Dmk 3 - Pengkajian Keperawatan.docx

RM. 5 PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA DI RUANG MARWAH DAN MINA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SURABAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Ruang Rawat.......................... A. Identitas Pasien Nama :..................................... ( L/P ) NO. RM.....................

Tgl Masuk........................

B. Riwayat Kesehatan - Keluhan Utama

: ……………………………………………………. .…………………………………………………… Riwayat Kesehatan Yll/Keluarga : ......................................................................... ……………………………………………………. ……………………………………………………. C. Pemeriksaan Fisik NO

DATA

1

TD : ............... mmHg N : ............... x/mnt GCS : ............. S : ................0C RR : ............... x/mnt Sistem Pernafasan Bentuk Dada : Simetris; Asimetris Kualitas : Normal; Dangkal; Cepat Nyeri; Dyspnea; Orthopnea; Sianosis; Retraksi Dada; Batuk.................; Sputum; Ronchi Wheezhing; Rales Sistem Kardiovaskuler Nyeri dada; Aritmia Sesak , bila............... Suara S1-S2; Mur-mur Anemia; Pengisian kapiler > 3 dtk (CRT) Edema Sistem Persyarafan Kesadaran : CM; Apatis; Somnolent Sopor; Coma; Gelisah Kaku kuduk Kejang Tremor Pupil : Isokur/Unisokur Midriasis/Miosis; Tidak ada reaksi cahaya Reflek : Normal; Abnormal; Parese di........... Plegi di................ Sistem Perkemihan Produksi urine……….cc/hari; BAK:……….x/hari Warna : ………......... Bau : ……………………. Oliguri Anuri Lain-lain:……….. Poliuri Inkontinen Retensi Hematuri Kateter Cystostomi

2

3

4

5

MASALAH KEPERAWATAN Hipotermi Hipertermi

Gangguan pola napas Gangguan pertukaran gas Ketidak efektifan jalan napas

Gangguan pola tidur Nyeri Gangguan perfusi jaringan Penurunan curah jantung Intoleransi aktivitas

Gangguan perfusi jaringan cerebral Risiko TIK meningkat Keterbatasan mobilitas fisik Gangguan persepsi sensorik Gangguan komunikasi verbal Risiko cedera

Perubahan pola eliminasi Risiko terjadinya retensiouri Risiko infeksi Nyeri

RM. 5

6

7

8

9

10

11

Sistem Pencernaan Mual Peristaltik menurun/meningkat Muntah NGT, cairan Kembung Obstipasi/Konstipasi Lain-lain Sistem Muskuloskeletal (tulang–otot–Integumen)  Akral : Hangat Dingin  Kemampuan pergerakan sendi; Bebas Terbatas Patah tulang di …………………………… Eksternal fiksasi di……………………….. Peradangan Luka …………………… Deformitas Nyeri ……………………  Kekuatan otot : Kuat Lemah  Turgor : Baik Cukup Jelek Sistem Reproduksi Laki-laki Perempuan - Penis …………. - Vagina ………………….. - Scrotum………. - Perdarahan ……………… - Testis ……….... - Payudara………………… - Siklus Haid : Normal/tidak normal Data Psiklogis, Sosiologis, dan Spiritual.  Psikologis : Tak; Gelisah; Takut; Sedih; Rendah diri Gelisah Marah  Sosiologis : Menarik diri Komunikasi baik  Spiritual : Perlu dibantu Lain-lain. Tumbuh Kembang Anak :  Pertumbuhan Sesuai / tidak sesuai : ……………………….  Perkembangan Sesuai / tidak sesuai : ………………………. Lain-lain. Data penunjang (EKG, EEG, Lab, Radiologi, dll) …………………………………………………...... …………………………………………………...... …………………………………………………...... …………………………………………………...... …………………………………………………......

Nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pola eliminasi alvi Diare Cairan kurang dari kebutuhan Cairan lebih dari kebutuhan Risiko …………………………

Gangguan mobilitas di TT. Gangguan integritas kulit Gangguan Citra tubuh Kurangnya perawatan diri Nyeri …………………………..

Perubahan pola seksual Perdarahan Gangguan konsep diri Gangguan rasa nyaman

Cemas Gangguan interaksi sosial Menarik diri Keterbatasan dalam inspirasi

Gangguan pertumbuhan Gangguan perkembangan Cemas Nyeri

Surabaya, …………… 2016

(……………………………) TTD dan Nama Perawat