Surat Kesehatan Catin Oke.docx

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kecamatan Telaga Antang Kode Pos 74356 Email : [email protected]

Yang Terhormat, Kepala KUA / Lembaga Agama di – Tempat

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN Nomor :071 /PKM-TS/SKK/II/2019 Telah datang ke Puskesmas Tumbang Sangai calon pengantin (catin) sebagai berikut : 1. Calon Pengantin Laki-Laki Nama

: Hendrawan Sukmawanto

Tanggal Lahir

: Kotawaringin Timur, 18-07-1992

Alamat

: Batu Agung

2. Calon Pengantin Perempuan Nama

: Widarsih

Tanggal Lahir

: Kotawaringin Timur, 03-01-2002

Alamat

: Bukit Indah

Terhadap Calon Pengantin tersebut di atas telah Kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut : 1. Status Kesehatan Catin Laki-Laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT 2. Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT 3. Rekomendasi untuk Catin : a. Perencanaan Kehamilan dapat direncanakan : 1) Segera setelah menikah, atau 2) Setelah pasangan Catin berusia minimal 20 tahun, atau 3) Setelah pengobatan / terapi selama ……… hari/bulan/tahun b. Rekomendasi Lain : 1) …………………………….. 2) …………………………….. Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

Tumbang Sangai, 13 Februari 2019 Dokter Pemeriksa

Dr. Achmad Yusi NIP. 19790527 201001 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kecamatan Telaga Antang Kode Pos 74356 Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN Nomor :

/PKM-TS/SKK/

/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tumbang Sangai, menerangkan bahwa

Nama

: MAYA SARI

Tanggal Lahir

: Merah, 06-04-1998

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Kristen

Alamat

: Jl. Anjar Subiato KM 14 Metro Mentaya

Telah diberikan Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) pada calon pengantin tersebut diatas pada tanggal …………………….

Demikian surat keterangan ini Kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaiman mestinya.

Tumbang Sangai,………………. Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Yusi NIP. 19790527 201001 1 004