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Doc. Rojas

(clase # 1)

ENFERMEDADES ULCERATIVAS SIFILIS 

Caso clínico # 1

Paciente de 20 semanas de gestación, VDRL (+) en una dilución, TREPONEMICA Si nos vamos por la guía anterior lo primero que nos preguntamos es si la paciente tubo una infección previa y en este caso positivamente la paciente trae una historia clínica donde tuvo una serología de 1/8 y un FTA (+) y recibió tratamiento, entonces vemos si le dieron la dosis adecuada, y la serología actual está en una sola dilución  Conducta: No se haría nada ya que se define como una cicatriz serológica una infección pasada y tratada adecuadamente, porque la prueba treponemica va a salir (+) toda la vida las pruebas no treponemicas miden los lípidos del tallo celular y las treponemicas utilizan las lipoproteínas TPN 15, 17 y 47, anteriormente una sífilis activa es toda paciente con una prueba teponemica (+) y una no treponemica de más 1/8 pero la nueva norma dice que una sífilis activa es toda paciente con prueba treponemica (+) sin importar el valor de la no treponemica, entonces el SIVIGILA dice que si la prueba rápida sale (+) amerita tratamiento e inmediatamente le pide una prueba no treponemica Existen 2 grandes debates que hay en este momento, en la nueva modalidad del manejo de la sífilis 

La posibilidad de darle tratamiento: FORMA ANTIGUA  VENTAJAS del uso de la prueba treponémica: seria el tiempo que tarda en darse el resultado: 3 semanas. Mientras que con las pruebas NO treponemicas tardan 6-8 semanas. Pacientes que estuvieran en la ventana podrían quedarse sin tratamiento. …entonces, según este caso, en la forma antigua, no se daría tratamiento. Pero en la NUEVA NORMA se le “clavaría” el BENCETAZIL a todas las pacientes. Ahora viene el segundo problema: LAS PRUEBAS RÁPIDAS NO ESTÁN DISPONIBLES. SIVIGILA 2015 DICE: Toda paciente con prueba treponemica + se le da tto. 

Si tiene MENOS DE 1 AÑO: (dos condiciones) seroconversión, primo infección (enfermedad primaria).

Doy 1 o 3 dosis DEPENDIENDO DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN     

Dar tto a TODAS las parejas y compañeros sexuales SIN REALIZAR LAS PRUEBAS. No realizar pruebas de sensibilidad En caso de realizar la desensibilización, hacerlo con PENICILINA V POTÁSICA v.o a todas las parejas (SE REALIZAN 3 DOSIS, 1 SEMANAL) Si la paciente es prueba treponémica +, procedo a realizar NO treponémica y se controla CADA TRIMESTRE. (el seguimiento se hace con prueba NO treponémica) Si sale (-) la prueba treponémica se hace trimestral el seguimiento. TRIMESTRAL EN: el trabajo de parto, Posaborto y en el primer control en toda paciente que ha tenido parto en casa.

Las pruebas NO treponémicas NO SON ESPECÍFICAS: son de DAÑO celular. Miden los lípidos de la destrucción celular. Pueden ser F (+) o F (-). 1

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La prueba treponemica, SI mide directamente la LIPOPROTEINA en la espiroqueta. ESTA PRUEBA SI ES LA CONFIRMATORIA. FALSOS POSITIVOS  embarazo  lepra  lupus  enfermedades del colágeno  Drogadicción  VIH  vejes  hepatitis  otras enfermedades producidas por las espiroquetas  sx antifospolipido pcte con serología positivas hay que hacer prueba treponemica por que esta prueba si mide directamente la proteína de la espiroqueta y si salen positivas las PRUEBAS NO TREPONEMICAS QUE SON : VRDL y RPR y la PRUEBA TREPONEMICA SALE NEGATIVA , ESTO ES UN FALSO POSITIVO BIOLOGICO La conducta cuando sale un falso positivo biológico es: averiguar cuál es la causa. Antes una prueba positiva mas de 1:8 siempre era tratamiento con prueba treponemica positiva, cuando era menor de 1:8 había que tamizar. Lo que sucede ahora es que una pcte con 1:4 con una prueba treponemica positiva con un antecedente de sífilis diagnosticada y tratada adecuadamente puede ser una cicatriz serológica . CRITERIOS DE RETRATAMIENTO:     

Más de 2 DL en cualquier estadio del tto No disminuya a menos de 2 DL en 3 meses Títulos 1:8 en 6 meses Persistencia en LCR en 6 meses Persistencia o reaparición de síntomas clínicos

Antes se trataba igual a menores de un año y mayores de un año, y se consideraba que la penicilina cristalina era para toda mujer embarazada que tuviera 34 semanas más pero ya no. Ahora ya tenemos un protocolo nuevo que está vigente donde las pruebas rápidas no las tenemos disponibles TRATAMIENTO DE SIFILIS En pctes con MENOS DE UN AÑO: PENICILINA BENZATINICA 2.400.000 IM DU (para saber si es menos de un año es los dos criterios: seroconversión e infección primaria) En pctes MAYORES DE UN AÑO: PENICILINA BENZATINICA 2.400.000 IM SEMANAL POR 3 SEMANAS. O CUANDO USTED NO SABE CUANTO TIENE SON LAS 3 DOSIS La sífilis disminuyo en el mundo gracias a la penicilina, posteriormente la promiscuidad, las guerras, homosexualismo ha existido un aumento. En el ámbito de la salud hoy en día es inconcebible que un niño nazca con sífilis o con SIDA son cosas que no se puede permitir es un fallo completo al sistema de salud 2

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Un bebe con sífilis puede ser:  Un a borto tardío  Parto prematuro  RCIU  Muerte neonatal  Óbito La forma más frecuente por la que él bebe se infecta son las enfermedades primaria s, en las enfermedades primarias la causa de un óbito es muy clara ya que hay espiroquetas circulando en el torrente sanguíneo, por eso en las formas secundarias y en las formas terciarias a pesar de que no hayan recibido tratamiento es plausible de que la infección no ocurra, por esos las formas 1ras y 2darias por la espiroquetemia puede afectar al bebe.  En qué momento pueden afectar al bebe: en cualquier momento desde las 9na a 10ma semana van a encontrar espiroquetas en la cavidad uterina afectando al bebe, pero no hay que olvidar de que el sistema inmune del bebe se desarrolla a partir de las 16 a 18 semanas por eso es que la sífilis no produce abortos tempranos porque necesita que haya una respuesta inmune del organismo para originar un daño. La espiroqueta llega a la placenta la aumenta de tamaño la pone pálida edematosa, le da abscesos en la gelatina de warton hay un daño hepático, produciendo placentomegalia hay presencia de ascitis hay poli hidramnios y hay anemia. Cual es el parámetro para definir anemia: el pico de la arteria cerebral media Edad, el pico de la arteria cerebral media, ANEMIA FETAL: un bebe se puede infectar si en el canal del parto hay chancro, en inconcebible que un niño salga con sífilis y el trabajo es hacer un buen control prenatal, las pruebas y la adecuada interpretación. ¿Qué enfermedades produce la espiroqueta?  Leptospira: leptospirosis  Borrellia: Enfermedad de Lyme y fiebre recurrente  Treponema pallidum pallidum: Sífilis  Treponema pallidum carateum: Carate  Treponema pallidum pertenue: Framboesia o pian  Treponema pallidum endemicum: sífilis endémica o bejel Caso clínico # 2  Señora con RPR ¼  Prueba Treponemica +  30 semanas de gestación

Hay que dar tto, si dice que tiene sífilis se considera que tiene una cicatriz serológica

Tasa de transmisión de la sífilis: 30% OJO: Si hay una prueba treponemica + NUNCA HAY FALSO POSITIVO    

Señora con RPR – Prueba treponemica + Erupción la gran simuladora maculopalpoplantar preferentemente Adenopatías, alopecia, faringitis, periostitis, osteítis

Tiene sífilis secundaria, puede ser falso negativo

¿Porque una paciente puede tener un falso negativo?  Por VIH (puede dar también falso positivo) debido a inmunosupresión y prozona  Efecto prozona  El periodo de ventana 3

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¿Cuál es la ventaja de hacer el tamizaje en reversa? Que las pruebas no treponemicas son más cortas en ser reactivas, 6 a 8 ss se necesita para ser inmunoreactivas, mientras que las treponemicas son solo 3 ss ¿Cómo se comporta la sífilis y el VHI?  Se generan tanto falsos positivos o falsos negativos  La enfermedad puede presentarse en diferentes estadios, es decir pude ser primaria y secundaria  Hay múltiples chancros  Infección del SNC en conjunto  Sífilis maligna La prueba rápida se lee en el mismo sitio donde se toma y hay que dar tratamiento inmediatamente a todas, pero no están disponibles en la práctica media ¿En qué quedo la penicilina cristalina? Solo se usa en caso de neurosifilis, ejemplo cuando a una paciente se le realiza una punción lumbar y encuentra pleocitosis, tiene proteínas aumentadas y una prueba treponemica positiva (que en la sífilis es la VDRL) se utiliza solo la penicilina cristalina independientemente de las semanas de gestación. En conclusión, durante el primer año se da una dosis de penicilina benzatinica, en más de un año, recibida o se desconoce el tiempo y a las parejas se dan tres dosis. ¿En el caso de una prueba no treponemica 1:16 y una treponemica + que significaría? La prueba treponemica es la confirmatoria si es negativa significa que la prueba no ha detectado la lipoproteína de los treponemas, entonces no hay infección, por lo cual los falsos positivos no alcanzarán a dar niveles tan altos de pruebas no treponemicas (1:16) por lo general es mínimo de 1:8, en estas condiciones se genera entonces un falso positivo biológico agudo o crónico y la conducta es estudiarla

No treponemica + y treponemica – = falso positivo No treponemica – y treponemica + = puede suceder sida, prozona o ventana ¿Que produce el daño? La espiroquetemia, entonces si Ud. tiene espiroquetas estas llegan a la placenta porque es el primer sitio de infección y después en todas las estructuras del organismo. ¿Cuál es la posibilidad que una niña que tenga un aborto de 10 semanas y tenga una serología positiva fue la causante? Ninguna, espiroquetas hay en el bebé a las 10 semanas sí porque no hay respuesta inmune. Ejemplo: Paciente con chancro que refiere dolor con un VDRL (-) y una prueba treponémica negativa. Es decir que no es una sífilis pero puede ser una ENFERMEDAD ULCERATIVA. Hay que tener en cuenta que NO TODO CHANCRO ES SÍFILIS, NI TODO CONDILOMA ES ACUMINADO. Hay dos tipos de CONDILOMA, EL PLANO que es viral y el CONDILOMA ACUMINADO. Entonces no toda ulcera es una Sífilis y el chancro típico de la sífilis es indoloro. Cuando Ud. vea un chancro donde la paciente tiene dolor y tiene un borde sucio entonces se debe pensar en otra enfermedad que es el CHANCRO BLANDO. ¿Cuál es el tratamiento para el CHANCRO BLANDO? Azitromicina 1 gr dosis única o ceftriaxona 250 mg, o ciprofloxacina o eritromicina. 4

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¿Cuál otra posibilidad hay en esta lesión ulcerativa? Un LINFOGRANULOMA VENEREO que es producido por los invasivos serovares L1, L2, L3, de la bacteria Chlamydia Trachomatis. ¿Cuál es la evolución del LINFOGRANULOMA VENEREO? Es una lesión papular ulcerativa que posteriormente se acompaña de ADENOPATIAS confluentes y una etapa terciaria en la cual hay una PROCTITIS y una ESTENOSIS RECTAL CON MUCORREA Y FISTULAS ANALES. Su tratamiento es doxiciclina 100 mg c/ 12 horas por 21 días y si la paciente está embarazada entonces la droga de elección es la ERITROMICINA porque las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo. Dar Doxiciclina c/12 hr por 21 días; Pero si la mujer está en embarazo NO dar tetraciclinas ya que están contraindicadas. Dar preferiblemente Eritromicina. Si tenemos una enfermedad ulcerativa la primera que hay que tener en cuenta es: 1. Chancro blando que es producido por el Haemophillus ducrey 2. Linfogranuloma venéreo 3. Granuloma inguinal: (Lesión bastante extraña, se da una lesión papular, ulcerativa, no tiene ganglios, puede pasarse a una masa o a una lesión ulcerativa central y necrótica. Y se debe tratar con Azitromicina semanal por 21 días, o hasta que se cure, también con Doxiciclina o Eritromicina) 4. Herpes: El herpes genital es muy común, estudios americanos dicen que entre el 20-65 % de las mujeres embarazadas son positivas (+) para el HSV 2.  El linfogranuloma venéreo, el chancro blando o el granuloma inguinal NO tienen importancia obstétrica. Pero lo que es el Herpes genital SI tiene un gran impacto a nivel obstétrico.  El 70% de los contactos sexuales contaminantes ocurren cuando la pareja es asintomática.  En la mujer embarazada utilizando el 2% es positiva, y el 8-10% por PCR.  Cuando hay Primo-infección la tasa de transmisión de la madre al bebe es del 25-50 % y esto es catastrófico, cuando es una enfermedad recurrente es menos del 1 %.  La importancia que tiene el Herpes en obstetricia es la posibilidad de INFECCION NEONATAL. Entonces si se llega a trabajo de parto y veo unas lesiones eruptivas, vesiculares, que coalecen y tiene historia, generalmente a esta paciente se le hace una cesárea, y si rompe las membranas tiene 6 horas antes, en ese tiempo la cesárea es protectora. Recordemos que el herpes está dentro del Sd de TORCH, con todas las secuelas desde el punto de vista cerebral y hematológico.  Pero el problema no es con la paciente que se diagnostica, si no con las pacientes que no saben que lo tienen, que son la mayoría.  Entonces la conducta se debate entre la cesárea y la norma nueva de la sociedad americana de ginecólogos y obstetras que dice que se le debe dar a la paciente a partir de las 36 semanas Aciclovir 400 mg 3 veces al día, o Alaciclovir 500 mg 2 veces al día hasta el momento del parto, tratando de disminuir la tasa de recidivas y la tasa de cesáreas. Pero una paciente que ha sido recidivante varias veces durante su embarazo el riesgo de infección fetal es muy alta.  Son lesiones que tienden a ser muy recidivantes.  Lesiones ulcerativas que recidiva por lo general siempre en el mismo sitio, acompañadas de un dolor urente previo Siempre pensar en el herpes.  El herpes es Autolimitado y se puede tratar en el primer episodio 400 mg 3 veces al día durante 5 a 10 días, en el segundo episodio se puede dar hasta solo hasta 5 días, pero el problema realmente es con las pacientes que están recidivando frecuentemente. 5

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¿Las pacientes que están recidivando frecuentemente, esta tiene un grave problema, como se sentirá con un herpes genital cada mes? Eso la afecta psicológicamente, sexualmente, se considera que >6 episodios o menos, severos o no que estén afectando su sexualidad, personalidad, además se preguntara si se lo puede transmitir a su pareja y la respuesta es SI. Entonces como hace? Porque no es solo infectante cuando tiene las vesículas sino que el 50% lo es cuando está en el periodo prodrómico. Entonces queda el tratamiento supresor Aciclovir 400mg 2 veces al día, eso disminuye un 10% la posibilidad de recidiva, pero no las acaba, el herpes es una enfermedad para toda la vida. Las enfermedades ulcerativas: Sífilis, Chancro Blando, Linfogranuloma Venéreo, Granuloma Inguinal, Herpes 2 con su impacto desde el punto de vista obstétrico , la última de estas es el Síndrome de Beck . Las únicas infecciones recidivantes ulcerosas a nivel de genitales son el herpes y la enfermedad de Beck, esta es una enfermedad reumática bien extraña, se caracteriza por ulceras orales recidivantes, acompañado de 2 o más de las siguientes: meningoencefalitis, uveítis, sinusitis, ulceras genitales, y vasculitis en cualquier parte, pudiendo dar de todo hasta un infarto, enfermedad de Budd-Chiari. Entonces cuando tengan estas cosas y estas posibilidades y llega una paciente con una ulcera y no sabe que es, queda con un Sx ulcerativo vulvovaginal, no hay bacterióloga no hay laboratorios, qué hacer? Le pregunta hace cuanto la tiene? El periodo de incubación de la sífilis es de 10 a 90 días, el chancro blando de 5 a 7 días, el linfogranuloma de 7 a 21 días, el granuloma inguinal 1 a 4 semanas. Es la primera vez de la lesión, entonces se debe empezar tratamiento, si es sífilis, está en su etapa primaria, se trata con penicilina, si es un chancro le da azitromicina o ceftriaxona Y si de pronto es un chancro ud le da una azitromicina o le clava la ceftriaxona y soluciona así la mayoría. El granuloma y los linfogranulomas venéreos son muy raros y si la señora regresa a control y eso no ha curado eso ya podría ser el granuloma o el linfogranuloma. Hay otras cosas que son sumamente frecuentes en las mujeres que no son propiamente lesiones ulcerativas sino fisuras hay que tener en cuenta las vulvitis y las vulvovaginitis alérgicas, todas esas cosas que se han inventado las damas para la higiene femenina (toallas, protectores, tampones, duchas vaginales) esto puede originar lesiones que puedan semejar a lesiones ulcerativas tales como escoriaciones, lesiones de tipo superficial, generalmente son recidivantes y es importante tener en cuenta que el daño sea crónico y ahí es donde es muy importante la buena historia clínica y otro factor importante es que las vulvitis crónicas son alérgicas (PREGUNTA: que es lo que más les da alergia a las mujeres? R/ el condón y el semen, las que son alérgicas al semen son alérgicas al latex y es muy frecuente). Las más impactantes en obstetricia: SIFILIS Y HERPES La sífilis tiene criterios claros de manejo, el problema grandísimo es que no tenemos las pruebas. CAMBIOS: las pruebas treponemicas y el tratamiento, el cual es con benzetacil y depende del estadio y la evolución.

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