Ep 1. Pedoman Pmkp.docx

DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA Perum Griya Kenari Mas Blok B2 Cileungsi – Bogor Tahun 2019

DAFTAR ISI Daftar isi

Hal

I

Pendahuluan……………………………………………………………….

1

II

Latar Belakang…………………………………………………………….

1

III

Tujuan………………………………………………………………………

6

IV

Pengertian…………………………………………………………………

6

V

Kebijakan PMKP ………………………………………………………….

11

VI

Pengorganisasian…………………………………………………………. 12

VII

Kegiatan…………………………………………………………………….

16

VIII

Metode……………………………………………………………………..

23

IX

Pencatatan

X

Pelaporan……………………………………………….

XI

Monitoring

dan 23 25 dan 25

Evaluasi………………………………………………….. Penutup…………………………………………………………………….

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

I.

PENDAHULUAN Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.

Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun

mulai

berubah.

Masyarakat

mulai

cenderung

menuntut

pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSIA Kenari Graha Medika secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat serta keselamatan pasien rumah sakit terjamin. Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSIA Kenari Graha Medika dapat dilaksanakan seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Kenari Graha Medika yang merupakan konsep dan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSIA Kenari Graha Medika, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSIA Kenari Graha Medika dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit. II. LATAR BELAKANG RSIA Kenari Graha Medika adalah salah

satu

institusi Rumah Sakit

swasta khusus ibu dan anak yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak

langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya

saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan

aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Terjadi berbagai macam kegiatan yang dikerjakan oleh berbagai macam tenaga maupun profesi di rumah sakit yang pada akhirnya kegiatan-kegiatan tersebut merupakan produk akhir dari pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pasien di rumah sakit. Kegiatan ini berlangsung di berbagai satuan kerja, diantaranya di unit rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, instalasi radiologi, laboratorium dan bahkan di kamar jenazah atau di unit administrasi dan lain-lain. Agar semua kegiatan di rumah sakit terkoordinir dengan baik dan menghasilkan produk akhir pelayanan yang bermutu dan keselamatan pasien tetap terjaga maka sangat dibutuhkan upaya Peningkatan Mutu. Berkaitan dengan keselamatan pasien Departemen Kesehatan RI (2006) menyatakan

bahwa data tentang Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apalagi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/near miss masih langka, namun dilain pihak terjadi

peningkatan

tuduhan

“mal

praktek”

dari

masyarakat

pengguna

pelayanan rumah sakit. Adapun di RSIA Kenari Graha Medika menurut data dari Bidang Pelayanan dan Keperawatan selama kurun waktu tahun 2018 dilaporkan 4 angka KTD, 44 angka KTC, 11 angka KPC, 3 angka KNC dan 1 Kejadian Sentinel. Mengingat keselamatan pasien merupakan fokus utama di rumah sakit dan sering menjadi tuntutan masyarakat, maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit harus dilakukan. Berdasarkan hal tersebut diatas RSIA Kenari Graha Medika akan melaksanakan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dimana rumah sakit membuat pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sehingga asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah

terjadinya

cedera

yang

disebabkan

oleh

kesalahan

akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sebagai acuan dalam penyusunan pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut:  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit  Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit  Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 004 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit;  Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit tahun 2008;  Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)  Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dari KARS  Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes RI Tahun 1998 III. TUJUAN Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama kesejahteraan, perlindungan, keamanan, dan keselamatan pasien. IV. PENGERTIAN Dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) ini, yang dimaksud dengan : 4.1

Pemilik Rumah Sakit

:

Adalah Pemerintah Kabupaten Majalengka

(Badan Pengelola

dalam hal ini direpresentasikan oleh Bupati

Rumah Sakit)

Majalengka atau perwakilannya

4.2

Pemimpin Rumah Sakit

:

Adalah Direktur RSIA Kenari Graha Medika

4.3

Pimpinan Rumah Sakit

:

Adalah pengelola sehari-hari kegiatan klinis dan manajemen Rumah Sakit yang terdiri

dari Ka.Bag TU dan para Ka.Sub.Bag, para Ka.Bid dan para Ka.Sie, Ketua Komite Medik, Ketua Komite Keperawatan, Ketua Komite Tenaga Kesehatan lain, Satuan Pengawas Internal (SPI), para Kepala Instalasi dan para Kepala Ruangan 4.4

Mutu

:

 adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.  Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.  Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi

4.5

Peningkatan Mutu

:

 adalah pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan prosesproses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihakpihak yang berkepentingan lainnya. (Peningkatan Mutu dalam Kamus Manual Standar JCI)  Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan

pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.  Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit dan manajemen mutu total. 4.6

Upaya Peningkatan

:

Mutu

adalah Struktur, proses dan outcome dengan penerapan Standar Pelayanan RS, penerapan Quality Assurance, Total Quality management, Continuous Quality Improvement, Perijinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO dll

4.7

Keselamatan Pasien

:

adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

4.8

Clinical Pathway

:

adalah merupakan instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang keuangan, pelayanan, pendidikan dan penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien, mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboaratorium/tindakan yang

tidak diperlukan, menggunakan obatobatan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan menjadi lebih efektif dan efisien. 4.9

Indikator

:

sesuatu yang dapat memberikan (menjadi) petunjuk atau keterangan.

4.10

Indikator Area Klinis

:

Indikator kunci yang ditetapkan di area klinis

4.11

Indikator Area

:

Manajemen 4.12

Indikator Sasaran

managemen :

Keselamatan Pasien 4.13

Insiden Keselamatan

Indikator kunci yang ditetapkan di area Indikator kunci yang ditetapkan pada sasaran keselamatn pasien

:

Pasien

adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.

4.14

Sentinel

:

Suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, Sentinel juga dapat diartikan semua kejadian dimana pasien meninggal tidak secara alami dan tidak karena penyakitnya serta hasil perawatannya berbeda dari yang diharapkan, atau disebabkan karena salah satu hal dibawah ini: 

kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (mis: bunuh diri)



kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 

salah-lokasi, salah-prosedur, salahpasien operasi; dan



penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

4.15

Kejadian Tidak

:

Diharapkan (KTD)

adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

4.16

Kejadian Nyaris Cedera

:

(KNC)

adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena ”keberuntungan” (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena ”pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan) atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya)

4.17

Kejadian Tidak Cedera

:

(KTC) 4.18

Kondisi Potensial

Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera

:

Kondisi yang sangat berpotensi untuk

Cedera (KPC)

menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

4.19

Root Cause Analysis

:

(RCA)

Suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu diidentifikasi dengan merekontruksi kronologis

4.20

Risk Management

:

Proses manajemen resiko dimulai dengan identifikasi resiko, analisa risiko mana yang perlu tindakan segera, pengelolaan risiko, dan follow up.

4.21

Failure Mood Effect

:

Analysis (FMEA)

Suatu metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu kegagalan dan akibatnya untuk menghindari kegagalan tersebut.

V. KEBIJAKAN PMKP RSIA KENARI GRAHA MEDIKA Dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Kenari Graha Medika, Direktur RSIA Kenari Graha Medika menetapkan beberapa Kebijakan PMKP yaitu: 5.1 Kepemimpinan dan Perencanaan a.

Pimpinan

berpartisipasi

dalam

perencanaan,

pelaksanaandan

monitoring program PeningkatanMutu danKeselamatan Pasien; b. Pimpinan menetapkan proses dan mekanisme pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien; c.

Pemimpin

Rumah

Sakit

melaporkan

hasil

kegiatan

program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ke Pemilik Rumah Sakit atau badan Pengelola (Governance); d. Program PMKP : 

Berlaku dan dilaksanakan di seluruh unit kerja di RS



Meliputi sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik



Meliputi

koordinasi

semua

komponen

penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

dari

kegiatan



Menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

e.

Pimpinan menetapkan prioritas rumahsakit dalam kegiatan evaluasi dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dimana penerapan

Sasaran

Keselamatan

Pasien

merupakan

salah

satu

prioritasnya. f.

Pimpinan memahami dan menyediakan teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan sesuai dengan sumber daya yang ada di RSIA Kenari Graha Medika;

g.

Program dan hasil Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (program yang akan dilaksanakan, program yang sudah selesai, progress pencapaian SKP, hasil analisis dari KTD, program pencatatan) harus diinformasikan ke staf secara regular melalui media yang efektif;

h. Pelatihan untuk Staf sesuai dengan peran mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien i.

Pelatihan dilakukan secara internal maupun eksternal oleh individu yang berpengetahuan luas;

5.2 Rancangan Proses Klinis dan Manajerial a.

Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem sesuai prinsip peningkatan mutu

b. Setiap tahun pimpinan menetapkan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathway dan atau protokol klinis c.

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan;

d. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan; e.

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien

f.

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih

5.3 Validasi dan analisis dari data penilaian

a.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistemik;

b. Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit c.

Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang ada

d. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan; e.

Rumah sakit mempunyai proses validasi data secara internal ;

f.

Pimpinan

rumah

sakit

bertanggung

jawab

bahwa

data

yang

disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome); g.

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel;

h. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit (45 hari); i.

Analisis

secara

intensif

terhadap

data

dilakukan

jika

terjadi

penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD; j.

Kejadian KTD yang ditetapkan oleh rumah sakit harus dianalisis

k. Rumah sakit menetapkan definisi KNC l.

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC;

m. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC 5.4 Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan a.

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

b.

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi

area

prioritas

untuk

perbaikan

sebagaimana

yang

ditetapkan pimpinan; c.

Perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan

pelaksanaan

mempertahankannya

yang

sudah

dicapai,

dan

VI. PENGORGANISASIAN 6.1 Stuktur Organisasi DIREKTUR

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SEKRETARIS

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT KERJA

PENGUMPUL DATA DAN VALIDATOR

Uraian Tugas 6.1.1 Ketua Komite PMKP 1.

Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP

2.

Mengembangkan Program PMKP;

3.

Berkoordinasi dengan unit terkait untuk melaksanakan program PMKP

4.

Menyusun

regulasi

terkait

dengan

pengawasan

dan

penerapan program PMKP 5.

Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan pemikiran tentang terapan program PMKP

6.

Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka pengambilan kebijakan PMKP

7.

Menginformasikan program PMKP ke staf RS

8.

Membuat dan melaporkan kegiatan PMKP kepada Direktur RS

9.

Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP

10. Melakukan

koordinasi

dan

pengorganisasian

pemilihan

prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya 11. Menyusun formulir untuk menyusun data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilkaksanakan 12. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien 13. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP 6.1.2 Sekretaris 1.

Mendokumentasikan kegiatan PMKP;

2.

Menyiapkan kebutuhan dukungan teknologi dan bantuan lainnya untuk pelaksanaan program PMKP;

3.

Membantu Ketua Komite PMKP dalam membuat laporan PMKP;

4.

Membantu Ketua Komite PMKP dalam menginformasikan program PMKP ke staff RS.

6.1.3 Ketua Sub Komite Mutu 1.

Mengembangkan program

Peningkatan mutu klinis di

lingkungan RSIA Kenari Graha Medika; 2.

Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan Program Peningkatan

Mutu

klinis

dan

mutu

manajemen

di

lingkungan RSIA Kenari Graha Medika; 3.

Melakukan pelaporan dan analisa masalah terkait dengan indikator-indikator mutu klinis dan mutu manajemen serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran

4.

Mengolah dan menganalisa data laporan bulanan, triwulan dan Tahunan;

5.

Bersama-sama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit melakukan pelatihan internal Peningkatan mutu klinis dan mutu manajemen;

6.

Membantu

Ketua

Komite

PMKP

dalam

memberikan

masukan dan pertimbangan kepada Direktur RSIA Kenari Graha

Medika

dalam

rangka

pengambilan

kebijakan

Peningkatan Mutu; 7.

Secara berkala membuat laporan kegiatan Peningkatan Mutu kepada Direktur RSIA Kenari Graha Medika melalui Ketua Komite PMKP.

8.

Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit

pelayanan

dalam

memilih

prioritas

perbaikan,

pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu 9.

Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit

10. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalahmasalah mutu secara rutin kepada semua staf 6.1.4 Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien 1.

Mengembangkan

program

Keselamatan

Pasien

di

lingkungan RSIA Kenari Graha Medika 2.

Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan Program Keselamatan Pasien di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika

3.

Menjalankan peran dan melakukan: motivator, edukator, konsultasi, (evaluasi)

pemantauan tentang

(monitoring)

terapan

dan

penilaian

(implementasi)

Program

Keselamatan Pasien di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika 4.

Bersama-sama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit melakukan pelatihan internal Keselamatan Pasien di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika

5.

Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel

6.

Melakukan analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran

7.

Membantu

Ketua

Komite

PMKP

dalam

memberikan

masukan dan pertimbangan kepada Direktur dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien (PMKP) 8.

Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Direktur RSIA Kenari Graha Medika melalui ketua komite PMKP

9.

Memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KNKPRS)

6.1.5 Ketua Sub komite Manajemen Risiko 1.

Mengembangkan program manajemen risiko di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika

2.

Menyusun kerangka acuan dan prosedur terkait dengan manajemen risiko

3.

Menjalankan peran dan melakukan: motivator, edukator, konsultasi, (evaluasi)

pemantauan tentang

(monitoring)

terapan

dan

penilaian

(implementasi)

Program

Manajemen Risiko 4.

Bersama-sama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit melakukan pelatihan internal Manajemen Risiko di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika

5.

Membantu

Ketua

Komite

PMKP

dalam

memberikan

masukan dan pertimbangan kepada Direktur RSIA Kenari Graha

Medika

dalam

rangka

pengambilan

kebijakan

manajemen risiko 6.

Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Direktur RSIA Kenari Graha Medika melalui ketua komite PMKP.

6.1.6 Penanggung Jawab Mutu dan Keselamatan Pasien Unit Kerja 1. Mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien di Unit Kerja/Instalasi 2. Melakukan pengukuran mutu terhadap indikator unit kerja dan

melakukan

survey

kepuasan

pelanggan

melalui

pengumpul data (PIC) 3. Membuat indikator dan penilaian kinerja terhadap kontrak yang telah ditetapkan rumah sakit (jika ada kontrak pada unit kerja); 4. Melakukan analisis terhadap capaian mutu unit kerja; 5. Membuat

tindak

lanjut

atas

hasil

analisis

dengan

menggunakan metode PDSA; 6. Membuat laporan insiden keselamatan pasien; 7. Melakukan investigasi sederhana terhadap insiden dengan risk grading warna biru dan hijau 8. Secara berkala membuat laporan kegiatan pengukuran dan kegiatan peningkatan mutu unit kerja/pelayanan.

6.1.7 Personal In Charge (PIC) atau Pengumpul Data 1. Mengumpulkan data sensus harian di unit sesuai dengan profil indikator mutu; 2. Merekap data bulanan dan melaporkan ke kepala unit kerja. 6.2

Tata Hubungan Kerja

Komite Medik

Komite PPI

Direktur RSUD Majalengk a Komite Keperaw atan

Komite PMKP

Komite Tenaga Kes. Lain

Unit Kerja

Komite K3RS

Keterangan: Tata Kerja Hubungan Komite PMKP bersama-sama dengan: 1.

Direktur RSIA Kenari Graha Medika, dalam hal melaporkan programprogram dan hasil-hasil kegiatan PMKP dan meneruskan feed back dari direksi ke unit-unit kerja lain;

2.

Unit kerja dalam pengukuran kinerja unit kerja, pencatatan dan pelaporan insiden, manajemen unit kerja

3.

Komite Medik dalam hal koordinasi dan tindak lanjut Standarisasi Asuhan Klinis (PPK dan Clinical Pathway), penilaian kinerja staf medis dan audit klinis;

4.

Komite Keperawatan dalam hal penilaian kinerja staf keperawatan, audit keperawatan;

5.

Komite Tenaga Kesehatan Lain dalam hal penilaian kinerja staf tenaga kesehatan lain;

6.

Komite PPI dalam hal integrasi program PPI dengan PMKP meliputi : penggunaan indikator area klinis terkait PPI, analisa data dan manajemen resiko;

7.

Komite K3RS, koordinasi dan melaporkan indikator KTD dari resiko kecelakaan kerja yang terjadi pada karyawan Rumah Sakit;

VII. KEGIATAN 7.1

Standarisasi asuhan klinis : PPK dan Clinical Pathway Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RSIA Kenari Graha

Medika, melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Identifikasi Masalah / Penetapan Prioritas -

Penetapan prioritas pelayanan untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan secara bertahap dimulai dengan 5 prioritas Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway dan setiap tahun akan ditambah 5 prioritas;

-

Penentuan area prioritas yang akan distandarisasi dilakukan dengan brain storming oleh pimpinan klinis dengan fokus diagnosa penyakit pasien berdasarkan high volume, high cost atau high risk;

-

Penetapan area prioritas akan ditetapkan dengan Surat Keputusan (SK) Direktur dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya

2. Penyusunan Dokumen Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka harus disusun antara lain dokumen sebagai berikut: 

Penyusunan Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway untuk area prioritas



Panduan/SPO audit klinis

3. Implementasi Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway 4. Monitoring implementasi melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan 5. Setelah variasi proses dan outcome berkurang, ditetapkan standar proses asuhan klinis 6. Mutu asuhan klinis meningkat.

7.2

Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan melalui Indikator Mutu (Area Klinis, Area Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Surveilans PPI) Dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan melalui

Indikator Mutu (Area Klinis, Area Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Surveilans PPI), RSIA Kenari Graha Medika, melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Identifikasi Masalah dan Menetapkan Indikator kunci Identifikasi masalah mutu pelayanan

dan penetapan indikator

kunci untuk menilai struktur, proses dan outcome dari setiap indikator klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja,dan surveilans PPI akan dilakukan secara bertahap. Penetapan indikator kunci tersebut dimulai dengan 11

indikator klinis, 9

indikator manajemen dan 6 indikator sasaran keselamatan pasien. Setiap tahun, akan ditambahkan masing-masing 1 indikator kunci dari Indikator klinis, indikator manajemen

dan indikator sasaran

keselamatan pasien yang akan diprioritaskan untuk penilaian dan di tetapkan dengan SK Direktur

dengan mempertimbangkan

hal-hal

dibawah ini: 

Proses, prosedur, dan hasil (outcome) yang akan dinilai;



Ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;



Bagaimana penilaian dilakukan;



Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien;



Frekuensi dari penilaian

2. Penyusunan Dokumen Untuk melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka akan disusun beberapa dokumen antara lain : a. Kebijakan penentuan

Direktur dan

RSIA

penetapan

Kenari

Graha

indikator

Medika

kunci

upaya

tentang klinis,

manajemen dan keselamatan pasien b. Penyusunan SPO/Panduan/juknis terkait indikator kunci upaya klinis, manajemen dan keselamatan pasien

c. Penyusunan

SPO/Panduan/Pedoman

yang

terkait

dengan

surveilans PPI 3. Sosialisasi dokumen yang terkait dengan upaya peningkatan mutu pelayanan melalui mekanisme pertemuan dan diklat; 4. Monitoring dan evaluasi secara berkala dan berkesinambungan. 7.3

Pelaksanaan program Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

7.3.1 Standar Keselamatan Pasien dan Pelaksanaannya Merupakan

acuan

bagi

RSIA

Kenari

Graha

Medika

dalam

melaksanakan kegiatan peningkatan keselamatan pasien yang terdiri dari : 1.

Perlindungan terhadap hak pasien

2.

Mendidik pasien dan keluarga

3.

Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

4.

Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program

5.

Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6.

Mendidik staf dengan keselamatan pasien

7.

Komunikasi

merupakan

kunci

bagi

staf

untuk

mencapai

keselamatan pasien 7.3.2 Tujuh Langkah keselamatan Pasien Merupakan panduan komprehensif yang harus dilaksanakan secara menyeluruh

di

RSIA

keselamatan

pasien.

Kenari Tujuh

Graha

langkah

Medika

untuk

keselamatan

menuju

pasien

dan

penerapannya adalah sebagai berikut : 1.

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan;

2.

Memimpin dan mendukung staf;

3.

Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan risiko;

4.

Mengembangkan sistem pelaporan;

5.

Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;

6.

Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien;

7.

Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

7.3.3 Pemenuhan prioritas Sasaran Keselamatan Pasien Terdiri

dari

enam

mengupayakan

(6)

sasaran,

pemenuhan

dimana

sasaran

rumah

keselamatan

sakit

wajib

pasien

yang

meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut : 1.

Ketepatan identifikasi pasien;

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif;

3.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;

4.

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;

5.

Pengurangan risiko, infeksi terkait pelayanan kesehatan;

6.

Pengurangan risiko pasien jatuh

7.3.4 Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi 1.

Pembuatan Incident Report / Kronologis Kejadian Tujuan Agar segala kejadian / insiden dapat terdokumentasi dengan baik, sehingga dapat dilakukan analisa serta tindakan korektif / preventif selanjutnya untuk perbaikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan Dengan menerapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien, maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut: “Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih safe / aman dibandingkan tahun yang lalu”

2.

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP / Patient Safety Incident Report) Setelah kronologis kejadian dibuat, selanjutnya untuk insiden yang terkait dengan

keselamatan

pasien

dibuat

laporan

insiden keselamatan pasien dengan format laporan IKP 3.

Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Penanggung jawab pelaporan IKP ditingkat rumah sakit adalah Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)

4.

Analisa akar masalah Analisa akar masalah dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes RI. Terdiri dari kegiatan : 1) Investigasi sederhana

2) Root cause analysis Tujuan dari analisa adalah Mendapatkan penyebab utama terjadinya insiden dan Menentukan tingkat / derajat “kerusakan” (harm) / kesakitan / kerugian yang disebabkan oleh insiden tersebut baik oleh pasien maupun RS 7.3.5 FMEA 1.

FMEA (Failure mode and effects analysis) adalah Metoda evaluasi yang dilakukan secara sistematis dan proaktif terhadap suatu proses untuk mengidentifikasi di mana dan bagaimana proses itu akan gagal, dan untuk mengkaji dampak relatif dari kegagalan itu agar dapat melakukan perbaikan terhadap bagian-bagian dari proses tersebut.

2.

FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses

atau

pelayanan

sebelum

permasalahan

tersebut

muncul/terjadi, sehingga FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan. 3.

Tujuan dari FMEA yaitu mengidentifikasi masalah dan mencegah permasalahan itu sebelum terjadi dan belajar dari kesalahan dan melakukan tindakan sesuai dengan prosedur;

4.

Langkah-langkah FMEA: a. Tetapkan topik FMEA dan bentuk tim b. Gambarkan alur proses c. Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya (hazard analysis) d. Identifikasi prioritas modus kegagalan e. Identifikasi akar penyebab modus kegagalan f. Disain ulang proses g. Analisi dan test proses baru h. Implementasi dan monitor proses baru

7.3.6 Manajemen Risiko

Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses atau kegiatan saat sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang. Risiko di rumah sakit dapat berupa: a. Risiko klinis Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif; b. Risiko Nonklinis/corporate risk Semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi Manajemen Risiko Rumah sakit adalah semua kegiatan klinis dan administrasif untuk mengidentifikasi, evaluasi dan mengurangi risiko kejadian pada pasien, pegawai dan pengunjung dan risiko kehilangan pada organisasi itu sendiri. Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya adalah

program

manajemen

risiko

yang

diresmikan

meliputi

komponen: a.

Identifikasi risiko

b.

Menetapkan prioritas

c.

Pelaporan tentang risiko

d.

Manajemen risiko

e.

Investigasi KTD

f.

Manajemen klain-klaim yang terkait

Berbagai risiko pada struktur dan proses pada bab dan standar akreditasi: 1. Kelompok standar berfokus pasien: a. Pada bab ARK : proses rujukan, pelayanan intensif, discharge planning termasuk pemulangan pasien, transportasi rujukan – pulang; b. Pada HPK, AP, PP, PAB : terkait semua proses asuhan pasien; c. Pada MPO: medication error, Insiden Keselamatan Pasien. 2. Kelompok Standar Manajemen

a.

PMKP, risiko data manajemen dan klinis

b.

PPI, risiko infeksi

c.

TKP, risiko pengelolaan keuangan

d.

MFK, risiko lingkungan

e.

KPS, risiko terkait kompetensi

f.

MKI, risiko terkait rekam medis

Kategori risiko di rumah sakit: 1. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien: pasien mendapatkan

informasi

tentang

risiko,

perlindungan

dari

kekerasan dll 2. Risiko

yang

berhubungan

dengan

tenaga

medis:

kredensial

terhadap staf medis, tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur baku 3. Risiko yang

berhubungan dengan karyawan: risiko keselamatan

dan kecelakaan kerja 4. Risiko yang berhubungan dengan property: perlindungan asset dari kebakaran, banjir dll 5. Risiko keuangan: bad debt, meningkatnya suku bunga, 6. Risiko lain: managemen bahan berbahaya: kimia, radiokatif, managen sampah infeksius, regulasi tentang risiko

7.4

Penilaian kinerja unit kerja Penilaian kinerja unit kerja berguna untuk memberikan informasi tentang

kinerja unit sehingga dapat dilakukan evaluasi, kemudian diambil langkah perbaikan secara berkesinambungan. Penentuan indikator kinerja merupakan hal penting sebagai gambaran hasil kinerja unit tersebut. Dalam melaksanakan penilaian kinerja unit kerja, RSIA Kenari Graha Medika melakukan langkah kegiatan sebagai berikut : 1. Identifikasi mutu unit kerja untuk menilai kinerja mutu pelayanan di unit kerja melalui indikator Input, Proses, Output maupun Outcame. Indikator-indikator berdasarkan

yang

Standar

bisa

digunakan

Pelayanan

salah

satunya

Minimum

dapat

Permenkes

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 2. Menentukan : prioritas, sasaran, indikator, dan pengukuran mutu yang akan dilakukan peningkatan mutunya. Dengan melihat kriteria high volume, high cost, high risk. 3. Melakukan penilaian kinerja unit kerja 4. Lakukan perubahan pada prioritas sasaran indikator yang telah di pilih. 5. Mengumpulkan dan menganalisa

data oleh Tim Mutu kemudian

dilaporkan kepada Direktur RSIA Kenari Graha Medika melalui ketua PMKP untuk diambil rencana tindak lanjut nya melalui rapat, audit, dll 6. Monitoring untuk kelangsungan program agar tercapai target yang diharapkan secara berkala dan berkesinambungan 7.5

Penilaian kinerja individu (Direktur RS, Para pimpinan RS, staf klinis dan staf non klinis) Dalam melaksanakan penilaian Kinerja Individu, RSIA Kenari Graha Medika, melakukan beberapa kegiatan sebagai berikut: 1. Identifikasi Masalah dan Menetapkan Prioritas Identifikasi permasalahan penilaian kinerja individu yang terjadi di RSIA Kenari Graha Medika dan menetapkan prioritas penilaiannya dengan menerapkan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil dalam bentuk / format SKP (Sasaran Kerja Pegawai) setiap tahun. 2. Penyusunan Dokumen Dalam rangka melaksanakan penilaian kinerja Individu, pelaporan, analisa dan solusi, dibuat dan dibutuhkan dokumen berupa: 

Panduan pembuatan SKP



Alur penilaian SKP

3. Sosialisasi Penilaian Kinerja Individu berupa Sasaran Kerja Pegawai (SKP) melalui mekanisme pertemuan berupa rapat, pendidikan dan pelatihan secara kontinyu; 4. Monitoring dan evaluasi Kegiatan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) melalui pembinaan dan penawasan secara berkala dan berkesinambungan

7.6

Diklat PMKP Dalam

melaksanakan

diklat

PMKP,

RSIA

Kenari

Graha

Medika,

melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Identifikasi Masalah dan Menetapkan Prioritas Identifikasi Masalah kebutuhan Diklat PMKP dan Penetapan prioritas diklat PMKP yang dilakukan/dilaksanakan secara bertahap dimulai dengan prioritas menentukan jenis diklat dan SDM yang akan mengikuti

Diklat

PMKP.

Prioritas

Diklat

PMKP

yang

akan

diikuti/dilaksanakan ditentukan bisa berdasarkan kejadian atau masalah-masalah yang timbul di RS dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high risk. Penetapan prioritas diklat PMKP ini akan ditetapkan dengan Surat Keputusan (SK) Direktur dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya; 2. Penyusunan Dokumen Dalam rangka pelaksanaan diklat PMKP maka akan disusun antara lain dokumen sebagai berikut: 

Kebijakan dan penyusunan pedoman dan panduan Diklat PMKP



Pembuatan,

penyusunan

SK

panitia,

kurikulum,

proposal/kerangka acuan, jadwal pelatihan, instrumen evaluasi 

Panduan/SPO Diklat PMKP

3. Sosialisasi

kegiatan-kegiatan

Diklat

PMKP

melalui

mekanisme

pertemuan dan diklat 4. Monitoring diklat (peserta pelatih, narasumber dan penyelenggara) dan hasil diklat secara berkala dan berkesinambungan

7.7

Pelaksanaan

Program-program

spesifik,

bila

ada

(PMI/PME

di

laboratorium, MPKP di bidang keperawatan, dll) 7.7.1 PMI dan PME di laboratorium A.

Pemantapan Mutu Internal (PMI) PMI adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh petugas laboratorium

klinik untuk menjamin mutu pemeriksaan dengan mencegah terjadinya kesalahan dan mendeteksi sedini mungkin bila terjadi kesalahan. Pemantapan Mutu Internal dilaksanakan setiap hari dan di evaluasi dalam jangka periode tiap 6 bulan. Hasil Pemantapan Mutu dilaporkan ke Kepala Instalasi Laboratorium

Berbagai tindakan pencegahan perlu dilaksanakan sejak tahap praanalitik, tahap analitik sampai pasca analitik B.

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) PME adalah kegiatan yang diselenggarakan oleh pihak lain di luar

laboratorium secara periodik untuk memantau ketepatan pemeriksaan dan menilai kemampuan laboratorium dalam bidang pemeriksaan yang ditentukan. Dalam rangka persiapan akreditasi, laboratorium RSIA Kenari Graha Medika telah mengikuti PME yang diselenggarakan baik secara nasional

maupun

regional.

sesuai

dengan

jadwal

dari

pihak

penyelenggara. Hasil Pemantapan Mutu dilaporkan ke Kepala Instalasi Laboratorium.

7.7.2 MPKP (Metode Praktek Keperawatan Profesional) Dalam melaksanakan mutu Pelayanan keperawatan professional, kegiatan-kegiatan yang dilakukan seksi keperawatan RSIA Kenari Graha Medika adalah: 1.

Menetapkan sistem Penugasan Asuhan Keperawatan RSIA Kenari Graha Medika;

2.

Pemberlakuan sistem penugasan Asuhan Keperawatan di RSIA Kenari Graha Medika yaitu dengan memberlakukan Metode Tim dan Metode Alokasi Pasien. Penetapan Asuhan Keperawatan akan ditetapkan dengan SK Direktur dan dilakukan evaluasi secara bertahap.

3.

Penyusunan Dokumen Dalam rangka pelaksanaan Sistem Penugasan Asuhan Keperawatan akan disusun beberapa dokumen antara lain: 

Pedoman

Metode

Praktek

Keperawatan

Profesional

(MPKP) 

Penyusunan instrumen evaluasi pelaksanaan Sistem Penugasan Asuhan Keperawatan MPKP.

 4.

Panduan / SPO penerapan Standar Asuhan keperawatan

Sosialisasi dokumen terkait dan penetapan Sistem Penugasan Asuhan Keperawatan

5.

Monitoring

melalui

evaluasi

pelaksanaan

Metode

Asuhan

Keperawatan secara berkala di RSUD Majalengka, 6.

Menganalisa,

menyusun

dan

melaporkan

hasil

evaluasi

pelaksanaan Metode Asuhan Keperawatan VIII. METODE Metode peningkatan mutu yang digunakan RSIA Kenari Graha Medika adalah dengan menggunakan siklus PDCA, yaitu

ACT

STUDY

PLAN

DO

P (Plan)

:

Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di poin 7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian tugas

D (Do)

:

Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-kegiatan yang diuraikan di poin 7, dimana kegiatan-kegiatan tersebut wajib dibuatkan laporan kegiatannya atau hasil monitoringnya

S (Study)

:

Mempelajari dan mengevaluasi data sebelum dan setelah perubahan serta merefleksikan apa yang telah terjadi

A (Action)

:

Upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari hasil analisa

IX. PENGHARGAAN TERHADAP PERBAIKAN MUTU Tujuan diberikan penghargaan adalah upaya RSIA Kenari Graha Medika dalam memberikan balas jasa atas hasil kerja pegawai, sehingga dapat mendorong pegawai bekerja lebih giat dan berpotensi. Pegawai memerlukan suatu penghargaan pada saat hasil kerjanya telah memenuhi atau bahkan melebihi standar yang telah ditentukan oleh rumah sakit. Bentuk penghargaan yang diberikan dapat berupa: 1. Directors’ Award on Quality (kategori perorangan) o

Penghargaan diberikan kepada individu yang telah mampu melakukan perbaikan mutu di unitnya.

o

Penghargaan: sertifikat, gift check/voucher

2. Directors’ Award on Quality (kategori kelompok) o

Penghargaan diberikan kepada kelompok/grup yang telah mampu melakukan perbaikan mutu di unit kerjanya.

o

Penghargaan: sertifikat, gift check/voucher

X. PENCATATAN DAN PELAPORAN Pencatatan adalah catatan kegiatan, bagaimana proses kegiatan PMKP RSIA Kenari Graha Medika. Pencatatan dapat berupa sensus harian Indikator mutu,

pencatatan, masalah terkait dengan Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera

(KNC), Kejadian Tidak Cedera

(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel; dan lain-lain Pelaporan adalah Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting). Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain. Direksi bertanggung

jawab

bahwa

data

yang

disampaikan

ke

publik

dapat

dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya. Data yang disampaikan telah melalui evaluasi dari segi validitas. PMKPPimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit Penyahihan/validasi

data

merupakan

proses

penting

untuk

memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.

Apabila

rumah

sakit

mempublikasikan

data atau mengunggah

(posting) data pada situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya. Selain pelaporan diatas, direksi juga harus melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit Alur pelaporan program PMKP:

Unit Kerja

Komite PMKP

Direktur RSUD Makalengka

Pemilik RSUD Majalengka

Alur Laporan Indikator Mutu dan Indikator Keselamatan Pasien:

Unit Kerja

Komite PMKP

Direktur RSUD Makalengka

Alur Feed Back data hasil analisa Indikator Mutu dan Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Direktur RSUD Majalengka

Komite PMKP

Unit Kerja

XI. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan Evaluasi Program PMKP RSIA Kenari Graha Medika dilakukan dengan cara: 1. Rapat koordinasi/manajemen meeting 2. Audit Internal dan Eksternal

XII.

PENUTUP Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan

kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan . Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 (tiga) tahun sekali