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TRAUMA DE TORAX Son todas aquellas lesiones producidas en la pared torácica, órganos y estructuras intratoracicas por fuerzas externas de aceleración y desaceleración, compresión heridas penetrantes. Todas van a generar cierto daño dependiendo el trauma y el órgano que afecte. TOPOGRAFIA DEL TORAX Región toracoclavicular: línea horizontal que pasa por encima de las clavículas y por el ángulo de Louis. Pectoral superior: entre líneas del ángulo de Louis que pasa por el 6to espacio intercostal. Pectoral inferior o hipocondrios: entre el 6to espacio intercostal y el reborde costal Entre las líneas medioclviculares esta:  Corazón  Grandes vasos: venas cavas y aorta  Tráquea  Bronquios  Esófago *Es en cuanto al trauma la región más importante, por los órganos que contiene. Por fuera de las líneas medias claviculares: si hay una lesión seria solamente pulmonar. Líneas axilares: media, anterior y posterior. » La línea axilar media discurre exactamente por encima de la vena axilar media. Es muy importante al momento de hacer una toracostomia. Líneas escapulares: son sitio de referencia para la toracocentesis y para delimitar la región precordial posterior. Línea media posterior o vertebral media: nos divide en hemitorax posterior derecho e izquierdo. REGION

PRECORDIAL

6to o la

※ Semiológicamente: 2do espacio intercostal hemitorax derecho, posteriormente se va hacia 7mo espacio intercostal hemitorax izquierdo y línea axilar-clavicular otros cierran a 2cm de la paraesternal. ※ Muchos la delimitan semiológicamente con los focos de los

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ruidos cardiacos pero en trauma es mucho mas extensa, ya que se quieren delimitar los órganos que nos puedan generar muerte súbita Las regiones precordiales en trauma cambian según la literatura: ᧻ Valle: línea medioclavicular derecha, línea axilar anterior, supraclavicular derecha y reborde costal ᧻ Antioqueños: línea medio clavicular derecha , supraclavicular, subcostal y línea axilar media ᧻ Costa: línea medio clavicular derecha, supraclavicular, subcostal y línea axilar posterior. Lo importante es que va desde la línea medioclavicular derecha hasta la línea axilar posterior. EPIDEMIOLOGIA: Trauma de tórax es un problema de salud pública, ya que da alta mortalidad.  Aproximadamente 40 mil muertes al año  En USA es la 4ta causa de muerte  Es la primera causa de trauma  25% de los traumas son lesiones torácicas, el 50% de estos generan mortalidad  En Colombia son la primera causa de muerte, sobre todo por heridas de arma de fuego, trauma cerrado y por armas blancas  Herida por arma blanca: 3 – 10% genera muerte  Herida por arma de fuego 14 – 20% genera muerte  Lesiones en trauma cerrado 4%  Lesiones de tórax por proyectiles de alta velocidad muerte del 90% PICOS DE MORTALIDAD  Primeros 30 minutos del evento traumático 50%  Pasa los primeros 30 min “periodo dorado” posibilidad 20 – 30% sobrevivan con atenciones básicas CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA  ABIERTO:  Tratamiento básicamente es quirúrgico, Porqué generalmente tenemos neumotórax  Siempre debe haber lesión de la pleura parietal, por que hay comunicación de la presión pulmonar con la presión atmosférica. *1 atmosfera = 760mmHg *La presión intrapleural es -4 y en una inspiración profunda puede llegar a -30cmH2O  CERRADO  Raramente es quirúrgico  Solo se hace tratamiento de soporte vital o con observación  Generalmente esta integra la pleura parietal, y si esta rota la pleura parietal por una fractura de la reja costal, tenemos la pared celular subcutánea, la piel y nos sirve como tapón para sellar el paso de aire. TRAUMA ABIERTO O PENETRANTE:

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Es una lesión que daña la integridad de toda la caja torácica, músculos intercostales internos y externos y pleura parietal. Atraviesa la pleura parietal. Generalmente es causada por arma cortopunsante que es una lesión única con un trayecto delimitado, cuando es por arma de fuego es diferente tenemos una cavidad permanente y una cavidad temporal. TRAUMA CERRADO CONTUNDENTE: Hay lesión sin violación de la integridad, la principal causa son los accidentes de transito. MECANISMO Dispersión, compresión, aceleración y desaceleración. Esto nos genera un fenómeno que se llama cizallamiento al acelerar el se va posterior y al desacelerar se me va anterior, como esta fijo la lesión se da por el sitio de inserción o el sitio de fijación. MECANISMO POR ARMA DE FUEGO: nunca se descarta lesión cardiaca ni vascular. MECANISMO POR ARMA BLANCA: sospecha de lesión cardiaca si se ve en el TAC en le rectángulo central torácico, cuando tenemos herida por arma cortopunsante así tengamos una radiografía de tórax y veamos que no halla neumotórax nosotros abordamos la herida completamente diferente, podemos tener otro tipo de mecanismos. MECANISMO POR IMPACTO DE VEHICULOS: hay un impacto frontal, generalmente la lesión es torácica si no se lleva el cinturón de seguridad pero si vamos a una velocidad >120km/h tengamos o no tengamos cinturón de seguridad siempre va a ver un trauma cerrado de abdomen y de tórax por aceleración, desaceleración y cizallamiento. Contusión del miocardio, pulmonar y grandes vasos por la desaceleración. Salir expulsado del vehículo aumenta en un 300% la probabilidad de muerte o de ruptura aortica, se van a combinar muchos factores tenemos una mayor velocidad que con la que veníamos, tenemos trauma con el parabrisas, la guantera y un trauma cerrado de tórax cuando caigamos en el pavimento. Tenemos aceleración y desaceleración. MECANISMO POR IMPACTO EN MOTOCICLISTAS: equivale a la expulsión del vehículo, la fuerza cinética es muy grande y generalmente los que reciben toda la fuerza del impacto son los vehículos. MECANISMO POR CAIDA DE GRANDES ALTURAS: hay aceleración, desaceleración, dispersión y trauma cerrado MECANISMO POR EXPLOSIONES: hay contusiones pulmonares y neumotórax Por que se produce neumotórax? Aumenta la presión intrapleural volviéndose positiva, aceleración y desaceleración por la onda expansiva que me puede producir un trauma cerrado. Yo tengo comunicación con mis pulmones por los oídos, la nariz y la boca; y ese cambio súbito de presión me va a hacer ruptura alveolar, ruptura de parénquima y me lleva a neumotórax.

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MECANISMO DE LA CONTUSION PULMONAR: aceleración, desaceleración, choque de la onda, movimiento del tórax y rebote del parénquima pulmonar sobre mi caja torácica. FISIOPATOLOGIA: Sistema cardiovascular tiene una disfunción en la función, eliminación de CO2 y disminución del aporte de sangre a los tejidos periféricos. Los gases arteriales van a estar en acidosis metabólica, mi cuerpo va a llegar a un momento que no puede mantener la homeostasis y llega a un punto de quiebre y se me va a aumentar el acido láctico, aumentando los hidrogeniones, generando mas acidosis. HIPERCAPNIA: es el aumento en la retención de CO2 . Me altera la conciencia por que el CO2 hace que halla vasodilatación aumentando la presión. HIPOXIA TISULAR: el trauma me genera una contusión pulmonar, edema y me altera la barrera alveolo capilar y no se me va a dar al difusión de los elementos. HIPOXEMIA HIPOVOLEMIA: secundaria a sangrado generalmente O por un neumotórax a tensión o un taponamiento cardiaco. ALTERACION DE LA VENTILACION CAMBIOS DE LA PRESION INTRATORACICA: cuando tengo una lesión del parénquima pulmonar y hay comunicación de la atmosfera, en el espacio muerto se me acumula CO2 mayormente aunque también hay O2. Por esto cuando tenemos un neumotórax pequeño damos O2 por ventury para que halla un intercambio y mi CO2 se meta a mi espacio pleural y se reabsorba. ACIDOSIS: déficit de perfusión tisular, acumulación de acido láctico. MEDIDAS PRIMARIAS 



Lo primero que se valora es la vía aérea, en los primeros 10 segundos estamos viendo la respiración del paciente, vigilando pulso y viendo si responde al llamando todo simultáneamente. Debemos tratar de controlar de forma efectiva el sangrado y tener la revisión primaria, resucitación de las funciones vitales, revisión secundaria y el tratamiento posterior que es remisión o iniciar las maniobras de reanimación.

5 entidades que se relacionan con el trauma de tórax y me generan muerte con mayor frecuencia: 1. Taponamiento cardiaco: percutimos el tórax y esta hiperresonante, hago toracostomia y si el paciente no arranca pienso en taponamiento cardiaco. 2. Neumotórax a tensión: comprime los grandes vasos sobre todo la vena cava, disminuyendo la precarga. 3. Neumotórax abierto: 4. Tórax inestable

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5. Hemotorax masivo: no se debe poner un tubo a tórax ya que corre el riesgo de que el paciente se desangre, un hemotorax masivo es igual a una toracotomía de urgencia. La presión me puede desplazar el mediastino pero esta misma presión me puede comprimir los vasos que están sangrando si yo paso el tubo de tórax esta presión que va a ser positiva va a ser que el paciente se me desangre, halla un shock y no podamos como controlarlo. INDICACIONES DE TORACOSTOMIA EN TRAUMA  Hemotorax  Tórax inestable  Neumotórax a tensión >25% asintomático  Neumotórax a tensión <25% sintomático  Neumotórax a cualquier grado que valla a ser trasladado en avión  Cualquier grado de neumotórax y valla a ser trasladado por más de 2 horas.  Neumotórax y va a ser conectado a presión positiva (CIPAC, AMBU, ventilador mecanico)

REVISION SECUNDARIA Consiste en una valoración completa del paciente mediante el examen físico, incluyendo la búsqueda de 8 lesiones que puedan ser potencialmente letales o importantes de manejar. 1. 2. 3. 4. 5.

Hemotorax Neumotórax simple Contusión pulmonar Lesión de arqueo traqueobronqueal Ruptura traumática de la aorta: ausencia de los pulsos de miembros inferiores. El sitio de la lesión de la aorta generalmente es en la aorta descendente cuando pasa después del hiato 6. Lesión traumática diafragmática 7. Heridas transmediastinales 8. Lesión cardiaca cerrada MANEJO DEFINITIVO Se inicia manejo particular de la zona traumatizada y si se considera necesidad de cirugía hay que remitir. MANEJO ESPECÍFICO EN EL TRUAMA DE TORAX El control de la vía aérea se debe realizar en el tiempo de la estabilidad de la columna cervical hasta poder descartar una lesión medular.  La temporal se hace con elevación de la mandíbula y el uso de la cánula nasofaríngea u orofaríngea.  La permanente se realiza por intubación orotraqueal o nasotraqueal, se puede hacer por el método quirúrgico que es la cricotiroidotomia (1 a 2 min de vía aérea regular, se puede agravar el estado del paciente agregando a la vía aérea sangre)  Traqueostomia no es un método adecuado para restablecer la vía aérea.

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Indicaciones para restablecer una vía aérea ☆ Apnea ☆ Hemorragia con perdida >30% volumen circulatorio ☆ Tórax inestable ☆ Trauma craneano Glasgow <8 ☆ Hipercapnia severa *Si no hay necesidad de control de la vía aérea se coloca ventury al 50% ¨   

Siempre tener 2 accesos vasculares Manejo agresivo inicial de los líquidos Identificar otros lugares donde pueda haber hemorragia.

De rural podemos hacer una AUTOTRANSFUSION  pacientes con hemotorax, se les pone un tubo de torax, este se conecta a un equipo macro se va a la vena. La presión pleural hace que la sangre circule a la vena. Solo en esta situación porque es sangre limpia y no necesita heparinas. La toracotomía inmediata tiene como fin: 1. Evacuación de la sangre presente en el pericardio 2. Control de hemorragia 3. Masaje cardiaco directo  paciente en sala de cirugía, me hace paro, hago toracotomía y hago masaje directo. ∞ OSTOMIA  crear una boca a.. ∞ TOMIA  abrir METODO DIAGNOSTICO A. RX DE TORAX  mas facil y sensible.  Si queremos ver pulmón  PA (La placa esta anterior)  Placas laterales para ver neumotórax no sirven  Buscamos: enfisemas, neumonías, ensanchamientos, neumomediastino, neumotórax. NEUMOTORAX  presencia de aire en la cavidad pleural.  Puede ser abierto o cerrado.  Se puede calcular de varias maneras: 1. Midiendo la base, el lóbulo medio y el ápice  Nunca me colapsa el pulmón, porque siempre hay árbol bronquial. Eso quiere decir que no hay neumotórax del 100%  El porcentaje promedio del colapso es del 70 al 80%

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 Como lo evaluamos? o Hacia adentro (en la placa de torax)  enfisema? Clavículas, reja costal, reviso la trama pulmonar y miro donde se acaba o se desvía. El neumotórax siempre tiene una línea, ojo no confundirla con las escapulas o las clavículas.  Los neumotórax en el lado izquierdo colapsan o avanzan mas rápido

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PULMON DERECHO  tres lóbulos PULMON IZQUIERDO  Dos lóbulos y la lingula

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN  desplaza estructuras  Colapsa la cava y me disminuye la precarga

HEMONEUMOTORAX Tiene una línea recta que no cambia con los cambios de proyección o posición. La imagen se debe a la tensión superficial. Hemotorax Cuando tenemos un paciente con hemotorax, la proyección debe ser de pie, porque al acostarlos el torax tiene diámetros diferentes (más grande cefalocaudal, que anteroposterior) y se va a percibir de menor tamaño. Hemotorax con paciente acostado el lado afectado es más radiopaco. En UCI es muy frecuente encontrar hemotorax, porque al pasar un catéter, este rompa la subclavia. B. TAC DE TORAX  De total utilidad en hemotorax chiquitos  Vemos:

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   

C.

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 Fracturas de torax  Fracturas del esternón  el primer órgano que me puede lesionar es el corazón. Cuando no se detectan a tiempo, podemos encontrar lesiones cardiacas hasta 35 días después de la fractura esternal.  Luxación esternoclavicular  por la subclavia (mortalidad de lesión de subclavia 75% en cirujanos expertos y 85- 88% en cirujanos no entrenados)  Contusión pulmonar. El tac de torax tiene cortes coronales y sagitales Tiene los mismos fundamentos de los rx pero con densidad mayor. Y utilizamos contraste. Si quiero ver un neumotórax o un derrame pleural, lo pido con contraste oral, endovenoso, o sin contraste? R/ sin contraste Cuando pido tac de torax contrastado? R/ si hay nódulos pulmonares, si quiero ver el mediastino y si hay ganglios.

ELECTROCARDIOGRAMA a. Para que pido un ekg en un trauma de torax? R/ para ver si hay lesiones cardiacas b. Buscamos en el EKG  elevación del ST, T picuda (hiperpotasemia localizada)

D. ECOCARDIOGRAMA  trombos transmurales, lesión muscular. E. ANGIOGRAFIA DE TORAX  GOLD ESTÁNDAR para detectar ruptura de la aorta, muy demorado, invasivo y casi nunca tenemos acceso a él. F. VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA o ANTEROLATERAL. Se crea una ventana entre el pericardio y el medio extreno, puede ser terapéutico o diagnóstico. Si me sale sangre es indicación de toracotomía y sutura cardiaca La triada de beck se presenta en el 37% de los pacientes con TAPONAMIENTO CARDIACO. Se ve más que todo en pacientes con serositis. Cuando hay derrames pericárdicos se recomienda la pericardiocentesis o percardiotomía laparoscópica. INGURGITACI ON YUGULAR

G. BRONCOSCOPIA Se hace en pacientes con trauma de via aérea.

NEUMOTORAX  Lesiones en trauma cerrado por fracturas VELAMIENTO costales. DE LOS HIPOTENSION RUIDOS  Efecto aceleración desaceleración CARDIACOS  Aplastamiento  Porque un paciente sepultado hace hemotorax? R/ fractura de reja costal, la presión atmosférica se positivista, y no sale el aire.  Cuando tengo paciente con neumotórax y hemotorax  dolor pleurítico TRIADA DE BECK

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 Cual pleura esta inervada? R/ parietal.  Un paciente con dolor en punta de costado tiene: o Disnea o Hipofonesis  cuando se escucha muy claro por el aire, ya que conduce mejor el sonido.  Contusión pulmonar  pectoriloquia afona. DIAGNOSTICO NEUMOTORAX ♀ Márgenes del pulmón en contacto con la pared toraxica ♀ Línea del neumotórax ♀ Rectificación de la curvatura diafragmática en descenso  los pacientes delgados y altos tienen cúpulas bajas ♀ Desplazamiento del mediastino cuando es a tensión ♀ Reja costal recta y espacios intercostales anchos.

CLASIFICACION

HEMOTORAX GRADO 1: borra el seno costo frénico sin pasar de la cúpula diafragmática (150-100 cc)

Teóricamente no se pone tubo de tórax, pero según el doctor a criterio personal el si lo colocaría. El manejo es conservado y expectante GRADO 2: borra el Tubo de torax seno costofrénico, y llega a la cúpula diafragmática sin sobrepasarla GRADO 3: Tubo de torax sobrepasa la cúpula diafragmática GRADO 4: masivo Toracotomía Se puede estimar un hemotorax según los espacios intercostales que abarque, pero no es lo mismo mi caja toracica que la de otra persona. Por espacio costal puede haber de 200 a 250 cc

Neumotorax a tension ♀ Dificultad respiratoria ♀ Agitacion  co2 ♀ Hipotension ♀ Taquicardia

La caja toracica tiene una capacidad +/5 a 6 litros. Pero varia según la contextura del paciente. Se diagnostica con la clinica y la rx de torax

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♀

♀ ♀ ♀ ♀

Hemitorax comprometido completa de ruidos pulmonares

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ausencia

La pleura tiene una capacidad de absorción entre 60 y 80cc/24 horas Si tengo un paciente que me pierde 600cc pierde más o menos el 12% Se transfunde cuando hay signos de inestabilidad hemodinámica Paciente con contusión pulmonar, como le van a salir los gases? R/ acidotico, porque se está acumulando CO2

INDICACIONES DE TORACOSTOMIA ∞ NEUMOTORAX ASINTOMATICO MENOR DEL 25% ∞ NEUMOTORAX MAYOR DEL 25% SX O ASX ∞ HEMONEUMOTORAX ∞ NEUMOTORAX A TENSION ∞ TORAX INESTABLE CON CUALQUIER PORCENTAJE ∞ QUILOTORAX  quilomicrones ∞ PIOTORAX ∞ HEMOTORAX GRADO 2 O 3 ∞ PACIENTE CON HEMOTORAX ASINTOMATICO PERO QUE VAN A ASER TRANSPORTADOS EN AVION ∞ HEMOTORAX NO COAGULADO ∞ TORAX INESTABLE  cuando un segmento de la caja torácica está aislada de la mecánica ventilatoria. Cuando tengo fracturas en dos segmentos diferentes en tres o más costillas continúas.

INDICACIONES DE TORACOTOMIA  DRENAJE DE + 1000 A 1500CC AL MOMENTO DE COLOCAR EL TUBO  SANGRADO DE MAS DE 200CC/HORA POR 3 HORAS SEGUIDAS  SANGRADO MAYOR DE 150CC/HORA POR MAS DE 6 HORAS