2 Formulir Triase Pasien_2

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335 Email : [email protected] Banjarmasin. Kode Pos 70115 FORMULIR TRIASE PASIEN

Tanggal Lahir : Alamat :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Hasil skrining sebelumnya (Formulir dilampirkan bila ada) : Level Prioritas Triase

INSTALASI GAWAT DARURAT Pasien datang di IGD Transportasi ke IGD Rujukan Tanggal : Ambulans Lainnya Ya, dari : Jam : Kendaraan pribadi Tidak Nama Dokter Triase : Penanggung jawab KSM : biaya : Kontak awal dengan pasien pada jam : PENILAIAN PRIORITAS TRIASE DAN PENGELOLAAN AWAL KELUHAN UTAMA

KESADARAN Tidak ada respon Kejang Merespon Nyeri JALAN NAPAS Obstruksi PERNAPASAN Henti napas RR < 10 x/mnt Sianosis sentral RR > 30 x/mnt Trauma thorax lethal

SIRKULASI Henti jantung Nadi lemah/ tak teraba Akral dingin WPR < 2 detik HR < 50 x/mnt, klinis tak stabil HR > 120 x/mnt, klinis tak stabil Perdarahan tak terkontrol DISABILITAS GCS 3-8

LEVEL I : RESUSITASI Resusitasi secepatnya !

1 2 3 4 5

JENIS KASUS Trauma Obstetri Non Trauma Psikiatri KESADARAN Merspon suara Gelisah

DEKONTAMINASI Perlu, Kontaminan : Tidak KESADARAN KESADARAN Sadar Sadar

JALAN NAPAS Ancaman obstruksi PERNAPASAN RR >30 x/mnt Sianosis perifer

JALAN NAPAS Bebas PERNAPASAN RR 20-30 x/mnt SIRKULASI Nadi kuat HR 50-60 x/mnt HR 100-120 x/mnt DISABILITAS GCS 13-15

SIRKULASI Nadi ireguler HR < 50 x/mnt, klinis stabil HR > 120 x/mnt, klinis stabil DISABILITAS GCS 9-12 Lateralisasi

JALAN NAPAS Bebas PERNAPASAN RR 16-20 x/mnt SIRKULASI Nadi kuat HR 60-100 x/mnt DISABILITAS GCS 15

Tindakan yang diperlukan > 2 Tindakan

Tindakan yang diperlukan

I Tindakan

Tidak ada

PP

PERHATIAN Resiko tinggi memburuk (ancaman nyawa/organ) Nyeri berat (skor 7-10) Gangguan psikis berat LEVEL 2 : EMERGENSI Pengelolaan segera !

EKSPOSUR (temuan fisik yg signifikan)

LEVEL 3 URGENSI

GCS E : V : M:

ANAMNESIS SINGKAT

RISIKO JATUH MORSE Skor : Rendah (0-24) Sedang (25-50) Tinggi (>51) HUMPTY DUMPTY

Rendah (7-11 ) Tinggi ( ≥ 12 )

LEVEL 4 LEVEL 5 NON-URGENSI

TD : Nadi : Resp. : Suhu : SpO :

BB

kg

TB

cm

ALERGI Obat : Makanan : Lain-lain : Tidak Tidak Tahu

Denyut nadi(-) Reflex cahaya Midriasis maksimal EKG Asistole DEAD ON ARRIVAL NYERI Tidak 0 Ringan 1 2 3 Sedang 4 5 6 Berat 7 8 9 10 Akut Lokasi :

Durasi :

Kronik

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335 Email : [email protected] Banjarmasin. Kode Pos 70115 DIAGNOSIS AWAL TINDAKAN GAWAT DARURAT Nama Tindakan Jam

KEPUTUSAN Rujuk Tim Resusitasi Rujuk KSM : Pengelolaan lanjutan oleh dokter triase Panggil petugas forensik Jam Keputusan : DOKTER TRIASE Tanda Tngan :

Nama :

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan Tujuan Terukur

Rencana Tindakan

DOKTER TIM RESUSITASI Menerima pasien jam : Tanda Tangan :

Nama :

DOKTER KSM : Menerima pasien jam : Tanda Tangan :

Nama :

Implementasi

Nama/ Paraf