3. Pengkajian. Ok.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Tanggal masuk Tanggal Pengkajian Ruang No. Kamar Diagnosa medis A. Identitas Pasien : Nama Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Agama Suku/ bangsa Alamat Pendidikan Pekerjaan Penanggng jawab Hubungan dengan pasien

: 2/02/2019 : 4/02/2019 : Candi Ijo : A-3 : asma bronchial

: An. A : 23-3- 2014 : 4 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : Wanujoyo Lor, Srimartani : TK : Siawa : Tn. B : ayah pasien Klien.

B. Riwayat keseahatan umum/pola presepsi dan manajemen kesehatan 1. Keluhan Utama : sesak nafas disertai mengi batuk dan juga demam 2. Alasan masuk rumah sakit : sesak nafas disertai mengi pasca terpapar dari debu dan disertai batuk 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Prenatal  Jumlah kunjungan ANC : Ibu klien mengatakan pada saat hamil berkunjung ke bidan sebanyak 4 kali  Bidan / Dokter : Ibu klien mengatakan memeriksa kehamilannya ke bidan dan dokter.  Pendidikan Kesehatan yg di dapat: Ibu mengatakan mendapatkan pendidikan kesehatan cara merawat tali pusat bayi, cara menyusui yang benar, ASI eksklusif.  HPHT: Ibu klien mengatakan lupa hari perkiraan haid terahir.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702



Kenaikan BB selama hamil : Ibu klien mengatakan selama hamil BB naik 9 kg  Komplikasi kehamilan: Ibu klien mengatakan selama hamil tidak ada komplikasi apapun.  Riwayat Hospitalisasi: Ibu klien mengatakan selama hamil tidak pernah di rawat di Rumah Sakit  Kehamilan direncanakan/tidak: Ibu klien mengatakan bahwa kehamilannya direncanakan. Perinatal  Cara persalinan : Pervagina  Tempat persalinan: Ibu klien mengatakan tempat persalinan di Rumah Sakit.  Presentasi: Ibu mengatakan saat melahirkan klien dengan pervagina dengan presentasi kepala duluan keluar.  Lama persalinan: Ibu klien mengatakan lama persaliannya kurang lebih 1 jam.  Komplikasi: Ibu klien mengatakan tidak ada komplikasi saat persalinan. Postnatal  Usaha nafas : spontan  APGAR score : tidak tau  Kebutuhan resusitasi : tidak ada.  Lama : Ibu mengatakan tidak tahu  Ada trauma lahir : Tidak ada trauma  Keluarnya urine : ada, ibu mengatakan tidak ingat namun Bak di hari yang sama setelah kelahiran  BAB : Ibu mengatakan tidak ingat namun Bab di hari yang sama setelah kelahiran Penyakit Yang Pernah asma Di Derita Berkeringat Malam tidak Hari Tidak ada alergi makanan, obat, lingkungan. Alergi Ibu klien mengatakan imunisasi klien lengkap : Imunisasi BCG Ibu klien mengatakan 1 kali. Hepatitis B Ibu klien mengatakan 5 kali. Polio DPT Campak

Ibu klien mengatakan 5 kali. Ibu klien mengatakan 3 kali. Ibu klien mengatakan 3 kali.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

Kejang Riwayat Pertumbuhan Batuk Kronik Masalah Kulit Injury, Kecelakaaa Atau Pembedahan Sebelumnya. Tranfusi Darah

4. 5. 6. 7.

Ibu klien mengatakan klien tidak pernah kejang. Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki hambatan perkembangan. Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki batuk kronik Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki masalah kulit. Ibu klien mengatakan klien tidak pernah kecelakaan atau sampai dilakukan pembedahan.

Ibu klien mengatakan klien tidak pernah di lakukan tranfusi darah. Ibu klien mengatakan obat bebas yang digunakan hanya Obat bebas sebatas paracetamol jika anak deman, dan obat untuk batuk dan pilek dan membawa kerumah sakit ketika asma kambuh. Presepsi anak tentang hospitalisasi: pasien mengatakan biasa saja Bagaimana presepsi klien/ keluarga tentang kesehatan: keluarga mengatakan selaluberusaha memberikan pengobatan ang terbaik bagi anggota keluarganya Bagaimana cara keluarga menjaga kesehatan anak: memberikan nutrisi yang cukup dan makanannya di masak sendiri dan di jamin kebersihannya. Lingkungan perokok: Tidak

C. Pola aktivitas/ latihan Kondisi fisik Tingkat Aktivitas Mobilisasi Inkontinensia kesadaran Baik √ Sadar √ Baik Baik √ Baik √ Sedang Apatis Sedang √ Sedang Sedang Buruk Gelisah Buruk Buruk Buruk Sangat Stupor Sangat Sangat Sangat buruk buruk buruk buruk 1. Status mobilitas Ambulasi amb. Jalan/bantuan transport/bantuan bedrest 2. Alat bantu jalan : tidak ada 3. Keterbatasan √ Tidak ada lemah kontraktur amputasi prosthesis:_______ 4. Respirasi : frekuensi 24 kali/ menit √ regular, irregular dispneu batuk suara napas kanan : vaskuler/ rhonki/ wheezing/ krakles kiri : vaskuler/ rhonki/ wheezing/ krakles 5. Hidung: bersih, tidak ana polip Warna sputum: - tipe o2: - liter/menit Mekanisme napas/ kesulitan: tidak ada distraksi dinding dada

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

D.

E.

F.

G.

6. Aktivifitas Ekstermitas Normal Lemah Kaku spesifik Lengan kanan √ Lengan kiri √ Kaki kanan √ Kaki kiri √ 7. ADLS (*Menggunakan Kode 1: mandiri, 2:Butuh Bantuan sebagian, 3:butuh bantuan total) Mandi 1, Berpakaian 2, Makan 1, Toilet 1, Berdanan – Keterangan: Nadi radial/apical :teratur/tidak teratu/lemah Nyeri dada: tidak ada Pola nilai kepercayaan 1. Konsep keagamaan yang dipahami anak/ nilai keagamaan yang di tamankan keluarga: Tidak boleh melakukan sesuatu yang dilarang agama 2. Nilai/ kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan: membantu menyembuhkan penyakit Pola Kognitif/Perseptual 1. Sadar orientasi : orang, tempat dan waktu 2. Bahasa sehari-hari : Bahasa jawa-indonesia 3. Gangguan pendengaran/ penglihatan/bicara: tidak ada 4. Nyeri (FACES skala 0-5) dan lokasi: tidak ada 5. Bagaimana orang tua mengatasi nyeri yang dialami anak: 6. Deskripsi mood dan sikap anak: Respon terhadap : nyeri/stimulus verbal Tidak respon terhadap : nyeri/stimulus verbal Ekspresi muka : afek datar/responsive Pola Istirahat/Tidur 1. Sulit tidur : Ya/Tidak 2. Apakah anak merasa segar saat bangun? : Ya/Tidak, jika tidak apa masalahnya 3. Apa yang bisa membantu? Pola Nutrisi/ Metabolisme 1. Status Nutrisi Sekarang: Baik, Diet Khusus: Ya/Tidak 2. Jenis: Padat, Frekuensi Nyemil: Kadang 2 Kali Sehari 3. Napsu Makan sebelum sakit: Baik Berat Badan sebelum sakit: 18,5 kg 4. Makanan Kesukaan : Menyukai Semua Jenis Makanan 5. Napsu makan saat ini : baik, Berat badan saat ini: 19,5 kg 6. Satatus gizi : baik 7. Masalah : menginyah/menelan/ lain-lain tidak ada

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

8. Masalah kulit: tidak ada 9. Tugor kulit: baik, capilarirefil : <2 detik 10. Edema perifer: tidak ada 11. Terapi IV: Ya/Tidak, Tipe: Infus Pump, Lokasi: Tangan Kiri, Kondisi : Baik 12. INTAKE PO IV H. Pola Eliminasi Pemeriksaan Eliminasi Urine 3-4 x/hari Frekuensi/ hari Kuat Pancaran (kuat, lemah, menetes) 50-100 cc sekali BAK Jumlah/ BAK Amoniak Bau Kuning jernih Warna Lega Perasaan setelah BAK Total produksi urin/ hari (cc) 300 – 400 cc/hari Tidak ada Kesulitan BAK Pemeriksaan Eliminasi Alvi Frekuensi 1x/hari Konsistensi Lunak berbentuk Bau Khas Warna Kesulitan BAB Tidak ada I. Pola Koping/Stress 1. Apakah anak bercerita tentang masalahnya di sekolah/ teman-teman/ lingkunganya? Iya, anak sering bercerita tentang keseharianya 2. Pernahkah anak merasa sangat sedih/kecewa/ marah? Kadang iya jika kemauanya tidak di turuti 3. Bagaimana orang tua mengatasinya? Membujuk anak, dan memberikan apa yang dia mau jika memungkinkan jika tidak makan mengalihkan perhatian anak. J. Pola Hubungan 1. Siapa yang merawat anak selama sakit? Kedua orang tua dan keluarga 2. Apakah penyakit anak mempengaruhi hubungan dengan keluarga, teman-teman atau lainya? Ya, saat sakit tidak bisa pergi bermain seperti biasanya 3. Kegiatan disekolah/ dirumah: saat di sekolah pasien memiliki hubungan baik dengan semua guru, staf sekolah dan teman sebayanya, saat dirumah berinterkasi dengan baik dengan tetangga yang ada di sekitar. Kegiatan bermain seperti anak pada umumnya. 4. Selain tinggal dengan orang tua anak tinggal dengan siapa? Hanya tinggal bersama orang tua

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

K. Pola Presepsi Diri 1. Apa yang dirasakan dengan hospitalisasi ini? An. B mengatakan menginap di rumah sakit agar cepat sembuh 2. Perilaku klien dengan situasi? Ya/Tidak, jika tidak jelaskan L. Pola Seksualitas Mimpi basah: Ya/Tidak M. Pemeriksaan Penunjang 1. Labotarium Hari/tgl Jenis Pemeriksaan Rabu, 03 -022019

Rabu, 06-02-2019

Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematocrit URINE Warna Kejernihan PH Bakteri

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Ket

13,4 4,25 2.67 83 39,1

gr/dL juta/mm3 ribu/mm3 ribu %

12-16 4,2-5,4 4.000-10.000 150-400 40-48

N N L L L

/LPB

Kuning muda Jernih 4,6-8,5 Negatif

N N N

Kuning Jernih 6.0 -

Rontgen

Hari regio tanggal Senin Foto thorax, pa view, 4.2.2019 inspirasi maksimal hasil

kesan Bronchopneumonia Besar cor normal

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

a. Trapi medis yang di berikan Nama Obat Dosis D5 ½ Ns 500 ml 20 cc/jam Paracetamol

4-6 kali / 190mg 200 mg/3 jam

Rute IV

Manfaat

1 V

Paracetamol adalah jenis obat yang termasuk kelompok analgesik atau pereda rasa sakit. Obat ini dipakai untuk meredakan rasa sakit ringan hingga menengah. Obat ini juga bisa dipakai untuk menurunkan demam. Paracetamol mengurangi rasa sakit dengan cara mengurangi produksi zat dalam tubuh yang disebut prostaglandin. Paracetamol juga bekerja dengan memengaruhi bagian otak yang berfungsi mengendalikan suhu tubuh.

Cefotaxime

500 mg / 6 jam

iv

Cefotaxim adalah salah satu obat antibiotik sefalosporin yang berfungsi untuk membunuh bakteri penyebab infeksi. Obat ini bekerja dengan membunuh bakteri

dan

mencegah

pertumbuhannya.

Karena

manfaatnya

untuk

membasmi bakteri, antibiotik ini tidak efektif untuk mengobati infeksi akibat virus, seperti flu.

Dexamethasone

3 mg

IV

Adalah hormone kortikosteroid(glukokortikoid) obat ini mengurangi respon defensifalami tubuh dan mengurangi gejala seperti pembengkakan dan reaksi alergi

ventolin

2,5 mg

inhalasi

Mengobati penyakit pada saluran pernapasan sperti asma dan penyakit paru obstruksi kronik

O2

2 lpm

inhalasi

Untuk mengatasi keadaan hipoksemia sesuai dengan hasil analisa gas darah da

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

untuk menurunkan kerja nafas dan kerja miokard

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009 JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702

Analisa data Hari tgl, jam Senin 4/2.19

Data focus S: pasien mengatakan sesaka nafas dan batuk O: pasien tampak sesak napas. Batuk dan terpasng O2 3 lpm

Etiologi

Masalah

Kode nanda

Paraf