1ufrj Aula Has E Fo Ufrj

Hipertensão Arterial Sistêmica Alterações Oculares Eduardo França Damasceno Armando Magalhães Neto Setor de Retina e Vítreo UFRJ

HIPERTENSÃO ARTERIAL E ATEROSCLEROSE EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOGENIA CLASSIFICAÇÃO

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO RETINOGRAFIA

COMPLICAÇÕES OBSTRUÇÕES VENOSAS DA RETINA

ANGIOGRAFIA

OFTALMOSCOPIA ( FUNDO DE OLHO )

“Oftalmoscopia” •

Helmholtz (1851) Oftalmoscópio direto

HAS Epidemiologia • Prevalência • 10% até os 40 anos • 20% até os 60 anos • 40% após 70 anos • 60 a 80% maior em negros Joint National Committee,1977

HAS Epidemiologia • Mortalidade • 893.877 óbitos totais em 1995: 244.605 (27,36%) por D.Cardiovasculares 81.632 (8,29%) por D. Cérebro-Vasculares  80% dos casos de AVC  40% dos casos de IAM Sociedade Brasileira de Cardiologia/Hipertensão, 2000

HAS

Fisiopatogenia

• Resposta inicial dos vasos retinianos à

hipertensão arterial = estreitamento arteriolar havendo perda da relação de calibre artéria / veia de 2 / 3 . • Somente observa-se estreitamento arteriolar generalizado e difuso em formas puras de hipertensão arterial em jovens • Em idosos ou adultos hipertensos de longa evolução, há rigidez de parede arteriolar ( esclerose involutiva ou reativa ) apresentando estreitamento arteriolar focal

Relação calibre artéria / veia normal = 2 / 3

HAS

Fisiopatogenia

• Com aumento de intensidade dos níveis tensionais, há lesão capilar com formação de hemorragias retinianas que tendem a apresentar formato fusiforme ( hemorragias em chama de vela ). • Lesão de arteríolas pré capilares levam a formação de isquemia capilar que traduzem-se como exudatos moles ( manchas brancas alvas de bordos pouco nítidos .

RETINOPATIA HIPERTENSIVA HEMORRAGIA RETINIANA EM CHAMAS DE VELA

EXUDATOS MOLES ( algodonosos )

HAS

Fisiopatogenia

• Com perpetuação de altos níveis

tensionais, há lesão capilar com extravasamento de plasma apresentando sobre aspecto de espessamento da retina

• A reabsorção parcial deste extravasamento ( reabsorve apenas a parte liquida solúvel deixando conteúdo lipidico e protéico sob a retina, faz-se apresentar sob outro sinal fundoscópico exudatos duros ( manchas brancas mais brilhantes de bordos mais nítidos ) .

RETINOPATIA HIPERTENSIVA EXUDATOS DUROS

Disposição na mácula ( Estrela macular )

RETINOPATIA HIPERTENSIVA EXUDATOS DUROS Disposição ao redor da fóvea ( Estrela Macular ou Circinada quando forem confluentes )

HAS

Fisiopatogenia

• Com evolução para fase de hipertensão

arterial acelerada e alterações circulatórias de sistema nervoso central, há a instalação de edema de papila óptica .

• Considerado como ultimo estágio das alterações da retinopatia hipertensiva

RETINOPATIA HIPERTENSIVA Edema de Papila

ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia

• Aterosclerose se traduz por espessamento da parede vascular arteriolar

• Inicialmente é indicado por alargamento do reflexo da parede arteriolar ( difícil observar-se desacompanhado de outros sinas, pois pode refletir apenas uma esclerose evolutiva senil normal )

ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia

• Posteriormente há uma progressiva

contrição e pressionamento da arteríola sobre as veias, nos locais do fundo do olho em que há cruzamentos entre estes ( Sinais de cruzamento artério-venosos, AV . ) • São classificados em magnitude : Menos intensos ( Sinal de Salus ) Mais intensos ( Sinal de Gunn )

RETINOPATIA HIPERTENSIVA Sinal de Cruzamento AV . Sinal de Salus

RETINOPATIA HIPERTENSIVA Sinal de Cruzamento AV . Sinal de Gunn

ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia

• Quando muito avançada, além dos

sinais descritos há uma hialinização de toda parede arteriolar ( apesar de haver fluxo sanguíneo residual não se observar a coluna de sangue no seu interior através do oftalmoscópio ) • São classificados como : • Arteriolas em fio de cobre

Classificações

• Keith, Wagener e Barker (1939) - K W S TABELA 3 - DOENÇA ARTERIOLAR DIFUSA COM HIPERTENSÃO

GRUPOS OFTALMOSCÓPICOS GRUPO 1

• Leve a moderado estreitamento ou esclerose das

arteríolas. GRUPO 2

• Moderada a marcante esclerose das arteríolas

retinianas. • Reflexo luminoso arteriolar exagerado, alterações compressivas arteriovenosas. • Estreitamento arteriolar generalizado ou localizado. GRUPO 3

• Estreitamento arteriolar ou constricção focal.

• Esclerose arteriolar. • Edema retiniano. • Hemorragias, manchas algodonosas. GRUPO 4

• Alterações anteriores + edema de disco

Classificações • Gans (1944) QUADRO 4

CLASSIFICAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE PACIENTES HIPERTENSOS TRATADOS COM SIMPATECTOMIA

Ao Ho - Normal A1: Esclerose arteriolar branda. A2: Esclerose arteriolar severa. ( Sinal de Gunn e Salus ) A3: Esclerose arteriolar severa com insuficiência focal. ( arteríolas em fio de prata e fio de cobre ) H1: Constricção arteriolar. H2: Retinopatia hipertensiva.( hemorragias e exudatos ) H3: Retinopatia hipertensiva com edema de papila.

Classificações

• Scheie (1953)

TABELA 5 - CLASSIFICAÇÃOESCLEROSE DE SCHEIE ARTERIOLAR ALTERAÇÕES HIPERTENSIVAS

0. − Sem alterações.

0. − Normal

1. − Estreitamento arteriolar (particularmente em ramos secundários).

1. − Aumento do reflexo luminoso arteriolar. − Mínima compressão arteriolovenular (arteriovenosa).

2. − Estreitamento arteriolar mais pronunciado e irregularidades focais.

2. − Marcante aumento do reflexo luminoso. − Maior compressão arteriolovenular.

3. − Adicionando hemorragias e/ou exsudatos.

3. − Arteríolas em “fio de cobre”. − Acentuada compressão arteriolovenular.

4. − Adicionando edema de papila

4. − Arteríolas em “fio de prata”.

Classificações

• Leishman (1957)

TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

GRUPOS 1 - Esclerose Involucional

ALTERAÇÕES RETINIANAS · Arteríolas retificadas e estreitadas, levemente pálidas e ramificam-se em ângulo agudo. · Sem alterações nos cruzamentos. . Fundus senil, com reflexo diminuído, sem brilho e pigmentação alterada.

2 - Esclerose · Segmento arteriolar próximo ao disco dilatado. Involucional com · Segmento arteriolar distal estreitado. Hipertensão

. Fundus senil.

3 - Esclerose Involucional Avançada, com Hipertensão Fonte: Leishman (1957)

· Arteríolas maiores dilatadas (calibre como os dos jovens), ramos de 2ª ou 3ª ordens estreitados. · Alterações em cruzamentos A-V. . Fundus senil.

Classificações • Leishman (1957) TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

GRUPOS

ALTERAÇÕES RETINIANAS

4 - Fundus Normal de Jovem

· · · ·

5 - Hipertensão Recente em Vasos Jovens Fonte: Leishman (1957)

· Constricção arteriolar difusa. . Fundus “jovem”.

Normal, pigmentação retiniana uniforme. Fundus brilhante, reflexo forte. Disco róseo-avermelhado. Arteríolas largas e de cor forte, cursam com curvas sinuosas, ramificam-se em ângulos moderadamente largos e suas paredes não são visíveis.

Classificações • Leishman (1957) TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

GRUPOS

ALTERAÇÕES RETINIANAS

6 - Hipertensão Fulminante

· · · · .

7 - Hipertensão Severa com Esclerose Retiniana

· Alterações dos Grupos 2 e 5.

Arteríolas estreitadas. Edema de disco e edema de retina. Hemorragias retinianas. Manchas algodonosas. Vênulas “ocultadas” em cruzamento A-V.

Fundo de Olho Hipertensivo • Retinopatia Hipertensiva • Neuropatia Óptica Hipertensiva • Coroidopatia Hipertensiva Hayreh et al,1986,1989

Neuropatia Óptica Hipertensiva • Edema de Disco Óptico Aumento da pressão intra-craniana Similar à Encefalopatia Hipertensiva Secundário à Retinopatia Hipertensiva Isquêmico

Neuropatia Óptica

Retinopatia Hipertensiva Diagnóstico diferencial - Retinopatia diabética - Colagenoses ( LES, Sarcoidose, etc) - Discrasias Sanguineas . - Complicações : Obstrução de Veia Central da Retina e Obstrução de Ramo de Veia Central de Retina