şi, în orice caz, nefavorabilă) dacă

sinovială rămâne extemporaneu.

pe

loc

sau

este

extirpată

1V23.2.2-. Complicaţii Este util să trecem în revistă principalele complicaţii care apar în chirurgia reumatismului, pentru a ie putea preveni sau, în cazul instalării lor, pentru a le trata din primul moment corespunzător. 1. Infecţia plăgilor operatorii, exogenă sau endogenă, se previne prin explorarea focarelor de infecţie şi a stării generale a bolnavului, precum şi printr-o asepsie riguroasă a blocului operator, materialului operator şi a actelor chirurgicale preoperatorii (pregătirea regiunii de operat) şi postoperatorii (pansamentele). Reamintim că în ciuda acestor măsuri, unele artrite'de aspect reumatoid (psoriazice) pot duce la infecţii foarte greu de stăpânit, din care cauză au contraindicase operatorie. în cazul decelării infecţiei, nu trebuie să ne bazăm doar pe tratamentul antibiotic. Acesta are valoare doar dacă este instituit preoperator (cu 24-48 ore înainte), în doze relativ mari, ceea ce asigură efectuarea operaţiei sub un titru ridicat de antibiotic circulant. După instalarea primelor semne de infecţie se vor scoate firele, se va debrida plaga, se vor evacua cheagurile şi hematoamele şi se va spăla larg cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramlnă 1%, soluţie fiziologică, eter iodat 1%). Un drenaj pasiv, pentru 24-48 ore, şi sutură într-un singur plan (total) completează acest simplu tratament local care salvează, cel mai frecvent, chiar şi o artroplastie totală. Imobilizarea provizorie a articulaţiei pentru 3-10 zile este recomandabilă. Noi recomandăm sistematic şi o imunizare activă cu vaccin polimicrobian prin injecţii intramusculare la interval de 1-2 zile, în doze crescânde, apoi descrescânde (0,1-1,5 sau 2-0,1 cm3) cu rezultate excelente. 2. Septicemia apare mai rar. Tratamentul este local (ai focarului septic) şi generai (antibiotic şi susţinere a sistemelor vitale). Pentru bolnavii salvaţi din această stare, se vor avea în vedere eventualele focare metastatice septice, sechelare, care se

121

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

pot manifesta tardiv sau torpid, din cauza hiporeac-tivrtaţii postsepticemice a acestor pacienţi ţbronho-pneumonii, artrite septice, abcese hepatice, cerebrale sau pulmonare etc.). Cicatrizarea defectuoasă este generată de o hemostază neglijentă, de o sutură necorespunzătoare (care trebuie şi ea să fie hemostatică, dar nu ischemică), de incizii nefiziologice sau de afecţiuni generale neexplorate atent preoperator (anemii severe, disproteinemii, diabet zaharat). Complicaţiile radiodiagnosticului şi ale radio-terapiei sunt cunoscute. în mod cu totul excepţional, putem întâlni simptomeie unei boli de iradiaţie la bolnavii care au urmat şedinţe repetate, concomitente sau la intervale scurte, de rontgenterapie, pe mai multe articulaţii. Mai rar, întâlnim complicaţiile alergice sau anafilactice în cadrul metodelor de radiodiagnostic cu substanţe de contrast iodate (artrografii, angiografîi, medulografii). Drenajul chirurgical poate fi cauza unor hemoragii (plasarea drenuiui în apropierea unui vas important, urmată de escara peretelui prin compresiune permanentă, lentă), infecţii exogene (nerespec-tarea asepsiei, păstrarea drenuiui peste 48 ore) sau retenţii de corp străin (fragmente de dren rămase după suprimarea acestuia). 6. Complicaţiile unor acte chirurgicale (leziuni de

Fig. IV.23.24- Cromoradiografie ilustrând osteoporoza pumnului şi mâinii, în 1070 cadrul unei pal iartro-sino vite reumaioide.

vase sau trunchiuri nervoase, tulburări de sensibilitate, sindroame algodistrofice, necroze osoase secundare, consolidări vicioase, pseudartroze, osteite postoperatorii, redori şi anchiloze articulare, debri-colarea montajelor metalice sau aloplastice) sunt cunoscute chirurgia traumatologic şi ortopedică şi nu considerăm că este necesar să le mai dezvoltăm.

Fig. IV23.25 - Osteoporoză secundara unei polisinovite reuma-toide la nivelul articulaţiilor mâinii (cro mo radiografie - colecţie A Votnea); subluxaţie a pumnului.

Chirurgia ortopedică a articulaţiilor interesate în boala reumatismală se centrează astăzi pe artroplastia totală articulară în fazele avansate sau în sechelele afecţiunii şi la care terapia medicamentoasă a fost insuficientă. Operaţia de substituţie articulară rezolvă în măsură covârşitoare problemele durerii şi ale mobilităţii. Sinovectonia, artroplastia „ecologică" cu material biologic, combinate cu osteotomia, sunt operaţii delicate dar care au (dacă evoluţia este favorabilă printr-un tratament recuperator bine condus) avantajul păstrării structu-rilcr osteo-capsulo-teno-nervoase originale. Lavajui, „shaver-ul" artroscopic, sinoviodeza, condroplastia sunt încă discutabile ca rezultat în timp. Infiltraţiile cu corticoizi sunt în continuare lipsite de logică şi periculoase. Pumnului şi mâinii li se acordă o importanţă deosebită în toate fazele bolii reumatismale. Profilaxia diformităţilor şi a anchilozelor, rezolvarea sechelelor deformante osteoarticulare şi a leziunilor tendinoase trebuie să stea, permanent, în atenţia clinicianului reumatolog şi a chirurgului ortopedist. Dacă la nivelul altor articulaţii, artrodezele şi osteotomiile, în ultimă instanţă, rezolvă durerea, pumnul şi mâna trebuie să-şi

păstreze" o cât mai bună funcţionalitate pentru activitatea cotidiană a bolnavului. Sinovectomia care trebuie extinsă la articulaţia radioulnară distală şi la vaginele flexorilor, este urmată de evoluţie bună, deşi mai puţin spectaculoasă decât la nivelul genunchiului. în cazul supraadăugării unul sindrom de canal carpian sau de lojă Guyon, neuroliza m. median şi a n. ulnar se poate face concomitent cu sinovectomia, printr-o incizie curbă sau în „S" palmară, la nivelul pumnului. Sinovectomia se face, de preferinţă, pe cale dorsală pentru a repara şi eventualele rupturi ale tendoanelor extensorilor, în special ale lungului extensor al policelui (Norman şi Mannerfelt, 1969). Denervarea pumnului este rareori folosită. Noi am obţinut rezultate bune, stabile (peste 5 ani), în două cazuri operate. Rezecţia capului ulnei, când acesta este foarte dureros, dă rezultate bune dacă este asociată cu sinovectomie sau cu artrodeza de pumn, în formele distructive. în toate intervenţiile pe articulaţia pumnului reumatic este bine să se practice şi o secţiune a retinacuiului flexorilor, care va fi lăsat deschis, fără să fie suturat.

IY23.2.3. ________ Tipuri de intervenţii chirurgicale 1. SINOVECTOMIA La nivelul pumnului, intervenţia interesează şi articuiapa radioulnară distală, precum şi vaginele tendoanelor muşchilor flexori ai degetelor, extensori şi lungul abductor al policelui (fig. IV.23.26).

2

Pumnul in poliartrita reumatoidă 1 1.2

Fig. IV.23.26 - Secţiune transversala prin mână la nivelul oaselor carpiene; se observă spaţiile conjunctive (1) şi vaginele sinoviale (2).

a) Sinovectomia pumnului Pe nedrept minimalizată de unii .chirurgi, dacă este bine executată, mai ales în cazurile de sinovită reumatoidă, fără alte interesări ale elementelor articulare, rezultatele sunt foarte bune în timp. Noi am efectuat şi am recomandat polisinovectomia (1981) în formele sinoviale, exsudative ale poliar-tritei reumatoîde, cu foarte bune rezultate ia nivelul pumnului, mâinii şi umărului. Aspectul sinovialei este, uneori, impresionant: conţinut pseudo-purulent, pseudo-cazeos, fibrină coagulată, sinoviala cu zone hemoragice, cu aspect „viios" sau zone ne-crotice, distrugeri cartilaginoase sau capsulo-iigamentare. incizia este dorsală, longitudinală şi uşor încurbată, cu convexitatea pe capul ulnei. Se pătrunde strict subcutanat şi se disecă reţeaua venoasă dorsală pentru a o menaja. Ligatura venelor poate determina edeme şi tulburări trofice postoperatorii foarte neplăcute, care accelerează anchiloza degetelor. Retinaculul ftbros dorsal (al extensorilor) se disecă şi se rabate înspre lateral; dacă este lezat de tenosinovita extensorilor şi este aderent la aceştia, se va rezeca. Se controlează tendoanele muşchilor extensori şi vaginele lor fibroase, pentru excizia eventualelor leziuni (vaginite inflamatorii, granuloame reumatoide). Se controlează, de asemenea, ligamentul dorsal şi capsula articulaţiei radioulnare distale (fig. IV.23.27).

122

Fig. IV23.27 - Artrită lupică a mâinii.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

in cazul sinoviteior reumatoide ale pumnului, de regulă, este lezat şi capul uinei, mobil sau subluxat {bolnavul acuză, de altfel, dureri şi senzaţia de "ciapă" la acest nivel). Este recomandabilă rezecţia capului utnei, imediat, distal de inserţia muşchiului pătrat pronator, extraperiosîic. Apoi, ecartând lateral (radial) tendoanele extensorilorşi venele (cu un ecartor bont Farabeuf), se rezecă sinovialele radio-ulnară distaiă şi a pumnului, care comunică între ele. Dacă este posibii, se va inciza capsula radio-carpiană, transversal, şi se va izola sinovială de ea spre a fi rezecată; aproape întotdeauna, capsula este interesată în procesul inflamator distructiv şi trebuie excizată odată cu sinovială. în acest caz, după sino-vectomie, reSnaculul dorsal, disecat ia începutul operaţiei, se trece ventral de tendoane, între acestea şi planul osteoarticular, şi se va fixa cu 2-3 fire neresorbabile la culisele fibroase dorsolaterale ale tendoanelor din dreptul procesului stiioid radial. Se face, apoi, sutura tegumentelor, se aplică un pansament uşor compresiv şi o atelă palmară de pumn, pentru 3-4 zile. Din prima zi se încep mişcările active ale degetelor, iar ale pumnului din zilele a 3-a şi a 4-a. După 5-7 zile se încep mişcările active de pronosupinaţie. Nordin (1976) recomandă tenosinovecîomia dorsală a pumnului în artrita reumatoidă a acestuia. Cele 30 de cazuri, urmărite timp de peste trei ani, evidenţiază atât efectul antalgic de durată ai acestei operaţii, cât şi cel profilactic asupra apariţiei altor focare locale sau de vecinătate. în jumătate din cazuri se remarcă, însă, o uşoară reducere a mobilităţii sau o deformare în valgus sau varus a pumnuiui, cu uşoară transiare laterală sau medială a carpului. Majoritatea cercetătorilor remarcă rolul sinovitei radioulnare distale în distincţia capsulo-iigamentară locala şi a discului (fibrocartilajului) triunghiular, cu toate consecinţele la nivelul pumnului; sinovec-tomia, deci, se impune precoce, dar nici sinovec-îomia tardivă nu trebuie neglijată ca prim timp al unui tratament chirurgical adresat artritei distructiv-deformante a pumnului. 123

Pumnul în poliaririta reumatoidă

în sinovitele agresive, cu panus abundent şi prezenţă de ţesut inflamator perisinovial ia nivelul articulaţiei radioulnare distale, se indică rezecţia capului uinei şi curăţarea atentă a întregii sinoviale articulare. „Sinovectomia" tendoanelor muşchilor extensori se practică, de regulă, împreună cu sinovectomia articulară, vaginele tendoanelor extenso-rilor fiind frecvent interesate în inflamaţia reumatoidă a articulaţiei pumnului. Tendoanele vor fi curăţate cu grijă şi manevrate cu blândeţe, iar reti-naculul dorsal a! pumnuiui va fi lăsat deschis şi tendoanele libere în sulcusuriie respective. Deci, acest retinacul nu se rezecă complet în toate compartimentele, lăsând pereţii laterali ai acestora, pentru a evita luxarea tendoanelor în timpul mişcărilor. Sinovectomia artroscopică, moderna, este uşor de executat la niveiul articulapor pumnului şi mâinii, dar nu asigură reparaţia chirurgicală a aparatului capsulo-ligamentar şi a tendoanelor rupte (Ogilvie, Basinski). în cazurile de rezolvare obligatorie doar a leziunilor carfjlaginoase, această tehnică îşi poate justifica opţiunea, fiind mult mai puţin invazivă. Acelaşi lucru se poate spune despre această indicaţie şi în debridări sau sinovectomiile pentru piartroză postinfiitraţie cu corticoizi, fără leziuni capsuiare. 2. OSTEOTOMIA se practică cu succes la nivelul pumnului, în unele forme dureroase. Principalele indicaţii sunt: luxaţia sau subluxaţia capului uinei şi stiloidftele radiale dureroase. în primul caz, se face rezecţia extraperiostică a capului uinei, iar în cei de al doilea, stiloidectomia radială. Rezecţia capului uinei Se face pe cale anteromediaiă din două motive: disecţia mai uşoară a mănunchiului vascuionervos ulnar şi cicatrizarea mai estetică (mai puţin vizibilă). Incizia, de 4 cm, urmăreşte marginea medioven-trală a extremităţii distale a uinei, imediat înapoia tendonului muşchiului flexor ulnar al carpului. Subcutanat se disecă

atent, cu decolatorui, pentru a identifica un eventual filet senzitiv cu direcţie dorsolateral din nervul ulnar; acesta se desprinde mai proximal, dar uneori există .un ram accesoriu sub nivelul pumnului. Se incizează, apoi, fascia, se ridică tendonul muşchiului flexor ulnar ăl carpului şi se identifică vizual mănunchiul vascuionervos ulnar. Cu decolatorui bont se izolează ulna, ventral, până ia marginea distaiă a inserţiei m. pătrat pronator şi, în acelaşi fel {extraperiostic, deci nu cu răzuşa!) şi dorsal. I_a acest nivel, se trece un ac Deschamps bont, cu un fir de nylon nr. 5, de care se leagă un ferăstrău Gigli şi se scoate odată cu capul acestuia. După montarea mânerelor ferăstrăului, se secţionează osul, protejând părţile moi cu un depăr-tător Farabeuf. După secţionarea coiului uinei, se ridică fragmentul distal cu un cârlig şi se disecă de părţile moi, extraperiostic, cu bisturiul. Se încheie cu hemostază, sutura tegumentelor şi pansament. Postoperator se indică mişcări active progresive din prima zi, iar la 20-25 de 'zile, dacă mai persistă durerile,.fizioterapie antaigică. Problema rezecţiei de cap ulnar (realizată prima oară în 1880 de Moore şi. descrisă în 1912 de Darrach în artrita reumatoidă) a stârnit multe discuţii în ceea ce priveşte pstomecanica pumnului. Delia Santa şi Chamay (1980) atrag atenţia asupra derapajului medial ai carpului la 3-5 ani de la operaţie; în unele cazuri se produc chiar dislocări ale pumnului (15% din cazuri). Aceste complicaţii se rezolvă prin artrodeza în poziţie fiziologică a pumnului, artroplastia cu implant silastic tip Swanson sau tenoplastie de recentraj a tendonului muşchiului flexor ulnar al carpului (dezinserţia părţii sale care se prinde pe osul pisiform şi reflectarea ei medial, cu sutură la aponevroza palmară). Rezecţia procesului stiioid radial Stiloidectomia se face pe cale laterală. Incizia este scurtă (3 cm), de-a lungul tendonului lung abductor al policelui, depăşind cu 0,5 cm vârful procesului stiioid. 68 - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei

Profunzimea inciziei nu va depăşi hipodermul, ia acest nivel putându-se diseca şi vena cefalică şi ramurile senzitive provenite din nervul radial. Odată izolate acestea, se ecartează şi se face incizia longitudinal, până la os, de-a lungul procesului stiioid (de ia vârful său spre proximal 2-2,5 cm) a planurilor fibroase capsuloligamentare şi a periostului. Apoi, cu bisturiul şi răzuşa, se eliberează, ventral şi dorsal, procesul stiioid, care va fi rezecat cu dalta, transversal, exact la baza sa. Cu o pilă sau ciocanul, se teşeşte, rotunjind marginea corticaiei laterale rămase şi se suturează planul fibros şi tegumentele. Postoperator se recomandă aceeaşi conduită ca la operaţia precedentă. în artrita distructivă radio-ulnară distaiă se pot face operaţiile de rezecţie a capului uinei (Darrach-Moose) sau operaţia Sauve-Kapandji, modificată în funcţie de situaţia locală. Osteotomiîle de direcţie Se practică extrem de rar, doar în cazurile de artrite deformante, la care s-a efectuat rezecţia de cap ulnar, dar procesul inflamator distructiv continuă, în aceste cazuri se pot produce varizări sau valgizări ale articulaţiei radiocarpiene sau înclinări ventrale ori dorsale, dureroase şi cu deficit funcţionai consecutiv. în cazul sechelelor se practică o osteotomie de reorientare a interiiniei articulare, la circa 3 cm de extremitatea articulară a radiusului (preferabil osteotomie curbă), cu fixare provizorie prin broşe Kirscfiner {pentru 21-30 de zile) şi aparat gipsat (30-45 de zile). Tratamentul funcţional recuperator după ablaţia imobilizării gipsate trebuie să fie bine controlat şi susţinut. Osteotomia de alungire a uinei (Persson) Se bazează pe explicaţia patogeniei durerii la nivelul pumnului (Huîien), care susţine că ulna prea scurtă duce ia o repartizare neuniformă a presiunilor în articulaţiile 1073

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

radionaviculară şi radioulnară, cea din urmă fiind mai solicitată. Alungirea uinei nu pune probleme dificile de tehnică decât în momentul menţinerii acestei alungiri. Dessenfans recomandă o incizie la nivelul unirii treimii medii cu cea distaiă a uinei {longitudinală, pe marginea uinară a antebraţului, lungă de 5-6 cm), izolarea uinei de muşchii lojei anterioare şi posterioare, precum şi secţionarea ligamentului interosos pe o distanţă de 6-8 cm. Se face apoi o osteotomie în „treaptă" (Z) a uinei, ramul său longitudinal fiind de 20-25 mm. Cu un instrument ecartor (Duchene) se alungeşte astfel ulna cu 5-8 mm şi se fixează cu o placă. Noi procedăm astfel: executăm osteotomia cu ferăstrăul oscilant, subperiostic şi introducem o broşa Kirschner groasă (3 mm) pe canalul medular al uinei, făcând alungirea cu ajutorul unei pense speciale, care, prin închiderea braţelor, să se deschidă distal (invers decât o pensă hemostatică normală), în momentul obţinerii alungirii respective, introducem câte un autosau homotransplant cortico-spongios în cele două spaţii libere. Suturăm peri-ostul şi celelalte planuri anatomice şi aplicăm un aparat gipsat brahiopalmar cu cotul în fiexie 10° şi policele la zenit, pentru 45-60 de zile, apoi ante-brahiopalmar, pentru încă 30 de zile. Se poate face osteosinteză cu placă şi şuruburi care ocolesc broşa, după care aceasta se scoate. Verbrugge şi M. d'Aubigne raportează rezultate bune cu această metodă, mai ales în necrozele aseptice de os lunatum; artritele reumatoide asociate cu necroze de os navicular şi lunat (lupice) beneficiază de acest tratament la care se adaugă stiloidectomia radială. 3. EXCIZIA OSULUI LUNATUM CU EVENTUALĂ ARTROPLASTIE Poate fi folosită cu bune rezultate. Excizia simplă a osului lunat, la care se asociază stiioi-dectomie radială, dă rezultate inconstante.

4. ARTRODEZA Artrodeza este o intervenţie antaigică de elecţie, dar ea poate contribui şi la ameliorarea funcţiei mâinii şi a degetelor reumatice. în poliartrita reumatoidă, în funcţie de sediul leziunilor distructive, artrodeza poate fi executată la nivel mediocarpian (scafoiunocapitat) şi radiocarpian (radioscafolunat), ca şi panartrodeza.

Fig. IV.23.28 - Artrodeia pumnului in caz de distruge mare articulari, cu instabilitate secundară; A = radiografia pumnului; B = tehnica artrodezei.

Panartrodeza Această tehnică are rezultate durabile în combaterea

Osîeoplasiia /o/e/ osului lunatum aplicată de noi are ca principiu menţinerea poziţiei osului navicular faţă de radius. După extirparea osului lunat se avivează şi se perforează câte o cavitate de 5 mm diametru în oasele navicular (faţa medială) şi triquetrum (faţa iaterală), între care se încastrează un transplant mai mare cu 3-4 mm decât grosimea osului lunat în aşa fel încât creasta laterală a feţei articulare a navicularului pentru radius să iasă de sub procesul stiloid al acestuia. Imobilizarea gipsată, de 45-60 de zile, peste cot, cu menţinerea mişcărilor active ale umărului şi degetelor, asigură o recuperare bună a pumnului. 124

durerii şi în recuperarea funcţională a mâinii. Se întinde de la extremitatea distală a radiusului până la baza metacarpienelor li şi III. 1074

Incizia este dorsală, longitudinală, uşor curbă, de la baza metacarpianului III până pe extremitatea distaiă a radiusului (4 cm), tvletacarpianul 111 trebuie atent identificat, pentru a 11 prins în artrodeza, pentru că interesarea altui metacarpian (II sau IV) nu mai păstrează bolta („cupa") podului palmei. Se identifică, se diseca şi se depărtează lateral, peste tuberculul radial, tendonul muşchiului extensor lung al policelui. Se secţionează în lung aparatul capsuio-ligamentar, de la baza metacarpianului III până Ia 3-4 cm pe radius şi se decolează cu răzuşa (noi recomandăm o decorticare osteofibroasă cu o daltă lată şi fină, ceea ce accelerează consolidarea). Se flectează puternic pumnul şi se decortică cartilajele articulare, mai ales din articulaţia radiocarpiană. Se taie cu dalta sau cu ferăstrăul electric un şanţ de la baza metacarpianului III până pe radius, după ce ajutorul plasează şi menţine mâna în poziţie funcţională (20-30° fiexie dorsală şi 8-10" înclinaţie uinară). Şanţul va prinde 1 cm din baza metacarpianului III şi 3-3,5 cm din epifiza radială şî va avea lăţimea de 15 mm şi adâncimea de 10-12 mm. Din creasta iliacă se prelevează un transplant, de aceleaşi dimensiuni, care poate fi mai uşor plasat, cu partea spongioasă în profunzime, în şanţul radic-carpometacarpian creat graţie curburii lui naturale. Deasupra sa se cos cele două lambouri osteo-fibroase decorticate, se plasează la locul său tendonul lungului flexor al policelui şi se suîurează tegumentele.. ■ Postoperator se indica aparatul gipsat pentru 2-3 luni, cu mobilizarea activă precoce a degetelor şi cotului. Unii chirurgi adaugă o-placă de osteosinteză ajutătoare, de la bâza metacarpianului II până pe radius. Noi nu o considerăm necesară, iar în cazurile în care s-a întrebuinţat acest procedeu, pseudartroză sau întârzierea de consolidare au fost aproape o regulă. Tehnica de panartrodeza în distrucţiiie mari articulare Grija deosebită în aceste cazuri, la care se adaugă mari diformităţi şi devieri aie axului mâinii, trebuie acordată poziţionării corecte a acesteia: 10" dorsiflexie şi raza digitală II (indexul cu metacar-pianul l!) să fie în prelungirea radiusului. Incizia este curbă, în „S" culcat şi prelungit pleacă de pe faţa dorsală a bazei metacarpianului ll, se încurbează pe medial, oblic peste carp şi urcă, apoi, proximal pe 68 - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei

Fig. IV.23.29 - Artrodeza combinată a pumnului şi policelui (în „opoziţie", cu un singur grefon iliac {procedeu C. Zaharia). (A = schiţa intervenţiei; B = radiografie postoperatorie).

Pumnul în poliaririta reumatoidă

marginea uinară a epifizei distale a radiusului (4 cm). Se identifică retinaculul dorsal al extensorilor şi se secţionează între cei doi extensori radiali aî carpului. Partea laterală a retina-culului, împreună cu tendonul extensorului lung a! policelui, care se scoate din şanţul său situat ulnar faţă de tuberculul Lister, se ecartează lateral, spre procesul stiloid radial. Cei doi extensori radiali ai carpului se secţionează ia 8-10 mm de inserţia lor pe bazele metacarpienelor II şi III. Se face, apoi, o capsuloiigamentotomie longitudinală metacarpora-dială, decolându-se cu bisturiul şi răzuşa, lambou-rile fibroase de pe planul osos, de o parte şi alta, apoi se sapă, cu o daltă de 20 mm lăţime, un şanţ care interesează: baza metacarpienelor I! şi HI, oasele capital, trapezoid, navicular, 'lunat şi faţa dorsală a epifizei distale a radiusului (25-30 mm). Tn acest şanţ, adânc de circa 5-8. mm, se aşează un transplant corticospongios iliac, după care se fac sutura lambourilor capsuloligamentare şi rein-serţia muşchilor extensori radiali ai carpului. în final, se fac controlul hemostazei, sutura tegumentelor după coaserea retinaculului extensorilor, între aceştia şi planul osos, şi poziţionarea mâinii în vederea aplicării aparatului gipsat. La nevoie, poziţia se poate fixa cu 2-3 broşe Kirschner provizorii (14-21 de zile) trecute din regiunea bazei stiloidei radiale, uşor oblic, spre baza metacarpianului III şi din baza metacarpianului II (faţa sa laterală) oblic uşor înspre proximal şi faţa uinară a epifizei distale radiale. La plasarea transplantului, noi recomandăm prepararea regiunii în modul următor: în loc de decolare a lambourilor capsuloligamentare, realizăm o decorticare osteofibroasă de o parte şi alta a viitorului şanţ osos; decorticăm baza metacarpienelor El şi III. cu o daltă lată (20-25 mm), dinspre proxima! spre distal, pentru a ridica'lamboui osos împreună cu bonturile tendinoase de inserţie ale muşchilor extensori radiali ai carpului; sistematic, facem sinovectomii şi eventuală decorticare cartilaginoasă a tuturor articulaţiilor din regiune; la nevoie, când oasele navicular's! lunat prezintă leziuni de necroză, sunt ratatinate şi deformate, rezecăm primul rând carpian şi umplem spaţiul rămas cu os spongios fragmentat. Postoperator, imobilizarea gipsată se face cu mâna, în poziţia amintită, cotul îndoit ia 90° (aparat gipsat brahiopaimar), antebraţul în poziţie indiferentă (police la zenit) şi degetele libere pentru a putea fi mişcate 1073

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Pumnul în poliaririta reumatoidă

precoce. Contracţiile izometrice şi mobilizările active ale umărului încep din a doua zi. La 6 săptămâni se scoate aparatul gipsat, se face un control radiologie şi se aplică un aparat ante-brahiopalmar pentru încă 4-6 săptămâni. Problema rezolvării durerii şi a impotenţei funcţionale stârneşte încă multe discuţii, atât din punctul de vedere al reumatologului, cât şi chirurgical, chirurgii ortopedişti fiind în cumpănă în momentul deciziei actului chirurgical: artrodeza sau artroplastie? M. d'Aubigne preferă artrodeza, insistând în cazul persistenţei durerilor, pentru artrodezarea şi a articulaţiei radioulnare distale, rezecţia capului ulnei fiind insuficientă pentru suprimarea durerii. în cazul în care capu! ulnei este luxat, atunci rezecţia poate furniza un bun transplant pentru completarea artrodezei radiocarpiene. Insistă, de asemenea, pe cât posibil, pentru evitarea artrodezei ambilor pumni sau, dacă este strict necesară, unul dintre ei să fie fixat în uşoară fiexie (10-15°), ceea ce uşurează întreţinerea igienei corpului pacientului. Artroplastia Artroplastia pumnului, în general, este de dată mai recentă. S-au încercat, în trecut, artroplastii pentru sechelele posttraumatice sau posttubercu-loase, cu diferite materiale de interpoziţie (biologice sau inerte), dar fără rezultat. Artroplastia totală cu

125

68 - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei

1073

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartrita reumatoidâ

proteză metalică a dat aceleaşi rezultate proaste ca şi la nivelul gleznei (redori dureroase). De câţiva ani, apariţia implanteior plastice a schimbat părerile specialiştilor în această problemă. Afectarea parţială sau totală a pumnului poate fi rezolvată cu implante parţiale (navicular, lunatum) sau totale, cu rezultate foarte bune uneori. Pumnul este o articulase deosebit de importantă în activitatea mâinii, a degetelor şi a membrului toracic, în general. Articulaţia cu doua grade de libertate şi cu conducere musculotendinoasă în special (doar parţial ligamentară), are o geometrie destul de pretenţioasă, iar înervaţia sa complexă reacţionează prompt prin durere, redoare şi tulburări trofice, atât în timpul mişcărilor, cât şi al posturilor funcţionale în cadrul unui lanţ cinematic închis, dacă prezintă leziuni morfologice. Un pumn dureros trebuie rezolvat din acest punct de vedere, chiar cu preţui unei mobilităţi mai reduse. Păstrarea câtorva grade de fiexie a pumnului măreşte deschiderea pensei pofice-degete cu 4-8 cm. De asemenea, un pumn nedureros înseamnă recuperarea câtorva bune grade de mişcare, atât ia nivelul său, cât şi la al degetelor, ceea ce înseamnă enorm, întrucât o mână funcţionala poate compensa, în proporţie importantă, o eventuală disfuncţie a cotului şi a umărului. Evaluarea riscului înainte de operaţiile de substituţie articulară trebuie să ţină cont de: antecedentele supurative; discrazii hemo-coagulante; - tare care predispun la disenzimopatii: alcool, droguri, corticodependenţă; - alergii diverse, alte imunopatii. Articulaţia pumnului reprezintă, din punct de vedere funcţional, un complex alcătuit din: articulaţia radiocarpiană, articulaţia radioulnară distaiă şi articulaţiile intercarpiene. De aceea, principalele leziuni trebuie studiate la aceste trei nivele: leziuni distructive osteocapsulofigamentare, luxaţii şi sub-luxaţii, ca şi anchiloze fibroase sau osoase în poziţii vicioase.

Clinic, cel mai precoce şi mai vizibil se manifestă articulaţia radioulnară distaiă, prin dureri, cre-pitaţii subiective şi obiective, proeminenţa dorsală a capului ulnei („sindromul capului ulnar"), limitarea pronosupinaţiei şi a dorsfflexiei pumnului, reducerea amplitudinii flexiei degetelor IV şi V din cauza luxaţiei palmare a extensorului ulnar al carpului şi cars stabilizează pumnul în dorsrflexie şi metacarpianul V în extensie. Din descrierea acestor simp-tome deducem că sindromul capului ulnar trebuie să atragă atenţia asupra unui deranjament articular regional mult mai întins, datorat efectelor infiamaţiei reumatoide. Scopul tratamentului protetic chirurgical, ideal ar fi: abolirea durerii şi menţinerea stabilităţii şi a mobilităţii pumnului. Metode chirurgicale diferite (artrodeză pumnului, artrodeză intercarpiană, rezecţia de pumn, carpec-tomia rândului l, grefa osoasă extraarticulară. forajele osoase, stiloidectomia radială, scurtarea radiusului, alungirea ulnei, diferitele artroplastii) nu au dat rezultate încurajatoare, mai ales când leziunile se limitau sau erau mai pronunţate la nivelul navicularului sau lunatului. Implantul flexibil (Swanson), urmărit în timp, a dat rezultate anatomofuncţionale foarte bune, în multe cazuri. Operaţia nu este prea complicată, însă trebuie acordată o deosebită atenţie refacerii aparatuiui capsuloligamentar, ca o condiţie rje cea mai mare importanţă pentru reuşita intervenţiei. implantul de os navicular are ca indicaţie principală necroza idropatică sau posttraumatică şi pseudartroza dureroasă. De asemenea, maladia Preiser (osteoporoză cu atrofie posttraumatică) beneficiază de implant mai mult decât de scafoîdec-tomie. în reumatism, destul de frecvente sunt necrozele de os navicular. Noi am constatat că procentul de necroze, deseori etichetate ca „idio-patice", în diversele zone afectate de aceste leziuni (navicular, cap femural, lunatum etc.) şl care s-a dovedit că au apărut în cadrul unei boli reumatoide, este mult mai crescut în formele cu factor lupic prezent.

Contraindicaţiile implantului de silastic sunt destul de restrânse, dar categorice: - posibilitatea obţinerii unor bune rezultate cu tratament conservator (medicamentos şi recuperator); - preexistenta unei artrite septice, mai ales după infiltraţii intraarticulare cu corticosteroizi; - distrucţiiie mari ale aparatului capsuloligamentar şi mai ales ale ligamentului stiloradiocarpian. Tehnica este destul de simplă. Se practică o incizie dorsolaterală la nivelul tabacherei anatomice, Se izolează subcutanat ramurile senzitive ale nervului radial şi ale venei cefalice, apoi, subfascial, se identifică artera radială care trece, dinspre ventral spre dorsal, pe sub tendoanele lungului flexor al poiicelui, distal de procesul stiioid radial spre spaţiul interosos, stabilindu-se, paipator, interlinia articulară rad ion avi cu Iară. Se incizează longitudinal capsula, de-a lungul osului navicular, creându-se două lambouri care se ecartează cu patru fire subţiri de nylon plasate în colţurile lor şi se extirpă navicularul. Se practică un orificiu în osul trapez, în care se introduce tija implantului de navicular, ales după dimensiuni. Urmează refacerea minuţioasă a aparatului capsuloligamentar şi fixarea provizorie, eventual, a montajului, cu o broşa Kirschner subţire transmetacarpo-trapezonaviculoradială. Drenajul pasiv, 12-24 de ore, este obligatoriu. Se aplică atela gipsată în poziţie indiferentă, cu mobilizarea activă a degetelor şi a cotului din prima zi şi a pumnului din ziua a 20-a. Implantul de os lunatum are, în general, aceleaşi indicaţii şi contraindicaţii. Incizia este dorsală, longitudinală, de 4 cm, între compartimentele 3 şi 4 ale retinaculului extensorilor (tendoanele lungului extensor al poiicelui şi extensorului Indexului). Se caută subcutanat şi se izolează, cu blândeţe, ramurile superficiale ale nervului radial. Se face capsulotomia, de preferinţă sub forma unui lambou „în drapel" pediculat proximal (Swanson preferă balamaua distaiă, pentru rein-serţia sa mai uşoară; noi

preferăm lamboul pediculat proximal din raţiuni de vascularizaţie, reinserts sa distaiă fâcându-se cu fire resorbable subţiri,' eventual transosos). Se extirpă osul lunat, fără tracţiuni puternice şi fără a-l smulge, cu un bisturiu fin, pentru a nu crea breşe în aparatul capsuloligamentar palmar, care şi aşa pot exista. Dacă se observă astfel de breşe, se suturează cu fire fine de mătase (000 sau 0000). Se practică, apoi, un orificiu în osul triquetrum. Este bine ca această capsulă dorsală să fie întărită sub forma a două chingi (sau una) croite din ten-donul muşchiului extensor carpi radialls brevis sau refjnaculul extensorilor. O broşa Kirschner subţire (0,5-1 mm), care va menţine montajul provizoriu (14-21 de zile), va fi trecută din implantul lunat în osul hamat, sub controlul vederii. După sutură cu drenaj pasiv, se aplică un aparat gipsat peste cot, care cuprinde şi policele, pentru circa 6 săptămâni. în acest timp, bolnavul va face contracţii musculare Izometrice şi mişcări active ale degetelor şi umărului. După suprimarea imobilizării, recuperarea activă trebuie reluată progresiv şi poate dura chiar 2 luni. Calea volară, deşi este mai profundă, poate fi utilizată în cazul în care nu se bănuiesc leziuni ale aparatului capsuloligamentar dorsal (chisturi sau microchisturi artrosinoviale). Incizia este longitudinală, uşor curbă, în regiunea volară a pumnului, călare pe şanţul de flexie a pumnului (circa 4 cm), medial de tendonul muşchiului flexor radial al carpului. Se secţionează pe acelaşi traiect fascia antebrahială şi retinaculul fiexorilor, medial de tendon identtficându-se nervul median. Cu un decolator bont se intră între aceste două formaţ,uni, se incizează longitudinal capsula şi se extirpă cu un bisturiu fin osul lunat. Implantarea protezei se face de aceeaşi manieră. După capsulorafie, se întăresc capsula şi ligamentul radic-carpian cu tendonul muşchiului palmaris iongus, care se lasă inserat distal, secţionându-l la 6-7 cm proximal şi fixându-l în „X" la procesul stiioid radial, baza palmară a epifizei distale radiale şi apoi la capsula dintre

1076 126

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

osul capitat şi osul triquetrum. Retinaculul fiexorilor nu se suturează. Postoperator este indicat acelaşi tratament ca la operaţia precedentă. Artroplastia pumnului este mai des folosită în sechelele distructive dureroase de etiologie reumatică. Indicaţiile majore ale operaţiei sunt: durerile cu instabilitate mare a pumnului sau dislocaţie (luxaţie, subluxaţie) a acestuia, aparatul capsuloligamentar fiind cât de cât integru; anchilozele fibroase dureroase, cu dezechilibru muscular şi impotenţă funcţională secundară; anchilozele osoase sau artrodezele în poziţii vicioase, cu diminuarea marcată a forţei de pre-hensiune; Incizia este longitudinală, dorsală, uşor curbă în compartimentul III al extensorilor (lateral de tendonul muşchiului extensor ulnar al carpului). Se vor menaja pe cât posibil reţeaua venoasă şi ramul nervos cutanat dorsal din nervul ulnar şi, eventual, nervul radial (la polul distal al inciziei, aceasta trebuie să coboare până la baza metacarpianuiui III), incizia retinacuiului se face între compartimentele I şi II, sub forma a două lambouri pediculate. medial şi lateral, incizia longitudinală interesând toată lăţimea sa. Dacă este necesar, se face „sinovectomia" tendoanelor extensoare şi se ecartează astfel: tendonul extensorului degetului V, medial, împreună cu tendonul muşchiului extensor ulnar al carpului, iar celelalte lateral (radial). Capsulotomîa se face sub forma unui iambou pedi-culat distal, pe toată lăţimea articulaţiei, începând la 5-8 mm pe radius şi ulnă (se decolează cu periostul şi se coboară spre distal!), interesând şi rândul I carpian; capsula se desprinde cu bisturiul până la rândul 11. Se fac, obligatoriu, sinovectomia pumnului şi a articulaţiei radioulnare distale apoi rezecţiiie osoase: - 5-8 mm din epifiza distaiă radială; - 10-15 mm din epifiza distaiă ulnară, împreună cu articulaţia radioulnară distaiă; ■ - oasele navicular, lunat, 1/3 din capitatum (pro-ximală) şi hamatum. Rezecţia osoasă se face cu pumnul în flexie puternică, cu dalta şi ciocanul, apărând formaţiunile palmare ale pumnului cu un „abaissee-langue" sau cu o spatulă lată şi subţire, spre a nu fi lezate de daltă. Timpul următor este forarea diferitelor canale osoase. în funcţie de grosimea şi lungimea tijelor implantului, se forează canale longitudinale în radius, ulnă şi osul capitat (până la metacarpianul III) şi câte două canale, de 0,5-1 mm, în corticalele dorsale radială şi ulnară pe unde se

trec două fire neresorbabile de aşteptare (mătase 00 şi 000) în vederea reinserţiei lamboului capsular şl eventuala ancorare a implantului articular. Timpul ultim este plasarea .implantului articular. Acesta va fi centrat pe radius. Cupa ulnară se „fixează pe os, cu firele de aşteptare care nu se taie, cu ele fixând apoi şi lamboul capsular. După încercarea flexlei si a extensiei, se reface capsula, ancorând-o la radius şi ulnă, suturând retinaculul extensorilor, ventral de aceştia, în contact cu capsula. Este recomandabil ca, dintr-o bandeletă de 0,8 mm, croită din retînacul şi pediculată ulnar, să confecţionăm un scripete dorsal pentru tendonul muşchiului extensor ulnar al carpului. Un alt tip de artroplastie a pumnului este cea descrisă de Mineli. Calea .de abord este dorsală. Se rezecă: 1. procesul stiloid radial astfel încât faţa articulară a radiusului să rămână perpendiculară în întregime pe axul său longitudinal; 2. oasele navicular şi lunat. Articulaţia radioulnară distaiă Aceasta se rezolvă, în cazul artritelor dureroase şi ai dislocării capului ulnar, de obicei prin operaţie IVIoore-Darrach. în ultimii ani însă, chirurgii preferă artroplastia cu implant care: păstrează lungimea ulnel şi, deci, fiziologia mai apropiată de cea normală a pumnului; reface suprafaţa netedă şi nedureroasă de alunecare a ulnei pe radius, precum şi a tendoanelor muşchilor extensori pe articulaţia radioulnară distaiă; - conservă aspectul estetic ai pumnului. Tehnica este asemănătoare cu cea din rezecţia capuiui ulnei. Sinovectomia radioulnară distaiă este obligatorie. Se rezecă economic capul ulnei, se modelează, se aplică cupa calibrată şi se ancorează la corticala ulnei. Capsula se suturează, ca şi retinaculul extensorilor, în aşa fel încât ulna să fie menţinută cât mai aproape de radius. Se contro-!ează tendoanele extensorilor din vecinătate, pentru a se face tenoliza sau tenorafie, la nevoie. Postoperator se aplică un drenaj aspirativ, pentru 1-3 zile, şi un aparat gipsat, 3-4 săptămâni, cu uşoară dorsifiexie a pumnului şi înclinaţie ulnară 3-10° a mâinii pe antebraţ. Swanson recomandă un aparat gipsat arttebrahiopaimar. Noi recomandăm o imobilizare brahiopalmară, cu cotul flectat 90° şi antebraţul în poziţie indiferentă (policele ia zenit), 14 zile, pentru a bloca pronosupînaţia, imobilizarea antebrahiopalmâră urmând ulterior, pentru 7-10 zile. Recuperarea funcţională va fi

susţinută pentru că refacerea forţei muşchilor flexori ai degetelor progresează foarte lent. 6. SINOVIORTEZA PUMNULUI CU RHENIUM 186 Este indicată în stadiile precoce, în care leziunile radiologice nu sunt constituite. Frecvent, suntem obligaţi să practicăm sinovectomie a tendoanelor extensorilor după sinoviorteză (Menkes, 1982). înainte de introducerea substanţei este bine să se facă o artrografie pentru a stabiii dacă există o comunicare cu articulaţia radioulnară distaiă care trebuie prinsă în sinoviorteză. Acest tratament va fi completat, ia nevoie, cu rezecţia capului ulnei (extraperiostic), cu sinovectomia vaginelor tendoanelor flexorilor la nivelul pumnului şi mâinii şi cu eventuale neuroiize de nervi median sau ulnar. 7. DENERVAREA Denervarea nu a fost folosită ca mijloc terapeutic de rezolvare a durerii şi tulburărilor trofice de la nivelul pumnului reumatic. Noi am folosit-o în două cazuri care refuzau artrodeză, cu rezultate bune asupra durerii şi mediocre' asupra mobilităţii. Operaţia (tehnică originală) comportă trei incizii longitudinale: două anterioare, ca pentru sindroa-mele de canal carpian şi lojă Guyon şi una dorso-lateraiă, proximal de procesul stiloid radial. Prin aceste incizii se identifică nervul median, nervul ulnar şi ramurile senzitive (de obicei două) ale nervului radial, care se disecă proximal şi distal, cău-tându-se filetele ce se distribuie articulaţiilor radioulnară distaiă, radiocarpiană şi intercarpiene. Aceste ramuscule se rezecă. 8. INTERVENŢIILE PE TENDOANE Acestea se fac cu scopul refacerii unor tendoane rupte (spontan sau traumatic; Vaugham-Jackson, 1984) sau în scopul degajării lor din procesele de tenosinovită stenozantă determinată de granuloamele reumatoide dezvoltate in tecile lor. Tenosinovită stenozantă Cea mai frecvent întâlnită este cea care interesează tendoanele muşchiului extensor scurt al policelui şi muşchiului lung abductor al policelui (sindromul de Quervain). Tenosinovită inflamatorie duce, în special la nivelul tuberculului Lister, la stenozarea vaginei fibroase a tendoanelor şi Ia formarea de aderenţe între acestea, în consecinţă, la fricţiuni mari, dureroase în timpul mişcărilor policelui. Acest sindrom este caracteristic, în special, femeilor între 35 şi 50 de ani, cu artrită reumatoidă a extremităţilor (de 8-12 ori mai frecvent

decât la bărbaţi) şi se pare Pumnul în poliartrita reumatoidâ că un factor favorizant al apariţiei acestei afecţiuni este mobilitatea crescută a articulaţiei carpometacarpiene l la femei. Simptomul principal, durerea, are sediul Ia nivelul procesului stiloid radial, iar palpator se pot percepe, la nivelul tuberculului Lister, fricţiuni, cre-pitaţii sau chiar un nodul (Finkelstein). Operaţia constă în tenoliza cu deschiderea vaginei fibroase a tendoanelor amintite. Lee Millford recomandă o incizie transversală, uşor concavă distal, exact pe baza procesului stiloid radia! şi interesând strict tegumentul. Această incizie este preferabilă pentru că nu dă cicatrice inestetică. Se incizează apoi longitudinal fascia superficială şi se caută ramurile senzitive ale nervului radial, care vor fi ecartate. Se secţionează apoi retinaculul extensorilor, în dreptul primului său compartiment şi vagina fibroasă - a tendoanelor muşchiului scurt extensor şi muşchiului lung abductor al policelui care se exteriorizează, verificăndu-le excursia liberă. Se face sutura tegumentelor şi se aplică un pansament uşor compresiv. Odată tenoliza făcută, este bine să se verifice şi celelalte tendoane exîensoare şi, la nevoie, să fie eliberate în caz de tenovaginîtă stenozantă sau aderenţiaiă. 9. SINDROAMELE NEUROLOGICE Nervii median şi ulnar pot fi interesaţi în procesul inflamator reumatoid indirect prin tenovaginite stenozante şi fibrozante (nervul median - sindromul de canal sau tune! carpian) sau prin chisturi artrosinoviaie (sindromul de lojă Guyon). în ambele cazuri, durerea este simptomul dominant (mai ales noaptea), iradiată în teritoriile respective ale degetelor şi mâinii, însoţită de parestezii, anestezii şi, mai târziu, de atrofii musculare (eminenţa tenară pentru sindromul de tunel carpian, cea hipotenară pentru sindromul de lojă Guyon). Tratamentul este chirurgical şi vizează deschiderea compartimentului respectiv al retinaculului flexorilor, urmată de neuro-liză. Explorările obiective ale acestor sindroame sunt multiple: apariţia de parestezii sau anestezii la aplicarea unui garou pneumatic mai rapid decât la mâna normală, semnul lui Tinel (percuţia regiunii volare a pumnului) la nivelul nervului medial sau nervul ulnar, scăderea vitezei de conducere electrică în nervii respectivi, apariţia de tulburări neurovegetative ia nivelul degetelor (teste de sudoraţie) etc. Sindromul de canal (tunel) carpian

1076 127

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Se rezolvă sub anestezie generală (preferabil), cu un garou pneumatic de aşteptare care va fi umflat în momentul disecţiilor mai minuţioase ale ramurilor nervului median. Incizia merge de-a lungul marginii mediale a reliefului tendonului flexorului radial al carpului, cea 5 cm proximal de plica ventrală a pumnului, se arcuieşte în dreptul acesteia şi coboară în palmă în pliui de opoziţie a! policelui (3-4 cm). Urmează o hemostază atentă, izolarea retinaculului volar (al flexorilor) de la nivelul pumnului şi secţionarea completă a sa medial de tendonul muşchiului flexor radial al carpului. între acest tendon şi tendonul muşchiului palmaris iongus se caută nervul median care se va diseca de ţesutul conjunctiv înconjurător până la ramificaţiile sale tenariene şi palmare. Dacă vaginele flexorilor sunt afectate de procesul inflamator reumatoid, vor fi rezecate, având grijă ca tendoanele să rămână perfect „curate", fără a le

Pumnul în poliartrita reumatoidâ

1076 128

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

leza fie vom manevra cu disectoare boante, comprese înmuiate în soluţie fiziologică sau benzi sterile de polietilenă, late de 5-15 mm). După controlul hemostazei se tace sutura tegumentelor (fără a sutura retinaculul) şi se aplică un pansament uşor compresiv. Postoperator se fac mişcări precoce ale degetelor, iar după 21 de zile, fizioterapie. Sindromul de lojă Guyon Este asemănător cu cel de tunel carpian, cu deosebire că interesează nervul ulnar în compartimentul medial al retinaculului fiexorilor. Incizia este longitudinală, de-a lungul marginii laterale a reliefului tendonului muşchiului flexor ulnar al carpului, ocoleşte lateral osul pisiform şi coboară 2 cm pe paimâ. imediat lateral de tendonul muşchiului flexor ulnar al carpului, mai profund, se identifică mănunchiul vasculonervos ulnar, din care se izolează nervul {medial faţă de arteră) şi se disecă până la ramificarea sa în eminenţa hipote-nară (la nevoie, dacă este comprimat, vor fi secţionate arcadele aponevrotice de origine ale muşchilor hipotenari).

artritei reumatoide, duc la dezordini morfo-funcţionale complexe care dezechilibrează armonia delicată a fiziologiei mâinii. Ruperea acestui echilibru duce la leziuni secundare articulare şi musculo-tendinoase care agravează situaţia: această agravare constituie un factor favorizant pentru instalarea continuă şi rapidă a noi leziuni generate de boala reumatismală, la naştere, în acest mod, un cerc vicios care trebuie întrerupt cu orice preţ, lucru deosehit de dificil în această boală. Este suficient ca unul dintre arcurile funcţionale amintite să fie alterat, ca prehensiunea să se deterioreze. Simpla scădere a forţei de prehensiune a mâinii (fără a mai vorbi de orientarea spaţială a degetelor şi mâinii, în mişcările de forţă din gesturile cotidiene, de fineţe) duce la leziuni complexe (funcţionale, apoi structurale) la distanţă: tendoane, muşchi, elemente fibroligamentare etc.

IY233. MÂNA Mâna este segmentul cel mai complex afectat de boala reumatismală {articulaţii, tendoane) şi Ia care durerile, redorile şi diformităţile duc ia tulburări funcţionale foarte greu de prevenit, tratat sau corectat. Eforturile specialiştilor pentru recuperarea mâinii reumatoide sunt pe deplin justificate, dată fiind invaliditatea gravă conferită bolnavului de o mână nefuncţională. Degetele prezintă cele mai grave dintre diformităţile ariritice ale aparatului locomotor, fiindcă orice tulburare morfofuncţională la nivelul articulaţiilor lor duce la alterarea fiziologiei mişcării lor prin distrugerea armoniei dintre acţiunile fiexorilor, extensorilor, abductorilor, adductorilor şi aparatului capsuloligamentar. Scheletul mâinii este astfel dispus încât alcătuieşte, în general, trei „arcuri" funcţionale: unu! longitudinal, cu vârful în articulaţiile meta-carpofalangiene; două transversale, dintre care unul carpian (cu. centrul pe osul capitat) şi unul metacarpian {centrat pe capul metacarpianuiui III). Inflamaţia reumatismală care afectează diferenţiat structurile .articulare şi peria rticulare ale mâinii şi degetelor, urmată de leziunile distructive caracteristice 129

Fig. FV.23.30 - Anatomia palmei (după B. Amor). 1 - primul tumbrical; 2 - ramurile nervului median; 3 - ramul motor (tenar) al n. median; 4- n. median; 5 - artera radială; 6 -m. flexor radial al carpului; 7 ramurile n. ulnar, 8 - ramurile arterei ulnare; 9 - n. ulnar; 10 - art. ulnară; 11 - m. flexor ulnar al carpului; 12 - m. flexor comun al degetelor

După O. Ghenoiu (1998), principalele probleme de diagnostic în mâna reumatoidâ sunt istoricul suferinţei; date specifice: durata suferinţei; momentul apariţiei şi tipui ei; localizarea şi severitatea durerii; factorii declanşatori şi de agravare a durerii; tipul tumefacţiei şi diformităţii; examenul fizic; examene asociate specffiGe{ex. lichidului sino-vial este foarte important);

- stabilirea formei leziunii şi leziunii prevalente. Diformităţile articulaţiilor metacârpofalangiene Aceste articulaţii sunt extrem de importante (după Swanson, cele mai importante), adevărate „chei de boltă" în mişcarea degetelor. Ele au mişcări foarte complexe (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţii axiale de 30-45°) dirijate de aparatul capsuloligamentar şi de tendoanele muşchilor extrinseci şi intrinseci ai mâinii. La nivelul acestor articulaţii încep să apară complexele capsuloliga-mentotendlnoase ale degetelor care fac ca aparatul capsular, ligamentele, periostul şi tendoanele fiexorilor, extensorilor, abductorilor şi adductorilor degetelor să funcţioneze într-o interdependenţă perfectă. Cele mai obişnuite diformităţi la acest nivel sunt: înclinarea ulnară a degetelor; dislocarea tendoaneior extensorilor subluxaţia-articulară metacarpofaiangiană palmară. în prima fază, ţesutul inflamator reumatoid determină apariţia unei fibroze în vaginele sinoviale ale tendoaneior muşchilor flexori ai degetelor şi, ulterior, fa periferia acestor vagine, ceea ce duce la blocarea progresivă a tendoaneior în vagine şi la trecerea pe sub retinacule (la nivelul pumnului şi degetelor). în faza următoare, tendoanele, făcând eforturi din ce în ce mai mari pentru a-şi efectua excursiile, suprasolicită formaţiunile capsuloliga menta re (şi aşa slăbite de inflamaţia reumatismală), favorizând apariţia distrucţiilor şi a diformităţilor articulare. în faza finală, muşchii intrinseci care contribuie la echilibrul flexiei şi extensiei degetelor, precum şi ia orientarea tridimensională a degetelor în timpul activităţii lor, preluând din ce în ce mai multe sarcini pentru asigurarea acestui echilibru armonios, cedează, iar difonnităţîle se accentuează, fi-xându-se şi devenind ireductibile. Pentru arcul transvers distal trebuie ţinut seama şi de faptul că metacarpienele IV şi V au o oarecare mobilitate din articulaţia carpometacarpiană şi afectarea acestei mobilităţi strică echilibrul arcului respectiv, afectând în proporţie însemnată activitatea fiexorilor şi extensorilor (mai ales aceştia din urmă trimiţând expansiuni pe capsulele metacarpo-falangiene şi având conexiuni fibroase cu expansiunile muşchilor intrinseci ai mâinii), în prehensîune şi în alte activităţi ale mâinii. Din acelaşi motiv (mobilitate viciată a articulaţiilor carpometa-carpiene IV şi V) nici muşchii extensori radiali ai carpului nu rnai lucrează normal, iar dacă se adaugă şi sindromul de cap uinar, muşchii extensor şi flexor ulnari

Pumnul In poliartrita reumatoidâ

Fig. IV.23.31 - Artrită reumatoidâ deformanta a mâinii, cu atitudini vicioase ale degetelor.

ai carpului îşi modifică activitatea, din stabilizatori ai pumnului devenind „destabilizatori". înclinarea ulnară a degetelor, instalată şi ireductibilă, dar cu păstrarea mobilităţii lor, este explicată de activitatea predominantă a muşchilor intrinseci care, chiar în condiţii fiziologice, trag degetele ulnar. De altfel, în mod normal, indexul şi mediusul au o înclinaţie ulnară fiziologică. indexul, în plus, având un grad de mobilitate mai mare în articulaţia metacarpofaiangiană,- care-l permite mişcări de rotaţie şi circumducţie, poate intra în pronaţie din cauza dezechilibrului musculo-tendinos şi, astfel, pensa police-index devine laterală şi nefuncţională.

fV .23.3.1. _______________________ Aspecte clinice ale mâinii reumatice Diformităţile articulaţiilor interfalangiene proximale Aceste diformităţi sunt deosebit de complexe şi greu de explicat. Formaţiunile tendinofibroase din 1081

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

jurul acestor articulaţii sunt multiple şi unite între ele {ligamentele colaterale cu direcţie oblică, capsulă articulară cu fibre orientate divers, toate centrate pe tendoane aderente ia aparatul capsuloiigamentar: tendoanele muşchilor extensor!, flexor! şi intrinseci, cu expansiunile şi vinculele respective). De aceea, cauzele diformităţilor trebuie căutate atât la nivelul articulaţiei, cât şî la nivelui elementelor perîarticu-lare şi al tendoanelor. Principalele diformităţi la acest nivel sunt: degetul în „butonieră" şi degetul în „gât de lebădă". Degetul în „ciocan" (descris de unii autori) nu există la acest nivel, în reumatism, decât rareori (ruptură de inserţie a aparatului extensor de pe falanga distaiă, ia nivelui unui nodul Heberden).

Fig. 1V.23.32 - Degete în „gât de lebădă" şi, in plan depărtat, în .butonieră"

profund confJnuându-şi acţiunea, cu toată greutatea creată de sinovita vaginei sale, trece de retinaculul metacarpofalangian, flectând falangele III şi I, dar blocând articulaţiile interfalangiene proximale în extensie. Afectarea întinsă a elementelor din vecinătate (capsulă, ligamente, retinacule), ia care se adaugă dezechilibrul muşchilor intrinseci, duce fa subluxaţii interfalangiene.

i

Fig. IV.23.33 - Sinovectomia metacarpo-falangiană; 1 — membrana sinovială; 2 - tendonul extensor. '

(după G.R. Kraag).

Degetul în „butonieră" are un aspect caracteristic: articulaţia interfalangiană proximală stă în fiexie, în timp ce cea distaiă stă în extensie (sau hiperextensie); de asemenea, extensia activă a falangei II este pierdută. Cauza apariţiei acestei diformităţi este complexă. 3e pare că sinovita interfalangiană proximală duce la lezarea fibrelor transversale care solidarizează tendoanele centrale între ele, precum şi la expansiunile muşchilor intrinseci şi capsulă. Degetul în „gât de lebădă" este o diformitate caracterizată prin flexia articulaţiilor metacarpofa-langiene şi interfalangiene distale, cu hiperextensia articulaţiilor interfalangiene proximale, toate ireductibile activ. Cauza se pare că este sinovita vaginei tendonului flexor la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale care limitează flexia complexă a degetelor {startul flexiei se face cu muşchii intrinseci, prima acţiune a muşchiului flexor profund fiind flexia falangei distale).- Fiexorul 1082

Fig. rv.23.34 - Rezofvare chirurgicală (Swanson) a degetului în „gât de iebădă". Tendonul flexorului superficial al degetului este fixat la falanga avivată, timp de 21 de zile (pull-out).

Diformităţile articulaţiilor interfalangiene distale Sunt mai rare şi, în general, secundare marilor distrucţii care fixează o poziţie vicioasă dată de dezechilibrul tendinocapsuloligamentar.

Harris-Haksau, Kaiudi şi. Blondin (1977), făcând un studiu amănunţii asupra mecanismelor ana-tomofizioiogice ale diformităţilor mâinii reumatoide, precizează că la baza oricărui proces articular stă sinovita, cu cei trei factori patogeni: infiltraţia limfo-citoplasmocitară, proliferarea de tip viios şi exsu-datul lichidian intrasinovial. Toţi aceşti factori duc la tumefacţia articulaţiei, la îndepărtarea tendoanelor de poziţia lor iniţială şi la scăderea puterii lor de control normal asupra mişcărilor; în plus, compresiunea formaţiunilor capsuloligamentare şi tendi-noase dată de exsudatu! intrasinovial, distensia capsulei şi infiltratul periarticular duc la ischemia acestor formaţiuni şi lezarea lor secundară. Hipertrofia vîloasă în spaţiul restrâns articular, urmată de apariţia panusuluî articular, în condiţiile unui lichid sinovlai modificat chimic {sărac în mucină, care este elementul protector) şi enzime duc ia dis-trucţiile cartilaginoase, osoase subcondrale, capsuloligamentare şi apoi tendinoase (Martel, Laine şi Wilson, 1966). Interesarea muşchilor intrinseci ai mâinii este foarte frecventă şl importantă, dar patogenia acestei interesari este încă obscură (Smith, Kestler şi Kaplan, 1967). La aceşti muşchi s-au găsit focare de infiltrat limfoplasmocitar şi chiar micro-granuloame cu evoluţie spre fîbroză şi retracţie secundară, dar explicaţia nu este suficientă. Probabil că vasculita asociată, contractura reflexă dată de durere, granuloamele microscopice care afectează vascularizaţia inserţiilor tendinoase distale (Fiatt, 1955, 1958) sunt factori ce contribuie la refracţia acestor muşchi. în ceea ce priveşte formaţiunile fibroase articulare, acestea nu sunt afectate în mod egal, nici la debutul, nici în cursul evoluţiei bolii. De exemplu, la niveiul pumnului, ligamentele şi capsulă dorsală cedează primele, iar la nivelul degetelor, ligamentele şi capsula radială sunt mai slabe. Această situaţie, ia care se adaugă activitatea dezaxată a tendoanelor unor muşchi afectaţi mai mult sau mai puţin de contractura, explică multitudinea diformităţilor la nivelui pumnului, mâinii şi degetelor (în „gât de lebădă", în „baionetă", în „butonieră", deviaţie uinară, în „ciocan", „dinner-fork" etc., la nivelul degetelor şi „caput ulnae", în baionetă cu „coborârea" carpului, deviaţie uinară, la nivelul pumnuiui).

Pumnul în poliaririta reumatoidă

Fig. IV.23.35 - Sindrom Jumbricai plus".

Fig. IV.23.36 - Radiografia unor mâini cu artrită reumatoidă ia nivelul tuturor articulaţiilor, generatoare de diformităţi cu modificarea axelor degetelor fpoliceie 130 în „butonieră1").

Pumnul in periartrita reumatoidâ

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Operaţiile recomandate la nivelul mâinii: Sinovectomia metacarpofaiangiană (Elison, Keldy şi Flatt, 1971; Swanson, 1976). Artroplastia articulaţiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene, fie prin rezecţie simplă a capetelor articulare, fie prin rezecţia lor şi acoperire cu fascia lata (Flatt, Vainio, Bailey, 1969), fie prin proteze totale metalice, acrilice, cimentate sau necimentate, siliconice (Gschwend, 1969; Swanson, 1972). Artrodeze, în poziţii funcţionale, ale articulaţiilor interfalangiene. Refacerea aparatului capsuloligamentar în diformităţi ca: deget în „butoniera", în „gât de lebădă", în „ciocan".

adductor al poiicelui de pe metacarpianui II şi afungirea în „Z" a plîului cutanat interdigital l). Cele mai capricioase afecţiuni, ca rezultate, în ciuda unor procedee excelente, verificate (rezecţii articulare, artrodeze) sau a unor tehnici modeme, bine puse la punct (artroplastii cu implante articulare) rămân artritele cu alterări morfologice mari, redorile, anchilozele şi alte sechele deformante.

Fig. IV.23.39 - Un caz foarte rar de diformitate reumatismali a mâinii: mâna s-a „aglutinat" în fiexie de asemenea manieră, fncăt policeie a perforat palma (după doi ani de evoluţie) şi a ieşit dorsal; a fost necesară amputapa degetelor 3, 4. 5 pentru a putea aborda, ulterior, policeie.

Fig. 1V23.3T - Sinovită închistată reumatoidâ palmară.

IY23.3.2. Chirurgia mâinilor reumatice Chirurgia mâinilor reumatice este dificilă atât din punctul de vedere al indicaţiilor, cât şi al execuţiei intervenţiilor. Sunt chirurgi care s-au dedicat aproape în exclusivitate acestui tip de chirurgie. Actul chirurgical pe o mână afectată morfofunc-ţional trebuie să respecte următoarele caracteristici ale activităţii sale complexe. a) Funcţia de pensă pensă de forţă (cu policeie în opoziţie); pensă fină; prehensiune pulpă-pulpă; prehensiune vârf-vârf; tripod (prehensiune între pulpele degetelor 1-2-3); prehensiunea „cheie" (pulpa poiicelui la marginea radială a indexului). b) Funcţia de „pumn" - „ciocan" (forţă): lovirea cu pumnul închis şi policeie pe degetele 2 şi 3; prehensiunea pentru căratul greutăţilor; diferite alte combinaţii. c) Funcţia de prehensiune - cu degetele închise în palmă. Poziţia relaxată - cu degetele întinse. Evaluarea funcţiei mâinii se poate face în multiple moduri (Ansel, Dickson, Nîcollo, Paice), dar urmărirea celor patru criterii menţionate dă suficiente date cu privire la indicaţia chirurgicală.

Fig. IV.Z3.38 - Sinovectomia palmara (sinovită a vaginelor fiexorilor).

Tratamentul chirurgical al mâinii reumatice este complex şi greu. în esenţă, el trebuie să realizeze următoarele deziderate: să înlăture durerea; să asigure articulaţii mobile şi stabile; să asigure posibilităţi de reintervenţie, în caz de eşuare sau complicaţii ale operaţiilor precedente; să conserve şi să amelioreze funcţia principalelor elemente active ale mâinii şi degetelor. Lisfranc (1978) relevă principalele obiective urmărite de chirurgia mâinii reumatoide: suprimarea durerii, păstrarea mobilităţii şi redarea funcţiilor sale principale. Toate aceste deziderate sunt, însă, umbrite de evoluţia foarte capricioasă a bolii de fond, de vârsta pacientului, de afecţiunile asociate, de psihicul şi profesiunea sa etc.

Fig. IV.23.39 bis - Sinovectomie metacarpofaiangiană pe cale palmară (chist sinovial palmar).

Cele mai reparabile leziuni şi care trebuie rezolvate de urgenţă, rezultatele fiind, de regulă, foarte bune, sunt cele nervoase (sindromul de canal carpian sau de lojă Guyon) şi tendinoase (resorturi, blocaje, tenosinovite, vaginite proliferative sau viloase, granuloame intratecale, aderenţe, rupturi, entezite, luxaţii ale tendoaneior extensorilor etc.). Leziunile care beneficiază de un tratament paleativ antalgic sunt: sindromul de cap ulnar (rezecţie exîraperiostică), sinovită reumatoidâ a pumnului şi refracţia în adducţie a poiicelui (dezinserţia muşchiului

1. REZECŢIA ARTROPLASTICĂ Acest tip de operaţie urmăreşte să asigure mobilitatea articulară prin scurtarea scheletului şi alungirea părţilor moi, combinate cu interpoziţie de material biologic (fascia lata). Rezultatele acestor operaţii nu sunt constante, nu pot fi prevăzute şi de aceea nu au indicaţii precise legate de etiologia artritei, de stadiul evolutiv al bolii sau de sediul leziunilor. Teoretic (din punct de vedere mecanic), operaţia pare foarte bună, dar complicaţiile tardive (fibroză articulară, osteoporoză periarticulară), generate de elementul inflamator de vecinătate şi de factorul imunologic general, nu sunt deloc rare. Mansat, Caffiniere, Swanson şi Mateff insistă ca acestei operaţii să i se asocieze tenoartroliza şi sinovectomia. în orice caz, toţi autorii sunt de acord că sinovectomia este obligatorie în orice fel de intervenţie pe artritele reumatoide ale degetelor. Rezultatele cele mai proaste, cu acest tip de operaţie, se obţin în mâinile cu diformităţi mari (mâini aglutinate, cu luxaţii multiple ale degetelor sau cu sechele deformante postoperatorii). O mare atenţie, în stabilirea indicaţiei, trebuie acordată leziunilor asociate (vasculare, nervoase, cutanate, trofice, musculare intrinseci), dată fiind perioada mai lungă de recuperare după acest tip de operaţii. Considerăm că singurele articulaţii care trebuie tratate prin rezecţie artroplastică (şi ce! mai uşor de operat şi recuperat) sunt articulaţiile metacarpo-falangiene, MCF (cu precădere cele ale degetelor 2, 5 şi 1). Cele mai greu de operat şi cu rezultate dubioase sunt articulaţiile interfalangiene, IF, dintre acestea cele distale neavând nici o indicaţie. Tehnica (M. d'Aubigne, Vainio) constă într-o incizie transversală, dorsală, la nivelul capetelor metacarpienelor; tendonul extensorului degetelor este separat de expansiunile dorsale ale muşchilor interosoşi şi luxat, lateral. Se dezinseră ligamentele colaterale metacarpofalangiene la nivelul colului metacarpianuiui şi se rezecă capul acestuia la nivelul joncţiunii cap-coi. Se face sinoYectomie şi se controlează baza falangei 131

1084

Pumnul in periartrita reumatoidâ

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

proximaie pentru a-i îndepărta eventualele exostoze. Se secţionează tendonul extensorului la 12-15 mm proximal de baza falangei şi se fixează partea sa distală la fibrocartiiajul palmar situat anterior de articulaţie. Se reinseră, tensionat, ligamentul colateral radial pe metacarpian (sutură transosoasă) pentru a reduce înclinaţia uinară a degetului şi, apoi, se su-turează capul proximal al extensorului pe partea sa distală, unde se reflectă pe marginea dorsală a bazei falangei proximaie. Se suturează, apoi, expansiunile dorsale ale interosoşilor la tendonul extensor. Postoperator se instituie imobilizare gipsată, pentru 21 de zile, pe atelă, cu articulaţiile meta-carpofalangiene în extensie, cele interfalangiene rămânând libere. Interpoziţia poate fi alta decât tendonul extensorului. Fowler rezecă capul metacarpianului (osteo-tomie oblică dorsal) şi baza falangei proximaie (3-5 mm), acoperind cele două capete osoase cu un lambou de fascia lata. imobilizarea postoperatorie poate fi completată cu o broşa Kirschner provizorie, metacarpofalangiană. Preoperator, majoritatea autorilor recomandă fizioterapie, masaj, kinetoterapie, care sunt reluate ca tratament recuperator postoperator. Fizioterapia va fi pasivă şi activă şi are ca scop flexibil izarea articulaţiilor şi a ţesuturilor din jur, precum şi asu-plizarea cicatricelor. Masajul şi mişcările pasive controlate (precedate de băi calde) se vor face după aplicarea unui unguent antiinflamator şi fi-brolitic. Scopul acestor proceduri este reducerea contracturii şi refacerea troficităţii. în sfârşit, mişcările active şi electroterapia au ca rol „dezinhibarea" mişcării. Se poate folosi dispozitivul denumit „optul lui Velero" (aparat de „sindactilizare"), care antrenează în mişcare degetele bolnave cu ajutorul celor bune. Ergoterapia, ortezele individualizate, cu elastic şi atelele de poziţie completează arsenalul de mijloace recuperatorii. 2. TENOARTROLIZA Este indicată în sinovitele metacarpofalangiene trenante sau în sechelele lor anchilozante, fără devieri în plan frontal al degetelor. Incizia este dorsală, transversală, ondulată pe capetele metacarpienelor sau interosoasă în „S" prelungit. Se pot face şi incizii dorsale, direct pe zona de tensiune maximă, cu alungirea tegumentelor în „Z", când articulaţia este blocată în extensie. Se izolează tendonul extensor al degetului respectiv de expansiunile laterale ale muşchilor intrinseci şi se ecartează, evîdenţiindu-se capsula groasă, fibroasă, albicioasă, rigidă. Se face capsulo-tomie dorsolaterală, pentru vizualizarea

sinoviale! şl a excursiei tendonului flexor în profunzime. Ligamentul colateral se va menaja, eventual se va face o „ligamentoliză", izolându-l de capsulă până la inserţiile sale pe colul metacarpianului şi baza falangei (aitfsi riscam să avem un „resort" postoperator). Se face sinovectomie totală minuţioasă şi capsuiotomie dorsocolaterală de ambele părţi (atenţie să nu fie iezate ligamentele colateralei). Noi adăugăm şi câteva foraje cu broşe Kirschner de 0,5 mm în zona capului metacarpianului, oblic dinspre colul acestuia. Timpul următor constă în tenoiiza extensorului până la excursia liberă a tendonului (uneori este necesară o tenomioliză până la antebraţ!). Refacerea planului aponevrotic dorsal se face cu fire neresorbabile subţiri, articulaţia fiind flectată la 45"; sutura tegumentelor. Capsulectomia metacarpofalangiană dă rezultate bune în cazul redoriior în extensie, fixe. inciziile se situează pe feţele dorsocolaterale ale capetelor metacarpienelor (pentru degetele 2-3, 3-4 şi 4-5, o singură incizie dorsală între cele două capete metacarpiene). Se identifică ligamentele articulare colaterale şi tendoanele muşchiului extensor al degetelor şi se rezecă, de o parte şi alta a acestora, până ia ligamente, câte un lambou de capsula, cu inserţia acesteia pe baza falangei şi pe colul metacarpianului. Aceeaşi operaţie are indicaţii şi în redoarea interfalangiană proximală. Postoperator se face imobilizarea gipsată cu articulaţia în fiexie 45-90°, pentru 3 zile, după care se încep mişcările active. Apoi, încă 10-21 de zile, oreză de fiexie, noaptea. Pentru articulaţiile interfalangiene fixate în extensie, calea de abord este dorsală, longitudinală, curbă sau laterală. Subcutanat se identifică mănunchiul vasculonervos, pentru a-l menaja, şi ligamentul retinacular, care se decolează cu un disector fin şi se incizează. Imediat dedesubt se vede ligamentul colateral, care se disecă şi se decolează de capsulă. în rest, se procedează ca la articulaţia metacarpofalangiană. în caz de contractură a interosoşilor, se poaie rezeca lama dorsală oblică a acestora, care se- iriseră pe aparatul extensor, cât mai proximal (Littler). Postoperator se recomandă o conduită similară cu cea de după capsutectomie. Articulaţiile interfalangiene fixate în fiexie se abordează pe căi variate dorsale, dorsolaterale, laterale, palmare, în funcţie de gradul flexiei şi de experienţa

chirurgului. Se izoiează şi se vizualizează bine complexul fibros palmar („placa" palmară, retinaculele flexorilor). Se rezecă expansiunile laterale ale retinaculului proximal, verificând excursia flexorului prin el şi menajând vasele colaterale aie degetelor şi ramurile lor care nutresc ventral articulaţia. Se face capsulectomie, după ce se izolează cu o spatulă fină ligamentele şi decolarea sinoviale! de capsulă, cu un decoiator delicat, pentru a efectua sinovectomia. La decolarea sinovialei se vor izola cât mai bine recesurile sale, dorsal şi palmar, pentru a nu lăsa resturi. La nevoie, ligamentul colateral se va decola cât mai lung, chiar cu periostul, pentru a permite extinderea capsulotomiei. Se verifică din nou excursia tendoanelor flexorilor profund şi superficial. Dacă se observă o excursie redusă cu „resort", se rezecă 1/3 sau 1/2 proximală a retinaculului proximal, pe cale palmară. Cu această ocazie, se controlează şi vaginele sînovialelor flexorilor care se vor extirpa dacă prezintă leziuni inflamatorii sau aderenţiale. Dacă vagina flexorilor este distrusă şi aceştia sunt aderenţi în retinacul şi la capsulă, se secţionează longitudinal retinaculul, în jumătatea sa proximală şi se trece ca un lambou pe sub tendon, între acesta şi capsulă, creând astfel un nou pian de alunecare. Postoperator, imobilizarea nu se face în extensie (pericol de subluxaţie), ci în uşoară fiexie (5-10°), timp de 3 zile, apoi mişcări active şl.aţele amovibile de noapte şi de repaus, pentru 10-15 zile. Rezultatele pot fi considerate bune dacă se atinge scopul: recuperarea sectorului util de fiexie al articulaţiilor metacarpofalangiană (30-72°) şi interfalangiană proximală (30-70°). în general, indexul şi auricularul evoluează mai bine, iar formele sinoviale de artrită reumatoidă au prognostic bun. Acesta este întunecat de tendinţa la blocare a articulaţiilor în extensie, tulburări trofice cutanate, sechele algodistrofice, intervenţii chirurgicale anterioare, infiltraţii peri- sau intraarticuiare cu corticoizi, imobilizarea prelungită. 3. ARTROPLASTIA CU ÎMPLÂNTE FLEXIBILE Implantele siliconice au fost utilizate pe scară largă de către Swanson, încă din 1962. Conceptul de articulaţie „nouă" este realizat prin această metodă, care presupune rezecţia articulară, înlocuirea suprafeţelor articulare cu un implant şi „încapsularea" acestuia. Mişcările reluându-se imediat după operaţie, pe o articulaţie axată, adaptarea capsuloligamentară este bună şi recuperarea rapidă. Folosirea siliconului

elastomer a mărit fiabilitatea acestor.implante de peste patru ori faţă de modelele precedente. Calnan-Nicolle este un tip de proteză încapsulată, având elementele articulate învelite într-o capsulă flexibilă care le protejează de invadarea fibroasă. Acest tip de proteză există pentru toate articulaţiile degetelor şi de diferite dimensiuni. Principalele indicaţii ale implantului protetic încapsulat sunt: 1. distrucţia cu subluxaţie a articulaţiilor MCF şi IFP; 2. redoarea sau anchiloza aceloraşi articulaţii; devierea uinară a degetelor care nu se poate corecta în alt mod; dezechilibrul tendinos la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximaie (IFP). Tehnica implantării acestor proteze este asemănătoare, cu deosebirea că rezecţia epirlzară este mai largă (1,5 cm din extremitatea distală a metacarpianului şi 3-4 mm din baza falangei). Kenesi (1980) trece în revistă toate tipurile de proteze pentru artroplastia degetelor: proteza articulară a lui Flatt, proteza mixtă din două piese (polietilenă şi metal) tip St. Georg etc. Cele mai bune rezultate le obţine cu implantul silastic monobloc de tip Swanson. De dată mai recentă sunt: proteza capsulată Cainan-Nicoile şi proteza din 6a-cron siliconat Niebauer-Cutter. Analizând rezultatele pe 170 de cazuri, în marea majoritate operate cu implante de tip Swanson, observă că: în 70% din cazuri durerea dispare; estetic, rezultatele sunt excelente; mobilitatea este puţin ameliorată (20-30°, adică între 10° extensie şi 40° fiexie); prehensiunea, mişcările de fineţe (încheierea şi descheierea nasturilor) şi mişcările de forţă sunt ameliorate moderat. Kenesi rezervă indicaţiile protezei, încă, doar la mâinile foarte dureroase, cu articulaţii dislocate, ireparabile prin alte metode. De aceea, probabil, rezultatele sale sunt inferioare celor obţinute de Swanson. Cu aceste implante se pot rezolva chiar cazurile disperate (implante la nivelul articulaţiilor meta-carpofalangiene şi interfalangiene proximate şi, în rest, artrodeze: pumn, articulaţii interfalangiene distale etc.). Preoperator trebuie explorate starea generală şi situaţia locală. Se vor identifica şi neutraliza focarele de infecţie, se va reechilibra un eventual diabet sau o 132

1084

Pumnul in periartrita reumatoidâ

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

insuficienţă renală, iar cercetarea minuţioasă a tegumentelor, scheletului, elementelor muscuic-tendinoase şi neurovascular va indica corectarea eventualelor deficienţe. Afecţiunea reumatică de fond se va stabiliza, pe cât posibil, prin tratament medicamentos şi balneofiziokinetoterapie. în cazul reumatismelor „maiigne", care duc la distrucţii articulare mari, asociate cu osteoporoză gravă, recalcitrantă la tratament şi care evoluează rapid, im-plantele sunt contraindicate. Când înregistrează perioade de stabilizare, este bine să se facă cel mult rezecţii artroplastice. Mâna, în orice caz, se operează ultima. întâi se vor rezolva leziunile membrelor inferioare şî ale coloanei vertebrale, pentru ca mâna să poată fi folosită la activităţile de forţă (mersul cu cârje, manevrarea căruciorului etc.). De reţinut că membrul superior va fi rezolvat chirurgical, cât se poate de complet, pentru ca impiantele de articulaţii la nivelul degetelor să fie ultimele intervenţii. Vor fi atacate, pe rând, redorile dureroase ale umărului şi cotului, diformităţile dureroase ale pumnului (artrodeză), apoi se vor efectua sinovectomii la toate nivelele unde se impun (articulaţii, vagine tendinoase), se vor repara tendoanele lezate (tenolize, tenorafii, tenoplastii), la urmă rezolvându-se degetele. în formele polisinoviale, ordinea segmentelor în ceea ce priveşte intervenţiile chirurgicale {sinovectomii etc) este: 1. membrul pelvin (pentru ca pacientul să se poată deplasa fără ajutorul sprijinului asistat cârje, cadru etc.); 2. pumn; 3. mână; 4. cot; 5. umăr. Intraoperator se va crea un confort maxim (anestezie generală, bandă hemostatică pneumatică, asepsie perfectă etc.). în cazul intervenţiilor de mai lungă durată, cu incizii şi manevre laborioase şi numeroase pe articulaţii, care necesită hemostază prin bandă pneumatică peste 60-90', unii autori recomandă blocajul procainic al ganglionului simpatic cervical (stelat).

JV23.3.3.________________________________

Tehnici operatorii ARTICULAŢIILE METACARPOFALANGIENE (MCF, PAF) Rezecţia artroplastică la acest nivel este foarte bună când elementele periarticulare şi scheletul sunt integre. Rezultatele surit cu atât mai bune cu cât operaţia va fi mai netraumatizantă (disecţie fină, cu instrumentar

adecvat), refacerea anatomică a elementelor mai exactă, iar tratamentul postoperator astfel condus încât să prevină edemul şi redorile articulare. Impiantele au indicaţie în redorile de origine intraarticulară, cu distrucţii articulare şi subiuxaţii vizibile radiologie, la care se adaugă, adesea, devieri ale degetelor (în mod obişnuit, deviere ulnară) ce nu au puiut.fi rezolvate prin intervenţii pe părţile moi. De asemenea, chiar dacă nu sunt întrunite aceste condiţii, redorile cu distrucţii mai mici radiologice, dar însoţite de contractura muşchilor extrinseci şi intrinseci, ia care se adaugă şi fibroza ligamentelor articulare, au indicaţie de implant flexibil. Swanson indică acest tip de intervenţie ta toate redorile interfalangiene de tip reumatoid (mai puţin la cele psoriazice). Principii de tehnică. Trebuie acordată o deosebită atenţie câtorva probleme care asigură evoluţia postoperatorie favorabilă: Eliberarea, prin disecţie fină, completă, a părţilor moi, pe planuri, simetrice de o parte şi alta a articulaţiei, pentru a permite abordul în bune condiţii a acesteia. La nevoie, se incizează „placa palmară" şi ligamentele colaterale, ia nivelul inserţiei lor pe falanga proximală şi muşchii intrinseci de pe partea ulnară, ia nivelul joncţiunii muscuiotendinoase, pentru a realiza redresarea şi relaxarea degetului. Pentru index şi medius, înclinaţia ulnară se poate rezolva prin dezinserţia ligamentului colateral radial şi reinserarea sa mai proximală, pe colul metacarpianului, prin canale osoase forate în prealabil. Reinserarea nu se va face tot în axul vechi, ci mai dorsal. Dacă ligamentul este slab sau lezat, se poate utiliza, pentru reconstrucţia sa, jumătatea radială a plăcii palmare, împreună cu fragmentul de'capsulă respectiv. în orice caz, după proba axării degetului şi tensionării ligamentului, se introduc firele de „aşteptare" în canalele osoase, apoi implantul, se strâng firele fixându-se degetul în abducţie şi uşoară supinaţie. Pentru index este bine să se reinsere primul muşchi interosos dorsal, mai dorsal pe aparatul extensor. O mare atenţie trebuie acordată tratamentului postoperator. Se va aplica un aparat gipsat palmar, cu toate articulaţiile în uşoară flexie şi membrul suspendat, 1-3 zile. pentru prevenirea edemului. în tot acest timp se recomandă contracţii izometrice ale musculaturii antebraţului. După 3-5 zile de la operaţie se încep, progresiv, exerciţiile dinamice, cu mare prudenţă şi atenţie la apariţia eventuală a edemului. Această recuperare trebuie făcută insistent şi controlată atent,

pentru că primele 6-8 săptămâni de la operaţie sunt capitale pentru reducerea prehensiunii. Timpii intervenţiei Incizia transversală, dorsală, la niveiui colului metacarpianului, interesând doar tegumentele. Se disecă atent venele şi tendoanele extensorilor, care se vor elibera de partea ulnară şi vor fi ecartate radial. Secţionarea tendoanelor muşchilor intrinseci ulnari (excepţie se face doar la nivelul degetului 5, unde articulaţia se abordează între tendoanele muşchilor extensor comun şi extensor propriu). Rezecţia cu freza fină, a capului metacarpianului (strict, la limita colului) şi teşirea bontului rămas, eventual regularizarea marginilor corticaie cu o pilă fină. Se prelungeşte eliberarea colului metacarpianului de ligamente, capsulă şi periost, 5-6 mm, proximal şi se forează canalul său medular. Prepararea bazei falangei pentru interesarea protezei (rezecţia doar a cartilajului articular). în caz de diformităţi mari sau osteofiie, se rezecă mai mult (preferabil decât un emondaj) şi se forează canalul medular.

Prin capsula palmară, se izolează tendoanele fixatoare (după sinovectomie completă!) şi se reface, cum am menţionat, ligamentul colateral radial, în cazul auricularului, se păstrează tendonul muşchiului flexor al degetului mare şi se secţionează cel al abductorului său, utilizându-l, eventual, pentru întărirea ligamentului colateral radial. g) Se introduce proteza elastică, implantând întâi tija sa metacarpiană. h) La refacerea planurilor periarticulare se va plicatura, cu 1-2 fire subţiri, neresorbabile, aponevroza radială (laterală), lăsând partea ulnară liberă. Sutura tegumentelor se face după controlul hemostazei. Se aplică, apoi, o atelă de gips sau aluminiu, plastic etc., pentru 5-10 zile, timp în care se începe recuperarea. ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE PROXIM ALE (IFP) Sunt foarte greu de tratat chirurgical, reconstrucţia fiind îngreunată de distrucţiile severe osteo-articulare şi capsuloligamentotendinoase din imediata vecină:ate. Restabilirea axului degetului, ca şi direcţiei de lucru şi alunecării tendoanelor rămâne o problemă a cărei rezolvare cade, în egală măsură, în sarcina tehnicii şi a hazardului, indicaţia

133 1084 Fig. IV.23.4G - Procedeu de rezolvare a flexumului unui deget, înainte de a se organiza în „butonieră": 1 = \ încuia; 2 = exere^a aponevrozei laterale distale de tendonul conjunct ai muşchilor intrinseci.

Pumnul în poliartnts reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

majoră a implantului flexibil la acest nivel rămâne distrucţia mare osteoarticulară asociată cu sub-luxaţie. Dacă sunt afectate toate degetele, se va opera măcar indexul care are nevoie de mobilitate pentru ca mâna să fie utilă. Dacă se intenţionează mărirea forţei prehensiunii, se operează şi mediu-sul. Pentru pacienţii la care predomină activităţile manuale, această indicaţie nu este cea mai bună. în aceste cazuri, artrodeza interfalangiană a indexului (20-30") şi artroplastia cu implant flexibil, pentru medius, reprezintă cea mai bună combinaţie de procedee operatorii. Articulaţiile IFP se operează dacă au sau nu deviaţii laterale, dar nu se operează dacă sunt în „colaps" (degete în „butonieră" sau în "gât de lebădă" Swanson). Fig. iV.23.42 - „Gât de lebădă" (B) şi .butonieră" (A) ale policelui; dedesubt, explicaţiile biomecanice. Fig. IV.23.44 - Artrodeza metacarpo-falangiană a aceluiaşi caz, aparatul fibros capsuio-ligameniar fiind degradaL

A

Fig. IV.23.41 - Rezolvare chirurgicală a degetului în „butonieră": 1 = vinculă distaiă; 2 = vinculă proximală.

B

c

D

1090

Timpii intervenţiei a. incizie dorsală, longitudinală, curbă a tegumentelor. b. incizie longitudinală francă dorsală a aparatului extensor, până ia jumătatea falangei proximale. c. Dacă contractura în fiexie a degetului este mare şi ireductibilă pasiv, se eliberează ligamentele colaterale şi placa palmară. Refacerea sau reconstrucţia ligamentului colateral radia! este indicată~şi ia acest nivel. d. Ceilalţi timpi sunt identici cu intervenţia de la nivelul articulaţiei MF, cu deosebirea că sutura aparatului extensor va fi însoţită de ancorarea acestuia în baza falangei II.

1091

Pumnul în poliartnts reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Postoperator se indică atelă de aluminiu în uşoară fiexie, 5-10 zile, cu proceduri de recuperare asemănătoare cu cele de la nivelul articulaţiei MF.

Fig. IV.23.43 — Radiografia unui police în „butonieră'' reumatoîd.

Articulaţiile IFP se pot aborda şi ulnar,, cu dez-inserţia ligamentului ulnar de pe falanga proximală şi reinserarea sa (osoasă) mai proximal. Degetele cu articulaţii IFP în „colaps" se pot opera cu condiţia refacerii echilibrului longitudinal al tendoanelor (extensori, flexori, tendoanele laterale ale muşchilor intrinseci). Degetul în „gât de lebădă" se va trata mai complex (sinovectomia tendoanelor flexorilor, tenoliza celorlalte tendoane, eventuala alungire a tendonului extensor şi secţionarea aponevrozei dorsale pe falangele 1 şi 11, cu scopul lateralizării tendoanelor muşchilor intrinseci. Apoi, se abordează articulaţia, dacă este distrusă (sinovectomie, implant, refacerea aparatului ligamentar). Degetul în „butonieră" presupune instalarea implantului, refacerea ligamentelor colaterale şi apoi apropierea dorsală a tendoanelor muşchilor intrinseci pe falanga II, asociată cu scurtarea tendonului extensor al degetului. Postoperator, degetul se imobilizează pe o atelă de aluminiu, 21-40 de zile, cu articulaţia IFP în extensie şi articulaţia interfalangiană distaiă în fiexie. La 10-15 zile se vor începe, însă progresiv şi controlat, mişcările active. ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE DISTALE (ÎFD) Se preferă artrodeza lor în poziţie funcţională (30° index, 25" medius, 20° anular, 15° auricular) în cazul în care distrucţiile osteoarticulare sunt mari, iar articulaţia 1090

este uzată, deviată şi subluxată. în caz de contractura, cu poziţie vicioasă a articulaţiei, se face o eliberare cu relaxarea ţesuturilor moi peri-articulare şi fixarea temporară cu broşe Kirschner (21 de zile). Indicaţii operatorii în diformităţile degetelor Fără interesarea MF 1. Diformităţi incipiente ale !FD: infiitretiî cu corticoizi (discutabil); sinovectomie ia nivelul tendoanelor muşchilor flexori, cu sau fără tenodeză muşchilor flexori superficiali şi degetelor; relaxarea tendinoasa a muşchilor intrinseci, cu sau fără sinovectomia tendoanelor muşchilor flexori. 2. Diformităţi ale IFP flexibile: „dermadeză" a IFP; recentraj tendinos lateral, cu sau fără alungirea tendonului centrai; - sinovectomia tendoanelor muşchiului flexor ' superficial ăl degetului respectiv. 3. Subiuxaţie sau luxaţie a IFP rigidă: rezecţîe articulară urmată de artroplastie cu implant elastic şi recentraj al tendoanelor laterale; rezecţie articulară urmată de artrodeza interfalangiană. 4. Articulaţia IFD: imobilizare în poziţie neutră până la instalarea unei redori nedureroase; artrodeza, dacă diformitatea este mare, fixă şi dureroasă sau jenantă funcţional. Cu interesarea MF 1. Diformităţi instalate, dar flexibile ale IFP: - Pentru MF: sinovectomie cu relaxarea prin disecţie a tendoanelor muşchilor intrinseci şi relaxarea fixată provizoriu cu broşe Kirschner; manipulare, reducere şi fixare provizorie cu broşe Kirschner; reducerea articulaţiei subluxate, cu relaxarea proximală a tendoanelor muşchilor intrinseci; rezecţie articulară urmată de implant elastic şi relaxarea proximală a tendoanelor muşchilor intrinseci. - Pentru IFP: • manipulare, relaxare şi fixare temporară cu broşe Kirschner; 1091

Pumnul în poliartrita reumatoidâ

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

2. -

3.

reducere pasivă, asociată cu dermadeză şi fixare temporară cu broşe Kirschner; recentrarea tendoaneior laterale, cu sau fără alungirea tendonului extensor şi fixarea provizorie cu broşe Kirschner. Diformităţi (luxaţii sau subiuxaţii) rigide de IFP: Pentru MF: • Rezecţie articulară urmată de implant elastic. Pentru IFP: Alungirea tendoaneior centrale; Recentrarea tendoaneior laterale; Rezecţie articulară şi artrodeză; Rezecţie articulară urmată de implant elastic. Diformităţi ale IFD: Dacă sunt flexibile, reducere şi corecţie pasivă, cu menţinere în poziţie neutră prin broşe Kirschner, Dacă sunt fixe, artrodeză.

DEGETELE ÎN „BUTONIERĂ" LA NIVELUL 1. în formele de debut: Infiltraţii intraarticulare; Sinovectomîe 2. Diformităţi flexibile: Reconstrucţia tendonului central; Alungirea tendoaneior laterale; Ambele operaţii menţionate, asociate cu sinovectomie. 3. Diformităţi rigide: - Fără eroziune articulară: • Capsulotomie asociată cu recentrarea tendoaneior centrale şi alungirea tendoaneior laterale; » Rezecţia articulară urmată de implant articular elastic şi reconstrucţie tendi-noasă; » Relaxarea distaiă a tendoaneior laterale - Cu eroziuni articulare: Rezecţie articulară urmată de implant elastic şi reconstrucţia tendoaneior centrale şi laterale. Rezecţie articulară şi artrodeză în poziţie funcţională. 4. Subluxaţie sau luxaţie: - Rezecţie articulară urmată de artroplastie cu implant şi reconstrucţie a tendoaneior centrale şi laterale; Rezecţie articulară economică şi artrodeză. 5. IFD: Artrodeză în poziţie funcţională;

Relaxarea tendoaneior laterale. Redorife IFP Neluxate: rezecţie articulară urmată de implant elastic. Subluxaîe: rezecţie articulară urmată de implant şi recentrare tendinoasă. Luxate: rezecţie articulară şi implant sau artrodeză. IFD: artrodeză în poziţie funcţională. Diformităţile poiicelui Posturale: - Police în „butonieră"; - Police în „gât de lebădă" (ambele diformităţi constituie colapsuri longitudinale); - Diformităţi poziţionale fixe (adducţie sau retropulsie, cel mai frecvent); Police în „Z". Instabilităţi, redori dureroase Dezechilibre tendinoase: Contracturi; - Luxaţii sau rupturi ale tendoaneior muşchilor flexor lung, extensor lung, abductor lung sau ale intrinsecilor poiicelui. Indicaţii operatorii în diformităţile poiicelui: Pentru întreaga activitate a mâinii, policeie are cea mai mare importanţă. Toate cele trei articulaţii ale sale (metacarpotrapeziană, metacarpofaiangiană şi interfalangiană) pot suferi în cadrul artritei reumatoide şi trebuie restaurate. Greutatea tratamentului chirurgical constă în corectarea şi restabilirea echilibrului tendinos care asigură poziţia şi orientarea mişcărilor poiicelui faţă de celelalte degete, precum şi forţa musculară a fiecărei mişcări.

Fig. IV.23.47 - Modificări rad io log ice articulare în mâna reumatoidâ. Se observă tendinţa la subluxaţie metacarpo-trape-ziană, rezultat al distrucţiiior capsuio-hgamentare.

A

3 Fig. 1V.23.45 - Măsurători ale amplitudinii mişcărilor degetelor (după Russe) şi poziţia optimă (funcţională) a artrodezelor interfalangiene (2).

Butoniera metacarpofaiangiană a poiicelui Această diformitate este prezentă în peste 50% din mâinile afectate de artrita reumatoidâ. Diformitatea este rezultatul sinovitelor articulare şi tendinoase ale muşchiului iung extensor a! poiicelui şi ale expansiunii muşchiului adductor, ceea ce duce la alunecarea ulnară a acestora şi radială a expansiunilor laterale ale muşchilor tenari. în continuare, inserţia de pe baza falangei proximale a muşchiului scurt extensor se alungeşte, ceea ce duce la flexia articulaţiei MF, iar lungul extensor al poiicelui, împreună cu expansiunile muşchilor intrinseci de pe falanga distaiă trag articulaţia în extensie (hiper-

sunt create, astfel, condiţiile apariţiei leziunilor ulterioare (distrucţii şi eroziuni cartiiagi-noase articulare, subluxaţie, luxaţie, anchiloză). Policeie în „gât de lebădă" Este o diformitate întâlnită în circa 9% din artritele reumatoide care afectează mâna. Leziunile evoluează, de la început, în direcţie distructivă la nivelul articulaţiei trapezometacarpiene (TM). Eroziunile cartilaginoase se însoţesc destul de precoce de distrucţii capsulare şi de subluxaţia bazei meta-

Fig. IV.Z3.4S - Capsulotomia în articulaţia metacarpo-trapeziană pentru artroplastie: A - liniile de capsulotomie; B = artera radială.

extensia articulaţiei IF). Ulterior, acest dezechilibru tinde să se fixeze prin apariţia contracture musculare, diformitatea devenind permanentă, iar articulaţia, fixă;

1033

Fig. IV.Z3.46 - Artrită deformantă distructivă meiacarpo-trape-zîană rezolvată prin artrodeză cu grefon iliac, care rezolvă şi postura în opoziţie a poiicelui.

Pumnul în paiiartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

carpianului. Abducţia policelui se limitează, devine dureroasă şi începe sa fie compensată de mişcările articulaţiilor distale. Treptat, policele intră în adduc-ţie, care se fixează prin contracture muşchiului adductor af policeiui. Diformitatea se formează astfel prin subluxaţia sau luxaţia radială a bazei metacarpianului, extensia MF şi fiexia IF. în timp relativ scurt (1-6 luni) diformitatea se fixează şi leziunile cartilajului articular se agravează. Retropulsia policelui Se întâlneşte în aproximativ 5% din interesările reumatice ale mâinii şi se caracterizează prin adducţia şi retropozîţia metacarpianului, la care se adaugă adducţia şi rotaţia sa laterală. Este o diformitate foarte greu de tratat. Cauzeie sale sunt sinovita distructivă TM, asociată cu dezechilibrul tendinos şi contracture muşchiului extensor lung al policelui, deja dezaxat. Dezechilibrele tendinoase Sunt date de contractura musculară survenită prin dezaxări tendinoase şi aderenţe ale tendoanelor. Foarte frecvent, pe această situaţie survin rupturi ale tendoanelor sau decalibrări ale lor (tendonul lungului flexor), care îngreunează excursia acestora prin unele formaţiuni anatomice (retinaculul bazai al flexorilor), determinând sindroame foarte neplăcute (di5funcţie şi durere, în cazul policelui în resort). Noi am găsit, în.unele cazuri de blocaj tendinos ia nivelul retînacuiului volar al mâinii, tendinite fibro-zante, aderenţiale, care înglobau toate tendoanele într-o masă cicatriceală, ceea ce făcea tenoliza foarte anevoioasă. Dintre rupturile tendinoase, cel mai frecvent se întâlnesc la nivelul lungului extensor al policelui (în vagina sa de pe tuberculul radial distal) şi la nivelul lungului flexor al policelui, în regiunea carpiană (sub retinacul sau la locul de reflectare şi schimbare a direcţiei, de ta antebraţ spre police). Instabilităţile, redorile, durerile Se pot manifesta la nivelul tuturor articulaţiilor policelui (trapezometacarpiană, metacarpofalangiană şi interfalangiană) şi au drept cauze principale leziunile distructive capsuloligamentocartilaginoase. 1094

IY23.3.4. Tratamentul chirurgical al diformităţilor policelui ARTICULAŢIA INTERFALANGIANĂ INSTABILĂ Principala indicaţie este artrodeză. Artrodeză se realizează cu policele în poziţie funcţională, adăugându-se şi un autotransplant, dacă distrucţia articulară, este mare. Tenodeza poate fi utilă când articulaţia este încă flexibilă şi fără leziuni distructive vizibile radiologie. O altă condiţie obligatorie pentru obţinerea unui rezultat bun este stabilitatea laterală a articulaţiei, deci ligamente colaterale bune. Operaţia se realizează foarte simplu, prin fixarea tendonului lungului flexor al policelui la faţa palmară a falangei proxi-male a policelui, cu articulaţia IF în flexie 10-15°. implantul elastic articular are indicaţie în distruc-ţiile mari articulare, cu instabilitate. Implantul se introduce cu „distanţare" (implant cu componenta articulară mai mare) pentru a retensiona elementele ligamentotendinoase periarticulare, care trebuie şi ele controlate şi reparate cu atenţie la toţi cei patru poli ai articulaţiei. ARTICULAŢIA METACARPOFALANGIANĂ INSTABILĂ Artrodeză, în poziţie optimă de lucru a policelui, are indicaţie în distrucţiile articulare mari, care antrenează dezechilibre complexe cu disfuncţie importantă a policelui. Calea de abord este dorsală, curbă, longitudinală, cu secţionarea longitudinală a tendonului muşchiului lungul extensor al policelui şi a capsulei. Se avivează articulaţia cât mai economic (dacă şi IF este distrusă, se poate artrodeză concomitent), se axează şi se fixează totul cu o broşa Kirschner subţire trecută prin vârful falangei distale până la baza metacarpianului l. în acest moment, se dă poziţia de artrodeză a MF, îndoind

broşa (5-10° în ambele articulaţii), cu abducţie 5° şi pronaţie 5° în MF. După definitivarea poziţiei, prin articulaţia MF se trece, din alt plan, o altă broşa Kirschner (atenţie la mănunchiuriie vasculonervoase!) şi se plasează os spongios fin fragmentat, după care se închide în planuri anatomice. După 6-8 săptămâni se scoate broşa. Capsulodeza are indicaţie în hiperextensia ireductibilă voluntar de peste 20°. Calea de abord este laterală, pe falangă, pătrunzând apoi sub placa fibroasă palmară (tot printr-o incizie laterală), care se ridică împreună cu periostul. Se prelungeşte proximal decolarea peri-ostului, împreună cu capsula de pe faţa palmară a articulaţiei MF şi se fixează componenta metacar-piană a capsulei, proximal, pe colul metacarpianului cu o sârmă scoasă pe nasture dorsal („pull-out"), după ce s-a dat articulaţiei o flexie de 10°. Montajul se fixează-cu o broşa. Kirschner longitudinală. Sârma se scoate la 21 de zile, iar broşa, la 45 de zile. implantul elastic are indicaţie majoră în distrucţiile mari articulare, care au dus la diformităţi (.butonieră") şi redori. Calea de abord este dorsomedială, longitudinală, curbă, încălecând articulaţia MF. Se inci-zează, apoi, longitudinal, de o parte şi alta a tendonului muşchiului lungul extensor al policelui, expansiunile dorsale ale muşchilor intrinseci şi se dezinseră tendonul muşchiului scurtul extensor de pe baza falangei, având grijă să nu fie lezate ligamentele colaterale. Se fac capsulotomia şi rezecţia a 5 mm din capul metacarpianului, după care se forează diafiza sa, plasând implantul. Tendonul muşchiului scurt extensor se reinseră într-o mică concavitate săpată în falangă. Se suturează expansiunile dorsale ale muşchilor intrinseci la lungul extensor, cu catgut subţire. Se fixează montajul cu o broşa Kirschner subţire, pentru 5 zile, apoi se aplică o atelă de aluminiu, 3-4 săptămâni (amovibilă), pentru a permite reprize scurte, zilnice, de mişcări uşoare. Mişcările de forţă vor fi permise după 6-8 săptămâni.

ARTICULAŢIILE BAZALE Artrodeză la nivelul policeiui (trapezometacarpiană) este singura artrodeză a bazei unui deget permisă la mână. Are indicaţii în distrucţiile mari articulare, dureroase. Impiantele de trapez sau trapezometacarpiene dau rezultate bune, dar partea cea mai delicată a acestei operaţii este refacerea atentă a aparatului capsuioiigamentar şi tendinos periarticular pentru reechilibrarea noii articulaţii. Eficacitatea trapezec-tomiei este dovedită în formele dureroase ale artritei distructive TM. De aceea, artroplastia cu implant elastic dă rezultate bune, mai ales din punctul de vedere al sedării durerii. Indicaţiile principale ale trapezectomiei urmată de implant: dureri cu crepitaţii la mişcările de „circum-ducŞe" ale policelui, executate cu presiune axială de police („grind test"); limitarea de mişcări sau gripajul dureros al articulaţiei TM; distrucţie articulară (vizibilă radiologie) însoţită de instabilitatea mişcărilor; - instabilitatea articulaţiei asociată cu police în „gât de lebădă" sau în „butonieră". Tehnica. Incizia este longitudinală, radiopaimară, centrată pe trapez şi anteriorizată palmar pe antebraţ (de-a lungul tendonului muşchiului flexorul radia! al carpului). Se disecă subcutan ramul senzitiv al nervului radia! (sau ramurile) şi tendoanele muşchilor lungul abductor şi scurtul extensor al policeiui, pătrunzând printre ele pentru a identifica ia polul superior al plăgii artera radială care va fi ecartată spre medial. Se identifică capsula articulară naviculotrapezometacarpiană şi se incizează în T, cu coada distal. Se eliberează, cu bisturiul, trapezul de capsulă şi de legăturile ligamentare colaterale, se sparge în patru (în cruce), cu o daltă, şi se extrag fragmentele. Se practică un canal prin baza metacarpianului l (care nu se rezecă) până în diafiza şi se plasează implantul. 1095

Pumnul în paiiartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Capsulorafia este minuţioasă, cu fire subţiri, neresorbabile şi fixare temporară (10-14 zile) cu o broşa Kirschner trecută din implant în trapezoid. Dacă capsula prezintă leziuni, se întăreşte cu obandeleîă prelevată din tendonui muşchiului flexor carpi radialis, care se insera disial, se însăilează prin capsulă, se trece apoi prin tendonui muşchiului lungul abductor al policelui şi se readuce la capsulă, unde se fixează. La nevoie, dacă există o contractura în adducţie a policeiui, se poate, dezinseră muşchiul adductor de pe meta-carpianui III, prin incizie palmară separată, asoci-indu-se o capsulodeza MF dorsală. . Implantul total trapezometacarpian are indicaţii similare, dar în fazele distructive mai avansate, cu deplasări ale feţelor articulare, absorbţie osoasă mare sau fuziune articulară sau periarticulară în poziţie vicioasă. Tehnica, în mare, este aceeaşi, adăugându-se rezecţia bazei metacarpianului l (cea 4 mm) cu policele ia 45" abducţie radială. Capsulorafia şi întărirea sa cu bandeietă tendinoasă sunt obiigatorii; bandeleta se prelevă din tendonul muşchiului abductor pollicis iongus, care se lasă inserată pe metacarpian şi se fixează la trapez şi la capsulă în poziţia stabilă a articulaţiei. Observaţii 1. Dacă abducţia policelui (unghiul dintre meta-carpienele I şi II) nu ajunge la 45°, se secţionează şi se decolează extraperiostic, printr-o ineizie palmară, originea muşchiului adductor al policelui de pe metacarpianul III. 2. Hiperextensia articulaţiei MF a policelui peste 20° antrenează şi deficitul de abducţie. Dacă diformitatea nu poate fi împiedicată prin aparate gipsate repetate (câte 7-10 zile, în 3-6 reprize) sau fixare temporară cu broşe Kirschner, atunci se impun capsulo- sau tenodeza palmară şi, in extremis, artrodeza. . 3. în diformitatea în „gât de lebădă", înainte de alte intervenţii (chiar la nivelul altor articulaţii ale policelui), este indicată artrodeza MF asociată cu fixarea temporară a MF. O altă cale de abord pentru trapezectomie este cea descrisă de Longton (1972). Se palpează baza metacarpianului l şi se face o incizie palmară de 2,5-3 cm-la baza eminenţei tenare, în pliul de fiexie a pumnului. Se disociază fibrele de origine ale musculaturii tenare, izolându-se trapezul şi articulaţia trapezometacarpiană. Se ecartează lateral tendoanele.'muşchiului iung abductor şi muşchiului scurt extensor ai policelui. Se introduce, apoi, în trapez un 1094

„tire-bouchon" special confecţionat (sau un şurub) cu ajutorul căruia se manevrează- osul, expunându-l cu toate feţele pentru excizie. Atenţie la tendonul muşchiului flexorul radial al carpului care trece anteromedial,. printr-un şanţ din trapez, spre a nu-l leza. DEFORMAREA ÎN „Z" A POLICELUI Este o entitate descrisă de'şoala franceza (Paris). Cauza este distensia dorsală"' a-capsulei articulare metacarpofalangiene, cu distrucţie consecutivă a inserţiei muşchiului scurtul extensor pe baza primei falange şi luxarea medială (uinară) a- tendonului muşchiului lungul extensor. Inserţiile muşchilor tenarieni pe prima falangă rămân neatinse, astfel că dezechilibrul muscular devine grav din cauza alterării profunde a elementelor de extensie aie articulaţiei metacarpofalangiene. Se produce, astfel, o fiexie puternică a primei falange, care uşurează acţiunea extensoare a muşchilor intrinseci la nivelul ultimei falange, aceasta intrând progresiv în hiperextensie. Diformitatea se corijează la început, foarte greu activ şi ceva mai uşor pasiv, dar, treptat, devine ireductibilă. Ceea ce îl deranjează pe pacient este, în primul rând, micşorarea amplitudinii abducţiei policelui, apoi durerea, care creşte şi se asociază cu redoare din momentul subiuxării palmare a bazei primei falange. Ulterior apar ieziunile cartila-1096 ginoase şi periarticuiare, care fac foarte anevoioase reconstrucţia sau înlocuirea protetică a articulaţiei. Această diformitate este asemănătoare cu „butoniera" policelui, dar mai gravă ca formă anatomo-funcţională şi cu debut articular. ALTE INTERVENŢII CHIRURGICALE ÎN UNELE DIFORMITĂŢI Degetele în resort Acestea se datorează atât unor noduli reuma-toizi intratendinoşi care, fibrozându-se, pot duce chiar la blocarea degetelor în fiexie (nodului nu mai trece, în momentul extensiei, prin retinacuiuf de fiexie proximal), cât şi unei tenosinovite sau vagi-nite a tecilor tendoanelor muşchilor fîexori. Bolnavii acuză, la început, senzaţia de resort ia iniţierea extensiei degetului, când acesta este flectat. Apoi, această senzaţie se asociază cu durere, blocaje în fiexie şi senzaţie de resort şi la fiexie. Operaţia este relativ simplă, dar trebuie executată delicat. Incizia este transversală în pliul de fiexie digito-palmar (pentru toate degetele; aceeaşi incizie). Se

disociază atent, cu o pensă Mosquito, ţesutul gras subcutanat, dinspre centrul bâzei degetului spre lateral şi medial (pentru a menaja mănunchiurile vasculonervoase) şi se izolează retinaculul de fiexie proxima! („scripetele" proximal). Se urmăreşte această formaţiune proximal, până la marginea sa bazală, unde intră tendoanele flexoare şi se rezecă 1/2-2/3din retinacul, lăsându^i doar partea distală. Ss controlează intraoperator (activ şi pasiv) excursia tendoanelor flexoare (de aceea este indicată anestezia locală sau intraosoasâ cu o bandă pneumatică hemostatică proximal de cot) şi se su-turează tegumentele. Postoperator, mişcările active. se încep în primele ore după operaţie. La 48 de ore se- înlocuieşte pansamentul cu o - mănuşă de ap sau bumbac sterilă, continuându-se mişcările active ale mâinii dirijate, precum şi cele din activităţile cotidiene. Sinovectomia tendoanelor flexorilor este necesară în cazul degetelor în resort de cauză sinovială şi se face sub anestezie generală. Incizia este palmară, în pliurile de fiexie longitudinale, se încurbează la nivelul pumnului şi urcă pe antebraţ cât se întinde vagina sinovială. Bineînţeles, inciziile.se adaptează pentru police, degetul 5 şl celelalte degete mediane care au vagină comună. Unii autori recomandă injectarea în vagina sinovială a unei substanţe colorante (albastru de metil), care se extrage apoi, lăsând sinovială colorată, deci mai uşor de extirpat Se vor izola atent tecile fibrdsinoviale de elementele ■ neurovasculare. Hemostaza va fi perfectă (eventual cu ajutorul unei benzi pneumatice plasată proximal de cot). Se extirpă în întregime vaginele sinoviale, se controlează excursia tendoanelor flexoare, menajând cât se poate din retinaculele pumnului şi degetelor şi seincfiide tegumentul într-un singur strat, cu drenaj filiform, pentru 24 de ore. Postoperator, mişcările încep (activ) din prima zi după operaţie. Degetul în „ciocan"' La nivelul articulaţiilor interfalangiene distale ale degetelor 2-5, această diformitate nu provoacă, în general,'o disfuncţie prea mare. Doar durerile mari sau ruptura inserţiei aparatului extensor au ca indicaţie artrodeza în poziţie funcţională. Printre tratamentele chirurgicale „conservatoare" ale mâinii reumatice se numără şi fixarea axei degetelor prin broşaj Kirschner, atât timp cât pacientul face tratamentulmedicamentos „de şoc" şi probele biblogice se riegativeaza. Acest broşaj împiedică deformarea

degetelor ..şi pumnului (poate fi aplicat şi. la pumn). în situaţii extreme, când nici artro-plastiile nu se fnai pot face, se poate încerca artrodeza degetelor 2-5 în articulaţiile metacarpo-falan-giene, interfalangiene proximaie şi distale, în poziţie fiziologică şi artrodeza policelui- (metacarpo-falan-giană), căutând să mobilizăm doar articulaţia rrieta-carpo-trapeziană pentru a asigura o prehensiune „primitivă". Fiind vorba de cel mai performant segment morfofuncţîonal al sistemului de relaţie (mâna), ne-am permis să detaliem (doar ca informaţie care să realizeze vizualizarea patelei de intervenţii recuperatorii la acest nivel al specialistului ortoped) tehnicile principale chirurgicale destinate acestui scop.

TV.23.3.5. Reabilitarea în PR, reabilitarea se face permanent, ca şi în tratamentul medicamentos (Nichols). Scopul reabilitării (Duthie, 1967; Mattingly, 1968): să calmeze durerile; să prevină diformităţile şi să ie.corecteze; să ajute ia recuperarea funcţionalităţii; - să realizeze controlul voluntar al mişcărilor membrului recuperat. Fazele bolii in care acţionează reabilitarea: - Acută • Repaus - general (1-2 zile, apoi cu întrerupere); - segmentar (total 1-3 zile, apoi mişcări; contracţii izometrice, apoi cu mobilizare 20-30 de minute, de 4-16 ori/zi). • Fizioterapie blândă (superficială, apoi profundă; întâi pasivă, apoi activă, trecând de la procedee călduţe la calde), sub protecţia medicaţiei antiinflamatorii. Postacută - fiziokinetoterapia devine mai complexă şi se poate asocia cu balneo-terapie şi balneokinetdterapie. Cronică - urmăreşte, prin toate procedeele (inclusiv ergoterapie), recuperarea, cel puţin, a mişcărilor esenţiale în vederea reintegrării sociale şi profesionale a bolnavului.

1095

Pumnul în paiiartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

BIBLIOGRAFIE Ancuţa-L, Şujeanu Şt. — Osteoporoza post-trans plant. Rev. Rom. de Osteop., 1998, vol. II, nr. 1. Arnold Chr. — The management of rheumatoid nodules, Am. J. Orthop., oct. 1996, vol. 25, nr. 10, 706. Bardin H. şi colab, - 4-es Joumees nationales de la Soc. Fran, de Rhum., Fort de France, 26-29 Janv. 1999, Session "Arthropaties microcristalines". Rev. Rhum., 1999, 66. 1 bis, 555. Binkovitz L.A., Berquist Th., McLeod RA. — Masses of the hand and wrist detection and characterization with MR imaging, Ajr., 1991, 154:323-326. Blam Oren şi colab. - The occult dorsal carpal ganglion: usefulness of magnetic resonance imaging and ultrasound in diagnosis, Am. J. Orthop., febr. 199S, nr. 2. "* Campbell's Operative Orthopaedics, 8-th ed., Mosby Co., 1992. Cardinal E., Buckwalter KA, Mih A.D. - Occult dorsal carpal ganglion: comparison of US and MR imaging, Radiology, 1994, 193:259-262. *" Clinical Symposia, CIBA, vot. 31, nr. 6, 1979. D'Aubigne M. - Chirurgie du rhumaiisme: Rachis m. superieur, Masscn, Paris, 1971. 10. Dejica D. - Tratat de imunologie ciinică, Edit. Dacia, Cluj Napoca, 1997. 11. De Seze S. şi colab. - Maladies des os el des articulations: Flammaiion, Paris {mis â jour), 1986. 12 Fleischer A., McGrath M.H. Rheumatoid nodulosis of the hand, J. Hand Surg., 1984, 9A, 404411. Fuchs HA. — Rheumatoid vasculitis with worsening nodulosis, J. Rheumatol., 1990, 17:123-124. Letter. Ghenoiu O. - Artropatii microcristaline în practica medicală, Rev. Reum., 1998, nr. 2. 14 bis. Gorun N. şi colab. - Ortopedie şi Traumatologie - mică enciclopedie, Edit. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987. *" Harrison - Principiile medicinei interne, Teora, Bucureşti. 1993

Soren Am. - Clinical and pathologic characteristics and treatment of ganglia, Contempor. Orthop., July, 1995, vol. 31, nr: 1. Sotar R.A, Franks A.G. - The skin and rheumatic diseases. In: Textbook of Rheumatology, Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S.. Sledge C.B. (eds.), 4-th ed., 1:519-534, W.B. Saunders, Philadelphia, '1993. Swanson A.B. şi colab. - Postoperative rehabilitation program in flexible implant arthroplasty of the digits. In: Rehabilitation of the Hand, Hunter J., Schneider L. (eds.), St. Louis. C.V Mosby Co., 1S78, 477. Swanson A.B. - Flexible implant arthoplasty in the hand, Clin. Plast Surg., 1976, 3:141. "'-Triangle - Rheumatoid arthritis - is disease modification possible? Sandoz J. Med. Sc., 1989, vol. 28, nr. 1/2. Watson H.K., Dufneld A. FV, Makhlouf M.V. - Examination of the scaphoid, J. Hand Surg., 1988, 13A:657-660. Zaharia C. - Valoarea poîisinovectomiei ia vârstnicii cu poliartrită reumatoidă^ Simpoz. Reumat., Sibiu, 1981. Zaharia C. - Tratamentul chirurgical al degetului în resort în poliaririta reumatoidă, Sibiu, Simpozion Reum., 1981. Zaharia C. - Tratamentul chirurgical al pos[piciorului reumatic dureros, Rev. Ortop. şi traumat, 1992, nr. 2-3, voi. 2. Bucureşti. 43. Zaharia C, Vomoa A. - Probleme de chirurgie a reumatismului, Edit. Academiei, Bucureşti, 1988. 3B. Zaharia C. şi colab. - Aspecte.ale chirurgiei traumatismelor şi sechelelor acestora în mâna reumatică. Conferinţa Naţională de Reumatologie, Bucureşti, 1988. Zaharia' C. - Sinovectomia multiplă în bolile reumatismale, terapie de elecţie?. Congresul Naţional de Reumatologie cu participare Internaţională, Bucureşti, mai, 1996. Zaharia C. - Elemente de patologie a aparatului locomotor, EdiL Paideia, Bucureşti, 1994. 4'. Zaharia C. - îndreptar de anatomie practică şi chirurgicală a membrelor. EdiL Paideia, Bucureşti, 1994.

Jaffe LA. - The treatment of rheumatoid arthritis and necrotizing vasculitis with penicillamine, Arthritis Rheum., 1970. 13; 436-443. Lozada J.C., Altaian D.R. - New drug therapies for osteoarthritis. J. musculoskeletal Med., 1998, ocL, 35. McCafy D.J., Koupurn W.J. (eds.) - Extra-articular rheumatoid arthritis. In; Arthritis and Allied Conditions, 12-th ed., Lea and Febiger, Philadelphia, 1993. 18 bis. Onose B. şi colab. - Spondiloartropatjile, EdiL Academiei Române, Bucureşti, 2000. Paivansalo M_, Jalovaara P. - Ultrasound findings of ganglions of the wrist, Eur. J. Radiol., 1991. 13. 178^180. Pană I. şi colab. - Radiodiagnostic osteoarticular. Edit. Medicală, Bucureşti, 1977. Parasca I. - Guta, Edit. Med. Univ. "luliu Haţieganu', Clu] Napoca, 1998. Popescu D.E. şi colab. - Compendiu de reumatologie. Edit. Tehnică, Bucureşti, 1998. Popescu E. şi colab. - Reumatologie, Edit. Naţională, Bucureşti, 1997. Ritschl A. - Beitraege zur Pathogenese der Ganglia, Beitr Klin. Chir., 1895, 14:557-576. Rob Gh. şi colab. - Operative Surgery. Fundamental.-International Techniques. Orthopaedics., Sackvilie Press Bill. Ltd., Dorking (Surrey), 1983. Russe, Gerhardt, King - An AtJas of Examination, Standard Measurements and Diagnosis in Orthopaedics and Traumatology, Hans Huber PubL, Berna, Slutigart, Vlena, 1972. Scott J.T. - Copeman's Textbook of the Rheumatic Diseases, Churchill Livingstone, Edinburgh, Londra, New York, 1980. 1094

IV24. ___________ MALADIA DUPUYTREN FLORIN ISAC, LUMINIŢA BĂNACU

Maladia Dupuytren este una din stările fibro-proliferative ale cărei etiologie şi fiziopatologie au rămas încă neclare şi intens controversate. Este o boală frecvent întâlnită, al cărei tratament se practică de aproape 200 de ani. Baronul Dupuytren (1831) a rămas în istoria medicinei ca fiind primul care a descris clar anatomia aponevrozei palmare, a stabilit localizările bolii la nivelul fasciei palmare şi a sugerat tratamentul chirurgical prin fasciotomie. De-a lungul anilor, cercetările în domeniul acestei boli au făcut un pas

înainte odată cu descoperirea miofibroblastului în nodulii palmari prezenţi la nivelul mâinii (Gabbiani şi Majno, 1972). în continuare, se acordă o atenţie deosebită în laboratoarele de cercetarea particularităţilor ţesutului conjunctiv modificat, în special fibrelor de colagen şi matricei de susţinere. Aceste modificări au fost observate şi în alte fibromatoze, cum ar fi fibro-matoza plantară (boala Ledderhose) şi boala Peyronie (fibromatoza penisului).

JV.24.Î. ___________________________ EPIDEMIOLOGIE Boala Dupuytren este specifică rasei albe, mai ales celei din nordul Europei, dar frecvent întâlnită şi ia imigranţii europeni în alte continente (de ex. Australia, America). Incidenţa variază în funcţie de vârsta şi sexul populaţiei: în populaţia norvegiană, peste 5,6% din populaţia peste 16 ani, în Australia peste 26% bărbaţi şi peste 20% femei peste 60 de ani. La rasa neagră şi orientală, prezenţa acestei boli este excepţională. Incidenţa unui istoric familial la peste 27% din cazuri indică o puternică influenţă genetică şi în acest caz adesea sunt afectate ambele mâini. Boala este mai frecventă la sexul masculin şi vârsta apariţiei este în jur de 50 de ani. La femei, boala apare mai târziu şi este mai puţin severă.

IV24.2. _______________________ ETIOLOGIE Deoarece istoricul familial pare să aibă un rol important în transmiterea acestei boli, Browser-Riley şi asociaţii (1975) au studiat genetic culturi de fibroblaşti din ţesuturile afectate. Au găsit starea de mozaicism genetic în 66% din cazuri. Modificările respective sunt asemănătoare cu cele din tumorile induse experimenta], dar nu sunt prezente în alte ţesuturi de la nivel palmar sau din altă parte a organismului. Aceasta conduce la concluzia că este posibil ca la baza afecţiunii să fie o eroare fundamentală în mecanismele de creştere şi diviziune a celulelor de la nivelul aponevrozei palmare. Întrucât boala Dupuytren este frecvent asociată cu aite boli sau condiţii patologice, s-a sugerat un proces patologic comun:

a) Fibromatoze. Boala Peyronie - fibromatoza cu punct de plecare în peretele corpilor cavernoşi ce se caracterizează prin constricţie progresivă circulară şi angulare în erecţie, ca urmare a unui proces de modificare a elasticităţii ţesutului conjunctiv, mai puţin de refracţie progresivă. Fibromatoza plantară (boala Ledderhose) se manifestă prin apariţia progresivă a unei mase plantare fibroase la persoane tinere, care după un timp mai lung observă apariţia modificărilor de Dupuytren la nivelul palmelor. Fibromatoza plantară nu se caracterizează prin contractura digitală, cLmai mult prin prezenţa de noduli fibroşi la nivelul aponevrozei plantare. Knukle pads {pemuţe digitale) sunt în-groşări subcutanate situate pe faţa dorsală a AIFP, mobile pe capsula articulară, dar aderente de piele. Acestea nu produc contractura AIFP, adeseori dispar spontan, dar prezenţa lor este frecvent asociată cu maladia Dupuytren. b) Diabetul zaharat. Maladia Dupuytren este prezentă adeseori la bolnavii diabetici, nefiind corelată cu durata diabetului, vârsta sau sexul. Factorul comun al celor două boli este probabil microangiopatia ce cauzează tulburări în structura macrcmoleculară din matricea extracelulară şi depunere aberantă de ţesut conjunctiv. -Epilepsia. într-un studiu efectuat în 1968 pe uri lot de pacienţi epileptici, Hueston a găsit o incidenţă a bolii Dupuytren de 37%, cam de 15 ori mai mult decât în populaţia generală. Acest studiu aprofundat a dus la concluzia că tratamentul îndelungat cu barbiturice are ca urmare apariţia acestei boli la nivelul mâinilor. Alcoolismul. O relaţie directă între alcoolism şi boala Dupuytren nu a fost stabilită, deşi s-a observat o incidenţă mai crescută printre pacienţii alcoolici. La aceştia, boala.se manifestă mai ales sub forma unet-îngroşări a aponevrozei palmare, fără contractura .semnificativă, ca în cazul bolnavilor diabetici. Totuşi,'la unu. pacienţi alcoolici, boala este extensivă, cu contracturi articulare severe, caz în care se constată şi o disfuncţie hepatică mai accentuată, ce poate conduce la ciroza hepatică. Traumatisme. Deoarece studiile histologice efectuate, pe. ţesutul afectat arată că-există mari asemănări cu ţesutul de reparare cicatriceală după leziuni, interesul cercetătorilor s-a oprit şi asupra acestui aspect. S-a constatat,„că boala Dupuytren este mai frecvent întâlnită la muncitorii manuali. Alte condiţii sau stări medicale mai des asociate cu boala Dupuytren sunt: infarctul de miocard, artrita 1095

Pumnul în paiiartrita reumatoidă

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

reumatoidă, boli a căror incidenţă de fapt Greşte cu vârsta.

IV.24.3. ________________ ;' FIZiOPATOLOGIE Leziunea patognomonîcă a bolii Dupuytren este nodului. Luck (1959) a- observat că nodului este 1100 sediul procesului de contractura şi că de obicei sunt multipli noduli palmari. Nodului este frecvent văzut proximal sau distal de pliurile de flexie palmară. Modificările fiziopatoiogice observate în boala Dupuytren sunt variabile, de la câţiva noduli şi adâncituri în palmă, la forme severe de contracturi ce implică flexia strânsă a AMF, AIFP, şi extinderea pe o suprafaţă mare de noduli, corzi fibroase şi alte modificări cutanate. Studiile efectuate pe loturi de pacienţi au arătat că sunt de fapt trei stadii de activitate: precoce, activ şi avansat, stadii ce se corelează clinic, histologic şi biochimic. Stadiul precoce se caracterizează clinic prin îngroşărea pielii şi apariţia noduiilpr la nivel palmar sau digital. Histologic, celula predominantă. este fibrobiastul, ce produce colagen de. tip III (în mod normal, în piele şi aponevroza palmară există doar colagen de tip l, pe când tipul III este caracteristic plăgilor granulans şi cicatricelor hipertrofice). Stadiul activ se caracterizează prin începerea GoniracturiL Primul semn de contractura este apariţia unor corzi fibroase:.proxima!, de un nodul, palmar sau digital. La extensia activă a palmei şi degetelor se observă albirea-pieiii.de deasupra unei corzi fibroase. Histologic, celula predominantă în acest stadiu este miofibroblastul. Această celuia se consideră a fi fibroblast ce cdntjne micrbfilamente iritracttoplas-matice asemănătoare celulelor musculare netede, deci cu proprietăţi contractile. Aceste microfila-mente conţin actîna cu activitate cdntractilă. Pe de altă parte, miofibroblastul produce şi colagen de tipul III şi V, iar colagenul de tipul i produs de fibroblaştii comuni din zonă are rolul de a stabiliza coarda fibroasă într-o poziţie contractată. Ciciui de viaţă al unui miofibroblast este de 4-6 luni. De asemenea, conţinutul de glicozaminoglicani Şi glico-proteine este crescut în această fază, ceea ce duce la modificarea consistenţei substanţei fundamentale (îngroşare).

c) Stadiul avansat se caracterizează prin dispariţia aparentă a noduiilor indusa de dezvoltarea corzilor fibroase contractate, ce determină refracţii în flexie a AMF şi AIFP. Histologic, celulele prezente acum sunt fibrbcitele, ce produc mai puţin colagen de tipul III, şi mai mult colagen de tipul l, iar fasciculele de colagen sunt aşezate mai mult orizontal. Flint, în 1985, a observat că înparalel cu dezvoltarea corzilor fibroase, ţesutul adipos începe să se atrofieze şi să fie treptat înlocuit cu ţesut fibros. Ţesutul adipos („pemuţele adipoase" ale palmei şi degetelor) îşi pierde astfel funcţia- sa de protecţie, iar forţele de compresie, lovire, tracţiune, distrug fibrele longitudinale, rezultând o reacţie reparatorie în jurul fibrelor distruse. Aceste microleziuni ce se repetă şi procesele reparatorii consecutive ar duce ia prezenţa în permanenţă a fibroblaştilor şi apariţia miofibrobfaştilbr, ce produc colagen modificat, de tipul HI şi V precum şi apariţia modificărilor în substanţa fundamentală. Această ipoteză este încă în lucru, incomplet elucidată.

rv.24.4. ___________________________________

ANATOMIE în boala Dupuytren fascia normală este progresiv înlocuită cu un ţesut fibros. Pentru a îndepărta acest ţesut în siguranţa şi cu eficienţă, trebuie să cunoaştem anatomia normală a fasciei implicate şi a modificărilor ce apar în această boală.

W.24A.1. _______________________________

Anatomia aponevrozei palmare medii (fig. IV.24.1) Aponevroza palmară medie este reprezentată de porţiunea centrală a aponevrozei palmare superficiale, cu excepţia aponevrozei ce acoperă eminenţa tenară şi eminenţa hipotenarăj Are forma triunghiulară, cu vârful la pumn şi baza la degete. Este formată, din trei tipuri de fibre, unele frontale, unele transversale şi unele sagitale. Fibrele în plan frontal (longitudinale) iau naştere deasupra ligamentului inelar al carpului, fiind o.continuare a tendonului palmarului lung. Pe măsură ce descind spre rădăcina degetelor, se despart în evantai şi se concentrează deasupra lojilor tendinoase, formând 4 bandelete pretendi-noase. Fibrele transversale sunt concentrate în treimea distaiă a palmei,-unde formează ligamentul transvers superficial, ce uneşte bandeletele preten-dinoase. Aceste fibre se află .într-un pian mai profund decât fibrele longitudinale ale bandeletei pretendinoase. Marginea inferioară a acestui ligament este întotdeauna bine individualizată: limitează pe înălţime o zonă de ţesut -adipos lobulat, laxă, ce se proiectează între pliu! palmar distal, axa degetelor vecine şi comisură,.şi care conţine zonele de . bifurcaţie a pachetelor vasculo-nervoase comune. Cum se comporta bandeletele pretendinoase distal, de ligamentul transvers. superficial? Ajunsă la colul metacarpieneior, bandeleta preten-dînoasă se împarte în două bandelete ce capătă direcţie sacitală, mergând în profunzime pentru a ajunge pe feţele'-laterale ale capsulei AMF. La locul de împărţire a bandeletelor pretendinoase se află capătul proxima! al canalului osteo-fibros al flexorilor (de începe cu scripetele A1). Mai distal, imediat la baza primei falange, un alt contingent de fibre transversale formează ligamentul palmant interdigital, mai îngust decât ligamentul transvers superficial; reprezintă o formaţiune complexă apo-nevrotică ce trece de la o falangă proximală a unui deget ia cea a degetului vecin, unind astfel baza degetelor. 3e mai numeşte şi ligament natator. Ceea ce este demn de reţinut este faptul că fibrele longitudinale ale bandeletelor pretendinoase nu se continuă în mod. normal cu fibrele longitudinale ale aponevrozei digitale. între cele două aponevroze superficiale există deci un „hîatus aponevrotic". Fibrele sagitale. De pe faţa profundă a aponevrozei palmare se desprind fibre verticale în plan sagital, ce separă unele de altele lojile tendinoase şi vasculo-nervoase ale palmei. Acestea au fost 1095

1094

Fig. IV.24.1 - Structurile aponevrozei palmare.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

descrise de Legue şi Juvara ca fiind fibre perfo-rante ce merg de pe faţa profundă a aponevrozei medii pe faţa anterioară a aponevrozei profunde ce uneşte metacarpienele şi acoperă muşchii inter-osoşi. Aceste elemente sunt bine vizibiie pe o secţiune ce trece la nivelul pliulul palmar mediu. Pe aponevroza palmară profundă ce uneşte metacar-pienele se situează TF, iar între TF, înaintea spaţiilor intermetacarpiene, nervii deja divizaţi, iar arterele şi venele digitale comune încă nedivizate (deoarece bifurcarea lor se realizează mai distal, aproape în comisură), iar superficial, aponevroza medie şi pielea. Septurile Legue şi Juvara sunt în număr de 8, câte unul de fiecare parte a tendoaneior fiecărui deget, delimitând 7 loji: 4 loji conţin tendoanele, 3 conţin elementele vasculo-nervoase şi lombricalii pentru spaţiile II, III şi IV. Se observă că pediculu! vascuio-nervos radial al indexului şi ulnar al degetului V nu au loji proprii, deoarece aparţin altor regiuni (tenară, respectiv hîpotenară). Care sunt raporturile aponevrozei palmare cu elementele vasculo-nervoase? în cea mai mare parte a sa cuprinsă între eminenţa tenară şi hipotenară, pachetele vasculo-nervoase sunt mai superficiale decât tendoanele. De aceea, la debutul intervenţiei chirurgicale, când se începe ridicarea aponevrozei afectate dinspre proximal'spre distal, trebuie atent identificate aceste formaţiuni, iar disecţia se va realiza cu minuţiozitate, pentru a nu le leza (cu atât mai mult cu cât vasele tind a se ridica împreună cu aponevroza). Spre distal, tendoanele capătă o direcţie divergentă, iar pachetele vasculo-nervoase se ascund şi ele mai în profunzime, ajungând în acelaşi plan cu TF.

Maladia Dupuyiren

Fig. IV.24.4 - Elementele fasciei digitale volare. 1. Banda pretendinoasă; 2. Banda spiralată; 3. Teaca laiero-digitală; 4. Ligamentul Grayson. Fig. IV.24.2 - Elementele fasciei digitale volare.

IV24.4.2. Anatomia aponevrozei digitale (fig. IV.24.2, IV.24.3, IV.24.4, IV.24.5) în ansamblu, aponevroza digitală poate fi considerată ca un înveliş circular unic, ce îmbracă scheletul şi tendoanele, şi se dedublează la nivelul feţelor antero-laterale ale degetului pentru a îngloba pedicuiii vasculo-nervoşi. Totuşi, structura sa nu este uniformă şi există particularităţi la nivelul pediculului vascuio-nervos şi variaţii semnificative. Astfel, la nivelul pliurilor de flexie AIF şi AMF, 1102 intrinsec

Fig. iV.24.5 - Elementele fasciei digitale volare. 1. Banda pretendinoasă; 2. Banda spiralată; 3. Teaca iatero-digitală; 4. Ligamentul Grayson.

ţesutul adipos subcutanat este mult diminuat, astfel încât pielea se ataşează direct de fascia digitală. De asemenea, un ataşament mai strâns al tegumentului cu fascia digitală se realizează şi pe linia midlaterală digitală (ce uneşte pielea volară cu cea dorsală). Această zonă particulară de aderenţă cutaneo-aponevrotică se proiectează puţin dorsal de pachetul vascuio-nervos colateral şi răspunde în profunzime unei formaţiuni fibroase denumite ban-deleta retrovasculară, cu rol important în boala Dupuytren. Pe faţa volară a degetului, între fascia digitală şi canalul digital al fiexorilor există un plan de clivaj, plin cu ţesut adipos şi fibre conjunctive laxe. Loja dorsală a degetului este separată de loja volară printr-o serie de formaţiuni bine definite: Bandeleta retrovasculară, formată din fibre conjunctive în plan frontal, ce unesc marginea laterală a osului cu tegumentul, dorsal de pediculul vascuio-nervos. La nivel AIFP se uneşte cu ligamentul retinacular, iar la nivel AIFD se confundă cu ligamentele laterale ale AIFD. Bandeleta retrovasculară şi aderenţele sale cutanate şi inserţiile profunde formează un sept dorsal de pediculul vascuio-nervos, cunoscut şi sub numele de ligamentul Cleland. Ligamentul Grayson este format din fibre conjunctive fine, ce trec volar de pediculul vascuio-nervos şi se ancorează cu un capăt pe teaca flexoriior şi cu un capăt pe derm închizând astfel volar traseul pediculului vascuio-nervos. Elementele ce fac legătura între aponevroza palmară şi cea digitală sunt: anterior - ligamentul palmant interdigital (na-tator), a cărui margine distaiă se continuă fără demarcaţie cu aponevroza digitală; el formează scheletul fibros al comisurii, fibrele sale trecând de la un deget la altul. Pe faţa laterală a degetului dă câte un contingent de fibre ce se insera pe falanga F1, întărind faţa superficială a bandeletei retrovas-culare; lateral - fibre profunde, puţin numeroase, ce merg de la aponevroza profundă ia bandeleta retrovasculară; dorsal - foiţa conjunctivă ce îmbracă muşchiul lombrical şi din care ajung fibre ce se unesc cu bandeleta retrovasculară. Deci, continuitatea aponevrotică digito-palmară se realizează în plan frontal prin ligamentul natator şt fibre directe din aponevroza medie, iar în plan

Fig. IV.24.3 - Elementele fasciei digitale volare. 1103

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Maladia Dupuytren

sagita! prirr fibre foarte fine ce se continuă cu septurile paratendinoase.

rV.24.4.3. ______ _________„^__ Formaţiuni anatomice afectate în boala Dupuytren Aponevroza palmară este formaţiunea anatomică afectată în boala Dupuytren. Debutul afecţiunii se manifestă clinic prin apariţia noduliior (fig. iV.24.6). Ulterior, boala avansează cu apariţia corzilor fibroase retractile la niveiul palmei (fig. IV.24.7). Acestea se dezvoltă prin modificarea bandeietelor pretendinosse, care, când devin retractate, cauzează retracţia în fiexie şi contracture AMF. De fapt, singurul element ce realizează contracture acestei articulaţii este coarda pretendinoasă. Aceasta este aderentă ia piele, mâi ales la nivelul pliului palmar distal, dar nu distor-sionează traseul pachetului vasculo-nervos comun.

Fig. IV.24.S - Nodul.

Ligamentul natator este frecvent implicat. Fibrele sale trec dintr-o parte. în alta a spaţiului interdigital, dar unele fibre trec şi distal, de o parte şi de alta a degetului. 1104

Fig. IV.24.7 - Nodul coardă + retracţia degetelor ulnare.

Fig. IV.24.8 - Contracţia articulaţiilor M-F şi i-F.D.

îngroşarea şi scurtarea-sa determină îngustarea spaţiului comisural şi, în acelaşi timp, contribuie şi la contractura în fiexie a AlFP. Modificarea sa fibroasă formează coarda natatorie. Ligamentul natator este prezent şi în spaţiul i comisura!, el terminându-se la pliul proximal de fiexie a policelui. Contractura sa va determina abducţia şi extensia policelui. Ligamentul transvers superficial de Ia niveiul degetelor ll-V nu este aproape niciodată afectat, el rămâne să susţină structurile profunde ale palmei după îndepărtarea aponevrozei superficiale. Totuşi, la nivelul spaţiului l poate fi afectat, de aceea excizia sa va fi necesară atunci când se operează aici. Deci, la nivelul policelui şi spaţiului I sunt trei cauze de contractura: bandeleta pretendinoasă, ligamentul natator, ligamentul transvers superficial palmar. Acestea pot fi afectate singure sau în combinaţie. Aceste structuri sunt superficiale de pachetul vasculo-nervos şi nu afectează traseul său. La nivelul degetului, boala se manifestă prin retracţia în fiexie a AlFP şi uneori a AlFD (fig. IV.24.8). De asemenea, cursul pachetului vasculo-nervos poate fi modificat, existând riscul de a-l leza intraoperator. Elementele ce determină aspectul clinic sunt: coarda centrală, coarda laterală şi coarda spirală. Conform observaţilor lui R. McFariane, teaca digitală laterală este o condensare a fasciei superficiale de o parte şi de alta a degetului. Aceasta primeşte fibre de la ligamentul natator, precum şi de la banda spirală (este denumită astfel deoarece are fibre ce urcă în spirală

de-a lungul pachetului vasculo-nervos). Această bandă este continuarea bandeletei pretendinoase care se ataşează nu numai de piele, şi se bifurcă imediat distal de AMF pentru a forma banda spirală de fiecare parte a degetului. Fibrele benzii spirale trec profund de pachetul vasculo-nervos pentru a ajunge pe faţa laterală a degetului. Ligamentele Grayson şi Cleland au rolul de a menţine pielea pe loc în timpul flexiei şi extensiei degetului. Ligamentul Cleland nu este niciodată implicat în procesul patologic. Tn schimb, ligamentul Grayson, ce trece de ia teaca flexorilor la pieie, volar de pachetul vasculo-nervos, este frecvent afectat. Profund de pachetul vasculo-nervos se află o foiţă fascială orientată longitudinal, care în boala Dupuytren este întotdeauna grav afectată: coarda retrovasculară. în concluzie, contractura AlFP poate fi cauzată de: .. coarda centrală, prelungire a corzii pretendinoase palmare, ce se dezvoltă din fascia ce acoperă ţesutul fibro-grăsos superficial situat între pachetele vasculo-nervoase colaterale digitale. Coarda centrală se ataşează distal la os şi teaca flexorilor (deasupra F2) şi poate fi asociată cu noduli la nivel AlFP; coarda laterală aderă intim la piele de-a lungul cursului său, precum- şi la teaca tendinoasă, prin fibrele ligamentului. Grayson. Fibrele sale nu trec niciodată dorsal de pedicuiii vasculo-nervoşi. Când coarda laterală este afectată, trebuie să fie îndepărtată de pe pielea supraiacentă;

70 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

coarda spirală poate fi o continuare a corzii pretendinoase din banda spirală sau poate sosi de la joncţiunea musculo-tendinoasă a unui muşchi intrinsec (ex., abductorul degetului V). Ea se ataşează distal la os şi teaca tendoanelor la nivelul F2. Odată cu contractura AlFP, se deplasează şi pediculul vasculo-nervos, supunându-l riscului de a fi lezat intraoperator, dacă nu este atent disecat; coarda retrovasculară se află superficial de ligamentul Cleland. Este o structură longitudinală cu originea în periostul,F1, apoh merge distal, profund de pediculul vasculo-nervos, pentru a se ataşa pe faţa laterală a falangei F3. Aceste fibre se pot modifica fibros, formând o coardă ce poate cauza contractura, atât la nivei AlFP, cat şi ia nivel AlFD. Dacă AlFP nu poate fi compiet extinsă după excizia structurilor fasciale evident modificate, atunci trebuie să avem în vedere că altă cauză de contractura este coarda retrovasculară. Ea poate fi cauza comună de persistenţă sau recidivă de contractura AlFP şi cauza contracturii AlFD. De aceea, trebuie să fie îndepărtată întotdeauna când AlFP şi AlFD sunt flectats.

IV24.5. _____________________________ EVALUAREA CLINICĂ O evaluare obiectivă a leziunilor din boala Dupuytren este necesara pentru aprecierea rezultatelor chirurgicale şi, într-o anumită măsură, pentru stabilirea unui prognostic. Codul de evaluare pe care îl utilizăm ţine cont, pe de o parte, de sediul şi intensitatea retracţiilor digitaie, pe de alta, de întinderea leziunii pe mână. Mâna este împărţită în 5 părţi, fiecare formată de câte un deget şi regiunea palmară qe îj corespunde; din punctul de vedere aponevrotic, această regiune palmară cuprinde (pentru ultimele 4 degete), bandeleta pretendinoasă, regiunea învecinată a aponevrozei palmare medii şi porţiunea corespunzătoare a ligamentului natator. La police, este vorba de aponevroza eminenţei tenare şi a primei comisuri (bandeleta pretendinoasă, ligamentul transvers superficial şi ligamentul natator). La niveiul fiecăreia dintre cele 5 părţi, leziunile apone-vrotice digitale şi palmare sunt reprezentate de un semn corespunzător unui stadiu determinat. Fiecare stadiu corespunde unei progresii de 45° din totalul deformării de la nivelul fiecărui deget. 1105

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aceste deformări sunt calculate însumând deficitul de extensie de la nivelui fiecăreia dintre cele 3 articulaţii (AMF, AIFP, AIFD). Dacă AIFD este în hiperextensie, se adună gradul de hiperextensie la deficitul de extensie din celelalte articulaţii. Pentru police, se însumează deficitul de abducţie al meîacarpianuiui I (în comparaţie cu mâna opusă dacă aceasta este sănătoasă) cu deficitul de extensie dat de refracţiile din AMF şi AIFP. Teoretic, pentru fiecare deget, gama de deformare variază de la 0° (extensia completă), la 200° (când degetul este „încrustat" în palmă), iar pentru police, de ia 0 la 160°. Se disting astfel 5 stadii (clasificarea Tubiana, admisă şi de Mikelson): stadiu! 0 - deformarea globală este cuprinsă între 0 şi "45°; stadiul I - deformarea globală este cuprinsă între 46 şi 90°; stadiul ii - deformarea globală este cuprinsă între 91 şi 135°; stadiul IV - deformarea globală depăşeşte 135°. La fiecare cifră se adaugă literele convenţionale, ce precizează caracteristici importante: P pentru palmar (leziunile sunt palmare), D pentru dorsal (leziunile sunt dorsale). Deformările de ia nivelul AIFP sunt mult mal dificil de corectat decât cele de la nivel AMF, deci au semnificaţie prognostică mai gravă. Dacă deformarea AIF atinge sau depăşeşte 90°, litera D este urmată de semnul +. Dacă deformările sunt atât palmare cât şi dorsale, cifră ce desemnează stadiul este urmată de literele P.D. Litera H (pentru hiperextensie) desemnează cazurile avansate în care F3 este fixată în hiperextensie. Alte simboluri suplimentare utilizate de specialişti sunt: A. semnifică amputaţia unui deget; F. semnifică fuziunea (artrodeza) unei articulaţii; L. semnifică limitarea fiexiei; R. semnifică recidiva leziunilor într-un teritoriu deja operat; E. semnifică extinderea bolii prin apariţia de leziuni în afara teritoriului operat; N. semnifică prezenţa unui nodul în altă regiune s palmei sau degetului. Pentru indicarea stadiului global, se vor aduna cifrele de stadiu al fiecărui deget, ţinând cont că stadiul N (un 1104

Maladia Dupuytren

nodul) este egal cu 0,5. Astfel, se poate reprezenta o mână atinsă de boala Dupuytren printr-o cifră unică, teoretic cuprinsă între 0,5 (un singur nodul fără deformare) şi 20 (cele cinci degete retractate în stadiul IV). Evaluarea cifrată este stabilită preoperator. Ea permite clasificarea formelor de gravitate diferită. Totuşi, semnificaţia prognostică a acestei evaluări este incompletă, deoarece nu ia în consideraţie starea trofică şi atingerea cutanată, ce ar încărca semnificativ formula. într-o anumită măsură, evaluarea cifrată scoate în evidenţă gradul de progresie a bolii, prin raportarea cifrei atinse ia numărul de ani de evoluţie. După operaţie, evaluarea globală va stabili şi va pune în evidenţă beneficiul realizat pentru fiecare deget. Diferenţa între rezumatul cifrat preoperator şi rezumatul cifrat postoperator exprimă câştigul absolut realizat prin operaţie. Raportul între rezumatul cifrat preoperator şi câştigul absolut exprimă proporţia leziunilor suprimate pfiri intervenţie. Practic, folosirea acestui sistem de evaluare permite urmărirea cu precizie a evoluţiei bolii.

IV.24.5.1. _______________________ Evoluţie clinică Din studiile efectuate până în acest moment, reiese că boala Dupuytren nu are o progresie continuă, ci evoluează prin pusee cu perioade active şi inactive alternante, a căror durată variază de la un bolnav la altui. Pentru a înţelege evoluţia naturală a bolii, este necesar să urmărim bolnavii de-a lungul anilor şi să înregistrăm fiecare semn de activitate. Putem considera ca semne de activitate: apariţia unui nodul sau corzi într-o zonă care a fost sănătoasă; apariţia retracţiei la nivelul unei corzi ce nu avea această tendinţă anterior; agravarea retracţiei unei corzi deja retractate. . Din studiile comparative efectuate pe loturi de bolnavi a reieşit că durata medie de evoluţie a bolii Dupuytren este de aproximativ 4-5 ani, după care leziunile se stabilizează, fixând degetele în fiexie şi limitând astfel funcţionalitatea mâinii.

Tratamentul bolii Dupuytren a evoluat de la operaţii simple, limitate, până la operaţii de excizie largă, în totalitate a aponevrozei palmare. Frecvenţa şi gravitatea complicaţiilor după intervenţiile largi au condus ta restrângerea indicaţiilor pentru astfel de operaţii.

[-y_4.6.!.

_________■

Indicaţii indicaţia de tratament chirurgical depinde de severitatea contracturii şi de articulaţia implicată. Pacienţii se pot plânge de noduli dureroşi la nivel palmar, dar de obicei aceste dureri sunt tranzitorii, mai ales atunci când li se explică natura nodulului. Indicaţiile operatorii pot fi aplicate pentru refracţii peste 30°. Nu este niciodată urgent a opera o retracţîe de 30° la o AMF deoarece corecţia sa se obţine uşor. Totuşi, o ■ refracţie în fiexie la nivel AiFP, chiar uşoară, are indicaţie strictă (chiar dacă evoluţia retracţiei este de scurtă durată), deoarece corecţia AIFP se realizează foarte greu. De aceea, bolnavul va fi sfătuit să suporte intervenţia chirurgicală cât mai curând după apariţia refracţiei. Tratamentul conservator nu are niciodată rezultate (corticoterapia locală, deşi poate ameliora uneori boala, are efect doar temporar, remisia fiind imposibila); ca urmare, tratamentul chirurgical este obligatoriu.

rV24.6.2.' ____________________ Tipuri de intervenţii chirurgicale A. Aponevrotomia reprezintă operaţia cea mai limitată, care constă în incizarea pur şi simplu a aponevrozei afectate. Clasic, această operaţie a fost efectuată de Sir Astley Cooper, care inciza aponevroza subcutanat. El penetra cu iama bistu-riului pielea la o distanţă mică de coarda fibroasă, pătrundea sub coarda retractilă şi o poziţiona între aceasta şi piele. Cu degetul fixai în extensie pe bisturiu, inciza coarda, fără să secţioneze pielea. Această operaţie avea succes mai ales în corectarea AMF, deoarece, doar coarda pretendinoasă ce produce refracţia în fiexie a acestei articulaţii este secţionată. Riscul de lezare a pediculiior vasculc-nervoşi comuni este redus (pentru un chirurg experimentat). Această metodă nu are succes în corectarea AiFP, deoarece-în refracţia sa sunt implicate mai multe formaţiuni ce nu pot fi atinse. Aponevrotomia poate 70 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

fi efectuată şi pe cale deschisă, prin efectuarea unei mici incizii cutanate, după care se vizualizează, coarda fibroasă ce este incizată. Niciodată prin această metodă nu se corectează complet contractura AIFP, iar uneori nici AMF. Plaga va fi închisă prin sutura directă, Z-plastie .sau grefa PLD. Această metodă se aplică pacienţilor ce nu pot fi supuşi unor intervenţii chirurgicale mai mari, datorită unor afecţiuni sistemice grave, sau unei vârste foarte înaintate. Dezavantajul evident este că riscul recidivei este foarte mare. b. Aponevrectomia parţială sau totală semnifică îndepărtarea aponevrozei afectate cât şi a unei părţi din aponevroza fără leziuni macroscopice, dar potenţial afectată. La palmă se va îndepărta atât aponevroza palmară, cât şi ligamentul natator. La deget, se vor îndepărta nu numai corzile fibroase prezente, ci şi benzile fibroase cu aspect normal. Aponevrectomia totală a fost popularizată prima dată de Mclndoe şi Beare în 1958, dar intervenţia era urmată frecvent de complicaţii (hematom, edem, redori articulare). în 1964, McCash a rezolvat problema hematomului lăsând plaga la vindecare spontană, metodă ce se foloseşte şi azi când se efectuează o aponevrectomie extensivă. Totuşi, metoda deschisă se aplică unor cazuri bine selecţionate, la pacienţi cooperanţi şi cu întindere largă a bolii la nivelul mai multor raze digitale. La deget, o operaţie extensivă este frecvent indicată, deoarece mai mult decât o coardă fibroasă retractilă conduce ia apariţia contracturii AIFP. Pare astfel logic să îndepărtăm cât mai mult posibil din fascie, pentru a ne asigura de corectarea contracturii, precum şi de prevenirea recidivei. O operaţie mai extinsă este dermofasciectomia, în care atât aponevroza afectată cât şi pielea supra-iacentă suni excizateîn bloc. închiderea leziunii se realizează cu grefă de piele. Hueston (1982) a observat că, după aplicarea grefei de piele, recidiva contracturii este excepţională. Această metodă are indicaţie în specia! în cazurile de recidivă, cu contracturi strânse, dar şi în cazul bolnavilor cu diateza Dupuytren. Diateza Dupuytren se poate diagnostica atunci când anumiţi factori exercită o influenţă deosebită asupra evoluţiei rapide a bolii: bolnav cu antecedente familiale; debutul bolii înainte de 40 de ani; afectarea bilaterală a mâinilor, cu prinderea mai multor raze fa fiecare mână; 1105

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

bolnav care are în antecedente epilepsie, alcoolism cronic etc.; asocierea cu alte fibromatoze: boala Peyronie, boala Ledderhose (fibromatoza plantară), knukle-pads (pernuţe digitale dorsale). Excizia aponevrozei, parţială sau totală, nu poate opri evoluţia unei astfel de boli sistemice, doar cei mult-să o încetinească. De aceea, o diateză Dupuytren chiar corect operată, este frecvent asociată cu recidive. După o evoluţie de lungă durată sau când există o contractură articulară foarte strânsă, articulaţia nu mai poate fi extinsă complet, chiar după o apone-vrectomie extensivă. Atunci, chirurgul trebuie să decidă ce grad acceptabil de corecţie să obţină, dacă prin imobilizarea postoperatorie va obţine o extensie mai bună sau este indicată o artroplastie. Dacă articulaţia este corectată la mai puţin de 30° în flexie, se consideră o reducere acceptabilă, iar imobilizarea şi fizio-kinetoterapia postoperatorie vor menţine această stare, deci o artroplastie (sau artrodeză) nu sunt indicate. O contractură în flexie mai mult de 30° este supărătoare pentru bolnav, şi în acest caz relaxarea tisulară este important de obţinut. Cea mai simplă metodă este incizarea tecii fiexorilor şi încercarea de extensie pasivă a degetului. Adeseori, scurtarea tecii fibroase a fiexorilor este tot ce mai „ţine" degetul în flexie. Dacă nu avem succes cu această procedură, atunci vor fi excizate şi ataşamentele ligamentelor colaterale accesorii la placa volară. Cu această manevră frecvent obţinem extensia pasivă completă a A1FP. Alternativ, putem secţiona şi ligamentele proximale ale plăcii volare la schelet, dar câştigul obţinut este destul de redus. Ambele metode sunt extraarti-culare, dar la pacienţii în vârstă pot fi cauze de reducere a flexiei sau extensiei (deget dureros mai mult timp, fixat antalgic în flexie sau extensie, cu posibilitatea apariţiei redorilor articulare). Dacă una sau alta din aceste metode eşuează în obţinerea extensiei complete, cel mai bine este să acceptăm contractură şi să sperăm că imobilizarea postoperatorie o va reduce sau o va lăsa la acelaşi nivel.

[V24.6.3. ______________________ Alegerea tratamentului chirurgical Tratamentul bolii Dupuytren trebuie să fie selectiv din toate punctele de vedere şi principalii timpi operatori să fie discutaţi cu fiecare bolnav în parte. Principiul selecţiei va ţine cont de vârsta bolnavului, de factorii etiologici, de 1104

Maladia Dupuytren

extinderea leziunilor, localizarea lor, de starea tegufnentelor şi a articulaţiilor. Putem rezuma astfel indicaţiile operatorii: nîcî un tratament chirurgical nu va fi practicat în prezenţa nodulilor palmari ce nu antrenează o deformare a degetelor şi nici nu dau jenă funcţională; evitarea intervenţiei chirurgicale în prezenţa tulburărilor trofice şi vasomotorii marcate: mâna rece, cianotică, umedă, edemaţiată. Vârsta avansată şi anumite afecţiuni concomitente (epilepsia, alcoolismul cronic) constituie elemente de prognostic defavorabil, dar în acelaşi timp nu trebuie să conducă la contraindicaţii operatorii sistematice. Vom ţine cont de tendinţa evolutivă şi de jena funcţională. De asemenea, deformările importante dar bine suportate şi puţin evolutive nu vor fi operate la bolnavii cu vârste înaintate. Pe de altă parte, dacă sunt refracţii pe mai multe degete, iar evoluţia este rapidă, nu vom risca să se producă deformări ireductibile pe mai multe degete; aponevrotomia palmară asociată cu un aparat de menţinere în extensie a degetelor este rezervată doar cazurilor în care nu se poate efectua o intervenţie mai amplă şi atunci când condiţiile anatomice se pretează (bride palmare unice, bine delimitate). Aponevrotomia palmară se poate asocia cu aponevrectomia digitală. Uneori, este indicată ca timp premergător unei intervenţii mai extinse, atunci când sunt refracţii strânse ale degetelor ce determină leziuni de maceraţie şi împiedică curăţarea şi prepararea tegumentelor în vederea unei operaţii ample. Aponevrotomiile „oarbe" sunt contraindicate la nivelul degetelor, deoarece există un risc crescut de lezare a pediculilor vasculo-nervoşi; aponevrectomiile sunt practicate în toate celelalte cazuri. Aponevrectomia parţială ce constă în decolare subcutanată puţin întinsă, şi excizia aponevrozei afectate este indicată în marea majoritate a cazurilor. Aponevrectomia extinsă se realizează în cazul în care boala se întinde pe ultimele trei spaţii palmare, la aponevroza hipotenariană, la toate razele digitale; condiţia obligatorie este ca bolnavul să aibă o stare generală bună. Dacă suntem siguri că bolnavul are diateză Dupuytren, atunci putem efectua o dermofasciectomie, închizând defectul rezultat cu grefa PLD. 5) artrotomia, artrodeză, amputaţia. Atunci când contractură AlFP este foarte strânsă şt de lungă durată,

trebuie să prevenim bolnavul că obţinerea corecţiei riscă să fie insuficientă printr-o simplă aponevrectomie şi trebuie să decidem împreună cu el, înainte de operaţie, ce posibilităţi mai avem disponibile; adesea, după o excizie corectă a formaţiunilor fibroase şi, la nevoie, asociată cu incizia, tecii fibroase a fiexorilor şi ligamentelor colaterale accesorii, se obţine extensia pasivă completă a degetului. Aceasta însă nu este stabilă, deoarece degetul are tendinţa de deformare în fiexie ca urmare a retracţiilor musculare. Dacă rămâne un defect tegumentar volar ce trebuie acoperit, se poate folosi un lambou pediculat homo- sau heterodigital, iar articulaţia se va menţine în extensie cu o broşa metalică oblică, timp de 7-14 zile; atunci când se tentează corecţia completă a unei retracţii strânse a AlFP, riscul de redorî articulare în extensie este mult mai mare; de aceea bolnavul va fi avertizat că mai bine se va păstra un grad de flexie, decât să obţină o redoare în extensie, care este cu mult mai jenanta funcţional; în cazurile foarte severe, cu refracţii strânse, deformări ireductibile, modificări trofice accentuate, se vor avea în vedere, cântărind avantajele şi dezavantajele, soluţii definitive; artrodeză AlFP, amputaţia de deget sau de rază. Aceste intervenţii mutilante se aplică totuşi numai în cazul recidivelor.

1X24.6.4. ________________________ Tehnica chirurgicală Operaţia se va efectua sub anestezie generală sau loco-regionafă (bloc axilar, bloc interscalenic) şi întotdeauna sub tourniqet, pentru facilitarea disecţiei. APONEVRECTOMIA Vom expune succesiv timpii operatori şi problemele legate de fiecare. a) Expunerea leziunilor (calea de abord) (fig. IV.24.9). Caiea de abord cel mai frecvent utilizată este prin incizie digito-palmară, deoarece permite disecţia în continuitate a leziunilor şi controlul pediculilor vasculo-nervoşi pe toată lungimea lor. incizia palmară, a cărei direcţie este longitudinală, se prelungeşte pe degetul cel mai atins; celelalte degete, mai puţin afectate, vor fi abordate prin incizii separate.

70 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

Fig. IV.24.9 — Alternative de incizii în boala Dupuytren.

• Traseul palmar. Incizia longitudinală dreaptă sau sinuoasă începe de la nivel palmar proximal, traversează pliurile de flexie palmară şi ajunge la baza degetului, unde se continuă cu incizia distaiă. Pe traseul inciziei vom evita zonele de aderenţă cutanată prin sinuozităţi ale inciziei; altfel, disecţia pe care o vom face ulterior la rasul pielii va lăsa margini tegumentare sau lambouri fără vascula-rizaţie suficientă, incizia digito-palmară unică este de obicei suficientă. La nevoie, se poate utiliza o incizie foarte scurtă, pentru leziunile palmare mai distale, dar cu grijă pentru a nu distruge vascuiarizaţia lambourilor palmare decolate. De asemenea, incizia pe bordul cubital al degetului V poate fi prelungită în regiunea hipotenară atunci când incizia principală este axată pe alt deget. Leziunile poiicelui, indexului şi zonelor palmare învecinate vor fi obligatoriu tratate prin incizii separate. Brida fibroasă ce antrenează flexia poiicelui se prelungeşte frecvent pe eminenţa tenară şi poate fi abordată printr-o incizie digito-palmară ce traversează

1105

Maladia Dupuytren

PATOLOGIA APARATUL Ui LOCOMOTOR

în baionetă pliu! de flexie digito-paimar. Coarda fibroasă a primei comisuri se prelungeşte frecvent pe faţa laterală a indexului; vom folosi o incizie ce urmează creasta comisurală ce se prelungeşte pe faţa laterală a degetului, iar închiderea se va efectua printr-o plastie în Z. « Traseul digital poate fi realizat prin: incizie mediană - ce continuă incizia palmară şi este prelungită până pe falanga msdie, dând dimensiuni egale celor doi versanti ai degetului. O folosim de obicei atunci când refracţiile importante necesită o expunere largă şi plastie de închidere. Nu poate fi închisă fără proceduri piastice (de obicei unul sau mai multe lambouri triunghiulare încrucişate); incizia în diagonală traversează oblic faţa palmară a unei falange, de la un pliu de flexie la. altul, prelungind incizia palmară. Se poate prelungi pe următoarea falangă prin altă incizie oblică, inversând direcţia sa, sau printr-o incizie laterala; incizia laterală - pe linia medio-laterală, este rareori efectuată, deoarece este supusă riscului vindecării cu cicatrice retractilă. Se poate folosi atunci când degetul este puţin retractat şi leziunile sunt predominante pe o faţă laterală a unui deget. Se poate închide prin Z-plastie, dar alungirea obţinută este redusă. b) Excizia aponevrozei se realizează conform datelor anatomice, amploarea sa fiind dată de aspectul clinic la nivelul celor trei zone de excizie: regiunea palmară, regiunea comisurală cu baza degetului şi regiunea digitală. Pe tot parcursul disecţiei se va avea în vedere evitarea lezării pedicu-lilor vasculo-nervoşi şi a aparatului de glisare a tendoanelor flexoare. • La palmă - se începe disecţia de ia nivelul arcadei palmare superficiale sau uşor proximal de aceasta şi evoluează în direcţie proximo-distală; limita proximală - rareori depăşeşte proxima! linia policeiui în abducţie, deoarece rareori boaia se extinde spre vârful triunghiului aponevrotic;

limita distaiă - aponevrectomia palmară se prelungeşte întotdeauna pe degetul afectat; formaţiunile retractate sunt disecate în continuitate; extinderea aponevrectamiei în lărgime - variază în funcţie de intenţia profilactică. In exciziile largi, se întinde pe toată aponevroza palmară medie. De obicei, se va limita la ultimele trei raze digitale; extinderea aponevrectomiei în profunzime — se referă la excizia septurilor paratendinoase (Legue 1110 şi Juvara) şi.a septurilor tunelurilor lombricale, ce sunt în continuitate cu formaţiunile fibroase digitale. • Formaţiunile comisurale şi de ia baza degetului în comisură există un important confluent aponevrotic. în jurul pediculului vasculo-nervos colateral ce începe aici, se dezvoltă formaţiuni fibroase care îl deviază de la traseul său normal, trăgându-l anterior şi median. Alt fapt important de reţinut este că sediul de diviziune al pediculului vascular comun în pediculi colaterali este decalat faţă de sediu! de divizare a pediculului nervos comun în pedicuii colaterali, iar între cele două sedii este posibil să se dezvolte ţesut fibros, ce trebuie îndepărtat. Deci, disecţia este muit mai dificilă şi mai riscantă în această zonă. Excizia fasciei digitale, de asemenea, va urma rigorile de atenţie date pediculilor vasculo-nervoşi colaterali, în cursul disecpei corzilor fibroase. Coarda centrală poate fi uşor aderentă !a teaca flexorilor, dar aproape întotdeauna există un spaţiu de clivaj între acestea. La nivelul degetului V există aproape întotdeauna o coardă fibroasă laterală cubitală, superficiaiă în raport cu p.v.n. colateral ulnar, între fascia digitală a f1 şi aponevroza hipotenariană, aderentă intim la tendonul abduc-torului de deget V. Această formaţiune, uneori foarte subţire, menţine AMF a degetului V în flexie; în plus, dacă spaţiul IV comisural nu este afectat de fibroză, va ţine degetul V şi în abducţie. Frecvent, la nivelul degetului V observăm hiperextensia AIFD; aceasta se pare că este dată de aderenţe între ligamentul retinacular obiic Landsmeer şi

fibre din banda retrovasculară. Prin fibrozarea şi retrac-ţia fasciei digitale, ce pune în tensiune ligamentul retinacular, apare hiperextensia AIFD. Pare astfel logic să corectăm hiperextensia prin relaxarea ligamentului retinacular obiic. Aceasta se realizează prin disecţia laterală spre faţa dorsală a degetului. La nivelul policelui retracţiife pot fi de două tipuri: - flexia AMF asociată sau nu cu a AIF este datorată corzii pretendinoase, care merge de ia aponevroza tenariană la bordul extern al falangelor. Excizia sa necesită o cale de abord ce încrucişează în baionetă piiul de flexie proxima! al policeiui. Se va limita excizia doar la formaţiunile patologice. - coarda fibroasă este constituită dintr-o bandă fibroasă antero-internă, ce se prelungeşte uneori cu o formaţiune fibroasă pe index. Această bridă, foarte jenantă, împiedică abducţia policelui. Se va efectua un abord larg, printr-o incizie în Z, cu ramura transversală pe creasta comisurală. c) Retracţiile extraaponevrotice se referă la modificări ce apar la AIFP: refracţia tecii fibroase a flexorilor va fi prima tratată; se va efectua o incizie transversală, iar dacă nu este suficientă, se va exciza o porţiune mică; refracţia capsulo-ligamenîară se va aborda ca o artroliza extraarticulară: secţionarea ligamentelor accesorii faiango-glenoidiene, apoi eliberarea proximală a plăcii voiare; vom evita totuşi secţionarea ligamentelor laterale, deoarece riscăm o instabilitate articulară. După aceste manevre, chiar dacă degetul s-a relaxat, are tendinţa de deformare spontană, de aceea putem bloca AIFP pentru câteva zile în extensie cu o broşa metalică fină. d) închiderea cutanată se găseşte dominată de riscul necrozei cu consecinţele sale: edem, întârzierea mobilizării, apariţia redorilor articulare. Necroza poate apărea fie prin devascuiarizarea unui lambou,

fie printr-o sutură în tensiune. Pentru a evita această complicaţie,- avem ta dispoziţie procedee plastice: închiderea prin Z-plastie ce întrerupe incizia mediană longitudinală. Se vor croi lambouri triunghiulare de 60/60° cu vârfurile uşor rotunjite, bine eliberate la bază. Se vor efectua cei puţin trei perechi de lambouri, mai ales la niveiui pliurilor de flexie palmară şi digitală. Această metodă se aplică atunci când marginile cutanate ale inciziei sunt bine vascularizate, fără risc de necroză prin devascu-iarizare; lambouri de rotaţie ridicate de pe faţa latero-dorsală a degetului se folosesc pentru acoperirea unor defecte la nivelul feţei volare a AIFP, când disecţia avansata riscă să devascularizeze marginile cutanate, şi mai ales când s-a lucrat şi pe structurile profunde (îeaca fibroasă, ligamentele colaterale). Locul donor se va acoperi cu PLD; închiderea cu grefă de piele se va realiza întotdeauna când avem un defect de acoperire, cu condiţia să existe un pat vascularizat (dacă sunt tendoane ia expunere, grefa nu va face priză); • închiderea prin vindecare spontană, fără sutură, este o metodă ce se aplică rar, în cazuri bine selecţionate. e) Hemostaza este foarte importantă, pentru a preveni hematomul postoperator. Se va efectua atât pe parcursul disecţiei, cât şi după terminarea disecţiei şi ridicarea tourniqet-ului, fie prin electrocoagulare, fie prin iigatură. După închiderea plăgilor, se va efectua un pansament uşor compresiv, pe care îl vom controla obligatoriu a doua zi, pentru evacuarea eventualului hematom. f) îngrijiri postoperatorii. Se va aplica o atelă gipsată pe faţa dorsală a mâinii şi antebraţului, imobilizând pumnul în extensie, cu AMF în uşoară flexie (10-30°) şi AIF în extensie (când este posibil). Bolnavul va menţine poziţia elevată a mâinii

145

Maladia Dupuytren

PATOLOGIA APARATUL Ui LOCOMOTOR

timp de cel puţin 48 de ore, şi de obicei a treia zi poate părăsi spitalul. Atela şi broşele eventuale sunt suprimate ia o săptămână, după care începe mobilizarea activă progresivă. Firele de sutură se extrag !a 2-3 săptămâni, deoarece cicatrizarea la nivel palmar este lentă. După cicatrizarea tegumentelor, vom lupta contra refracţiilor reziduale cu ajutorul atelelor posturale aplicate între şedinţele de recuperare şi, mai târziu, aplicate nocturn.

IV.24.7. _________________________ COMPLICAŢII -Y24.7.1. ___________________________ Hematomul Ocupă primul loc pe lista complicaţiilor apone-vrectomiilor întinse. Apare la aproximativ 16% din cazurile operate. Pentru prevenirea sa se va efectua o hemostaza corectă, folosind un electrocauter bipolar, se vor folosi lupe în timpul disecţiei pentru a vedea mai bine vasele mici ce se pot coagula, iar tourniqet-ul se va elibera înainte de închiderea plăgii, astfel încât hemostaza să fie asigurată. După închiderea plăgii, se va realiza un pansament uşor compresiv, şi se va aplica atela dorsală cu pumnul în extensie şi AMF în flexie lejeră. Dacă decolarea a fost mare, se poate monta un drenaj aspirativ pentru 48 de ore.

TV.24.7.2. Dehiscenţa suturii palmare Este a doua complicaţie ca frecvenţă. Este datorată atât forţelor de tracţiune pe incizia suturată (în momentul întinderii degetelor), cât şi faptului că pielea palmară are o vascutarizaţle mai slabă. De aceea, firele de sutură se scot mai târziu la palmă, cam la 2-3 săptămâni.

IY24.2.3. _________ Necroza cutanată Necroza cutanată apare atunci când se dezvoltă un hematom sub tensiune, când decolarea este foarte întinsă sau când se croiesc lambouri foarte subţiri. în

cazul în care, după eliberarea toumiqet-ului, lambourile tegumentare au viabilitate Îndoielnica, este mult mai bine să le excizăm şi defectul rezultat să fie acoperit de PLD.

TV.24.7.4. Infecţia Infecţia este secundară hematomului şi necrozei cutanate. înaintea operaţiei, mâna va fi perfect curăţată, mai ales la pacienţii cu contractura de lungă durată, cu intertrigo în spaţiile interdigitale şi refracţii digito-palmare strânse. Dacă pielea nu poate fi curăţată şi intertrigo controlat, mai întâi se va efectua o aponevrotomie pentru a avea acces la aria infectată. Dacă apare infecţie postoperatorie, atunci plaga va fi debridată chirurgical, iar defectul rezultat se va acoperi cu PLD.

Poate apărea ca urmare a unui edem prelungit şi redorilor articulare în extensie. De aceea, după suspendarea imobilizării, bolnavul va relua progresiv mişcările, prin fizio-krnetoterapie.'

IY24.7.S. Distrofia simpatică reflexă Apare mai frecvent la femei, după 2-3 săptămâni de la operaţie, debutând cu dureri şi limitarea mişcărilor umărului şi cotului. Dacă se însoţesc de dureri sub forma de arsuri în palmă şi degete, edem, limitarea mişcărilor mâinii, bolnava va fi rein-temată şi se va impune un tratament agresiv al bolii.

IV24.7.9. Sechele cicatriceale şi recidiva Sunt considerate complicaţii tardive, iar apariţia lor necesită alte intervenţii chirurgicale reparatorii.

IV.24.7.5. Edemul postoperator izolat

rV24.8.

Reprezintă o reacţie individuală la traumatismul chirurgical şi apare mai frecvent ia bolnavii cu vârste înaintate; dacă se prelungeşte, poate conduce la apariţia redorilor articulare. 1112

REZULTATE

IV24.7.6. __________________________ Secţionarea pediculului vasculo-nervos Este un accident intraoperator ce se poate întâmpla atunci când disecţia nu se efectuează minuţios, folosind lupe. Riscul este mai mare în spaţiul interdigital, atunci când contractura AMF sau AlFP este foarte strânsă. Disecţia este uşurată secţionând coarda pretendinoasă pentru a corecta mai întâi AMF, apoi degetele sunt abduse pentru a pune sub tensiune p.v.n. Dacă sunt lezate intraoperator, vor fi reparate: nervul, pentru a preveni formarea nevromu-lui dureros şi a lăsa denervat un bord digital, iar artera va fi reparată pentru a restaura circulaţia degetului.

IV.24.7.7. Limitarea flexiei

Pentru aprecierea rezultatului operaţiei, vom avea în vedere atât impresia subiectivă a pacientului cu privire la aspectul şi funcţionalitatea mâinii sale, cât şi balanţa între __________ evaluarea clinică preope-ratorie .şi cea postoperatorie (vezi evaluarea clinică).

TV.24.Q. _____________________________________ ________ PARTICULARITĂŢI a. Corecpa dificilă a AlFP a degetului V, deoarece aici coarda laterală este bine dezvoltată, producând o contractura severă a AlFP, ce poate antrena şi o hiperextensie a AlFD. Incizia de abord va ti efectuată pe linia medio-iaterală a bordului ulnar al degetului, ce va expune şi inserţia tendonului AbD5. Disecând p.v.n. pe toată lungimea sa pentru

a-l proteja, se începe excizia aponevrozei afectate dinspre proximal spre distal, expunând corpul muscular al AbD5 prin ridicarea fasciei fibrozate. Se vor exciza toate corzile fibroase ce sunt concentrate mai ales pe bordul ulnar al degetului V, iar uneori se continuă cu aponevroza hipotenară fibrozată, pe bordul ulnar al mâinii, b. Contractura policelui şi spapului I comisura! necesită abord printr-o incizie în T, prin care se excizează toate formaţiunile patologice: coarda pretendinoasă, coarda natatorie, ligamentul transvers superficial. c. Afectarea mai multor degete necesită un abord larg, ce se va efectua printr-o incizie transversală, localizată la nivelul piiului palmar de fiexie distală ce se întinde pe două sau trei raze digitale (tehnica Mclndoe). Prin această incizie, aproape toată aponevroza palmară poate fi excizată. Disecţia poate fi condusă distal până în spaţiile comisurale, apoi continuată pe degete, după ce se lasă o punte tegumentară sănătoasă la baza degetului. După ce se realizează aponevrectomia, inciziile de pe degete se suturează, dar incizia palmară este lăsată ia vindecare spontană (McCash) altfel, riscul hematomului şi necrozei cutanate secundare este foarte crescut Plaga se va vindeca în aproximativ 3-6 săptămâni. d. Recidiva bolii Dupuytren aproape întotdeauna implică AlFP şi este datorată unei excizii incomplete la prima operaţie. Noua intervenţie chirurgicală va avea trei timpi operatori: mai întâi se va exciza aponevroza afectată; în al doilea rând, dacă AlFP nu se corectează după excizia corzilor fibroase, atunci se vor aplica şi celelalte metode de relaxare a AlFP: incizia tecii flexorilor, artroliza extraarticulară a AlFP. La bolnavii în vârstă, totuşi, nu se va persista în obţinerea unei extensii complete prin secţionarea elementelor periarticulare, deoarece durerea este mult mai intensă, edemul se instalează mai rapid, şi durează mai mult, iar re-dorile articulare în extensie sunt mult mai jenante funcţional decât cele în fiexie. în al treilea rând, riscul de necroză cutanată prin devascularizarea lambourilor este mult mai mare, de aceea nu vom aştepta necroza clară a acestora dacă. sunt cu viabilitate îndoielnică, ci le vom exciza şi vom acoperi defectul cu PLD. Dacă totuşi, prin excizie se descoperă tendonul, atunci vom folosi un lambou cutanat local transpoziţionat sau rotat (mai frecvent la degete se întâlneşte această situaţie). Tehnica McCash de vindecare spontană a palmei deschise nu se aplică în cazul recidivelor, deoarece

146

PATOLOGIA APARATUL Ui LOCOMOTOR

Maladia Dupuytren

pielea deja şi-a pierdut elasticitatea după prima operaţie, iar defectul respectiv este prea mare pentru vindecarea spontană.

IY.2-4.10.

_____________

CONCLUZII Deşi principiile terapeutice ale bolii Dupuytren au fost bine stabilite, chirurgia acestei maladii rămâne grevată de numeroase obstacole tehnice, de complicaţii şi sechele ce trebuie să ne reţină atenţia asupra unei corecte avaiuări şi deci, asupra indicaţiilor terapeutice. Deciziile şi gesturile noastre, începând de la incizia de abord şi terminând cu închiderea cutanată, trebuie să asigure excizia completă a ţesutului patologic, respectarea vasculari-zaţiei pielii şi a formaţiunilor anatomice mobile. Aceasta se realizează printr-o tehnică precisă şi atraumatică, iar măsurile de prevenire a complicaţiilor se aplică începând din momentul intraoperator şi terminând cu exerciţiile de recuperare funcţională, în cele din urmă, tratamentul complet este o muncă de echipă, în care sunt incluşi nu numai chirurgul, anestezistul şi fizioterapeutul, dar şi pacientul operat, căci răbdarea şi voinţa sa sunt determinante pentru calitatea tratamentului.

147

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

pentru membrele inferioare, motiv pentru care vârsta şi maturitatea sunt de primă importanţă. Principiile chirurgicale aplicate leziunilor de paralizie cerebrală cu localizare la membrul superior sunt: între 5-7 ani se indică neurectomii şi miotomii; după 7 ani se indică operaţii pe părţi moi; • după 8 ani se pot folosi transferurile tendi-noase dacă există certitudinea colaborării cu copilul;

BIBLIOGRAFIE Beltran J.E., Jimeno-Urban F., Yunta A. - The open palm and dig ii technique in the treatment of Dupuytren's contracture, Hand, 1976, 8. 73-77. Chui H.F., McFarlane R.M. - Pathogenesis of Dupuytren's contracture, a correlative clinical-pathological study, J. Hand Surg., 1978, 3, 1. Clarkson P. - The radical fasciectomy operation for Dupuytren's contracture, Br. J. Surg., 1963, 16:273. Colvilie J. - Dupuytren's contracture - the role of fascio-tomy, Hand, 1983, 15, 162-166.

fV.25.

Curtis R.M. - Capsulectomy of the interphaiangian joints of the fingers, J. Bone Joint Surg., 1954, 36A, 1219. Gonzales R. - Dupuytren's contracture of the fingers. A simplified approach to the surgical treatment. Calif. Med., 1971, 115, 25,

LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

Gosset J. - Anatomie des aponeurosis palmodigitales. In: La maladie de Dupuyfren (Tubiana R., ed.), 2eme ed., Expansion Scientific Francais, Paris, 1972.

PAUL BOTEZ

LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE MEMBRULUI SUPERIOR ÎN PARALIZIA CEREBRALĂ

Hueston J.T. - Dupuytren's contracture: The trend of conservatism. Ann. R. Coll. Engl., 1965, 36: 134. Hueston J.T. - Dermofasciectomy for Dupuytren's diseases. Bull. Hosp. Joint Dis., 1984, 44, 224-231. King E.W., Watson H.K. - Treatment of Dupuytren's contracture by extensive fasciectomy through multiple V-Y plasty incision, J. Hand Surg., 1979, 4, 324. Legge J.W.H., McFarlane R.M. - Prediction of results of Dupuytren's contracture, J. Hand Surg., 1980, 5, 608- 616. Luck J.V. - Dupuytren's contracture, A new concept of the pathogenesis correlated with surgical management, J. Bone Joint Surg., 1959, 41A, 635. McCash C.R. - The open palm technique in Dupuytren's contracture, Br. J. Plast Surg., 1964, 17: 271. McFarlane R.M. - Patterns of diseased fascia in the fingers in Dupuytren's contracture, PlasL ReconsL Surg., 1974, 54:31. McFarlane R.M. - Dupuytren's contracture, the management of one hundred patents, J. Bone Joint Surg., 1966, 48A, 1095. Mcindoe A. - The surgical management of Dupuytren's contracture, Am. J. Surg., 1958, 95, 197. Shaw M.H. - The treatment of Dupuytren's contracture, Br. J. PlasL Surg., 1951, 4, 218. Skocg T. - The transverse elements of the palmar aponeurosis in Dupuytren's contracture, Scand. J. PlasL Surg. 1967, 1, 51. Thomine J.M. - Le fascia digital - development et anatomie. In: La maladie de Dupuytren (Tubiana R., ed.), 2eme ed„ Expansion Scientific Francaise, Paris, 1972. Tonkin M.A. - Dupuytren's contracture, A comparative study of fasciectomy and dermo-fasciectomy in one hundred patients, J. Hand Surg., 1984, 9B, 156-162. 1114

intelectual şi vârsta pacientului. Aprecierea sensibilităţii se face de către neurolog. Pentru ortoped este suficient dacă copilul face diferenţa între cald şi frig, durere, contact, ca sensibilitate superficială şi recunoaşte obiectele obişnuite şi reproduce cu mâna sănătoasă atitudini impuse mâinii bolnave ca sensibilitate profundă. O astfel de evaluare nu este posibilă decât la un copil cu o inteligenţă ce! puţin medie, după vârsta de 5 ani. Examenul ortopedic descoperă în cazul hemiplegiei spastice (cea mai frecventă formă cu indicaţie chirurgicală), următoarele diformităţi: umăr în poziţie de adducţie şi rotaţie internă, cotul în semi-flexie, antebraţul în pronaţie, pumnul şi degetele flectate, policeie în palmă (fig. 1V.25.1 a, b). Mai rar diformitatea este inversă şi excepţional se notează la atetozici instabilitate în articulaţia metacarpofaiangiană a poiicelui şi degete în „gât de lebădă". Momentul intervenţiei în cazul membrului toracic începe după vârsta de 5 ani. La această vârstă se pot aprecia corect rezultatele tratamentului conservator şi se poate evalua cu certitudine funcţia motorie şi sensibilitatea membrului. în plus, postope-rator este necesar un program de recuperare mai intensă decât

Paralizia cerebrală, cu localizare la membrul toracic se însoţeşte adeseori de deficite senzoriale în special proprioceptive, de baro- şi stereognozie. Aceste tulburări de sensibilitate sunt frecvent localizate la nivelul mâinii, fapt care impune bolnavului neuiilizarea întregului membru superior şi izolarea sa. în aceste cazuri chirurgia reconstruc-tivă are rare beneficii funcţionale. In paralizia spastică cele mai frecvente diformităţi sunt legate de poziţie: flexia degetelor, flexia poiicelui cu sau fără adducţie, flexia pumnului, pronaţia antebraţului, flexia cotului, adducţia şi rotaţia internă a pumnului. Rezultatele intervenţiilor chirurgicale pe membrul toracic sunt slabe comparativ cu cele practicate ia membrul inferior, fiind adesea soldate cu eşecuri sau rezultate modeste. Beneficiul este uneori doar cosmetic şi mai puţin funcţional. De aceea arsenalul terapeutic pus în joc trebuie să-şi limiteze pretenţiile numai la realizarea unui membru superior utilizabil. Operaţiile pe membrul toracic au ca scop principal plasarea braţului şi antebraţului într-o poziţie funcţională şi realizarea extensiei degetelor şi pumnului cu menţinerea flexiei active a acestora. Decizia pentru o intervenţie chirurgicală pe membrul superior trebuie precedată de un bilanţ şi o evaluare riguroasă a următorilor factori: funcţia motorie şi senzitivă a membrului superior; nivelul

1115

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Leziuni neura-musculare ah membrului superior

motori ai muşchilor afectaţi datorită abor-dului lor dificil sau chiar imposibil. Din această cauză singurele operaţii posibile pentru corecţia deficienţelor sunt: eliberare anterioară a umărului după tehnica Fairbank şi Sever şi osteotomia de deroiaţie externă a humerusului (10-20°) practicată la nivelul inserţiei deltoidului (Rogers). Eliberarea anterioară a umărului Fairbank şi Sever (fig. iV.25.2) constă în principiu în abord anterior delto-pectoral cu secţionarea tendonului mare pectoral, rezecţia vârfului apofizei coracoide împreună cu inserţia coraco-brahialului, scurta porţiune a bicepsului şi mic pectoral, secţionarea marginii inferioare a tendonului subscapular. Aceste tenotomii şi rezecţii cresc amplitudinea rotaţiei externe şi a abducţiei până aproape de normal. Postoperator se imobilizează într-o uşoară abducţie şi rotaţie externă două săptămâni urmată de atelă intermitentă încă patru săptămâni. 1116

Scaglletti-Gosset asociată eventual cu alungirea bicepsului sau/şi dezinserţia radialilor. Se poate ajunge uneori chiar până la dezinserţia rotundului pronator şi capsulotomie. Când contractura fixă în flexîe a cotului este > 45° este indicată eliberarea după tehnica fvlital (9). Eliberarea se realizează prin secţionarea aponevrozei brahialului anterior sau miotomia lui, excizia expansiunilor fibroase ale muşchiului biceps brahial şi plastie în Z a tendonului bicipital cu cotul în extensie. Postoperator se imobilizează în aparat ghipsat cu cotul în extensie maximă posibilă, antebraţul în supinaţie completă printr-un aparat ghipsat bivatv. După 5 zile se încep mişcările de flexie-extensie, iar la 21 zile se adaugă exerciţii de pronaţie-supinaţie. Aparatul ghipsat bivalv se menţine până ia 6 săptămâni zi şi noapte şi până la 6 luni numai noaptea. Mobilitatea maximă a cotului se obţine de obicei la 3-5 luni postoperator.

IV25.1.3. _________________________ Antebraţul

Fig. FV.25.1 - a) Hemiplegie spastică: diformităţi caracteristice membrului superior: cot flectat, antebraţ în pronaţie. pumn şi degete flectate, police în palmă; b) Atitudine vicioasă caracteristică a mâinii spastice care se menţine chiar şi după încercarea de corecţie pasivă a deformaţiei.

• în funcţie de vârsta osoasă vor fi indicate diverse intervenţii de blocaj a articulaţiilor. Bazată pe aceste principii, chirurgia membrului superior în paralizia cerebrală încearcă să îmbunătăţească în primul rând funcţionalitatea fără a negiija poziţia membrului şi este justificată uneori chiar de cerinţe estetice.

IY25.L1. _________________________ Umărul Diformitatea care apare de obicei este una în adducţie şi rotaţie internă. Când este indicat tratamentul chirurgical nu se poate practica neurectomia nervilor

Fig. rv.25.2 - Eliberarea anterioară Fairbank-Sever în umărul spastic şi artrodeza de pumn.

-V.25.1.2. ________________________ Cotul La un membru toracic a cărui mână este funcţională o contractura în fiexie a cotului limitează utilizarea ei prin restricţia mişcării spre înainte. Eliberarea contracturii în fiexie a cotului poate fi justificată şi la un membru nonfunctional pentru motive de îngrijorare şi igienă locală. încercările de eliberare a contracturilor în fiexie nu trebuie făcute până la obţinerea extensiei complete a cotului deoarece aceasta poate induce leziuni neurovascu-lare grave. în cazul în care numai flexorii sunt spastici iar extensorii sunt normali se poate indica o operaţie tip

Poziţia de pronaţie a antebraţului ca şi cea de fiexie a cotului corespund cu cele funcţionale şi nu necesită de obicei decât o reeducare atentă şi susţinută. în cazul în care pronaţia antebraţului devine jenantă prin contractura se pun în discuţie remedii oferite de chirurgie. Când contractura se realizează prin spasticitatea rotundului pronator şi uneori a pătratului pronator, soluţia este simpla tenotomie a inserţiei rotundului pronator: dezinserţia inferioară a rotundului pronator Denischi, Judeţ sau dezinserţia superioară a acestuia în cadrul operaţiilor Scaglietti-Gosset, Swanson-inglis şi Cooper sau Williams şi Haddad. Când pronaţia poate fi corectată pasiv sunt posibile două gesturi chirurgicale: neurotomia şi transplantările tendinoase. Se preferă transplantările tendinoase folosind cubitalul anterior trecut dorsal şi inserat fie pe marginea externă a radiusului (Steindler) fie pe al doilea radial extern (Green şi Banks). Prin aceste operaţii se obţine o supinaţie parţială comparabilă cu o funcţie satisfăcătoare. Sakellarides, Mita! şi Lenzi (11) au imaginat o tehnică de transfer a rotundului pronator prin care inserţia radială a acestuia este detaşată, muşchiul este irecut prin spatele radiusului şi reinserat pe faţa externă a acestuia, fiind astfel transformat într-un supinator al antebraţului.

Utilitatea neurotomiei fileteior provenite din median şi destinate rotundului pronator este pusă sub semnul întrebării datorită faptului că ameliorările obţinute iniţial sunt expuse în timp ia recidive. Osteotomia de derotaţie a radiusului (Pollack şi Sharrard) vizează ca obiectiv obţinerea rotaţiei neutre şi este indicată în cazurile în care pronaţia nu poate fi corectată pasiv.

IV25.1.4. Pumnul şi mâna în paralizia cerebrală Cu excepţia parapiegiei spastice, funcţia mâinii este afectată într-o măsură mai mare sau mai mică în toate formele de paralizie cerebrală fie ele de origine piramidală (paralizia spastică) sau extrapi-ramidală (atetoza şi ataxiile). Poziţia caracteristică este cu pumnul şi degetele în fiexie, poiicele în palmă şi deformarea în „gât de lebădă" a degetelor (fig. IV.25.1 b). Evaluarea riguroasă preoperatorie a pacientului este obligatorie deoarece cazurile care pot beneficia evident de chirurgie sunt sub 4%. Anamnestic trebuie stabilite cauzele natale şi perinatale, evoluţia deprinderilor şi a funcţionalităţii mâinii. Tipul de leziune cerebrală trebuie stabilit cu precizie deoarece copii cu sindroame atetozice nu sunt candidaţi pentru acest gen de intervenţie. Trebuie indicat caracterul dinamic, reductibil sau fix al poziţiilor vicioase. Examenul va determina gradul de spasii-citate, forţa şi coordonarea tuturor grupelor musculare implicate şi posibilităţile copilului.de a folosi mâna în activităţile uzuale. Este de dorit ca pacientul să aibă suficient control proximal al membrului încât să poată plasa mâna pe cap şi apoi pe genunchiul opus în 5-10 secunde. Sensibilitatea mâinii va fi de asemenea testată şi consemnată în toate aspectele sale. Testarea muşchilor potriviţi pentru transplantare se face prin electromiografie dinamică. Blocaje neuromuscuiare selective, folosind agenţi anestezici, pot fi de ajutor în izolarea unui anumit grup muscular şi prevederea efectului final al unei alungiri tendinoase sau tenotomii.

1117

PATOLOGIA.APARATULUI LOCOMOTOR

Tratamentul Tratamentul conservator constă în purtarea unei orteze, indicată precoce, pentru a preveni poziţiile vicioase. Tratamentul chirurgical are scopuri foarte precise la aceşti pacienţi care trebuie să poată apuca şi da drumul obiectelor şi să se ajute de mână fa igiena personală. Uneori este important şi aspectul estetic. O mână normală sau care să execute mişcări de fineţe reprezintă un scop nerealist. Se preferă întotdeauna subcorecţia decât supracorecţia unei deformări. Principii, indicapi generale Candidatul ideal pentru operaţie este un hemiplegie spastic, cu suficientă inteligenţă, motivat şi capabil să coopereze, care deja foloseşte într-o oarecare măsură mâna şi are o sensibilitate suficientă. Chirurgia este puţin indicată la pacienţii cu intelect deficitar, cu atetoză, fără sensibilitatea mâinii sau cu degetele fixate în flexie. Pe de altă parte, copiii cu diplegie spastică manifestă o spas-ticitate redusă a membrului superior care rareori necesită intervenţie chirurgicală, iar cei cu tetra-plegie spastică au prea puţin control voluntar al mâinii pentru a beneficia de pe urma intervenţiei. Opţiunile chirurgicale includ: miotomii, tenotomii, alungiri de tendoane, transferuri tendinoase, teno-deze, capsulotomii, artroplastii şi artrodeze.

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

Alungirile de tendon nu necesită o cooperare specială din partea pacientului şi pot fi efectuate şi la pacienţii atetozici. Ele slăbesc muşchiul şi îi diminuează excursia şi reflexul de întindere, ceea ce reduce spasticitatea şi permite funcţia mai bună a anîagoniştilor. Transferurile de tendon necesită o oarecare complianţă din partea pacientului, trebuie să fie sinergice, nu pot corecta contracturile fixe şi nu se pot executa la pacienţii atetozici Miotomiile sunt utile în stadiile iniţiale, transferurile tendinoase mai târziu, iar artrodezele sunt cea mai tardivă opţiune (fig. IV.25.3 a}. Artrodeză este utilă pentru stabilizarea poiicelui în opoziţie sau pentru corectarea uneiflexii fixate a pumnului (fig. IV.25.3 b). Vârsta optimă pentru intervenţii este între 4 şi 8 ani şi înainte de apariţia unor contracturi semnificative. 1. Contractură în flexie a pumnului şi degetelor - este cea mai comună deformare a /membrului superior afectat de paralizia cerebrală. Ea a fost clasificată de către Zancolli, Goldner şi Swanson în 3 tipuri: ■■ • tipul 1 -în care degetele pot- fi extinse activ Iar flexia pumnului este mai mică de 20°, apucarea obiectelor fiind

Fig. IV.25.3 - a. Monopareză spastică - miotomie şi artrodeză inter-metacarpiană: aspect clinic şi radiografie postoperator b. Mono-pareză spastica - eliberarea anterioară a umărului Fairbank-Sever şi artrodeză de pumn - aspect clinic; c. Acelaşi caz - aspect 1118 radiografie.

posibilă. Nu este posibilă extensia pumnului când degetele sunt în extensie completă; tipul 2 în câre extensia activă a degetelor este posibilă numai cu flexia peste 20° a pumnului: în subtipul 2A pacientul poate ■ extinde voluntar pumnul cu degetele flectate, ceea ce arătă că extensorii pumnului funcţionează, iar flexorii degetelor nu sunt foarte spastici; în subtipul 2B această mişcare nu este posibilă, deci extensorii pumnului sunt paralizaţi şi vor necesita un transfer asociat cu o alungire a fiexorilor degetelor; • tipuî 3 în care pacientul are contractură severă în flexie, este incapabilă să extindă activ degetele şi prezintă o sensibilitate diminuată a mâinii. în tipul 1 poate fi luată în consideraţie tenotomia cubitalului anterior combinată cu alungirea tendoaneior fiexorilor prin tenotomii parţiale la joncţiunea muscuio-tendinoasă (Tadjikian). O altă opţiune chirurgicală în aceste cazuri o reprezintă alunecarea-dezinserţie proximală a fiexorilor, parţială după tehnica Inglis şi Cooper, sau extinsă după tehnica Williams şi Haddad. Când flexia pumnului şi degetelor este corec-tabiiă pasiv şi prehensiunea posibilă în poziţia de flexie a pumnului (tip 2A) pot fi încercate gesturi chirurgicale minime ca transplantări tendinoase tip Green şi Banks, Keats sau Steindller. Când flexia pumnului şi degetelor nu se poate corecta pasiv (tip 2B) corecţia diformităţilor este posibilă prin relaxarea în masă a originii fiexorilor pumnului şi degetelor, a fiexorilor poiicelui şi rotundului pronator printr-o.operaţie tip Scaglietti-Gosset. Când-flexia pumnului este aproape fixă, cu sub-luxaîji ale carpului (tip 3) se indică artrodeză de pumn după vârsta de 14 ani şi eventual excizia primului rând de oase carpiene. Artrodeză pumnului se va indica cu prudenţă deoarece flexia este o poziţie.utilă pentru gesturi uzuale ca împingerea căruciorului rulant sau prehensiunea cârjelor. Poziţia pumnului artrodezat este în rectitudine şi uşoară înclinaţie cubitală (Cahuzac),. de extensie 5-10° (Goldner) sau chiar de flexie câteva grade (Tureck). 2. Adducţia policeiui în paimă Este a doua deformare ca frecvenţă la pacienţii cu paralizie cerebrală. Ea blochează intrarea obiectelor în palmă şi împiedică policeie să participe la pensa digitală. Este consecinţa dezechilibrului între adductorii şi flexorii poiicelui care sunt spastici şi extensorii Gare sunt normali (fig. IV.25.4 şi IV.25.5). Această entitate a fost clasificată în 1981 de către House, Gwathney şi Fidler (3) în 4 tipuri clinice:

tipul 1 constă dintr-o simplă contractură în adducţie a metacarpianuiui şi este cea mai frecventă formă; tipul 2 are în plus o contractură în flexie la nivelul articulaţiei metacarpo-falangiene; » tipul 3 - apare, o hiperextensie sau o instabilitate a.articuiaţieî metacarpofalangiene, cot şi inter-falangian; • tipul 4 este cei mai grav, cu flexia permanentă la

Primul interosos dorsal Adductor police

Scurt abductor police

Fig. JV.25.4 - Poziţia de adducţie a policeiui.

Fig. IV.25.5.

PATOLOGIA.APARATULUI LOCOMOTOR

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

superficial al degetelor la falanga 1), tenodeză Curtis (fig. IV.25.8), Goldner (sutura „în veston" a capsulei metacarpo-falangtene ventrale), Zancolli sau Adams (operaţia in „zig-zag").

nivelul metacarpofalangian.

După examinarea atentă a diferitelor mişcări trebuie decis care muşchi este principalul responsabil pentru deformare. Scopul este de a obţine un police cât mai mobil şî mai funcţional. Se pot practica ienotomii şi alungiri, transferuri pentru ran-forsarea muşchilor slăbiţi şi dacă este-necesar, artrodeza articulaţiei metacarpc-falangiene. în tipul 1 al atitudinii corectabile, se încearcă corectarea poziţiei prin dezinserţia inferioară a adductorului policelui (parţială sau totală) opozantului, scurtului adductor şi primului interosos dorsal (fig. IV.25.6). Incizia este' palmară sau în „Z" în primul spafju interdigitai dacă este prezentă o refracţie cutanată (fig. IV.25.7).

Fig. IV.25.8 - Tehnica Curtis de tenodeză pentru corecpa hiper-extensiei recurente.

Fig. rV.25.6 — Mioîomia muşchilor intrinseci ai policelui pentru contractura în adducţie.

Fig. TV.25.7 - Incizia în Z dorsal,

în tipul 2 se poate adăuga tenotomia scurtului flexor al policelui. Tipul 4 poaie necesita o intervenţie suplimentară pe flexorul lung al policelui proxima! de pumn. 3. Deformarea degetelor în „gât de lebădă" Este mai rară în paralizia cerebrală dar poate fi invalidantă şi este cauzată de dezechilibrul muscular şi relaxarea ligamentară şi capsulară la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximaie, celelalte articulaţii ale degetelor fiind în fiexie. Atitudinea se explică prin hipertonia muşchilor intrinseci (lombri-cali şi interosoşî) şi a extensorilor. Remediul chirurgical constă în restabilirea echilibrului ■ compromis prin tehnici chirurgicale descrise de: Swanson (teno-deza flexoruiui 1118

4. instabilitatea policelui Se explică prin hipertonia extensorilor policelui care determină o subluxaţie posterioară metacarpofalangiană cu imposibilitatea realizării prehensiunii. La adult rezolvarea se face printr-o artrodeza a articulaţiei în hiperextensie. La copil până la vârsta artrodezei se pot folosi orteze sau operaţii tip Adams sau Zancolli, indicate în cazul diformităţilor în „gât de lebădă". Aceste ultime două atitudini vicioase pot fi întâlnite excepţional şi în paralizia cerebrală atetozică. în concluzie putem afirma că: • în general, membrul superior se operează destul de puţin şi intervenţiile pentru umăr şi cot sunt rarisime; când se intervine se vizează mai ales corectarea poziţiilor vicioase ale mâinii şi degetelor. Pumnul flectat, poiiceie în palmă ca şi instabilitatea policelui se corectează cei mai sigur prin artrodeze: de pumn, intermetacarpiană sau inetacarpo-falan-giană. Dezinserţia largă a muşchilor flexori şi pro-natori este acceptată şi eficace în cazul flexiei degetelor; intervenţiile osteoarticulare se preferă celor tendino-musculare şi pe părţile moi care recidivează în timp.

IV.25.2.

_______

LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE MEMBRULUI SUPERIOR ÎN POLIOMIELITĂ Poliomielita atinge mai rar etajele medulare superioare de unde şi raritatea sechelelor polio- la membrul superior. Chiar şi atunci când membrele superioare sunt interesate, urmările atingerilor sunt mai favorabile, deoarece mişcările voluntare necesare sunt atinse fie spontan, fie ca urmare a tratamentului recuperator. Sediul atingerilor poliomieiitice la membrele superioare este mai des întâlnit ia rădăcina membrului unde deltoidul este cel mai frecvent interesat, însoţit sau nu de rotatori, urmează în ordine des-crescândă cotul şi mâna. Clinic paraliziile sunt rar izolate, interesând grupe musculare şi nu muşchi, asociate uneori la umăr, cot şi mână când realizează forma totală de membru superior balant. Scopul tratamentului este de a câştiga o pre-hensiune precisă forte şi diferenţiată, mâna fiind în final beneficiara integrităţii morfofuncţionale a celorlalte segmente. Tratamentul ortopedico-chirurgical se adresează stadiului cronic al bolii care începe la 24 luni după stadiul acut. în această perioadă ortopedul va încerca să obţină o funcţionalitate musculară maximă prin managerierea consecinţelor pe termen lung ale dezechilibrului muscular. în principat obiectivele tratamentului vizează obţinerea echilibrului muscular şi prevenirea sau corectarea deformaţiilor osoase şi ale părţilor moi. Copiii sunt mai predispus! la malformaţii osoase din cauza potenţialului lor de creştere. De aceea chirurgia părţilor moi (în principal transferuri iendi-noase) poate fi realizată la copii mici înainte de apariţia modificărilor osoase definitive. Tenotomille, capsulotomîile sau osteotomiile sunt foarte rar indicate în aceste cazuri. Sunt în schimb intervenţiile stabilizatoare şi mobilizatoare care pot asigura o stabilizare activă. Procedeele osoase vor fi în mod obişnuit temporizate până la definitivarea creşterii şi dezvoltării scheletului. TRANSFERURILE TENDINOASE Sunt indicate când dezechilibrul muscular dinamic produce diformităţi cosmetice dar acestea trebuie temporizate până când tratamentul postural a asigurat recuperarea maximă a forţei musculare.

PATOLOGIA.APARATULUI LOCOMOTOR

Obiectivele transferului tendinos sunt: asigurarea forţei motorii necesare repuneri! în funcţie a unui muşchi sau a unor grupe musculare paralizate; eliminarea efectului deformant al unui muşchi atunci când antagonistul său este paralizat; îmbunătăţirea stabilităţii prin îmbunătăţirea echilibrului muscular. Factorii care influenţează selecţia unui tendon pentru transfer sunt: muşchiul transferabil trebuie să fie suficient de puternic pentru a suplini acţiunea muşchiului paralizat parţial. Muşchiul ce va fi transferat trebuie să aibă eficienţa aproape de cea maximă (minimum 4) deoarece după transfer el îşi pierde cel puţin un grad din forţă; pentru eficienţa maximă, capătul eliberat al tendonului ce trebuie transferat va fi ataşat aproape de inserţia tendonului paralizat şi va trebui di-recţionat liniar între originea sa şi noua sa inserţie; tendonul transferat va trebui păstrat în teaca sa proprie sau inserat în teaca altui tendon. Direcţionarea tendonului prin orificîî fasciale sau osoase nu este recomandată datorită formării cu uşurinţă a aderenţelor şi a tulburărilor trofice. Se apreciază, de altfel, că muşchiul transplantat poate pierde până la 75% din valoarea sa din cauza schimbării direcţiei de acţiune, a tulburării trofice şi aderenţelor; pediculul vasculo-nervos al muşchiului transferat va fi prezervat cu orice preţ; articulaţia asupra căreia va acţiona muşchiul transferat trebuie să fie liberă şi menţinută într-c

1118

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

poziţie satisfăcătoare, iar toate structurile contractile trebuie eliberate înainte de transferul tendonului. tendonul transferat trebuie ataşat ferm.de os sub o tensiune uşor mai mare decât în mod normal; . agoniştii vor fi preferaţi întotdeauna antago-niştilor; tendonul ce va fi transferat va avea pe cât posibil o rată a mişcării similară cu cea a muşchiului pe care îi va ranforsa: P!anning-ul transferului tendinos. indiferent de cauza dezechilibrului trebuie făcută o evaluare preoperatorie prin prisma funcţionalităţii în sensul abolirii sau pierderii parţiale. Se vor lua în considerare forţa de contracţie, amplitudinea excursiei, sinergismul, funcţionalitatea globală şi corelarea diferitelorgrupe musculare cu funcţiile ce urmează a fi restabilite. Evaluarea musculară în vederea transferurilor tendinoase. Extensibilitatea şi forţa muşchiului sunt cele mai importante elemente luate în considerare în vederea transferului. Restabilirea unei funcţii majore (extensia degetelor) este contraindicată dacă ea se face cu preţul afectării unei alte funcţii majore (flexia degetelor). Testingui muscular normai se face pe o scară gradată de la 0 la 5. în mod obişnuit un muşchi îşi pierde din forţă până ia un grad în urma transferului. De. aceea, el trebuie să fie. bun sau normal (gradul 4 sau 5) pentru ca transferul să'fie satisfăcător. în plus, în afară de forţă şi extensibilitate trebuie luate în considerare şi grupul sinergie în care muşchiul acţionează precum şi amplitudinea excursiei prppriului tendon, Momentul optim al transferului. în poliomielită recuperarea musculară se poate obţine după 18-24 luni de la stadiul acut al bolii, deci evaluarea minuţioasă a funcţionalităţii musculare este posibilă în această perioadă. După acest interval, îmbunătăţirea forţei musculare chiar şi cu un grad devine foarte puţin probabilă. De aceea în timpul acestei perioade de aşteptare se iau. măsuri de îmbunătăţire a funcţiei muşchilor destinaţi transferului, precum şi de prevenire a „formaţiilor fixe şi a atitudinilor vicioase. Transferul tendinos reprezintă etapa -finală în procesul de recuperare. El nu se va realiza până când ţesuturile cicatriceale. nu au fost înlocuite deoarece transferurile tendinoase trebuie înconjurate de ţesut grăsos. Redoarea articulară poate impune o mobilizare articulară pasivă utilizând aţele sau relaxare .capsulo-ligamentară prin artroliză. De asemenea, dezaxarea osului trebuie corectată prin osteotomie şi un eventual grefon osos va fi fixat înaintea transferului. în 1122

Leziuni neum-musculare ale membrului superior

fine, restabilirea oricărei pierderi a sensibilităţii trebuie să preceadă transferul tendinos. Transferurile nu sunt limitate pentru nici o grupă de vârstă. La copii mici, chiar dacă stabilizarea completă nu se obţine prin redistribuirea forţei musculare, deformarea este uşor de prevenit prin folosirea unui suport minim după transfer," până când pacientul va avea vârsta pentru artrodeza. Uneori redistribuirea forţei musculare poate fi combinată cu artrodeza într-o singură operaţie. Când defor-maţia este predominant statică, transferurile tendinoase nu vor fi suficiente, impunând artrodeza. ARTRODEZA La membrele superioare prehensiunea, atingerea şi extensia necesită mai multă mobilitate decât siabilitâte şi mai multă dexteritate decât forţă. De aceea o intervenţie ce va limita mobilitatea unei articulaţii a membrului superior se va efectua numai după evaluarea atentă a avantajelor şi. dezavantajelor locale şi a efectelor generale asupra pacientului în activitatea de zi cu zi. De exemplu, artro-daza umărului poate fi utilă pentru mulţi pacienţi, dar ridică unele obiecţii de ordin funcţional şi estetic care trebuie evaluate. Artrodeza cotului este rar indicată în poiiomieîită în timp ce artrodeza pumnului, deşi utilă la unii pacienţi, altora le poate creşte handicapul.

-V.25.2-I.

digitaţii superioare ale marelui .-dinţat Artrodeza poate fi indicată când paralizia umărului este extinsă. TRANSFERURI MUSCULARE Şl TENDINOASE ÎN PARALIZIA DELTOIDULUI Transferul inserţiei trapezului este intervenţia cea maî satisfăcătoare. Leo Mayer propune transferul porţiunii mijlocii a trapezului prelungită cu fascia fata şi fixată pe V-ul deltoidian. Bateman a modificat tehnica Mayer prin realizarea rezecţiei unei porţiuni a spinei omoplatului şi includerea ei în acest transfer, aceasta permite fixarea transferului cu şuruburi după ce muşchiul este tras ca o glugă peste capul humeral .(fig. IV.25.9). Postoperator se imobilizează membru! toracic în aparat gipsat pentru 8 săptămâni, urmat de reeducare funcţională. Saha (21) a modificat şi îmbunătăţit această tehnică. Porţiunile superioară şi mijlocie ale trapezului sunt mobilizate lateral de la originea lor şi astfel transferul este cu 5 cm mai lung fără a mai pune în pericol pachetul vascuio-nervos. Această alungire suplimentară măreşte eficienţa transferului pe humerus. întreaga inserţie a trapezului este liberată prin rezecţia laterală -a claviculei, acromio-nului şi porţiunii adiacente a spinei omoplatului şi ancorate apoi la humerus prin şuruburi (fig. IV.25.10).

de sectjune deltoidului

Postoperator, umărul se imobilizează într-un aparat gipsat toraco-brahial, în abducţie la 45°, rotaţie neutră şi fiexie în aceiaşi pian cu omoplatul. După 8 săptămâni se suprimă gipsul şi începe tratamentul recuperator intensiv. în paraliziile parţiale transferul originii deltoidului se face după tehnica Harmon prin transferarea porţiunii posterioare, active a deltoidului de pe spina omoplatului pe treimea externă a claviculei (fig. IV.25.11). Se previne astfel luxaţia anterioară a umărului şi se îmbunătăţeşte abducţia. Postoperator se imobilizează în aparat gipsat cu braţul în abducţie la 75°. La 6 săptămâni se suprimă restui gipsului, humerusul fiind menţinut Tn abducţie cu o atelă timp de 4 luni.

Detaşarea Unia muşchiului dettoid a

_______ •

Umărul Deficitul cauzat de paralizia muşchilor umănjlui poate fi diminuat prin transferuri musculare şi tendinoase sau prin artrodeza. Tipul şt severitatea paraliziei vor determina alegerea metodei de tratament. Tendoanele şi-muşchii sunt transferaţi pentru substituţia deltoidului paralizat sau ranforsarea unui deltoid slăbit. Eficienţa intervenţiei este condiţionată de calitatea forţei de contracţie la muşchii mare dinţat, trapez şi scurţii rotatori externi ai umărului. Când aceştia din urmă sunt sub nivelul funcţional, marele dorsal sau marele rotund pot fi transferaţi pe faţa laterală a humerusutui (Harmon). Când supraspinosul este sub nivelul funcţional, Sana (21) transferă pe.trohiter ridicătorul omoplatului, sterno-cleidomastoidianul şi scaienii. Când subscapularul este sub nivelul funcţional el transferă pe trohin fie micul pectoral, fie primele două

Fig. IV.25.9 — Transferul Bateman al trapezului în paralizia de deltoid. A, B - Linia'-de secţiune a deltoidului. Detaşarea muşchiului deltoid. Trapezul. Osteotomia spinei. C - Rezecţia laterală a claviculei cu '1,2 cm. D — Fixare în abducţie.

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sana subliniază importanţa transferurilor în paraliziile de subscapular, supra- şi subspinos. El 1124

Fig. iv_5.1Q - Tehnica Saha de transfer al trapezului în paralizia deltoidului.

apreciază că atunci când doi din cei trei muşchi sunt paralizaţi, funcţiile lor trebuie restabilite prin transferuri convenabile. Acest fapt este la fel de necesar ca şi transferul trapezului în paraliziile de deltoid. Fără funcţionarea acestor muşchi eficacitatea trapezului transferat în ridicarea umărului este redusă substanţial. în prezent ceie mai obişnuite transferuri sunt fie ceie ale marelui dorsal, marelui rotund sau ale ambelor, fie transferul posterior al micului~pectoral la omoplat. Aceste transferuri {când sunt indicate),- vor fi realizate în acelaşi timp cu transferul trapezului pentru paralizia de deltoid. Succesiv, extremitatea laterală a claviculei, acromionul şi porţiunea adiacentă a spinei omoplatului vor fi ridicate iar porţiunile superioare şi mijlocie ale trapezului vor fi mobilizate cum a fost descris anterior (Saha). ARTRODEZĂ UMĂRULUI Când paralizia umărului este importantă, artrodeză poate „ procedeul de elecţie mai ales când există o luxaţie paralitică dar cu muşchii antebraţului şi mâinii în stare funcţională şi o bună forţă pentru marele dinţat şi trapez. Poziţia în care se fixează artrodeză este importantă deoarece de ea depinde şi rezultatul funcţional final. Mişcările omoplatului pot în principiu compensa lipsa mobilităţii în articulaţie, braţul fiind în uşoară abducţie reductibilă. Poziţia de fixare este la flexie 0°, abducţie 30", rotaţie internă 30". Tehnica artrodezei poate fi intra- şi extraarticulară cu grefon pediculat din acromion.

IY25.2.2. Cotul

~~

~

~

dacă funcţia lor a fost sau poate fi restabilită prin transferul tendinos. Principalele modalităţi de restabilire a flexiei colului sunt: (1) plastia de flexîe Steindler, (2) transferul parţial al marelui pectoral (Clark - 21), transferul stemocleidomastoidianului (Bunnel - 21), transferul micului pectoral (Spira), transferul tendonului mare pectoral (Brooks şi Seddon - 30), transferul marelui dorsal (Hovnanian - 21), (3) transferul anterior al tendonului bicipital (Bunnel şi Carroll). Plastia de flexie Steindler. Tehnica originală constă în transferul în totalitate a inserţiilor comune a muşchilor epitrohleeni, proximal 5 cm, pe faţa anterioară a humerusului, la unirea a 3/4 superioare cu % inferioară. Dezavantajul major constă în dezvoltarea frecventă a deformaţiei în pronaţie a antebraţului. Această intervenţie este indicată când bicepsul brahial şi brahialul anterior sunt paralizaţi şi grupul muşchilor epitrohleeni au o bună forţă de contracţie. Ceie mai bune rezultate se obţin când flexorii cotului sunt numai parţial paralizaţi iar fle-xorii degetelor şi pumnului sunt normali. Carroll şi Gartiand (20), Bunnell, Mayer şi Green (21) au modificat plastia Steindler prin mutarea originii grupului muscular eprtrohlean proximal dar şi lateral pe faţa anterioară a humerusului. Bunnell transferă originea comună a acestor muşchi lateral, pe humerus, prelungind-o cu o grefă de fascia lata. Dacă după acest procedeu persistă o deformaţie în pronaţie ea poate fi corectată prin transferul micului palmar peste marginea cubitală a antebraţului soli-darizându-l în porţiunea distaiă a radiusului (fig. IV.25.12). Postoperator se imobilizează în aparat gipsat cu cotul în flexie' accentuată (120°) şi antebraţul în poziţie intermediară. După 2 săptămâni se înlocuieşte gipsul cu o atelă care menţine braţul în aceeaşi poziţie pentru încă 6 săptămâni. Apoi se începe terapia recuperatorie. în SUA operaţia lui Clark

~~~~

Majoritatea operaţiilor în paraliziile muşchilor care acţionează asupra cotuiui urmăresc să restabilească flexia activă sau extensia articulaţiei. Operaţii de corecţie osoasă sau artrodeză sunt rareori necesare. Fig. rv.25.11 - Procedeul de transfer Harmon.

TRANSFERURILE TENDINOASE Şl MUSCULARE ÎN PARALIZIILE SUBSCAPULARULUl, SUPRASPINOSULUI Şl SUBSPINOSULUI

Fig. 1V.25.12 - Tehnica Bunnell. Rotund pronator: FCS; Ulna; Cubital anterior.

(21) pare a fi cea mai folosită ia ora actuală. Ea constă în transferul parţial al muşchiului mare pectoral. După disecţia pachetului vasculo-nervos propriu se detaşează inserţiile inferioare şi se trece corpul muscular sub pielea braţului pentru a-l insera pe tendonul bicepsului. Merie d'Aubigne face transplantarea bipolară prin detaşarea capătului extern care se insera la coracoidă cu cotul ia 90". Transferul anterior a) tendonului tricepsului (Bunnell). Tendonul tricepsului nu ajunge la tube rozitatea bicipitală a radiusului dar poate fi prelungit printr-un scurt grefon de fascia lata sau tendon de 4 cm lungime care este direcţional lateral şi inserat la tuberozitatea bicipitală prin sutură metalică „puli-out" (fig. 1V.25.13). Postoperator se imobilizează cotul în flexie, antebraţul în rotaţie indiferentă cu gips 2 săptămâni urmată de o atelă cs menţine poziţia braţului pentru încă 4-6 săptămâni. Firul metalic se scoate la 4-6 săptămâni şi recuperarea se începe la 6 săptămâni postoperator.

TRANSFERURI MUSCULARE Şl TENDINOASE PENTRU RESTABILIREA FLEXIE1 COTULUI Există diverse metode de restabilire a flexiei cotului. La acest nivel trebuie evaluată cu acurateţe forţa grupelor musculare restante înaintea oricărei decizii de transfer. Deoarece funcţia mâinii este mult mai importantă decât flexia cotului aceste intervenţii nu vor fi indicate când muşchii care controlează degetele sunt paralizaţi decât 1125

Fig. rv.25.13 - Tehnica Bunnell de transfer al tricepsului în paralizia bicepsului.

—^ --------

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Transferul tendonului mare pectoral (Brooks şi Seddon). Marele pectoral este folosit ca element motor pentru restabilirea flexiei cotului prin tendonul său prelungit distal şi intermediat de lunga porţiune a bicepsului brahial (fig. 1V.25.14). Acest transfer este contraindicat numai dacă bicepsul este complet paralizat.

Fig. IV.25V15 - Tehnica Hovnanian de transfer al muşchiului mare dorsal în paralizia bicepsului şi brahialului. A - Muşchiul mare rotund. Muşchiul mare

cotului. Când pronator!! antebraţului şi flexorii pumnului sunt activi, funcţia poate fi îmbunătăţită nu numai prin. corectarea contracturii pronatprii ci şi prin transferul cubitalului anterior. Deformarea supînatorie stabilizată rezultă în urma dezechilibrului muscular în-care pronatorii şi flexorii degetelor sunt slăbiţi iar bicepsul şi exten-sorii pumnului îşi păstrează forţa de contracţie. Membrana interosoasă se contractă, oasele şe deformează cu eventuala luxaţie radiocubitală inferioară. Procedurile recomandate pentru această deformare includ redirecţionarea tendonului bicepsului (Zancolli) şi osteoclazia manuală a treimii medii a radiusului şi cubitusuiui (Blount). Tehnica Zancolli constă în alungirea tendonului distal al bicepsului, redirecţionarea segmentului distal în jurul capului radial (intern) cu secţionarea membranei interosoase, manevre care vor permite pronaţia antebraţului (fig. IV.25.16).

dorsal. Muşchiul subscapular. B -Muşchiul mare dorsal transplantat

1126

Fig. IV.25.14 - A, 8, C, D, E - Tehnica Brooks-Seddon de transfer al marelui pectoral în paralizia flexorilor cotului.

Transferul marelui dorsal (Hovnanian). Flexia cotului se restabileşte prin transferul originii şi corpului marelui dorsal pe braţ şi ancorarea originii sale în apropiere de tuberozitatea bicipitală radială (fig. IV.25.15). Un transfer similar, reaiizat prin ancorarea originii muşchiului la niveiul olecranului poate restabili extensia activă. TRANSFERURI MUSCULARE ÎN PARALIZIA TR1CEPSULUI Paralizia tricepsului este considerată în general de mai mică importanţă deoarece gravitaţia realizează extensia pasivă a cotului în majoritatea poziţiilor pe care braţul şi le asumă. Totuşi o bună funcţionalitate a tricepsului este esenţială'în mersul

cu cârje sau în schimbarea greutăţii corpului pe mâini în activităţi curente (mutatul din pat pe scaunul cu rotile etc.). De aceea tricepsul trebuie să fie suficient de puternic pentru a realiza extensia cotului împotriva gravitaţiei. Principalele tehnici imaginate pentru reanimarea extensiei sunt: transferul posterior al deltoidului (Moberg) şi varianta sa modificată de Castro-Sierra şi Lopez-Pita (21). Principiu! tehnicii descrise de Moberg în 1975 constă în transferul treimii posterioare a muşchiului deltoid pe triceps şi a fost imaginată iniţial pentru restabilirea extensiei active a cotului la pacientul tetraplegic. Detaliile tehnice sunt expuse pe larg ia capitolul rezervat reabilitării chirurgicale a membrului superior la tetraplegia.

TV25.2.3.

prehensiunii - una din cele trei funcţii importante ale mâinii. Opozabilitatea depinde în primul rând de funcţia muşchilor intrinseci ai policelui în special a scurtului abductor. Muşchii extrinseci sunt în egală măsură necesari stabilizării dinamice a articulaţiilor meta-carpo-falangiene şi interfalangiene ale policelui, astfel aceste articulaţii vor fi stabilizate prin artrodeza sau tenodeză. Restabilirea opozabilităţii prin transfer tendinos este metoda curentă. Numeroase tehnici au fost imaginate si descrise de către Steindler, Royle, Bunnell, Irvin, Littler, Riordan, Brand (16). Principiul comun al acestora constă în alegerea unui tendon muscular suficient de puternic pentru transfer la un anumit nivel al policelui şi sub un unghi optim pentru a realiza opoziţia. Tendonul este direcţionat cu ajutorul unei bucle statice sau dinamice. Muşchiul optim selectat în vederea transferului este ales cu grijă şi în majoritatea cazurilor ests flexoful comun superficial al inelarului asociat uneori la flexorul profund pentru îmbunătăţirea flexiei. O altă alegere o constituie flexorul comun superficial al mediusului. Atunci când acesta nu este optim transferului, se poate utiiiza cubrtalul posterior, micul palmar şi primul radial extern. Tehnica Riordan foloseşte tendonul flexorului comun superficial al inelarului trecut printr-o buclă statică la nivelul porţiunii distale a cubitalului anterior (fig. IV.25.17). Postoperator se imobilizează cu o atelă pentru 3 săptămâni după care se începe un

Fig. FV.25.15-Tehnica Zancolli penlm deformaţia în supinaţie a antebraţului.

Tehnica Blouni este recomandată la copii mai mici de 12 ani, cu forţa musculară insuficientă pentru transfer tendinos. Ea constă în fracturarea oaselor antebraţului şi fixarea cu ajutorul unui aparat gipsat brahi-antebrahi-paimar în poziţie de pronaţie 45-90°, cu cotul flectat la 90° pentru 6-8 săptămâni.

Antebraţul Deformările în arhitectura antebraţului sunt adesea invaiidante necesitând intervenţii chirurgicale corectoare. Contractura pronatorie stabilizată rezultă prin dezechilibrul dintre supinator! şi pronator!. Când rotundul pronator nu este suficient de puternic pentru a înlocui paralizia supinatorilor în cazul unui transfer, este indicată numai corectarea contracturii în cazul flexiei active a

IY25.2.4. __________________________________ ______________ Mâna A. RESTABILIREA PREHENS1UNII Restabilirea opozabilităţii policelui. Opozabilitatea şi adducţia policelui sunt absolut necesare

Fig. IV25.17 - Transferul Riordan pentru restabilirea opoziţiei.

155

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

Tehnica Burkhalter (18) constă în transferul extensorului propriu al indexului, redirecţionat în jurul feţei cubitale a pumnului atunci când tendonul flexoaiiui comun superficial al mediusului sau inelarului nu au funcţionalitate optimă (fig. IV.25.19), Postoperator se imobilizează pumnul în flexie minimum 3 săptămâni urmat de tratament recuperator gradat. Alte tehnici descrise pentru restabilirea opozabilităţii: transferul cubitalului anterior combinat cu tendonul flexorului comun superficial (Groves şi Goldner - 24), transferul muscular al abductoruiui deget V (Littler şi Cooley - 25), transferul tendonului micului palmar (Camitz).

Fig. IV.25.1S - Tehnica Brand de transfer pentru restabilirea opoziţiei.

intens şi susţinut program de recuperare prin mobilizări actjvo-pasive. Tehnica Brand este asemănătoare cu tehnica Riordan, folosind pentru transfer acelaşi tendon ai flexoruluî comun superficial care se trece prin grosimea scurtului abductor şi superficial faţă de cârligul osului cu cârlig (fig. IV.25.18). Postoperator se procedează ca în tehnica Riordan.

Boyes (15) propune transferarea lungului supinator sau al unui radial extern pentru restabilirea adducţiei policelui (fig. IV.25.21). -Postoperator se aplică un aparat gipsat cu policele in adducţie şi pumnul în extensie. După 3 săptămâni se îndepărtează gipsul şi se încep exerciţiile active.

Restabilirea adducţiei policelui. Adducţia este la fei de necesară unei prehensiuni ferme ca şi opozabilitatea. în timp ce opozabilitatea realizează pensele digitale, adducţia este forţa care stabilizează poziţia. Au fost imaginate numeroase transferuri pentru restabilirea adducţiei policelui. Când acesta este absent, lungul supinator sau unul din cei doi radiali externi pot fi alungiţi prin grefoane, transferaţi la nivelul paimei prin al treilea spaţiu interosos şi direcţionaţi de-a lungul palmei către tendonul scurtului adductor al policelui. Sunt Flg. iV_S.20şi- Tehnica de transfer Brand. Fascia palmară. posibile alte procedee de transfer. Transferul Brand (fig. IV.25.20) foloseşte ca element motor flexorui comun superficial al inelarului, care traversează palma superficial faţa de fascie şi se insera pe faţa radială a policelui.

Fig. IV.25.21 — Tehnica Boyes de transfer al lungului supinator pentru restabilirea adduc|iei policelui. Fig. 11381V.25.19 - Tehnica Burkhalter. A - Extensor propriu index. B - Cubital posterior. Extensor propriu index. C - Extensor propriu in dex. D - Scurt abductor police.

B. RESTABILIREA ABDUCŢIEl INDEXULUI Indexul este degetul cu ajutorul căruia policele realizează cel mai frecvent prehensiunea. Prin urmare dacă se doreşte o prehensiune fermă, acest deget trebuie să fie suficient de stabil pentru a asigura o rezistenţă suficientă a policelui. în poliomielită pierderea abducţiei indexului este atât de frecventă încât restabilirea sa este luată în considerare separat de funcţiile celorlalte degete. Transferul pentru restabilirea abducţiei indexului oferă un substituent în primul rând pentru primul interosos dorsal deoarece tendonui transferat este ataşat la tendonul de inserţie al acestui muşchi. Tendoanele cel mai frecvent interesate sunt ale extensorului propriu index, scurt extensor police, mic palmar. Oricare dintre aceşti muşchi transferaţi realizează abducţia indexului dar nu-l vor stabiliza pentru a obţine o prehensiune fermă. Neviaser, Wilson şi Gardner (26) propun transferul unui capăt al tendonului lung abductor al policelui pentru a înlocui primul muşchi interosos dorsal. Postoperator, pumnul se imobilizează în 3-4 săptămâni. C. RESTABILIREA FUNCŢIEI INTRINSECI A DEGETELOR Pierderea funcţiei musculare intrinseci a degetelor este rezultatul bolii paralitice sau a leziunilor joase, selective, pe nervul median şi cubital. în acest caz, muşchii extrinseci sunt respectaţi şi apare „mâna în grifă". Pierderea forţei muşchilor intrinseci poate cauza hiperextensia articulaţiei metacarpD-falangiene la o mână mobilă. Această atitudine vicioasă este inva-lidantă, în special, pentru gestul de apucare care este compromis cu până la 50% din cauza incapacităţii de flexie a articulaţiilor metacarpo-falan-giene. Au fost descrise multiple procedee de blocare a hiperextensiei articulaţiilor metacarpo-falangiene dar stabilizarea acestora într-o poziţie prestabilită şi controlul iateraiităţii necesită o bună funcţionalitate a muşchilor intrinseci. Articulaţiile metacarpo-falangiene pot fi stabilizate prin: capsuioplastie (Zancolli), tenodeză (Riordan), blocaj osos (Mikhail), artrodeză sau transferuri tendinoase care extind mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi fiectează articulaţiile metacarpo-falangiene. Rezultatele intervenţiilor chirurgicale ortopedice depind de musculatura disponibilă pentru

1129

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

Când nici un muşchi nu este disponibil pentru transfer şi când articulaţiile-sunt suple se indică capsulodeză Zancolli pentru articulaţia metacarpofalangiană sau tenodezele Fowler sau Riordan. în situaţiile critice când nu sunt muşchi transferabili prehensiunea este "posibilă prin artrodeza pumnului în poziţie funcţională (20° extensie şi uşoară înclinaţie cubitală). Artrodeza se realizează folosind o grefă preluată de pe faţa externă a osului iliac. Artrodeza este contraindicată când pacientul foloseşte mâna pentru manevrarea unui cărucior, fiind paraplegic. în acest caz se face o tenodeză.

transfer, de gradul mobilităţii articulaţiilor degetelor şi pumnului şi de experienţa chirurgului. Transferurile sunt variabile, complicate, dificil de realizat şi suscită controverse, nici unul nefiind unanim acceptat. Brand a imaginat o tehnică utilizând cel de-al doilea radial extern prin alungirea tendonului acestuia cu un grefon liber din tendonul plantarului subţire (fig. IV.25.22).

IV25.3. LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE MEMBRULUI SUPERIOR ÎN TETRAPLEGIE Fig. !V.25.22 - Tehnica de transfer Brand al celui de-al doilea radial extern.

în cazurile severe de mână în grifă asociate cu flexia pumnului, Riordan recomandă eliberarea inserţiei marelui palmar şi transferul acestuia pe faţa dorsală a pumnului. Procedeele descrise mai sus necesită, pentru transfer, muşchi suficient de puternici. Dacă aceasta condiţie nu este îndeplinită se va indica capsufoplastia sau o tehnică de tenodeză pentru a stabiliza articulaţia metacarpo-falangiană, Zancolli (34) a descris o capsulodeză cu rezultate satisfăcătoare. Când tendoanele flexorilor degetelor şi flexorii şi extensorii pumnului sunt puternici şi când nu există flexia habituaiă a pumnului operaţia de eiecţie în restabilirea funcţionalităţii muşchilor intrinseci este procedeu Bunnell (21) modificat în care este transferat flexorul comun superficial pe interosoşi cu restabilirea flexiei active a primei falange, extensia celorlalte două şi abducţia degetelor (fig. IV.25.23). Mai simplu, Merle d'Aubigne (23), Lagrange (23) folosesc 3 tendoane superficiale şi la degetul V practică o artrodeza. Dacă flexorii nu sunt buni se foloseşte cubîtalul anterior sau primul radial extern care se insera pe interosoşi prelungiţi cu o grefă tendinoasă. De asemenea, Riordan realizează transferul marelui palmar pe faţa dorsală a pumnului prin grefoane tendinoase. Când extensorii pumnului sunt puternici iar când flexorii sunt slabi, tehnica Brand este 1130

Fig. IV.25.23 - Procedeul Bunnell modificat.

indicată prin transferarea primului radial extern către faţa volară prelungit cu un grefon liber prin tunelul carpian (fig. IV.25.24). Se poate discuta şi o a doua variantă a tehnicii Brand, folosind cel de-al doilea radia! prelungit cu un grefon liber, trecut printre metacarpiene şi ataşat la aponevroza extensorului.

Fig. IV.25.24 - Tehnica de transfer Brand.

Când flexorul comun superficial sau un flexor sau un extensor al pumnului nu este disponibil pentru transfer, tendoanele extensorului propriu al indexului şi al auricularului pot fi transferate prin tehnica Fowler sau Fowler modificat de Riordan în care este folosit pentru transfer tendonul micului palmar.

IV25.3.1. _________________________ Epidemiologie Din fericire paralizia posttraumatică a măduvei spinării nu este atât de comună comparativ cu paralizia de aceeaşi etiologie a nervilor periferici. Tetraplegia traumatică este înainte de toate o problemă de societate ilustrată prin următoarele date: • incidenţa anuală a leziunilor medulare este de 1% dintre care 60% sunt la niveiul cervical; ■ etiologia este dominată de accidente rutiere (51%), plonjonul subacvatic (40,5%) sau diverse alte accidente sportive, vârsta pacienţilor fiind foarte mică (15-40 ani); nivelul mortalităţii a diminuat spectaculos fiind estimat actualmente la 10% din traumatismele medulare; aproximativ 75% din tetraplegia beneficiază de tratament chirurgical; majoritatea pacienţilor cu afectări ale măduvei spinării cervicale sunt bărbaţi tineri şi aproximativ 273 din supravieţuitorii traumatismelor măduvei cervicale prezintă funcţionalitate păstrată la nivelul rădăcinii C6; subiectiv majoritatea pacienţilor relatează ameliorarea simptomatologiei după intervenţiile chirurgicale. 3/4 din tinerii tetraplegia consideră funcţia mâinilor şî membrelor superioare cel mai important de restabilit. Aceasta este considerată mult mai importantă decât folosirea picioarelor, funcţionarea vezicii, a intestinelor şi folosirea organelor sexuale.

Particularităţile membrului superior Ia tetraplegia Patologia neurologică la teîraplegie se manifestă în trei directs principale: motor, senzitiv şi functional. Tetraplegicii se manifestă inegal în raport cu handicapul for. Deficitul motor este cu atât mai important cu cât leziunea este mai înaltă, de aceea concepţia privind tratamentul chirurgical diferă fundamenta! în raport cu nivelul lezional: în terapiile înalte (C1, C6, C7) cele mai frecvente, deficitul motor este major. în cazurile grave, în absenţa extensiei pumnului, mâna este „amputată" funcţional, muşchii care pot fi transpoziţionaţi sunt puţin numeroşi. De aceea, chirurgia nu caută să redea o mână normală ci are doar scop funcţional şi anume de refacere a unei prize digitale elementare; în tetrapiegiiie joase (C8, D1) mâna are un deficit unic al muşchilor extrinseci sau intrinseci. Capitalul motor este bogat. Tratamentul apropiat de cel al reanimării din paraliziile periferice urmăreşte restabilirea mişcărilor pierdute. Posibilităţile chirurgicale sunt condiţionate deci, în principal, prin nivelul atingerii musculare în funcţie de care se realizează clasificările. Deficitul senzitiv nu este superpozabît pe nivelul atingerii motorii şi nu poate fi dedus din aceasta. Moberg (63) este primul care a insistat pe importanţa examenului senzitiv. Restabilirea unei prehensiuni implică conservarea unui control tactil senzorial. După acesi autor, pielea pulpară este locul unei sensibilităţi de tip proprioceptiv, gnostic. Această sensibilitate poate fi apreciată clinic prin testul discriminării tactile între două puncte reaiizat cu o agrafă trombon deschisă: o distanţă inferioară sau egală cu 10 mm este martorul unei propriocep-îivităfi conservate. Studiul sensibilităţii este deci diferit de examenul neurologic standard. El are în acest caz sensul unui examen senzorial. Atingerea este predominată întotdeauna pe degetele inervate de cubital. Versantul radial ai mâinii conservă o sensibilitate mai bună care favorizează cei mai adesea realizarea unei pense polidigiîaie. Tetraplegicii au un capital motor limitat o proprio-ceptivitate sărăcită, dar cu o enormă capacitate de adaptare. Ea nu poate fi sistematizata obiectiv, dar este urmarea unor observaţii îndelungate. Pacienţii profită de spasticitatea muşchilor lezaţi şi de acţiunea gravitaţiei. Ei utilizează mai ales efectele

IV.25.3.2. ______________________ 1131

Leziuni neum-musculare ale membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

spontane ale tenodezei la nivelul mâinii. Rezultă de aici caracterul absolut imperativ al restabilirii extensiei active a pumnului. Există deci o capacitate funcţională de bază care trebuie prezervată şi mai ales nu trebuie agravată. Chirurgia este un compromis, corect între un capital motor sărăcit dar exploatabil şi o capacitate funcţională care trebuie prezervată. Ameliorarea funcţiilor membrului superior înseamnă în acelaşi timp a nu ie agrava. Pe de altă .parte, membrul superior al tetraple-gicului este un bun teren chirurgical: - pielea are o bună troficitate; redările articulare sunt rare ia nivelul degetelor şi mai frecvente fa nivelul cotului; ele necesită o kinezi-terapie preventivă şi uneori o artroliză prealabilă; durerile sunt rare la membrele superioare, ele sunt în general sublezionale. Spasticitatea de tip piramidal predomină de asemenea la membrele inferioare cu excepţia cazurilor de leziuni medulare parţiale şi diplegii brahiale. Ea este de tip extrinsec, rareori intrinsec. Câteodată utilă, ea poate fi de asemenea o contraindicaţie chirurgicală, necesitând chiar un gest de tenotomie prealabilă. în 85% din cazuri paralizia este flască la membrele superioare şi controlul muşchilor sănătoşi este voluntar.

rv.25.3.3. _______ " Clasificări Clasificarea chirurgicală a membrului superior la tetraplegie este diferită de clasificările clasice ortopedice sau neurologice, bazate pe nivelul atingerii osoase sau medulare. întinderea deficitului motor la nivelul membrelor superioare se poate aprecia în trei maniere diferite: printr-un bilanţ al muşchilor paralizaţi conform clasificării lui Garret (1964) (50); în funcţie de capacitatea funcţională restantă, conform clasificării lui Lamb (1971) (57); 1132

pe numărarea muşchilor activi prezenţi ca mod de clasificare cel mai des întâlnit Freehafer (1969) (47), Zancolfi (1968) (69), Mdberg (1975) (63), Hentz (1983) (51). Aceasta este clasificarea cea mai practică deoarece ea poate determina de la bun început muşchii transferabili. Clasificarea lui Zancolli, publicată în 1968 distinge patru grupe principale ce corespund la patru grupe musculare cheie conservate: - grupa I - muşchiul lung supinator prezent; - grupa II - muşchii primul şi al doilea radial extern prezenţi; - grupa III - muşchiul extensor comun prezent; - grupa IV - muşchii flexor comun şi extensor propriu al poiicelui prezenţi. Există de asemenea 11 subgrupe care ţin cont de muşchii prezenţi dar slabi, cu cotaţie inferioară lui 3. Interesul principal al acestei clasificări este distincţia din grupa II, între conservarea unei extensii complete a pumnului cu ajutorul radiaţilor prezenţi dar slabi {grupa IIA) şi prezenţa radialiior puternici (grupa IIB), fapt ce determină posibilitatea de transfer a primului radial şi modifică în fapt indicaţiile chirurgicale. Din contră, rămânând prea aproape de metamerizarea medulară printr-o reevaluare a tuturor eventualităţilor clinice, clasificarea lui Zancolli devine prea complexă şi detaliată, îndeosebi pentru nivelurile joase mai puţin specifice tetraplegicului. Mai recent, în scop didactic, Zancolli propune o regrupare în 3 grade de tetraplegie: înaltă, mijlocie şi joasă. Clasificarea lui Moberg, propusă în 1975, se bazează pe două criterii: motor şi senzitiv. Bilanţul motor nu ia în considerare decât muşchii cotaţi cu minimum 4. Sunt astfel definite opt grupe după numărul de muşchi prezenţi dedesubtul cotului. Originalitatea clasificării lui Moberg constă în co-taţia sensibilităţii. Controlul senzorial al prehensiunii este fie doar vizual (grupa 0), fie tactil când testul de discriminare între două puncte este inferior sau egal cu 10 mm pe pulpa policelui (grupa Cu). Când controlul este doar vizuai se are în vedere numai

chirurgia unilaterală. Ea va fi bilaterală numai când măcar o mână este cotată cu Cu (tabelul IV.25.1).

0 sau Cu

0

Nici un muşchi sub cot nu este transferabil

Flexia sau su pi naţia cotului

3* 4

Lungul supinator Primul radial extern Al doilea radial extern Rotundul pronator

5 6

Mare Dalmar Extensorii degetelor

7

Extensor propriu police

Extensia pumnului (slabă sau putemicăl Extensia pumnului Extensia şi pronaţia pumnului Flexia pumnului Extensia extrinsecă parţială sau completă a degetelor Extensia extrinsecă a policelui

8

Flexori degete

12 TABELUL tV.25.1 Clasificarea Moberg Grupa 1: lung supinator Grupa 2: 1 + radiali externi Grupa 3: 2 * rotund pronator Grupa 4: 3 + mare palmar Grupa 5: 4 + extensor comun degete Grupa 6: 5 + lung extensor police Grupa 7: 6 + câţiva flexori profunzi ai degetelor Grupa 8: 7 + muşchii intrinseci ai mâinii Grupa 0 (ocular): discriminare mai mare de 12 mm Grupa 0 (ocular şi sensibilitate cutanata): discriminare mai mică sau egală cu 12 mm

Clasificarea lui Hentz (1983) face trimitere fa cea a tui Moberg pe care o simplifică ia maximum. Foarte schematică ea are un interes pur practic şi împarte muşchii în 3 mari grupe care urmăresc schema posibilităţilor chirurgicale; bolnavi nechirurgicali (grupa I); restabilirea unei mâini automatice (grupa II); - restabilirea unei prize de fineţe prin transferuri multiple (grupa III). . Clasificarea schematică a tetraplegiei (Giens, 1984) adoptaţii în urma celei de A Doua Conferinţe Internaţionale de Recuperare Chirurgicală a Tetraplegiei Membrului superior a modificat clasificarea iniţială adoptată la Edinburgh în 1978 (35). Funcţiile antebraţului şi mâinii sunt evaluate în funcţie de sensibilitatea cutanată, numărul unităţilor motorii restante şi funcţionalitatea lor. Sensibilitatea aferentă este definită fie cu O (ocular) fie cu Cu (cutanat) depinzând de acuitatea vizuală respectiv capacitatea tactilă de discriminare a două puncte situate la 10 mm unui de celălalt TABELUL IV.25.2 Clasificarea internaţională Giens, 1984 Sensibilitate

Grup

Activitate motorie -caracteristici

Descriere — funcţii

9 X

Flexia extrinsecă slabă a degetelor Muşchii intrinseci ai mâinii Flexia intrinsecă a degetelor Excepţii

* nu este posibilă determinarea forţei de contracţie a muşchiului ai doilea radial extern fără expunere chirurgicală.

IV.25.3.4. ______________________ Bazele tratamentului chirurgical Procedeele chirurgicale utilizate în tetraplegie nu trebuie să fie stereotipe devreme ce fiecare pacient este diferit. Chiar şi acei tetraplegiei la care afectarea medulară se găseşte ia acelaşi nivel cervical sau la acelaşi membru superior tratamentul poate fi diferit. Analiza atentă a statusului moior şi senzitiv esie necesară pentru a determina procedeul chirurgical optim. Mulţi pacienţi sunt ezitanţi în a opta pentru tratament chirurgical de teama pierderii funcţionalităţii de care încă mai dispun. Examinatorul va verifica funcţia musculară şi funcţia contractilă precum şi activităţile zilnice ale pacientului pentru a determina funcţia adiţională ce îi conferă o independenţă mai mare. După Lamb (59) absenţa forţei musculare, începând de la traumatism timp de o lună, compromite definitiv muşchiui respectiv. De reguiă, chirurgia este recomandată după multe luni 1133

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

de observaţie. In tetraplegia parţială sau incompletă, spasticitatea este un element important care poate periclita rezultatele finaie ale chirurgiei. în cazul sensibilităţii, testul discriminate al celor două puncte folosind o agrafă (descris de Moberg) reprezintă evaluarea fidelă a sensibilităţii cutanate şi funcţiei proprioceptive necesare planificării tratamentului pentru îmbunătăţirea prehensiunii. Când sensibilitatea nu este prezentă, substituentul îl constituie vederea; substituţia oculară poate fi unilaterală şi în acest caz chirurgia se adresează numai unui singur membru superior. Mâna afectată mai puţin va fi operată în primă instanţă, deoarece procesul de recuperare este mai facil. Consecutiv traumatismului este esenţială menţinerea unei mobilităţi articulare acceptabile a degetelor, pumnului, cotului, umărului, deoarece contracturile spastice apar frecvent. Contracturile, a coiului în fiexie sau supinaţie şi ale articulaţiilor metacarpo-falangiene în extensie, trebuie prevenite prin modalităţi terapeutice adecvate. Exerciţiile pasive de mobilizare precum şi mobilizarea ia nevoie în aţele a tuturor articulaţiilor membrului superior constituie măsuri preoperatorii necesare în perioada posttraumatică. Murphy şi Chuinard (1988) (66) realizează un protocol util pentru managementul-tetraplegiei, ei descriu trei faze: - acută - având ca principal scop stabilizarea medulară pentru a conserva funcţiile neurologice restante şi permiterea mobilizării precoce; - subacută - axată pe programe de recuperare; - reconstructivă - care interesează specialistul ortoped. Protocolul propus de autori pentru faza recon-structivă stabileşte priorităţile problemelor de rezolvat: reconstrucţia trebuie să înceapă de partea cu funcţia cea mai intactă (dacă acestea sunt egale se va începe cu membrul dominant); dacă nu există sensibilitate cutanată (numai oculară) reconstrucţia va fi limitată numai la un singur membru pentru a permite controlul vizual; • atingerea unui plan simplu de tratament; • restabilirea extensiei active a cotului prin tehnica Moberg (deltoid la triceps) ce va preceda alte reconstrucţii: • restabilirea „key grip"-ului;

1132

Leziuni neum-musculare ale membrului superior

orice transfer folosind primul radial trebuie să se asigure de un al doilea radial suficient de puternic pentru a asigura extensia activă şi completă a pumnului; trebuie evitat transferul marelui palmar pentru a conserva flexia activă a pumnului utilă efectelor de tenodeză cu exteriorul degetelor; modificarea pianului de reconstrucţie trebuie să se facă în funcţie de nevoile specifice individuale. în plus la cele menţionate anterior, McDowell, Moberg şi House (61) sintetizează principiile tratamentului chirurgical al tetraplegiei: sfârşitul recuperării neurologice şi scurgerea unei perioade de 12 luni înaintea reconstrucţiei chirurgicale; controlul spasticităţii musculare în ciuda unei bune forţe de contracţie precedă folosirea muşchiului la transfer; parestezia dureroasă la nivelul mâinii proscrie intervenţia reconstruciivă; mobilitatea pumnului şi efectul de tenodeză natural trebuie menţinute; principiul reversibilităţii limitează artrodezele. Toate procedeele chirurgicale trebuie să fie reversibile în caz de agravare funcţională; nu sunt operaţi decât bolnavii capabili să se deplaseze. în scaunul cu rotile; pacientul trebuie să aibă o sensibilitate suficientă la nivelul policeiui; S. durerile lezionale sunt o contraindicaţie chirurgicală; o spasticitate prea importantă contraindică transferurile; pacientul trebuie să fie motivat şi cooperant. Preoperator se are în vedere întărirea muşchilor prevăzuţi pentru transpoziţie, întreţinerea supleţei articulare, integrarea preoperatorie a mişcărilor care vor fi recuperate în centre specializate. Obiectivul tratamentului la care subscriu majoritatea autorilor este obţinerea „key grip"-uiuî sau „keypinchn-ului. Keypinch-ul oferă o suprafaţă de prehensiune mai largă şi mai puternică; ea este preferabilă şi din punct de vedere cosmetic. Contrar altor etiologi: paralitice (ca cea din poliomielită sau paralizia plexului brahial) unde extensia pasivă d cotului prin efect gravitaţional este suficientă, la tetraplegiei extensia activă este utilă. Pentru tetraplegic extensia cotului este primul timp al prehensiunii. Invers, flexia activă a cotului este şi ea importantă. Ambele

permit îetraplegicului să se stabilizeze în fotoliul rulant sau să se ridice din pat.

IY25.3.5.' Tratament Restabilirea extensiei active a cotului Pierderea extensiei active a cotului reprezintă pentru tetraplegic un handicap major. Extensia pasivă, prin efectul gravitaţional, ce permite o adaptare acceptabilă în majoritatea altor tipuri de paralizii, este insuficientă ia tetraplegic care rămâne imobilizat la pat sau la cărucior. Extensia activă este indispensabilă pentru a apuca obiectele situate deasupra patului sau căruciorului, pentru a avea o mai bună stabilitate a trunchiului şi pentru a se propulsa cu propriul cărucior. Moberg (63) în 1975 este primul care semnalează importanţa extensiei active a cotului ia tetraplegiei şi propune reanimarea sa folosind deltoidul posterior. Acest transfer a! deltoidului la triceps a fost propus de Merle d'Aubigne (1949) (38), dar pentru paralizia de plex brahial. De Benedettl, Lamb, Raczka (45) şi Brunner (42) au utilizat această tehnică recunoscând avantajele ei şi considerând-o „ca o intervenţie fundamentală în reanimarea membrului superior a tetra-plegicuiui". Ei semnalează de asemenea şi toate dificultăţile de ordin tehnic datorate în special slăbirii grefonului intermediar şi cursei siabe a deltoidului. Aceasta explică pe de o parte numeroasele variante tehnice propuse şi pe de altă parte, preferinţa iui Zancolii care foloseşte pentru transfer, când este posibil, bicepsul brahial. Trebuie subliniat că în cazul tetraplegiei marele dorsal nu poate fi utilizat deoarece el este paralizat la fel ca şi tricepsul, şi că folosirea'marelui pectoral nu este de dorit. Stabilizarea în antepulsie a umărului este într-adevăr indispensabilă funcţionării unui transfer pentru extensia cotului. Transferul deltoidului posterior pe triceps (tehnica originală Moberg) Moberg foloseşte fasciculul posterior al deltoidului detaşat de pe inserţia sa humeraiă împreună cu o langhetă periostică şi aponevroza brahialului anterior. Momentul cel mai important este eliberarea fasciculului posterior această eliberare trebuie să permită o mobilizare (cursă) de 2,5-3 cm. El este apoi prelungit cu ajutorul grefelor tendinoase prelevate din extensorul comun al degetelor piciorului. Aceste grefe cu lungime de

aproximativ 17 cm sunt împletite solid pe tendonul tricepsului. Suturile se fac cu cotul în extensie completă şi umărul în abducţie la 30* (fig. IV.25.25 a). Imobilizarea postoperatorie este de 6 săptămâni cu cotul în extensie. în ciuda acestei perioade lungi de imobilizare şi a unei reeducări progresive, distensiile sunt relativ frecvente. în acest caz Moberg preconizează secţionarea olecranului ce este translat şi înşurubat mai jos pe cubitus (fig. IV.25.25 b, c).

Fig. 1V25.25 - Tehnica Moberg de transfer al deltoidului posterior pe triceps.

Variante tehnice ale intervenţiei Moberg Lassey şi Freehafer (56) utilizează ca grefon intermediar tendonul tibialului anterior. Hentz (51) preferă să prelungească deltoidul posterior cu grefă de fascia lata, mai degrabă decât extensorul comun al degetelor piciorului. Bandeleta de fascia lata nu se mai fixează pe tendonul tricepsului, ci direct pe olecran. Aceasta permite scurtarea perioadei de imobilizare si reeducare postoperatorie (fig. IV.25.26).

1133

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Leziuni neum-musculare ale membrului superior -

Fig.~IV25.26 -Tehnica Hentz.

Casîro-Sierra şi Lopez-Pita (43) în acelaşi scop şi pentru a evita distensia unei grefe interpuse au propus o tehnică care nu foloseşte material de interpoziţie între deltoid şi triceps. O bandeleta ten-dinoasă prelevată din mijlocul tendonului tricipital, împreună cu o langhetă de periost olecranian este întoarsă (redirecţionată) pentru a fi ataşată la tendonul deltoidului posterior, prelungit cu tendon humeral. întărirea unghiului de reflexie a bandeletei tricipitale se face cu dacron (fig. IV.25.27). Cotul se imobilizează 21 zile în extensie apoi încă 2 săptă

rig. IV.25.27 - Tehnica Castro-Sierra şi Lopez-Pita.

1132

1133

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

mâni cu mobilizare incompletă. Atela este suprimată la 35 de zile. Allieu (36) utilizează ca interpoziţie o bandeletă de dacron înconjurată de fascia lata pentru a permite o alunecare cât mai bună. Această bandeletă de dacron inextensibil ar permite o foarte bună fixare pe deltoidul posterior prelevat cu periost şi la nivelul inserţiei terminale a tricepsului. Perioada de imobilizare se reduce ia 3 săptămâni într-o orteză toraco-brahială cu cotul în extensie completă, umărul în abducţie de 30°, retropulsie de 10" şi rotaţie extemă, pentru a destinde fasciculul posterior al deltoidului. Transferul bicepsului brahial pe triceps (Zancolli) Zancolii crede şi el că reanimarea extensiei cotului este cea mai sigură şi importantă intervenţie ce poate fi propusă' ietraplegicului. El preferă în schimb, ori de câte ori este posibil, utilizarea bicepsului brahial şi nu a deltoidului posterior. Reanimarea extensiei coiului cu ajutorul bicepsului a fost descrisă de Friedenberg (1954) (49) dar pentru poliomielită. Mayer este primul care a utilizat această tehnică în 1951 la un tetraplegic. Intervenea este foarte simplă şi rezultatele în ceea ce priveşte extensia cotului par superioare celor obţinute prin folosirea deltoidului posterior. în esenţă tehnica constă în secţionarea inserţiei distale a bicepsului, care va fi suturată direct la tendonul tricepsului după un pasaj subcutanat. Imobilizarea postoperatorie este de patru-cincî săptămâni cu cotul în flexie de 5-10°. Această intervenţie nu slăbeşte de o manieră importantă flexia cotuiui, a cărei amplitudine rămâne cvasinormală. Totuşi, ea presupune conservarea brahialului anterior. Tehnica Zancolli rămâne totuşi puţin folosită de către chirurgii specialişti în tetraplegie. Trebuie amintit că această intervenţie nu este posibilă decât în condiţiile unui scurt supinator funcţional care trebuie testat preoperator. în concluzie, reanimarea extensiei active a cotului este o intervenţie cheie în programul de reabilitare chirurgicală a membrului superior al teiraple-gicilor. Ea este prima de care el poate beneficia. Transferul deltoidului posterior este o intervenţie fiabilă în ciuda problemelor tehnice pe care le ridică. Rezultatele sale pot fi ameliorate printr-o tehnică riguroasă şi .trebuie comparate cu acelea care pot fi mai uşor obţinute, dar cu preţul unui risc legat de flexia cotuiui, în cazul transferului de biceps brahial. 1136

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

Reanimarea mâinii şi pumnului Posibilităţile de reanimare a mâinii tetrapiegicu-luî sunt dictate de numărul muşchilor sănătoşi disponibili sub niveiui cotuiui. Altfel spus, ele depind direct de clasificarea chirurgicală. Tehnicile specifice în tetraplegie se aplică leziunilor înalte (grupa 1-5 a clasificării internaţionale). Reanimarea mâinii implică obligatoriu conservarea sau refacerea extensiei active a pumnului. Programul chirurgical va fi stabilit în funcţie de priorităţi, în restabilirea: extensiei pumnului;, pensei polici-digitale; - după posibilităţi a unei prize digito-palmare (grasp). De asemenea, reanimarea activă va fi rezervată cu prioritate flexorilor (la mână), extensia pu-tându-se face aproape întotdeauna pasiv. Problemele tehnice sunt legate de reglajul, echilibrul şi distensia transferului. Restabilirea extensiei active a pumnului Reanimarea extensiei pumnului se impune obligatoriu când radialii sunt absenţi sau slăbiţi (grupa 1-2 a clasificării internaţionale sau grupa IB Zancolli). în acest caz, singurul muşchi disponibil este lungul supinator cu conditia ca forţa să fie cei puţin de gradul 4. Transferul lungului supinator pe radiali, descris de Freehafer (1967) (47) pentru tetraplegia este utilizată actualmente de toţi specialiştii. Momentui tehnic cel mai important este eliberarea tendonului şi a ataşelor sale apone-vrotice, urcând disecţia până la corpul muscular, de regulă 2 cm dedesubtul capului radial. Această eliberare dublează cursa musculară, care, pasiv, atinge 3 cm. Transferul se efectuează pe ai doilea radia! extern. Reglajul se face în tensiune maximală, pumnul în extensie, cotul la 70° de flexie. Imobilizarea este strictă trei săptămâni urmată de extensie activă ajutată încă alte trei săptămâni. Transferul lungului supinator pe radiali asigură o extensie activă puternica pumnului, dar eficacitatea transplantului este direct dependentă de reanimarea prealabilă a extensiei active a cotului. în absenţa acestui echilibru, lungul supinator are tendinţa de a se retracta, antrenând o redoare în flexie a cotului şi în extensie a pumnului. Restabi/jrea unei pense polici-digitale Se realizează diferit în funcţie de nivelul atingerii motorii. în tetrapiegiile înalte (grupul 1-2 sau IIB, HA Zancolli) tehnica de bază unanim recunoscută este pensa termino-laterală de tenodeză sau key grip pasivă Moberg. în tetrapiegiile mai. joase, prezenţa muşchilor activi permite realizarea unor pense active şi eventual chiar a unei prize pulpare de opoziţie. a) pensa termino-laterală de tenodeză (key grip pasiv) a fost impusă de Moberg în 1975. Este vorba de o pensă termino-laterală police-index ce funcţionează de o

manieră automatică pe mişcările pumnului. Ea este simplu de realizat şi impune 3 condiţii necesare: - o sensibilitate suficientă a pulpei policelui şi indexului; o articulaţie mobilă, trapezo-metacarpiană; un motor unic - extensia activă a pumnului. Aceste 3 condiţii sunt întrunite în leziunile înalte. Tehnica de bază descrisă de Moberg asociază: stabilizarea în extensie a articulaţiei interfalangiene a policelui, folosind o broşa Kirschner; tenodeză flexoruiui lung al policelui la radius prinir-o buclă transosoasă; rezecţia inelului fibros metacarpo-falangian al policeiui pentru creşterea braţului de pârghie a! îe-nodezei (fig. IV.25.2S).

LF P

SEP LEP Fig. 1V-5.29 - Tehnica Hentz. Key grip pasiv.

Fig. IV.25.30 - Tehnica Zancolli. Key grip pasiv.

Fig. IV.25.28 - Tehnica originală Moberg. Key grip pasiv.

Henîz realizează o tenodeză doar a flexoruiui propriu. Tendonul este trecut printr-un tunel oblic, antero-posterior în radius care permite o tracţiune mai directă a transplantului, fixat dorsal (fig. IV.25.29). Zancolli (69) asociază: tenodeză flexoruiui propriu la radius printr-o fereastră unicorticală anterioara şi două orificii proximale prin care trec firele de fixare; tenodeză extensorului printr-o buclă ce trece în jurul punctului de .reflexie situat la nivelul tuberculului Lister; tenodeză lungului abductor într-o manieră originală: tendonui este divizat în două langhete dintre care una trece în jurul marelui palmar înainte de a fi fixată la langheta dorsală restantă. Ea asigură un efect de antepulsie, în timp ce a doua langheta, directă, asigura componenta de abducţie; - se face artrodeză metacarpc-falangiană la 10° fiexie, iar interfalangiana este liberă, stabilizată de lungul extensor (fig. IV.25.30).

72 - Dezvoltarea Ortopeiiiei şi Traumatologiei

Procedeul Brand (40) este diferit: lungul flexor este secţionat Sa joncţiunea tendino-musculară şi recuperat în vecinătatea inelului fibros al policelui. El este trecut transpalmar pe sub tendoanele flexoruiui comun superficial, prin canalul Guyon, pentru a fi tenodezat la radius. Acest traiect măreşte efectul de adducţie şi antepulsie aî tenodezei (fig. IV.25.31).

Fig. IV.25.31 - Tehnica Brand. Canalul Guyon.

1137

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Procedeul Allieu constă în: dublă tenodeză a flexorului şi extensorului trecuţi printr-un tunel transosos comun care facilitează tracţiunea directă şi opusă a celor două tendoane fixate unul ia altul (latero-lateral); artrodeza interfalangienei policelui şi tenodeză metacarpo-falangienei (sau artrodeza); când articulaţia trapezo-metacarpiană este hiper-mobilă şi instabilă, tenodeză extensorului antrenează căderea poiiceiui în retropuisie - supinaţie. in acest caz se poate face plastia iungului adductor (Zancolii) sau artrodeza trapezo-metacarpiană (House): reglajul pensei este un timp esenţial al intervenţiei. Este un timp delicat şî precis ce se face cu anestezie peridurală cervicală. Ea permite reglajul precis 3! pensei prin comanda conservată a extensiei active a pumnului (fig. IV.25.32).

Fig. IV.25.32 - Tehnica Allieu. Key grip pasiv. Reglajul

indexului Efectul spontan de tenodeză la nivelul indexului este adesea insuficient pentru realizarea unei flexil simultane şi sincrone a policelui şi indexului. Hentz realizează o tenodeză a flexorului superficial pe prima falangă asociată secţiunii inelului fi-bros Al şi A2 şi o scurtare a tendonului la nivelul pumnului, lăsat în continuare (fig. 1V.25.29). Zancolli utilizează tehnica „lasoului" in care flexorul superficial dezinserat formează o buclă în jurul culisei Al pentru a fi suturat la el însuşi. Principiul acestor stabilizări este al funcţionării pe baza reflexului miotatic conservat: întinderea musculară produsă prin extensia pumnului provoacă o contracţie reflexă ce stabilizează în fiexie articulaţia metacarpo-falangiană. 1138

Hamlin utilizează extensorui propriu a! indexului care trece sub ligamentul intermetacarpian şi este inserat pe marginea cubitală a primei falange a indexului. Principiul este diferit: împiedicarea hiper-extensiei metacarpo-falangiene a indexului în momentul flexiei pumnului. Key grip-ul rămâne deci o intervenţie delicată-Independent de problemele tehnice deja amintite, calitatea pensei depinde de forţa de extensie a pumnului. De asemenea deschiderea prizei este condiţionată de amplitudinea flexiei pasive a pumnului. Distensiile tenodezei sunt în general precoce şi pot face obiectul unei retensionări. Key grip-ul Mâberg rămâne totuşi tehnica cea mai adaptată şi cea mai specifică tetraplegicului. Echilibrul între o priză în acelaşi timp puternică dar şi de deschidere amplă este dificil de obţinut; când ambele mâini sunt reconstituite este .preferabil să se încerce o pensă puternică de o parte şi o pensă de mare deschidere de partea cealaltă (Moberg).. Pensele active Restabilirea unei pense active nu poate fi pusă în discuţie decât atunci când există extensia activă şi completă a pumnului. a) Key grip-ul activ: Lipscomb în 1958 (60) utilizează primul transferul muşchiului lung supinator pe lungul flexor police. Lamb şi Landri (59) îl reiau în 1971. Tehnica se bazează pe principiul key grip asociind stabilizarea articulaţiei interfalangiene a policelui, tenodeză lungului extensor propriu pe faţa posterioară a metacarpo-falangienei şi transferul lungului supinator pe lungul flexor propriu la nivelul pumnului. Reglajul trebuie să fie de aşa manieră încât poiiceie să vină în faţa inelarului, pumnul în poziţie neutră, cotul la 90° fiexie. Această tehnică este simplă şi. nu necesită decât un singur muşchi. Ea este indicată în specia! atunci când extensia pumnului fiind deja asigurată nu rămâne decât lungul supinator (grupa 2 din clasificarea internaţională sau NA - Zancolli). Operaţia Zancolli restabileşte o pensă iermino-laierală activă. Zancolli a descris în 1975 tehnica în doi timpi de reconstrucţie la pacienţii cu funcţionalitate medulară la nivelul C6. Primul pas oferă extensia poiiceiui şi degetelor, iar cel de-a! doilea prehensiunea. Originalitatea sa ţine de artrodeza trapezometacarpiană ce stabilizează şi poziţionează poiiceie în aniepulsie şi abducţie (fig. IV.25.33 a, b, c): • Artrodeza este realizată pe cale .dorsală şi fixată cu două broşe în cruce;

« Lungul extensor al policelui este activat de lungul supinator care reanimează şi extensorui comun; • Lungul fiiexor este reariimat în două variante: fie prin transferul unui muşchi radial supranumerar, fie prin anastomoză iatero-laferală a celui de-al doilea radial la nivelul antebraţului. Flexia poiiceiui este reglată pe extensia activă a pumnului.

funcţionalitate optimă a rotundului pronator. Procedura este împărţită în două faze: faza flexorie şi faza extensorie, faza extensorie este realizată prima. Este aşa-numita plastie de „adducţie-opozi-ţie". Principiul său se bazează pe controlul activ a! mobilităţii poiiceiui în toate planurile. Dincolo de complexitatea sa, tehnica de „adducţie-opozifie" House oferă avantajul unei pense stabile şi de deschidere largă. în leziunile medulare joase, reanimarea policelui se face prin transferuri clasice de opoziţie (fig. IV.25.34 a, b c). Fig, IV.25.34 - Tehnica House: adducţia, opoziţia şi tenodeză extensorilor.

Restabilirea flexiei-extensiei degetelor lungi 1. tenodeze tenodeză flexorilor este una din primele intervenţii propuse de Bunnell, Wilson, Street, dar, actualmente practicate rar. în revanşă, tenodeză extensorilor este foarte folosită în special pentru a asigura echilibrul unei reanimări active a flexorilor. b) transferuri active - reanimarea flexorilor vizează de fiecare dată când este posibil restabilirea unui „grasp" activ. Tehnicile folosite vor ţine cont de trei elemente principale: alegerea muşchilor motori; restabilirea balanţei intrinsecilor; restabilirea echilibrului extrinsecilor. Sistematizarea conduitei chirurgicale de elecţie în leziunile membrului superior tetraplegie în acord cu clasificarea internaţională a fost propusă de McDowell (tabelul IV.25.3). TABELUL IV.25.3 Fig. IV.Z5.33 - Tehnica Zancolli. Key grip activ.

Stabilitatea trapezometacarpiană oferă avantajele unei pense puternice şi de precizie. b) Piastii de adducţie - opoziţie: Freehafer (48) introduce în (1974) plastia de opoziţie activă la tetraplegic, derivată din tehnicile Royie şi Thompson (48), preconizata pentru paraliziile periferice. Principiul său se bazează pe utilizarea flexorului comun superficial a! inelarului ca de o grefă „vie" in situ. Inserţia sa distală secţionată este transpoziţionată în subcutan pe tendonul scurtului abductor. Marginea cubitală a aponevrozei palmare mijlocii serveşte, drept culisă de reflexie. Tendonul este activat la pumn de către lungul supinator sau rotundul pronator. House (1976) (53) a descris tehnica în doi timpi de reconstrucţie a flexiei degetelor şi key pinch la pacienţii care prezentau o bună extensie a pumnului şi o

Schema clasificării internaţionale a opţiunilor de reconstrucţie chirurgicali în tetraplegie Grup

0 1 2 3

Muşchiul sub nivelul cotului cu forţa de contracţie >4 0 Luna supinator Primul radia! extern Al 2-lea radial extern

4 Rotund pronator 5 Mare palmar 6 Extensorii degetelor

7 Extensor police

Opţiuni de reconstrucţie chirurgicală

Extensia cotului (Moberq) Extensia cotului, kev qrip Extensia cotuiui. kev ario - Zancolli în 2 timpi - Key grip - Lung supinator -* adductor police - Primul radial extern -» flexor comun profund Zancolli în 2 timpi - Zancolii în 2 timpi - House în 2 timpi House modificat (sutura extensor propriu police la extensor comun degete latero-latsraiă pentru extensia DOLICELUI) House în 2 timpi 1139

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 8 Rexoriî degetelor partial Zancolli 9 .ipsa numai a ntrinsecilor - Transferul oponenţilor - Zancolli lasou X Excepţii

Tabelul de mai sus schematizează conduita chirurgicală de elecţie, dar trebuie subliniat că planul chirurgical va fi individualizat după fiecare caz.

BIBLIOGRAFIE Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, p. 158-170, Edit Medicală, Bucureşti, 1986. Goidner J.L. - Upper extremity reconstructive Surgery in cerebral palsy, 28-37, AAOS. inst. Course Led, 1979. House J.H., Gwathney F.W., Fidlei M.O. - A dinamic approach to the thumb - in palm deformity in cerebral palsy: evaluation and results in fifty-six patients, J. Bone Joint Surg., 1981, 63-A, 216. inglis A.E., Cooper W. - Release of the flexor-pronator origin for flexion deformities of the hands and wrist in spastic paralysis. A study of eighteen cases, J. Bone Joint Surg. 1966, 48 A: 847. Keenan M.A., Korchek J.I., Botte M.J. - Results of transfer of the flexor digitorum superficial tendons to the flexor digitorum profundus tendons in adults with aquired spasticity of the hand, J. Bone Joint Surg., 1987, 69, 1127-1132. Kotwal P.P., Mittai R„ MaIhort3 R. - Trapezius transfer for deltoid paralysis, J. Bone Joint Surg. (Br.) 1998 80 114-116Lebardier P., Cahuzac J.P. - L'infirmite motrice dorigine cerebrale. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Conferences d'enseignement, nr. 36, Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1989. Manske P.R. — Extensors pollicis longus re-routing for treatment of spastic thumb in palm deformity, Orthop Trans 1984, 8: 95, (abstract). Mital M.A. - Lenghtening of the elbow flexors in cerebral palsy, J. Bone Joint Surg., 1979, 61-A: 515. Ruhmann O., Wirth CJ., Gosset F., Sen mo Ike S. -Trapezius transfer after brachial plexus palsy. Indications, difficulties and complications, J. Bone Joint Surg (Br) 1996. 80, 109-113. Sakellarides H.T., Mital M.A., Lenz W.D. - Treatment of pronation contractures of the forearm in cerebral palsy by changing the insertion of the pronator radii teres J Bone Joint Surg., 1981, 63 A, 645. Sakellarides H.T., Mital M.A., Matza R.A. - The surgical treatment of the different types of thumb-in-palm" diformities seen in cerebral palsy, Orthop. Trans., 4: 9, 1980 (abstract). Zancolli E.A. -. Classification and Management for the shoulder in Birth Palsy,. Orthop. Clin. North Am 1981 12 433-457. ■' ' ' Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor p. 168-170, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986. Boyes J.H. - Problems of tendon surgery, Am J Sura 1965, 109: 209. Brand P.W. - Tendon grafting: illustrated by a new operation for intrinsic parallysis of the fingers, J. Bone Joint Sura 1961, 436: 444. Brooks A.L., Jones D.S. - A new intrinsic tendon transfer for the paralytic hand, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 730. Burkhalter W.E., Strait J.L. - Metacarpophalangial flexor replacement for intrinsic muscle paralysis, J. Bone Joint Surg., 1973, 55A: 1667. Burkhalter W.E. şi coiab. - Extensor indicis propnus opponens plasty, J. Bone Joint Surg., 1973, 55A: 725.

Leziuni neuro-musculare ale membrului superior Carroll R.E., Kleinman W.B. - Pectoralis major transplantation to restore elbow flexion to the paralytic limb. J Hand Surg., 1979, 4: L501. Crenshaw A.H. - Campbell's operative orthopaedics, Bth ed., Mosby Year Book, 1992. Curtis R.M. - Fundamental principles of tendon transfer Orihop. Clin. Norm Am., 1974, 2: 231. D'Aubigne Merle, Benassi J., Ramadier J.O. - Chirurgie orthopedique des paralisies, Masson, Paris, 1956. Groves R.J., Goidner J.L. - Restoration of strong opposition after median-nerve or brachial plexus paralysis, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 112. Littler J.W.. Cooiey S.G-E. - Opposition of the thumb and its restoration by abductor digib" quilti transfer. J. Bone Joint Surg., 1963, 45A: 1389. Neviaser R.J., Wilson J.N., Gardner M.M. - Abductor pollicis longus transfer for replacement of first dorsal interosseus, J. Hand Surg.. 1980, 5: 53. Proca E. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicală, vol. Ill, p. 298-299, 346, 477-486, EdiL Medicală, Bucureşti, 1938. Riordan D.C. - Tendon transfers in hand surgery, J. Hand Surg., 1983, 8: 748. Sakellarides H.T. - Modified pulley for opponens tendon transfer, J. Bone Joint Surg., 1970, 52A: 178. Seddon H.J. - Reconstructive surgery of the upper extremity. In: Poliomielytis, Second International Poliomyelitis Congress, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1952. Steindler A. - Reconstruction of the poliomyelitic upper extremity, Bull. Hosp. Joint Dis., 1954, 15: 21. Voinea A., Zaharia C. — Elemente de chirurgie ortopedică, p. 172-176, EdiL Militară, Bucureşti, 1985. Waters R., Moore K.R., Graboff S.R., Paris K. -Bracioradialis to flexor pollicis longus tendon transfer for active lateral pinch in the tetraplegie, J. Hand Surg., 1985, Î0A: 385. Zancolli E.A. - Ciaw-hand caused by paralysis of the intrinsic muscles: a simple surgical procedure for its correction, J. Bone Joint Surg., 1957, 39A: 1076. Allieu Y. - Rehabilitation chirurgicale du membre superieur du tetraplegique, Conferences d'Enseignement dans Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT, 1938. nr. 31, p. 233-255. Allieu Y., Benichou M., Teissier J., Desbonnet P., Lussiez B. - La reanimatson du membre superior du tetraplegique par transferts tendineux. Chirurgie, 1986, 112. 736-742. Allieu Y„ Tessier J., Trihi F., Marine D., Asencio G., Gomis R., Jacoulet P. Reanimation de fextension du coude chez ie tetraplegique par transplantation du deltoide posterieur. Etude de 21 cas, Rev. Chir. Orthop., 1985, 71, p. 195-200. Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, p. 168-170, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986. Bonnet J. Ch., Apoil A-, Augereau B. - Lintervention de Zancolli premiere maniere dans le traitement des griffes cubiiales et medio-cu bila les, Rev. Chir. Orthop.. 1983, 7, p. 533-538. Brand P.W., Beach R.B., Thompson D.E. - Relative tension and potential excursion of muscles in the forearm and hand, J. Hand. Surg., 1981, 6, p. 209-219. Braun R.M. şi colab. - Preliminary experience with superficialis-to-profundus tendon transfer in the hemiplegie upper extremity, J. Bone Joint Surg., 1974. 56-A, 466.

Curtis R.M. - Tendon transfers in the patient with spinal cord injury, Orthop. Clin. North Am., 1974, 5, 2, p. 415-423. De Benedetti M. - Restoration of elbow extension power in the tetraplegie patient using the Moberg technique, J. Hand Surg., 1979, 4, 1,-p. 86-89. Dolphin J.A. - Restoration of thumb-finger pinch in the quadripegic hand by multiple tenodeses. A report of cases, J. Bone Joint Surg., 1970, 52A, 1060. Freehafer AA., Mast W.A. - Transfer of the bracfiioradialis to improve wrist extension in high spinal cord injury, J. Bone Joint Surg., 1967, 49A, 4, 648-652. Freehafer A.A., Peckham P.H., Keith M.W. - New concepts on treatment of the upper limb in the tetraplegie: surgical restoration and functional neuromuscular stimulation, Hand. Clin., 1988, 4: 563. Friedenberg Z.B. - Transposition of the biceps brachii for triceps weakness, J. Bone Joint Surg., 1954, 36A, 3, 656-658. Garrett A.I., Perry J., Nickel V.I. - Traumatic quadriplegia. Many of these patients can become self-sufficient through the use of orthotic devices and by means of resistance exercices, JAMA, 1964, 197, 1, 7-11. Hentz V.R., Brown M., Keoshisn L.A. - Upper limb reconstruction in quadriplegia: functional assessment and proposed treatment modifications, J. Hand Surg., 1933, 8, 2, 119-131. Hentz V.R., Keoshian L.A. - Changing perspectives in surgical hand rehabilitation in quadriplegic patients, Plastic Reconstructive Surg., 1979, 64, 509-516. House J.., Gwathmey F.W., Lundsgard D.K. - Restoration of strong grasp and lateral pinch in tetraplegia due to cervical spinal cord injury, J. Hand Surg., 1976, 1, 152-159. House J.H., Shannon M.A. - Restoration of strong grasp and lateral pinch in tetraplegia: a comparison of two methods of thumb control in each patient, J. Hand Surg., 1985, 10A. 1, 22-29. Itohy, Sasakrt, ishiguru T. - Transfer of latissimus dorsi to replace a paralysed anterior deltoid, J. Bone Joint Surg., B, 1987, 69, 647-651. Lacey S.H., Wilfaer R.G., Peckham P.H., Freehafer AA. -The posterior deltoid to triceps transfer: a clinical and biomechanics! assessment, J. Hand Surg., 1936, 11A, 542-547. Lamb D.W. - Quelques reflexions sur 1'etat actuei du traitement des membres superieurs dans la tetraplegie traumatique, Ann. Chir. Main, 1984, 3, 1, 76-80. Lamb D.W. - Upper limb surgery in tetraplegia, J. Hand Surg., 1989, UB: 143. Lamb O.W., Chart K.M. - Surgical reconstruction of the upper limb in traumatic tetraplegia: a review of 41 patients, J Bone Join: Surg., 1983, 65B: 291. Lipscomb P.R., Elkrns E.C., Henderson E.D. - Tendon transfers to rstore function of hands in tetraplegia, especially after fracture-dislocation of the sixth cervical vertebra on the seventh, J. Bone Joint Surg., 1958, 40A: 1071. McDowell C.L., Moberg E.A., House J.H. - The second international conference of surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia, J. Hand Surg., 1986, 11A: 604. 52. McDowell C.L, Moberg E.A., Smith A.G. - International conference on surgical rehabilliatjon of the upper iimb in tetraplegia, J. Hand Surg., 1979, 4: 387. Moberg E. - Surgical treatment for absent single-hand gnp and elbow extension in quadriplegia: principles and preliminary experience, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 196. Moberg E. - The present state of upper limb surgical rehabilitation in tetraplegia, J. Hand Surg., 1989, 14A: 354.

Brunner J.M. - The "winch operation™ m tetraplegie upper limb. Communication a la Reunion Internationale de la Chirurgie du Membre Superieur Tetraplegique. Giens. octobre 1984. Castro-Sierra A., Lopez-Pita A. — A new surgical technique to correct triceps paralysis, The Hand, 1983, 15, 1, p. 42-46.

1139

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Moberg E. - The upper limb in tetraplegia. A new approach to surgical rehabilitation, Stuttgart, George Thieme, 1976. Murphy CP., Chuînard R.G. - Management of the upper extremity in traumatic tetraplegia. Hand Clin., 1988. 4: 201. 97. Rackza R., Braun R., Walters R.L. - Posterior deltoid-to-triceps transfer in quadriplegia, Clin. Orthop. Rel. Res., 1984. 187, 163-164.

68 Zancollî E. - Functional restoration of the upper limb in complete traumatic quadriplegia. In: Structural and dynamic bases of hand surgery, ed. 2, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1979. 69. Zancolli E. - Surgery for the quadriplegic hand w'rth active strong wrist extension preserved. A study of 97 cases, Clin. Orthop., 1975, 112, 101-113.

IV.26. RADU CHENEZU

IV.26.I.

_________

DATE ANATOMICE PRIVIND PLEXUL BRAHIAL TV26.1.1. Formarea plexului brahial

__________

Plexul brahial inervează centura scapulară şi membrul superior. Ei este format din anastomozele ramurilor anterioare ale ultimilor patru nervi cervicali C5. e. 7,8 Ş' primului nerv toracic Th^ Nervul C4 participă uneori la formarea plexului brahial, iar al doilea -nerv toracic contribuie uneori la inervaţia braţului prin intermediul nervului intercosto-humera! şi la constituirea plexului brahial printr-o anasto-moză cu primul nerv dorsal (1). Nervii rahidieni cervicali Nervii rahidieni cervicali sunt în număr de opt. Fiecare nerv rahidian se fixează de măduva spinării printr-o

1142

rădăcină anterioară şi o rădăcină posterioară care se formează prin unirea filamentelor radiculare. Rădăcinile posterioare Rădăcinile posterioare conţin câte un ganglion spinal, care conţin celulele nervoase pseudouni-polare. Din acest motiv rădăcinile posterioare sunt de trei ori mai groase la nivelul cervical decât rădăcinile anterioare (1). Rădăcinile anterioare Rădăcinile anterioare conţin filete aferente, somatoşi visceromotorii, care vin de la neuronii respectivi ai măduvei spinării.

Nervul rahidian rezulta din unirea rădăcinilor anterioare, posterioare şi a.ramurilor comunicante.

1143

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. rv.26.1

- Conţinutul canalului de conjugare. Secţiune orizontală.

Din punctul de vedere al formei şi al dimensiunilor rădăcinilor nervilor spinali cervicali Lazorthes distinge două tipuri: cervicale superioare (C2-C5}, largi, dispuse în evantai, cu o mare mobilitate, se unesc la nivelul orificiului durai şi cervicale inferioare (Ce-Th]), mai groase, mai compacte şi cu o direcţie mai oblica. Acelaşi autor descrie două segmente ale rădăcinilor nervilor rahidieni şi anume: segmentul intradural şl segmentul extradural. La nivelul segmentului intradural, meningele furnizează învelişuri fiecărei rădăcini care o traversează. Membrana pia mater se răsfrânge pe rădăcini, aproximativ la 1-2 mm. Arahnoida însoţeşte rădăcinile până la orificiul durai şi formează, prin cele două foiţe, învelişul arahnoidian. Dura mater se continuă, fără o demarcaţia netă, cu teaca proprie a nervului. Ligamentul dinţat con-

1142

1143

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

stituie o perdea frontală, care separă rădăcinile anterioare de cele posterioare. El se insera continuu pe măduvă şi discontinuu, prin „dinţi", care delimitează arcade pe dura mater între două ortncii de emergenţă ale nervilor. în jurul rădăcinilor, între pia mater şi arahnoidă, există un spaţiu subarahno-idian unde se găseşte lichidul cefalorahidian; între foiţele arahnoidei este spaţiul arahnoidian, iar între arahnoidă şi dura mater este spaţiul subdural. Spaţiul epidural este delimitat de dura mater şi rahis. Prin studii cu particule, de volume diferite s-a demonstrat că spaţiu! subarahnoidian se continuă cu limfaticele perinervuiui (2, 3, 4). La nivelul segmentului transdural, rădăcinile traversează dura mater prin orificii separate. Rădăcinile sunt înconjurate de un manşon subarahnoidian şi acompaniate de o ramură corespunzătoare a arterei radiculare. în raport cu coloana cervicală, rădăcinile sunt aliniate în partea centrală a canalului, în lichidul cefalorahidian, trecând prin strâmtoarea interdiscoarfjcuiară, care precedă gaura de conjugare. Acest defileu este format anterior de discurile intervertebraie, în spate de articulaţiile infervertebrale posterioare acoperite de expansiunea laterală a ligamentului galben. în regiunea cervicală dispoziţia este particulară. Putem distinge trei zone: zona internă, unde rădăcinile sunt libere până la orificiul de intrare al găurilor de conjugare; zona mijlocie, care este situată între joncţiunea articulară unco-vertebrală în faţă şi apofiza articulară în spate şi zona externă, care nu mai corespunde deja rădăcinilor şi nervului rahidîan. Găurile de conjugare sunt formate din alăturarea incisuriior vertebrale inferioare, situate pe pediculul vertebral ai vertebrelor supraiacente găurilor respective şi a incisuriior vertebrale superioare ale pediculilor 1144

Paraliziile de ple* brahial

vertebrali ai vertebrelor subiacente. In regiunea cervicală canalul de conjugare este mai lung şi are ca raporturi în faţă articulaţia unco-vertebrală, în spate planul articular posterior, iar la ieşirea din canal nervul este aşezat pe şanţul apo-fizelor transverse. Pia mater şi arahnoidă se opresc la nivel radicular; însă dura mater se continuă şi pe nervul rahidian, pierzându-şi treptat grosimea şi conti-nuându-şl fibrele cu cele ale planului fîbros, care închide gaura de conjugare. La nivelul orificiului extern al găurii de conjugare se formează un strat fîbros, întins ca „membrana unei tamburine", care se continuă spre medial cu învelişul fibro-periosiic al vertebrei. Patridge (5) descrie acelaşi lucru şi la nivelui orificiului intern al canalului de conjugare. Nervii rahîdieni au ramuri colaterale (nervul sinu-vertebral), ramuri comunicante şi ramuri terminale (ramuri anterioare şi ramuri posterioare). Ramurile comunicante fac legătura între nervul rahidian şi ganglionul lanţului simpatic. Ramurile posterioare cervicale Sunt în număr de opt, separându-se de ramurile anterioare la ieşirea din canalul de conjugare. Ramurile posterioare cervicale au relaţii intime cu articulaţiile interapofizare (fig. 1V.16.2). rădăcina anterioară

Fig. rv_e.2 - Secţiune prin vertebra C„

Autorii clasici le-au dat o mai mică importanţă. Lazorthes (1) atrage atenţia asupra implicaţiilor clinice în cazurile în care acestea sunt comprimate după traumatisme sau artroze interapofizare. Ramurile anterioare aie nervilor cervicali Ramurile anterioare ale nervilor rahidieni cervicali C5, CB, C7, C8 şi primul nerv toracic Jh, formează plexul brahial. De la origine până la terminarea sa plexul brahial este format din cele cinci ramuri anterioare ale nervilor C5, C6, C7, CB şi Tf^. Acestea sunt situate 'inVre muşchii scaieni anterior şi mijlociu. Din punct de vedere structurai, deja la acest nivel se formează funiculii destinaţi nervilor emergenţi din plex. Studii amănunţite de topografie intraneuraiă făcute de Honda (6), au identificat poziţia acestora. Acest lucru este extrem de important în chirurgia plexului brahial, în vederea neurografiei sau neurorafiei. Trunchiurile primare Trunchiurile primare ale plexului brahial sunt în număr de trei: superior, mijlociu şi inferior. Trunchiul primar superior este constituit prin unirea ramurilor C5 şi C6, uneori cu participarea lui Trunchiul primar mijlociu este format din C7. Trunchiul primar inferior rezOltă din unirea lui Ca cu Th7, fiind aşezat pe prima coastă în spatele şanţului arterei subclavicular. Diviziunea fiecărui trunchi primar în ramuri anterioare şi ramuri posterioare are o semnificaţie funcţională, pentru că ramurile reprezintă separarea fibrelor destinate iner-vării muşchilor ventrali, flexori şî ai celor care inervează muşchii dorsali, extensori. Trunchiurile secundare şi fasciculele plexului brahial

Trunchiurile secundare se formează prin diviziunea trunchiurilor primare într-o ramură anterioară şi o ramură posterioară. Acestea se vor uni în porţiunea infraciaviculară în trei fascicule care poartă denumirea după poziţia lor faţă de artera axilară cu care vin în raport. Sunt constituite, prin unirea ramurilor anterioare şi posterioare ale trunchiurilor primare. Ele sunt în număr de trei şi se numesc în funcţie de localizarea lor în raport cu artera axilară: antero-extern, antero-intem şi posterior. Fasciculul antero-extem este format prin unirea ramurilor anterioare ale trunchiurilor primare superior şi mijlociu şi este situat pe faţa externă a arterei. Fasciculul antero-intem este format din ramura anterioară a trunchiului inferior. Fasciculul posterior se formează din unirea ramurilor posterioare aie trunchiurilor primare, fiind situat în spatele arterei. Ramurile colaterale şi terminale ale plexului brahial Ramurile colaterale şi terminale se nasc din trunchiurile primare şi secundare. Ca schemă generală se admite că din trunchiul secundar antero-extern se naşte rădăcina externă a nervului median şi nervul musculocutanai. Din trunchiul secundar antero-intem se naşte rădăcina internă a nervului median, nervul ulnar, nervul brahial cutanat intern şl nervul antebrahial cutanat intern. Trunchiul secundar posterior dă nervul radial şi nervul axilar. Nu se poate vorbi despre o schemă fixă a formării plexului brahial. După Travers, Sedei şi colab. (7), piexul nu cuprinde decât două trunchiuri primare constante: unul format din Cs-C6 şi al doilea format din CrCa-Thi. Acelaşi mod de formare a plexului brahial îl descrie şi Gacec (8), ca o variantă care apare doar în 14% din cazurile studiate de el. Lazorthes (1) descrie două tipuri de plex brahial: prefixat, dacă la formarea plexului brahial participă rădăcina anterioară a nervului cervical C4 şi 1145

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

post-fixat, dacă la formarea lui participă a doua rădăcină anterioară toracică. De asemenea, sunt variante anatomice de emergenţă ale ramurilor colaterale şi terminale. Lee, Chung şi colab. (9) au studiat variantele plexului brahial la 77 de cadavre. în 77% din cazuri au constatat formarea plexului brahial din rădăcinile anterioare ale nervilor C5, C6, C7, C8, Thţ. în rest, piexul brahial era format din ramurile anterioare ale nervilor C4, C5, Ce, C7, C8, Thi şi Th2. în unele cazuri s-a observat că din plexul brahial pornesc fibre nervoase pentru nervul frenic. Nervul toracic lung sau .nervul respirator Beli" se formează în mod constant la nivelul rădăcinilor plexului. Originea lui este în schimb variabilă: C5-Cs sau C6-C7 (10). Paralizia muşchiului dinţat anterior în cadrul unui traumatism al plexului brahial denotă o leziune gravă, radiculară, cu posibilităţi reduse de neurorafie sau neurogrefă.

IV26.1.2. _________________________________ __ Raporturile plexului brahial Plexul brahial este situat la joncţiunea cervico-brahială. în raport cu clavicula este împărţit în trei părţi: cervicală, reiroclaviculară şi axilară. La nivel cervical putem distinge trei părţi în raport cu defileul scalenic. în porţiunea prescaienică nervii cervicali stau în şanţul apofizelor transverse între cei doi muşchi transversali, situaţi anterior şi posterior. în faţa nervilor, în canaiul transversal este situat pediculul vertebral: artera, vena şi nervul. Primul nerv dorsal este situat în fundul fosetei retropleurale, în spatele ganglionului stelat şi al ligamentului costopleural. în porţiunea defileului scalenic, plexul trece în defileul interscalenic, format înainte de scalenul anterior, în spatele scalenului mijlociu şi posterior. în cazuri foarte rare, dar totuşi importante din punct de vedere chirurgical, muşchiul scalen anterior este situat posterior de artera subctavia (11). între plexul brahial şi artera subclavia se interpune, în unele cazuri, un adevărat ligament vertebrocostal sau un muşchi inconstant: muşchiul scalen minim. Sunderland (12) îl 1144

descrie ca fiind prezent în 80% din cazuri în partea dreaptă şi în 69% din cazuri pe partea stângă. în defileul retroclavicular, care corespunde vârfului axilei, plexul brahial trece printr-un orificiu delimitat anterior de claviculă şi muşchiul subclavicular, medial de prima parte a muşchiului marele dinţat, posterior de omoplat şi muşchiul subscapular, iar spre lateral de o membrană cervicobrahială. Mai jos plexul trece prin defileul costo-davicular, în acest loc este elementul cel mai extern. Spre medial de plex se găsesc artera şi vena subclaviculars şi formaţiuni limfatice. Compresiunea arterei supraclavicular şi a plexului în hiperabducţie este descrisă ca sindrom de hiperabducţie, care apare mai frecvent când coexistă o coastă cervicală (13). în porţiunea superioara a gropii axilare plexul brahial este situat în spatele muşchilor pectorali. Plexul brahial se termină în spatele micului pectoral. Dedesubtul acestui muşchi plexul se continuă cu ramurile sale terminale. Trunchiul superior C^. Anastomoza rădăcinilor se face între muşchiul scalen anterior şi mediu. El merge în jos şi lateral pe suprafaţa scalenului mediu, delimitând peretele posterior al triunghiului gâtului, trece peste digitaţiile superioare ale dinţatului anterior şi intră în axilă. în traiectul său, acest trunchi nu intră în contact cu prima coastă (14). Trunchiul mediu, format din rădăcina C7, se înclină de asemenea în jos, pe scalenul mediu, peste digitaţiile superioare ale dinţatului anterior şi intră în axilă. Trunchiul inferior se formează din C7_a, Thj. Trunchiul inferior are relaţii intime cu marginea posterioară a fasciei Sibson. Nervul cervical CB apare mai jos de procesul transversal al vertebrei C7l în spatele muchiei acestei fascii. Are un traiect în jos şi în afară spre suprafaţa superioară a coastei, dar se uneşte repede cu primul nerv toracic. Rezultă că nervul cervical CB şi nervul toracic Thi, uniţi în spatele fasciei Sibson, îmbrăţişează gâtul primei coaste şi formează trunchiul inferior al plexului, care se direcţionează înaintea şi în afara scalenului mediu, intră în spaţiul dintre cei doi scaleni, ocupând o poziţie deasupra, înapoia sau dedesubtul arterei subclavia. Nervul C3 este singurul care are o direcţie ascendentă. De aceea el reacţionează diferit la iraumatismul care produce împingere sau tracţiune forţată a umărului, faţă de elevaţia forţată a braţului. Fascia Sibson (membrana suprapleural) Are forma semiconică şi se compune din următoarele elemente anatomice:

Paraliziile de ple* brahial

un vârf care este ataşat procesului transversal al cetei de a 2-a vertebre;. o margine liberă posterioară, întinsă între procesul transvers. şi marginea internă a primei coaste, mai lateral sau anterior de locul tuberculului; o margine externă, care este ataşată marginii interne a primei coaste; o margine medială care este greu de distins şi se pierde la rădăcina gâtului.

Fig. IV26.4 - Traseul trunchiului inferior al plexului brahial între muşchiul scalen anterior şi muşchiul scalen minim.

Ramurile plexului brahial

Fig. IV.26.3 - Schemă reprezentând relaţia dintre nervul C5, Thi şi trunchiul inferior al plexului brahial, cu marginea posterioară a fasciei Sibson.

Clasic, fascia Sibson se ancorează de scheletul osos prin condensări fibroase, denumite iigamen-tele domului pleural. Mai importante între aceste formaţiuni sunt: ligamentul costopleural, între gâtul primei coaste şi marginea internă anterioară a acesteia şi „ligamentul transverso-cupuiar", de la apofiza transversa a vertebrei C7, la marginea internă a coastei i. Acesta din urmă este uneori substituit de un muşchi supranumerar (1). Ligamentele de mai sus întreţin reiaţii intime cu trunchiurile primare ale plexului brahial. O formaţiune mai importantă este ligamentul vertebro-pleural, de pe corpurile vertebrelor C7. Tfii, Th2. în afara ligamentelor amintite aparatul de susţinere a domului pleural este întărit de tecile conjunctive din jurul vaselor şî nervilor, respectiv de expansiunile „membranoase", uneori musculare, aie grupului scaienic. Uneori, se remarcă un muşchi separat musculus scalenus minimus, care se strecoară între ramurile plexului brahial şi artera subclavia (fig. IV.26.4).

Ramurile colaterale ale plexului brahial Ramurile colaterale sunt destinate muşchilor scapulei şi regiunii axilare. în 21% din cazuri când rădăcina anterioară C, aparţine plexului brahial (9), inervează şi muşchiul trapez şi muşchii scaleni. Colateralele anterioare se nasc din faţa anterioară a plexului şi din trunchiurile secundare anterioare şi sunt următoarele: nervul subclavicular, nervul marelui pectoral şi « nervul micului pectoral. Nervul subclavicular se formează din trunchiul primar superior în 75% din cazuri sau din rădăcinile Cs şi Ca, pe faţa anterioară a scalenului anterior în faţa nervului frenic, cu care poate prezenta uneori anastomoze (15, 16). Nervul marelui pectoral provine din trunchiul primar superior. Formează ansa nervilor pectorali în jurul arterei axilare, împreună cu ramura comunicantă a nervuiui micului pectoral. Aceasta lipseşte în aproximativ 23% din cazuri (17). Prin explorarea electrică a fasciculelor muşchiului pectoral mare (fasciculul superior clavicular

ş ţ

C -C , fasciculul mijlociu Cg-Cg, fasciculul sternal inferior Cs-Th7), se poate pune diagnosticul extinderii transversale a leziunii plexului brahial (18, 19). Nervul micului pectoral are originea în trunchiul primar inferior (Cs-Thi) şi prezintă numeroase variante, 1145

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

cuprinzând fibre nervoase pentru deltoid şi fibre senzitive pentru tegumentele regiunii brahiale mediale (19). Colateralele posterioare provin din faţa posterioară a plexului brahial şi din trunchiurile secundare şi fasciculele acestuia. Ele inervează muşchii posteriori ai centurii scapuiare. Aceştia sunt: nervul doreai al scapulei, nervul suprascapular, » nervul toracal lung, nervul subscapular şi nervul toracodorsal. Nervul dorsal al scapulei provine din trunchiul superior, prezentând numeroase variante până la separarea completă a ramurilor destinate ceior doi muşchi (20), încă de la origine: C3-C4 pentru muşchiul ridicător al scapulei şi C4-C5 pentru muşchiul romboidal (21). Narakas descrie un singur nerv în care fibrele destinate muşchiului ridicător al scapulei şi muşchiului romboidal provin din rădăcinile C3, C„. C5 (22). Nervul suprascapular porneşte din trunchiul superior cu originea fibrelor din Cs, C8. Rareori, acesta comunică cu nervul frenic prin anastomoze (16). Studiile de topografie intraneurală ale plexului brahial au pus în evidenţă la nivelul rădăcinii C5 funiculul destinat nervuiui musculocutanat, care este anterior şi al nervului axilar, care este situat posterior (23). Nervul toracal lung este numit şi „nervul respirator al lui Bell". Ei se formează la nivelul rădăcinilor Cs, Ce, C j ale nervilor cervicali, din rădăcinile lor anterioare. Lee, Chung şi colab. (9) găsesc originea nervului toracic lung din rădăcinile anterioare C5, Ce, C7 doar în 76% din cazuri. El poate aves origine variabilă: Cs, Ce sau C7, Ce. Indiferent de emergenţa lui pe verticală, originea acestui nerv este constantă în apropierea găurilor de conjugare. Afectarea acestui nerv într-un traumatism de plex brahial indică o leziune gravă, cu prognostic sever din cauza proximităpi leziunii. Nervul subscapular este destinat muşchiului omonim. Rouviere şi Urbanowics (24) descriu acestui nerv două ramuri care se pot desprinde

1144

Paraliziile de ple* brahial

1145

Paraliziile de plex brahial

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

formând, de fapt, doi nervi: nervul superior al sub-scapularului şi nervul inferior al subscapularului. Ca distribuţie a fibrelor după rădăcinile de origine Kato (25) arată că rădăcinile C5, Ce inervează porţiunea toracică a muşchiului subscapular, iar rădăcinile Cs şi inconstant C7 porţiunea axilară a muşchiului. Nervul toracodorsal are originea în trunchiul secundar posterior. Lazorthes îi descrie făcând trunchi comun cu nervul destinat muşchiului mare rotund. Originea iui este Ce, CT, CaRamurile terminale aie plexului brahial Ramurile terminale ale plexului brahial sunt în număr de opt şi se pot împărţi în două grupe: una anterioară şi alta posterioară, după cum se nasc din fasciculele antero-inteme sau aritero-externe şi din fasciculul posterior. Grupul anterior cuprinde nervii: musculocutanat, median, brahial cutanat intern, accesor al brahialului, cutanat intern şi ■ cubital. Grupul posterior este reprezentat de nervii: circumflex şi radial. Distribuţia rădăcinilor motorii şi senzitive Fiecare muşchi este inervat de nervii motori derivând, de obicei, din aceleaşi segmentomere şi corespunzători nervilor spinali: C5 - abductorii, rotatorii externi şi extensorii antebraţului; CB - adductorii, rotatorii interni, starterii fiexorilor braţului, extensorii şi pronatorii antebraţului; C7 - extensorii pumnului şi lungul extensor al degetelor; CB - flexorii pumnului şi lungul flexor al degetelor; • Th-t - muşchii intrinseci ai mâinii. Leziunile plexului brahial se pot clasifica după Bruneili (26) în: leziuni înalte C5-C6, leziuni mijlocii C7, leziuni joase Cy-Th-i şi leziuni complete. Fiecare dermatom este o arie inervată de fibrele senzitive ale unui segment din măduvă corespunzător unei rădăcini. 1148

rv.26.2. _______________ ETIOPATOGENIA TRAUMATISMELOR DE PLEX BRAHIAL

De multe ori mecanismele descrise mal sus nu produc leziuni tipice. Astfel, Narakas (28) explorând chirurgical peste 100 de cazuri de paralizii de plex brahial a găsit peste 30 de tipuri de leziuni.

avulsie supraganglionară

'"fi.ţ 11 ambele rădăcini smulse

nivel sau zona 1

TO6.2.1. _____________________ Leziunile deschise

nivel sau zona 2

f .i. rădăcinile smulse din dura mater

nivel sau zona 3 nivel

Se pot distinge două grupe mari de leziuni traumatice de plex brahial, şi anume: leziunile deschise şi leziunile închise. Leziunile deschise de plex brahial sunt rare în timp de pace, mai frecvente în timp de război. Acestea se împart în: Plăgi cu arme albe Au câteva particularităţi: sunt situate în regiunea supraclaviculară sau în groapa axilară; acestea produc rareori paralizie totală, mai frecvent afectează un trunchi primar sau secundar; de asemenea, sunt asociate cu leziuni musculare sau vasculare. Plăgi cu arme de foc Sunt mult mai grave şi se asociază de cele mai multe ori cu leziuni de organe învecinate. Leziuni iatrogene Apar în cursul intervenţiilor chirurgicale în regiunea supraclaviculară.

I\g6.2-2. _________________ Leziunile închise ale plexului brahial. Etiopatogenie Acest tip de leziuni ale plexului brahial sunt cele mai frecvente, fiind deseori complicaţiile unor traumatisme violente de multe ori în cadrul unor accidente rutiere. Ele pot fi izolate sau asociate cu alte leziuni osteoarticulare şi/sau viscerale în cadrul unor politraumatisme. Clasic, Bames (27) pune în evidenţă câteva mecanisme de producere a leziunilor: coborârea omoplatului cu deviaţia şi rotaţia capului de partea opusă produce de obicei leziuni de tip superior; tracţiunea braţului în sus cu îndepărtarea accentuată de trunchi produce leziuni de trunchi inT ferior şi/sau rădăcini inferioare (direcţia ascendentă a nervului Ca); • abducţia braţului cu retropulsie antrenează leziuni totale.-

sau zona 4\ nivel sau zona 5 Fig. IV26.5 - Nivele lezionale ale plexului brahial după Narakas.

Din punct de vedere clinic, ele pot prezenta o paralizie a membrului superior datorită unor leziuni severe care afectează fibrele nervoase ce descind prin nervii spinali CsThi sau parţială, cuprinzând câteva fibre din rădăcini, nervi spinali, trunchiuri primare, fascicule sau ramuri terminale. Aceste leziuni pot fi focalizate oriunde de-a lungul acestor segmente. Cu câteva excepţii, leziunile distale şi cele proximale prezintă o simptomatologie clinică ibarte asemănătoare. Testele senzoriale şi motorii, precum şi investigaţiile electrofiziologice combinate cu imagistica, vor face posibilă diferenţierea lor. Narakas (28) distinge cinci „nivele lezionale" sau „zone lezionale", în sensul localizării longitudinale, adică de la rădăcini, nervi spinali, trunchiuri primare, fascicule la nervii terminali (fig. IV.26.6). Nivelul 1 reprezintă rădăcinile, nivelul 2 nervii spinali, nivelul 3 trunchiurile primare, nivelul 4 fasciculele şi nivelul 5 nervii terminali ai plexului brahial. Nivelul 1 corespunde unei leziuni supraganglio-nare. împreună cu nivelul 2 corespunde unei leziuni infraganglionare. Severitatea leziunilor poate fi gradată după clasificarea Sunderland (29) la care se adaugă avulsia rădăcinii ca o variantă a gradului. Unii autori (28) preferă în locui termenului "nivel" termenul de „zona" pentru că de obicei leziunea se extinde pe o anumită distanţă. Fiecare dintre cele trei mecanisme de producere a leziunilor de plex brahial poate produce leziuni concomitente ale aparatului locomotor. La rândul lor, acestea pot produce şi/sau agrava leziuni aie plexului. De altfel, creşterea numărului de traumatisme prin

normal, sau traumatism de gradul 1 sau 2 I traumatism gradul 3 sau 4 leziune infraganglionară. grad 3.4, 5 ruptură infraganglionară gradul 5

Fig. IV.26.6 - Severitatea leziunilor nervoase după Sunderland, a) diferite tipuri de leziuni radiculare; b) clasificarea traumatismelor nervilor radiculari după Sunderland.

accidente rutiere face ca gravitatea leziunilor să fie în creştere, acelaşi bolnav fiind supus la mai multe evenimente traumatice succesive, care vor surprinde, corpul în cele mai neaşteptate poziţii. Aşadar, mecanismele descrise mai sus sunt absolut teoretice (30). Astfel, capul, gâtul, umărul şi braţul pot fi puse succesiv în diferite poziţii traumaîice. Acest lucru poate explica distribuţia haotică a leziunilor.

IV.26.2.3.

__________

Tipurile leziunilor posttraumatice de plex brahial Leziunile de plex brahial pot îi studiate din punctul de vedere al extinderii lor pe verticală, adică numărul de rădăcini afectate sau pe orizontală adică nivelul iezionai descris de Narakas: rădăcină, trunchi, fascicul sau nerv emergent. Neurologic se disting trei tipuri anatomoclinice: 1149

Paraliziile de plex brahial

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Paralizia de tip superior (Duchenne-Erb), fiind afectate rădăcinile superioare Cs-Ce. Paralizia de tip inferior CB-CT-D-I (Klumpke), care este mai rară, fiind caracterizată prin prinderea musculaturii extrinseci a mâinii şi degetelor, este mai infirmizantă, cu prognostic functional mai sever. Paralizia totală de plex brahial este cea mai infirmizantă, uneori cu prognostic functional sumbru.

IV.26.2.4.

_______

Asociaţii lezionale ale plexului brahial Leziunile de plex brahial se asociază de obicei unor traumatisme ale centurii scapulo-humerale şi aie coloanei cervicale. Traumatismele coloanei cervicale Entorsele de coloană cervicală şi Fracturile coloanei cervicale. Dacă în cursul mişcării de hiperextensie laterală său rotaţie se depăşesc limitele rezistentei capsuio-ligamentare acestea se nip, mai ales că la nivelul coloanei cervicale capsulele articulare sunt cele mai subtjri comparativ cu restul coloanei. Un rol important în stabilitatea coloanei cervicale îl joacă mecanismul blocant, când apofiza articulară superioară (numită şi apofiza piramidală) a vertebrei subiacente este blocată în mişcare de apofiza transversa a vertebrei supraiacente (31). Prin suprasolicitarea acestui mecanism se pot produce fracturi ale apofizeior articulare şi apofi-zelor transverse cu consecinţe asupra nervului spinal, de la simpla iritare a nervului spinal până la contuzionarea sau ruperea acestuia cu paralizia consecutivă. Entorsele de coloană cervicală, fără semne radiologice, neurologice, eventual cu semne radi-culare, sunt mai frecvente la tineri. Aşa se produc şi smulgerile radicuiare în cursul traumatismelor cu mecanism de hiperflexie a coloanei cervicale şi/sau tracţiune puternică în axul membrului. Exemplul tipic este al accidentului de motocicletă, când motociciistul ambreiază, deci mâna îi este fixată de ghidon. în acest timp capul acoperit cu o cască care cântăreşte în jur de 1,5 kg este proiectat în faţă. O tracţiune asemănătoare este produsă de o apăsare forţată a umărului când acesta loveşte pământul, în aceste condiţii se produc smulgeri radicuiare superioare sau smulgeri ale tuturor rădăcinilor plexului brahial. 1148

în cazul ruperii rădăcinilor plexului brahial, acestea pot sta în canalul nervului spinal sau pot fi trase în afara acestuia. în primul caz, la mielografie nu se va vedea meningocel; în al doilea caz, acesta va apărea vizibil la mielografie. Dumontier (33), într-o statistică cuprinzând ultimii 15 ani, găseşte astfel de leziuni radicuiare în 63% din totalul paraliziilor de plex. brahial. Un alt mecanism prin care se produc entorse de coloană cervicală, uneori cu smulgeri radicuiare, este prin. coborârea omoplatului şi deviaţia şi rotaţia capului de partea opusă. în. funcţie de violenţa traumei, se pot produce leziuni de la C5 până Ia Thi, fără că nivelul Iezionai să fie acelaşi la fiecare segment. Narakas (28) constată că în 25% din aceste cazuri există o leziune la acelaşi nivel ai tuturor celor cinci rădăcini ale plexului. Uneori o rădăcină poate scăpa violenţei traumatismului. în toate celelalte cazuri leziunile sunt localizate de-a lungul a diferite segmente. Rădăcinile C5 şl C6 rezistă mecanismelor de smulgere mult mai bine decât cele inferioare, deoarece există ligamente care le unesc de marginile osoase ale inserţiei găurilor intervertebrale (34). Rădăcina C7 poate fi mai mult său mai puţin bine ancorată de scheletul osos. Din aceste cauze nervii spinali superiori vor tinde să se rupă, în timp ce rădăcinile Cs-Th-i vor fi mai des smulse. în caz excepţional trunchiul inferior prezintă o ruptură în loc de smulgere, fiind zdrobit între claviculă şi prima coastă. Această leziune poate fi întinsă la toate trunchiurile şi poate afecta artera subclavicular. La nivel de plex brahial forţele de eiongare pot acţiona mai mult sau mai puţin oblic. Flexia contralaterals a coloanei cervicale, asociată cu o rotaţie pe de o parte, retropulsia umărului asociată cu tracţiunea în axul membrului pe de altă parte, duc ia distorsiuni topografice grave aie plexului. Ruperea rădăcinilor din cauza tracţiunii poate con-tuziona măduva, dând sindromul Brown-Sequard (35). Narakas (28) atribuie contuzia măduvei din cauza mişcării acesteia în canalul spinal. în cazul ruperii rădăcinilor plexului brahial acestea pot sta în canalul nervului spinal sau pot fi trase în afara acestuia. în primul caz ia mielografie nu se.va vedea

meningocel; în al doilea caz acesta va apărea vizibil la mielografie. Dumontier (33), într-o statistică cuprinzând ultimii 15 ani, găseşte astfel de leziuni radicuiare în 63% din totalul paraliziilor de plex brahial. Un alt mecanism prin care se produc entorse de coloană cervicală, uneori cu smulgeri radicuiare, este prin coborârea omoplatului şi deviaţia şi rotaţia capului de partea opusă. în funcţie de violenţa traumei se pot produce leziuni de la C5 până la Thi, fără ca nivelul Iezionai să fie acelaşi la fiecare segment. Narakas constată că în 25% din aceste cazuri există o leziune la acelaşi nivel al tuturor celor cinci rădăcini ale plexului... Atât entorsele cât şi fracturiie de coloană cervicală pot avea acelaşi mecanism de producere ca şi leziunile de plex brahial: hiperextensia, hiperflexia, fiexie plus rotaţie. De pildă fractura de apofiza transversa C7 este frecvent asociată cu leziunea de rădăcină C7. .Fractura colului chirurgical al omoplatului cu complicaţii neuro-vasculare în timpul traumatismului micul pectoral trage coracoida în jos.şi- dislocă fractura. Glena privind în spate, coracoida şi micul pectoral fac o chingă care comprimă elementele vascuio-nervoase axilare (63). La nivelui traiectului de fractură poate fi lezat nervul suprascapular (36). Fracturile de claviculă Fracturile de claviculă reprezintă în jur de 15% din totalitatea fracturilor în cele mai multe servicii de traumatologie (61). Mecanismul de producere a fracturii în 75% din cazuri (37) este indirect, prin exagerarea curburilor printr-un şoc de-a lungul mâinii. în 25% din cazuri sunt leziuni prin traumatisme directe, mai ales sportive şi contracţii musculare violente şi simultane. Fractura treimii medii produce cel mai frecvent leziuni ale plexului brahial. . Traiectul este rareori transversal, el fiind de cele mai multe ori oblic sau spiroid. Fragmentul extern este tras în jos de muşchiul subclavicular, de deltoid, marele pectoral şi de greutatea membrului superior. Fragmentul intern este tras în sus şi spre spate de muşchiul stemocleidomastoidian.

Un al treilea fragment complică totdeauna fractura, putând fi proiectat în jos şi în spate, lezând în acest fel vasele subclavicular şi nervii plexului brahial. în celelalte tipuri de fracturi ale claviculei plexul brahial este lezat mai ales prin elongaţie (33, 37) decât prin leziuni directe. în consolidarea cu un calus vicios, hipertrofie, pot apărea compresii ale vaselor subclavicular şi aie plexului brahial, uneori până ia paralizie de plex brahial de tip superior. Aceste complicaţii apar tardiv, după câteva luni de la fractură şi prezintă numeroase probleme de tratament (39). Luxaţiile scapulo-humerale cu paralizii ale plexului brahial Luxaţia scapulo-humerală este cea mai frecventă luxaţie din patologia traumatologică (64), survenind aproape exclusiv la adulţi, fiind favorizată de conformaţia particulară a articulaţiei scapulo-humerale: disproporţia suprafeţelor articulare, aparat capsuloiigamentar slab, precum şi marea mobilitate articulară. Anatomopatologic se împart în: a. luxaţia anterointemă - cu variantele ei (în funcţie de poziţia capului humeral): subcoracoidiană, extracoracoidiană, intracoracoidiană şi subclavicular; b. luxaţia antero-inferioară („luxatio erecta") este şi ea rară şi apare când braţul este în abducţie exagerată; c. luxaţia posterioară, şi ea destul de rară, apare mai ales în crizele convulsivante. Complicaţiile vasculare se manifestă prin ruptura vaselor axilare, dar sunt din fericire rare.

1149

Psraliziile de plex Prshfal

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

La peste 100 de cazuri de luxaţii scapulohu-merale cu leziuni vasculare Narakas (40) a observat existenţa constantă a leziunilor nervoase asociate mai aies nervuiui axilar şi nervului suprascapular. De remarcat că în cursul manevrelor de reducere a luxaţiei se pot produce leziuni iatrogene de plex brahial prin elongare în axul braţului. Mecanismul de producere a unei luxaţii scapulohumeral de tip anteroextem este hiperabducţia asociată rotaţiei externe şi retropulsiei braţului. în momentul luxaţiei, capul humeral împinge ca pe o chingă elementele vasculonervoase ale axilei. Amplitudinea maximă a mişcării este după luxare şi ieşirea capului humeral prin breşa capsulară (36). Elongaţia maximă se produce la nivelul vârfului axilei care este un orificiu osteotibros, aproape rigid, mărginit posterolateral de coracoidă şi ligamentele coraco-claviculare, anterior de claviculă şi muşchiul subclavicular, medial de intersecţia claviculei cu prima coastă. Aici se produc cele mai multe leziuni vasculare şi neurologice. La pacienţii sub 40 de ani orice leziune vasculară axilară datorată unei luxaţii este obligatoriu însoţită de leziuni nervoase (vasele sunt mai elastice decât elementele nervoase). Clasic a fost descrisă paralizia muşchiului deltoid prin elongarea nervuiui axilar. Alţi nervi periferici sunt mai rar lezaţi, în schimb ieziuniie radi-culare şi ale trunchiurilor plexului brahial sunt mai frecvente. Rădăcinile sunt dilacerate la nivelul găurilor de conjugare sau smulse din măduvă. Rezultatul este o paralizie de tip superior, inferior sau complet. Sunt şi ieziuni izolate de rădăcini cu răsunet funcţional mai moderat, dar care ulterior pot prezenta cauzalgii greu de tratat (31, 42). în luxaţia inferioară (iuxatio erecta), care recunoaşte ca mecanism hiperabducţia braţului, elementele vasculonervoase sunt elongate ia maximum. Acest lucru poate produce fie o ruptură a nervului axilar (43), uneori împreună cu nervul musculocutanat, lie smulgerea rădăcinii inferioare cruţând trunchiul superior şi uneori şi cel mijlociu. Acest

mecanism va produce o paralizie de tip Klumpke. Cele două leziuni pot fi asociate. Un caz aparte este traumatismul umărului tară luxaţie scapulo-humerală, când braţul este tras înapoi şi în sus. în acest caz se produce un maximum de tracţiune asupra porţiunii mijlocii a pie-1152 xului, uneori chiar avulsionând rădăcina C7, în timp ce rădăcinile învecinate suferă mai puţin. Acelaşi mecanism, dar cu gâtul flectat, va întinde nervul musculocutanat în fascia muşchiului coracobrahial, putându-l chiar secţiona. Fracturi şi fracturi-Iuxaţii aie extremităţii superioare a humerusuiui Fracturile neangrenate ale colului chirurgical sunt forme rare, reprezentând 2% din totalul fracturilor treimii superioare de humerus, dar produc cele mai frecvente ieziuni nervoase (44). în acest caz deplasarea fragmentelor este cea mai frecventă în abducţie a fragmentului superior şi în translaţie subcoracoidiană a fragmentului inferior. Fragmentul superior este dus în abducţie de muşchii care se insera pe el şi între fragmente se poate interpune muşchiul deltoid. Fragmentul inferior este deplasat în sus de coracobiceps, pectoral, capul scurt al bicepsului. Acesta este fragmentul cel mai agresiv care poate ieziona pachetul vasculo-nervos axilar. Fracturile - luxaţii ale extremităţii superioare a humerusuiui asociază o luxaţie scapulo-humerală şi o fractură a humerusuiui. Sunt în general urmarea unui traumatism violent în doi timpi, ceea ce explică dubla leziune. Tipul de iuxaţie este totdeauna acelaşi şi anume o luxaţie antero-internă, varianta subcoracoidiană. Fragmentul cefalic este în general liber putând leza pachetul vasculo-nervos axilar. Complicaţiile nervoase sunt de altfel cele mai frecvente în aceste tipuri de leziuni, cele mai afectate fiind plexul brahial şi nervul axilar, prin caracterul intim al acestuia din urmă cu capsula articulară posterioară.

Luxaîitle acromio-claviculare Prin mecanismul clasic de împingere de'sus în jos al acromionului cu ruperea consecutivă a ligamentelor coraco-claviculare nu se produc leziuni nervoase, dar acestea se produc când există o adevărată smulgere scapulo-toracică. tn aceste traumatisme se pot asocia leziuni de plex brahial cu luxaţia acromio-claviculară, fracturi de claviculă şi scapula. Din punctul de vedere neurologic, se poate găsi o ruptură sau o smulgere a nervuiui suprascapular, axilar, muscuio-cutanat şi al nervului cutanat mediul al antebraţului. Alteori acest tip de traumatism poate duce la o leziune mai proximală a întregului plex, posibil asociată cu o leziune de arteră subclavia şi- smulgerea rădăcinii inferioare a plexului brahial.

rV.26.3.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIAL

IV263.1. Anamneză La fiecare pacient, în cadrul anamnezei, se va urmări: o natura agentului vulnerant; mecanismul traumatismului; durata de acţiune a agentului vulnerant; • locul de acţiune al traumatismului şi direcţia de acţiune a agentului traumatic; ■ timpul scurs până la apariţia primelor sim-ptorrie; ordinea apariţiei şi eventual a retrocedării simptomelor; 73 - Dezvoltarea Ortopedici şi Traumatologiei

• starea morfofuncţională a membrului superior în întregime sau a segmentului interesat.

1X126.3.2.

' ____ ,

Studiul sensibilităţii La fiecare pacient se vor studia: sensibilitatea tactilă, sensibilitatea termică1, sensibilitatea dureroasă, sensibilitatea profundă. Teritorializarea acestor tulburări, în anumite zone, poate indica trunchiul, .fasciculul sau nervul lezat Cu cât topografia unei astfel de zone este mai. precisă, cu atât mai mult se impune concluzia de leziune completă sau veche a trunchiului respectiv (18). Sensibilitatea tactilă Este uşor de explorat. Se realizează cu un tampon de vată, atingând tegumentele cu aceeaşi intensitate şi aceeaşi durată, comparativ pe zonele similare ale ambelor membre şi respectând, pe cât posibil, o ordine a distribuţiei neuromerelor. Boinavu! relaxat în decubit dorsal stă cu ochii închişi tot timpul examenului. Explorarea cantitativă şi calitativă a acestei sensibilităţi se face după metoda Von Frey (18), împărţind aria fiecărui deget în şapte zone. Ţestul Weber constă din aplicarea concomitenta a dai excitanţi tactili sau dureroşi de aceeaşi dimensiune şi de aceeaşi intensitate, pe un teritoriu dat, apreciind distanţa minimă dintre aceşti excitanţi până la care bolnavul percepe două atingeri sau două înţepături. Această distanţă exprimă densitatea corpusculilor senzitivi. Zone Zona 7 Zona 6 Zona 5 Zona A Zona 3 Zona 2-1

Police 3-5 ■ . 3-6 .4-7 5-8 6-9 7-10

Index 3-5 3-6 4-7 5-3 6-9 ' 7-10

Medius 3-5 3-6 -4-7 5-8 6-9 7-10

Anular 3-5 3-6 4-7 ' 5-8 6-9 7-10

Auricuiar 3-5 3-6 4-7 5-B 6-B 7-10 1153

Psraliziile de plex Prshfal

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Testul Weber Sensibilitatea dureroasă Se apreciază comparativ cu membrul sănătos, cu ajutorul unui ac. Ş in acest caz se determină câmpurile Weber. Sensibilitatea termică Explorarea ei aduce mai puţine informaţii. Este indicată mai ales în cursul reeducării funcţionale şi profesionale pentru a preveni bolnavul asupra riscului arsurilor sau degeraturilor. Sensibilitatea profunda . Nu furnizează date semnificative. Se explorează prin componenta posturală, bolnavul stând cu ochii închişi, trebuind să recunoască poziţiile membrului şi segmentelor sale sau să le plaseze în poziţiile dictate. Prin explorarea atentă a sensibilităţii obţinem unele date asupra nivelului lezional. Astfel, în leziunile radicuiare limita tulburărilor de sensibilitate este mai ştearsă, anestezia dureroasă este mai întinsă decât cea tactilă spre deosebire de leziunile tronculare, in care tulburarea sensibilităţii tactile este mai largă decât cea dureroasă. în cursul leziunilor de plex brahial poate apărea cauzalgia, care se caracterizează printr-un sindrom dureros postlezional cu caracter de arsură. Durerile au un caracter penibil, putând duce la o adevărată psihoză. Cauzalgia trebuie diferenţiată de sindromul pseudocauzalgic care poate fi întâlnit în lezarea unor nervi periferici (nervul-median) şi se caracterizează prin apariţia de dureri ia excitarea tactilă a zonei respective dar fără senzaţie de arsură.

IV.26.3.3.

____________ ____

Studiul modificărilor de motilitate, tonus şi trofîcitate musculară Fiecărei rădăcini îi corespunde o grupa musculară cu o anumită acţiune, care poate aduce un surplus de informaţii privind localizarea leziunii (13). Evaluarea funcţiei motorii pe baza criteriilor internaţionale Funcţia motorie a musculaturii stabileşte nivelul exact al muşchilor activi şi inactivi (45). Pentru stabilirea puterii musculare propun scara stabilită de British Medical Research Grading (46), în şase grade, de la Mo-M4: MD - absenţa oricărei mişcări Mi - schiţarea unei mişcări M2 - mişcarea simplă în condiţiile eliminării gravitaţiei

M2+ - învingerea doar a gravitaţiei M3 - învingerea unei rezistenţe puternice M4 - contracţia normală.

IY26.4. ____________________________ STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC AL PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIAL

IY26.3.4.___________

IV26.4.1.________________

Studiul tulburărilor de trofîcitate şi a tulburărilor neurovegetative

Studiul paraliziilor de plex brahial prin potenţiale evocate somestezice de latenţă scurtă (PESS)

Atrofia musculară în zonele afectate tulburările trofice tegumentare atrofiile puipare dispariţia crestelor papilare hipertricoza, hipercheratoza modificările vasomotorii tulburările de coloraţie: cianoza absenţa secreţiei sudorale Pentru evidenţierea obiectivă a tulburărilor trofice şi neurovegetative este indicată folosirea testului la pilocarpină şi testului Sa ninhidrină. Testul ia pilocarpină Folosind acest test se obţin date despre fibrele postganglionare şi ganglionul nervului spinal. Testul constă în injectarea subcutanată a 0,01 g piiocarpină. După 15 minute se badijonează zona cu diverse substanţe, care în prezenţa sudoraţiei virează spre diferite culori. Testul constă în badijonarea regiunii cu soluţie de: Rpl iod 1,5 g Ulei de ricin 10,0.g Alcool absolut 90,0 g Rezultatul testului minor: în sudoraţie normală, culoarea acestei solutji dispare, în zonele aparţinând leziunilor postganglionare sudoraţia lipseşte şi coloraţia rămâne neschimbată. TestuE la ninhidrină Acest test este indicat pentru a studia secreţia sudorală spontană- Pentru aceasta zona de cercetat se spală cu săpun, se usucă şi se şterge cu eter. Se apasă apoi zona pe o hârtie de filtru, care a fost manipulată cu pensa ca să nu conţină şi alte amprente. Manevra se repetă comparativ şi ia cealaltă mână. Hârtia de filtru se înmoaie apoi, tot cu pensa, într-o soluţie de ninhidrină 1%, conţinând şi câteva picături de acid acetic. Se introduce timp de 20 minute într-un termostat la 100-110°C. Zonele de sudoraţie apar negru-violet.

Metodologie şi echipament tehnic Potenţialele evocate somatosenzitive (PES) reprezintă răspunsul electric al multiplelor formaţiuni nervoase implicate în transmiterea excitaţiei senzitive de la receptor până ia cortexul senzitiv ca urmare a unei stimulări a nervilor periferici. Calea senzitivă răspunzătoare de apariţia PES corticale la stimularea unui nerv periferic este reprezentată de fibrele sensibilităţii profunde. Excitaţia nervului periferic determină transmiterea impulsului electric la ganglionul rădăcinii dorsale, de unde informaţia ajunge în cordoanele posterioare medulare homo-lateraie făcând sinapsă în nueieii cordoaneior posterioare la nivelul, joncţiunii cervico-medulare. Fibrele fasciculelor cordoaneior posterioare, Gol! şi Burdach se încrucişează în partea inferioară a bulbului rahidian, formând iemniscuiul medial sau panglica Reii, care urcă prin trunchiul cerebral până ia talamus (nucleul ventro-postero-laterai), iar de aici pleacă eferenţe la nivelul girusului parietal ascendent. Un potenţial somestezic poate fi obţinut prin stimularea electrică a unui nerv periferic (senzitiv sau mixt), cu un stimul electric ce poate fi măsurat ca intensitate şi durată. A. Stimularea a) Intensitatea stimulului Intensitatea de stimulare pentru cazurile normale este cuprinsă între 8-12 mA (47). în cazurile patologice, intensitatea de stimulare se poate creşte până la 90 mA. b) Rara de stimulare' PESS se obţin la stimularea cu 128, 256 şi 512 stimuli la o frecvenţă de 5 cicii pe secundă. c) Durata stimulului între 100-200 msec. B. înregistrarea PESS Pentru potenţialul plexului brahial se foloseşte un electrod plasat în punctul Erb, care este situat în fosa 73 - Dezvoltarea Ortopedici şi Traumatologiei

supraclaviculară, în unghiul dintre claviculă şi marginea superioară a stemocleidomastoidianu-lui, la 2 cm deasupra claviculei. Pentru potenţialele evocate somestezice medulare se folosesc electrozi de culegere ia nivelul vertebrelor cervicale C2/C7 (Cv2; Cv7). Ca electrod de referinţă pentru înregistrarea diferenţelor de potenţial de câmp electric se foloseşte un electrod plasat frontal (Fz). Principalele montaje recomandate: Erb-Fz - ,pentru potenţialul de plex brahiai Cvs/CvrFz - pentru.potenţialul xervico-medular C. Timpul de analiză al PES ,. în funcţie de'latenţa undelor potenţialele somestezice se împart în: potenţiale de latenţă foarte scurtă (între 9-20 msec) sau cu latenţă scurtă: potenţiale precoce („early potentials"), între 20-50: msec; potenţiale deiatenţă medie, între 50-200 msec; potenţiale de latenţă lungă (cognitive): între 200-400 msec. . .. Pentru leziunile radicuiare aie nervilor spinali C5-Thi şi ale plexului brahial se urmăreşte în primul rând componenta de latenţă foarte scurtă între 9-20 msec. D. Identificarea undelor PESS şi montajele folosite pentru identificarea lor (fig: IV.26.7) 11

Upper SEP

128(41)

5 pps

SOmAHlOOus

2.00 pV 50 ms

Fjg. IV.26.7 - PESS nerv median, Erb-Fz. Traseu obţinut după creşterea intensităţii de stimulare la 30 mA.

a) Punctul Erb ■ Prin montajul Erb-Fz se studiază în principal: . • unda N3; prezenţa sau absenţa undei N9; latenţa undei Ng; • continuitatea traseului cu undele de latenţă scurtă

(N20-N25); 1153

Psraliziile de plex Prshfal

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

undele N13 şi N14 cu caracteristicile lor; prezenţa sau absenţa undelor N13 şi N14; latenţa undelor Ni3 şi N14" amplitudinea undelor N13 şi N14. Unda Ng se mai numeşte şi „Erb potenţial" şi reflectă activitatea din nervii periferici şi plexul brahiai. Undele N]3 reprezintă activitatea din centrii medulari, iar undele Hu reprezintă activitatea din iemniscuiul medial. Pentru identificarea undelor N13 şi îşi™ se folosesc montajele Cy?/Cv2-Fz. b) Montajul Cv^Cvj-Fz în acest montaj unda cea mai importantă de evidenţiat în studierea plexului brahiai şi a rădăcinilor C5-Ţhi este unda N13, care reprezintă potenţialul medular, precedată de o mica deflexiune: unda Nn (fig. IV.26.8). Unda N-i, este atribuită potenţialelor evocate sornestezice radicuiare sau provenind din cordoanele posterioare.

73 - Dezvoltarea Ortopedici şi Traumatologiei

1153

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 04 Upper SEP 256(48) 5pps 10mA H 100 us

Fig. N.25.8 Traseu normal PESS obţinut prin stimular ea nervului cubital.

1.00 uV

IV26.4.2. EMG în afecţiunile radicuiare ale plexului brahial La nivelui găurii de conjugare, fibrele motorii ale nervului spinal se împart într-un grup de fibre care formează ramura posterioară a nervuiui spinal şi nervul spinal anterior. Primul inervează musculatura para-vertebrală, iar cel de al doilea este un nerv senzitivo-motor, care participă la formarea plexului brahial. Deoarece muşchii ce depind de o rădăcină constituie un neuromer, diagnosticui EMG de suferinţă a unei rădăcini neuromotorii se bazează pe evidenţierea unei anomalii morfoelectrice a muşchilor neuromeruiui interesat. Din punctul de vedere practic explorarea musculaturii paravertebrale este dificilă din cauza durerilor din faza acută a radiculopatiei, care accentuează contractura musculară, îngrădind explorarea şi dând erori. Pentru explorarea afecţiunilor neuro-musculare se folosesc mai mult muşchii care punctează segmentul medular. Rădăcina afectată

cs CB

c7

Muşchii exploraţi Supraspinos. subspinos. deltoid, biceps, brahioradial Biceps, brahioradial. subscapular, extensorii radiali ai carpului, palmar luno Triceps, extensor comun al degetelor, tenari, extensor ulnar al carpului, flexor radial al carpului, extensor propriu al indexului si policelui Triceps, flexor ulnar al carpului, hipotenari

___. Interosoşi, lumbricali

1156

Paraliziile de plex brahial

Explorarea EMG a muşchilor în funcţie de rădăcina plexului brahial studiat Pentru explorarea numărului de rădăcini afectate, se pot studia fasciculele muşchiului pectoral mare, care au următoarea distribuţie radiculară: CVC? fasciculul superior; CVC7 fasciculul mijlociu; Cg-Th-i fasciculul inferior. Pentru explorarea nivelului Iezionai la rădăcinile C5-CVC7 se studiază muşchiul dinţat anterior, care este inervat de nervul toracic lung cu originea de mai sus. Explorarea este dificilă, mai ales la persoane hiperponderaie (48). în afecţiunile radicuiare şi în leziunile de plex brahial sunt mai multe tipuri de trasee EMG, ilustrate mai jos (49). Traseul de denervare totală acută Apare într-un muşchi paralizat în care nu se constată nici un fel de activitate voluntară. Caracteristici EMG; fără activitate electrică; ia 10-14 zile prezintă activitate electrică de repaus (fibrilaţie). Traseul de denervare parţială acută Apare la un muşchi cu activitate voluntară prezentă. a) Traseul de denervare parţială acută severă prezintă următoarele caracteristici EMG: activitate de repaus prezentă (fibrilaţie); anomalii ale gradării contracţiei musculare; traseu simplu accelerat; traseu intermediar sărac; potenţial de tip polifazic. b) Traseul de denervare parţială acută moderată, cu următoarele caracteristici EMG: absenţa activftătii de repaus; trasee EMG mai bogate; apar trasee de fjp normal interferential alături de traseu intermediar sărac sau bogat. . c) Traseul de denervare parţială acută uşoară Caracteristici EMG: lipsa activităţii de repaus; zone de EMG normale, dar la contracţii maximale apar zone cu un traseu mâi bogat, cu potenţialul unităţii motorii dominant şi frecvenţa de pulsare crescută; rare potenţiale polifazice. Traseul de denervare parţială cronică Caracteristici EMG: -., traseu simplu accelerat;

traseu intermediar sărac constituit din potenţialele unităţii motorii, cu amplitudine mare, uneori peste 10 mV şî cu durată mare de peste 20 msec, cu aspect polifazic.

IY26.4.3. ___________________________ Studiul vitezei de conducere senzitive (VCS) în nervii periferici Metoda Buchtal şi Rosenfalck Această metodă constă din măsurarea conducerii vitezei în fibrele senzitive aie nervilor periferici prin înregistrarea potenţialului de acţiune evocai cu ajutorul acelor electrod (48).

Studiul VCS prin PESS (vezi fig. IV.2S.10) Electrodul de culegere se plasează în punctul Erb. Pentru măsurarea VCS se ia în considerare distanţa dintre electrodul stimulator şi latenţa undei N9 care reprezintă potenţialul de plex brahial.

IY26.5. '

_________

STUDIUL PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIAL PRIN POTENŢIALE DE ACŢIUNE MOTORII Aceasta se obţine prin stimularea magnetică sau electrică la nivelul scalpului, care produce un răspuns descendent care poate fi înregistrat la nivel de măduvă, nerv sau muşchi (fig. IV.26.t1). Electrozi de stimulare electrici sau magneţi ci plasaţi pe scalp

m. tibial anterior Fig. ]V.2S_ - Măsurarea VCS prin metoda Buchtal şi Rosenfaleh. HUpperSEP

MEP propagate descendent prin tractul corticospinal

128 (Z2) 5 pps 12mmAH!DD|js N9 = Latenţa potenţialului de plex brahial

MEP transcranial electric sau magnetic poate fi înregistrat la nivelul unui nerv periferic sau al unui muşchi

50 yV_ 60 msec Flg. IV.26.11 - Schema formarii potenţialelor evocate motorii. stemodeido-mas

loidian ~~\ punclul ERB

Fig. IV.26.10 - Măsurarea VCS prin PESS.

1V26.6. ___________ EXAMENUL RADIOLOGIC SIMPLU ÎN PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL Este de preferat un examen radiologie extins care să cuprindă:

VCS se calculează prin cunoaşterea celor doi parametri şi anume: latenţa şi distanţa dintre punctul de stimulare şi punctul de culegere. 1157

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Paraffzwte de plex brahial

hemitoracele respectiv; articulaţia scapulo-humerală omonimă; clavicula de aceeaşi parte; întregul hemitorace respectiv - pentru a marca o ascensiune diafragmatică; radiografia coloanei cervicale faţă, profil, pentru găurile de conjugare.

• Sindrom iurner suprascapular).

(primul

afectat

este

nervul Paralizia de plex brahial din cadrul tumorii Pancoast.

Etape de diagnostic în paralizia de plex brahial (70) TRAUMATISM CU PARALIZIE DE PLEX BRAHIAL

EXAMEN CLINIC GENERAL

Fig. IV.26.13 - Mielografia coloanei cervicale, ieşirea substanţei de contrast în regiunea supraclaviculars la 3 zile după accident în cadrul unei paralizii de plex brahial de tip complet

EXAMEN RADIOLOGIC COLOAHft CERVICALA TORACE: DIAFRAGMA ? UMAR; BRAŢ EXAMINĂRI ELECTRQ-FIZIOL OGICE

ASOCIAŢII LEZIONALE - CRANIENE

•

VERTEBRALE TORACICE -ABBOMIHALE . • MEMBRE LEZIUNI VtTALE ŞOC TRAUMATIC? SOC HEMORAGtC? COMĂ? EXAMEN NEUROLOGIC EXAMEN CLINIC SENSIBILITATE MOTIUTATE VOLUNTARĂ REFLEXE TULBURĂRI VEGETATIVE

■ UU. Dinţat anterior MU. Paravertebral! CyTh, - MM. Paravertebral! LEZIUNE POSTGANGLIONARĂ

Fig. JV-26.12 - Hemitorace stâng ascensionat înlr-o paralizie de nerv frenic asociată cu o paralizie de plex brahial.

LEZIUNE PREGAHGLPHARA

TP"

CT

MIELOGRAFK

iV.26.7, LEZIUNE EXTRAFORAMINALA

COM PUTE R-TOMOG RAFIA (CT) ÎN PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL

Fig. 1V26.14 - CT asociată cu mielografia. Meningocei. Pensare radiculară.

LEZIUNE INTRAFORAMINALĂ

CT-ul poate pune în evidenţă: • protruzia discaiă în canalul medular (30); «■ fracturi ale corpului vertebral; » fracturi de pediculi, apofize articulare, fragmente de corp inclavate în canalul de conjugare cu compresie radiculară. ieşirea substanţei de contrast în spaţiul subclavicular când sunt smulse rădăcinile (cazuri recente) (50); CT asociată cu mielografia cu substanţă de contrast poate evidenţa mai bine tipul leziona!,' adică smulgerea rădăcinii cu formarea de meningo-cel sau pensarea nervului rahidian în canalul de conjugare (29).

IV26.8.

______

! LEZIUNE DE NERV PERIFERIC

LEZIUNE DE TRUNCHI

LEZIUNE DE FASCICUL

I EX.CLINIC; EMG; PESS |

MIELOGRAFIA COLOANE! CERVICALE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST

E v i

d e n ţ

i a z ă

: o 1159

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

meningocelul; » pensarea unul canal de conjugare prin compresiune;

rv:26.9. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Cancer pulmonar (paralizie de plex inferior asociat cu durere). Radioterapia (paralizie de plex superior însoţit de durere).

Paraffzwte de plex brahial

1

INFERIOR

| cs-Thl |

N. MEDIAN N. CUBITAL N. BRAH. CUT. INT N. ACC. AL BRAHIOCUTANAT

N. RADIAL N. CIRCUMFLEX

M, MEDIAN M. MUSCULO-CU TANAT

1159

Pamlrzhte de plex brahial

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

fV26 . I 0 . TRATAMENTUL PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIAL Tratamentul ortopedico-chirurgical al paraliziilor de plex brahial:

1V.26.I0.1. Tratamentul imediat în majoritatea cazurilor pacientui este adus în serviciul de gardă ca un bolnav politraumatizat, în uneie cazuri chiar în stare de şoc (hemoragie sau traumatic) sau comatos prin traumatisme cranio-cerebrale asociate. în aceste cazuri primele gesturi se vor reîeri la salvarea funcţiilor vitale şi anume la stoparea unei hemoragii, asigurarea funcţiei respiratorii prin fixarea unui volet costal sau rezolvarea unui pneumotorax sau hemopneumotorax. Majoritatea leziunilor de plex brahial sunt asociate leziunilor de coloană cervicală şi/sau umărului respectiv, motiv pentru care este obligatorie investigarea radioiogică a coloanei cervicale şi a umărului respectiv. Primul gest terapeutic este indicat să fie imobilizarea umărului şi a coloanei cervicale (51, 52).

IV.26.10.2. Tratamentul ortopedic Are următoarele scopuri: * prevenirea redorilor articulare şi a atrofiilor musculare (53); » combaterea tulburărilor vegetative secundare. Prevenirea redorilor articulare şi a atrofiilor musculare se face prin imobilizări în aţele amovibile toraco-brahiaie, în următoarele poziţii ale braţului: abducţie 90°, antepulsia umărului 30°, flexia cotului 90°, extensia pumnului 30°, cu policeie în opoziţie şi degetele ll-V în semrflexie. Alelele amovibile au avantajul că membrul respectiv se poate elibera şi mobiliza ori de câte ori este necesar. Imobilizările asociate cu kinetoterapie şi cu procedurile

1160

fizioterapeutice au dat bune rezultate în prevenirea redorilor şi atrofiilor musculare.

rV26.10.3.

Explorarea chirurgicală a plexului brahial • Indicaţii: leziuni troncuiare; leziuni fasciculare; leziuni ale nervilor periferici emergenţi din plexul brahial. • Momentul intervenţiei: de urgenţă, în leziunile deschise ale plexului brahial (rare în timp de pace, frecvente în timp de război); tardivă: • dureri care nu cedează spontan; « paralizii care au invoiuat câteva luni, apoi au stagnat; • după 6 luni de stagnare de la producerea leziunii de plex, după explorări complexe: clinice, electrofiziologice, radiologice, mielo-grafice, CT (54, 55). Elemente de tehnică chirurgicală: Anestezia: generală, prin întubaţie orotraheală: Poziţia bolnavului: decubit dorsal, în poziţie semi-şezândă, cu unghiul cervico-humeral mult deschis. Capul bolnavului este necesar să fie rotat de partea opusă leziunii, iar membrul superior în poziţie atâmândă. Căile de abord sunt: supraclaviculară, transclaviculară, subclavicular, abordul larg. Indicaţiile căilor de abord; - calea de abord supraclaviculară pentru explorarea nervilor rahidieni Cs-Ce-C?, în acest abord incizia este-verticală de la unirea treimii mijlocii cu cea inferioară a muşchiului stemo-cleidomasfoidian până la unirea treimii mijlocii cu cea medială a claviculei; - abordul transclavicular pentru explorarea nervilor rahidieni Ca-Thi. Pentru acest abord se pregăteşte incizia anterioară „în baionetă" continuându-se în şanţul delto-pectoral. După incizia pielii, platysmei, fasciei cervicale superficiale împreună cu muşchiul .omohioidian se pătrunde în grosimea fasciei supraclavicular, care se disociază atent pentru a găsi şi ligatura artera cervicală

transversa. Imediat înapoia ei se găseşte muşchiul scalen anterior,'care se depărtează medial, evidenţiindu-se ramurile anterioare ale nervilor rahidieni C5-CB-C7. în unghiul inferior al plăgii se manipulează prudent pentru a evita lezarea ramurii din nervul accesoF, care intră în muşchiul sternocleidomastoidian. Pentru partea subclavicular^ a explorării se secţionează clavicula şi inserţia inferioară a muşchiului scalen anterior de pe coasta I. Pentru practicarea scalenotomiei anterioare este necesară izolarea prudentă a nervului frenic, care coboară pe partea lui medială. în şanţul delto-pectorai se ligaturează vena cefalică, apoi se secţionează prudent fascia delto-pectoralâ, punându-se în evidenţă procesul coracoid. Urmează planul fasciei clavi-pectorale, care se secţionează pe marginea medială a muşchiului coraco-brahiaL Muşchiul pectoral mic se ecar-teazâ în jos şi medial. Sub acest plan se descoperă vena axiîară (spre medial), artera axilară (mai lateral) şi porţiunea inferioară a plexului brahial, care este situat profund (posterior) - calea retro-pectorală pentru explorarea fasciculului posterior şi a ramurilor sale (nervul axilar şi nervul radial). Pentru acest tip de abord bolnavul este culcat în decubit dorsal, cu braţul în abducţie la 90°. Incizia este de 10-14 cm şi se face de-a lungul versantului posterior a! marginii inferioare a muşchiului pectoral mare şi coboară 2-3 cm pe peretele toracic. După incizia fasciei clavi-pectorale şi coraco-brahiale apar în plagă, în ordine dinspre lateral, muşchiul coraco-brahial, nervul musculocutanat, nervul median, artera axiiară, nervul ulnar, nervul cutanat antebrahial medial, vena axîlară. Depărtând în sus artera şi nervii şi în jos vena, în profunzime apare fasciculul posterior al plexului. ■— fasc. sternal

--------------- 1 al muşchiului I sternocl ei dotase, clavicular ~--* mastoidian

m. omohyoid (pântec superior) m. scaien anterior m Blernocleidomasioidian

Fig. IV26.16 - Schemă cu calea de abord transclavicular în explorarea completă a plexului brahial.

m. pecL mare Fig. tV.a6.17 - Schemă cu abordul subclavicular al plexului brahial artificiu de desprindere a inserţiei muşchiului pectoral cu o pastilă osoasă de pe claviculă.

IY26.10.4. __________________________ Tratamentul etiologic al paraliziilor de plex brahial Se referă la tratamentul direct al leziunilor traumatice de la nivelul plexuiui şi constau în: explorare neuroliză

claviculă

Fig. IV.2B.15 - Schemă cu abordul complet transpectoral al plexului brahial.

1161

Paraliziile de plex brahial

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

neurorafie, neurogrefe neurotonizări Indicaţii: După explorări complexe clinice, electrofrzio-logice, radiologice şi CT, care au arătat că leziunea iese în afara găurii de conjugare, la nivel troncular, fascicular sau la emergenţa nervilor din ptex. Obiectivele urmărite sunt în funcţie de extensia leziunii: A. în paralizia completă de plex brahial: expiorarea întregului plex cu inventarul Iezionai de la nivelul emergenţei nervilor rahidieni din găurile de conjugare, explorarea trunchiului superior, mijlociu şi inferior, a fasciculului antero-fateral, antero-medial şi posterior, precum şi a principalilor nervi cu intenţia de reparare; repararea nervilor dă în general rezultate bune până la nivelul pumnului. Cele mai bune rezultate se obţin prin epineurorafie cu fire 9,0 sau 10,0 prolene. Din punct de vedere senzitiv se poate obţine o oarecare revenire dar niciodată ca cea iniţială. După repararea chirurgicală trebuie să apară semnui Tinel + de-a lungul traseului de nerv reparat; obţinerea prin neurorafie sau neurogrefă a unor grupuri musculare antagonice pentru o transpoziţie musculară secundară eficientă, tdeea este de a se obţine grupe musculare antagonice cu putere musculară de cel puţin M3, pentru a putea la un anumit interval de timp să se folosească pentru intervenţii paleative de reanimare a mişcărilor (67); neurotonizări ale nervilor musculocutanat şi median cu nervii intercostali III-IV, pentru a obţine o fiexie a cotului şi/sau a pumnului; vârsta este unul dintre factorii cei mai-restrictivi ai neurorafiilor şi neurogrefelor, şansele de reparare scad simţitor după a doua decadă. B. în paraliziile parţiale (superioare, mijlocii sau inferioare) • se indică o reparare prin neurorafie şi/sau neurogrefă în funcţie de nivel sau tipul de leziune (65).

A. Intervenţii chirurgicale de reanimare a unor muşchi paralizaţi prin transpoziţii tendinoase. Se vor efectua dacă se îndeplinesc următoarele condiţii: arfjculaţiiie să fie fără redori şi diformităţi prin kinetoterapie susţinută; muşchiul ales pentru transpoziţie trebuie să corespundă ca forţă la contrabalansarea antagoniştilor; este de preferat un muşchi sinergie, dar se pot fobsi şi antagoniştii, care însă se vor integra mai dificil din punctul de vedere al recuperării mişcării dorite; direcţia de acţiune a tendonului să fie cât mai dreaptă pentru menţinerea forţei muşchiului; amplitudinea mişcării tendonului transpus trebuie să fie cât mai apropiată de cea a tendonului pe care dorim să-l reanimăm; muşchiul transpus să aibă o singură funcţie; patul de alunecare să fie printr-un ţesut cât mai lax şi să se evite, pe cât posibil, transpoziţiile prin fascii şi membrana interosoasă; acordarea corectă a tendonului transpus. B. Intervenţii de fixare a unor articulaţii şi de corecţie a unor diformităţi: artrodeze (57); tenodeze; tasciodeze; dermatodeze; osteotomii de derotare (58, 59). C. Intervenţii mixte: Aceste intervenţii combină transpoziţiile de muşchi

TABELUL rtf_6.1

Intervenţia

Muşchi utilizaţi

Inserţie normală

Locul transpoziţiei

Mişcare recuperată

His-Has

Muşchi paralizaţi Dinţatul mare

Rotundul mare

Humerus

Coastele V-VI Pe caiea axilară

Fixarea activă a scapulei pe torace

Frank-Dikinson

Dinţatul mare

Pectoralul mare

Humerus ,

Unghiul inferior al scapulei Fixarea activă a scapulei printr-un tendon din fascia pe torace lata

Chaves

Dinţatul mare

Pectoralul mic

Coracoida

Fixarea activă a scapulei pe torace

Zaharia

Trapezul Ridicătorul scapulei Trapezul

Rotundul mare Marele dorsal

Transferul coracoidei pe marginea medială a scapulei Rotundul mare pe Rotundul mare se trece marginea axilară a sub scapula printr-o breşa scaputei prin marele dorsal Unghiul superior al srapulei

Ridicarea scapulei

Ridicătorul scapulei

Se transpune cât mai lateral pe spina scapulei

Variante

Chaves-Rapp Acelaşi muşchi pe unghiul inferior al scapulei

Fixarea şi ridicarea scapulei

—

Intervenţii pasive de fixare a scapulei: Scapulopexiile: - osoase, costale (Nove-Leclerc): ancorarea scapulei de coasta a lll-a; - fasciale: - Frank-Dikinson - fixarea marginii mediale a scapulei de apofizele spinoase Thj-Ths cu un tub din fascia lata: - Henry - fixarea marginii mediale de apofiza spinoasă TTii-Th5 cu un şiret confecţionat din fascia lata. - dermatodeze: - fixarea scapulei de coasta a lll-a şi/sau apofizele spinoase Thi-Th5 cu un tub confecţionat din piele liberă Intervenţii mixte pe centura scapulară:

Tratamentul sechelelor paraliziilor de plex brahial

1162

Fig. IV.26.20 - Operaţia Steindier. Transpoziţia muşchilor epicondilieni pe humerus printr-un tendon confecţionat din fascia lata.

Intervenţiile ortopedico-chinirgicale la nivelul centurii scapulare în paraliziile de plex brahial

Lange

1V.26.10.5. __________________________________

Cuprinde un set de intervenţii chirurgicale care pot fi sistematizate în următoarele grupe mari;

Fig. iV_6.19 - Operaţia Clark. Recoltarea langhetei din biceps cu păstrarea inserţiei distale.

Inserţia fasciculului din biceps pe marele pectoral şi modul de acţiune

Fig. IV.26.1S - Operaţia Clark, Transpunerea muşchiului pectoral mare pe o langhetă din bicepsul parafeaL

Conţin 1-2 procedee active asociate cu 1-2 procedee paswe, în funcţie de situaţie.

1163

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Paraliziile de plex brahial

sau tendoane cu artrodeze sau tenodeze,

1163

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Paraliziile de plex brahial TABELUL IV.26.3 (continuare)

TABELUL IV.26.2 Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul umărului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii musculare) Intervenţia

Muşchi paralizaţi

Leo-Mayer

Deltoidul Supraspinosul

Muşchi utilizaţi Trapezul

Ober

Deltoidul Supraspinosul

Bicepsul Tricepsu!

Harmon {maniera F)

Deltoidul fasciculul anterior

Deltoidul fasciculul posterior

Harmon (maniera a ll-a)

Deltoidul Supraspinosul

Pectoralul mare Rotundul mare Marele dorsal

Inserţie normală

Locul transpoziţiei

Mişcare recuperată

Clavicula 1/3 laterală Marginea posterioară a acromion ului Spina scapulei

Humerus printr-un tendon confecţionat din fascia lata

AbducŞa braţului

Variante Bateman - ridică de pe acromion o pastilă osoasă de 1 cm pe care o insera pe humerus după o rezecţie de 1 cm din claviculă Hofia — reinserţia trapezului pe fascia deltoidului

Pe acromion Coracoidă capul scurt al Abducga braţului bicepsului Capul lung al tricepsului Buza inferioara a marginei Transferul împreună cu vasele Abducţia braţului posterioare a spinei şi nervul axilar pe claviculă scapulei Capul clavicular Capul humeral Capul humeral

Transferul inserţiei pe regiunea acromioclavicu-larâ şi humerus

Intervenţia

Muşchi utilizaţi

Inserţie normală

Locu! transpoziţiei

Bicepsul Brahialul

Flexorul superficial şi profund al degetelor Pronatorul rotund Fiexorui radial al carpului

Epicondilul medial

Portîunaa laterală a humerusuiui superior cu 2-5 cm printr-un tendon confecţionat din fascia lata

Clark

Bicepsul Brahialul

Pectoralul mare

Humerus şi inserple costale

Fiexie cot Inserţiile costale pe biceps şi inserţia humerală păstrată cu respectarea pediculul ui vasculo-nervos

Ober-Spitzy

Bicepsul Brahialul

Epicondilienii laterali

Reinseraţî mai sus pe humerus

Spira

Bicepsul Brahialul

Pectoralul mic

Epicondilul lateral al humerusuiui Coracoidă

Axer-Segal

Biceps

Marele dorsal

Eyer-lrwin

Muşchi paralizaţi

—

Abducţia braţului

Intervenţii pasive pe umăr pentru articulaţia scapulohumeral balanţă: artrodeza scapulo-humerală cu poziţia braţului în: - abducţie 30°; antepulsie 30°; - rotaţie internă 20-30°. Intervenţii mixte: - artrodeza umăr + operaţia Leo-Mayer (rezultatele cele mai bune).

Th,0 Coastele IX-X

Zahaha

Biceps

Marele dorsal Rotundul mare

Tuberculul mic al humerusuiui

Steriing-Bunnel

Biceps

Brooks-Sedon

Biceps

Sternocleidomastoid ian ul Pectoralul mare

Humerusul

Ober-Bar

Triceps

Brahioradialul

Humerusul

Friedberg

Triceps

Bicepsul

Merle D'Aubigne Harman

Triceps Triceps

Deltoidul Marele dorsal

Tuoerozitatea bicipitală de pe radius Humerusul Humerusul

Claviculă Stem

Mişcare recuperată Fiexie cot

Fiexie cot

intervenţia

Muşchi paralizaţi

Muşchi utilizaţi

Inserţie normală

Sleind Ier

Bicepsul Brahialul

Bunnell

Bicepsul Brahialul

Pronatorul rotund Epicondilul humeral Fiexorui radial al medial carpului Palmarul lung Flexorul superficial al degetelor Flexorul ulnar al carpului Triceps ui Olecran

Locui Mişcare recuperată transpoziţiei Humerus superior de Fiexie cot vechea inserts cu 4-5 cm împreună cu o pastilă osoasă din epicondilul medial

Pe tendonul bicepsului sau pe tuberozitate radială

Fiexie cot

Variante

CarolI - sutură ia tendonul bicepsului Biesalski-Mayer — transpoziţia centrală a tricepsului

Merle D'Aubigne reinseră capătul humeral, pe coracoidă B5hler asociază şi artrodeza umărului şi scurtarea humerusuiui -

Fiexie cot Pe tendonul bicepsului cu neotendon din fascia lata Fiexie cot Sutură la biceps — conservarea pedlcUiUlui vasculo-nervos Fiexie cot Biceps prin neotendon din fascia lata Fiexie cot Tendonul bicipital prin neotendon Tendon din biceps prin oectoraiul mare Triceps

Fiexie cot

Transpus pe triceps

Extensia cotului

Trice psul Tricepsu I

Extensia cotului Extensia cotului

Extensia cotului

TABELUL IV.26.3 Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul cotului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii musculare)

Variante

-

-

B. Artrodeza cotului

Intervenţii pasive pe cot pentru stabilizarea articulaţiei: A. Artroriza cotului: este indicată în paraliziile întinse ale membrului superior şi cu insuficienţa relativă a flexorilor cotului; variante: - extraarticulare - Boyd - artroriza extraartjcuiară cu grefon osos iliac în foseta olecraniană; — Hendry — cu grefon tibial în foseta olecraniană. - intraarticuiare - Putti-ScagNeţii - grefon osos Iliac intraarticular; — Rădulescu - grefon Gostal intraarticular. 1164

1165

Paraliziile de plex brahial

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

TABELUL IV.26.5 (continuare) Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul pumnului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii musculare) Intervenţia

Muşchi paralizaţi

Muşchi utilizaţi

Inserţie normala

Locul transpoziţiei

Mişcare recuperată

Zachary

Extensorii degetelor Extensorii pumnului

Rotundul pronator Flexorul ulnar al carpului Palmarul lung

1/3 mijlocie radius Baza metacarpianului II Aponevroza palmară

Extensorul radial al carpului Tendoanele extensorilor degetelor şl lungul extensor al policeiui Tendonul lungului abducior al policelui

Doreoflexia mâinii

Extensorii degetelor Extensorii pumnului

Flexorul radial al carpului Flexorul ulnar al carpului

Baza metacarpianului II Osul pisiform

Lungul extensor al policelui Extensorul comun al degetelor

Dorsoflexia mâinii

Perthes (Teii Perthes)

Variante

Mişcări care trebuie recuperate Abducţia policelui Mişcări de lateralitate a degetelor

Operaţii actfve Principiul chirurgical

Intervenţia

Intervenţia

Operaţii pasive Principiul chirurgical

Transplantarea tendonului palmar lung sau a tendonului flexor superficial al degetului IV pe . tendoanele lungului abductor şi scurtului extensor al policelui Sterling-Bunnell Avansarea scripetului: secţionarea şi extirparea pe o Artrodeze distanţă de 2 cm distaJ a langhetelor aponevrozei palmare interfalangiene şi a scripetelui bazai al tendoanelor flsxoare profunde pe toată lungimea scripetelui Transplantarea flexorilor superficiali pe expansiunile interosoşilor

Voii Pherfes (se practică tenodeză cu extensorul lung radial al carpului şi extensorul ulnar al carpului)

Transplantarea unui singur flexor superficial, împărţit în 4 langhete, pe partea laterală a deqetelor lll-V şi pe partea medială a indexului

Artrodeze metacarpo-falan giene

interfalangian l-ll de la 60-80° de la index la anular

Transplantarea flexoruiui radial al carpului pre-lunqit cu 4 lanqhete din fascia lata. ca mai sus Abducţia indexului

Bunnell

Transplantarea flexoruiui superficial al degetului III pe primul interosos dorsal al indexului pe marqinea sa radială

TABELUL JV.26.4 Intervenţii pasive de fixare a pumnului: A. Artrodeză pumnului: - se face în pozfjiile: - flexie dorsală 15-20°: - înclinajie ulnară 5°. - variante: - Babin Chevaye - fixarea cu grefon tibial între radius şi baza metacarpianului III, Peterson - grefonul alunecat din radius: Miller - foloseşte placa cu 8 şuruburi de la radius până pe metacarpianul III. B. Artrodeză concomitentă s pumnului şi policelui - se ioloseşte un grefon în Y care fixează radiusul, carpul şi primele două metacarpiene C. Artrodeză cu supinarea mâinii

trebuie recuperate Importantă reanimarea degetelor ll-lll

Zachary

TABELUL IV.26.5 Operaţii active si pasive efectuate, pe mâna paralizată in cadrul paraliziilor de plex brahial Mişcări care

Operaţiipasive active Operaţii Intervenţia Principiul chirurgical chirurgical intervenţia Principiul Sterling-B unnell Welssmann Thompson

1166

Sterling-Bu nnell

Transplantarea flexoruiui superficial al degetului IV pe colui metacarpianului I şi baza falangei proximale a policelui

Artrodeză trapezo-metacarpiană

Transplantarea flexoruiui ulnar al carpuiu: pe scurtul extensor al policelui

Artrodeză infer-metacarpian ă'' Osteotomiile

Folosirea tendonului superficial al flexoruiui IV şi reflectarea lui pe după fibrele longitudinale ale aponevrozei palmare până la capul metacarpianului I şi baza falangei I a poiicelui ________________________ Tendonul flexoruiui superficial al degetului IV se transplantează pe scurtul abductor al policelui şi pe extensorul lung al policelui _______________ ______ Foloseşte partea ulnară a flexoruiui profund pentru reanimarea flexoruiui ll-lll Flexorul radial al carpului se transpune pe flexorul lung al policelui ______________________

Fig. rv.26.21 - Operatja Leo-Mayer. Transpoziţia muşchiului trapez pe humerus printr-un tendon confecţionat din fascia lata.

OPERAŢII DE REANIMARE ALE MIŞCĂRILOR □IN PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL De rotaţie a bazei metacarpianului i De redresare a policeiui

IY.26.11- _________________________ PROBLEMA AMPUTAŢIEI ÎN PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL 1167

Transplantarea muşchiului lung extensor al carpului pe muşchiul lung flexor al policelui Index şi medius proximal 30-40° Flexorui superficial al degetului IV se distal 20"

Artrodeze interfalangiene transplantează pe tendonul flexoruiui profund al indexului şi mediusului _______________

Paraliziile de plex brahial

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Wilkinson (59) sistematizează indicaţiile amputaţie! în paraliziile de plex brahial în felul următor: A. Indicaţii de urgenţă: • leziuni de plex brahial însoţite de septicităg ale membrului superior, care periclitează viaţa pacientului; leziuni ale plexului brahial asociate cu sindrom de strivire a membrului superior fără perspective de recuperare; leziuni de plex brahial asociat cu sindrom de ischemie acută. B. Indicaţii tardive: membnjl superior balant, insensibil, cu redori grave articulare şi cu tulburări trofice avansate; dureri insuportabile care dezechilibrează psihic bolnavul; leziuni preganglionare extinse fără şanse de recuperare prin neurotonizări; eşecul tratamentului neurochirurgical sau orto-pedico-chirurgical. Zaharia (18) prefera păstrarea unui membru superior dotat cu sensibilitate şi reanimat cel puţin parţial cu câteva transplantări musculare la care să se asocieze artrodeze sau o bună apărare ortopedică a unei proteze, chiar performante.

JV.2-6.12.

_____________

TRATAMENTUL FIZIOTERAPEUTIC ÎN PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL Se folosesc ca mijloace de terapie fizică rontgen-terapia şi ionizările în doze antiinflamatorii.

1166

1167

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Rdntgenterapia Rontgenterapia se efectuează pe câmpuri izolate (regiunea supraclaviculară} în doze totale de 1500 R°, cu doze fragmentate de 150 R° la intervale de 2-3 zile. lonizările s-au făcut cu un generator de curent continuu în care electrodul activ (electrodul negativ) a fost îmbibat în soluţie de iodură de potasiu 4-5%, în şedinţe de 20-30 min pe zi, timp de 15 zile la rând. • Indicaţii - rdntgenterapia am folosit-o pentru efectul ei profund, intercalată cu ionizările. S-au făcut serii de 3-4 şedinţe, iar dacă nu s-a obţinut nici o ameliorare s-a trecut ia explorarea chirurgicală, cei târziu la 3-4 luni de la traumatism, după o reevaluare a stării neurologice, prin examinări complexe. Kinetoterapia Rolul kinetoterapiei este de a întreţine şi perfecţiona motilitatea restantă în cadrul unui proces complex de readaptare psihică, profesională şi socială a pacientului. Acest procedeu terapeutic a fost folosit în toate fazele evoluţiei bolii. Scopul kinetoterapiei a fost îmbunătăţirea capacităţii motorii generale şi ameliorarea funcţiei membrului sau segmentului lezat. Programele kinetoterapeutice au fost individualizate în funcţie de tipul leziunii, .de evoluţia ei, de psihicul individului şi de pregătirea sa profesională. Formele kinetoterapiei utilizate în paraliziile de plex brahial.au fost A. Postura dirijată, realizată prin aparate gipsate sau ortopedice, în generai amovibile şi care au rolul de a combate simptomele supărătoare (edem, tulburări trofice, dureri, prevenirea poziţiilor vicioase) şi realizarea poziţiilor funcţionale ale articulaţiilor şi segmentelor respective. Repausul creat prin aceste aparate urmăreşte două scopuri: să fie active (contracţii izometrice) şi să realizeze poziţii funcţionale. Durata este scurtă în cazurile când tulburările sunt predominant subiective şi lungă când sunt asociate cu leziuni osteoarticulare. în cazul în care imobilizările sunt de lungă durata am folosit posturile alternante, care să realizeze cele câteva poziţii funcţionale principale aie articularilor şi segmentelor membrului bolnav. Am folosit următoarele poziţii funcţionale: a) umărul: abducţie 60-90"; anteducţie 45"; b) cotul: ' - flexie 75-80°; 1168

pronaţie 10";

Paraliziile de plex brahial

fro AUMATISH CU

posturi alternante: flexie 80°; extensie 160°: se schimbă la 24 ore; c) pumnul: dorsoflexie 45°; înclinaţie ulnară 10°; d) policeie: în semiopoziţie; flexie din articulaţia carpo-metacarpiana 30"; abducţie 30°; flexie interfalangiană 5°; e) degetele: fiexie după schema 80-25-30" de la articulaţia metacarpofaiangiană, articulaţia interfalangiană l-ll şi ll-lll. De la index spre auricular această flexie creşte cu câte 5°. B. Contracţiile- izometrice. Ele au ca scop: menţinerea tonusului şi capacităţii contractile a muşchilor neparalizaţi; antrenarea muşchilor buni în vederea utilizării lor în faza tratamentului chirurgical al sechelelor; - grăbirea recuperării neuromuscular. C. Exerciţiile posturale. Scopul lor este: tonic local şi general; corectiv al unor diformităţi vicioase. D. Mobilizările active. Acestea încep în momentul recuperării spontane a unei mişcări sau ia 15-45 zile de la o transpoziţie sau transplantare musculară sau tendinoasă.

PARALIZIE TDE PLEX BRAHIAL] t ICU [ DIAGNOSTIC 51LEZIJNI [BILANŢ L ASOCIATE EILAHT LEZEONAL 1 EZIONAL SECII ITRAT: KEWCAL PRMAR + .1 r^Ţ-Bim M «affişn* -------- J --NDAR IIHTSKVEWI RECUPERATOR + I I r^HUl ORTOPEDICI NSJKOKAH APIBMTMIV A

i ----- L TRATAMENT

RECUPERATOR RNEU«ATAT1R i EXPLORĂRI LUMI EA.&TAAIRNEUROLOGICE \COMPLEXE__ "T—>1 —*

SEC

H • NEUHOGHE PE NEUKOTON IZ ISPJ KEURORAF IJ SECUNDAR E

IT

3-1WBUNATAIL^SrJ Hll CONTINUA LEBUN TRATAM E 3 D TUL REVER RECUPERA SIBILANEUROLOGIC TOR E TBAF^MEMT OAT C^MFO-CIUAOA GFC AT. FM PJNCŢIS PE HUimVL «I WMSPQZITI MUSCULAR MU 50ILO-RE NDINOASE -AHTRO0=Z£

IV.26.13. PARALIZIA OBSTETRICALĂ A PLEXULUI BRAHIAL IV.26.13.1. Etiologia Este specifică pentru vârsta la care se referă şi este legată de: aplicarea forcepsului (mecanismul tipic) sau a sucţiunii la fătul mare peste 4 kg, cu întinderea trunchiurilor superioare şi afectarea în consecinţă a acestora (C5Ce); manipularea braţelor şi extensia gâtului pentru expulsie, cele mai frecvente leziuni se găsesc la copii mai mici de 3 kg şi sunt cele de rădăcini inferioare (CaThO; circulara de cordon ombilical; naşteri laborioase;

Algoritm terapeutic în leziunile de plex brahial (70)

aplicarea defectuoasă a forcepsului direct pe plex; naşteri distocice cu hipoxia fătului; umăr angajat; fractura de claviculă poate fi asociată paraliziei obstetricale de plex brahial.

IY26.13.2. Artatomo patologie

patologică a lui Sunderland cu cele 5 grade de leziune. Leziunea constituită într-unui din nivele evoluează şi în final produce un nevrom intraneural. în leziunile complete cu întreruperea conducerii neurale pe lângă tulburările mixte motorii şi senzitive apar tulburări neurovegetative la nivelul întregului membru sau segment afectat.

rV.26.13.3.

Simptomatologie

Din punctul de vedere a! patogeniei şi anatomo-patogeniei leziunile sunt identice cu leziunile produse în orice alte leziuni traumatice aie plexului brahial. 74 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

Simptomatologia variază în funcţie de extensia leziunilor nervoase şi de gradul de afectare a fiecărei rădăcini, trunchi sau nerv afectat.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Paraliziile de plex brahial

Şi aici poate fi aplicată schema iui Narakas cu cele 5 nivele lezionale, şi clasificarea anatomo-

74 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

Paraliziile de piex hrănişi

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

(mediat după naştere, nou-născutui nu-şî foloseşte braţul. Leziunea de piex devine evidentă între 2 şi 4 săptămâni. Uneori o fractură a extremităţii superioare a humerusulul sau o fractură de claviculă maschează simptomatologia, imobilitatea segmentului punându-se pe seama reacţiei ia durere. Cel mai frecvent se Întâlneşte totuşi paralizia de tip superior găsindu-se în 80% din cazuri. Cam 15% sunt cazuri bilaterale. în paraliziile complete membrul atârnă inert fără mobilitate la provocare sau reflexe. Rotaţia internă este aproape o constantă. Muşchii care asigură această mişcare sunt muşchii pectorali (C5T,), marele dorsal, rotundul mare (CB, C9), muşchiul subscapular (C5C6), fasciculul anterior al deltoidului (CsCe). Se observă aria largă ce răspândire a rădăcinilor care inervează muşchii rotatori interni (CsTht). Din cauza leziunilor incomplete tonusul rotatoriior interni se păstrează dominant. Este cunoscuta asocierea dintre rotaţia internă şi luxaţia posterioară a articulaţiei gleno^-hu-meraie (69). Semnul Rocher este pozitiv prin insuficienţa sistemului nervos vegetativ. Ischemierea de scurtă durată a mâinii este urmata de o hiperemie excesivă şi de lungă durată. Prin dezvoltarea ulterioară a copilului, braţul afectat rămâne hipoplazic, rotaţia internă şi adduc-ţia se organizează prin retracţia fibroasă a rotatoriior interni şi al adductoriior, ia fel şi pronaţia antebraţului. In final, copilul va avea un braţ hipoplazic addus, rotai intern şl cu antebraţul pronaî astfel că mâna va privi în spate (poziţia chelnerului - mâna addusă, rotată intern şi fiexie). Această poziţie este dată de paralizia muşchilor deltoid, supraspinos, infraspinos, rotundul mic, biceps, brahioradial, brahial, supinator, extensorii pumnului şi ai degetelor. Dacă afecţiunea nu se rezolvă urmează atrofia musculară, umărul apare emaciat

JV26.13.4. _______________________ Forme clinice Paralizia de tip superior C5C& (Douchenne-Erb) în aceasta sunt afectaţi în primul rând muşchii cenîurii scapulare: deltoid, romboidal şi muşchii 1170

braţului: biceps, brahial, brahioradial. în consecinţă bolnavul nu poate face abducţia braţului, flexia antebraţului pe braţ, rotaţia externă a antebraţului. Poziţia chelnerului este caracteristică acestui tip de paralizie. Paralizia' de plex brahial de tip inferior C7C8Thj (Klumpke) Sunt afectaţi muşchii intrinsec: şi extrinseci ai mâinii. Este deosebit de invalidantă prin lipsa prehensiunii, dar este mai rară. Poate fi asociată cu un sindrom Homer, dacă fibrele care trec prin Ca şi Th-, sunt afectate. Paralizia totală de plex brahial este cea mai gravă şi combină simptomatologia celor două precedente (65). Dacă rădăcina Ca este afectată poate fi însoţită de paralizia de nerv frenic.

IY26.13.5. ____ ____ _________ Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv la un nou-născut este dificil. Simpla observare a copilului, urmărirea simetriei şi a reflexelor primare poate fi de folos. Flexia şi acducţia umărului dată de contracţia pectoralului mare şi a trapezului poate simula abducţia în lipsa activităţii muşchiului deltoid. Reflexele sunt abolite pe partea bolnavă. Determinarea anilor de sensibilitate se referă doar ia anestezia dureroasă în cazuri grave.

EMG poate da informaţii valoroase şi defineşte exact rădăcinile afectate, şi dă date despre reiner-vaţia musculară. Potenţialele electrice somato-senzoriaie pot şi ele să dea informaţii valoroase asupra rădăcinilor şi tipului de leziune nervoasă. Examenul radiologie este controversat; evidenţierea meningocelului ia această vârstă este dificilă. Tomografia computerizată cu substanţă de contrast penîru mielografie este chiar mai fidelă decât rezonanţa magnetică nucleară (65).

TV.26.13.6.

Revenirea neurologică este incertă. Revenirea la un status neurologic bun este raportată de diferit; autori între 30 şi 95% (65). în cazul paraliziei de tip superior, se consideră că dacă la trei tuni deltoidul şi bicepsul au început să-şi revină şi este complet la 5 luni, atunci rezultatul va fi bun, dar dacă aceste întârzie peste această limită rezultatul final nu va fi niciodată un număr foarte bun (66). Prognosticul în paralizia de tip inferior Klumpke este mai prost. Maximum 40% din cazuri sunt raportate cu rezultat final bun.

_______ _____

Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial se va face cu: malformaţii congenitale: artrogripoza, lipsa claviculei; afecţiuni traumatice obstetricale: luxaţia umărului, decolare epifizară a humerusului, fractura claviculei; • paralizie cerebrală: hemiplegia şi diplegia.

IY26.I3.7. Tratamen t Tratamentul preventiv constă în evitarea manevrelor obstetricale brutale. La nou-născutul cu paralizie de plex brahial însoţit de fracturi ale centurii scapulare este utilă imobilizarea de scurtă durată (1-2 săptămâni) a umărului într-o eşarfa. Fizioierapia blândă este utilă pentru înlăturarea contracturilor musculare, precum şî folosirea de diferite aparate ortopedice pentru înlăturarea redoriior şi a contracturilor musculare. De exemplu se poate folosi un mic aparat toracobrahiai amovibil cu poziţionarea umărului în abducţie şi rotaţie externa.

Fig. IV.2S.22 - Operaţia Merle d'Aubigne.

Tratamentul microchirurgica! al plexului prin neurorafie şi/sau neurogrefe este cea mai modernă şi logică resursă terapeutică. Momentul intervenţiei însă suscită discuţii. Majoritatea autorilor sunt de părere ca intervenţia să se facă după trei luni. La copilul mai mare de cinci ani se recomandă intervenţiile paleative de corecţie a atitudinilor vicioase, axate pe părţi moi. Aşa este operaţia Sever-Putti care constă din tenocapsulectomia anterioară cu imobilizarea în hipercorecţie de 30 de zile; este. operata electivă (65). Peste 10 ani această intervenţie se asociază cu operaţii de transplantare a muşchilor rotund mare şi marele dorsal pe coafa rotatoriior, pentru a-i transforma în rotatori externi (Merle D'Aubigne). Această intervenţie oferă o şansa mai bună de recuperare a rotaţiei externe şî a abducţiei (68). 1177

Paraliziile de piex hrănişi

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Peste 15 ani sau mai mult, în funcţie de creşterea osoasă, se pot face intervenţii care să se adreseze şi scheletului osos: artrodeze şi ostec-tomii de derotaţie în funcţie de gravitatea leziunii. Acest tip de intervenţie"are rezultate bune funcţionale şi estetice,; media creşterii abducţiei fiind de 60", iar a arcului de rotaţie este de 25° (70).

Zajac F.E. - How musculotendon architecture and joint geomelry affect the capacity of muscles to move and expert

McCann P.D., Indelglass D.F. - The brachial plexus anatomy. Orthopaedic Rev.. 1991, 5: 413-419. Lang J. - Klinische Anatomie der Halswirbesaule. p. 289-298, G. Thleme, Stuttgart, 1951. Chen W.S. - Restoration of elbow flexion by lafissimus dorsi myocutaneous or muscle flap, J. Orthop. Trauma Surg., 1990, 109: 117-120. Narakas A.O. - indications et resultats du traitement chirurgical direct dans les lesions par elongations du plexus brachial de I'adutte, Rev. Chir. Orthop., 1977, 63: 88-106. Yokohama 1. - Study on the intraneural topography of the brachial plexus. Nippon Selkelgeka Gakkai Zasshi, 1989, 63: 1085-1102. Urbanowics Z. - The subscapular nerve and its fascicles in man, Ann. Univ. Marie Curie Sklodowska, 1984, 39: 275. Kato K. - Inervation of the scapular muscles and its morphological significance in man, Anat. Anz., 1989, 2: 155-168. Brunelli G.A., Brune Hi G.R. - A fourth type of brachial plexus injury: midie lesion (C?), Ital. J. Orthop. Traumatol., 1992, 18: 389-393. Barnes R. - Elongation du plex brachial chez I'adulie. J. Bone Joint Surg., 1949, 1: 10-16. Narakas A.O. - Lesions found when operating traction injuries of the brachial plexus. Clin. Neurol. Neurosurg.. 1993, 95 (suppl.), 56-64: 19. Sunderland S, - A classification of peripheral nerve injure producing loss of function. Brain, 1951, 74: 491-516. Loror L.B., Volpo M.B. - Traumatic transection. An usual fatal pedestrian injury. Am. J. Forensic Med. Pathol., 1992, 3: 243-247. Diaconescu N., Veleanu C, Klepp J.H. - Coloana vertebrală, p. 251-274, EdiL Medicală, Bucureşti, 1977. Dumontier C, Gilbert A. - Traumatic plexus palsy in children, Ann. Chir. Main Membr. Super., 1990, 9: 351-357, 174. Herzberg G., Narakas A-, Comtet JJ. şi colab. - Microsurgical relation of roots of Ihe brachial plexus, Ann. Hand Surg., 1985, 4: 120-123. Sunderland A. - Avulsion of nerve roots. In: Injuries of the spinal cord, Vinken P.J., Bruyn G.W. (eds.), part 1, p. 393-453, Norlh-Holand Publishers, Amsterdam, 1976.

force on objects: a review with application to arm and forearm tendon transfer design, J. Hand Surg., 1992, 17: 799-604. Inuzuka PJ. — A case of the scalenus anterior muscle passing behind the left subclavian arteiy, Okajima Folia, 1989, 66: 229-240. Sunderland S. - Nerves and Nerve Injuries, London, Livingstone Ltd., 1S68, 953-962. Arseni C. - Tratat de neurologie, vol. ill, 1526-1528, EdiL Medicală, Bucureşti, 1981. Oppenneim W.L., Davis A., Growdon WA şi colab. -Clavicle fractures in the newborn. Clin. Orthop., 1990, 250: 176-180. Do! K., Sakai K., Kuwata N. şi colab. - Reconstruction of finger and elbow function after complete avulsion of brachial plexus, J. Hand Surg., 1991. 16: 796-803. Kodoms K., Kawai F., Qkamoto K. şi colab. - The suprascapular nerve as reinterpreted by its communication with the phrenic nerve. Acta Anat., 1992, 2: 107-113. Hou C.L., Tai Y.H. — Transfer of upper pectoralis major flap for functional reconstruction of deltoid muscle, Chin. Med. J., 1991, 104: 753-757. Zaharia C, Ghişe O. - Paraliziile plexului brahial, p. 42-52; 56-57; 80-127. EdiL Dacia, Cluj-Napoca, 1984.

Narakas A.O. - Plexus brachial is und naheliegende peri-phere Nervenvertetzungen bei Wirbelfrakturen und andem Traumen der Wirbelsaaule, Orrthopadae, 1987, 16: B1-86. Costagfiola M. — Fractures de la clavicule, Encyci. Med. Chir. Appareil locomoteur, Paris, 1976, 9: 14035 B10. Heppenstall R.B. - Fractures and dislocations of the distal clavicle in Orthopedics, Clin. North Am. Symposion on Surgery of the Shoulder, 1975, 5: 477-484. 3B. Enker S.H., Murth K.K. - Compression du plexus brachial par formation excesive du calus apres de fractures de la clavicule, Mount Sinai J. Med., 1970, 6: 678-682. 33. Narakas A.O. - Lesion du nerî axillaire et lesion associees du nerv suprasca puia ire. Rev. Med. Suisse Rom., 1989, 109: 545-556. Simici P. - Elemente de semiologie clinică chirurgicală, p. 465-476, EdiL Medicală, Bucureşti, 1983. Thomas D.G. - Brachial piexus injury: deafferentation pain and dorsal root entry zone coagulation, Clin. Neurol. Neurosurg., 1993, 95 (suppl.), S48-S49. Coene L.N. — Axillary nerve lesion and associated injunes, Helv. Chir. Acta, 1935, 55: 631-640. Razemon J.P., Baux S. - Les fractures et les fractures-luxations de I'extremite superieure de I'humerus, Rev. Chir. Orthop., 1969; 5: 388-496. Coene L.N., Narakas A.O. - Operative management of lesions of the axillary nerve, isolated of combined witii other nerve lesions, Clin. Neurol. Neurosurg., 1992, 94 (Suppl.): S64-S66. Rutowski R. - Neurotisations by means of the cervical plexus in over 100 patients with from one to five root avultions of the brachial plexus, Microsurgery, 1993, 14: 285-288.

BIBLIOGRAFIE Lazorthes G. - Le systeme nerveux perrferique, p. 190-243, Masson, Paris, 1981. Lavarde G. - Lesions îraumaiiques du raehis des membres superieurs. in: Pathologie chirurgicale, ed. a ll-a, p, 1163-11B2, Masson. Paris, 1975. Davids J.R., TalboK R.D. - Luxatio erecta humeri. A case raport, Clin. J. Orthop.. 1990. 252: 144-149. Bowsher D. - Introduction to the Anatomy and Physiology of the Nervous System, p. 241-246, Oxford Blackweli Scientific Publication, 1975... Patridge B.L., Kats J., Benirschke K. - Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia, Anesthesiology, 1987, 66: 743-747. Honda. K. - Study on the intraneural tomography of the brachial plexus, Nipon Seikeigeka Gakkai Zasshi, 1993, 1:70-75. Travers V., Sedel L., Roger B. - Result of surgery of nerve trunks in the treatment of posttraumatic brachial piexus paralysis. Ann. Chir., 1989; 43: 547-561. Gacec R.R. - Neck dissection injury of a brachial plexus anatomical variant, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1990, 116: 356-358. Lee H.Y., Chung i.H., Kang M.S. şi coiab. - Variation of ventral ram of the brachial plexus, .J. Korean Med. Sci., 1992. 7: 19-24.

Chiappa K.H. - BAEP: Interpretation. In: Evoked potentials in clinical medicine, Chiappa K.H. (ed.) 2nd ed., p. 250-259, Raven Press, New York, 1990. Bull M.L_ Vitti M., De Freitas V. - Electromyographic study of the trapezius (pars superior) and serratus anterior (pars inferior) muscles in free movements of IHB shoulder, Electromiogr. Clin. Neurophysiol., 1989, 29: 119-125. Stamatoiu I., Asgian B., Vasilescu C, - Electromiografie clinică, p. 55-64; 123-130, EdiL Medicală, Bucureşti, 1961. Hawthorn I.E., Rochester Beard J.D. — Treatment of combinated brachial plexus and subclavian artery trauma. Injury, 1993, 24: 377-379. Merle M., Foucher G., Van Genechten F. şi colab. - The repair of peripheral nerve injuries In emergency, Bull. Hosp. Joint Dis. Orthop. InsL Fall., 1984, 44: 338-346. Omer G.E. Jr. - Acute management of peripheral nerve injuries. Hand Clin., 1986, 2: 193-206. Kus H., Araskiewicz H., Wlodarska-AraszKiewicz A. - Diagnosis and treatment on injury of the brachial plexus in our experience, Neurol. Neurochir., 1984, 18: 253-256. Azze.RJ., Mattar R. Jr., Ferreira M.C. şi colab. - Extra-plexual neurotization of brachial plexus, Microsurgery, 1994, 15: 28-32. Gu Y.D., Wu M.M., Zhen Y.L. şi colab. - Phrenic nerve transfer for treatment of rock avulsion of the brachial plexus, Clin. Med. J., 1990, 4; 267-270. Nagano A„ Okinaga S., Ochial N, şi colab. - Shoulder arthrodesis by external fixation, Clin. Orthop., 1983, 247: 97-100. Ducloyer t_, Nizard R., Sedel L. şi colab. - Arthrodesis of the shoulder in paralysis of the brachial plexus. A propos of 2 cases. Rev. Chir. Orthop., 1991, 77: 396-405.

J.,

Wilkinson M.C.P., Birch R., Bonney G. - Brachial plexus injury: when-io amputate? Injui^ 1993, 24: 603-605. Hamilton M.G., Myles S.T. - Pediatric spinal injury: review of 61 death, J. Neurosurg., 1992, 5: 705-708. Mann D.C., Dodds JJ\. - Spinal injuries in 57 patients 17 years younger, Orthopedics, 1993, 2: 159-164. Tondeur G. - Les fractures recentes de I'epaule, Ann. Orth. Belg., 1964, 30: 1-144. Youmachev G. — Traumatologie et orthopedie, p. 125-131, Mir. Moscou, 1981. Youmans - Neurosurgical surgery, 4th ed.. cap. 72. Birth Trauma, W.B. Saunders Co., 1997. Proca E. - Tratat de patologie chirurgicală, vol. HI, p. 291-292, EdiL Medicală, Bucureşti, 1998.

J.

Vincent B., Remy.N., Pascal B. şi colab. - Complete Traumatic Brachial Plexus Palsy. Treatment and outcome After Repair, J. Bone Joint Surg. (Am.), 1999, 1-20. Mark H., Garry - Closed Reduction and Tendon Transfer for Treatment of Dislocation of the Glenohumeral Joint Secondary "to 3rachia! Plexus Birth Palsy, J. Bone Joint Surg. (Am.), 1993, 7: 997. Michael L., Bradford W., Edgertan M. - Glenoid Deformity Secondary to Brachial Plexus Birth Palsy, J. Bone Joint Surg. (Am.) 1998, 5: 659. 87. Klrkos M., Papadopulos A. - Late Treatment of Brachial Plexus Palsy Secondary to Birth Injuries: Rotational Osiec-tomy of the Proximal Part of the Humerus, J. Bone Joint Surg. (Am.), 1998, 10:1477. 68. Chinezu R. - Neuroortopedia plexului brahial. Sibiu, Tribuna, 1997: 89-109.

J.

1177

Recuperarea membrului superior

spondiloza cervicală cu manifestări iritative sau compresive radiculare; hernia de disc cervicală;

IV2?. RECUPERAREA MEMBRULUI SUPERIOR ADRÎANA SARAH NICA

JY27.1.

in afecţiunile ortopedicc-traumatice ale umărului recuperarea vizează parametrii de mobilitate, de forţă musculară şi coordonare, dexteritate şi control motor. Iniţial, se realizează un bilanţ al integrităţii structurale, al caracteristicilor şi performanţelor bio-mecanice, prezenţa reacţiilor inflamatorii sau dis~ trofiei. Din punctul de vedere funcţional, pentru că aspectele de mobilitate sunt de prim rang, se identifică modificările de congruenţă articulară şi răspunsul dureros la mobilizare. Programul de recuperare, cuprinzând atât aspectele de diagnostic clinico-funcţiona! în dinamică cât şi programele propriu-zise de recuperare, se desfăşoară secvenţial: - examenul anatomic şi biomecanic (bilanţ articular, muscular, teste gestuale globale); aprecierea comportamentului pacientului, a gradului de complianţă; utilizarea tehnicilor de rearmonizare biomecanica, de creştere a mobilităţii articulare; utilizarea tehnicilor de ameliorare a trofrcităţii musculare şi a ţesuturilor capsulo-ligamentare; utilizarea tehnicilor de reechilibrare a forţei musculare, în balanţa agonişti - antagonist!, urmărind stabilizarea articulară;

1174

recuperarea coordonării, controlului motor, a abilităţii şi a gestualltăţii. Braţul şi articulaţia scapulo-humerală sunt suspendate la rahisul cervical, articulaţia acromio-clavicufară şi stemo-costo-ciavicuiară. Recuperarea umărului trebuie să urmărească ansamblul funcţional al acestui lanţ biomecanic articular şi muscular. Patru aspecte fundamentale sunt analizate în programele de recuperare posttraumatică a umărului: starea de deteriorare a structurilor articulare şi periarticulare, tipurile de leziuni traumatice, sau asocierea altor categorii de leziuni (exemplu: degenerative sau de altă natură); elementele fiziopatologice (durere, edem, hipo-trofie etc.) prezente la nivel scapulo-humeral, acromioclavicular, stemo-costo-ciavicuiar, omotoracic şi segmentul cervical, care orientează şi motivează utilizarea metodelor fizicale şi faţă de care programul complet de recuperare ar putea fi temporizat; prezenţa reacţiei inflamatorii şi/sau a modificărilor distrofice la nivelul umărului sau pe celelalte segmente ale membrului superior; evaluarea periodică a modificărilor nivelului funcţional privind amplitudinea mişcărilor, forţa, precizia, viteza de execuţie, coordonarea. Frecvent durerea de umăr, mai ales de tip sub-acut-trenant sau cronic (rebelă la tratamentul medicamentos - simptomatic), pune probleme de diagnostic diferenţial, mai ales în contextul durerilor referite. Dintre cauzele ceie mai frecvente de durere referită la nivelul umărului semnalăm: a) afectări cervicale:

sindromul de compresie toracică; afectări de plex brahial; tumori medulare cervicale; b) afectări somatice de vecinătate: sindromul de tunel carpian; cotul jucătorului de îenis; sindromul de tunel (entrapment) la cot; c) durerea referită de cauză viscerală: ischemia sau infarctul miocardic; pericardită; anevrism disecant de aortă; pleurezie; infarct pulmonar; tumoră Pancoast; esofagită; tumoră esofagiană; ulcer complicat (perforaţie); afecţiunile vezicii biliare; abces subdiafragmatic.

IV27.1.2. __________________________ Caracteristicile fiziologice şi biomecanice ale umărului - premise ale recuperării funcţionale Mobilizarea membrului superior se realizează prin participarea unui complex articular în care intră cinci structuri de mobilizare: -articulaţia scapulo-humerală; articulaţia stemo-cosio-claviculară; articulaţia acromip-claviculară; spaţiul subacromio-deltoidian; spaţiul scapulo-toracic. Articulaţiile gleno-humerală şi acromio-clavicu-lară acţionează sincron ia nivel scapulo-humeral, asigurând mobilitatea normală a segmentului humeral, dar prezenţa celor două articulaţii întăreşte zona de mobilizare şi limitează mişcarea în acelaşi timp. Pasajul marii tuberozităţi nu depăşeşte zona acromială posterior şi ligamentul acromio-coracoi-dian, anterior, aceste structuri fiind factori limitativi în mişcarea antero-posterioară. Libertatea de mişcare a zonei humerale depinde atât de starea de tensiune şi complianţă sistemului

capsulo-ligamentar, cât şi de activitatea membranei sinoviale. ■ Umărul, complex biomecanic solicitat în special prin tracţiune, dezvoltă numeroase situaţii fiziopatologice, care pot induce modificări ale mobilităţii în complexul umărului: durerea, mai frecvent periarticulară şi mai rar intraarfjculară; refracţii musculo-tendinoase şi capsulo-ligamentare; aderenţe şi cicatrice cheloide; organizare de simfiză; insuficienţa musculară, care ppate fi urmată de. incongruenţa articulară; modificări neurovegetative (hiperslmpaticotonie) şi vasculare, cu ecou asupra troficităţil ţesuturilor articulare şi periarticulare. Incongruenţa suprafeţelor gieno-humerale este corectată prin structurile moi, periarticulare, capsulă, ligamente şi tendoane. Se pot dezvolta patru tipuri de incongruenţa gleno-humerală ce pot duce la subiuxaţia capului humeral de tip: inferior, superior, anterior şi posterior. Primul tip poate apărea izolat, ultimele trei se observă şi asociat. Subiuxaţia de tip inferior a capului humeral este caracteristică în paralizia de nerv circumflex sau la hemiplegie, în perioada iniţială (flască). Subiuxaţia superioară a capului humeral apare secundar unei ascensiuni de origine musculară. Descentrarea gleno-humerală se poate instala după ruptura coifului rotatorilor, prin producerea de caicificări sau reacţii inflamatorii, sau la efortul de aruncare anterioară a braţului. Descentrarea inferioară a capului humeral pune supraspinosul în tensiune, când braţul este coborât. Durerea se localizează în „V"-ul deltoidian, asociind o contractura musculară care se poate organiza fibros progresiv, dezvoltând retractura musculară, modificări fiziopatologice ce influenţează stabilitatea şi în special mobilitatea articulară. Descentrarea superioară pune atât supraspinosul şi micul rotund în tensiune, cât şi lunga porţiune a bicepsului. în acest tip de incongruenţă se decelează iendinita de mic rotund şi de lungă porţiune a bicepsului. Cele mai frecvente situaţii traumatice sunt: fracturile de claviculă, omoplat, de cap şi epifiza humerală; luxaŞile de tipul acromio-clavicuiar sau scapulo-humeral; 1175

Recuperarea membrului superior

afectări musculare de tipul dezinserţie traumatică (coiful rotatoriior, supraspinos, micul rotund) sau ruptură musculară;

1174

1175

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

- afectări capsuio-ligamentare, parţiale sau globale. Articulaţia gieno-humerală este o articulaţie instabilă, intens solicitată în toate categoriile de mişcare articulară. Contenţia capului humeral este asigurată stabilizat prinir-un complex de structuri blomecanice articulare şi periarticulare, de tip static şi dinamic, care trebuie să reaiizeze o balanţă echilibrată în plan funcţional, între mobilitate şi stabilitate. Mecanismele care asigură stabilitatea gleno-hu-merală: • Mecanisme de tip pasiv: geometria articulaţiei; volumul articular iimitat; - particularităţile de aderenţă şi coeziune aie suprafeţelor articulare; bariera de ţesut moale; prezenţa de labrum glenoidian; rezistenţa ligamentară. * Mecanisme de tip activ: compresia suprafeţelor articulare; tensiunea dinamică ligamentară; controlul neuromuscular. Programul de recuperare se pregăteşte . prin metode fizicale (diferite tehnici de masaj, termo-sau crioterapie, electroterapie) şi se introduc etapi-zat elementele şi grupajele de kinetoterapie specifice, în timpul recuperării funcţionale, în special la sportivii atleţi, în secvenţa de kinetoterapie pentru refacerea dinamicii şi stabilităţii funcţionale se folosesc diverse mijloace: - program de stimulare musculară de tjp excentric; - program de stimulare proprioceptivă; program de ameliorare a controlului neuromuscular; program de creştere a eficienţei cuplului de forţe; program de întreţinere şi creştere a stabilităţii scapuiare; - exerciţii de întindere (stretching).

IV.27.1.3.

Recuperarea membrului superior

Fracturile de claviculă Se consolidează în 3-4 săptămâni, perioadă în care se controlează aspectele de biomecanica şi 1176 congruenţa articulaţiilor acromio-claviculară, stemo-costo-claviculafă şi scapulo-humerală. Complicaţiile tardive de tipul pseudartroză sau calus vicios nu antrenează în sine afectări funcţionale marcate, dar prin imobilizare induc redoare marcată scapulo-humerală, care trebuie combătută rapid (la circa 2-3 săptămâni post-fractură) prin mobilizări de tip activ, solicitând umărul în fiexie-abducţie până la 90"; la 3-4 săptămâni se introduc exerciţii de to-nifiere cu rezistenţă progresivă. Stimularea musculară a marelui dinţat în poziţia de zenit are un roi important; rotaţia externă a braţului poate fi afectată prin interesarea inţerliniului acromioclavicular. Se asociază asuplizarea marelui pectoral şi inhibiţia prin contracţia de rotatori externi, contra unei rezistenţe maximale. O altă complicaţie de temut este plexalgia brahială, cu sau fără deficit motor, de tip complet sau parţială, care necesită o evaluare clinico-fu'nc-ţională riguroasă şi EMG, pentru a se decide fie intervenţia de degajare sau neurorafie, fie iniţierea programului de recuperare.

IV22.1.4. Fracturile de omoplat Sunt mai rare, în general fără consecinţe grave, mai ales cele de corp ale omoplatului. Fracturile localizate în vecinătatea cavităţii glenoide a bureletului glenoidian sau a colului omoplatului determină uneori aspecte severe în recuperare. Fracturile de glenă sunt periculoase prin riscul apariţiei şi al recidivelor de luxaţie. Recuperarea alunecării omoplatului pe torace se realizează prin mobilizări pasive cu pacientul în decubrt lateral, mâna terapeutului acroşând bordul intern al corpului omopla-

tului. Se urmăreşte tonrfierea muşchilor trapez, marele dinţat şi interscapuiari, asociindu-se gimnastică respiratorie.

IY27.1.5. ______________________ Fracturile de epifiza humerală Se disting: fracturi de cap humeral, de col anatomic şi chirurgical, fracturi de trohiter şj trohin -toate fiind localizate deasupra inserţiei distale a marelui pectoral. în fracturile de cap humeral şe urmăreşte întreţinerea suprafeţelor de alunecare cu minimum de solicitare. Se vor efectua mobilizări active de tip pendular (crescându-se amplitudinea progresiv) şi tehnici de decoaptare pasivă articulară manuală sau mecanică. Exerciţiile Cddman sunt indicate prin avantajul decoapiării articulare, cu efect antialgic; solicitarea se desfăşoară având trunchiul flectat la 90°, braţul afectat atârnă liber imprimându-i-se o mişcare de pendulare. Se realizează o mobilizare de tip autopasiv, cu tracţiune în ax şi eliberarea capului humeral de chinga rotatorilor şi a ligamentului acromiocoracoidian, obţinându-se o mişcare de fiexie-exfensie şi circumducţie. Anterior programului kineto se foloseşte masajul şi electroterapia cu efect analgezic, miorelaxant şi trofic. Programul kineto trebuie să tonifice global centura scapulară şi să rearmonizeze segmentele lanţului cinematic al membrului superior. în fracturile de col anatomic sau de tuberozitate, consolidarea se realizează în 3-4 săptămâni, dar trebuie să se Identifice paralizia de nerv circumflex; în acest caz afectarea de tip posttraumatic este urmată şi dezvoltă deficit de deltoid şi mic rotund, în cazul recuperării se va ţine cont de zona de fractură (fractura se localizează în zona de inserţie musculară), şanţul bicipital poate fi afectat, perturbând alunecarea tendonului de lungă porţiune a bicepsului (iniţial sau tardiv, prin organizare de aderenţe). Se vor utiliza atât tehnici pasive de mobilizare

în primele 6 săptămâni, cât şi mobilizare activă sub controlul durerii, asociind solicitarea progresivă pentru muşchii rotatori. Insuficienţa muşchilor stabilizatori, secundar posttraumatic, poate induce incongruenţa articulaţiei gleno-humerale. Progresiv, scăderea sau lipsa de alunecare în culisa bicipîtală a tendonului biceps induce redoare articulară, care trebuie combătută, chiar din stadiul precoce prin mobilizări pasive şi active de tip fiexie-abducţie a braţului. în cazul fracturii de trohin, problema principală este de eliberare a tendonului lungii porţiuni a bicepsului şi tontfiere de subscapular, prin contracţii complete şi întindere. Fractura de col chirurgical afectează stabilitatea şi libertatea mişcărilor umărului. Mai ales în cazul fracturilor cu deplasare programul de recuperare se instituie precoce evitând mişcările pasive, tracţiunile şi rotaţiile; concomitent solicitările nu se execută prin mişcări contra rezistenţă sau realizarea de prize, prin care humerusul se transformă într-un braţ de pârghie. Se introduc exerciţii active de asuplizare şi întreţinere a forţei musculare, când se constată că s-a realizat consolidarea. Pacientul poate acuza durere a părţilor moi__periarticular, dar poate dezvolta şi aigoneurodistrofie reflexă, pentru care se apelează la programele specifice de recuperare, urmărindu-se controlul reacţiei simpa-ticotone, ameliorarea durerii şi a tulburărilor trofice locale.

IY27.1.6. ________________________ Umărul instabil Umărul instabil se dezvoltă în funcţie de numeroşi factori, dintre care direcţia şi frecvenţa traumatismului joacă un rol deosebit. Instabilitatea anterioară posttraumaticâ de umăr este cea măi frecventă formă. Umărul este dislocat prin forţare în abducţie şi rotaţie externă, pacientul prezentând frecvente subluxaţil. Subluxaţia este definită ca o creştere 1177

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

a mobilităţii capului humeral în fosa glenoidă, fără dislocare completă. Evoluţia este dependentă de momentul apariţiei. Persoanele care prezintă dislocarea înainte de 20 ani, la un traumatism minim, au un risc înalt de recurenţă. Vârsta la care apare dislocarea pare să fie un factor mai important decât perioda de imobilizare, programul specific de recuperare sau tipul de traumatism iniţial. Pacienţii peste 40 ani, după prima dislocare, se imobilizează pentru o mai scurtă periodă decât cei tineri, pentru că rata de recurenţă a acestui grup de vârstă este mai scăzut, iar imobilizarea prelungită poate fi responsabilă de capsulita retractilă, imobilizarea se continuă numai în caz de durere prelungită (7-10 zile de repaus). Leziunile caracteristice la pacienţii tineri (sub 25 de ani) pot fi ruperea sau întinderea structurilor capsuio-ligamentare anterioare, în timp ce la pacienţii de peste 40 de ani se întâlneşte mai frecvent interesarea tendoanelor coifului rotatorilor, afectare care va fi suspectată în faţa unei dureri persistente mai mult de 2 săptămâni, chiar în condiţii de repaus. In cazul unei luxaţii acute de umăr, se stabilesc următoarele obiective: - reducerea luxaţiei, evitând poziţiile de hiper-flexie, rotaţie externă şi abducţie a umărului; - refacerea mobilităţii articulare; refacerea forţei musculare, mai ales pe musculatura stabilizatoare dinamică a umărului; eliminarea factorilor de risc pentru dislocări recurente; refacerea nivelului funcţional sportiv prin activităţi sportive specifice la atleţi. Protocolul de recuperare cuprinde: imobilizarea în eşarfă pentru 4-6 săptămâni la pacientul tânăr; pentru persoanele peste 40 de ani, imobilizarea se indică în cazul unei dureri hiper-algice prelungite; introducerea exerciţiiior de mobilizare activă la nivelul cotului, pumnului şi mâinii; se permit poziţiile de adducţie extremă şi rotaţie externă, în timpul imobilizării şi în primele 3 luni post-imobiiîzare; progresiv, se introduc exerciţiile de creştere a forţei musculaturii scapulare şi rotatorii a umărului; în cazul atleţilor se introduce programul de mobilizare completă articulară şi refacerea forţei, în absenţa durerii; pentru a preveni recurenţele se foloseşte un susţinător care limitează abducţia.

IV27.1.7.

_________________

Luxaţiile acromio-claviculare Sunt relativ rare în populaţie, mai frecvente la sportivi sau profesional, fiind determinate de ruptura ligamentelor acromio- şi coraco-claviculare, interesând şi cartilajul meniscoid al articulaţiei (premisă a dezvoltării artrozei acromio-claviculare, frecvent simptomatică). Iniţial se imobilizează 3 săptămâni, apoi se introduc exerciţii de mobilizare şi basculare a omoplatului. Concomitent, se urmăreşte refacerea forţei musculare pe marele dinţat, trapez (iden-tificându-se afectarea nervului suprascapular) şi asupiizarea musculaturii cervicale.

IV.27.1.8. ________________________ Luxaţia scapulo-humerală Există mai multe circumstanţe în care poate apărea luxaţia scapulo-humerală: paralizia de nerv circumflex; fracturi tuberozitare; fractură anterioară de glenă humerală; fractură de cap humeral; 1178

- afectarea inserţiei distale a muşchilor rotatori. în cazul luxaţiilor recidlvante, cei mai frecvent, pot fi implicate următoarele situaţii: necroza de cap humeral; capsulita retractilă; distrofia reflexă; calcifîcările periarticulare. După o imobilizare de circa 3 săptămâni, care favorizează cicatrizarea articulară şi periarticulară, se începe programul activ de recuperare. în absenţa fracturii sau a afectării coifului rotatoriior, după reducere, luxaţia trebuie mobilizată cât mai precoce, mobilizarea fiind orientată în sensul opus mişcării responsabile de luxaţie. în luxaţiile anterioare, mobilizarea se desfăşoară în rotaţie internă, în ceie posterioare se va evita această componentă, iar în luxaţiile inferioare nu se solicită în abducţie intensă. Când leziunile periarticulare s-au cicatrizat. (5-6 săptămâni), programul de kinetote-rapie urmăreşte recuperarea progresivă a amplitudinii articulare şi tonifierea stabilizatorilor articulari, vizând permanent congruenţa articulară. Se asociază creşterea forţei musculare de muşchi subscapular, marele rotund şi marele dorsal folosind preferenţial contracţii izometrice

cu braţul în poziţie joasă, mai ales în luxaţiile anterioare. în cazul leziunilor recidivante se impune intervenea ortopedico-cfiirurgicală, urmată de recuperare. în contextul programului funcţiona! există numeroase contraindicaţii. Iniţial, se evită mobilizarea pasivă, dezvoltarea mişcărilor ample de abducţie, rotaţie externă şi extensie în primele 15 zile după traumatism; acestea se pot realiza la unghi mai mic de 60°. în luxaţiile posterioare sunt interzise iniţial rotaţia internă şi extensia, mişcările combinate de tipul abducţie, rotaţie externă şi extensie se introduc după circa 45 de zile.

IV.27.1.9. _________ _____ __________ Sindromul de suprasolicitare al umărului

(impingement syndrome)

Neer a demonstrat că arcul funcţional al umărului este anterior şi nu lateral şi efortul de împingere se repercutează asupra zonei anterioare-a. acromionului. Analizând aspectele etiopatogenice se definesc două mari categorii de factori implicaţi în sindromul de solicitare al chingii rotatoriior: factorii structurali şi funcţionali. Factorii structurali care pot creşte solicitarea în sindromul de suprasolicitare al umărului: modificări congenitale în articulaţia acromio-ciaviculară; modificări de formă şi suprafaţă la niveiul acromionului; lipsa de refacere în caz de fractură sau refacere imperfectă la nivel acromial; - malformaţii congenitale coracoidiene; - refacerea anormală după intervenţie chirurgicală sau traumatism; - depozite caicificate în coiful rotatoriior; îngroşarea tendoanelor după intervenţie sau traumă pe coiful rotatoriior; refacere imperfectă, neregulată, posttraumatică a coifului rotatoriior; creşterea marcată a marii tuberozităţi, prin anomalie congenitală a humerusului. Factorii funcţionali care pot creşte solicitarea în sindromul de împingere: - ia nivel scapular: poziţia anormală rezultată din cifoza to-racală sau separarea articulaţiei acromio-claviculare; mobilitate anormală rezultată din paralizia muşchilor trapez şi dinţat anterior ■ sau limitarea mobilităţii în articulaţia scapuio-toracică;

Recuperarea membrului superior

instabilitatea funcţională, prin slăbirea sau suprasolicitarea muşchiului scapulo-toracic; întreruperea ritmului scapulo-humeral prin slăbirea sau suprasolicitarea muşchiului dinţat anterior; - la niveiul coifului rotator: pierderea mecanismului depresor al capului humeral prin: afectarea rădăcinilor Cs-C6; paralizia nervului suprascapular; slăbirea parţială sau totală a mecanismului rotator; ruptura porţiunii lungi a bicepsului brahial; solicitarea capsulei articulaţiei gleno-hume-rale: slăbirea zonei posterioare capsulare favorizează migrarea capului humeral ia mişcarea de fiexie a umărului; iaxitatea capsulară. Sindromul de împingere se poate dezvolta progresiv, acut sau secundar. TABELUL 1V27.1 Leziuni prin sindromul de solicitare (impingement syndrom) Clasificare Neer Stadiul I: Tendino-bursite Stadiul II: TendînSă degenerativă Stadiul III: Ruptură trofică a coifului rotatoriior ^^"^

_ T

Parţială: profundâVsuperiiraalâ

Mijlocie şi reconstructibilă

jf

Completă » Masivă

în cazul dezvoltării progresive sunt implicate ambele categorii de factori: structurali şi funcţionali. La atleţi în mod special (jucători de tenis, înotători, aruncători de greutate) se dezvoltă umărul dureros prin solicitarea tendoanelor din coiful rotatoriior, la nivelui arcului coraco-acromial. Trebuie identificată forma de apariţie pentru că în cazul unui sindrom dezvoltat secundar, în ciuda tratamentului clasic instabilitatea pune probleme particulare de tratament. Sindromul de solicitare de tip secundar scade spaţiul subacromial datorită instabilităţii în articulaţia gleno-humerală sau a modificărilor funcţionale cu instabilitate scapulo-toracică. Instabilitatea gleno-humerală este frecvent indusă de oboseala chingii rotatoriior şi în tendonul bicepsului, modificând rezistenţa pasivă urmată de laxitaie gleno-humerală. Mai ales la atleţi, suprasolicitarea muşchilor scapulo-toracici duce la poziţii anormale ale scapulei. Ruperea ritmului scapuio-humeral este urmat de modificări în coiful 1177

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Recuperarea membrului superior

rotatoriior, sub nivelul arcului coraco-acromial deoarece ridicarea humerusului nu este sincronizată cu ridicarea scapulară şi cu rotaţia ascendentă. în această afecţiune acromionul nu este suficient de ascensionat pentru a permite mişcarea coifului rotator sub arcul coraco-acromial. Din cauza acestor factori recuperarea trebuie să fie dirijată pentru creşterea de forţă a muşchilor rotatori ai umărului şi ai scapulei, pentru refacerea ritmului scapuio-humeral. Ameliorarea forţei în coiful rotatoriior previne migrarea excesivă supeTABELUL IV.27.2

Diagnosticul clinic în sindromul de împingere Umărul dureros Scăderea mobilităţii pasive Scăderea mobilităţii active Diminuarea forţei musculare Semne de conflict pozitive Manevrele gestuale positive

1177

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

riaară a capuiui humerai, în timpul ridicării braţului, iar creşterea forţei în rotatorii scapulei asigură stabilizarea dinamică şî sincronizarea ritmului scapulohumeral. Evoluţia sindromului de solicitare prin împingere: Faza I caracterizată de reacţie infiamatorie şi edem: este dată de leziuni reversibile, care apar după 25 de ani; clinic: durere la nivelul capului humeral, spontan sau ia palpate, predominant pe marea tuberozitate sau pe faţa anterioară a acromionului; arc dureros la mişcarea de abducţie între 60-120°, mai ales ia creşterea rezistenţei peste 90°; mobilizarea umărului poate fi redusă semnificativ prin reacţie infiamatorie subacromiaiă. Faza a il-a - cu organizare de tip fibrozită şi tendinită: leziunile sunt ireversibile asociind modificări funcţionale, frecvenţa cea mai mare de apariţie fiind între 25 şi 45 de ani; clinic se decelează: durere, crepitaţii prin modificări de ţesut moaie periarticular şi la nivelul spaţiului subacromial, limitarea mobilităţii active şi pasive, amplitudinea maximă pentru flexie şi abducţie 100°. Faza a tli-a - sunt prezente rupturi de tendon şi calcîficări: frecvent după 40 de ani, cu modificări ireversibile; clinic se pun în evidenţă: durere şi sensibilitate în articulaţia acromio-claviculară; accentuarea limitării mobilităţii articulare, în special pe mişcarea activă; insuficienţă a muşchilor abductori şi rotatori ai umărului; atrofie de muşchi infraspinos şi afectarea tendonului biceps. Sindromul acut de solicitare, descris de Neer interesează coiful rotatorilor în arcul coraco-acro-mial, instabilitatea gleno-humerală fiind absentă. în cazul solicitărilor repetate, la atleţi, se dezvoltă laxitate anterioară şi o pierdere progresivă a flexibilităţii în muşchii şi capsula posterioară. întinderea capsulară anterioară trebuie evitată sau evaluată cu grijă, pentru a preveni accentuarea instabilităţii capsulare existente. Principii generale de recuperare la atleţi: - refacerea unghiurilor funcţionale, mai ales în pian anterior şî în abducţie; introducerea progresivă a solicitării musculare prin exerciţii de întindere {anaiiza EMG a demonstrat un înalt grad de solicitare a muşchiului supra-spinos prin exercipi rezistive);

Recuperarea membrului superior

introducerea exerciţiilor de întindere de tip excentric pentru muşchii marele dorsal şi bicepsul brahial; asocierea exerciţiilor de stabilizare a scapulei şi sincronizarea ritmului scapulo-humeral; utilizarea exerciţiilor de întindere, mai ales în cazul limitării rotaţiei interne. Este imprudentă întinderea capsulei anterioare care poate creşte gradul de instabilitate şi riscul de subiuxaţie anterioară; în principal se indică un program de întindere a capsulei posterioare. Programul de recuperare se realizează progresiv, urmărind atât creşterea mobilităţii cât şi a forţei musculare, până la nivelul performanţei anterioare {în cazul atleţilor), programul fiind completat de elemente profilactice, care vizează corectarea insuficienţei capsulare posterioare şi utilizează programe de exerciţii excentrice, pentru creşterea forţei muşchilor scapulari şi ai umărului. TABELUL fV.27.3 postoperatorie b) etape de recuperare: mobilizarea pasivă asistată imediată în primele 4-6 săptămâni postop. mobilizarea activă asistată, la 6 săpt. umani devine functional la 3 luni postoperator umărul devine normal la 6 luni Recuperarea a) postop. principii de recuperare: recuperarea este individuală pacientul desfăşoară 4 şedinţe cotidiene după un protocol precis se utilizează recuperarea manuală kinetoterapeufcj] orientează, încurajează sau ponderează gradul de solicitare

IV27J.10. Recuperarea după decompresie subacromiaiă artroscopică

Programul de recuperare în decompresia subacromiaiă artroscopică se iniţiază preartrografic: TABELUL IV.27.4 -> Umăr suplu, puţin dureros => Formarea echipei pacient - kinetoterapeut => Motivarea pacientului

Protocolul de recuperare este indicat pentru pacienţii cu'umăr stabil (coiful rotatorilor intact) după artroscgpie .decompresivă a umărului: Faza I (primele două Mobilizare pasiva asistată săptămâni): Reeducare autonomă cu clinic: kinetoterapeut Reeducare individuali

durere cu caracter mixt (mecanic şi inflamator); insuficienţă musculară; scăderea mobilităţii articulare; - obiective de recuperare: prevenirea efectelor imobilizării; ameliorarea durerii şî inflamaţîeî; creşterea mobilităţii articulare; prevenirea atrofiei musculare; - programul terapeutic şi de recuperare se face progresiv, urmărind stabilitatea umărului şi asociază: -tratament medicamentos (analgezic, antiin-flamator nesteroidian); - proceduri fizîcaie (crioterapie, electrostimu-lare, termoterapie, masaj); - kinetoterapie prin exerciţii pasive şi active asistate pentru creşterea mobilităţii articulare; exerciţii de întindere capsulară şi de creştere a forţei musculare (de tip submaximal, izo-metrie). Faza a ll-a (între 2 şi 6 săptămâni): - clinic: durere locală; afectarea mobilităţii osteoarticulare; hipotonie/hipotrofie musculară; control neuromuscular scăzut; - obiective de recuperare: ameliorarea şi combaterea durerii şi inflama-ţiei; normalizarea mobilităţii osteoarticulare; refacerea şi creşterea forţei; refacerea controlului neuromuscular; - programul de recuperare cuprinde: mişcări active (asistate sau nu) ale mobilităţii osteoarticulare, mişcări de întindere progresive, exerciţii de control neuro-muscular, exerciţii de antrenament cardio-vascular.

IV.27.1.11. ____________ ________ Capsulita retractilă Manifestare patologică caracterizată de pierderea importantă a mobilităţii active şi pasive a umărului, cauzată de reacţia infiamatorie şi aderenţa capsulei la colul anatomic, volumul articular scăzând de la 20 ml la 10-12 ml. Studii epidemiologlce au arătat o corelaţie importantă între diabetul zaharat şi capsulita retractilă: 10-19% din pacienţii diabetici dezvoltă capsulita retractilă în comparaţie cu 2-5% din populaţia generală; circa 70% din pacienţii diabetici dezvoltă capsulita retractilă

bilateral, iar cei care îşi administrează insulina mai mult de 10 ani sunt mai predispuşi decât ceilalţi. Criteriile de diagnostic pentru „umărul îngheţat" nu sunt acceptate universal, dar există câteva criterii menţionate frecveni: scăderea mobilităţii gleno-humeraie şi pierderea sincronismului mişcării de circumducţie a umărului; scăderea flexiei şi abducţiei (mai puţin de 135-90°); reducerea rotaţiei externe cu 50-60% din normai; modificări artrografice de 5-10 cm3 volum, cu obliterarea spaţiului axilar; - modificări radiologîce nesemnificative, deşi Lundberg evidenţiind pe loturile studiate prezenţa capsulitei adezive, a constatat la 50% din pacienţi osteopenie; - examenul artroscopic a pus în evidenţă: sinovită moderată a recesuiui inferior; sinovită acută cu aderenţe; maturarea aderenţelor sinoviale; aderenţe cronice. Umărul îngheţat secundar poate fi determinat de cauze multiple: -modificări ale părţilor moi periarticular la nivelul umărului: tendinită coifului rotatorilor sau de lungă porţiune a bicepsului; bursita subacromiaiă; fibrozită; sindromul de canal îngust (entrapment) de nerv suprascapular; sindromul umăr-mână; sindromul de compresie toracică; poiimialgia reumatică; sindromul amiotrofic Parsonage-Tumer; manifestări neoplazice; - manifestări articulare: - artroza acromio-claviculară sau gieno-hume-rală; -artrita de tip mono- sau poliarticular, de tip autoimun, metabolic (gută, pseudogută), septică; artrita neuropatică (diabet, siringomielie); artrita hemofiiică; osteocondromatoza; - manifestări traumatice: -fracturi la nivelul umărului sau în alte zone aie membrului superior; 1181

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

dislocare de umăr, în special posterior; hemartroză a umărului, secundară unei contuzii; - manifestări osoase particulare: osteonecroza - necroza vasculară; hiperparatiroidism; osteomalacie; boala Paget; mielomui multiplu; metastaze tumorale; tumoră osoasă primitivă; - manifestări vertebrale cervicale: spondiloză sau hernie de disc cervicală; infecţie; neoplasm; - manifestări iniratoracice: îritaţie diafragmatică; infarct miocardic; esofagită; tumora Pancoast; - manifestări abdominale: ulcer gastric; colecistita Irtiazică sau nelitiazică; abcesul subfrenic; - manifestări psihogene. Această scurtă prezentare are ca scop semnalarea multiplelor situaţii care se pot ascunde în spatele „banalului" diagnostic de periartrită scapulo-hu-merală sau capsulită retractilă. Capsulita retractilă se poate dezvolta ca o patologie primară (idiopatică) sau secundar, muîtifac-torială. Umărul îngheţat idiopatic este unilateral, cu recurenţe pe acelaşi umăr, iar la circa 20% din pacienţi se poate dezvolta şi contralateral. Tabloul clinic se dezvoltă în mai multe faze: - faza I, cuprinsă între 2 şi 9 luni, cu durere progresivă, difuză la nivelul umărului şi pierderea gradată a mobilităţii gleno-humerale; pacientul are tendinţa să-şi folosească mai puţin braţul şi să substituie mobilizarea humerala prin mişcarea scapulo-toracică; faza a ll-a, cuprinsă între 4 şl 12 luni, cu restricţie marcată a schemelor de mişcare la nivelul umărului, cu pierderea rotaţiei interne, externe, abducţlei şi antepulsiei; faza a lll-a, de refacere şi câştigarea progresivă a mobilităţii umărului. Tratamentul urmăreşte ameliorarea, durerii şi a reacţiei inflamatorii şi refacerea mobilităţii articulare a umărului. Are Ia bază bilanţul ciinico-funcţional, care

Recuperarea membrului superior

ide^iincă faza de evoluţie, fundalul patologic asociat şi complianţa pacientului. Tratamentul ideal este cel profilactic, prin care pacientul este învăţat să evite imobilizarea umărului. în cazul unei capsulite retractile în fazele-iniţiale, programul de recuperare se realizează secyenţial: - în primele zile, administrare de antiinflamatorii nesteroidiene şi analgezice; se încep exerciţiile de pendulare 1-2 minute la fiecare 1-2 ore {programul Codman); - următoarele 2 săptămâni: -se continuă tratamentul medicamentos iniţial, iar dacă durerea persistă.se poate face o infiltraţie intraarticulară subacromial, 10 mg triamcinolone; se asociază terapie fizicală de tip criote-rapie, masaj clasic (cu efect analgezic şi vasculotrop), electroterapie; kinetoterapie, prin exerciţii de întindere musculară şi capsulo-ligamentară. în cazul unei capsulite retractile, faza avansată, în care pacientul acuză durere medie, dar asociază o reducere marcată a mobilităţii, se indică tratament fizica! de pregătire a ţesuturilor periarticulare pentru iniţierea programului de kinetoterapie, care devine secvenţa terapeutică funcţională de prim rang. Programul de klneto promovează exerciţii de întindere musculară şi creştere de forţă. Programul de stretching asociază mobilizări pasive şi active pentru refacerea rotaţiei externe, exerciţii de pendulare, mişcările fiind monitorizate cu întinderi iniţiale de 20-30 secunde, apoi de 30-60 secunde, cu repetări de la 3 până ia 5 ori pe zi. Pentru exerciţiile de creştere a forţei se indică exerciţii dinamice cu rezistenţă (10 repetări, tehnica De Lorme Watkins), folosind iniţial rezistenţe mici de 3 kg, ce cresc progresiv cu câte 250 g, până la rezistenţa maximală. Se introduc progresiv exerciţiile gestuaie globale, care au scopul de refacere, a activităţii cotidiene (activity daily living).. Acestea se încep cu execuţii de 3-5 minute de 2-3 ori pe zi, cres-cându-se progresiv gradul de solicitare, perioada de timp şi frecvenţa pe zi. Mulţi pacienţi întrerup programul când ajung la 150°' flexie, 45° rotaţie externă şi 80° rotaţie internă; ei trebuie încurajaţi pentru a câştiga în mişcarea de abducţie, dar fără a exagera în condiţii de durere. Cura balneoclimaterică, în staţiunile pe profil de recuperare posttraumatică, are un aport terapeutic evident prin prezenţa factorilor naturali de cură,

corectând şi echilibrând nivelul neuro-vegetativ, facilitând desfăşurarea programelor de hidrokineto-terapie cu beneficiul acţiunii apelor minerale terapeutice sau al lacurilor sărate.

1V.27.2. RECUPERAREA ÎN PATOLOGIA POSTTRAUMATICĂ DE COT

IY27.2..1- ________________________ Date generale Fig. 1V.27.1

în recuperarea cotului trebuie să se ţină cont de caracteristicile biomecanice locale. Structură anatomică complexă şi expusă permanent traumatismelor, cotul are rol dublu: alungirea şi scurtarea lanţului cinematic ai membrului superior (flexie-extensie), prin intermediul articulaţiei humero-cubitale, realizând şi permiţând mâinii să aibă acces la toate punctele dintr-un volum sferic; orientarea mâinii în spaţiu (pronosupinaţie), prin intermediul celor două articulaţii radio-cubitale, superioară şi inferioară, mişcare ce favorizează apropierea de obiect, priza de mişcare a obiectului, efectuându-se printr-o deplasare sinergicâ cu a umărului. Astfel, cotul - articulaţie de tip pivot - depărtează sau apropie mâna de axul corpului şi orientează pumnul pentru a se apropia de obiect şi a dezvolta prizele şi prehensiunea. Articulaţia este mult mai stabilă în flexie decât în extensie. Rezistenţa la solicitările laterale este asigurată de ligamentul lateral extern (pentru solicitare în var) şi ligamentul lateral intern (pentru solicitare în valg). Rezistenţa ia solicitările antero-posterioare se.realizează prin poziţia capului olecranian şi fibrele ligamentului lateral intern, integritatea acestuia fiind suficientă pentru a asigura stabilitatea antero-posterioară, după secţiunea de apofiză coronoidă.

Mişcarea de pronosupinaţie se desfăşoară în complexul articular dublu, radio-cubital proximal şi distal, care realizează o dublă trohpidă inversă. Pentru a se dezvolta corect şi suficient aceste tipuri de mişcări, trebuie îndeplinite mai multe condiţii, dintre care integritatea articulaţiei radio-cubitale superioare este determinantă. La acesta se asociază curburile radiusului, integritatea membranei inter-osoase, dimensiunile şi forma echilibrată a capului radial, a axului transversal. Rezistenţa articulaţiei şi stabilitatea sunt asigurate atât prin ligamentul pătrat şi inelar, cât şi prin grupele musculare în special flexorii şi grupele de pronosupinaţie.

Fig. IV.27.2.

1181

Recuperarea membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

înainte de a decide programul de recuperare, indiferent de agentul etiologic, se efectuează examenul clinic (inspecţie, palpare) şi bilanţul funcţional. în contextul unor microtraumatisme repetate sau ai unui traumatism forte la nivelul cotului examenul clinic poate evidenţia puncte sau zone dureroase, modificări de aspect, volum, culoare a zonei traumatizate. Prin palpare, se pot pune în evidenţă zone dureroase ia nivel: ligamentar - pe traiectul ligamentului lateral intern (epitrohleită) sau ligamentului lateral extern (epicondilită); tendinos - tendinita epitrohleanâ, de biceps (durere pe faţa anterioară a cotului) sau triceps brahial (durere pe inserţia olecraniană); - osos - palparea şi presiunea pe capul radial; - nervos, prin inîeresarea nervului cubital sau a pachetului vasculo-nervos, de pe faţa anterioară a cotului.

ÎY27.2.2. __________________________ Bilanţul cotului Se realizează în două etape: bilanţul analitic, articular şi muscular; bilanţul articular evidenţiază şi apreciază .amplitudinea de mişcare pentru flexîe-extensie şi pronosupinaţie, prin goniometrie; bilanţul muscular evaluează gradul de hipo-atrofie musculară, după cotaţia 0-5. Prin bilanţul analitic se apreciază atât amplitudinea articulară pentru ftexie-extensie şi pronosupinaţie, urmărind stabilitatealaterală şi antero-posterioară, cât şl valoarea forţei grupelor musculare în cele două categorii de mobilizare; bilanţu! funcţiona!, gestual, înregistrându-se gesturi de testare globală, în care se pot aprecia concomitent flexia-extensia şi prono-supinaţia. 1184

Prin bilanţul funcţional se analizează integritatea cotului în programul biomecanic al membrului superior, orientat pentru prehensiune. Analiza funcţională a cotului nu poate fi interpretată izolat şi disociat de umăr şi rahisul cervical, zone care pot realiza mecanisme compensatorii. Apreciind gradele de afectare articulară, se evidenţiază prezenţa sau absenţa de: sector util 30-130° fiexie; sector minim util 80-130° fiexie; sector de lux în fiexie 120-140°; - sector de lux în extensie 0-30°. în cazul afectării cotului prin limitarea amplitudinii articulare intră în joc mecanismele compensatorii: limitarea flexiei (gestul de a duce mâna ia gură), este satisfăcător compensată prin retropulsia umărului şi flexia rahisului cervical; limitarea extensiei este prost compensată prin antepuisia segmentului pentru a se apropia de obiect; limitarea pronaţiei este bine compensată prin ridicarea laterală a braţului şi rotaţia internă a umărului, în timp ce supinaţia este prost compensată. Recuperarea cotului are ca obiectiv central întreţinerea mobilităţii articulare şi combaterea tuturor factorilor implicaţi în apariţia redorii. Concomitent se urmăresc şi alte obiective: - întreţinerea tonusului şi creşterea forţei musculare; - ameliorarea vitezei de execuţie; - ameliorarea coordonării şi controlului motor. Programul de recuperare pentru cot trebuie să respecte câteva reguli: creşterea mobilităţii articulare se va realiza progresiv, în corelaţie cu performanţele motorii; programul va fi neagresiv, indolor, evitându-se manevrele care ar putea exacerba durerea sau in-flamaţia locală, acestea putând induce redoare;

forţarea în extensie prin purtarea de greutăţi este contraindicată; . - recuperarea este globală, prin solicitarea articulară.pe toate axele şi planurile de mişcare: flexie-extensie şi pronosupinaţie, urmărindu-se creşterea amplitudinii cu protejarea stabilităţii în condiţii de indoloritate, pentru a permite creşterea forţei musculare; - recuperarea trebuie să fie globală, prin reintegrarea cotului în lanţul cinematic al membrufui superior, folosindu-se exerciţii în lanţ semi-închis şi tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă. Programul de kinetoterapie pentru cot (adaptat tipuiui de afecţiune posttraumatîcă), care reprezintă secţiunea activă a recuperării, are ca obiective: refacerea mobilităţii prin adoptarea de posturi, mobilizări pasive, auto-pasive, active şi metode de facilitare; refacerea forţei musculare prin exerciţii de tonifiere şi creştere de forţă pe grupele musculare fiexori-exterisori şi pronosupinatori; c) refacerea stabilităţii, a coordonării, controlului motor şi abilităţii prin exerciţii specifice pe fiexie-extensie .şi pronosupinaţie. Schemele de mobilizare au roiul şi avantajul de a solicita tot ansamblul lanţului cinematic: umăr-cot-pumn-degete.

IV27.2.3. __________ ______^___ Luxaţia de cot Este o afecţiune care se dezvoltă cel mai frecvent în hiperextensie, prin mobilizarea şi forţarea procesului olecranian din fosa olecraniană, cele mai multe dislocări realizându-se în direcţia posterioară sau postero-iaterală. în acest tip de suferinţă numai 1-2% din "Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei

pacienţi prezintă deplasări anterioare. Literatura de specialitate face o distincţie clinică între dislocarea completă şi cea incompletă, în deplasarea de tip incomplet, ligamentele sunt afectate parţial, refacerea este mai rapidă şi recuperarea este precoce. într-o dislocare completă capsula anterioară este ruptă, refacerea este întârziată şi recuperarea este dificilă. Numeroase dislocări ia nivelul cotului sunt asociate de afectarea ligamentului colateral ulnar sau de banda oblică anterioară - suferinţă decelată la cea 30% dintre pacienţi cu experienţă traumatică de cot. Refacerea ligamentului se indică la atleţi, dacă traumatismul afectează braţul dominant, intervenţia urmărind refacerea rapidă şi de bună calitate, în scopul revenirii atletului ia nivelul competiţional anterior traumatismului. La 25-50% din pacienţi concomitent cu dislocarea se produc fracturi, ceie mai frecvente fracturi fiind cele de cap radial. Consideraţii generale de recuperare. Cea mai comună sechelă după dislocarea de cot este pierderea mobilităţii, în special extensia. La zece săptămâni, flexumul de cot de cea 30° este un element comun şi încă la doi ani mai persistă un flexum de 10°, datorită contracturii de vecinătate. Recuperarea se orientează către refacerea precoce a mobilităţii, urmărind în acelaşi timp atât prezenţa sau evoluţia cât şi menţinerea. limitelor fiziologice ale stabilităţii la nivelul cotului. în timpul desfăşurării programului de recuperare trebuie evidenţiată şi evoluţia „vaigului de stres" la nivelul cotului. După reducerea dislocării de cot şi realizarea stabilităţii articulare, programul de recuperare utilizează mişcări pasive biânde, evitând orice solicitare în valg. Există riscul de refacere a dislocării prin aceste mişcări simple pasive, aparent banale, care pot dezvolta o instabilitate marcată în valg, cu ruptură de ligameni medial colateral şi de flexori ai antebraţului. 1185

Recuperarea membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Pentru dislocările stabile, după reducţie, cel mai bun rezultat se obţine introducând mobilizarea ia interval de cea 2 săptămâni. Prelungirea imobilizării peste 2 săptămâni determină o contractura importantă a flexorilor, accentuarea durerii şl nu în ultimul rând a instabilităţii. Dislocările de cot de tip stabil necesită mobilizare pentru întreţinerea şi creşterea mobilităţii articulare şi exerciţii de forţă musculară, după protocolul general de recuperare a cotului. Stabilitatea osoasă permite mobilizarea în extensie şi fiexie precoce, dacă valgul de stres este combătui prin reducţia postirăumatică. Dislocările instabile necesită refacerea ligamentului colateral medial, recuperarea instituindu-se după o perioadă mai lungă de repaus. începând din prima săptămână se mobilizează cotul între 30-90° şi în flecare săptămână mobilizarea va creşte extensia cu 5" şi flexia cu 10°, progresie dependentă şi controlată de sinteza de colagen şi procesul de cicatrizare în zona traumatizată. în cazul dislocării de cot recurenţa este extrem de rară, de 1-2%. Instabilitatea recurentă este prezentă dacă dislocarea iniţială asociază o fractură posterioară sau primul traumatism apare în copilărie sau adolescenţă. Programul de recuperare care se instituie rapid şi este agresiv poate fi cauză de subluxaţie recurentă, în timp ce o protecţie prelungită poate induce o contractura reflexă. în programul de recuperare contractura reflexă este una dintre marile probleme în recuperarea cotului. Extensia completă de cot este mai puţin importantă ia persoanele care nu lucrează în mediul sportiv, sacrificiul mobilităţii iniţiale fiind justificat de necesitatea procesului repa-rativ şi scăderea riscului de juxaţie sau dislocare. Protocolul de recuperare în cotul luxat stabil: Ziua 1-4: — imobilizarea cotului într-o atelă posterioară pentru 3-4 zile; - iniţierea exerciţiilor de prindere şi stimularea prehensiunii; iniţierea mobilizării active articulare în toate planurile; program de contracţii izometrice pentru musculatura umărului; se evită stresul în valg la niveiul cotului; utilizarea de ultrasunet pulsatoriu sau stimularea galvanică. Ziua 5-9: se instituie program de exerciţii, după îndepărtarea atelei (în timpul programului de exerciţii); se execută de mai multe ori pe zi, cu blândeţe, exerciţii active de mobilizare a cotului, evitându-se 1184

mişcările pasive; mişcările blânde iniţiale se amplifică, realizăndu-se mişcări active în unghi maxim de flexie-extensie şi supinaţie-pronsţie; se începe programul de izometrie pentru musculatura flexoare şi extensoare la nivelul cotului, în diferite unghiuri de solicitare; se introduc progresiv exerciţiile de creştere a forţei musculare pe grupele musculare ale umărului, stabilizând cotul; se asociază contracţiile izo-tonice ale musculaturii implicate în mobilizarea pumnului. Ziua 10-14: - înlăturarea atelei; continuarea programului de mobilizare articulară; introducerea unui program complet de recuperare a cotului, incluzând şi mobilizările pasive; reaiizarea exerciţiilor izctonice, cu precauţie pentru rotaţia externă pentru a preveni valgul de stres al cotuiui; utilizarea unei orteze cu variabilitate între 15-90° în următoarele 4 săptămâni, pentru a proteja stabilitatea. Revenirea In solicitările sportive. Nu se permite revenirea în domeniul competiţiilor sportive până când tensiunea, forţa şi rezistenţa nu ating 55-90% din nivelul membrului neafectai.. Orteza se foloseşte pentru a preveni hlperextensia de cot şi stresul în valg, mai ales la atleţii care se reîntorc în competiţie. Protocolul de recuperare în cazul cotului luxat, instabil: Faza I - post reducţie, primele trei săptămâni Obiectivele recuperării: - protejarea şi stimularea refacerii ţesuturilor traumatizate; ameliorarea durerii şi a reacţiei inflamatorii; combaterea slrofiei muscuiare. Mijloace terapeutice: aplicarea de orteză la 10", care să permită mobilizarea activă cu limitarea extensiei; creşterea fiexiei cotului până la limita toleranţei dureroase; mobilizarea activă a pumnului prin exerciţii de fiexie, extensie şl pronosupinaţie şi creşterea extensiei cu 5° şi a fiexiei cu 101, pe săptămână (dacă nu se asociază fractură), se evită orice stres în var ssu valg de cot; se iniţiază exerciţii izometrice pentru creşterea forţei în muşchii umărului, evitându-se rotaţia internă sau externă a acestuia; se foloseşte crioterapia, electroterapia de tip antialgic şi vasculotrop (TENS, ultrasunetul pulsatoriu, aplicaţiile galvanice, medie frecvenţă).

Faza a li-a intermediară, între 4 şi 8 săptămâni, are următoarele obiective: - creşterea progresivă a extensiei cotului (cu 107săptămână); - stimularea refacerii ţesuturilor iezate; - exerciţii de stimulare a tonusului şi forţei musculare. Primele 4 săptămâni se utilizează orteza la un unghi cu 10° mai mult faţa de nivelul anterior. Se iniţiază exerciţiile active rezistive pentru mână, exerciţii de mobilizare în flexie-extensie de cot, flexie-extensie de pumn, mişcări de pronosupinaţie şi programul de creştere de forţă în coiful rotatoriior (ss evită rotaţia internă şi externă 6 săptămâni). Se introduce cu blândeţe programul de mobilizare pasivă a cotului pentru fiexie şi extensie. La 6 săptămâni se adaugă progresiv exerciţii de creştere a forţei pentru musculatura cotului. Se extinde programul de solicitare a umărului. Faza a lll-a de recuperare avansată, între a 9-a -a. 13-a săptămână, are următoarele obiective: - stimularea tonusuiui, creşterea de forţă şi de rezistenţă musculară; - menţinerea întregii mobilităţi a cotului; - introducerea progresivă a solicitărilor sportive: Săptămâna a 9-a iniţierea mobilizărilor excentrice de fiexie şi extensie aie cotului; continuarea programului izotonic pentru antebraţ şi pumn; continuarea programului de mobilizare şi creştere de forţă pentru umăr; introducerea rezistenţei manuale In schemele diagonale. Săptămâna a 11-a, continuarea tuturor tipurilor de exerciţii şi iniţierea unor activităţi sportive (înot, golf)' ".."

TY27.2.4. Recuperarea funcţională în traumatismele de ligament colateral ulnar (LCU) între structurile moi care protejează şi stabilizează cotul, ligamentul colateral ulnar este una dintre structurile de rezistenţă cele mai importante, în condiţiile de stres în valg şî în solicitările întâlnite frecvent în diferite activităţi, şi în mod special la atleţi. Este structura "Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei

care se opune solicitării în valg (unică sau prin traumatism repetat). Refacerea LCU este una dintre procedurile orto-pedico-chirurgicale întâlnite în atletism, la aruncătorii de greutăţi. în timpul fazei de accelerare şi rotaţie, prin solicitare înaltă şi repetitivă este interesată zona medială a articulaţiei cotuiui cu afectare de ligamente, dezvoltare de tendinite sau de modificări osoase. Acestea sunt modificări cu grade variate de interesare, în special prin solicitarea musculară pe flexori, pronator! şi pe ligamente. în afară de solicitarea prin aruncare de greutăţi, există şi alte activităţi sportive care afectează LCU, cum ar fi: tenisul, golful şi luptele. Pentru că LCU este structura cea mai importantă stabilizatoare a cotului ia solicitările în valg, refacerea este vitală pentru competiţia atleţilor aruncători de greutate, doritori să revină rapîd la nivelul anterior de performanţă. Uneori tehnicile chirurgicale pot afecta nervul ulnar, ceea ce impune urmărirea evoluţiei cicatricei postoperatorii şi identificarea semnelor neurologice de afectare a nervului ulnar. Pentru a preveni aceste riscuri postoperatorii se utilizează o atelă sau orteză la 90°, aplicată posterior la niveiul cotului şi purtată o săptămână. în prima săptămână, pacientul realizează mobilizări active între 30-90°, iar în fiecare săptămână mobilizarea va creşte cu 5° extensie şi 10° de fiexie, refacerea completă a mobilităţii realizându-se în 5-6 săptămâni. Programul de recuperare urmăreşte atât creşterea mobilităţii, cât şi întreţinerea de tonus şi forţă musculară, pentru muşchii pumnului şi flexorii-extensorii cotului. De aceea, eliminându-se condiţiile de solicitare în valg se introduc exerciţii izometrice submaximale pentru aceste zone topografice, integrând grupele musculare în balanţă. Protocolul de recuperare în refacerea LCU: Faza I, faza imediată postoperatorie, din primele 3 săptămâni Obiective: stimularea refacerii tisulara, ameliorarea şi controlul durerii, ameliorarea procesului inflamator, combaterea hipo-atrofiei musculare. Săptămâna I: - se realizează posturarea cotuiui, cu o atelă sau o orteză la 90° în fiexie, -- se începe mobilizarea activă a pumnului în extensie/fiexie, - se foloseşte un bandaj elastic de cot (2-3 zile), se încep exerciţiile de prindere şi mobilizare activă a pumnului, izometrie la nivelul muscularurii umerilor şi de 1185

Recuperarea membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

biceps brahial (se evită contracţia muşchilor rotatori externi ai umărului), se asociază crioterapia, prin aplicaţii locale sau masaj cu gheaţă, înainte şi după programul de mobilizare. Săptămâna a ll-a: se continuă mobilizarea activă, articulară între 30-100°, se iniţiază contracţiile izometrice, atât pentru musculatura pumnului, cât şi pentru flexia/extensia cotului, se continuă exerciţiile introduse în prima săptămână. Săptămâna a lll-a: - se urmăreşte creşterea mobilităţii articulare între 15-100°, prin creşterea cu 5° extensie şi 10° de fiexie pe săptămână. Faza II intermediară, între a IV-a şi a Viii-a săptămână Obiective: stimularea procesului de reparare tisulară, creşterea treptată a mobilităţii articulare, - întreţinerea şi creşterea de forţă musculară. Săptămâna a IV-a - a V-a: se urmăreşte creşterea mobilităţii articulare între 10-120°, se iniţiază exerciţiile de rezistenţă pentru musculatura mâinii, flexia-extensia pumnului şî a cotului, se coniinuă exerciţiile de mobilizare pentru ameliorarea pronosupinaţie!, se introduce programul de solicitare pentru umăr, în special de creştere a forţei'coifului rotatorilor (evitându-se rotaţia externă până în a şasea săptămână), se începe mobilizarea pasivă, blândă a cotului pentru flexie-extensie. Din a Vl-a săptămână: - se creşte gradul de mobilitate până la 130" şi se urmăreşte obţinerea mobilităţii active până la 145°, se creşte intensitatea exerciţiilor pentru forţa musculară la nivelul cotului, se iniţiază exerciţiile de forţă pentru rotaţia externă a umărului, se continuă programul global, funcţional, la nivelul umărului. Faza III, de solicitare susţinută între a IX-a şi a Xlll-a săptămână Obiective: - creşterea de forţă şi rezistenţă musculară, 1184

- menţinerea mobilităţii articulare complete la nivelul cotului, - introducerea gradată a activităţilor sportive. Săptămâna a IX-a şi a X-a; introducerea solicitărilor pentru extensie şi flexie, prin exerciţii de tip excentric la nivelul cotului, continuarea programului izotonic cu exerciţii pentru musculatura antebraţului şi pumnului, continuarea programului de solicitare pentru umăr, introducerea rezistenţei manuale în schemele diagonaie. Săptămâna a Xl-a: continuarea exerciţiilor introduse în fazele anterioare, Introducerea de activităţi sportive {golf sau înot). raza a IV-a, întoarcerea progresivă la faza de activitate sportivă Săptămâna a XlV-a - a XXI-a este perioada iniţială de reantrenare (aruncătorii de greutate): Obiective: - continuarea programului de creştere a forţei şi rezistenţei ia nivelul musculaturii membrului superior, - întoarcerea în activitatea sportivă. Săptămâna a XXII-a - a XXVI-a - fiind vorba numai de sportivi de performanţă, pacientul se poate reîntoarce în activitatea de competiţie. Pentru sportivii de performanţă se descriu şi alte programe de recuperare, care după tratamentul ortapedico-chirurgical necesită un program de recuperare de circa un an, pentru a atinge nivelul competitiv anterior. Această perioadă prelungită se corelează cu revascuiarizarea tendonului şi refacerea funcţională.

ÎV .27.2.5. __________________ ____ Epicondilita laterală şi medială Mecanisme de producere Epicondilita laterală, suferinţă mai frecventă la jucătorii de tenis, care folosesc incorect mişcarea de flexie şi revenire la nivelul pumnului producând o suprasolicitare a tendonului extensor, în special pe extensorul scurt radial ai carpului; mişcarea de servire a rachetei în pronaţie cu lovire în forţă induce o rotaţie, care prin numeroase repetări duc ia epicondilita. Epicondilita medială (epitrohieită), frecvent întâlnită la jucătorii de golf {apare la cotul membrului dominant,

context în care sunt suprasolicitaţi muşchii grupului flexor şi pronator) şi ia înotători. Simpto-mele epitrohlertei includ durerea pe grupul muscular de flexie, pronaţie sau ambele şi astenie musculară, simptome evidenţiate mai bine la mişcările de apucare. Evaluarea de bază în recuperarea epicondî-litei mediale şi laterale: Se analizează: istoricul afecţiunii, antecedente traumatice, in-fectjoase, solicitări profesionale; caracterul şi durata simptomelor (durere locală, referită, de tip mecanic şi/sau inflamator, in-flamaţie, redoare); elemente clinice la palparea cotului; bilanţul articular, muscular, testele de prehensiune şi gestualitate; diagnosticul diferenţial. Tabloul clinico-funcţional sever prezintă: durere în repaus, exacerbarea la aplicarea unei rezistenţe minime ia nivelul pumnului; inflamaţie locală; reducerea marcată a .mobilităţii articulare la . nivelul pumnului; scăderea forţei de prehensiune mai mult de 50%. Tratamentul urmăreşte controlul durerii şi inflamaţie! prin: repaus, mobilizări pasive blânde, criote-rapie, medicaţie simptomatică, antiinflamatoare. întrucât în clinica de recuperare ajung pacienţi cu epicondilalgie trenantă sau recidivantă, după multiple terapii medicamentoase sau chiar infiltraţii locale, în faţa unei simptomatologii mediocre, obligatoriu se reanalîzează diagnosticul diferenţial. Cauze de durere referită la.nivelul, cotului: a) durere somatică de vecinătate: afectare radiculară cervicală; sindrom de compresie toracică; afectare de plex brahial; tendinltă de supraspinos; bursită subacromial; b) durere somatică la distanţă: - sindromul de tunel carpian; - sindromul de entrapment ulnar la nivelul cotului sau pumnului; c) durerere viscerală: ischemie sau infarct miocardic; suferinţă biliară. Consideraţii generale de recuperare. Recuperarea în epicondilita se realizează progresiv, în trei etape: "Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei

Faza acută - principalul obiectiv este controlul infiamaţiei şi al durerii, simptome care au origine tendo-musculară. Se poate începe o solicitare musculară submaximală, dacă exerciţiile nu determină durere. în această perioadă se folosesc proceduri fizicale pentru controlul durerii şi infiamaţiei de tipul: crioterapie, ionogalvanizare, sonoforeză, masajul clasic (tehnici de fricţiune); este de reţinut că durerea este factor limitativ pentru mişcări, deci nu se vor solicita mişcări dureroase, cum ar fi mişcările de ridicare de greutăţi. Faza subacută - se introduc programele active de creştere a forţei, prin exerciţii concentrice şi excentrice, care solicită diverse grupe musculare. Concomitent cu exerciţiile de forţă se introduc activităţile funcţionale şi nivelul de solicitare creşte progresiv, corelat şi dependent de dinamica durerii. Faza finală - de revenire a sportivului în zona de solicitare înaltă, prin exerciţii de creştere a forţei şi rezistenţei musculare, păstrându-se şi întreţi-nându-se flexibilitatea articulară. Aceste obiective de recuperare asociază în program exerciţii de întindere blândă la nivelul pumnului, privind toate tipurile de mişcare (flexie, extensie, rotaţie). Exerciţiile se desfăşoară 10 sec. cu repetiţie de 5-10 ori, întinderea marcată fiind contraindicată prin riscul de apariţie a durerii şi microtraumatism secundar. Când traumatismul rezultă din mişcarea excentrică, exerciţiile excentrice pentru creştere de forţă sunt importante pentru prevenirea recurenţelor. Antrenamentul rezistiv include flexia şi extensia, cu antebraţul în pronaţie sau supinaţie, solicitare posibil dureroasă. Concomitent cu acest program de solicitare, se poate utiliza un echipament modificat, cum ar fi la racheta de tenis (scade tensiunea şi absoarbe caracteristicile vibratorii; se folosesc materiale de grafit, ceramică, sau compozite). în studii recente, se sugerează că dimensiunea mânerului rachetei este foarte importantă în solicitarea cotului. Se mai poate folosi o bandeleta laterală de stabilizare în imediata vecinătate a cotului pe antebraţ, mecanism care ar diminua intensitatea contracţiei musculare, ar scădea tensiunea musculară în zona traumatismului musculo-cutanat, fiind asociat şi programul de tonrfiere şi creştere musculară. Epicondilita este o suferinţă frecventă, dar programele de recuperare şi tratamentul fizical este rar folosit, fără a înţelege şi a corecta aspectele funcţionale şi dinamica durerii, evoluţia este mediocră de tip recurent. Galloway De Maio şi Mangine, în funcţie de 1185

Recuperarea membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

fază şi obiectivele de recuperare, au împărţit secvenţele terapeutice, la pacienţii cu epiconDILITA, în 3 etape: faza iniţială este dirijată către reducerea infiamaţiei şi pregătirea pacientului pentru kinetoterapie; faza a doua este orientată către programul de creştere de forţă şi rezistenţă musculară; faza a treia urmăreşte revenirea pacientului Is un nivel de activitate dorit. Protocolul de recuperare: Faza acută - Obiective: scăderea infiamaţiei şi controlul durerii; stimularea regenerării tisulare; - combaterea hipoatrofiei musculare. Mijloace: terapie fizicală de pregătire pentru programul kineto; sunt indicate crioterapia, ionogalvanizarea, sonoforeză, whirpool; KTT pentru creşterea mobilităţii şi flexibilităţii la nivelul pumnului şi cotului, vizând mişcările de flexie/extensie; KTT pentru întreţinerea tonusului şi forţei musculare prin contracţii izometrice privind flexia/exten-sia de pumn şi de cot, prono-supinaţia. nas Sunt contraindicate mişcările dureroase, cum ar îi mişcarea de apucare. Faza subacută - obiective: întreţinerea flexibilităţii;creşterea forţei şi rezistenţei musculare; - refacerea activităţilor funcţionale şi revenirea în activitate. Mijloace: utilizarea mijloacelor fizicaie de tipul: criote-rapie, masaj sedativ, eiectrcterapie, termoterapie locală; KTT pentru întreţinerea mobilităţii şi a flexibilităţii; KTT pentru creşterea de forţă prin exerciţii de tip concentric şi excentric, orientate atât către grupele musculare de flexie/extensie ale pumnului şi cotului cât şi prono/supinaţie; KTT pentru creşterea de forţă a musculaturii umărului. Utilizarea de orteză de cot, pentru diminuarea tensiunii distale tendo-muscuiare, introducerea progresivă a activităţilor de solicitare, urmărindu-se nivelul şi dinamica durerii. Faza cronică - obiective: - aceleaşi ca în faza subacută, de intensitate crescută, introducând şi activităţi de solicitare înaltă şi activităţile sportive;. - inflamaţie locală; 1184

reducerea marcată a mobilităţii articulare la nivelul pumnului; scăderea forţei de prehensiune mai mult de 50%. Tratamentul urmăreşte controlul durerii şi infia-maţiei prin: repaus, mobilizări pasive blânde, crio-terapie, medicaţie simptomatică, antiinflamatoare.

IV.27.2.6. Clasificarea traumatismelor de cot Ea atleţi şi caracteristici de recuperare Stresul medial la nivelul cotului determină: suprasolicitarea muşchilor fiexori; avulsiunea epicondiiuiui medial; afectarea ligamentului colateral medial; tracţiune de nerv ulnar. Compresia laterală determină: hipertrofie de cap radial sau capitelum, necroza vasculară de capitelum, 1190

- fracturi osteocondrale de cap radia! sau capitelum. Extensia forţată determină: apariţia de osteofit olecranian, urmată de pierderea formei şi volumului locai, apariţia de depozite de ţesut fibros în fosa ole-craniană. Recuperarea cotului posttraumatic este diferită de alte programe de recuperare la atleţi. Iniţial, se introduce extensia cotului prin mobilizări biânde pentru a preveni contractura în flexie şi organizarea de flexum (iniţial reductibil, în timp ireductibil}. în faza intermediară de solicitare, atât pentru muşchii fiexori ai cotuiui şi ai pumnului, cât şi pentru muşchii prono-supinatori, se evită valgui de stres pentru cot. Progresiv, se lucrează pe musculatura coifului rotatorilor, umărul fiind obligatoriu introdus în programul de recuperare. Programul pentru muşchii rotatori ai umărului este vital pentru schemele de mişcare în efortul de aruncare a greutăţii, lipsa acestui obiectiv din programul de recuperare conduce la aspecte disfuncţionale la nivelul umărului.

■IV.27.2.7. Artroplastia de cot

Cea mai importantă indicaţie pentru artroplastia de cot este prezenţa de osteofite în compartimentul posterior, care pot fi induse de intensa solicitare în valg, cum ar fi ia jucătorii de baschet. Obiectivul central după artroplastie este de a restabili întregul sector de mobilitate pentru pumn şi cot. Postoperator, durerea osoasă şi a structurilor periarticulare face dificilă recuperarea extensiei cotului, pentru care concomitent cu stimularea procesuiui de cicatrizare, controlul durerii şi aţinflamaţiei, se instituie progresiv creşterea mobilităţii articulare. Mobilizarea urmăreşte obţinerea unei plaje de mişcare.între 15-90° la 10 zile după intervenţie, crescând cu 10° în a doua săptămână; la 20-25 de zile după intervenţie, pacientul ar trebui să refacă mobilitatea completă a cotului. Protocolul de recuperare în artroplastia de cot a compartimentului posterior: Faza I - imediata postoperatorie - obiective: - controlul şi. ameliorarea fenomenelor dureroase şi inflamatorii; refacerea mobilităţii articulare; corectarea hipoatrofiei musculare. în primele patru zile postoperator se urmăreşte creşterea toleranţei la mobilizarea.cotului, atât pentru extensie-fîexie cât şi pentru, pronosupinaţie; adesea extensia completă a-cotuiui este dificilă din cauza durerii. în aceste condiţii, se solicită progresiv extensia, utilizând iniţial exerciţii de întindere [pentru flexie-extensie, exerciţii de prindere, contracţii izometrice pe musculatura periarticular de ia niveiui cotuiui şi pumnului (atât pe flexie cât şi pe extensie)]; se pot asocia crioterapia aplicată de 4-5 ori/zi şi bandajul compresiv. în zilele a 5-a şi a 10-a se solicită progresiv cotul în vederea creşterii toleranţei la mobilizare şi a unghiului funcţional (între 20-90°), se continuă exerciţiile de întindere pentru flexie/extensie la nivelul pumnului, exerciţiile de solicitare musculară de tip izometric; Pentru ziieie a 11-a - a 14-a se creşte gradul de solicitare articular (între 10-100°), exerciţiile de extensie prelungită de 3-4 ori/zi, sub acţiunea crio-terapiei se continuă programul de mobilizare a pumnului pentru flexie/extensie şi prono/supinaţie şi de tonifiere a musculaturii braţului (biceps şi. triceps). Faza intermediară - obiective: întreţinerea mobilităţii articulare; creşterea forţei şi rezistenţei musculare, în primele 2-4 săptămâni: refacerea completă a mobilităţii articulare, prin exerciţii de mobilizare de mai multe ori/zi; continuarea programului de tonifiere musculară; "Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei

program de solicitare a.umărului, în specia! pentru muşchii rotatori. în următoarele 4-7 săptămâni se continuă exerciţiile din faza anterioară şi se iniţiază programul complet de solicitare a trenului superior. Faza a lll-a, faza antrenare intensă - obiective: - dezvoltarea programelor de creştere de forţă şi rezistenţă în scopul revenirii la programul norma! de activitate în condiţiile absenţei durerii atât spontan cât şi ia mobilizarea articulară funcţională şi prezenţa forţei musculare contralateral cu 75%. în săptămânile 8-12 se continuă programul de solicitare atât pentru cot şi pumn, cât şi pentru umăr, privind mobilitatea articulară şi forţa musculară; se introduce programul de solicitare sportivă.

XV27.2.8. _____ .. _ .. _____ Recuperarea după fractura izolată de cap radial Recuperarea are is bază clasificarea tipurilor de fracturi ale capului radial. în cazul fracturilor fără deplasare, imobilizarea este de scurtă durată, rapid se introduce programul de mobilizare pasivă, contracţiile izometrice pentru fiexia-extensia de cot, prono-supinaţia, exerciţii izo-tone pentru pumn şi umăr (în prima săptămâna după traumatism). Aceste solicitări exercită un stres minim al capului radial. Se continuă cu exerciţiile active de fiaxie-extensie la nivelul cotului şi al pumnului, încă 3-6 săptămâni. în fracturile cu deplasare moderată sau marcată, după reducere şi fixare internă, se Imobilizează pentru o scurtă perioada şi progresiv se introduc exerciţii active şi pasive pentru creşterea mobilităţii articulare. în cazul fracturilor cominutive, după stabilizarea cotului şi excizia fragmentelor osoase, mobilizarea articulară urmăreşte refacerea unghiului funcţionai, câştig dificil, de cele mai multe ori incomplet, persistând durerea. Aceste cazuri trebuie să beneficieze de terapie fizîcală şi program prelungit de recuperare.

IY27.2.9-

1185

Recuperarea membrului superior

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sunt numeroase situaţiile în care fie în contextul unor suferinţe reumatismale (exemplu, poliartrita reumatoidă) sau după faza iniţială de tratament ortopedic seu ortopedico-chirurgical la nivelul cotului, evoluţia clinico-funcţională impune aplicarea protezei totale de cot. Artroplastia de cot poate fi indicată în numeroase situaţii, dintre care enumerăm: - durerea cronică, instabilitatea accentuată, anchiloza bilaterală; aceste elemente ciinico-funcţionale se întâlnesc mai frecvent în tabloul clinic din poliartrita reumatoidă în stadiile avansate, stadii în care din punctul de vedere funcţiona! tratamentul conservator este insuficient;

1184

"Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei

1185

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

- în cazul unei sinovectomîi cu excizie de cap radial din poliartrita reumatoidâ, cu evoluţie defavorabilă; - artrodeză în poziţie disfuncţională; după rezecţia în bloc pentru o formaţiune tu-moraiă; în stadiile avansate de artroză, după o evoluţie dificilă post-intervenţie de debridare. Deşi situaţia funcţională ar necesita artroplastie de cot există numeroase contraindicaţii: proces infecţios articular sau periarticular; deficit motor, cu paralizia fiexorilor cotului; - structura osoasă neadecvată şi instabilitate marcată ligamentară, care compromit implantul; calitate deficitară a tegumentului; afectarea articulară prin modificări neurotrofice; - pacientul necooperant, ce nu respectă regulile de limitare a activităţii. în ambele situaţii, cotul, prin poziţia intermediară în lanţul cinematic al membrului superior va beneficia de program de recuperare şi proceduri fîzi-cale, adaptate condiţiilor fiziopatoiogice locale şi prezenţei protezei. în cazul protezei totale de cot programul de recuperare se poate începe din primele zile, utilizând bandaje compresive local şi exerciţii active pentru mobilizarea articulară a cotului şi braţului, perioade de 15 minute, de 6-10 ori/zi. Prezenţa materialului de osteosinteză limitează utilizarea eiectroterapiei locale. Exerciţiile de mobilizare activă trebuie să protejeze cotul de solicitarea excesivă, mai ales prin protejarea ligamentelor colaterale refăcute. De aceea, se va utiliza concomitent orteza de cot în extensie, între perioadele de exerciţii şi nocturn. în următoarele 2 săptămâni postoperator se introduc exerciţiile de mobilizare pasivă pentru cot şi se utilizează stimularea electrică funcţională pentnj_ întreţinerea tonusului muşchilor biceps şi triceps, în următoarele 6 săptămâni se continuă utilizarea discontinuă a ortezei de extensie pentru cot în timpul zilei dacă se decelează instabilitate de cot şi programe de exerciţii de creştere a mobilităţii articulare a cotului. La distanţă de intervenţie se poate utiliza orteza de cot noaptea şi la programul iniţial

Recuperarea membruiui superior

de kinetoterapie se introduce grupajul de exerciţii de creştere a forţei pe grupele musculare aie mâinii şi antebraţului, cu rezistenţă progresivă. Pacientul va beneficia şi de terapie ocupaţională pentru a reface nivelul satisfăcător de activitate. 1192 Leziuni nervoase asociate. După fracturi de paletă humerală se pot identifica paralizii de nerv cubital sau radial, iar în luxaţia posterioară la nivelul cotului există riscul afectării nervului median, în cazul interesării de tip neurotmezis sau chiar axonotmezis iniţial se indică neurorafie sau neuro-liză, urmate de program specific de recuperare. Dinamica cotului poate fi afectată neurologic indirect şi prin traumatisme la distanţă, care interesează inervaţia locală. Astfel, în paralizia de plex brahial prin lezarea rădăcinilor C5-C6 poate fi afectată flexia şi extensia de cot, iar prin paralizia rădăcinilor Cs-Ce-C? pronosupinaţia, situaţii clinico-funcţionale care necesită un program extrem de complex terapeutic şi de recuperare.

IY27.3. RECUPERAREA MÂI NU POSTTRAUMATICE rv:2?.3.i. Date generale Experienţa ultimilor 20 de ani a arătat că indiferent de tipul de traumatism şi de forma iniţială de tratament, mâna posttraumatică necesită programe specifice de recuperare funcţională. în multe dintre cazurile tratate ortopedico-chirurgical sau în secţiile de chirurgie plastică reuşita chirurgicală iniţială se defineşte cu adevărat după introducerea programului de recuperare. în acest context, rezultatele programelor de recuperare depind de mai multj factori:

- tipul de traumatism iniţial; momentul deciziei terapeutice iniţiale, faţă de momentul traumatismului; tipul de tratament ortopedic, ortopedico-chirur-gical sau de chirurgie plastică; evoluţia postoperatorie şi prezenţa sau nu a complicaţiilor; momentul introducerii programului de recuperare; terenul pacientului şi fundalul patologic al acestuia. în prezent, în lume, există adevărate centre de recuperare a mâinii, unde se analizează problemele de diagnostic, tratament şî prognostic funcţional, stabi!indu-se secvenţele terapeutice de urgenţă sau-la distanţă şi,diversele modalităţi de recuperare (terapie fizîcală, kinetoterapie, ortezare, terapie ocupaţională),' în vederea reinserţiei socio-profesionale.

IV27.3.2. __________ Principii generale care stau la baza recuperării mâinii posttraumatice Mâna, dincolo de nuanţele personalităţii şi ale expresivităţii, prezintă din punctui de vedere funcţional multiple caracteristici, dintre care, în planul recuperării, sunt semnificative trei aspecte particulare: - complexitate anatomică, care reprezintă suportul aspectelor complexe de biomecanica; complexitate funcţională; mâna, ca reprezentare corticală.

rV.2-7.3.3. Particularităţile anatomice şi biomecanice

Mâna este formată din lanţuri cinematice poliarticulare independente, ce pornesc din zona de stabilitate articulară a pumnului, degetele putând prin extensie completă să ruleze un unghi de 225°. Mobilizarea diferitelor segmente depinde de două categorii de grupe musculare: musculatura intrinsecă şi musculatura extrinsecă, realizând atât solicitările de forţă, cât şi pe cele de fineţe. Echilibrul muscular este controlat şi modificat de musculatura intrinsecă, care asigură poziţia relativă a lanţurilor digitale. în tot acest ansamblu de mişcări este antrenat jocul tendoaneior, secvenţă anatomo-func-ţională, care atât prin calităţile intrinseci (elastice şi de rezistenţă), cât şi prin modificările spaţiilor de cuiisare, poate pune probleme deosebite de recuperare. Realizarea mişcărilor sau a diferitelor categorii de comenzi motorii necesită un echilibru extrem de fin al grupelor musculare, orice modificare funcţională sau organică induce rapid dezechilibrul muscular, urmat de pierderea stabilităţii articulare sau ligamentare, dezvoltarea progresivă a deformărilor (iniţial reductibile, neglijate în timp, ireductibile), apariţia edemului, a diferitelor tulburări trofice şi a aderenţelor. Atât ţesuturile moi de tipul tegument, fascii, aponevroze, tendoane, cât şi structurile articulare pot fi implicate în apariţia redării şi a limitării mobilităţii sectoarelor articulare solicitate. Fiecare dintre aceste structuri, prin corelaţia şi interdependenţa mecanică, poate dezvolta aspecte patologice în lanţ funcţional, necesitând program de recuperare. Etapele în programul de recuperare: - bilanţul analitic clinico-funcţional; aprecierea manifestărilor fiziopatoiogice (durere, inflamaţie, edem, redoare, hipotrofie musculară, re-tracturi, organizări fibroase); riscul apariţiei unor complicaţii (sindrom Volkmann, algoneurodistrofia); bilanţul funcţional global, aprecierea tipurilor de pense şl a prehensiunii;

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Recuperarea membrului superior

încadrarea suferinţei distale în economia şi funcţiile membrului superior.

XV.273A. '

Particularităţile funcţionale ale mâinii Funcţiile mâinii sunt: - prehensiunea, - funcţia de cunoaştere a mediului şi adaptare la acesta (sensibilitatea termică, tactilă, dureroasă etc.); - funcţia de expresie a personalităţii pacientului. Mâna realizează practic relaţia individului cu lumea, subordonându-se multiplelor scheme voliţio-naie din activitatea cotidiană sau profesională; această funcţie complexă de prehensiune este dezvoltată în relaţie cu celelalte categorii funcţionale. De aceea, programul de recuperare trebuie să fie instituit rapid, funcţional şi global; locul unde se realizează cel mai bine aceste condiţii este în secţiunea de terapie ocupaţională.

IY27.3.5. __________ Mâna corticală (proiecţia corticală a mâinii) Apreciind aria sectorului rezervat de proiecţia corticală a mâinii, atât senzitiv cât şi motor, reflectăm asupra importanţei acestei zone complexe 1-193

200

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

topografice, atât în relaţia cu mediul cât şi ca tip de reacţie particulară în diferite situaţii posttraumatice, mai ales urmărind evoluţia programelor de recuperare, în diferite situaţii posttraumatice ale mâinii. Bilanţul anterior instituirii progamului de recuperare. Pentru a înţelege dinamica recuperării funcţionale la nivelul mâinii şi a aprecia corect evoluţia diferitelor elemente clinice, fiziopatologice şi funcţionale este necesară o evaluare de cuantificare, prin care se notează: amplitudinea articulară pe toate arcurile de mobilizare, la diferite intervale de timp; se va aprecia prin mobilitate pasivă şl activă, prezenţa unghiului funcţional; se vor nota eventualele modificări intraarticulars şi factorii implicaţi în redoarea articulară; prezenţa deviaţiilor, deformărilor sau a dez-axărilor. prin componentă articulară şi/sau periarti-cularâ; tensiunea şi forţa musculară; prezenţa realizării penselor; - tipurile de prehensiune, limitarea acestora, mişcări trucate.

IV27.3.6.

Mijloacele specifice programelor de recuperare funcţională Kinetoterapia are atât valenţe profilactice cât şi funcţionale, adaptând permanent programele de solicitare la tipul de traumatism şi elementele fiziopatologice somatice, dezvoltate de fiecare pacient. Eiectroterapia: se indică metode de electro-stimulare de tip galvanoterapie {cu efect vasculo-trop, analgezic), curentul de joasă şi medie frecvenţă (atât pentru efectul analgezic, cât şi pentru cel excitomotor); în cazul deficitului motor de tip periferic se utilizează electrostimularea pe musculatura denervată cu forme specifice de eiectrosti-mulare; o formă particulară de eiectroterapie este ultrasunetul terapeutic, care, prin efectul iniţial mecanic şi termic, are acţiune vasculotropă, dar şi fibrolitică, ameliorând procesele de cicatrizare posttraumatică. Aplicaţiile termice se utilizează în funcţie de momentul evolutiv şi caracteristicile fiziopatologice: fie prin aplicarea crioterapiei în acut, fie prin aplicaţii calde în perioada subacută şi cronică de recuperare; utilizarea metodelor termice altemante-contrastante pentru

combaterea edemului şi ameliorarea reacţiei vegetative (adjuvant pentru algo-neurodistrofie). 4. Masajul clasic, cu efect analgezic, vasculotrop, antiedematos, antiinflamator - utilizându-se tehnici blânde, în sens centripet, evitând zonele intens dureroase; se poate asocia şi masajul de drenaj veno-iimfatic şi masajul reflex. Terapie ocupaţională. Tehnici de biofeed-back. 7. Ortezarea, folosind grupaj de structuri cu acţiune mecanică utilizate pentru: mobilizarea globală sau parţială a mâinii traumatizate, inflamate; limitarea jocului articular, pentru a proteja structurile lezate sau o sutură; controlul instabilităţii articulare; întreţinerea raporturilor normale între structurile moi şi combaterea dezechilibrului musculo-tendinos, care se poate dezvolta prin alterarea suprafeţelor articulare; combaterea redorii articulare; conservarea sau refacerea direcţiei corecte de mişcare. Practic, programul de recuperare începe şi se încheie cu tehnici de kineîoterapie, acest aspect fiind motivat de la început de către pacient prin chinuitoarea întrebare „când şi cum am să mişc? când am să folosesc normal mâna?" Obiectivele kinetoterapiei urmăresc: refacerea mobilităţii articulare; refacerea forţei musculare, la nivelul policelui şi a celorlalte patru degete; refacerea controlului motor, a coordonării şi a dexterităţii. Astfel, se folosesc posturăriie, mobilizările pasive şi active, exerciţii de solicitare cu rezistenţă variabilă pe grupele musculare agonist-antagoniste (flexie/extensie, abducţie/adducţie). în cazul mobilizărilor active trebuie respectate câteva reguli: mişcările analitice să protejeze articulaţiile inflamate; se va respecta criteriul - de la mobilizări simple la mobilizări integrate în gesturi - refăcând schemele corticale. Secţiunea de ergoterapie oferă o gamă largă de posibilităţi de antrenare variabilă ca solicitare, rapiditate a desfăşurării şi complexităţii, având marele avantaj prin aspectele motivaţionaie şi crearea pre miselor pentru reinserţia profesională.

Recuperarea membruiui superior

IY.27.3.7. Degetele şi redoarea articulară Conservarea şi refacerea mobilităţii articulare la nivelul degetelor reprezintă o problemă centrală în recuperarea mâinii posttraumatice. Uneori gravitatea redorii este disproporţionată faţă de traumatismul iniţial, mobilitatea articulară fiind neglijată, iar planul terapeutic orientându-se numai către instabilitate, durere şi infiamaţie. Etiopatogenia redorii articulare. In condiţiile unor traumatisme, redoarea articulară se dezvoltă atât prin afectările intraarticulare cât şi prin cele periarticulare, modificările de ţesut conjunctiv periarticular fiind responsabile frecvent de limitarea mobilităţii. Redoarea apare ca o consecinţă a prezenţei depozitelor pericapsulare de colagen, limitând posibilităţile de alunecare. Imobilizarea poate induce acest proces, cu atât mai intens cu cât traumatismul este mai grav, la aceste condiţii iniţiale adăugându-se edemul dezvoltat progresiv şi tulburările trofice reflexe. Evoluţia se desfăşoară în trei etape succesive: perioada de infiamaţie cu proliferarea celulelor de tip inflamator şi a fibroblastelor; contracţia fibroblastelor modificate; - maturizarea şi modelarea ţesutului cicatricea!, în apariţia redorii articulare sunt implicaţi mai mulţi factori:

imobilizarea prelungită şi/sau incorectă; edemul persistent; prezenţa durerii şi a inflamaţiei; prezenţa tulburărilor vasculare: prezenţa de corpi străini intraarticular'!. Analizând diferite tipuri de evoluţie în funcţie de programul terapeutic aplicat, se constată încă o dată importanţa unor elemente de profilaxie privind factorii responsabili de reducerea mobilităţii articulare. Durerea poate fi provocată de traumatismul iniţial, poate apărea în contextul algoneurodistrofiei sau în contextul unei organizări fibroase aberante cu prindere de filete nervoase. Nu se poate face recuperare fără a controla durerea în nici una dintre faze. Vascuiarizaţia joacă un roi important în dinamica fenomenelor algice. Pentru corectarea acestor aspecte şi ameliorarea tulburărilor trofice, a durerii şi corectarea altor manifestări fiziopatologice, programul de recuperare utilizează: proceduri de termoterapie blândă (aplicaţii reflexe de căldură, terapie alternantă); masajul cu efect vasculotrop, sedativ şi de asuplizare; electroterapie analgezică (aplicaţii longitudinale); control medicamentos, analgezic antiinflama-tor, uneori anestezie locală. în cazul hiperesteziei cutanate se apelează la Te cile tendonului distal Teaca tendonului flexorului comun

Flexor rstinacul Nervul median (tunelul carpal)

Articulaţia radioulnar^ distaiă

Teaca comună a pollicis bre vis şi abductor pollicis longus (lenosinovită de Quervain's)

Fig. IV.27.3. - Topografia durerii musculo-scheletale la nivelui mâinii.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

proceduri de desensibilizare de tipul; masaj sedativ, temnoterapie blândă. Edemul poate fi controlat prin drenaj postural, pansament compresiv şi masaj manual, asoci-indu-se aplicaţii termice alternante-contrastante şi medicaţie antiinftamatoare. Prezenţa unei reacţii inflamatorii şi a edemului progresiv contraindică aplicaţiile termice calde. Traumatismele recente la nivelul mâinii şi degetelor se îndrumă către secţiunea de traumatologie de urgenţă, unde se realizează primul bilanţ al leziunilor prin bilanţ ciinico-funcţional şi radiologie, analiza trebuind să fie minuţioasă pentru a evita erorile de diagnostic (fractură de carp, ruptură distală de extensori, leziuni îri zona medio-palmară). în urma bilanţului se va decide mobilizarea sau imobilizarea segmentului traumatizat, obiectivul terapeutic fiind de stimulare a procesului de cicatrizare, dar şi prevenirea redorii articulare. Mobilizarea riscă să accentueze fenomenul dureros şi inflamator şi să favorizeze dezvoltarea sindromului algoneurodistrofic. Imobilizarea favorizează procesul de cicatrizare, dar induce limitarea mobilităţii articulare. în acest context, balanţa repaus-mobilizare trebuie utilizată cu foarte mare atenţie: imobilizarea trebuie să fie de scurtă durată pentru a controla durerea şi intlamaţia şi a proteja zonele lezate, fiind strict localizată la segmentul interesat, asociindu-se întreţinerea funcţională de vecinătate. Poziţia de imobilizare este extrem de importantă, depinde de factorii lezionali, dar neglijată aparent „banala" poziţie de posturare poate deveni factor de eşec terapeutic. Se folosesc micile aţele, orteze sau gutiere care să asigure poziţiile funcţionale. Leziunile interfalangiene distale. Sunt leziuni care afectează sistemul extensor, realizând aspectul de deget în ciocan; imobilizarea terapeutică se realizează printr-o orteză mulară în formă de gu-iieră cu fixare interfalangiană proximală în poziţia 0" şi discretă hiperextensie a ultimei falange pentru a favoriza cicatrizarea extensorului. 1196 Leziunile interfalangiene proximaie. Se utilizează imobilizarea pe o atelă de durai sau material termoformabil, care are avantajul realizării gutierei în unghiul dorit; extensia este completă, dacă nu există o leziune a sistemului ligamentar lateral. Dacă există b leziune medio-palmară, se face imobilizarea la 30° de fiexie. Leziunile metacarpo-falangiene. Sunt mai puţin frecvente; de obicei sunt ieziuni în hiperextensie, interesând indexul şi auricularul, care nu se imobilizează niciodată în extensie; se foloseşte o atelă metacarpiană,

Recuperarea membrului superior

ce permite realizarea imobilizării în extensie şi un grad lejer de fiexie. Leziuni de police, imobilizarea trapezo-metacarpiană necesită orteză, care să includă şi baza pumnului; poziţia trebuie să fie în moderată abducţie cu opoziţie; în al doilea timp se utilizează o atelă pentru a preveni redoarea în adducţie. Imobilizarea metacarpo-falangiană permite libertatea pumnului şi mişcarea de opoziţie. Redoarea constituită. în faţa unei suferinţe posttraumatice la nivelul complexului mână-degete, programul de recuperare prin mijloacele sale se poate utiliza atât cu caracter preventiv preoperator sau postoperator imediat, cât şi cu caracter de recuperare, corector, până la refacere completă. Se indică: masajul blând pe zona cicatriceală, cu efect vasculotrop şi analgezic, completând efectul ortezei de posturare; se folosesc şi manevre de stimulare trofică, antialgică, de combatere a spasmului şi contracturii musculare, utilizându-se şi aplicaţii calde blânde, iocale sau reflexe; mobilizarea pasivă, după masajul de pregătire, se efectuează blând, cu moderată tracţiune în ax, prin tehnici de decoaptare, pe direcţiile indolore; se urmăreşte complianţa bolnavului şi capacitatea lui de a înţelege progresia solicitării, mai ales când mobilizarea pasivă se efectuează pe ţesuturi sensibile, în curs de cicatrizare, cu edem, la care solicitarea intensă poate compromite programul iniţial; ortezele: se folosesc aţele sau orteze termo-formabile fixe, care se mulează pe deget, în corecţie forţată; ele pot fi înlocuite progresiv de orteze la diferite grade de solicitare articulară; există şi alte tipuri de orteze, deformabile (prevăzute cu arcuri, elastice, suporturi metalice flexibile), care antrenează segmentele articulare, prin aplicarea de forţe diferite. Ortezele deformabile cuprind 3 zone de sprijin: 2 puncte proximaie, realizând o zonă stabilă şi al treilea punct de sprijin;.distal, cu calităţi elastice şi deformabile. Scopul ortezării dinamice este de a modela şi de a favoriza procesul de reparare tisulară şi de colagen, exercitând o tensiune moderată şi solicitări mecanice blânde de circa 10-60 min, de 4-6 ori pe zi. Studii privind efectul acestor tipuri de solicitări au dovedit că tensiunea de 1-1,5 newton pe articulaţie este suficientă şi neagresivă pentru scopul propus. Concomitent se urmăresc efectele ortezei dinamice în realizarea mişcărilor active şi prezenţa zonelor cu redoare, pentru a le corecta sau a le ameliora prin proceduri fizicale. S-a

constatat efectul semnificativ al unei tensiuni aplicate continuu, pe diferite structuri în zona unui tendon. La analiza curbei alungire/timp se constată realizarea unei alungiri minime rapide, urmează un platou, apoi o zonă în care se poate produce ruptura. De aceea, la nivelul mâinii, balanţa între elasticitate şi plasticitate a ţesutului conjunctiv la nivelul părţilor moi periarticulare (tendoane, ligamente, capsulă) şi procesul de remodelare sunt elemente extrem de importante, de care trebuie să se ţină cont în programul de recuperare. Ortezarea nu este lipsită însă şi de efecte secundare: tulburările trofice şi escarele, în zonele de sprijin, puncte de contact anormale sau alunecarea accentuată, repetată; efectul de compresie, când orteză sau atela sunt prea strâns aplicate; accentuarea redorii articulare prin utilizarea prelungită a ortezei statice, în lipsa mobilizărilor pasive intermitente; reducerea calităţilor elastice şi pierderea sectorului util, prin absenţa unor orteze dinamice gradate. Ortezarea reprezintă un grupaj terapeutic care necesită un bilanţ iniţial funcţional extrem de riguros pentru a reface aspectele funcţionale ale lanţului cinematic şi pentru a nu induce efecte secundare. Kinetoterapia. în faţa unei mâini posttraumatice, bilanţul ciinico-funcţional evidenţiază: sindromul dureros; tulburări vasculare şi trofice; redoarea articulară; edemul; cicatricele fibroase aderente; contracturi şi retracturi musculo-tendinoase; - manifestări neurologice de tip periferic (durere de tip neurogen, deficit senzitiv sau motor). Kinetoterapia urmăreşte: întreţinerea mobilităţii articulare în zonele su-pra-/subiacente leziunii; refacerea mobilităţii articulare în zona afectată, iniţial prin refacerea unghiului util sau a unghiurilor funcţionale; întreţinerea tonusului şî forţei grupelor musculare, la distanţă de zona lezată (pe lanţul cinematic, ex. întreţinerea mobilităţii normale a umărului şi cotului); refacerea tonusului şi forţei pe grupele musculare din zona traumatizată; realizarea unor contracţii armonioase prin refacerea balanţei agonişti-antagonişti; refacerea corectă a lanţului de mişcare;

câştigul în executarea precisă şi rapidă, prin ameliorarea coordonării şi controlului motor. Programul trebuie să fie indolor şi adaptat modificărilor posttraumatice (ţesut cicatriceal recent, edem recent sau cronic, afectare de tendoane, de capsulă articulară, interesare intra-articulară). Programul de kinetoterapie iniţial va asocia progresiv secvenţe de ergoterapie, fiind pe deplin justificată prezenţa echipei chirurg - medic recuperare -kineioterapeut - ergoterapeut.

IY27.3.8. _____ Recuperea pumnului posttraumatic Pumnul are un rol esenţial în orientarea, poziţionarea şi stabilizarea mâinii în spaţiu; participând la pronosupinaţie, orientează poziţia mâinii în raport cu antebraţul şi prin contracţia muşchilor periar-ticulari asigură stabilitatea mâinii. Din punctul de vedere funcţional, pentru a asigura aceste funcţii ia nivelul mâinii, pumnul trebuie să fie indolor, mobil şi stabil. Pumnul dureros. Zona pumnului poate fi dureroasă din multiple cauze, dintre care cele mai frecvente situaţii posttraumatice sunt: - durerea post-contuzie; - durerea din entorsa banală, care necesită o imobilizare de scurtă durată; - durerea dîntr-un proces inflamator articular; - durerea secundară unui calus vicios la nivelul epifizei distale a radiusului (fracturi articulare), pre-

202

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

zentă în circa 50% din cazuri, se manifestă la compresia pumnului prin flexia dorsală sau paimară. Din punctul de vedere etiologic, se pot depista: algoneurodrstrofia reflexă; artroza radio-carpiană. Algoneurodistrofia reflexă poate afecta carpul izolat, dar mai frecvent se asociază cu manifestări la nivelul întregului complex palmar; în unele cazuri se dezvoltă ca un sindrom bipolar umăr - mână. Diagnosticul se susţine pe tabloul clinic şi radiologie. Programul terapeutic este mixt: - medicamentos: analgezic, antiinflamator, anti-edematos, simpaticolitic; fizical-kineto- şi ergoterapie, psihoterapie. Prima măsură terapeutică funcţională este imobilizarea într-un aparat gipsat, urmărindu-se combaterea edemului prin poziţie antideciivă, susţinere în eşarfă, asociind masajul distal ai degetelor şi al regiunii proxîmale a membrului superior, în scop analgezic şi de întreţinere a circulaţiei de întoarcere. Se urmăreşte întreţinerea mobilităţii articulare pe articulaţiile libere ale membrului superior, in-sistându-se pe flexia-extensia completă la nivelul degetelor şi antepulsia şi opoziţia policelui, exerciţii globale, utilizând mobilizarea cu bureţi sau exerciţii de modelare, în programele de mobilizare activă ale pumnului şi mâinii, pentru a reface atât amplitudinea articulară, cât şi forţa musculară solicitarea creşte progresiv, repetat, evitând fenomenele dureroase. Anterior programului de kinetoterapie se indică masajul clasic (efleuraj, petrisaj) şi de drenaj veno-limfatic, aplicaţia de parafină {perioada subacută sau cronică) şi hidrokinetoterapia. Nocturn, se utilizează orteza de repaus pentru mână, în poziţie funcţională: pumnul în extensie moderata; flexia metacarpo-falangiană ia 70°; flexia interfalangiană la 20°; policele în antepulsie. în stadiul sechelar, combaterea redorii articulare apelează la tot arsenalul terapeutic fizical-kineto. 203

Recuperarea membrului superior

Artroza radio-carpiană. Durerea este trenanta, rebelă la tratamentul conservator clasic medicamentos, asociază redoare marcată, în cazul unui sindrom algo-funcţional trenant necesită intervenţie ortopedico-chirurgicală: artrodeză, artroplastie, rezecţia rând carpian. Atitudinea terapeutică se decide în contextul fundalului patologic şi al particularităţilor evolutive. Artrodeză, indicată la pacienţii care au nevoie de forţă şi rezistenţă, intervenţia se decide după purtarea unei orteze de imobilizare. Artroplastia, indicată în unele situaţii posttrau-matice, este urmată de imobilizarea pumnului 14 zile In poziţie neutră printr-o orteză, sistem de solicitare blândă a degetelor pentru a compensa deficitul de extensori, prezent postoperator. Pumnul nu se mobilizează strict, ci se va permite flexia-extensia şi înclinarea cubitală şl radială de cea 30° faţă de poziţia neutră. După artroplastia totală şi imobilizarea postoperatorie de cea 8 zile cu o atelă palmară, pumnul se mobilizează zilnic, dar se conservă nocturn, într-un program de 2-3 săptămâni, în cazul rezecţiei, primul rând de carpiene nu se suprimă în totalitate, mobilitatea articulară fiind compatibilă cu activitatea profesională - pumnul va fi imobilizat 4 săptămâni în poziţie neutră, după care se începe recuperarea secţiunii de stabilitate. Pumnul instabil. Stabilitatea pumnului este realizată de trei sisteme: raportul normal al structurilor osoase; sistemul capsulo-ligamentar; sistemul muscular (grupul palmar şi grupul dorsal). Cauzele de instabilitate sunt multiple şi de obicei intricate: instabilitatea ligamentară a carpului, care nu beneficiază suficient de tratament conservator, rar programul fizical-kineto nu este urmat de evoluţie clinico-funcţională favorabilă; tabloul clinic trenant, caracterizat de durere, limitarea progresivă a mobilităţii şi scăderea importantă a forţei musculare necesită intervenţie chirurgicală;

primului

afectarea articulaţiei radio-cubitale inferioare poate fi element de instabilitate în 10% din fracturile epifizei distale de radius; se manifestă prin dureri intense cu caracter mixt, prezenţa de crac-mente local, limitarea pronosupinaţiei şi scăderea marcată a forţei de prehensiune; stiloida cubitală este dureroasa la presiune (sindromul Soer); stabilitatea acestei articulaţii depinde de integritatea ligamentului triunghiular şi a ligamentelor radiocubitale inferioare, dar şi de tensiunea cubitalului posterior, menţinut în tunelul osteofibros; insuficienţa, musculară în cazul unui pumn posttraumatic, cu afectarea globală a sistemului dorsal şi palmar şi cu interesare neurologică, situaţie în care deficitul de stabilizatori ai pumnului compromite prehensiunea în diferite tipuri de solicitare, iar prizele de forţă nu-se pot realiza decât la extensie şi înclinaţie cubitaiă, prin contracţie simultană. Programul de recuperare urmăreşte refacerea mobilităţii normale, respectiv a stabilităţii prin întărirea aparatului de susţinere periarticular, de tip muscular, prin program de kinetoterapie specifică. Programul se realizează prin exerciţii pe grupul muscular dorsal şi palmar, urmate de exerciţii de stabilizare. Din grupul palmar fac parte: - muşchiul flexor radia! al carpului {marele palmar); - muşchiul palmar lung (micul palmar); - muşchiul cubital anterior (flexor ulnar al carpului). Cubitalul anterior realizează flexia şi înclinaţia anterioară, tendonul se palpează pe faţa antero-intemă a pumnului şi inserţia este pe osul pisiform. Micul palmar fiectează pumnul în moderată înclinaţie radială şi flexie. Se lucrează fie disociat în poziţii specifice, fie printr-un program activ contra rezistenţă, pentru flexorii pumnului. Din grupul dorsal fac parte: muşchiul lung extensor radial ai carpului (primul radial); muşchiul scurt extensor radial al carpului (al doilea radia!); muşchiul cubital posterior (extensor ulnar al carpului).

Recuperarea grupului dorsal se face cerând pacientului să efectueze extensia activă directă, din poziţia de flexie, solicitând întregul sistem extensor. Solicitarea globală iniţială poate fi disociată astfel: extensia şi înclinaţia radială, pentru muşchii radiali; extensia şi înclinaţia cubitaiă, pentru cubitalul posterior. în funcţie de gravitatea deficitului se utilizează mobilizări asistate sau exerciţii active rezistive. Refacerea stabilităţii se obţine prin programe de solicitare mixtă: exerciţii statice pe cele două grupe musculare, de o manieră alternantă, prin stabilizare ritmică sau de o manieră simultană prin exerciţii cu dinamometru; aceste exerciţii se perfecţionează în secţiune de terapie ocupaţională {ergoterapie}. Redoarea de pumn. Traumatismele de pumn necesită imobilizare, ce antrenează secundar limitarea amplitudinii de mişcare. Există numeroşi factori responsabili de această limitare: refracţiile tendinoase, induse frecvent iatro-gen; refracţia extensdrîlor degetelor, ca rezultat al utilizării prelungite şi incorecte de atelă, în paraiizia de radial; poziţia postoperatorie prelungită în flexie (mai mult de o lună), după sutura de fiexori sau de pumn; sindromul Volkmann care realizează o refracţie ischemică a lojii anterioare a antebraţului, urmată de flexia ireductibilă a pumnului şi degetelor - arsuri, pe faţa dorsală a mâinii şi pumnului. Programul de recuperare utilizează, în funcţie de elementele fiziopatologice: - procedee fizicale cu efect analgezic, vasculo-trop, antiedematos, antiinflamator, sau simpaticolitic; - kinetoterapie prin: mobilizări pasive segmentare (blânde, progresive); mobilizări pasive globale (de fiexie-extensie şi înclinaţie radială şi cubitală), în condiţii indolore; manevre de decoaptare prin tracţiune, care determină întinderea sistemului capsulo-ligamentar fără solicitarea articulara specială; 1199

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

mişcări de translare a pumnului în plan frontal şi sagital prin tracţiune axială; ortezarea în redoarea de pumn apelează la orteze articulate, deformabiie, elastice sau aţele progresive (Wynn Parry), h cazuri rare de flexum ireductibil se recurge ia artroliza sau tenoartroliză palmară. Pumnul are importanţă în planul mobilităţii atât pentru mişcarea de flexie-extensie, cât şi cea de pronosupinaţie. în această mişcare complexă sunt implicaţi numeroşi factori mecanici: - integritatea articulaţiilor radio-cubitale; - paralelismul celor două oase şi egalitatea în lungime; - prezenţa curburii pronatorii a radiusului; - elasticitatea membranei interosoase. Programele de recuperare urmează diferitelor intervenţii chirurgicale, cum ar fi: rezecţia capului radial; artroliza unei articulaţii radio-cubitale; cura unei sinostoze radic-cubitale; cura unui calus vicios la nivelul antebraţului. Kinetoterapia cuprinde mobilizări de tip pasiv, activ asistat pentru supinatori şi pronafori şi dacă condiţiile tehnice permit, mobilizarea autopasivă pe artromotor. Ortezarea are un rol deosebit atât în refacerea post-chirurgicală, cât şi prin sistemul elastic, care solicită pronosupinaţia. Limitarea mobilităţii pumnului poate fi dată de retracţia tendoanelor extensorilor sau flexorilor degetelor, punând probleme extrem de dificile în plan recuperator. în cazul retracţiei de extensori, flexia pumnului este imposibilă la fel şî flexia metacarpo-falangie-nelor; asocierea flexiei pumnului şi degetelor este incompletă. Pentru întinderea extensorilor, recuperatorul prinde mâna, rulează degetele şi imprimă progresiv pumnului mişcarea de fiexie; între secvenţele de mobilizare, pacientul poartă o orteză, care menţine pumnul în rectitudine sau moderată fiexie şi asociază un susţinător elastic pentru flexia degetelor. Retracţia flexorilor se dezvoltă mai frecvent şi trebuie identificate afectările neurologice. Alungirea progresivă a flexorilor se realizează punând degetele în hiperextensie şi pumnul în dorsiflexie, printr-o atelă de extensie progresivă palmară (Wynn Parry). Participarea lungului flexor al policelui este ffecventă şi se manifestă prin poziţia de fiexie interfalangiană. 204

Refacerea mobilităţii se va derula de o manieră neagresivâ, obiectivul esenţial fiind de recuperare a amplitudinii articulare funcţionale. Ergoterapia completează programul de kinetoterapie prin diversitatea de activităţi, solicitând segmentul la intensităţi diferite, poziţii de lucru variate, evitând solicitările dureroase. Aceste activităţi mobilizează pumnul în fiexie, extensie, lateralităţi şi include această zonă în lanţul de mişcare, oferîndu-i motivaţii constante. Atingerea pumnului şi repercusiunile importante asupra mâinii motivează pe deplin programul de recuperare, care în final urmăreşte refacerea pre-hensiunii. Ca obiective prioritare în programul de recuperare sunt indoloritatea, stabilitatea şi mobilitatea în vederea refacerii aspectelor funcţionale, ergoterapia ocupând un rol deosebit in recuperare. 1200

IV27.4.

■

ALGONEURODISTROFIA AJgoneurodistrafia sau sindromul distrofic simpatic reflex este o suferinţă întâlnită la circa 5% din patologia posttraumatică. Este descrisă frecvent după patologii inflamatorii, imobilizări prelungite, intervenţii chirurgicale la arşi, în cancer şi in patologia posttraumatică (unde apare cu frecvenţa cea mai mare). Interesările ortopedice traumatice în care ap-:' sunt extrem de variate, de la contuzii, entorse sau luxaţii, până ia fracturi (mai frecvent de mână sau picior) sau amputaţii. Mecanismul complet de producere şi dezvoltare a acestui sindrom şi corelaţia între severitatea traumatismului şi incidenţa apariţiei aigoneurodistrofiei se cunosc parţial. Studii clinico-epidemiologice pe loturi de copii cu traumatisme sportive au evidenţiat importanţa stresului în activitatea sportivă, în dezvoltarea acestui sindrom.

IV.27.4-.1.

Manifestări clinice Manifestările clinice tipice în algoneurodistrofie: durere locală, difuză, cu senzaţie de arsură; hipersensibilitate cutanată; - alodimie (durere la un stimul care în mod normal nu provoacă durere); edem; hiper-/hipohidroză;

- modificări de tip distrofic, interesând tegumentul şi ţesuturile ceiulare subcutanate, cu infiltrat inflamator sau pierderea supleţei pielii; instabilitate vasomotorie; demineralizare; - scăderea capacităţii funcţionale (articular şi muscular). Algoneurodistrofia (AND) este un sindrom care interesează structurile nervoase periferice, ţesuturile moi şi osul din zona afectata. în literatură, are multiple denumiri: atrofia Sudeck, sindromul umăr-mână, sindromul dureros posttraumatic, simpataigia, edemul traumatic cronic, algodistrofia sau cauzalgia de tip minor sau major. în 1864 Mitchell folosea termenul de cauzalgie pentru a descrie sindromul dezvoltat după traumatisme de nerv. Unii autori înţeleg prin cauzalgie un tip. specia! de algoneurodistrofie. Asociaţia internaţională pentru studiul durerii (IASP) descrie cauzalgia ca un sindrom caracterizat de durerea cu caracter de arsură după traumatism de nerv, asociind modificări vasomo-lorii, pseudomotorii şi în final tulburări trofice, tablou diferit de algoneurodistrofia care asociază traumatisme de nervi periferici. Tipurile de traumatisme care asociază cauzalgia pot fi: întinderea de nerv sau avulsiunea de rădăcini din piexul brahial, retracţia chirurgicală de os şi ţesut moaie, injecţia intramusculară. în situaţia cauzalgie!, circa 80% ain pacienţi prezintă durere la câteva ore sau o săptămână după traumatism.

W-21A.2.

Clasificarea stadială a AND Stadiul 1: perioada inipală - primele 3 săptămâni: durere hiperalgică, dificil de controlat hiperestezie cutanată; ascensiune termică iocala; edem, infiltrare difuză cutanată şl subcutanată; limitarea mobilităţii articulare în zona afectată; spasm muscular Perioada de ia 3 la 6 săptămâni: hiperhidroză; creşterea părului şi a unghiilor, legument rece, clanotic şl infiltrat; osteoporoză. Stadiul 7 stadiu de distrofie care se dezvodă in 2 până la 6 luni: durerea este prezentă, dar scade în intensitate; hiperestezie cutanată;

-

Recuperarea membrului superior

tegumentul rece, cianotic, marmorat, subţiat, pielea îşi pierde elasticitatea; hiperhidroză; atrofie a ţesutului subcutanat (dispariţia ţesutului adipos la nivelul degetelor, mâinii sau piciorului); atrofie musculară; hiperemie; edem cafeniu; creşterea unghiilor şi părului şi osteoporoză difuză. Stadiul 3 - între 6 şi 9 luni: - durere prezentă de intensitate medie;

76 - Dezvoltarea OriispctUeJ ţi Traumaiolu^io atrofie musculară şi osoasă; atrofie de ţesuturi moi periarticular; subţîerea fasciilor; anchiloza articulară; tegumeni rece, atrofie, cartonat. Pe baza cercetărilor actuale de neurofiziologie, fiziopatologie şi clinică se consideră că acest sindrom are la bază o instabilitate vasomotorie de tip reflex, In care sunt prezente in diverse eiape vasodilataţia sau vasoconstricţia. în contextul acestui sindrom, durerea este disproporţionat fală de severitatea traumatismului, dar între sindromul dureros şi distrofie se realizează un cerc vicios. Lankford şi Thompson au descris cercul vicios al aigoneurodistrofiei. Datorită durerii acute pacientul refuză să mobilizeze zona afectată, care prezintă concomitent şi moderată reacţie inflamatorie (de tip reparativ). Lipsa de mobilizare şi scăderea solicitării grupelor musculare induce: scăderea drenajului limfatic; reducerea permeabilităţii capilare; creşterea nivelului de bioxid de carbon; vasodilataţie şi edem. Această etapă favorizează precipitare serofibri-noasă şi dezvoltarea aderentelor. Cu cât edemul persistă mai mult, cu atât creşte riscul complicaţiilor, ai evoluţiei trenante, cu posibilităţi de recuperare extrem de dificile, lată de ce concomitent cu controlul durerii, reducerea sau combaterea edemului este un obiectiv extrem de important. Prin el însuşi, edemul îngreunează mobilizarea şi determină remodelarea fibrelor de colagen în poziţii scurtate. Pentru a realiza un control satisfăcător ciinico-funcţional, programul de recuperare trebuie să vizeze toate elementele fiziopatologlce implicate; durere; edem; organizare fibroasă; demineralizare osoasă; 1199

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

modificări de temperatură; reacţie sudomotorie: modificări trofice; instabilitate vasomotorie. Demineralizarea osoasă apare precoce, mecanismul de producere fiind incomplet elucidat. Există diferite teorii printre care: pierderea tonusului vascular sau vasodilataţie persistentă cu resorbţie rapidă osoasă; flux sanguin insuficient, cu persistenţa unui pH acid, care favorizează demineralizare2. 1207

Oricare ar fi mecanismele implicate în acest sindrom, derninsralizarea se întâlneşte în 30-70% dintre pacienţi, iar introducerea programului de mobilizare, prin descărcare şi încărcarea precoce par să favorizeze menţinerea mineralizării osoase. în circuitul vicios al AND, controlul durerii (mai ales cea de tip hiperalgic) este extrem de important, pentru că ea este implicată în îoate modificările fiziopatologice prezentate. Un element de care trebuie să se ţină seama în programul de recuperare este fundalul psihologic, cei mai mulţi dintre autori recunoscând un adevărat tip de personalitate predispusă să dezvolte acest sindrom: temperamentul htperemotiv, anxios, introvertit, cei mal mulţi constatând o creştere a anxietăţii care modifică nivelul reacţiei simpatice şi exacerbează durerea.

1V27.4.3.

_____________

ameliorarea tonusului şî forţei musculare în zona afectata; întreţinerea mobilităţii articulare normale şi a forţei musculare în zone supra-/subiacenîe în lanţul cinematic; întreţinerea schemelor de mişcare; refacerea activităţilor cotidiene; reintegrarea profesională. Programul terapeutic este de tip conservator, mixt, şî utilizează: - tratament farmacologic, analgezic, AINS sau corticoterapie, antidepresive; - terapie fizicaiă, care se va adapta fazei evolutive şi manifestărilor fiziopatologice particulare pacientului; astfel, se pot utiiiza metode de tipul: electroteraple de tip TENS, curent de joasă şi medie frecvenţă, ultrasunet, termoterapie (unde scurte, ultrasunet), hidro-termoterapie, masaj clasic, de drenaj veno-lrmfatic, kinetoterapie (posturări, mobilizări pasive, întinderi), orteze statice sau dinamice, Andersen N.H., Johannser. H.V., Snepperi O., Sojbjerg J.O. - Frozen shoulder. Arthroscopy and manipulator, in general anesthesia, followed by early passive mobilization, Uneskrift for Laeger., 1996, 158(2):147-50. Bousftova P. - Use of continuous passive motion in reliabil-ileiion, Acta Chir. Orthop. Traumaioi. Ceh.. 1994, 61(11:45-7. Brewster C, Schwab D.FL - Rehabilitation of the shoulder following rotator cuff injury or surgery, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1993, 18(2):422-6. Skeins J.J. - Rehabilitation following total shoulder arthroplasty, Clin. Orthop. & Re!. Res., 1994, (307):70-85.

Programul de recuperare

Brostrom LA., Kronbsrg M., Nemeth G., Oxeiback U. -The effect of shoulder muscle training in patienis with recurrent shoulder dislocations, Scand. J. Rehab. Med., 1992, 24(1):V.-5.

Se realizează prin contribuţie interdisciplinară: ortoped, specialist de recuperare, anestezist, psiholog şi uneori psihiatru. Obiectivele de tratament în programul de recuperare în AND: eliminarea factorilor de agresiune şi stres; controlul durerii şi al reacţiei inflamatorii; controlul edemului; combaterea organizării fibroase; - controlul redorii şi al tuturor factorilor implicaţi în reducerea mobilităţii articulare; ameliorarea tulburărilor de sensibilitate; combaterea fenomenelor de demineralizare; ameliorarea tonusului vascular periferic; ameliorarea şi întreţinerea mobilităţii articulare;

6 David T.S., Dres D.J Jr. - Electrothermally-assisied capsular shift, iEEE Eng. Med. & Biol. Mag., 1998, 17(3): 102-4.

205

Pines D.M., Levinsors M. - The conservative management of the unstable shoulder including rehabilitation, Clin. Sports Wed., 1995, 14(4);7S7-816. Frank W. Jobs, Diane Moyne Schwab, Kevin E. Wilk, James R. Andrews — Rehabilitation of the shoulder, Clin. Orthop. Rehab., Mosby. 1996. Ginn _\., Herbert R.D., Khcuw W., Lee R. - A randomized, controlled clinical trial of a treatment for shoulder pain, Pnys. Ther., 1997, 77{8):ao2-S, discussion 810-1. Hintermeister R.A., Lange G.W., Schultheis J_., Bey M.J., Hawkins R.J. Electromyographic activity and applied load during shoulder rehabilitation exercises using elastic re-sstance. Am J. Sports Med., 1998, 2E>(2)_0-20. Hjeim R., Draper C, Spencer S. - Anterior-inferior capsular length insufficiency in the painful shoulder, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1996, 23(3):216-22. Kibler W.B. - Shoulder rehabilitation: principles and practice. Med. 5 Sci. Sports & Exercise, 1998, 30J4 Suppl): S40-50. Levy □., Rath 5-, Atar D. - Combined treatment for adhesive capsulitis of die shoulder, Harefuah., 1997,133(9):357-9, 415.

psihoterapie (tehnici de relaxare), terapie ocupaţională.

Eliis B., Bri-toii A., Godtiard J.R. - Recuperarea membrului superior Joint angle measurement: a comparative study of the reliability cf goniometry and wire tracing for the hand. Clin. Rehab., 1997. 11(4): 314-20. Evans R.E. - Early active short arc motion for the repaired central slip, J Hand Surg., 19S4, 13i6)-991-7.

BIBLIOGRAFIE PSsncher _D„ LiicMfeid R., Hawkins R.J, - Rehabilitation of the shoulder in tennis players., Clin. Snorts Med., 1995, 14(1 }:111-37, Ssreri A., Fette J.F. - Contracture of the shoulder joint. Arch. Orthop. & Trauma Surg., 199S, "115(5):270-2. Sbenghs T. - Recuperarea medicals a" sechelelor posttrau-nisfes aie membrelor. Edit Medicala Btscureşii. 1981. Sbenghe T. - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Edit. Medicală, Bucureşti, 1387. Basso O., pike J.M. - The effect of low frequency, longwave ult-asound therapy on joint mobility and rehabilitation after wrist fracture, J. Hand Surg., 1998, 23(11:136-9. 13. Bonutti P.M., Windau J.E., Abies B.A., Miliar E.G. - Static progressive stretch to reestablish elbow range of motion, Clin. Orthop. & Rel. Res., 1S94, (303): 128-34. Bouskova p. - Use of continuous passive motion in rehabilitation, Acta Chir. Onnop. Traum. Ceh, 1994, 61(11:45-7. Duke J.E., Tessler R.H., Dell P.C. - Manipulation of the stiff elbow with patient under snesthesis, J. Hand Surg., 1991, 16(1):19-24. Ellenbeoksr T.S. - Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis players, Clin. Sooris Med., 1935. 14(1):87-110. Gates U.S., Sullivan F.L., LSrbaniak J.R. - Anterior capsulc-tomy and continuous passive morion in the treatment of posi-traumsiic flexion contracture of the eibow. A prospective study. J. Bone Joint Surg., 1992, 74(8):1229-34. Hudak P.L., Cole D.C., Haines A.T. - Understanding prognosis to improve rehabilitation: the example of lateral elbow pain, Arch. Phys. Med. Rehab., 1996, 77(6):58S-S3. Johanaen R.L., Cal lis W,., Potts J., Shall L.NS. - A modified internal rotation stretching technique for overhand and throwing athletes, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1995. 2?(4):216-9. Kacias C.G., Boîhner J.. Wsebe R. - A comparison of supination-flexlon to hype [pronation in the reduction of radial head subluxations. Pediatrics, 19S8, 102(1):e10. Piancher K.D., Litchfield R.. Hawkins R.J. - Rehabilitation of the shoulder in lennis players, C'in. Sports Med.. 1995, 14(11:151-37. Sbenghe T. - Recuperarea medicală a sechelelor posttrau-maacs ale membrelor, p. 196-218, Edit. Medicală, Bucureşti, 1981. Sbenghe T. - Kinetologie profilactica, terapeutică şi de recuperare, p. 436-449, Edit. Medicală. Bucureşti", 1987. 3G. Schirsdler A., Yaffe B., Cneirit A., Modart M., Engel J. -Factors influencing elbow arthrolysis, Ann. Chir. Main et Membre Sup., 1991, 10(3):237-42. Thomas D.R., Piancher K.D., Hawkins RJ. - Prevention and rehabilitation of overuse injuries of the elbow, Clin. Sports Med.. 1995, 14(2):459-77. Wîik K.E., Arrigo C, Andrews J.R. - Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1S93, 17(6):305-17. Ban- D.A., Long L., KerroîiEQ ¥_,., Molian R.A. - Continuous passive motion in computer assisted auscultation of the knee, Computer Methods & Programs in Biomed., 1994, 43[3-4}:159-69.

McGinnîs M.R., Green S.M. - Complex metacarpophalangeal joint dislocations, Buli. Hosp, Joint Dis., !993, 53(21: 7-10. 33. Frosser R. - Splinting in the management of proximal interphalangeal joint flexion contracture. J. Hand Ther.. 1996. 9{4):378-8G. 40. Rennie H.J. - Evaluation of the effectiveness of a metacarpophalangeal uinar deviation orthosis, J. Hand Ther., 1996, 9(4)371-7. 4". Ring D., Simmons B.P., Hayes M. - Continuous passive motion following metacarpophalangeal joint arthroplasty, J Hand Surg., 1998, 23(3}:505-11. Siifvarskioid K.L.. May E.J., Torn val! A.H. — Gap formation during controlled motion after flexor tendon repair in zone II: a prospective clinical study, J. Hand Surg., 1992, 17(3):539-46. Silfverskiold K.L„ May E.J. - Early active mobilijation after tendon transfers using mesh reinforced suture techniques, J. Hand Surg., 1995, 20(3):291-300. van LankveSd W., van Pad Bosch P., Bakker J., Terwindt 5., Fransserr M., van Kiel P. - Sequential occupational dexterity assessment (SODA): a new test to measurs hand disability, J. Hand Ther., 1996, 9(1):27-32. Anderson P.A., Chanoski C.E., Devan D.L., lUicMsban B.L., Wheian E.P. Normative sUidy of grip and wrist flexion strength employing a PTE Work Simulator, J. Hand Surg., 1990, 15(3):420-5. Brenner P., Berger A-, Axmann H.D. - Funcţionai rehabilitation of the upoer extremity after compartment syndrome, Unfallchirurg., 1991, 94(5):267-73. LaStayo P.C, Wheeler D.L. - Reliability of passive wrist flexion and extension goniometric measurements: a multi-center study, Phys. Ther., 1994, 74(2):162-74, discussion 174-6. Levine W.R. - Rehabilitation techniques for ligament injuries of the wrist. Hand Clin., 1992, 8(4):669-31. Pagnotta A., Baron M., Korner-Bitsnsky H. - The effect of a static wrist orthosis on hand function in individuals with rheumatoid arthritis, J. Rheumatol., 1998, 25(5):879-85. Sbenghe T. - Recuperarea medicală a sscheielor posttraumatice ale membrelor, p. 221-252, Edit. Medicală, Bucureşti, 1981. Sbenghe T. — Kinetologia profilactica; terapeutica şi de recuperare, p. 459-47S, Edit. Medicală, Bucureşti, 1987.

Benaglia P., Sariorio F., îtigeniîc ft. — evaluation of s thermoplastic splint to protect the proximal interphalangeal joints of volleyball players, J, Hand Ther., 1996, 9(1)_-S. Dies E., Marti D., Aramburo F., Msndez J.M. - Multiple carpometacarpal dislocations. Five cases, Ann. Chir. Main ei Membre Sup., 1997, 16f4):3QQ-4.

1199

— închise 7 66 ----- şî dezarticulaţii ale membrului inferior 772 — şi dezarticulaţii ale membrului superior 776 ----- piciorului 775 ----- ale post piciorul ui 775 Anomalii congenitale 765 Boli vasculare 764 Bont cilindric 766 □azarticulaţia a genunchiului 774 a iniarilioabdominală 773 ----- a şoldului 773 ----- fîbîotarsîană 774 — Etapă postoperatorie 778

-

INDEX DE TERMENI

1204

A Actinomicoză 608 Diagnostic 608 Tratament 608 Afecţiuni renale 517 Algoneurodisf rafie 1200 Clasificare stadială 1201 Manifestări clinice 1200 Program de recuperare 1202 Amputajia Ia copil 791 Tn traumatologia pediatrica 796 transfemurală 800 — - transtibialâ 799 — traumatică 797 — Amputaţii în malformaţiile congenitale 794 în patologia tumorală793 în sechelele osteomiehtei cronice 796 parţiale ale piciorului 798 — Dezarticulaţie de şold 800 iarsometatarsiană 799 tibioastragaliană 799 Fracturi aeschise 796 Hemimelii longitudinale 795 — iransversate 794 Indicaţii 798 istonc 791 Macrodadiliâ 796 Principii 792 Pseudartroza congenitala 797 Sindrom Klippei-Trenaunay 798 Amputaţiile membrelor 763 Amputaţie deschisa cu lambouri rulate înăuntru circulară 770 Amputaţii ale arrtepicîorului 775 ale coapsei 773 degetelor 775 falangelor 776 ale gambei 774 în arterite 771 ----- în infecţii 771 ----- în urgenţă 770

770

Evaluare psihologică 773 Frecvenţă 763 Hemostază 766 indicaţii 764 Infecţii 765 îngrijiri postoperatorii 770 Leziuni nervoase 765 Miodeză 768 Nivel de amputaţie 776 Osleomioplastie 768 Pregătirea preoperatorie 778 Principii de tehnică 766 Replantare 777 Sutura a plăgii 769 Timp culanai 766 muscular 767 - - osos 763 vascuio-nervos 767 Traumatisme 764 Tumori 765 Anatomie ecografică a aparatului locomotor 738 Capsulă 739 Cartilaj articular 733 Cartilaje de creşiere 739 Ugemznte 739

Membrană sinovială 739 Meniscuri 739 Muşchi 739 Oase 739 Tendoane 73S Artrita psoriazică Afectare a articulaţiilor 427 ----- a tegumentelor fi a unghiilor 42S - - axiala 428 extra articulară 429 Anticorpi antinucleari 429 Antii nil amatoare nesteroi alene 433 Antimalarice de sinteză 434 Artrită interfalangiană 428 - mutlanti 428 Azatiopnnă 435 Ciclofosfamidă 435 Ciclosporină A 435 Clasificarea lui Moli şi Wright 427 Colchicsnă 435 Complexe imune circulante 429 Complicaţii 432 Diagnostic diferenţial 431 pozjtiv 431 - Dozare a acidului uric 42S a imunog Io bulinelor serice 429 D-penidIlamină 435 Epidemiologie 424 Etiologie 425 Etiopatogenle 425 Evoluţie 432 Examen al lichidului sinoviai 429 hematologic 429 ----- radiologie 430 Explorări de laborator 429 Factori reumatoizi 429 Fotochemoterapie 435 Hormoni glucocorticoid 434 Kinetoterapie 436 Manifestări articulare 427 Metotrexat 435 Morfopatologie 426 Olîgoartrită asimetrică 427 Pofîartrrtă simetrică 42S Prognostic 432 Refcnoizi 435 Săruri de aur 434 Scintigrafie osteoarticulară 431 Sulfasaiazină 435 Tabiou clinic 426 Teste de înflamajie 429 Tomografie axială computerizată 431 Tratament medicamentos 433

ortopedicc-chirurgical 436 Artrită reumatoidâ a cotului 1046 Simptomatologie 1046 Stadializare 1046 Tratament 1047 Artrite nespecifice 581 Antibkwerapie 583 Artrite bacteriene 581 fungîc 585 parazitare 586 produse de spirochete 584 virale 584 Diagnostic diferenţial 583 Drenaj articular 583 Etiopaiogenie 5B1 £volu]ie 584 Examene paraclinice 582 Manifestări clinice 582 Tratament 583 Artrite reactive 397 - Examen hematologic 402 Afectare lombosacrata 401 Antiinftamatoare nesteroidiene 406 Artrită periferică 401 Demonstrare a agentului infecjios 402 Determinare a antigenului HLA-B27 403 Diagnostic diferenţial 404 pozitiv 404 Enlezopalii 401 tpidemiologie 398 Eoologie 399 Evoluţie 405 Examen al lichidului sinoviai 403 radiologie 403 Explorări de laborator 402 Hormoni glucocorficoizi 406 Manifestări cardiace 402 cutaneomucoase 401 generale 401 oculare 402 Morfopatologie 400 Patogenle 399 Profilaxie 406 Prognostic 405 Rolul imunităţi celulare 399 imunităţii umorale 400 77 - Dezvoliarea Ortopediei şi Traumatologiei Sindrom Rerter-Fiessinger-Leroy 397 Spondîiartrite seronegative 398 Sulfasaiazină 406 Tablou clinic 401 Teste de inflamajie acută 402 Tratament cu rat v 406 imunosupresor 40S Artrogripoză 661 Diagnostic 662

Formă clasică 661 Tratament 662 Artroză a cotului 1048 Artrografie 1049 Artroză primară 1048 -Artroze microtraumatice 1043 secundare 1048 Diagnostic 1049 Etiologie 1048 Examinare radiografică 1049 Neuropatii nervului cubital 1049 Semiologie 104B Tratament 1G49 Atrofie musculară spinală 660 Boală Kugelberg-Welander 660 - Werding-Hoffman 660 Tip ! 660 Tip II 660 Tip III 660

B Banca de ţesuturi şi os 222 Biomateriale 229 Aliaje metalice 230 Ceramică 233 Cimenturi pentru oase 237 Indicatei 232 . Materiale compozite 240 Polimeri 233 Propnelăţi mecanice 231 Sisteme de cedare retard a medicamentelor 238 Uzura suprafeţelor 232 Biomecanica articulaţiei cotului 837 Agenţi motori 839 Funcţie de flexie-extensie 837 de rotatje 840 Kinematics cotului 837 Kinetica cotului 841 Mişcare de pronaţie 840 de supinaţie 340 Biomecanica pumnului şi a mâinii 843 - Articulaţie medio-carpiană 844 mstacarpo-falangiană 850 radio-carpiană 843 Articulaţii interfalangiene 851 Biomecanica a pumnului 845 Factori de stabilitate, ai pumnului 847 Instabilitate potenţială a carpului 849 Ligamente ale pumnului şi ale carpului B44 Mişcări aie ultimelor patru degsle 85D Mode de prehensiune 852 Opoziţie a poiicelui 851 Scobitură a palmei 850 Biomecanica umărului 831 Capsula articulară 832 Forţe ce acţionează la nivelul umănjlui 835 Ligamentele 832 Mecanism normal al elevaţiei 835 Mişcări ale umărului 833 Orientare a suprafeţelor 832 Suprafeţe articulare 831 Tendoane de inserţie ale coafei rotatorilor 832 Bias tom icozâ 605 Anatomie patologică 606 Clinic 606 Culturi 606 Diagnostic 606 Examen histologic 606 Patogenie 606 Teste cutanate 606 Tratament 607 Boală Paget 516 Bontul vicios 786

Anevrism arteriovenos 787 Bont defectuos 786 Bont dureros 787 Membru fantomă dureros 787 Nevrom dureros simplu 787 Tratament al bontului vicios 788 Tulburări trofice 786

C Cartilaj articular 75 Cartilaj de creştere 155 Boli ereditare 164 Enzime 157 Mineralizare 158 Patologie traumatică 161 Tulburări de nutriţie 163 Vasculanzaţie 157 Zonă de hipertrofie 157 Zonă de proliferare 156 Zonă de rezervi 156 Zone histologics 155 Chist osos solilar 625 Clasificare a tumorilor osoase 615 Condroblastom 624 Condrom 622 Condroparii structurale 145 Condrocalcinoza 148 Condroscleroza 149 Infecjioase 147 Inflamatorii 147 Ischemică 147 postiră u maţi ce 145 Condrosarcom 631 Clinic 631 Examen radiologie 631 Fibrosarcom osos 632 Frecvenţă 631 Localizare 531 Tratamen! 632

D Degenerare cartilaginoasă 135 Conoramalacie 138 Condroze mecanice 138 structurale 138 Factori endogeni 136 Factori exogeni 136 Reacţie reparatorie 143 Degenerescentă spinocerebeloasă 657 Ataxie Friedreich 657 Forme CEREBETOASE 657 Forme spinale 657 Forme spinocerebeioase 657 Dismetabolii 491 Displazie fibroasă 626 Displazii osoase DE origine endocrină 478 Acondropiazie 480 Aitropatie diabetica 484 Displazie fibroasă 483 Epffiză 487 Glandă SUDRARENALĂ 486 Glandă tiroidă 486 Glande paratiroide 481 sexuale 486 - HTpercalcemie 489 idiopatică a copiilor 488 H:perostoză 487 H.perparatiroidism 481 Hpofiză 478 Hormon de CREŞTERE 478 Nanism hipofizar 478 Neuroartropatie 485

Neuropatie diabetica 485 F"ancreas 484 Picior diabetic 485 Poiineuropatie senzitivă simetrică 485 Sindrom Cushing 478 - Frohlich 478 - Soto 479 Distrofii metabolice 518 Alcaptonurie 522 Cistinoză 521 Dislipidemii 519 Dismetabolii ereditare 522 iipidice 518 - protidice 520 Gargoilism 521 Gută 520, 524 Hsmocromatoză 523 Hipereolesteroiemie idiopatică 519 Hiperfenilalaninemii 522 Hiperoxalurie idiopatică 522 Homocistinurîî 522 Lrpomatoză sistemică 51G Maladie Fabry 518 Gaucher 519 Morquio 521 Niemann-Pick 518 Metabolism ai mucopolizaharidelor 521 Ocronoză ereditară 520 Oxaloză 521 Porfirie 520 Reficulo-histiociioză multicentrică 519 Sindrom Faber-Cohen-Uzman 521 - Hurler 521 Tulburări de transport membranar 523 Distrofii musculare 648 Hipertermie maligni 654 a centurii memhrelor 65t Becker 649 congenitală 652 Duchenne 648 facioscapulohumeralâ 651 Miotonică Steinert 653 Miotonie congenitală Thomsen 653 Paramiofonie congenitală Eulenburg 654 Disvitaminoze 491 Vitamina A 492 Vitamina C 492 --Vitamina D 492

E Echinococozâ osoasă 609, 611 -Clinic 610 Diagnostic 610 Echiiiococoză pelvină 610 rahidiană 610 Examen radiografie 610 Parazitologie 609 Patogenie 609 -Tratament 611 Ecografia şoldului displazie la nou-născut şi sugar Clasificare Graf 749 Examinare dinamică 750 Identificare a elementelor anatomice746 Imagini standard 746 Plan standard 745 Procent de acoperire 749

Stabilire a diagnosticului 746 Stabilitate a şoldului 749 -Şsid critic 747 descentrat 748 excentrat 748 imatur 746, 747 - luxat 749 - matur 746, 747 Efecte ale radiaţiilor 542 Entorse 303 Anatomie patologică 303 Clinică 304 Complicaţii 306 Computer tomograf 305 Evoluţie 306 Examen radiografie 305 Fiziopatologie 303 Puncţte articulară 305 Ftezonanţă. magnetică 305 Scintigrafie 305 Tratament 306 Entorse ale degetelor 1027 Entorse aie pumnului 971 Examen clinic al tumorilor osoase 615 Biopsie 617 Durere 615 Examene para clin ice 616 Radiografie 616 Rezonanţă magnetică 616 Tomografie computerizată 616 Explorare eiectromiografică 757 Activitate de inserţie 757 spontană 757 Elecîromiografie 757 Electromioneu rog rafie 759 Potenţial de acţiune al unităţii motorii 758 evocat senzitiv 759 Potenţiale de fibrilaţie 757 Recrutare 759 Undă F 760 Unde pozitive ascuţite 758 Viteză de conducere motorie 759

F Fibrosarcom osos 632 - Examen radiologie 633 Localizare 633 Semne clinice 633 Tratamen l 633 Fractură deschisă 238 Clasificări 288 Diagnostic 290 Etiopatogenie 288 Evoluţie 291 Fracturi 243 Absorbţie a energiei 246 Acoperirea focarului de fractură 294 Anatomie patologică 247 Axonotmezis 258 Clasificare 255 AO 256 Complicaţii 258, 291 imediate 258 Coroziune 268 Cui Gama 280 Curba solicilars-defomiare 246 Debridare 2S3 Debridări secundare 294 Deschise 255, 260 Dinamizare 277 Distrofie simpatică reflexă posttraumatică 263 Etapă a căluşului dur 251 ----- a căluşului moale 251

----- a remodelârii 251 de inducţie 251 infiamatorie 250 Etiopatogenie 243 Evoîujie 257 Factori de creştere 252 Fixator extern 262 Histogeneză prin distracţie 253 Hoban 280 Imagistică 254 Imobilizare 266 chirurgicală 267 Implame biodegradabile 269 închise 255 Instabile 255 Lambouri locale 294 Leziuni ale părţilor mor 249 Mecanism de acţiune 244 ----- de compresiune 245 ----- de încovoiere 244 de smulgere 245 de torsiune 245 Modui al lui Young 246 Montaj dinamic 277 static 277 Necroză aseptica 262 Neurapraxia 258 Neurolmezis 259 Obstelricale 301 Osteosinteza 292 Pe os patologic 256 Pe os sănătos 256 Plăci 271 Prim ajutor 264 prin înfunda re 301 Prognostic 231 Pseudartroza 261 Recuperare 286 Redoare 262 Reducere 265 sângerândă 267 Regiuni anatomice 243

Clinice 874 Complicaţii imediate 875 - tardive 875 Diagnostic 874 Evoluţie 874 Frecvenţă 873 Leziuni ale părţilor moi 873 Mecanism de producere 873 Prognostic 874 Radiologie 874 Sedi 873 Tratament chirurgical 877 complicaţiilor 877 conservator 876 Fracturi ale extremităţii humerale supenoare 866 Clasificare 868 Clinic 869 Complicaţii imediate 870 - tardive 871 Diagnostic 870 Evoluţie 870 Leziuni osoase 867 părţilor moi 867 Mecanism de producere 866 Prognostic 870 Radiografie 869 Tratament 871 Fracturi ale extremităţii inferioare a-radiusului 915 Anatomie patologică şi clasificare 916 Broşaj percutanat 922 Clasificare Frykman 917 Clinic 918 Complicaţii 921 Diagnostic 921 Fractun tip Letenneur 916 Hiperextensie 915 Hiperflexie 915 Investigaţii paraclinice 920 Mecanism de producere 915 Prognostic 921 Radiografie 919

Fractură diacondiliană 884 ----- parţială a condilului extern 883 - Fracturi ale epicondilul ui 881 ale epitrohleei 881 supra- şi intercondiliene 881 unicondiliene 882 Frecvenţă 879 Leziuni ale părţilor moi 884 cartilaginoase 884 Mecanism de producere 88Q, 882 Particularităţi anatomice 879 Proces supracondîlian 881 Prognostic 887 Tratament al complicaţiilor 891 al fracturilor articulare 891 al fracturilor extraarticulare 887 al fracturilor parţial articulare 889 Fracturi ale oaselor membrului toracic la copil 926 - Fractură a condilului humeral extern 933 intern 933 a extremităţii inferioare a radiusului 937 ----- de cap radial 934 de oiecran 935 Monteggia 940 obstetricala de claviculă 928 supracondiiianâ humerală 931 - Fracturi ale claviculei 926 ale falangelor 943 ale oaselor carpiene 942 ale oaselor metacarpiene 942 diafizare ale oaselor antebraţului 936 diafizei humerale 929 extremităţii superioare humerale 928 şi decolări epifizare radiale distale 938 şi decoiări epifizare ulnare distale 93B Sindrom Volkmann 933 Fracturi ale olecranului 901 Anatomie patologică 902 Clasificare 902 Clinic 902 Complicaţii 905

Rezistenţa la oboseală 247 Simptomatologie 254 Sindrom de compartiment 259 Spongiaiizare a corticalei 274 Slabile 255 Şjruburi 270 Tehnică miniinvaziuă 286 Tije elastice Ender 276 ----- elastice Ender 279 ----- efcislice Rush 276 - Kunischer 276 Toaletă chimică 292 chirurgicala 292 - Tratament 264. 291 chirurgical 302 ortopedic 301 Vârstă 243 Vindecare 250 osoasă primară 252 Fracturi ale celorlalte oase carpiene 1004 Clinic 1005 Evoluţie 1005 Frecvenţă 1004 Mecanism 1004 Radiologie 1005 Tratament 1005 Fractun ale diafizei humerale 873 Clasificare 874

Tip Rhea-Barton 917 Tratament 921 ai complicaţiilor 924 Fracturi ale extremităţii superioare a radiusului 895 Anatomie patologică B95 Asocieri lezionale 896 Clasificare 895 Clinic 885, 897 Complicaţii B98 Diagnostic 897 Evoluţie 898 Mecanism de producere 895 Osteosinteză a fractunlor cupgşoarei radiale 900 Prognostic 898 Protezare a fracturilor cupuşoarei radiale 900 Radiografie 897 Tratament ia adult 898 - la copil 899 Fracturi ale falangei distale 1025 Fracturi ale vârfului 1026 - ale bazei 1025 - ale diafizei 1026 Fracturi ale humerusuiui distal 879 Complicaţii imediate S86 - ta-dive 887 Diagnostic 886 Evoluţie 887 Examen radiografie 886

Diagnostic 903 Evoluţie 903 . Frecvenţă 901 Mecanism de producere soi Particularităţi 901 Radiologic 9D3 Tratament 905 chirurgical 903 Fracturi ale omoplatului 854 Anatomie patologică 859 şi clasificare 854 Clasificare 859 Clinic 856,860 Complicaţii 857, 861 Diagnostic 856, 861 Evoluţie 857 Fractun ale apofizelor 855 ale claviculei 859 ale corpului 855 din treimea distală 859 internă 859 - Fracturile din treimea medie 859 situate la nivelul unghiului superoextem 855 Mecanism de producere 85^, 859 Prognostic 857, 861 Radiografie 856, 861 Tratament al complicaţiilor 864 al conservator 862 - chirurgical 857, 862 - funcţiona! 863

--

Fracturi ale primelor două falange 1021 - Fracturi ale capului şi ale cotului 1024 ale coiului cu traiect transversal 1025 articulare ale bazei falangei a 2-a 1D24 proximaie 1024 condiliene 1024 - - deschise 1023 diafizare 1021 epifizare 1024 Fracturi ale primului metacarpian 1014 - Fractură a colului 1017 a lui Bennett 1014 a lui Rolando 1016 Fracturi articulare ale bazei 1014 - diafizare 1017 extraarticulare ale 1016 Fracturi ale scafoidului carpian 991 Clasificare „alphan umeri că" 992 - clasică 992 Evoluţie 994 Fractură incompletă 992 - instabilă 992 - stabilă 992 Mecanism 991 Radiologie 993 Studiu anatomic 991 - clinic 993 Tratament chirurgical 996 ortopedic 994 - Vascularizaţie a scafoidului 993 Fracturi aie ultimelor patru melacarpiene 1017 - Fracturi ale bazei 102D -------- capului 1017 -------- calului 1017 - - diafizare 1018 Fracturi diafizare ale oaselor antebraţului 9D6 Clasificare 908 Clinic 908 Complicaţii imediate 909 i -----tardive 910 Diagnostic 909 Evoluţie 909 Fracturâ-luxaHa Galeazzi 907 Monteggia 907 Leziuni Monteggia 9D8 Mecanism de producere 906 Prognostic 90S Radiografie 909 Tratament 910 - al complica fi lor 912

bazei

G Grefe biologice 212 Alogrefe 212, 217 Autografă 212, 214 Biologice compuse 222 Considerente imunologice 213 Creeping substitution 213 de cartilaj 222 de ligamente 222 de menise 222 de os 212 de tendon 222 Factori de creştere 214 indicaţii 218 Recoltare 214 Singrefe 212

Structură 213 Xenogrefa 213, 221

H Histoplasmoză 607 Clinic 607 Diagnostic 6D7 Tratament 607

l Imagistica aparatului locomotor 683 Abces Brodie 697 Artrografie 683 Boală Hand-Schuller-Chnstian Legg-Calve-Perthes 702 - - Letterer-Siwe 71B - Paget 705 Chist anevrismai osos 718 - osos solitar 717 Cifoză dorsali juvenila 703 Condrooiastom 711 Condrom 709 Condrosarcom 723 - central 723 ----- cu celule clare 724 ----- extraosos 724 ----- periferic 723 Contuzie osoasă 691 Displazie fibroasă 719 Drepanociioză 729 Entorse ale genunchiului 690 Fibrom condnmixoid 711 - neosifiant 715 - osifiant 715 Fibrosarcom 725 Fracturi de oboseală 691 Granulom eozinofil 719 Hemangiom 714 Hemofilie 729 Hiperparatîroîdism 704 Hisiiocitczi X 718 Infarct osos 701 Instabilitate a umărului 689 Leucemii 729 Li mf ca me osoase 73 D Liponi 716 Maladie Blount 703 - Freiberg 703 - Kohler! 704 - Osgood-Schlatter 704 Scheuermann 703 - Sever 704 Metastaze mixte 728 osteocondensante 728 osleolitice 727 Miel om multiplu 725 Necroză aseptică a apofizei posterioare calcaneene 704 capului femural ia adult 699 -------- a capului metatarsianului II 703 -------- a scafoidului tarsian 704 -------- a tuberozităţii tibiale anterioara 704 Osteoartrită cu germeni banali 697 Osteoblastom 709 Osteocondrită diseca ntă 702 Osteocondrom 710

719

a

Osteomielită 695 sclerozantă Garre697 Osteom 708 - csteoid708 Osteonecroză a condilului femural 701 Osteonecroză a semilunarului (maladia Kienbâek) 701 Qsteosarcom 720 - clasic 720 cortical 722 extraosos 723 - osteoliUc 721 - parosteal 722 - periostal 723 Plasmocitom 725 Radiologie standard 683 Rezonanţă magnetică nucleară 686 Rupturi de coafa rotatorie 688 ale tendonului bicipital 689 Sarcom Ewing 724 Sindrom de conflict între tendonul muşchiului supraspinos şi acromion 689 Spcndiiodiscită tuberculoasă 692 Talasemie 729 Tibia vara 703 Tomografie computerizată 683 Tuberculoză localizată la oasele extremităţilor 694 Tumori cu celule gigante 711 Indicaţii ale examinării ecografice 739 Articulaţie a genunchiului 739 Avantaje ale metodei ecografice 743 Boiţi plantare 740 Canal carpian 739 Co lecţii purulente 741 Corpi străini radiotranaparenţi 743 Displazie de şold 739 Distrofii musculare 741 Revărsate articulare 733 Fracturi osteo-cartilaginoase 743 Hematoame 742 Miozită osifiantă 741 Revărsate intraarticulare 742 Rupturi musculare 743 a,e tendoanelor 742 Tarsian 739 Tenosînovite 739 Tumori de ţesuturi moi 740 Tăblie extemă a oaselor 741 Infecţii osreoarticulare nespecifice 562 In stabil ii iţi carpiene 973 Semn de iritajie sinovială a scafoidului 977 Artrografie 979 Carp adaptativ 982 Clasificări 976 Explorări paraclinice 975 Instabilitate scafo-lunară cu artroza 980 - axială 984 luno-triquetrală 981 medio-carpiană 982 proximală 984 ssafo-tunară 977 scafo-lunară + luno-triquetrală 982 ----- scafo-trapeziană 983 Instabilităţi medio-carpiene ulnare 983 Manevră de flexie a pumnului cu extensie a degetelor 977 Radiografie 978

--

Radiografii, dinamice 979 Ruptură a ligamentelor inîerliniul medio-carpian 982 Scaphoid shift test 978 Semiologie a pumnului 974 Semn al soneriei scafoidului 977 Stabilitate intracarpiană 973 Test al balotării scafo-iunare 977 Test al de ascensiune a osului triquetrum 981 Test al de compresiune a tabacherei ulnare 981 Test al lui Kleinman 981 Test al lui Reagan 981 Test al lui Watson 978 Tratament 984 Istoricul ortopedie: şi traumatologiei 3 Abu Mansur Muwaffak 10 Abjlcasis 10 Albm Lambotte 17 Alexander Fleming 19 Ambroise Pare 13 Andre Vesale 12 Anthonius Mathysen 15 Apoilonîus 9 Aquapendente 13 Asclepiades 9 Aurelius Cornelius Celsus 9 Austin T Moore 20 Avieenna 10 Babilonia 6 Botogna 11 Cambridge 11 Cfma 7 Co'nbra 11 Egiptul antic 5 Ernest William Hey-Groves 17 Galen din Pergamos 9 Gerhard Kuntscfrer 19 Guilhelmus Fabricius Hildanus 13 Guillaume Dupuytren 15 Guy de Chauiiac 12 Hans von Gersdorff 12 Hans Willenegger 18 Heinrich von Pfolspeundt 12 Henri de Mondevilie 11 Henri Judeţ 17 Hieronymus Braunschweig 12 Hieronymus Fabricius 12 Hipocrat 8, 9 Hoffmann 17 Hugo de Luca 11 Ignaz Semmelweis 16 Jean Judeţ 20 John Chamley 20 Joseph Lister 16 Kempf 19 Lambotte 17 Lisabona 11 Lorenz Bdhler 19 Martin Aligower 18 Matthaus Gottfried Purmann 12 Maurice E. Mijller 18 Maurice Muller 21 Medicina Greciei antice 7 Medicina Indiei antice 6 McKee 2D Montpelfer 11 Napoli 11 Nicholas Andry 3 Oribasius 50 Oxford 11

Padova 11 Paris 11 Paul din Aegina 10 Pavia 11 Pera'val Pott 14 Peter Ring 21 Richard Wiseman 12 Robert 20 Robert Danis 18 Roger din Palermo 12 Roma 11 Sherman 17 Sir William Arbuthnot Lane 16 -Şcoala medicală de la Salerno 11 Thomas Gale 12 Toulouse 11 Valencia 11 -Wilheim Conrad Rontgen 16 William Clowes 12 -William din Salicet 12 William Halsted 16 William Thomas Green Morton 15 Istoricul Ortopediei şi Traumatologiei în România 22 A. ianăş 30, 31 Alexandru Cosăcescu 26 Alexandru Pop 23 Alexandru Rădulescu 23 Alexandru Vama 28 Amza Jianu 23 Andrei Trosc 27 Aurel Denischi 34 C. Leonte 23 Caro! Daviia 23 Clement Baciu 37 Constantin Dumitrescu Severeanu 24 Constantin Radu 40 Cornel Ciugudean 40 D. Chipail 23 Dan Berceanu 32 Dimitrie Gerota 23 Dumitru Pintllie 32 Dumitru Vereanu 27 Emil Gherman 38 Emest Juvara 24 Gh. Nicutescu 41 Gheorghe Floareş 39 Gheorghe Panozâ 37 I. Făgărăşanu 23 lacob lacobcvici 26 lanoş Szava 33 loan Fazakaş 33 loan Ghiulamîla 28 loan Prăgoi 28 Ion (iancu) Jianu 25 Ion Bălăcescu 26 Ion Georgescu 39 ion Marin 26 Mihai lonescu 36 Mihai Priboianu 31 Mircea Socolescu 27 Nicolae Robănescu 37 Oleg Medrea 34, 35 S. Tovaru 23 Teodor Firicâ 26 Teodor Sora 38 Th. Economu 28 Thoma ionescu 23 Titus Rusu 28 Traian Manciu 40

Traian Nasta 23 V. Dimitrîu 23 Victor Climescu 30 Victor Gomoiu 23

Diagnostic diferenţial 445 Epidemiologie 437 Etiopaiogenie 437 Evoluţie 445 Factori de mediu 438

L

genetici 437 hormonali 437

Leziunile traumatice la copil 299 Fractura „în lemn verde" 299 Fractura oblică 300 ----- prin decolare 300 ----- prin tasare 300 ----- subperiostal ă 300 Leziuni traumatice ale muşchilor 308 Contuzie 30B Hernie 309 Miopaiie fibruzante 311 osifiantă 311 Miozită ischemica 310 Pligi 308 Rupturi 309 Sindrom de compartiment 310 Leziuni traumalice ale tendoanelor 312 Entezite 312 Luxaţii 313 Plăgi 312 Ruptură 313 Tendinită 312 Tenosinovită 312 Leziunile de nervi periferici 755 Axonotmezis 756 Cauze 755 Clasificare 756 Degenerare axonală 756 wallerianâ 756 Oemielinizare segmentară 756 Neurapraxia756 Neurotmezis-ul 756 Ligamente 169 Alogrefe 181 Anatomie 169 Autogrefe 181 Inserţie 169 LAE 172 Ligament încrucişat posterior 172 Proprietăţi mecanice 170 Rată de solicitare 173 Rezistenţă 170 Structură 169 Vindecare 178 Limfosarcom Parker-Jackson 634 Biopsie 634 Evoluţie 634 Examen radiologie 634 Simptomatologie 634 Tratament634 Lubrifîere - Principii 131 Lubrifiere articulară 131 Lubrifiere de suprafaţă 133 Lubrifîere hidrodinamică 132 Lubrifiere hidrostatică 132 Lubrifiere lichid iană 132 Lubrifiere prin extravazare a filmului lichidian 132 Lupus eritematos sistemic 437 Adenopatii 442 Androgeni 446 Anemie 443 Anomalii ale coagulării 443 imune 438 Anticorpi antinucleari 442 Antiinflamatoare nesteroidiene 445 Antimalarice de sinteză 445 Ciclofosfamidă 446 Complement tiemolitîc 443 Complexe imune circulante 443 Coriicoterapie 445

Gamagiobuline 443 Imunoglobuline 446 Imunosupresoare 446 Investigaţii imunologice 442 Iradiere limfatică totală 446 Leucopenie 443 Lupus indus medicamentos 444 latent sau incomplet 444 - Manifestări cardiovasculare 441 cuianeo-mucoase 440 digestive 442 neuropsihice 442 oculare 442 osteo-arfjculare 440 pulmonare 441 ;— renale 441 Medicamente 445 Morfopatologie 439 Piasmafereză 446 Poliserozită 441 Semne generale 440 Sindrom antifosfolipidic 444 Teste hematologice 443 inflamatorii 443 - Tratament 445 ----- al complicaţiilor 446 - Trombocitopenie 443 Luxaţia acromio-ciaviculară 944 Clasificare 945 Etiopatogenie 944 Evoluţie 947 Examenul radiologie 946 Rapel anatomic 944 Simptomatologie 946 Tratament 947 Luxaţia stemo-ctaviculară 965 Clasificare 965 Cline 965 Diagnostic 965 Evo&jţje 965 Tratament 965 Luxaţja urnă nil ui 951 Anatomie funcţională 951 Complicaţii 955 ----- imediate 961 ----- osoase 961 ----- secundare 962 - tardive 964 Diagnostic al luxaţiei anterioare 957 Examen al radiografie 953 RzJopatologie 952 Instabilitate past-traumatică a umărului 964 Leziuni muscuio-tendinoase 956 Luxaţie anterioară 952 extracoracoidiană 958 inferioară 959 intracoracoidiană şi subclaviculară 958 - - posterioară 953, 959

pozitiv 444

recidivantă 956 subcoracoidiană 958 Luxaţii inferioare 953 Tratament 959 Luxaţii ale articulaţiei interfalangiene a policeiui 1027 Leziuni cronice 1027 Luxaţii recente 1027 Luxaţii ale articulaţiei metacarpo-falangiene a policeiui 1027 Instabilitatea cronică 1028 Laxitatea cronică a ligamentului lateral extern 1028 intern 1028 Leziuni cronice 1033 Luxaţii anterioa re 1027 poste rioare 1027 Luxaţii ale articularei trapezo-metacarpiene 1029 Leziuni cronice 1029 Luxaţie recentă 1029 Luxaţii ale articulaţiilor interfalangiene distale (I.F.D.) ale degetelor ll-V 1030 Leziuni vechi 1030 Luxaţii recente 1030 Luxaţii ale articulaţiilor interfalangiene proximale (I.F.P.) ale degetelor ll-V 1030 Leziuni tardive 1032 Luxafji anterioare 1031 - dorsale 1030 - recenîe 1030 Luxaţii ale articulaţiilor metacarpo-falangiene ale degetelor li-V 1032 Luxaţie recentă dorsală 1032 Luxaţii ale cotului 967 Diagnostic 968 Luxaţie recidivantă a cotului 968 Luxaţii izolate ale capului radial 969 Mecanism de producere 967 Pronaţie dureroasă a copiilor mici 970 Simptome 967 Tratament 968 Luxaţii carpo-metacarpiene ll-V 1033 Anatomie patologică 1033 Clinic 1033 Complicaţii 1034 Evoluţie 1034 Mecanism 1033 Radiografie 1034 Tratament 1034 Luxaţii peri-lunare 1007 Anatomie patologică 1009 Concepţie actuală 1008 Etiologie 1007 Evoluţie 1011 Leziuni nervului median 1010 osoase 1010 Mecanism 1007 Radiologie 1010 Simptomatologie 1010 Tratament 1011

M Maladia Dupuytren 1099

Alcoolism 1100 Alegere a tratamentului 1108 Anatomie a aponevrozei digitale 1102 palmare medii 1101 Aponevrectomie 1107 Aponevratomie 1107 Boală Ledderfiose 1099 Peyronie 1099 Complicaţii 1111 Dehîscenţă a suturii palmare 1112 Diabet zaharat 1100 Distrofie simpatică reflexă 1112 Edem postoperator izolat 1112 Epidemiologie 1099 Epilepsie 1100 Etiologie 1099 Evaluare clinică 1105 Evoluţie clinică 1106 Rbromatoze 1099 Fiziopatologie 1100 Formaţiuni anatomice afectate 1104 Nematom 1111 infecţie 1112 Limitare a flexiei 1112 Necroză cutanată 1112 Rcidivă 1112 Rezultate 1112 Seche cicatricea le 1112 -Secţionare a pediculului vascuio-nervos 1112 Tehnică chirurgicală 1109 Tratament 1107 Traumatisme 1100 Maladia tromboembolică 336 Epidemiologie 336 Antiagregate plachetare 344 Anticoagulanie 342 Antivttaminele K 344 Complicaţii prognosiice 341 Dermatan sulfat 342 Embolie pulmonară 339 Etiologie 338 Evoluţie 341 Factori de risc 337 Factorii coagulării 338 Heparină cu moleculă mică 342 Heparină non-fracjionată 342 Heparinoizi 342 Metode de detecţie 341 Patogenie 338 Sindrom postflebitic 340 Tratament curativ 345 profil actic 342 Maladie Paget 554 Anatomie patologică 558 Complicaţii 557 Epidemiologie 554 Examene paraclinice 558 Fiziopatologie 554 Simptomatologie 555 Tratame nt 559 Mâna 1080 Artroplastie CJ împlânte flexibile 1087 Aspecte clinice aie mâinii reumatice 1081 Chirurgie a mâinilor reumatice 1084 Deget în „butonieră" 1082

- în „gât de lebădă" 1082 Diformităţi ale articulapor interfalangiene distale 1082 proxinale 1081 ------------ metacarpofalangiene 1081 Rezecţie artropiastică 1085 Tehnici operatorii 1088 Tenoartroliză 1086 Tratament chirurgical ai diformităţilor policelui1094 Măsurători imagistice în ortopedie 730 Displazie a trohleei femurale 733 luxantă de şold 730 Măsurare a unghiului de anteversie a colului femural 732 Rotaţie în genunchi 733 Torsiune tibic-peronieră 733 Membrana sinovială 167 Membrul superior în paralizia cerebrală 1115 Adducţie a poiicelui 1119 Antebraţ 1117 Contractură în flexie 1118 Cot 1116 Deformare a degetelor în „gât de lebădă" 1120 Instabilitate a poiicelui 1120 Pumn şi mână 1117 Umăr 1116 Membrul superior în poliomielită 1121 -Antebraţ 1126 Artrodeză 1122 a umărului 1124 Contractură pronatorie 1126 Cotul 1124 Deformare supinatorie 1127 Mână 1127 Paralizie a deltoidului 1123 a tricepsului 1126 Paralizii ale subspinosului 1124 ale supraspinosului 1124 Restabilire a abducţiei indexului 1129 a adducţiei poiicelui 1128 ----- a flexiei cotului 1124 a funcţiei intrinseci a degetelor 1129 ----- a prehensiunii 1127 Transferuri tendinoase 1121 Umăr 1122 Membrul superior în tetraplegie 1131 Baze ale tratamentului chirurgical 1133 Clasificări 1132 Epidemiologie 1131 Particularităţi 1131 Reanimare a mâinii şi pumnului 1136 Restabilire a extensiei active a cotului 1134 Metabolism mineral 525 Aluminiu 525 Fluor 526 Fosfor 525 Magneziu 525 Zinc 525 Miesteme Gravis 654 Diagnostic pozitiv 655 Manifestări clinice 655 Mia sten ie congenitală 655 juvenilă 655 neonataiâ 655 Tratament 655 Micetom 604 Clinic 605 Diagnostic 605 Etiologie 604 Examen radiografie 605 Patogenie 604 Tratament 605 Mi coze osoase 604 Mielom multiplu 635 Biopsie 635 Debut 635

-

Evoluţie 635 Examen anatomo-patologic radiologie 635 biologice 635 Sedii preierenjiale 635 Tratament 635 Muşchiul normal scheletic 184 Anatomiei84 Compoziţie chimică 167 Contracţiei 88 Datorie de axigen193 Eficienţă 192 Embriologie 184 Inervaţîe 185 Joncţiune miotendinoasă 185 neuromuscular 185 Sistem de pârghii 195 Structură 185 Surse de energie 191 Tetanos 188 Tonus 194

N Nervi periferici 202 Axon 203 Cronaxie 207 Dendrite 202, 203 Dezvoltare 203 Endonerv 206 Epinerv 207 Excitabilitate 207 Fibre amielinice 204 mielinice 204 Incizurile Schmidt-Lanîermann 205 Mecanism al excitaţiei 208 Metabolism 209 Noduli Ranvier 205 Pericarion 202 Perinerv 207 Reobazâ 207 Teacă de mielinâ 203 - - lui Henle 203 - Schwann 203 Timp util 207 Transmitere sinaptică 210 Vaseularizaţîe 207 Viteză de conducere 205 Neurofibromatoză 1 645 Diagnostic 646 Man'ieslări clinice 645 Tratament 646 Neurofibromatoză 2 647 Neuropatii ereditare 655 Boală Charcot-Marie-Tooth 656 - Retsum 656 NEWS lip I 656 — tip II 656 - tip III 655 - tip IV 656 - tip V 656 - tip VI 657 - bp VII 657 Sindrom Dejerine-Sotîas 656 - Roussy-Levy 656

O Os 43 Activitate celulară 63 -- Agrecani 92

635

Bore Gla Protein 68 Calcitonină 71 Cartilaj de conjugare 46 Celule limitante 67 Citckine 72,113 Colagen 101 Conponenţi ionici 105 Coridrocrt 86 Condrogeneză 79 Control remodelajului 70 Dezvoltare 46 Embriologîe 76 Factori de creştere 115 Fibra nectjnă 68 Formare a ţesutului osos 50 apoziţională 54 Frost 62 Funcţie a osteoblastelor 68 Funcţii mecanice 122 Gficoproteine noncolagenice 99 Glicozaminoglicani 94 Hormon paraliroid 71 Inlegrine 119 Julius Wolff 60 Mecanisme enzimatice 110 Modelare 52 Nutriţie cartilaginoasă 107 compact 44 spongios 44 Osficare encondrală 51 iitramembranoasă 53 Osteoblasts 66 Osieocite 67 Osteoclasts 64 Osteonectina 69 Osteopontina 69 Oxid nitric 118 Pawells 62 Pariost 44 Prostaglandine 71, 117 Proteine necolagene 68

Proteoglicani 69. 92 minori 97 Remaniere osoasă 56 Remodelaj osos 55, 63 Remodelare adaptatjva 60 Sialoproleinâ 68, 69 Sisteme osteonice 51 Structură externă 43 histologics 80 internă 44 moleculară 84 Substanţă fundamentală 91 Suprafaţă 83 Ţesut osos imatur 51 matur 51 Trambospondina 63 Unităţi multicelulare de bază 56 Vascularizaţie 45 W. Roux 60, 61 Osificări heterotopice 544 Etiologie 546 Excizie chirurgicală 552 Fiziopatologie 548 Investigapi paracftnice 551 Istoric 545 Miozită osificantă progresivă 547 Osificări ectopice neurogene 546 Simplomalologie 550 Tratament profilactic 5&1 Traumatisme 546 Ostertă posttraumatică 575 Acoperire 579 Debridare 576 Defect segmentar 577 Stabilizare 577 Terapie antibiotică 581 Tratament 576 ----- al spaţiului mort 580 Osteoartropatii profesionale 540 Osteoblastom 621 Osteocondrom 624 Osteodistrofie renală 517 Osteom 621 Osteom osteoid 621 Osteomielită a adultului 571 Aspecte clinice 571 Tratament 571 Osteomielită acuia 562 Osteomielită acută a nou-născutul ui şi a sugarului 569 Diagnostic diferenţial 570 Forme ctinice 570 Prognostic 571 Semne radiologice 570 Simptomatologie 570 Tratament 571 Osteomielită acută a perioadei de creştere 562 Aspect radiologie 565 Complicaţii 566 Diagnostic diferenţial 567 - pozitiv 567 Etiologie 562 Evoluţie 565 Forme clinice 565 Imobilizare 568 Patogenie 563 Simptomatologie 564 Tratament aniiinfecţios 567 - local 568 Osteomielită cronică 571 - .Abces central osos 573 osifluent 575 Clasificare 575

de la început 572 Hiperostozanlă 573 Necrozantă 573 Osleită ebumanlă 574 Patogenie 575 Secundară 572 Osteonecraze aseptice 465 Abuz de alcool 465 Anemie falciformă 466 Anormalităţi fipidice 465 Chimioterapie 466 Disfuncţii renale 466 Etiologie 465 Fenomen disbaric 465 Hiperlipirjemie 466 Hiperuricemie 465 Lupus eritematos sistemic 465 a capului radial 471 - Calve 475 - Frieberg & Kohler 469 Koenig 476 - Kohler-Mouchet 472 - Legg-Perthss-Calve 468 Osgood-Schlatter 473 ----- Panner 471 Scheuermann 474 - - Sever 474 Sindmg-Larsen 472 Thiemann 470 - Van Neck-Odelberg 473 Patogeneză 466 Rotulă 472 Teorie e infarctului 466 a ischemiei progresive 467 Transplant renal 465 Tralament cu corticosteroizi 465 Osteopatii de origine hematologică 527 Afecţiuni plachetare 534 Anemie sferocitarâ 528 Anemii aplastice 528 hemolitice 528 Boală Schullsr-Christian 533 Coagufopatii 534 Drepanocitozâ 528 Granulom aczinofil 533 Hempfilie A 536 B 536 Hst)ocrtaz# X 532 Leucoze 52S limfoame nehodgkiniene 530 Maladie Hodgkin 530 Maladii ale măduvei osoase 531 Mielom 531 Neoplasme iimfobtestice 530 Sindrom Leterer-Siwe 533 Thalasemie 528 Osteoporoză 493 Biopsie osoasă 502 Clinici 500 de vârstă 496 Dozări umorale 503 Etiopatogenie 495 Examen radiologie 502 Explorări paraclinice 502 Fiziopatologie 497 Hislopatologie 499 Idiopatici 496, 505 tranzitorie 496 Osteogeneză imperfectă 508 Osfeoporomalacie 505 Postmenopauză 495, 503 Primară 495 Secundară 496. 505 Senilă 504

-

Studiu al markerilor biochimici 503 Tomografie cantitativa computerizată 503 -Tratament medicamentos 510 ortopedico-chirurgical 509 Osteosarcom 628 Biopsie 629 Chimioterapie 630 Clinic 529 Examen radiologie 629 Radioterapie 630 Rezonanţa magnetică 629 Scintigrafie osoasă 629 Tomografie 629 Tratament chirurgical 630 Parosteal 630

P Paralizie cerebrală 665 Anatomie patologică 667 Alaxică 672 Aletozică 671 Cauze natale 666 postnatale ----- prenatale 666 Complicaţii 676 Diagnostic 674 paraclinic 675 Etiologie 666 Evoluţie 675 Examinare clinică 674 Fiziologie 667 Fiziopatologie 668 Forme anatomo-clinice 672 - mixte 672 Frecvenţă 666 Prognostic 675 Rigiditate 672 Spastică 669 Tablou clinic 668 Terminologie 665 Tratament chirurgical 680 curativ 677 fizioterapie 679 medicamentos 679 ortopedic ----- profilactic 676 - Tremor 672 Paralizia obstetricală a plexului brahial 1168 Anaiomopatologie 1169 Diagnostic 117D Etiologie 1168 Forme clinice 1170 Simptomatologie 1169 Tratament 1171 Paraliziile de plex brahial 1143 Amputaţie 1167 -Asociaţii lezionale 1150 Computer-totnografie 1158 Date anatomice 1143

--

--

Diagnostic 1153 - diferenţial 1158 Distribuţie a rădăcinilor motorii şi senzitive 1148 EMG 1156 Etiopaiogenie 1148 Examen radiologie 1157 Explorare chirurgicali 160 Leziuni deschise 1148 închise 1148 Mielografie a coloanei cervicale 1158

667

680

Potenţiale de acţiune motorii 1157 evocate somesfezice de latenţă scurtă 1154 - Ramuri 1147 colaterale 1147 Ramuri terminale 1148 Raporturi 1145 Studm electrofizialogic 1154 Tipuri de leziunilor 1150 Tratament etiologic 1161 fizioterapeutic 1167 imediat 116D ortopedic 1160 - sechelelor 1162 Viteză de conducere senzitive 1157 Patologie netraumatică a umărului 1035 Artrită reumatoidă 1041 Artroza acromio-ciaviculară 1041 Artroză scapub-humerală 1040 Cauze extrinseci 1035 intrinseci 1036 Depozite de calciu 1040 Istoric şi terminologie 1035 Ruptură a tendoaneior coafei rotatorilor 1036 Sindrom de impingement 1036 Stadializare a sindromului de imping emend 036 Umăr îngheţat 1039 Poliartrită reumatoidă 357 Amiloidoză 368 Anatomie patologică 360 Aniicorpi anticolagen 370 antinucleari 370 Antiinfiamatoare nesteroidiene 379 Antirnalarice de sinteză 383 Artrită posttraumatică 375 psoriazică 374 tuberculoasă 375 Aspirină 378 Azatfoprină 389 Biopsie sinovialâ 370 Boală Still a adultului 373 Celule LE 370 Ciclofosfamidă 339 Complement sene 370 Complexe imune circulante 370 Complicaţii 376 Corticoterapie intraarticulars 391 Crioglobuline 370 Debut 361 Derivaţi acidului propionic 379 Diagnostic diferenţial 374 - pozitiv 373 Diclofenac 380 Eiecfjoforeză proteinelor serice 369 Epidemiologie 357 Etiologie 357 Evoluţie 375 Examen hematologic 368 lichidului sinoviai 370 radiologie 371 Fenamaţi 380 Fenilbutazonă .380 Fibrază pulmonară interstitjali difuză 366 Forme clinice 372 Gută cronică 374 Hidrartrozâ intermitentă 375 Hormoni glucocorticoizi 380 imunosupresive 387 Imunoterapie 391 Indometacin 379

Infecţii bacteriene 358 Infecţii virale 356 Iradiaţie limtoidă totală 390 Limfafereză 390 Limfocite T 359 Lupus erftematos sistemic 374 Macrofage 359 Manifestări articulare 361 cardiace 367 -----cardiovasculare 366 extraarticulare 364 generale 364 -----hematologice 364 musculare 368 periarticulare 364 pleura pulmonare 365 renale 368 oculare 367

--

Metotrexat 388 Mijloace terapeutice 377 Noduii subcutanaţi 365 Osteoartropatie hipertrofiantă pneumică 375 Patogenie 359 Penicilaminâ 385 Perioada de stare 361 Piroxicam 380 Plasmaferezâ 390 Pleurezie reumatoidă 365 Poliadenopatie 364 Poliartroza" 375 Poiimialgie reumatică 375 Predispoziţie genetică 357 Prognostic 376 Pseudoguta 375 Reumatism articular acut 374 - palindromi 375 Săruri de aur 3B3 Sindrom Felty 372 Raynaud 366 Reiter-Fîessinger-Leroy 374 - Sjogren 372 Sinavectomie 392 Sinoviorteză 391 Sinovită reumatoidă 360 Splenomegalie 365 Spondilartriîe seronegative enteropatice 374 Spondiloză anchilozantă 374 Strategie terapeutică 393 Sulfasaiazină 386 Tablou clinic 361 Teren 357 Test Waaler-Rose 369 Teste de inflamaţie acuta 368 imunoiogice 369 Ţesut de fixare a latexului 369 Tratament antiinflamator 378 baineofrzical şi de recuperare 392 igienodietetic 378 ortopedico-chirurgical 392 Traumatisme psihice 358 Vascuiarită reumatoidă 366 Polineuropatii 658 Plexopatie lombo-sacrată diabetică 658 Polineuropatie diabetică 658 Sindrom GuiUaîn-Barre 658 Tratament chirurgical 658 Politraumatisme 314 Coliziune 316 Compresiuni ale coloanei vertebrale 329

Decelerate 316 Diagnostic 323 Etiologie 315 Evaluarea leziunilor asociate 324 - severităţii 323 Examen clinic 323 radiologie 323 Faza terţiară 334 Fiziopatologie 321 Forme anatomo-clinice 320 Fracturi instabile ale pelvisului 332 Leziuni ale pietonilor 318 ale ţesuturilor moi 333 Maxilc-faciale 329 Musculo-scheietale 330 Ochi 329 Osteosinteză fracturilor 333 Patogenie 316 Perioada primară 329 secundară 333 Primul ajutor preclinic 325 Sindromul de expulzare din vehicul 319 de proiecţie Înainte 319 - - tabloului de bord 319 volanului 3i9 Şoc traumatic 321 Tratament la camera de gardă 327 Protezare 778 Asamblare 7B2 Cinematizare a bonturitor 734 Componente 779 Genunchi artificial 781 Mână hidraulică 784 pneumatica 784 Manşon 780 Momentul protezărir 785 Obţinere a mulajului negativ 779 a mulajului pozitiv 779 Picior 782 Proteze active 783 cu biocurenţi 784 - de lucru 763 - estetice 783 Tipuri de proteze 785 Protezare la copil 802 Componente ale protezei 804 Protezare 3S 803 cinematică 806 - - modulara 802 Pseudoartroze ale scafoidului carpian 996 -Artroplastie 1002 Artrodeză de pumn 1002 Artrodeze intfa-carpiene 1002 Artroză supra adăugată 998 Clasificare 998 Concept actual 996 Denervare 1002 Diagnostic 997 Examen clinic 997 - scintîgrafic 998 Grefă cortico-spongtoasă încastrată 1001 Indicaţii 1003 istorie naturală 997 Metode de tratament 999 Osteosinteza 1000 cu şurub 999 Proteză totaiă 1003 Radiografii 997 Rezecţie a primului rând al oaselor carpiene 1003 RMN 998

Scanner 998 Sti!cidectomie1002 Tratament chirurgical 999 Variante de osteosinteza 1001 Pumn în poliartrita reumatoidă 1051 -Articulaţie radioulnară distaiă 1078 Artrodeză 1074 Artroplastie a pumnului 1075,1077 Artroscopie 1055 Baineolerapie 1064 Bilanţ clinico-bioiogic-funcţional 1055 Chisturi sinoviale 1060 Climatotera pie 1065 Clinici 1051 Complicaţii 1069 Denervare 1078 Diagnostic 1057 Durere articulară 1052 de tip intrinsec 1054 periarticulară 1053 regională 1054 Ergoterapie 1064 Examen radiologie 1055 Excizie a osului lunatum 1073 Fizioterapie 1065 Implant de os lunatum 1077 de os navicular 1076 --flexibil 1076 Indicaţii ale tratamentului chirurgical 1068 Kinetoterapie 1064 Metode de tratament ortopedic 1065 Nodulii reumatoizi 1060 Osleotomie 1072 de aiungire a ulnei 1073 Osteotomii de direcţie!073 Panartrodeză 1074 Patogenie a dureriil052 Principii ale tratamentului chirurgical 1066 Radiologie 1052 Rezecţie a capului ulnei 1072 a procesului stiloid radial 1073 Sindrom de canal (tunel) carpian 1079 Sinovectomie 1071 artroscopică 1072 Sinoviorteză 1078 Tenosinovită sienozanfă 1079 Tratament general 1061 medicamentos 1062

R Rahitism 513 Recuperare a mâinii posttraumatice 1192 - Artroză radio-carpiană 1198 Daie generale 1192 Mână corticală 1193 -Mijloace specifice 11.94 Particularităţi anatomice 1193 funcţionale 1193 Principii generale 1193 Pumn dureros 1197 - instabil 1198 posttraumatic 1197 - Redoare articulară 1195 de pumn 1199

Recuperare în afecţiunile traumatice ale umărului 1174 Capsuiita retractilă 1131 Caracteristici biomecanice ale umărului 1175 - fiziologice ale umărului 1175 Date generale 1174 Fracturi ae claviculă 1176

g 633 Clini că 633

de epifiza humerală 1176 de omoplat 1176 Luxaţie scapulo-humerală 1178 Luxaţii acromio-claviculare 1178 Recuperare după decompresie subacromiaiă artroscopică 1180 Sindrom de suprasolicitare al umărului 1178 Umăr instabil 1177 Recuperare în patologia posttraumatică' de cot 1183 - Artroplastie de cot 1190 totală de cot 1191 Bilanţ ai cotului 1184 Date generale1183 Epicondllrtă 1188 Fractură izolată de cap radial 1191 Luxaţia de cot1185 Traumatisme de ligament colateral uinar1187 Replanfări de membre 808 Centrul de Replantare 814 Clasificare 811 Complicaţii 812 Consideraţii postoperatorii 813 Definiţie 808 Etioiogie 810 Evoluţie 812 Indicaţii absolute şi relative 815 actuale 814 Intervenţie chirurgicală 815 Investigaţii paracl'mice 812 telorfc 808 Patogenie 810 Prim ajutor 814 Prognostic 812 Replantare a extremităţii distale 817 Replantari necodificate 818 Rezultate 618 Simatomatologie 811 Spital teritorial 814 Timpii operatori standard 817 Tratament 815 - al complicaţiilor immediate 817 secundar 818 Rupturi ale bicepsului brahial 1042 Ruptură a corpului muscular 1042 - şi dezinserţie a tendonului distal 1044 a tendonului proximal 1043

K

Examen radiologie 633 Tratament 633 Scleroză laterală amiotrofică 661 Scleroză tuberoasă 647 Sindrom Sturge-Weber 647 Siringomielie 657 Spondiiartrite seronegative 408 - Artrită cronică juvenilă 411 psoriazică 411 reactivă 411 Boali Scheurmann 421 Complicaţii 421 Diagnostic diferenţial 420 Epidemiologie 412 Etiopatogenie 413 Evoluţie 421 Examen radiologie 418 Explorări de laborator 417 Forme clinice 419 Hernie de disc lombară 420 Ileită condensată 421 Manifestările extrascheletice 417 Metastaze vertebrale 421 Morb Pott 421 Morfopatologie 414 Perioadă de debut 415 de stare 416 Perturbări imunologice 413 Predispoziţie genetică 413 Prognostic 421 Rezonanţă magnetică nucleară 419 Rol al infecţiilor 413 Sciniigrafie osteoarticularâ 419 Sindrom Behcet 411 - Sapfio 411 Spondiliiă anchilozantă 410 anchilozanîa 411 Spondilodiscite rnfecţioase 421 Spondiloză 420 hiperostozantă 420 Tablou clinic 414 Tratament cu agenţi fizici 423 igieno-dietetic 421 kinetoterapie şî balnear 422 medicamentos 422 ortopedico-chirurgical 423

S S a r c o m E w i n

Şoc 347 Cardiogen 348 Clasificare 348 Distributiv 349 Etiopatogenie 347 Fiziopatologie 350 Hypovolemic 348,353 Monitorizare 351 Obstructiv 349 Prognostic 355 Scală de severitate 351

Anrodeză 598 Artroplastie 598 Chimioterapie 597 Diagnostic 597 Emondaj articular 598 Epidemiologie 597 Ftaopatolcgie 597 Osteotomii 598 Sinovectomie 598 Tratament 597

Semne clinice 351 Septic 349, 354 Sindrom de riisfuncţii multiple de organ 349 de insuficienţe multiple de organ 349 Terapie specifică 353 Tratament de urgenţă 352 Traumatic 350

Tendon 197 Inervaţia 199 Morfologie 198 Nutriţie 200 Paratendon 199 Proprielăţi mecanice 200 Structură 197 Teci fibroase 199 Teci sinoviale 199 Vascularizaţie 199 Tratament al tumorilor osoase 617 Chimioterapie 617 Obiective ale tratamentului chimioterapie 619 Radioterapie 619 Toxicitate a agenţilor chimioterapicl 619 Tratament chirurgical 620 ----- osoase maligne cu sensibilitate Intermediară 620 ------------ radiosensibile 619 radiorezJs;ente 620 Tratament crlopedicochirurgica! al reumatismului

cronic

inflamator 447 Adaptare a mediului ambiant 449 Articulaţie a cotului 454 Artrodeze 452 Artroplastii 451 Coloană vertebrală 463 Genunchi 450 Mână 455 Nerv ulnar 455 Orteze 447 Osteotomii 453 Picior 461 Police 457 Pumn 455 Sindrom al canalului carpian 455 Sinovectomie 450 Sinoviorteză chimică 450 izotopică 450 Susţinătoare plantare 449 Şold 458 Tenoplasty 453 Tenotomii 453 Umăr 454 Tratament. ortopedicochirurgîcaJ al reumatismului inflamator -Tenosinovite ale tendoanelor 458 Tuberculoză a cotului 600 Chimioterapie 601 Clinică 600 Diagnostic diferenţial 601 Epidemiologie 600 Patogenie 600 Radiografie 600 Tratament 601 chirurgical 601 ----- ortopedic 601 Tuberculoză a genunchiului 597

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Tuberculoză a şoldului 595 Anchiloza 596 Artroplastie 596 Chimioterapie 596 Diagnostic 595 Epidemiologie 595 Osteotomii 596 Patologie 595 Tratament 596 Tuberculoză osteo-arliculară 586 Diagnostic 569 Epidemiologie 588 Etapă anamnestics 589 clinică 589 radiologics 5B9 istoric 538 Istorie naturală 589 Laborator 590 Tratament medicamentos 590 ortopedico-cfiinirgical 591 —recuperator 591 Vindecare 589 ■ Tuberculoză radio-carpiană 602 Clinică 602 Diagnostic 602 Epidemiologie 602 Patologie 602 Radiologie 602 Tratament 602 Tuberculoza scapulo-humerală 599 Diagnostic 599 Epidemiologie 599 Patogenie 599 Tratament 599 Tuberculoză tjbio-tarsiană 598 Clinică 59B Epidemiologie 598 Patogenie 598 Tratament 598 Tuberculoza vertebrală 592 Chimioterapie 593 Clinică 592 Epidemiologie 592 Iniervenjie chirurgicală 593 istoric 592 Leziuni neurologice 593 Radiografie 592 Rezonanţă magnetică 593 215

Tomodensitometrie 593 Tumora cu ceiuie gigante 627 Anatomie patologică 627 Clinic 627 Examenul radiologie 627 Frecvenţă 627 Localizare 627 Tratament 626 Tumori ale osului 612 Alterări cromozomiale 612 Configura[ie endocrină 614 Ereditate 614 Gene supresoare tumovale 613 Localizare 614 Oncogene dominante 613 Oncogeneză 612 Pratooncogene 613 Sex 614 Văfstă 614 Tumori ale ţesulului fîbros 641 Fibrom 641 Fibromatoza 641 agresivă 642 - Fibrosarcom 642 Tumori ale ţesutului grăsos 641 Lipom 641 Liposarcom 641 Tumori ale ţesutului nervos 642 Neurilemoma 642 Neurofibrom 643 Neurofibros^rcom 643 Tumori ale ţesutului sinovial 643 Sarcom sinovial 643 Tumori ale Jesutului vascular 642 Angiosarcom 642 Hemangiom 642 Tumori ale ţesuturilor moi 638, 639 Chimioterapie 640 Clasificare 638 Diagnostic 639 Epidemiologie 638 Eliologie 638 Evoiufje 640 Localizare 638 Prognostic 640 Radioterapie 640 Stadializare 639 Tratament chirurgical 640 Tumori benigne active 614 agresive 614 --latente 614 Tumori cu grad crescut de malignitate 615 -------- scăzut de malignitate 615

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Tumori maligne secundar osoase 636 Etape 636 Examen radiologie 636 Localizare 636 Semne clinice 636 Tratament 637 Tumori musculare 643 Rabdomiom 643 Rabdomiosarcom 643

U Ultrasunete în ortopedie 737 Anecogen 738 Atenuare 738 Ecogen 738 Efecte biologice 738 Hipoecogen 738 Imagine ecografică 737 Prelucrară 738 Procesare738 Reflectogen 738 Rezol u(ie 737 Scară de nuanje gri 736 Stocare 738 Transsonic 738

216