3. Inform Consent Transfusi Darah.docx

No. Form No. Rev

Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari – Jatisari Karawang

: CM/17.1/II/18 :-

INFORM CONSENT TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI (INFORM) Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima Informasi/pemberi persetujuan

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

VERIFIKASI (Tanda )

1. Pengertian Transfusi

Suatu Proses pemindahan darah dari orang sehat (donor) ke tubuh orang yang sakit secara intravena 2. Jenis Darah /komponen darah Darah yang dipindahkan berupa darah lengkap atau hanya komponen darah 3. Tujuan transfusi Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah (HB, trombosit) dalam bentuk seldarah maupun komponenkomponennya 4. Risiko Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan penyulit Tergantung pada masing-masing inividu penerimanya, terlebih pada pasien dengan riwayat alergi 5. Komplikasi Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul dapat terjadi cepat (akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan transfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti hipotermi yaitu suhu tubuh menurun, dan beberapa penyakit lainnya Karawang …………………………………….., Pukul ………….:………… Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan dokter benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa (saya/keluarga)* pasien Tanda tangan pasien/wali …………………………….telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya pasien/keluarga beri tanda paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya Ket : bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekatnya PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………………………………………..(L/P)* No. KTP/SIM/PASPOR : ………………………………………………………Tgl lahir/Umur : ………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………..Telepon : …………………………………… Hubungan dengan pasien :  Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang tua  Keluarga: ………….. Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan Persetujuan untuk dilakukan tindakan transfusi darah tersebut terhadap : Nama : ……………………………………………………………(L/P)* No. RM : ………………………Tgl Lahir/Umur : …………………………/………………..tahun Alamat : ………………………………………………………………………………………………………… Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang dapat timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut, dan bila saat atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat tindakan transfuse darah, saya tidaka akan menyalahkan siapapun

Dokter/Perawat)

Saksi RS

Karawang, ………………………………….Pukul :......:……… Saksi Pasien Yang menyatakan

(……………………………….…) (………………………………) (……………………………………….) (……………………………………….) Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi pernyataan persetujuan adalah wali aatau keluarga terdekat *) Coret yang tidak perlu