4. Form Rencana Pemulangan Pasien.docx

Nomor RM : ............................................... Nama : ............................................... Tanggal Lahir : ............................................... Jenis Kelamin : ...........................................L/P Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari - Jatisari Tanggal/Jam Pengkajian : ............................................... Karawang Ruang/Kelas : ............................................... RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING) Masuk Rumah Sakit : ................................................................................................................... Alasan masuk rumah sakit : ................................................................................................................... Diagnosa Medis : ................................................................................................................... Estimasi /Rencana pemulangan pasien : ................................................................................................................... 1. Pengaruh Rawat Inap Terhadap : a. Pasien dan Keluarga  Ya  Tidak b. Pekerjaan/Sekolah  Ya  Tidak c. Keuangan  Ya  Tidak 2. Antisipasi terhadap masalah saat  Ya  Tidak, pulang Jelaskan.,…………………………… 3. Bantuan diperlukan dalam hal  Menyiapkan makanan  Makan  Menyiapkan Obat  Minum obat  Diet  Mandi  Berpakaian  Transportasi  Edukasi Kesehatan 4. Adakah yang membantu diatas?  Tidak  Ya, Jelaskan……………………………….. 5. Apakah Pasien tinggal sendiri  Tidak  Ya, setelah keluar RS? Jelaskan ………………………………. 6. Apakah pasien menggunakan  Tidak  Ya, peralatan medis di rumah setelah Jelaskan,………………………………. keluar dari rumah sakit? (catheter, NGT, Oksigen dll) 7. Apakah pasien memerlukan alat  Tidak  Ya, bantu setelah keluar dari rumah Jelaskan,……………………………… sakit? (tongkat, Kursi roda, Walker, dll) 8. Apakah pasien memerlukan  Tidak  Ya bantuan/Perawatan khusus di rumah Jelaskan……………………………… setelah keluar dari Rumah sakit? (home care, home visite) 9. Apakah pasien bermasalah dalam  Tidak  Ya memenuhi kebutuhan pribadinya Jelaskan.,,,,…………………………… setelah keluar dari rumah sakit? (Makan, Minum, BAB/BAK, dll) 10. Apakah pasien mengalami nyeri  Tidak  Ya, kronis dan kelelahan setelah keluar Jelaskan………………………………. dari rumah sakit? 11. Apakah pasien dan keluarga  Tidak  Ya memerlukan edukasi kesehatan Jelaskan……………………………… setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, Efek samping obat, nyeri, diet, mencari pertolongan, Follow up dll) 12. Apakah pasien dan keluarga  Tidak  Tidak memerlukan keterampilan khusus Jelaskan………………………………. setelah keluar dari Rumah Sakit? (Perawatan Luka, Injeksi, Perawatan bayi dll) Discharge Planner (Perawat/Bidan)*

(………………………………...) *Coret yang tidak perlu

Pasien/Keluarga

(………………………..…..)