Form Pemulangan Pasien

MR...........

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec.Barru Kab.Barru 90711 Telp/Fax (0427) 2122 e-Mail : [email protected] website : rsud.barrukab.go.id

RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Nama : Tgl. Lahir : RM :

Diagnosa Medis : Ruangan : SAAT MRS / ON ADMISSION (48 Jam) Tanggal / Jam MRS : Tanggal / Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) Tgl : Estimasi tanggal pemulangan pasien : Nama Perawat : Nama Keluarga yang terlibat : Hubungan dengan pasien :

Tanda Tangan Keluarga

Jam:

:

KRITERIA RENCANA PEMULANGAN a. Adakah pengaruh perawatan pasien setelah keluar RS terhadang:  Pasien dan keluarga pasien  Ya  Tidak  Pekerjaan  Ya  Tidak  Keuangan  Ya  Tidak b. Antisipasi pemulangan / Discharge Planning kritis yaitu : 1) Umur > 65 th  Tidak  Ya, Jelaskan.......................................... 2) Bayi BBLR

 Tidak

 Ya, Jelaskan..........................................

3) Keterbatasan Mobilitas

 Tidak

 Ya, Jelaskan..........................................

4) Perawatan atau pengobatan lanjutan

 Tidak

 Ya, Jelaskan.........................................

5) Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari

 Tidak

 Ya, Jelaskan.........................................

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka lanjutkan perencanaan pemulangan dibawahnya 1 Bantuan diperlukan dalam hal :  Minum obat  BAB, BAK  Penyiapan makanan  Tenaga Khusus  Perawatan diri (mandi,makan)  Pemantauan diet  Berpakaian  Transportasi 2 3

4

 Tidak  Ya,Jelaskan .................................... Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah saki?  Tidak  Ya,Jelaskan orang yang akan merawat ...................................................... Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah  Tidak Adakah yang akan membantu keperluan tersebut diatas ?

sakit (tongkat, kursi, roda, walker dll) 5

Apakah pasien menggunakanperalatan medis di rumah setelah  Tidak keluar rumah sakit (cateter, NGT,double lumen,oksigen) ?

6

 Ya,Jelaskan...................................  Ya,Jelaskan...................................

Apakah memerlukan bantuan/perawat khusus di rumah setelah  Tidak keluar rumah sakit (homecare,home visit) ?

 Ya,Jelaskan...................................

MR...........

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec.Barru Kab.Barru 90711 Telp/Fax (0427) 2122 e-Mail : [email protected] website : rsud.barrukab.go.id

7

Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan  Tidak pribadinya setelah keluar dari rumah sakit (makan,toilet,dll) ?

 Ya, Jelaskan...................................

 Bila “Ya” lanjutkan dengan pemberian edukasi pada form pengkajian kebutuhan edukasi 8 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah  Tidak keluar dari rumah sakit ? 9

 Ya, Jelaskan..................................

Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan  Tidak setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan,nyeri, diet, mencari  Ya, Jelaskan.................................. pertolongan,follow up,dll) ?

10

Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus  Tidak setelah keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi,  Ya, Jelaskan................................. perawatan bayi, dll) ?

Catatan Tambahan apabila ada perubahan perencanaan pemulangan / Discharge Planning oleh tim kesehatan (Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapi, dll). Tgl/Jam Profesi Catatan / Notes Nama / Paraf

MR...........

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec.Barru Kab.Barru 90711 Telp/Fax (0427) 2122 e-Mail : [email protected] website : rsud.barrukab.go.id