28.2 Reteta Regim Special

Serie

Număr MF

1. Unitatea sanitară .............................................................. Cod fiscal ......................................................................... Sediu (localitate, str., nr.) ................................................ Judeţul .............................................................................. Casa de asigurări/ Nr. cntract ...........................................

Amb. Spec. Spital Ambulanţă

2. Asigurat la CJAS ..........................................................

Salariat

Veteran

Nume .............................................................................

Co- asigurat

Revoluţionar

Prenume ........................................................................

Pensionar

Handicap

Copil (<18 ani)

PNS ............

Adresa ...........................................................................

Elev/Ucenic/Student (18-26 ani)

Ajutor social

.......................................................................................

Gravidă/Lehuză

Şomaj

Plată directă

Alte categorii

CNP

Eurocard Acorduri internaţionale 3. Diagnostic :

% preţ ref.

Listă

Poziţie

4. Dată prescriere

Semnătură medic Cod boală

Tip dg

Parafa

Denumire comună internaţională/FF/Concentraţie

D.S.

Cantitate

1 2 3 4 5 6 7 5.. Am primit medicamentele

Asigurat

Nume ....................................................Prenume .................................

Împuternicit

Adresa .................................................................................................. B.I. (C.I.) Seria ........... Nr. ................................. Semnătură Primitor .................................Data eliberării ...................................

CNP

Sunt de acord să plătesc .......... medicamente mai scumpe decât cele compensate de CNAS la preţul de referinţă % preţ ref.

Semnătură primitor Listă

Poziţie

6. Taxare

Total A:

Categ. Boală

Denumire comercială

B:

C: Data eliberării:

Cantitate eliberată

Preţ amănunt/UT

........................................... Preţ referinţă/UT

Valoare amănunt

Valoare compensare

Alte: Bon fiscal nr.

Contribuţie asigurat: L.S. Farmacie Numele şi semnătura persoanei care eliberează 28.2; A4; t1

CNAS decontează procentul de compensare din preţul de referinţă. Diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă al DCI se suportă integral de către asigurat

REGIM SPECIAL