Has E Comorbidades Mogi

Hipertensão Arterial e Comorbidades Oswaldo Passarelli Júnior Médico da Seção de Hipertensão Arterial Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Presidente do Departamento de Hipertensão da SBC

Hipertensão Arterial Conceituação “É uma doença crônico-degenerativa de natureza multifatorial, na grande maioria dos casos assintomática, que compromete fundamentalmente o equílibrio dos sistemas vasodilatadores e vasoconstritores que mantém o tônus vasomotor, levando a uma redução da luz dos vasos e danos aos órgãos por eles irrigados.”

PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA SISTÓLICA E DIASTÓLICA POR IDADE, RAÇA E ETNIA NHANES III

Homens

Mulheres

150

150 Pressão arterial sistólica

130

130

110

110

mmHg

mmHg

Pressão arterial sistólica

80 70

80 Pressão arterial diastólica

70

Pressão arterial diastólica

0

0

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Idade

> 80

Idade Legenda

Negros não hispânicos

Brancos não hispânicos

Mexicano-americano Hypertension, 1995; 25:305-313

Mortalidade Coronariana e Hipertensão

A partir de que nível de PA? Idade de risco anos

80 - 89

256

70 - 79

128

60 - 69

64

50-59

32 16

40-49

8 4 2 1

120

140

160

180

PAS usual (mm Hg) Adaptado de Lewington et al. Lancet, 2002; 360: 19031903-1913.

Mortalidade por DIC (Risco absoluto flutualnte e IC 95%)

Mortalidade por DIC (Risco absoluto flutualnte e IC 95%)

Idade de risco anos

80 - 89

256

70 - 79

128

60 - 69

64

50-59

32 16

40-49

8 4 2 1

70

80

90

100

PAD usual (mm Hg)

110

Hipertensão e a Lesão de Órgãos Alvo Hipertensão

Encefalopatia Encefalopatia TIA TIA AVC AVC Isquêmico Isquêmico AVC ágico AVC Hemorr Hemorrágico

Angina Angina do do peito peito Angina ável Angina Inst Instável Infarto árdio Infarto do do Mioc Miocárdio Hipertrofia Hipertrofia do do VE VE Morte úbita Morte SSúbita Insuficiência íaca Insuficiência Card Cardíaca

Insuficiência Insuficiência Renal Renal Doen ça Renovascular Doença Renovascular

Claudica ção Claudicação Aneurisma Aneurisma Isquemia Isquemia de de MIs MIs

Hipertensão Fator de Risco para a DCV D. art. coronariana 50 Índice bienal ajustado à idade para 1.000 indivíduos

D. arterial periférica

AVC

Insuficiência Cardíaca

45,4

40

Normotenso Hipertenso

30 22,7 20 10

21,3 9,5

12,4 3,3

0 Risco relativo

Homens Mulheres 2,0 2,2

2,4

6,2

Homens Mulheres 3,8 2,6

13,9

9,9 5,0

7,3 2,0

Homens Mulheres 2,0 3,7

3,5

6,3 2,1

Homens Mulheres 4,0 3,0

Kannel WB. JAMA. 1996; 275: 1571-1576

Fatores Genéticos

1. FISIOPATOLOGIA DA HA

? Fenótipos Intermediários

2. LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO A

Droga

B

ABC ABCDE...

Fatores de Risco Ambientais 3. RESPOSTA TERAPÊUTICA

PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS Apnéia do sono 40%

Tabagismo 35% HVE 30%

Sedentarismo 60-80%

HIPERTENSÃO

Diabetes 15% HDL 25%

Colesterol >240 mg 40%

Sobre/Obes 66% Hiperinsulinemia 50%

Adaptado Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997

Componentes da Síndrome Metabólica I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica Componentes

Níveis

Obesidade central

Circunferência abdominal >102cm (homens) e >88 (mulheres)

Triglicérides

> 150mg/dL

HDL-C

<40mg/dl (H); <50 mg/dL (M)

Pressão arterial

>130 mmHg ou >85 mmHg

Glicemia de jejum

>110 mg/dL

Hipertensão Arterial Como avaliar a Hipertensão Arterial?

Objetivos da Investigação Clínico-laboratorial

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial. Identificar fatores de risco para DCV. Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV. Diagnosticar doenças associadas à HA. Estratificar o risco cardiovascular do paciente. Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.

Classificação da PA (>18 anos) Classificação

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Ótima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Limítrofe

130-139

85-89

Hipertensão Estágio I

140-159

90-99

Hipertensão Estágio II

160-179

100-109

Hipertensão Estágio III

> 180

> 110

Hipertensão Sistólica isolada > 140

< 90

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

HAS –FR e DCV

menopausa

lípides

hipertensão

diabetes sedentarismo

sexo

obesidade idade dieta

Doença sub-clínica Disfunção endotelial

Estenose de carótida

inflamação

Calcificação coronária

HVE

ICC

Morte súbita

Doença clínica AVC

IVP

Angina IAM

HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

FATORES DE RISCO

LESÕES EM ÓRGÃO ALVO

DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCO CARDIOVASCULAR AUMENTADO

Estratificação do Risco Individual do Paciente Hipertenso PA

Fator de risco Normal

Limítrofe Estágio 1

Sem FR

Sem risco adicional

1 a 2 FR

Risco baixo

3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM

Risco médio

DCV

Risco alto

Risco alto Risco muito alto

Estágio 2

Estágio 3

Risco baixo

Risco médio

Risco alto

Risco médio

Risco médio

Risco muito alto

Risco alto

Risco alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

SEM COMORBIDADES

COM COMORBIDADES

Mudança do Estilo de Vida

SAL < 6 g/dia

Álcool

< 30 g/dia Gordura Fumo

Obesidade IMC< 25 Cintura <102 cm <88 cm

Estresse

Hábitos Saudáveis

Ingesta de Potássio, Cálcio e Magnésio

Exercícios Físicos

Tratamento Não-medicamentoso Modificações do estilo de vida no controle da PA Modificações Modificações Controle do peso Padrão alimentar

Redução do consumo de sal Moderação no consumo de álcool Exercício físico

Recomendação Recomendação

Redução Redução aprox. aprox. na na PAS PAS

Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2) Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar dieta DASH Reduzir a ingestão de sódio para não mais de 6g sal/dia*

5 a 20 mmHg para cada 10kg de peso reduzido

Reduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres)

2 a 4 mmHg

Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica: caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem

4 a 9 mmHg

8 a 14 mmHg

2 a 8 mmHg

* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos

Tratamento da Hipertensão Arterial

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

SEM COMORBIDADES

COM COMORBIDADES

Evolução do tratamento anti-hipertensivo Eficácia Tolerabilidade 1940s

1950

1957

1960s

Vasolidatadores diretos Diuréticos Simpaticolíticos Periféricos Bloqueadores Ganglionares Veratrum alkaloids

1970s

1980s

1990s

2008/9

Alfa bloq

iECA

BRAs

IDR

Tiazidicos Agonistas DHP ACCs Alfa Centrais ACCs Não-DHP Beta bloqueadores

BB (nebivolol)

Classes de Anti-hipertensivos Diuréticos. Inibidores adrenérgicos. Ação central – agonistas alfa 2 centrais. Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos. Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos. Alfabloqueadores e betabloqueadores.

Bloqueadores dos canais de cálcio. Inibidores da ECA. Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II. Vasodilatadores diretos

Tratamento Medicamentoso Monoterapia Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptor AT1

Associação de fármacos Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3

Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar Substituir a a dose monoterapia

Adicionar Aumentar a Adicionar Trocar a 2oo anti3oo antidose da associação hipertensivo associação hipertensivo Resposta inadequada

Adicionar outros anti-hipertensivos

Fluxograma Diretriz Européia HA estágios 2 e 3

HA estágio 1 RCV baixo ou médio

RCV alto ou muito alto

Monoterapia

Combinação de drogas Se não alcançar a meta

Dose plena monoterapia

Trocar o medicamento

Dose plena combinação

Adicionar droga

Se não alcançar a meta 2 ou 3 medicamentos em doses plenas

Dose plena monoterapia

2 ou 3 medicamentos em doses plenas

ESH/ESC Guidelines 2007

Diretrizes 2007 ESH/ESC Diuréticos

Bloqueadores do receptor AT1 da All

Betabloqueadores

X Alfa-1 bloqueadores

Bloqueadores dos canais de cálcio

Inibidores da IECA

Fluxograma da Diretriz Britânica <55 anos Etapa 1(Estágio 1) Baixo/médio RCV

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

I-ECA/BRA

RCV Etnia Idade

55 anos ou pacientes negros de qualquer idade

BCC ou diurético tipo tiazida

I-ECA/BRA + BCC ou I-ECA/BRA + diurético tiazida

I-ECA/BRA + BCC + clortalidona

Trio de ouro

Acrescentar outra terapia diurética, α-bloqueador, ou β-bloqueador. Considerar obter a opinião de um especialista Adaptado da Diretriz Britânica 2009

Tratamento Medicamentoso Escolha inicial SM

DM

IM

Gravidez

Ictus

Raça negra

Idade

 Objetivo imediato: redução da pressão arterial Objetivo primordial: capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade Seleção

Angina

EVP

IC

Situação Clinica

Características demográficas

DM  nefropatia

Insuficiência Cardíaca (?)

Regressão ou retração na Progressão de LOA

de

Disfunção renal

 Mecanismo fisiopatológico predominante

IM (?)

fármaco

Prevenção específica

Ictus (?)

Prevenção progressão a alto risco

 Doenças associadas FA

Nova DM

SM

 Perfil de segurança  Condições socio-econômicas

Proteinúria Aterosclerose Assintomática

 Caracteristicas individuais ERT

HVI

Deterioração cognitiva (?) Nova HTA (?)

Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61(8): 861-79

Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais Condições

Diurético

-bloq

LOA subclínica HVE Aterosclerose assint Microalbuminúria Disfunção renal Evento clínico AVC IAM Angina ICC F Atrial recorrente permanente IRC/Proteínúria DAP





   

IECA

BRA II

BCC

   



 

 

 

 



 

  (alça)

 

 

Ant. Aldosterona

 

  ESH/ESC Guidelines 2007

Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais

Condições Condição H Sist Isolada Sínd. Metabólica Diabetes Gravidez Negros

Diurético

-bloq

IECA

BRA II

    

 

BCC

Metildopa

   



ESH/ESC Guidelines 2007

Impacto da hipertensão arterial não controlada Eventos atribuídos à PAS >115 mmHg (%)

76

80

62 60

49

40

14

20 0 AVC

Doença cardíaca isquêmica

Doença Hipertensiva*

Outras DCVs

Isto corresponde a 7 milhões de mortes ao ano *As doenças hipertensivas incluem hipertensão essencial, hipertensão cardíaca e hipertensão renal

Lawes e col. J Hypertens 2006;24:423–30

Historia Natural do Risco Cardiovascular IAM, Angina Interrupção da Progressão Ictus cardiaca HVE daInsuficiencia doença micro e Insuficiencia Renal Episodios > IAM macrovascular reincidentes Infartos lacunares Arteriopatía Periférica HAS não fatais Microalbuminuria

HAS

Arteriosclerose Remodelação vascular

HipertensãoHAS Obesidade Dislipidemia Diabetes

Genética Estilo de vida

HAS IR terminal Dialise Demencia

HAS

Morte Adaptado de Dzau et al. Circulation 2006; 114: 2850-2870

DÚVIDAS: CENTRO DE CONVENÇÕES AMARELINHO