2. Formulir Peserta.docx

FORMULIR PEMILIHAN DUTA PELAJAR SANTRI PC IPPNU KAB. PASURUAN TAHUN 2018 Nama Lengkap

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Nama Madrasah/Sekolah/

:

Pesantren/PAC AlamatRumah (sesuai KTP) RT/ RW

:

Kelurahan/Jalan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Contact Person -

SMS/ Whatsapp

:

-

Email

:

-

FB

:

-

Twitter

:

-

Instagram

:

Riwayat Pendidikan

: : :

Riwayat Organisasi

: : :

Bahasa yang dikuasai

:

Pelatihan yang pernah diikuti

:

Prestasi Akademik

:

Prestasi Non Akademik

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa essay yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat Pasuruan, ................................. 2018

Ybs,

________________________