Kel 3 Elektik Pengkajian Luka.docx

TUGAS KEPERAWATAN ELEKTIF KONSEP PENGKAJIAN LUKA

Disusun Oleh : Alvi Navy Dia badi

(1620005)

Fani dini Yusrani

(1620029)

Ivonita Yolanda Putri Ayu

(1620039)

Virda Nuzulah

(1620079)

1

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat, karunia dan hidayahNya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini “Konsep Pengkajian Luka” Demikian makalah ini kami buat dengan sdebaik-baiknya. Apabila ada kesalahan dalam pembahasan, kami mengharapkan saran dan kritik dari Bapak/Ibu Dosen. Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang membantu dalam proses penyusunan makalah asuhan keperawatan ini.

Surabaya, 28 Februari 2019

Penyusun

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i DAFTAR ISI ......................................................................................................................... ii BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang .................................................................................................................. 1 1.2 Rumusan masalah ............................................................................................................ 1 1.3 Tujuan................................................................................................................................ 2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian pengkajian………………………………………………………...…..3 2.2 Pengertian pengkajian luka……… ……………………………………………….4 2.3 Pengertian luka……………………………………………………………………4 2.4 Jenis luka…………….…………………………………………………………....4 BAB 3 PEMBAHASAN 3.1 Pengkajian luka secara umum ........................................................................................ 6 3.2 Pengkajian nyeri............................................................................................................. 12 3.3 Pemeriksaan penunjang pada luka….……………………………………………13 BAB 4 PENUTUP 4.1 Kesimpulan ..................................................................................................................... 21 4.2 Saran ................................................................................................................................ 21 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 22

3

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika kulit terpapar suhu atau ph, zat kimia, gesekan, trauma dan gesekan, trauma tekanan dan radiasi. Respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan yang kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus menerus disebut dengan penyembuhan luka (joyce M. Black, 2001). Metode perewatan luka berkembang cepat dalam 20 tahun terakhir, jika tenaga kesehatan dan pasiennya memanfaatkan terapi canggih yang sesuai dengan perkembangan, akan memberikan dasar pemahaman yang lebih besar terhadap pentingnya perawatan luka. Semua tujuan manajemen luka adalah untuk membuat luka stabil dengan granulasi jaringan yang baik dan suplai darah yang adekuat. Hanya cara tersebut yang membuat cara penyembuhan luka bisa sempurna. Untuk memulai perawatan luka pengkajian awal yang harus ditanyakan adalah apakah luka tersebut bersih atau ada jaringan nekrotik yang harus dibuang, apakah ada tanda klinik yang memperlihatkan masalah infeksi. Apakah luka kelihatan kering atau terdapat risisko kekeringan pada sel. Selanjutnya mengontrol eksudet juga sangat penting untuk menangani kondisi luka dasar, yang mana selama ini kurang diperhatikan dan kurang dianggap sebagai suatu hal yang penting untuk perawatan, akibat bila produksi eksudet tidak dikontrol dapat meningkatkan jumlah bakteri pada luka, kerusakan luka, bau pada kulit.

1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana pengkajian luka secara umum? 2. Bagaimana cara pengkajian nyeri? 3. Pemeriksaan penunjang pada luka (Kultur Luka, ABI, Pemeriksaan Sensori, Braden Scale, Norton Scale, Gosnel Scale)

4

1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui pengkajian luka secara umum. 2. Untuk mengetahui cara pengkajian nyeri. 3. Untuk mengetahui Pemeriksaan penunjang pada luka (Kultur Luka, ABI, Pemeriksaan Sensori, Braden Scale, Norton Scale, Gosnel Scale).

5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Pengkajian Adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan di analisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, spiritual, mental, social, dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan yaitu pengumpulan data, analisa data, penentuan masalah keperawatan. 1. Pengumpulan data Adalah diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, social, spiritual serta factor lingkungan yang mempengaruhinya. Jenis data yang antara lain data objektif yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan. 2. Analisa data Kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berfikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. 3. Perumusan masalah Yaitu setelah dilakukan dapat ditentukan beberapa masalah kesehatan masalah kesehatan tersebut ada yang dapat dapat di intervensi dengan asuhan keperawatan dan ada juga yang lebih memerlukan tindakan medis. Prioritas masalah ditentukan dengan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut maslow yaitu keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam

kesehatan,

persepsi

keperawatan.

6

penting

tentang

kesehatan

dan

2.2 Pengertian pengkajian luka Pengkajian merupakan bagian esensial dalam proses perawatan luka, dalam perawatan luka pengkajian bersifat ongoing yaitu berjalan sesuai simultan bersamaan dengan proses perawatan luka itu sendiri. Pada dasarnya dua tujuan utama pengkajian luka: 1. memberikan informasi dasar tentang status luka sehingga proses penyembuhanya dapat dimonitor. 2. Memastikan apakah pemilihan balutan sudah tepat dalam perawatan luka. 2.3 Pengertian Luka Luka adalah kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier et all,2004). Luka merupakan suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan yang disebabkan oleh trauma, operasi, vaskuler, tekanan dan keganasan (Ekaputra,2013).

2.4 Jenis luka berdasarkan anatomi kulit atau kedalamanya menurut National presure ulcer advisory (NPUAP) di klasifikasi menjadi: a. Stadium 1: luka dikatakan stadium 1 jika warna dasar luka merah dan melibatkan lapisan epidermis, epidermis maish utuh/tanpa merusak epidermis. Epidermis hanya mengalami perubahan warna kemerahan, hangat/dingin, kulit melunak dan ada rasa nyeri contohnya adalah kulit yang terpapar matahari/ketika kita duduk pada satu posisi selama lebih dari 2 jam, kemudian ada kemerahan pada gluteus. b. Stadium 2: luka dikatakan stadium 2 jika warna dasar merah dan melibatkan lapisan epidermis dan dermis umumnya kedalaman luka hingga 0,4 mm, namun bergantung pada lokasi luka contoh pada stadium ini adalah gula/blister karena epidermis terpisah dengan dermis c. Stadium 3: luka dikatakan stadium 3 jika luka merah dan lapisan kulit mengalami kerusakan dan kehilangan lapisan epidermis, dermis, sebagian hipodermis umumnya kedalaman luka 1 cm pada proses penyembuhan kulit akan membutuhkan lapisan lapisan yang hilang sebelum menutupi.

7

d. Stadium 4: luka dikatakan stadium 4 jika warna dasar luka merah dan lapisan kulit mengalami kerusakan dan kehilangan lapisan epidermis, dermis hingga seluruh hipodermis hingga mencapai otot dan tulang. Berdasrkan waktu dan lamanya luka dibagi menjadi: 1. Luka akut: luka baru, terjadi mendadak, dan penyembuhanya sesuai dengan waktu yang diperkirakan. Luka akut adalah luka trauma yang biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi contohnya luka sayat, luka tusuk. 2. Luka kronis adalah luka yang berlangsung lama atau sering kembali (rekuren) terjadi karena gangguan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifactor dari penderita. Contoh luka diabetes, luka dekubitus. Berdasarkan warna dasar luka atau penampilan klinis luka, luka dapat di klarifikasi menjadi: 1. Hitam: warna dasar luka hitam artinya jaringan nekrosis dengan kecendrungan keras dan kering. Jaringan tidak mendapatkan vaskularisasi yang baik dari rtubuh sehingga mati. Luka dengan warna hitam berisiko mengalamo deep tissue injury dengan lapisan epidermis masih terlihat utuh. Luka terlihat kering tetapi sebetulnya itu bukan jaringan sehat dan harus diangkat. 2. Kuning: warna dasar luka kuning artinya jaringan nekrosis yang lunak berbentuk seperti nanah beku pada permukaan kulit tersebut 3. Merah adalah warna dasar luka merah artinya granulasi dengan vaskularisasi yang baik dan memiliki kecendrungan nudah berdaearh. Warna dasar merah menjadi tujuan klinis dalam perawatan luka hingga luka dapat menutup. Hati – hati dengan luka dasar merah yang tidak cerah atau bewarna pucat karena kemungkinan ada lapisan biofilim yang menutupi jaringan granulasi. 4. Pink: warna dasar luka pink menunjukan terjadinya proses epitalisasi dengan baik menuju maturasi. Artinya luka sudah menutup namun biasanya sangat rapuh sehingga perlu untuk tetap dilindungi selama proses maturasi

8

terjadi. Memberikan kelembapan pada jaringan epitel dapat membantu agar tidak timbul luka baru.

9

BAB 3 PEMBAHASAN

3.1

Pengkajian Luka Secara Umum

3.1.1

Lokasi luka Luka pada daerah lipatan cenderung aktif bergerak dan tertarik sehingga

memperlambat proses penyembuhan akibat sel-sel yang telah beregenerasi dan bermigrasi trauma. Contohnya luka pada lutut, siku, dan telapak kaki. Begitu juga dengan area yang sering tertekan atau daerah penonjolan tulang seperti pada daerah sacrum. Selain itu proses penyembuhan luka sangat bergantung pada baik tidaknya vascularisasi daerah yang terkena.

3.1.2

Warna dasar luka



Merah: Luka bersih dan banyak vaskularisasi



Kuning: Merupakan luka terkontaminasi atai terinfeksi, avaskularisasi



Hijau: Merupakan luka infeksi oleh pseudomonas



Pink: Luka mengalami epitalisasi



Hitam: Merupakan jaringan nekrotik, avaskularisasi

3.1.3

Pengukuran luka Secara garis besar ada 4 parameter yang digunakan dalam pengukuran luka,

yaitu: panjang, lebar, kedalaman, dan diameter. Pengukuran luas luka merupakan bagian terpenting dari pengkajian luka, pengukuran luka juga sebagai alat evaluasi kemajuan proses penyembuhan. Agar pengukuran menjadi lebih akurat maka sebaiknya titik pada tepi luka pengukuran ditandai sehingga pengukuran tetap konsisten.

10

1. Two dimensional assessment Pengukuran superficial pada luka dapat menggunakan penggaris/mistar dengan mengukur panjang kali lebar. Untuk mengukur lingkaran luka kemudian dilakukan tracing mengikuti tepi luka. Yang perlu diperhatikan adalah menjaga sampai alat ukur menjadi contaminated agent. 2. Three dimensional assessment Pada luka yang dalam, partial dan full thickness atau adanya sinus dana tau undermining sebaiknya menggunakan pengkajian tiga dimensi. Pengukuran diarahkan untuk mengetahui panjang, lebar, dan kedalaman. Panjang merupakan jarak terjauh pada arah head to toe, lebar merupakan jarak terjauh antara bantalan luka dan permukaan kulit. Untuk mengukur kedalaman luka dapat menggunakan kapas lidi kemudian diletakkan pada bantalan luka dan pada batas dengan permukaan kulit ditandai dengan ibu jari pemeriksa. Ada juga metode menggunakan cairan steril. Dimana cairan steril dituangkan diatas luka hingga rata dengan kulit sekitar kemudian diaspirasi lalu diukur volume cairan tersebut. Yang perlu diperhatikan cairan yang digunakan tidak menimbulkan trauma dan “wound-friendly” pada luka. Metode ini tidak cocok pada luka denan fistula

11

Seiring dengan kemajuan teknologi, maka saat ini telah berkembang banyak metode untuk pengukuran luka, antara lain: 1. Photography (baik kamera konventional, polaroid, ataupun digital) 2. Wound tracing Menggunakan plastic transparan dan spidol transparan, kemudian diletakkan diatas luka lalu tepi luka digambar (dijiplak) 3. Stereophotogrammetary (SPG) Kombinasi kamera video dan software. Luka direkam kemudian didownload ke computer. Dengan menggunakan bantuan software luas permukaan luka dapat dikalkulasi. 4. Wound Molds Alginate diletakkan pada permukaan luka, bila telah menebal maka ditimbang beratnya. Hasil dari pengukuran berat alginate dapat menggambarkan status penyembuhan luka. 3.1.4

Tepi luka Pada pengkajian luka dalam mengkai tepi luka sering kali terlupakan. Luka

yang parah dan kering akan menghambat epitalisasi dalam proses penyembuhan luka. Sehingga tepi luka adalah hal yang harus diperhatikan sejak awal. Luka yang sehat ditandai dengan epitalisasi pada tepi luka, jika dalam 2-4 minggu tidak ada kemajuan tepi luka epitel segera lakukan penilaian ulang. 3.1.5

Kulit sekitar luka Pengkajian kulit sekitar luka merupakan bagian integral dari pengkajian luka.

Parameter yang dapat digunakan untuk mengkaji kulit sekitar luka adalah sebagai berikut: 

Warna: Erythema atau pucat



Tekstur: Lembab, kering, macerasi



Temperature: Hangat atau dingin

12



Integritas: maserasi, eksoriasi, erosi, papula, pustule, lesi



Vaskularisasi: CRT terutama pada daerah tungkai

Pengkajian tepi luka juga diperhatikan untuk mengetahui epitelisasi dan kontraksi luka. Pengkajian kulit sekitar luka dapat memberikan panduan dalam mengevaluasi penggunaan balutan sebelumnya. Seperti maserasi pada kulit sekitar luka dapat terjadi sebagai akibat kontaknya kulit sekitar luka dengan eksudat atau akibat dari penggunaan balutan yang terlalu lembab secara tidak tepat. 3.1.6

Tanda-tanda infeksi Menurut Dense P. Nix, secara klinis, tanda dan gejala adanya infeksi pada luka

kronis adalah: 

Slough baru/bertambah



Kelebihan drainage, perubahan warna, dan konsistensi



Kurangnya jaringan granulasi



Kemerahan, hangat sekitar luka



Peningkatan kadar glukosa pada pasien diabetes



Nyeri atau tenderness



Bau yang tidak seperti biasanya



Peningkatan ukuran luka atau bertambahnya area yang rusak

3.1.7

Eksudat Para ahli menggambarkan eksudat sebagai “sesuatu yang keluar dari luka”,

“cairan luka”, “drainase luka” dan “kelebihan cairan normal tubuh”. Produksi eksudat dimulai sesaat setelah luka terjadi sebagai akibat adanya vasodilatasi pada fase inflamasi yang difasilitasi oleh mediator inflamasi seperti histamine dan bradikinin. Pada luka akut sifat eksudat serous dan merupakan bagian normal dalam proses penyembuhan luka akut. Namun apabila luka berubah menjadi kronis dan sulit sembuh maka jenis eksudat berubah dan banyak mengandung proteolytic enzim dan

13

komponen-komponen lainnya yang tidak terdapat pada luka akut. Yang harus diperhatikan dalam pengkajian eksudat yaitu: 1. Warna eksudat: Merah, Pink, Kuning, kelabu, bening, hijau, merah tua 2. Volume eksudat: volume dan visokitas eksudat dapat mebgindikasikan proses penyembuhan luka berlangsung normal atau tidak. 3. Konsistensi eksudat: 

Kental kadang lengket: kemungkinan penyebabnya adalah tinggi protein akibat dari inflamasi, adanya jaringan nekrotik, enteric fistula, residu dari beberapa dressing.



Encer dan cair: Rendah protein karena malnutrisi atau masalah jantung, urinary atau limfatik fistula.

4. Bau (Odor) eksudat Adanya bau pada eksudat kemungkinan disebabkan karena: 

Pertumbuhan bakteri atau infeksi



Jaringan nekrotik



Urinary fistula

Teller Indicator untuk klasifikasi bau (Browne et al. 2004) 5: Tidak ada bau 4: Bau tercium saat balutan luka dibuka 3: Bau tercium walaupun balutan luka belum dibuka 2: Bau tercium dengan jarak satu lengan dari pasien 1: Bau tercium didalam kamar 0: Bau tercium diluar kamar

14

3.2

Pengkajian Nyeri Nyeri pada luka dapat mengindikasikan adanya infeksi atau bertambah

buruknya proses penyembuhan luka. Oleh karena itu nyeri harus dikaji secara teratur dengan menggunakan skala pengkajian nyeri yang valid (Reddy et al, 2003). Penyebab nyeri perlu untuk diketahui, apakah berhubungan dengan penyakit, pembedahan, trauma, infeksi, atau benda asing. Apakah nyeri bersifat local atau general dan apakah nyeri berkaitan dengan pergantian balutan atau produk. Krasener telah membuat konsep tentang pengalaman nyeri kronik dalam tiga model. Nyeri dibagi dalam tiga sub konsep; non siklus; siklus dan nyeri kronik. 1. Nyeri non siklus merupakan episode tunggal serangan nyeri, contoh: nyeri setelah dilakukan debridement. 2. Nyeri siklus merupakan episode serangan nyeri yang berulang. Contoh: serangan nyeri setiap penggantian balutan 3. Nyeri kronik atau persisten merupakan serangan nyeri tanpa adanya manipulasi pada luka. Contoh: pasien merasakan luka berdenyut-denyut saat berbaring. Karena nyeri merupakan pengalaman subyektif seseorang maka yang pelru dibangun adalah komunikasi dengan pasien seputar responnya terhadap nyeri yang dialami. Sebagai alat Bantu untuk mengevaluasi tingkat nyeri maka dapat digunakan skala nyeri (0-10) atau skala ekspresi wajah. Hasil dari skala nyeri tersebut dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan jenis dressing yang akan digunakan termasuk dosis analgetik yang akan diberikan.

Tidak Nyeri

Ringan

Moderat

Nyeri Berat

15

Sangat Berat

Menurut Suriadi (2007), beberapa hal yang perlu dikaji dalam anamnesa antara lain: 1. Dimana lokasi nyeri? 2. Seperti apa nyeri yang dirasakan? 3. Apa kah ada gejala lain yang menyertai? 4. Pada saat kapan nyeri dirasakan oleh pasien? 5. Apakah nyeri dirasakan terus menerus atau hanya kadang-kadang? 6. Sudah berapa lama nyeri dirasakan? 7. Apakah nyeri mengganggu istirahat pasien? 8. Apakah pasien menggunakan obat saat serangan nyeri? 9. Posisi seperti apa yang dapat mempengaruhi nyeri? Beberapa strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri berhubungan dengan prosedur pergantian balutan antara lain: 1. Penggunaan cairan pencuci luka yang hangat. 2. Melepaskan balutan dengan hati-hati, atau bilamemungkinakan motivasi pasien untuk melepaskan sendiri. Balutannya. 3. Gunakan 'time out'. 4. Gunakan balutan yang tidak menimbulkan trauma. 5. Evaluasi balutan lama. 6. Rubah frekuensi pergantian balutan.

16

3.3

Pemeriksaan Penunjang Pada Luka

3.3.1

Kultur luka Pemeriksaan ini merupakan analisa mikroskopis dari specimen luka dengan

me-swab luka. Kultur luka bersifat aerobic (analisme yang dapat hidup diudara terbuka dan biasanya terlihat pada luka) atau anaerob (mendeteksi organisme yang dapat hidup di udara terbuka dan terlihat pada luka setelah pembedahan, borok, atau patah remuk). Manfaat dari pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi suatu infeksi. Pengambilan kultur luka merupakan suatu prosedur invasive yang membutuhkan penerapan teknik steril, pengetahuan tentang penyembuhan luka, kemampuan pemecahan masalah untuk memastikan keamanan klien, dan oleh karena itu perawat yang perlu melakukan teknik ini. Jenis drainase (cairan) luka, yaitu: 1.

Serosa

Deskripsi: tampak encer dan jernih Unsur pokok: serum dengan sedikit sel. 2.

Purulent

Deskriptif: lebih kental karena ada pus; warna bervariasi (misal: sedikit biru, hijau, atau kuning). Warna mungkin bergantung pada organism penyebabnya. Unsur pokok: leukosit, debris jaringan mati yang cair dan bakteri yang hidupdanmati. 3.

Sanguinosa (hemoragik)

Deskriptif: merah gelap atau terang. Eksudatsanguinosa yang terang mengindikasikan perdarahan segar, sedangkan eksudatsanguinosa yang gelap menunjukkan perdarahan yang sudah lama. Unsurpokok: seldaerahmerah. 4.

Serusonguinosa

Deskriptif: drainase jernih dan ada sedikit darah. Biasanya terlihat pada insisi bedah. Unsur pokok: sel darah merah dan serum. 5.

Purosanguinosa

Deskriptif: pus dan darah. Sering terlihat pada luka baru yang terinfeksi. 17

Unsur pokok: leukosit, debris jaringan mati yang cair, bakteri dan sel darah merah.

3.3.2

ABI (ankle brachial index) Ankle Brachial Index (ABI) adalah test non invasive untuk mengukur rasio

tekanan darah sistolik kaki (ankle) dengan tekanan darah sistolik lengan (brachial). Tekanan darah sistolik diukur dengan menggunakan alat yang disebut Simple Hand Held Vascular Doppler Ultrasound Probe dan Tensimeter (manometer mercuri atau aneroid). Pemeriksaan ABI sebaiknya dilakukan pada pasien yang mengalami luka pada kaki dengan tujuan untuk mendeteksi adanya insufisiensi arteri sehingga dapat menentukan jenis luka apakah arterial ulcer, venous ulcer atau mixed ulcer. Sehingga dapat memberikan intervensi secara tepat. Direkomendasikan menggunakan probe dengan frekuensi 8 MHz untuk ukuran lingkar kaki normal dan 5 MHz untuk lingkar kaki obesitas atau edema. 1. Anjurkan pasien berbaring terlentang, posisi kaki sama tinggi dengan posisi jantung. 2. Pasang manset tensimeter di lengan atas dan tempatkan Probe Vascular Doppler Ultrasound diatas arteri brachialis dengan sudut 45 derajat. 3. Palpasi nadi radialis kemudian pompa manset hingga 20 mmHg diatas tekanan darah sistolik palpasi. 4. Kempiskan manset, perhatikan suara pertama yang dideteksi oleh probe. Hasilnya merupakan tekanan darah systolic brachialis. 5. Ulangi pada lengan yang lain. 6. Pasang manset tensimeter di pergelangan kaki dan tempatkan Probe Vascular Doppler Ultrasound diatas arteri dorsalis pedis atau arteri tibilias dengan sudut 45 derajat. 7. Palpasi nadi dorsalis pedis kemudian pompa manset hingga 20 mmHg diatas tekanan darah sistolik palpasi.

18

8. Kempiskan manset, perhatikan suara pertama yang dideteksi oleh probe hasilnya merupakan tekanan darah systolic ankle. 9. Ulangi pada kaki yang lain. 10. Pilih tekanan darah systolic brachialis tertinggi (diantara lengan kanan dan kiri) dan tekanan darah systolic ankle tertinggi (diantara kaki kanan dan kaki kiri). 11. Bagikan tekanan sistolik ankle dengan tekanan sistolik lengan 𝐴𝑛𝑘𝑙𝑒 𝑏𝑟𝑎𝑘𝑖𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑥 =

tekanan sistolik ankle tekanan sistolik lengan

Interpretasi hasil pemeriksaan ABPI: ABI

INTERPRETATION

VALUE 1,4 tau >

Abrnormal; berarti arteri tidak dapat terkompresi, Diabetes mellitus, penyakit ginjal atau kalsifikasi arteri berat.

1,0 - 1,3

Sirkulasi arteri Normal

0,8 – 0,9

Minimal hingga moderat insufisiensi arteri (beberapa pasien tidak mempunyai tanda gejala pada stage ini)

3.3.3

0,6 – 0,8

Insufisiensi arteri tingkat menengah (perfusi minimal)

<0,5

Insufisiensi arteri

<0,4

Insufisiensi arteri kritis (nekrosis)

Pemeriksaan sensori Pemeriksaan sensori dilakukan untuk menentukan daerah sekitar luka

mengalami kematian sensoria tau tidak, karena hal ini mengindikasikan mati atau tidaknya saraf sensori. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara pengkajian nyeri.

19

3.3.4

Braden skale Skala braden digunakan untuk menilai risiko pasien luka akibat tekanan

(dekubitus).

20

21

3.3.5

Norton scale

22

3.3.6

Gosnel skale ITEM

SKOR

STATUS MENTAL Sadar Apatis Bingung Stupor Tidak sadar

1 2 3 4 5

KONTINESIA Kontrol penuh Control sering Control minimal Kehilangan control

1 2 3 4

MOBILISASI Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Imobilisasi

1 2 3 4

AKTIVITAS Ambulasi Jalan dengan bantuan Diatas kursi Tirah baring

1 2 3 4

NUTRISI Baik Sedang Buruk

1 2 3

SKOR TOTAL

23

BAB 4 PENUTUP 4.1

KESIMPULAN Dari Paparan atau penjelasan di atas, sesuai dengan makalah “Konsep

Pengkajian Luka” maka penulis dapat menyimpulkan bahwa Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika kulit terpapar suhu atau ph, zat kimia, gesekan, trauma dan gesekan, trauma tekanan dan radiasi. Manajemen luka adalah untuk membuat luka stabil dengan granulasi jaringan yang baik dan suplai darah yang adekuat. Hanya cara tersebut yang membuat cara penyembuhan luka bisa sempurna.

4.2

SARAN

Perawat diharapkan lebih memahami tentang konsep pengkajian luka, pengkajian nyeri, dan pemeriksan penunjang pada luka. Semoga pembaca memperoleh dorongan, semangat, dengan makalah ini dan menjadikan makalah ini sebagai pedoman yang baik.

24

DAFTAR PUSTAKA Suriadi. 2007. Manajemen Perawatan Luka. Penerbit: STIKEP Muhammadiyah. Pontianak Yusuf, Saldy. 2009. Manajemen Pengkajian Luka. Makassar. Salemba Medika White, Richard. Keith, F Cutting. Management eksudat modern. 2009. Available from URL: http//:www.worldwidewounds.com/2010/November/Thomas-farmphillips.Compression-WRAP.html

25