2. Analisa.docx

ANALISA DATA No. Data Fokus

Etiologi

Problem

Paraf

1.

Ds: pasien mengeluh lemas dan sesak napas. Resiko penurunan curah Perubahan afterload Kel 2 Do: pasien tampak sesak, napas cepat dan dangkal, Akral hangat, jantung nadi teraba kuat dan cepat, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema pada ekstermitas, tidak ada peningkatan JVP. Tekanan darah 180/90mmHg, Nadi 130 x/menit, pernapasan 36 x/menit

2.

Ds: keluarga mengatakan pipis pasien lancar Kelebihan Do: Pasien sesak napas, pengeluaran urin banyak. Perkusi paru cairan redup. Terdapat bunyi ronkhi basah di kedua lapang paru, terdengar suara gurgling saat bernapas, hematocrit 67,2, Natrium129,0, Kalium 5,25, Klorida 92,4

3.

Ds: keluarga mengatakan pasien sesak napas, badan terasa Ketidakefektifan lemas, batuk berdahak saat bernapas terdapat bunyi kumur- bersihan jalan napas kumur, pasien sulit mengeluarkan dahak. Do: Pasien sesak napas dan lemas, terdapat retraksi dinding dada dan perut, pernapasan dangkal dan cepat, Perkusi paru redup. Terdapat bunyi ronkhi basah di kedua lapang paru, terdengar suara gurgling saat bernapas, tipe pernapasan kussmaul, Nadi 130 x/menit, pernapasan 36 x/menit, spo2 87 %. DIAGNOSA PRIORITAS

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi mucus berlebih 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema paru 3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan afterload

volume Edema paru

Produksi berlebih

Kel 2

sputum Kel 2

Hari/Tgl

Minggu, 3 Maret 2019

Minggu, 3 Maret 2019

INTERVENSI Diagnosa RENCANA keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Ketidakefektifan Sestelah dilakukan 1. Memonitor bersihan jalan tindakan keperawatan frekuensi napas selama 1 x 7 jam jalan pernapasan dan napas kembali efektif, kebutuhan O2 dengan kriteria hasil: 2. Pertahankan 1. Pasien menyatakan kepatenan jalan sesak berkurang napas 2. Produksi sputum 3. Posisikan semi berkurang fowler 3. Pernapasan dalam batas 4. Berkolaborasi normal 20-24x /menit pemberian O2: 4. Tidak ada otot bantu NRM 10 Lpm pernapasan Kelebihan Setelah dilakukan 1. Berkolaborasi volume cairan tindakan keperawatan pemberian terapi selama 1 x 7 jam masalah intravena dan kelebihan volume cairan mengecek lab dapat teratasi, dengan 2. Pasanag urin kateter kriteria hasil: 3. Monitor indikasi

Paraf Rasional 1. Mengetahui frekuensi Kel 2 pernapasan dan kebutuhan oksigen pasien 2. Memaksimalkan ventilasi 3. Memaksimalkan ventilasi 4. Oksigenasi memenuhi kebutuhan oksigen dalam darah pasien

1. Terapi cairan untuk memenuhi Kel 2 kebutuhan cairan yang di butuhkan pasien 2. Kateter urin dapat membantu pasien dalam proses eliminasi urine

Minggu, 3 Maret 2019

1. Terbebas dari edema 2. Bunyi nafas bersih tidak ada dypsneu 3. Terbebas dari distensi vena jugularis 4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal. Resiko Setelah dilakukan penurunan curah tindakan keperawatan jantung selama 1 x 7 jam diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi dengan krieria hasil: 1. Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung 2. Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina,

retensi/ kelebihan 3. Mengetahui kelebihan cairan cairan (cracles,cvp, pada asien edema, distensi vena leher, asites) 4. Kolaborasi 4. Membantu mengatasi pemberian penumpukan cairan furosemide sesuai instruksi

1. Monitor tingkat kesadaran dan keadaan umum 2. Monitor vital sign 3. Melakukan perekaman EKG 4. Catat bunyi jantung 5. Pasang badside monitor 6. Kolaborasi dalam pemberian obat (jika perlu)

1. Mengetahui status keadaan Kel 2 pasien 2. Mengetahui perubahan status vital sign 3. Mengetahui kondiri kelistrikan jantung dan memudahkan intervensi selanjutnya 4. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup. 5. Pucat menunjukkan

menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curah jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refrakstori gagal jantung. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena. 6. Mengetahui perkembangan pasien melalui monitor 7. Memberikan terapi yang di butuhkan.

No 1.

Hari/ tgl Minggu, 3 Maret 2019

2.

Minggu, 3 Maret 2019

IMPLEMENTASI Implementasi Evaluasi Formatif Paraf 1. Memonitor status pernapasan dan S: pasien mengeluh sesak napas Kel 2 kebutuhan O2 O: terdapat retraksi dinding dada, pernapasan dalam dan lambat, terdapat bunyi napas tambahan gurgling dan ronkhi basah, Spo2 87 %, pernapasan 30 x/menit 2. Mengkolaborasi pemberian O2 S: O: oksigen terpasang NRM 10 lpm 3. Mengatur posisi semifowler S: O: pasien telah diatur posisi semifowler 4. Memonitor status pernapasan dan S: pasien mengatakan sesak kebutuhan O2 O: RR 30x/m, pasien tampak sesak 5. Memonitor pemberian O2 S: O: NRM 10 lpm 1. Berkolaborasi dalam pemberian terapi S: Kel 2 cairan: NaCL O: NaCL 0,9% terpasang di tangan kiri: metekarpal, jalan lini 2. Berkolaborasi dalam pemberian S: furosemide O: furosemide 40 mg via intravena:infus 3. Memasangan kateter urine S: 4. Berkolaborasi dalam pemberian O: kateter urine terpasang no 16 furosemide S: 5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O: furosemide 40 mg via intravena:infus cairan: NaCL S: O: NaCL 0,9% terpasang di tangan kanan: metekarpal, 6. Berkolaborasi dalam pemberian jalan lini

furosemide

3.

Minggu, 3 Maret 2019

1. Memonitor tingkat keadaan umum

kesadaran

2. Memonitor vital sign 3. Memasang BSM 4. Melakukan rekam jantung

5. Catat bunyi jantung

S: O: furosemide 6 ampul: 120 mg diencerkan dalam NaCL 0,9%, metode pemberian melalui syringe pump jalan 1 cc/jam dan S: Kel 2 O: pasien tampak kesadaran compos mentis, E4, v:6 m:5 S: pasien mengatakan sesak O: nadi teraba kuat dan cepat, TD 160/70 mmHg, nadi 160 x/menit, pernapasan 42 x/menit, suhu 37,2o C. S: O: bedside monitor terpasang S:O: hasil EKG sisnus takikardi S: O: bunyi jantung 30egular

6. Mengkolaborasika pemberian terapi S: O: cedocard terpasang menggunakan syrine pump jalan 3 cedocard cc/jam

No 1

Hari/ tgl Minggu, 3 Maret 2019

Diagnose keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi sputum berlebih

2

Senin 25-2-2019

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema paru

EVALUASI Evaluasi Somatif s: sesak napas berkurang o: kesadaran compos mentis, keadaan umum gelisah, terdapat retraksi dinding dada dan perut, terdengar bunyi gurgling saat bernapas, pernapasan dengkal dan cepat, nadi:135 x/menit, pernapasan 30 x/menit, Spo2 98% A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Semi fowler 2. NRM 10 Lpm 3. Observasi keadaan umum vital sign 4. Pasang ventilator S: O: Ds: keluarga mengatakan pipis pasien lancar Do: Pasien sesak napas, Perkusi paru redup. Terdapat bunyi ronkhi basah di kedua lapang paru, terdengar suara gurgling saat bernapas, hematocrit 67,2, Natrium129,0, Kalium 5,25, Klorida 92,4

Paraf

3

Minggu, 3 Maret 2019

Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan afterload

A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: passion mengelush sesak napas sedikit berkurang. Saat bernapas masih berat. O: pasien tampak lemah dan gelisah, kesadaran compos mentis, sesak napas, berkeringat, akral dingin, CRT < 2 detik, tidak ada peningkatan JVP, EKG menunjukan sinus takikardi, A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Pasien dipindahkan ke ICU