2.3.11. Ep 4 Pedoman Pengelolaan Dokumen.docx

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MINGGIR Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman, Yogyakarta Telepon +628112645117, Rawat Inap +628112645127 Kode Pos 55562 Email: [email protected]

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Salah satu unsur penting dan sangat vital untuk keberhasilan akreditasi Puskesmas adalah bagaimana cara mengatur sisitem pendokumentasian dokumen. Hal ini dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan

adanya

sisitem

dokumentasi

yang

baik

dalam

suatu

institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

B. Maksud dan Tujuan 1. Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas. 2. Tujuan Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen akreditasi.

C. Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya dan Pelaksana Upaya.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 1

D. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. 3. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar. Tahun 2015.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 2

BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 1. Dokumen Internal Adalah semua dokumen yang disusun dan ditetapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumen Eksternal Adalah dokumen yang merupakan regulasi eksternal berupa peraturan perundangan

yang

diberlakukan

oleh

Kemenkes,

Dinas

Kesehatan

Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi. Dokumen eksternal menjadi acuan bagi puskesmas untuk menyelenggarakan administrasi manajemen, UKM dan UKP.

B. Jenis Dokumen Akreditasi 1. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas. 2. Dokumen Terkendali Dokumen

yang

didistribusikan

kepada

secretariat/tiap

unit/pelaksana,

terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada stempel “Terkendali”. 3. Dokumen Tidak Terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan isidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “Tidak Terkendali”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 4. Dokumen Kedaluarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi

sehingga

tidak

dapat

lagi

menjadi

acuan

dalam

melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini diberi stempel “Kedaluwarsa”. Dokumen Induk di identifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 3

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan di Puskesmas Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut: 1. Penyelenggarakan Manajemen Puskesmas a. Kebijakan Kepala Puskesmas b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas c. Pedoman/Manual Mutu d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen, e. Standard Operating Procedure atau Standar Operational Prosedur (SOP) f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) 1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan 2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g. Kerangka Acuan Kegiatan 2. Penyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Kebijakan Kepala Puskesmas, b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan), c. Standard Operating Procedure (SOP) d. Rencana Tahunan untuk Masing-masing UKM, e. Kerangaka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM. 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis b. Pedoman Pelayanan Klinis c. Standard Operating Procedure (SOP) d. Kerangka Acuan Kegiatan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 4

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

Sistematika Surat Keputusan Kepala Puskesmas : 1. Pembukaan: ditulis dengan huruf kapital a. Kebijakan

:

KEPUTUSAN

KEPALA

PUSAT

KESEHATAN

MASYARAKAT MINGGIR b. Nomor

: ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,

c. Judul

: TENTANG……(judul)

d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin

serta

ditulis

dengan

huruf

capital:

KEPALA

PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT MINGGIR 2. Konsideran, meliputi: a. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkkan di bagian kiri; b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus

dengan kata menimbang. 3. Diktum: a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin; b. Diktum

Menetapkan

dicantumkan

setelah

kata

memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ); Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 5

c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ). 4. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu

:

Kedua

:

Dst b. Dicantumkan

saat

berlakunya

peraturan/keputusan,

perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan. 5. Kaki: Kaki

peraturan/

keputusan

peraturan/keputusan

yang

merupakan memuat

bagian

penanda

akhir

tangan

substansi penerapan

peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 6. Penandatanganan Peraturan/Keputusan

Kepala

Puskesmas

ditandatangani

oleh

Kepala

dan

nomor

Puskesmas 7. Lampiran peraturan/keputusan: a. Halaman

pertama

harus

dicantumkan

judul

peraturan/keputusan b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 6

B. MANUAL MUTU Kata Pengantar I. Pendahuluan A. Latar belakang 1. Profi l Organisasi 2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan Definisi II.

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman

III.

Tanggung Jawab Manajemen: A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi internal

IV.

Tinjauan Manajemen: A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran Tinjauan

V.

Manajemen Sumber Daya: A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 7

VI.

Penyelenggaraan Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM: a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Iden􀆟 fi kasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f. Manajemen risiko 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang 􀆟 dak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 8

b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ke􀆟 ga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: 1. Umum 2. Pemantauan dan pengukuran: a. Kepuasan pelanggan b. Audit internal c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3. Pengendalian jika ada hasil yang 􀆟 dak sesuai 4. Analisis data 5. Peningkatan berkelanjutan 6. Tindakan korektif 7. Tindakan preventif VII.

Penutup Lampiran (jika ada)

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 9

C. RENCANA LIMA TAHUNAN Sistematika penyusunan Rencana Lima Tahunan Kata Pengantar Bab I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab II. Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. b. Tim mengumpulkan data: a) Data umum b) Data wilayah c) Data penduduk sasaran d) Data cakupan e) Data sumber daya c. Tim melakukan analisis data d. Alternatif pemecahan masalah B. Penyusunan rencana a. Penetapan tujuan dan sasaran b. Penyusunan rencana 1) Penetapan strategi pelaksanaan 2) Penetapan kegiatan 3) Pengorganisasian 4) Perhitungan sumber daya yang diperlukan C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) a. Penjadwalan b. Pengalokasian sumber daya c. Pelaksanaan kegiatan d. Penggerak pelaksanaan D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 10

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk setiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk 􀆟 ap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan A. Program Kerja dan kegiatan: berisi programprogram kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1. Program

Kerja

Pengembangan

SDM,

yang

dijabarkan

dalam

kegiatankegiatan misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb. 2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb. 3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatankegiatan yang direncanakan secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian Bab VII. Penutup

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 11

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN Sistematika Penyusunan PTP BAB I. PENDAHULUAN BAB II. KEGIATAN TAHUN YANG AKAN DATANG BAB III. KEBUTUHAN SUMBER DAYA MANUSIA BAB IV. REKAPITULASI RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) BAB V. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BAB VI. PENUTUP

E. PEDOMAN/PANDUAN Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.

Sistematika Pedoman/Panduan a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum FKTP BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP BAB IV Struktur Organisasi FKTP BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 12

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 13

F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN (KAK) Sistematika Penyusnan KAK A. Pendahuluan B. Latar Belakang C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan E. Cara Melaksanakan Kegiatan F. Sasaran G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

G. STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR (SOP) Istilah Standar Operational Prosedur (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.

Sistematika Penyusunan SOP a. Kop SOP Halaman pertama

JUDUL SOP No. Dokumen :

SOP

No. Revisi

: .. (tanggal revisi)

Tanggal Terbit

:

Jumlah halaman : 1/….. PUSKESMAS MINGGIR

Tanda tangan Kepala Puskesmas

Nama Kepala Puskesmas NIP

b. Komponen SOP

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 14

1. Pengertian

Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/multi persepsi.

2. Tujuan

Sebagai acuan petugas menerapkan langkah-langkah untuk .............

3. Kebijakan

Keputusan Kepala Puskesmas Minggir Nomor…………….

4. Referensi

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP

5. Prosedur/

Menggunakan kalimat aktif (Subyek+Predikat+Obyek)

langkah-langkah 6. Unit Terkait 7. Bagan Alir

(jika dibutuhkan)

*(jika dibutuhkan)

Awal kegiatan

kegiatan

kegiatan

Keputusan (bila ada)

kegiatan

kegiatan

Akhir kegiatan

Penjelasan: Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 15

sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.

Petujuk Pengisian SOP 1) Logo: logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut: a)

Heading hanya dicetak halaman pertama.

b)

Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas

c)

Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.

d)

Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas

e)

No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

f)

Tanggal

terbit:

diberi

tanggal

sesuai

tanggal

terbitnya

atau

tanggal

diberlakukannya SOP tersebut. g)

Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.

h)

Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya.

3) Isi SOP Isi dari SOP adalah sebagai berikut: a)

Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multipersepsi.

b)

Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.

c)

Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 16

Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. d)

Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

e)

Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

f)

Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

g)

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

Diagram alir makro

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut Awal kegiatan

Akhir kegiatan

Symbol keputusan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 17

Penghubung

Dokumen

Arsip

Syarat penyusunan SOP: 1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.

Hal

tersebut

sangatlah

penting,

karena

komitmen

terhadap

pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel unit kerja dalam penyusunan SOP. 2) SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. 6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 18

standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan.

1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar chek/check list: a)

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).

b)

Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

c)

Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

d)

Daftar tilik digunakan untuk mendukung mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

e)

Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Idetifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.  Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,  Buat daftar kerja yang harus dilakukan,  Susun urutan kerja yang harus  Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,  Lakukan uji-coba,  Lakukan perbaikan daftar tilik,  Standarisasi daftar tilik.

f)

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR)

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

=

Dokumen Mutu

Σ Ya Σ Ya+Tidak

x 100 %

Hal 19

2) Evaluasi isi SOP a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masingmasing unit kerja. b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bias dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:  Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,  Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,  Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,  Adanya perubahan fasilitas. d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Minggir Prosedur Pengendalian Dokumen ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. 1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi

kebutuhan,

dilakukan

pada

tahap

self-assesment

dalam

Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efekif atau tidak. 2. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim mutu/Tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut: a)

SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim mutu/Tim akreditasi,

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 20

b)

Fungsi Tim mutu/Tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:  Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,  Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,  Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

3. Pengesahan Dokumen Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP 4. Sosialisasi Dokumen Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan. 5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen Petugas tersebut bertanggung jawab atas: a. Penomoran dokumen Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:  Semua dokumen harus diberi nomor,  Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,  Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran (bias menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).  Pemberian nomor sebaiknya dilakuka secara terpusat. b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan. d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali 1) Tata Cara Pendistribusian dokumen a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 21

menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh 􀆟 m mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah. b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima. c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk selur unit kerja lainnya. d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-fi le maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di se􀆟 ap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen. e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen penggan􀆟 serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen. f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah 􀆟 dak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun. g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan 6. Tata Cara Penyimpanan dokumen a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 22

b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila 􀆟 dak berlaku lagi atau 􀆟 dak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah 􀆟 dak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang 􀆟 dak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP. c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan se􀆟 ap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan da􀆟 ar secara berurutan. 8. Revisi atau perubahan dokumen a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang Se􀆟 ap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

I. REKAMAN IMPLEMENTASI/REKAMAN DOKUMEN

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 23

Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan

yang

dilakukan

atau

hasil

yang

dicapai

di

dalam

kegiatan

Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Rekam implementasi dapat berupa daftar hadir, notulen, foto kegiatan, undangan, brosur/leaflet dan lain lain.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 24

BAB IV PENOMORAN DOKUMEN

Pemberian nomor pada dokumen akreditasi di Puskesmas Minggir diatur sebagai berikut: 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Format : 188/Nomor urut Penomoran oleh bagian Administrasi dan Manajemen (Admen)

Keterangan : 188

: kode Surat Keputusan

No urut

: sesuai dengan urutan penomeran dari Admen

Contoh : 188/12/2015 Keterangan: 188

: adalah kode Surat Keputusan

12 : adalah nomer urut penomeran dari Admen 2015 : adalah tahun SK diterbitkan

2. Standar Operasional Prosedur (SOP) Format : kode kelompok kerja/Bab/SOP/bulan/tahun/nomor urut

Penomeran

oleh

Dokumen

Kontrol

Akreditasi

sesuai

dengan

Standar/Kriteria/Elemen Penilaian Akreditasi yang dipersyaratkan.

Kode kelompok kerja (pokja) A : Pokja Administrasi dan Manajemen (Admen) B : Pokja Upaya Kesehatam Masyarakat (UKM) C: Pokja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 25

Bab Bab I sampai dengan Bab IX

Contoh 1. : A/I/SOP/1/15/015 Keterangan : A

: Pokja Admen

I

: Bab I

SOP

: kode SOP

6

: bulan Januari

15

: tahun 2015

015

: nomor urut 15

Contoh 2: B/V/SOP/7/15/087 B

: Pokja UKM

V

: Bab V

SOP

: kode SOP

7

: bulan Juli

15

: tahun 2015

087

: nomer urut

SOP yang berkaitan dengan pelaksanaan upaya/program tertentu penomerannya sebagai berikut: Format : kode Pokja/program/SOP/bulan/tahun/nomor urut Penomeran oleh Penanggung jawab upaya/program. Dibuat dokumen induk dan penomeran (daftar isi).

Contoh 1: B/Kesling/SOP/6/15/001 Keterangan : B

: pokja UKM

Kesling

: Kode program

SOP

: kode SOP

6

: bulan Juni

15

: tahun 2015

001

: nomer urut SOP

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 26

Contoh 2 : C/UGD/SOP/7/15/005 Keterangan : C

: pokja UKP

UGD : Unit Gawat Darurat SOP : kode SOP 7

: bulan Juli

15

: tahun 2015

005

: nomer urut

3. Rekaman Implementasi/ Dokumen Rekaman Penomeran oleh Admen. Format : nomor urut rekaman/kode program/bulan/tahun

Contoh: 10/IMN/5/2015 Keterangan: 10

: nomor urut rekaman

IMN

: kode program imunisas

5

: bulan mei

2015

: tahun 2015

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 27

BAB V PENYIMPANAN DOKUMEN

1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien periksa, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam

klinis dapat dimusnahkan,

kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya. 2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun. 3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sleman. 4. Penyimpanan

dokumen

akreditasi

disimpan

dimasing-masing

kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program. 5. Dokumen Induk dari SK dan SOP disimpan oleh Dokumen Kontrol, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, tanpa dibubuhi Cap Puskesmas. 6. Rekaman dokumen disimpan oleh Penangung jawab program/pelaksana upaya.

Ditetapkan di Minggir, Pada 02 Januari 2015 Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Minggir

ELLYZA SINAGA

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir

Dokumen Mutu

Hal 28