2. Resum Fik.docx

FORMAT PENGKAJIAN IGD Identitas Klien Nama

: Tn. A

Suku / Bangsa

: jawa/ indonesia

Alamat

: Prambanan, klaten

No. RM

: 134xxx

Umur

: 66 tahun 7 bulan

Tanggal Masuk

: 3 Maret 2019

Tanggal lahir : 1 Agustus 1950

Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2019

Jenis Kelamin : laki-laki

Penanggung Jawab : Ny. S

Pendidikan

: SMA

Hubungan Dengan Pasien : Anak

Agama

: Islam

Ruang

: IGD

Dx Medid

: Edema Paru Akut + Kritis

Pekerjaan

:

Hiperglikemia + leukositosis Jenis Kasus (

) Trauma

( √ ) Nontrauma (

) Mobilisasi spinal

(

) lainnya : Intervensi Prehospital

(

) Cervical Collar

(

) Balut

(

) RJP

(

) Kateter Urin

(

) Defibrilasi

(

) NGT

(

) Intubasi

(

) Tidak Ada

(

) Obat

(

) Lainnya :

(

) Dekompresi jarum (WSD) Pengkajian Primer

Keluhan Utama Sesak napas, dan lemas Airway

Breathing

( √ ) Patensi : bebas/obstruksi

( √ ) Napas : spontan/apnea/gasping

(

) Trauma jalan napas :

(

) Sianosis : sentral/perifer

fasial/leher/inhalasi

(

) Jejas dinding dada : kanan/kiri

(

) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus

(

) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri

(

) Deviasi trakea : kanan/kiri

( √ ) Perkusi dada : redup

( √ ) Stridor/gurgling/snoring/rhonki basah

( √ ) Vaskuler paru: meningkat

(

( √ ) nasal flare/tertaksi otot/posisi tripod

) Korpal asing ……..

( √ ) lainnya : terdapat sputum

( √ ) SpO2 : 87 %

(

( √ ) Lainnya : tipe pernapasan kussmaul

) Manajemen

( √ ) manajemen :

(

) Kontrol c-spinel

(

) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust

( √ ) oksigenasi 10 LPM

(

) Suction

(

) vetilasi tekanan positif

(

) Evakuasi kopral

(

) dekompresi tension pneumothorax

(

) OPA/NPA/LMA

(

) dressing luka pada open

(

) Intubasi/krikotiroidotomi

(

) Lainnya :

pneumothorax ( √ ) Lainnya : semi fowler

Kesimpulan :

Kesimpulan :

(

(

) Aman

) Aman

( √ ) Mengancam jiwa

( √ ) Mengancam jiwa

(

(

) Lainnya : ………..

Circulation ( √ ) nadi

) Lainnya : ….

Disability : Kuat/lemah/tidak teraba

GCS : E : 4

V :5

M:6

( √ ) akaral : hangat/dingin

Tingkat Kesadaran : compos mentis

( √ ) kulit

: normal/pucat/sianosis

(

) pupil : isokor/anisokor

( √ ) CRT

: < 2 detik

(

) reflek cahya : positif/nagatif

( √ )JVP

: normal/meningkat

(

) lateralisasi : kanan/kiri/tidak ada

( √ ) suara jantung : jelas/muffled

(

) lainnya : ….

(

Eksposure

) perdarahan: internal/eksternal

( √ ) manajemen

(

) deformitas

(

) control perdarahan

(

) ekskoriasi

(

) kompresi dada

(

) hematom

(

)defibrilas/kardioversi/pacu jantung

(

) amputasi

( √ ) resusitasi cairan: NaCL: lini

(

) laserasi

(

(

) pendarahan

) obat resusitasi

(

) lainnya : ….

(

) fraktur

Kesimpulan :

(

) intubasi

( √ ) aman

(

) penetrasi

(

) mengancam jiwa

(

) luka bakar

(

) lainnya : ….

( √ ) tidak nampak jelas ( √ ) lainnya : lemas

Penilaian bayi baru lahir

Tanda Vital

Cukup bulan

: Ya/Tidak

TD : 180/90 mmHg

Cairan amnion bersih

: Ya/Tidak

N : 130

x/menit

Bernapas/menangis

: Ya/Tidak

RR: 36

x/menit

Tonus otot baik

: Ya/Tidak

S

o

: 37

C

Skor nyeri

Skor Nyeri : 1. Onset : 2. Palliative/provocative : 3. Quality : 4. Region : 5. Severity/ scale : 6. Treatment : 7. Understanding/ Impact on you : 8. Values : Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien datang di bawa oleh keluarga ke IGD RS pada jam 16.58 dengan keluhan sesak napas, badan terasa lemas, batuk berdahak saat bernapas terdapat bunyi kumur-kumur. Riwayat Kesehatan Lalu : pasien dan keluarga tidak tahu jika pasien mempunyai sakit gula karena tidak pernah periksa. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi.

Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes militus, asma dan jantung. Riwayat Alergi : A (Allergi)

: tidak ada alergi obat, makanan, dan lingkungan

M (Medication) : pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan P (Past Illness) : pasien belum pernah di rawat di rumah sakit. L (Last Meal)

: Pasien hanya minum air sebelum dibawa di rumah sakit

E (Environment): Antropometri :

Resiko Jatuh :

Fungsional :

BB : 70

Kg

Skor

(

) Alat Bantu

TB : 165

Cm

(

) Tidak Jatuh

(

) Prothesa

(

) Resiko Rendah

(

) Cacat Tubuh

(

) Resiko Tinggi

ADL: (

) Mandiri

(

) Dibantu: penyakit

penyerta Pemeriksaan Fisik Kepala 1. Rambut : hitam beruban, teraba kasar, distribusi merata, tidak terdapat ketombe, dan tidak di temukan adanya kutu. 2. Mata : konjungtifa pucat, sclera normal berwarna putih, pupil isokor, lensa jernih, palpebra normal tidak ada pembengkakan. 3. Hidung : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada cuping hidung dan polip, terdapat cairan beling pada hidung 4. Telinga : lubang telinga bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan tidak ada penumpukan serumen, membran timpani berwarna putih keabu-abuan, tidak ada gangguan pendengaran. 5. Mulut : mukosa kering, terdapat cairan kental di dalam mulut. 6. Leher : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid. Thoraks 1. Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, terdapat retraksi dada kanan dan kiri, penapasan cepat dan dangkal 2. Palpasi :Tracti fremitus getaran sama antara kanan dan kiri, Iktus cordis teraba di tengah dada pada ICS 5 pada lenea media clavicularis 3. Perkusi : Batas jantung atas : ICS II Batas jantung bawah : ICS V

Batas jantung kiri : ICS V mid clavikula sinistera Batas jantung kanan : ICS IV mid sternalis dextra Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung Suara Perkusi Paru : redup 4. Auskultasi : Suara napas ronkhi basah, Bunyi jantung keras lub – dup, tidak ada Bunyi jantung tambahan. Abdomen 1. Inspeksi : bentuk simetris antara kanan dan kiri, tepi perut normal tidak ada lesi, tidak ada ascites 2. Auskultasi : peristaltik 10 x/menit 3. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar dan lien. 4. Perkusi : tidak ada bunyi tambahan Ekstremitas : 1. ROM : pasif 2. Keseimbangan : seimbang kanan dan kiri 3. Kekuatan Otot : Ektremitas Superior dextra : 5/5 , gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh. Ektremitas Superior sinistra: 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh. Ektremitas Inferior dextra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh. Ektremitas Inferior sinistra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh. Deskripsi luka/kelainan anatomis yang ditemukkan pada pasien

Depan

Belakang

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis Radiologi Tidak ada

EKG Sinus takikardi Lab Hari/ Tgl/ Jam

Jenis

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

20,9

g/dL

12,0-16,0

H

Leukosit

30,12

/uL

4.000-11.000

H

Eritrosit

8,23

/uL

4,00-54,50

N

Hematokrit

67,2

%

40,0-54.0

H

Trombosit

524

/uL

150.000-450.000

H

MCV

816

fL

80,0-100.0

H

MCH

25,3

fL

27,0-34,0

L

MCHC

31,0

g/dL

31,0-37,0

N

RDW-CV

15,9

%

11,0-16,0

N

MPV

8,50

fL

6,5-12,0

N

PCT

0,445

%

0,108-0,282

H

124,3

mg/dL

10,00-50,00

H

0

mg/dL

0,60-1,10

H

pemeriksaan

Minggu,

HEMATOLOGI

3 Maret 2019

Darah lengkap :

17.23 WIB

Minggu,

Interpretasi

Hasil

KIMIA KLINIK

3 Maret 2019

Ureum

17.34 WIB

Kreatinin

1,50 Minggu,

ELEKTROLIT

3 Maret 2019

Natrium

129,0

mmol/l

135-146

L

17.34 WIB

Kalium

5,25

mmol/l

3,4-5,4

N

Klorida

92,4

mmol/l

95-100

L

mg/dL

74-180

H

Minggu, 3 Maret 2019 17.34 WIB

GDS

554

Terapi Medis 1. NaCl NACL 0.9% OTSU 500 mL memiliki penyebutan Natrium Klorida. NACL 0.9% OTSU 500 mL merupakan obat yang biasa digunakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang karena beberapa faktor. NACL 0.9% OTSU 500 mL juga memiliki fungsi sebagai pengatur keseimbangan cairan tubuh, mengatur kerja dan fungsi otot jantung, mendukung metabolisme tubuh, dan merangsang kerja saraf. Dosis: tetesan lini Jalur : IV 2. Furosemid Fungsi : Furosemide adalah obat untuk mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati, dan ginjal. Obat ini juga digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi. Furosemide adalah obat diuretik yang menyebabkan Anda menjadi lebih sering buang air kecil untuk membantu membuang air dan garam yang berlebihan dari tubuh Anda. Dosis : 40 mg Jalur : IV 3. Ceudocard Pengobatan gagal jantung tidak ada respon, terutama setelah infark miokardium. Mengontrol angina pektoris refrakter. Rate : intra vena dosis: 1 mg/jam

Pemeriksaan Lain