1question De La Sociologie

HISTORIQUE Avant 1974 les hôpitaux étaient subventionnés mais depuis le choc pétrolier, les hôpitaux fonctionnent sur base d’un budget. Il faut savoir qu’on ne crée pas un métier au hasard. C’est suite à un autre métier qu’on en crée un autre ; le métier d’infirmier à été créer suite à celui de médecin. Avant le métier d’infirmier étaient souvent exercé par des hommes -> alors que maintenant il est plus exercé par les femmes d’où la dénomination d’infirmière. Pourquoi ? Il y a une division sociale du travail au sein de l’hôpital. Les hommes exercent le métier de médecin alors que les femmes celle d’infirmière. Quel est le but d’un Hôpital? Assurer des soins de santé.

STRUCTURE DE SOIN

On voit apparaitreles premières formes de soins dans les religions monothéistes ;  3ème siècle –JC ; les

CENTRES BOUDHISTES/ MONASTÈRE

apportaient des soins de santé aux pèlerins qu’ils accueillaient. En effet, on a retrouvé des stèles sur lesquelles étaient gravée la recette des médicaments et le nombre de malade pouvant être accueilli dans ces monastères. Le personnel était le responsable du monastère qui était affecté au soin du monastère.

 Lors de la civilisation romaine, on voit l’apparition des

CLINIQUES PRIVÉES.

Les patriciens mettent en place des

structures privées. Exemple ; LATIFUNDIA (ville de riches romains qui mettent en place des cliniques privées dans laquelle il y avait un responsable de soin.) Pourquoi dans les villes ? Pour soigner les esclaves, l’objectif principal étant de sauver l’armée, les soldats et la force de travail (les esclaves).  4ème-5ème siècle avec l’extension du christianisme, apparait des

ŒUVRES DE CHARITÉ.

Celles-ci sont mises en place par les riches qui consacraient un de leurs biens à l’accueil des pauvres gravement malade. Le but ; « nettoyage » des gens de la rue et manière de gagner le paradis.

 Concile de Nicée à Byzance; Il y a un problème théologique de trinité.

L’église demande qu’on mette en place, officiellement, dans chaque ville un XENODICHIUM qui est une structure de soin mise en place par les ecclésiastiques. La fonction ; l’accueille des voyageurs et des pauvres ayant besoin de soins -> 1ère institution de soin par l’église.  Jusqu’ici le but était de sauver l’âme (l’entrée au paradis) au travers les autres.  7 émet-8 ème siècles En Iran ; émergence de sTRUCTURE

; BIMAISTAN. C’est la structure la plus aboutit en forme de fonction sociale, elle traverse plusieurs siècles et évoluent en fonction du développement de son milieu et notamment en fonction de la religion. Ces fonctions ; bibliothèque, école de théologie, mosquée, caravansérail, soins, hammam. HOSPITALIÈRE PARTICULIER

-> Première fois où l’on trouve un lieu d’apprentissage des maitrises de santé. -> Première fois qu’il y a une forme de rémunération pour les soignants. ; Première professionnalisation du métier. -> Transmission du savoir aux pieds du malade ; atelier de pratique. Fonction sociale du Bimaristan ; – Liées aux soins ; fonction thérapeutique et pédagogique. – Liées à la religion ; sauver les âmes. – Liées à la politique ; offrir un enseignement, coran, soins, pouvoir via les caravansérails. Si quelqu’un a assez de pouvoir de créer une telle institution, c’es qu’il a aussi surement une armée !!!  6ème siècle France ; développement des

; HOTEL DİEU. Les riches créent des structures de soins très modeste située auprès des cathédrales. Dans ces structures, il n’y a pas de médecins, on y accueille des pauvres et ont les nourrit. On y trouvait toute sorte de pathologie ; ces endroits étaient plutôt créateur de maladies ! Aucun de ces biens ne sont prédisposés à etre un hopital.

 Au 12ème siècle : 1ère trace des

FONDATIONS CHRÉTIENNES

qui reprendrons en charge les soins. On y retrouve des moines et des sœurs, il existe aussi des structures qui s’occupent des pèlerins, les HOSPİTALİAS. Leur fonction première était le souci des âmes et non les soins médicaux ! On y trouvait également l’hébergement, les soins et les spécialistes en médecine des plantes. ORDRES HOSPİTALİERS

 Les Hôtel Dieu se dégradent vers le 14ème siècle, et ce du principalement à des dérives internes; ces lieux

vivent grace à des dons, problème de moralité car les hommes “s’occupent” des femmes (!), il y a des relations coupables entres moines et soeurs et dispute entre hebergés et reponsables. Pour la première fois, les POUVOİRS PUBLİCS S’İNTÉRESSERONT À LA SANTÉ, surtout à Paris et à Rouen. Les HD feront place aux 1 HÔPİTAUX GÉNÉRAUX crées par Louis XIV. ER

Les ARCHES DU ROİ : milice qui servait à récupérer tout les gens qui ne correspondaient pas à la norme (les fous, les délinquants, les mendiants, les orphelins, les handicapées, les pauvres,…) afin de les mettre dans les HG=> concentration de tout les corps étrangers à la norme !!!  Début du 18ème siècle en France, 33 villes disposent d’un HG.

Les conditions d’accueil sont proches de celle de la prison ! Si bien que l’hôpital médiéval se souciait des âmes, l’hôpital général à comme principal souci le MAİNTİEN DE L’ORDRE PUBLİC, avec comme FONCTİON PREMİÈRE LE CONTRÔLE DE LA DÉVİANCE ! A partir du 18ème, l’HÔPİTAL devient aussi une « MACHİNE À TRAİTER LES MALADES ». Pourquoi ? –L’hygiène de l’endroit est de plus en plus prise en compte ; on la ve le linge des malades. –Circulation d’air dans le batiment afin de changer l’air, –Organisation d’une structure hiérarchique (chefs, subordonnés,…), –Passage du savoir –Présence inninterrompue des médecins ; les médecins sont de plus en plus présents. –Apparaît aussi le système d’observation des malades ; on prend notes des maladies, du développement, du diagnostic,… => permet de fixer la connaissance et ainsi de la transmettre.  L’HÔPİTAL

GÉNÉRAL DEVİENT UN LİEU THÉRAPEUTİQUE et devient ainsi un outil de guérison, la fonction soignante devient prédominante, et ce, avec la naissance de la médecine clinique.

Cette nouvelle médecine aura BESOİN DE VÉRİTABLE PATİENT AVEC DE VRAİES MALADİES, et donc plus de pauvres, plus de mendiants ! Les personnes qui sont à l’hôpital n’y sont donc plus pour des raisons sociales, mais pour motif médical = C’est ce qu’on appelle la médecine au pieds du malade, on soigne le corps du patients et non celui de la société.  Au 19ème siècle l’hopital est à la pointe !!! +

ÉMERGENCE DE LA MÉDECINE EXPÉRIMENTALE

en Allemagne et aux USA. (Fin

du 19 ) À cette époque en France, on pratique la médecine clinique qui a pour particularités : e

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la sclérose de la médecine clinique perdure de la fin du 19e à la fin de la 2e GM car elle est fermée aux médecins expérimentalistes donc fermée au niveau de la biologie, chimie,… dans la médecine clinique, les postes importants sont dans les mains des cliniciens qui se cooptent les uns aux autres, même les enseignants y sont choisis.

 20ème siècle ; L’HOPİTAL MODERNE apparaît après GM2, c’est sur ceux là que les sociologues vont se pencher. Cet

un développement lié au changement économique. Après 74’ apparait les HOPİTAUX STRATÈGES, c'est-à-dire qui fonctionne par interet, on achète telle machine en sachant qu’il y aura telle patientel d’où, ensuite, la spécialisation des hopitaux. C’est également la première fois qu’il ya un tel interet de la part des sociologues à ces HM. Pourquoi ? car –Il y a énormément de patients soignés dans les institutions publiques, –Il y a un rapport entre la vie sociale et la santé mentale, aisni pour comprendre cela, il faut faire appel à des sociologues. Les 1er travaux seront surtout menés dans des hôpitaux psychiatriques. La préoccupation porte sur le personnel thérapeutique, les services hospitaliers (organisation à l’intérieur des services), le monde extra hospitaliers et l’organisation hospitalière. ROBERT DEBRÉ(pédiatre Français) sera le premier à tirer la sonnette d’alarme. La médecine Française a perdu son prestige dans le courant du 20e siècle, elle est dépassée par la médecine germanique et Américaine. Pourquoi la médecine (expérimentale) germanique et américaine à réussi à se développer ? Il y a plusieurs causes : ➢ la fondation Rockefeller s’est penchée sur la médecine (fin 19 e, début 20esiècle), à cette époque, la médecine Française était en avance. La médecine Américaine s’est interrogée sur ce qu’elle pouvait faire et commande une étude à Abraham Flexner. A l’issue de son étude, Flexner propose une série de propositions : temps plein hospitalier (24h sur 24) ET intégrer la recherche à l’hôpital. A travers ces mises en place, il y a révolution du système hospitalier Américain par la réforme Flexner. Pendant cette période la médecine française n’évolua pas !

??? Comment la réforme s’est elle imposée ? Les Rockefelleront financés les hôpitaux et les universités uniquement sur base de la réforme. Il en résulte une assimilation totale de l’unif et de l’hôpital. Création de services de recherche fondamentale au sein des hôpitaux. = base des hôpitaux universitaires. Les chercheurs vont se retrouver à la tête de départements entiers. Pendant cette période (50 ans), en France, il y a le modèle classique de division entre les hôpitaux et la recherche classique ; 2 univers séparés. DEBRÉ va s’inspirer de la réforme Flexner pour réformer les hôpitaux français -> (« Réforme Debré » de 1958). Cette modernisation s'est notamment concrétisée avec la création des CHU qui possèdent une triple mission : soins, enseignement et recherche  Il y a eu : introduction de médecins (24h sur 24), possibilité pour le médecin d’avoir une activité prof privée au sein de l’hôpital (polyclinique), Construction de nouveaux hôpitaux, Modernisation des structures existantes, Achat d’équipement lourd L'intégration de la recherche à l'hôpital marque un tournant et rompt avec une médecine clinique jusqu'alors réfractaire à l'assimilation des découvertes issues de la recherche fondamentale. Conséquences : La technique prendra de plus en plus de place au sein de l’hôpital. Apparition de la spécialisation des médecins de + en + spécialisés.  Dans les années 50, PARSON va se pencher sur les fonctions sociales que remplis l’hôpital après GM2. Pour lui, au-delà de la fonction soignante, il existe une FONCTİON DE CONTROLE SOCİAL. A coté de ces fonctions, existe aussi : - une mission de socialisation des patients : socialisation aux règles de l’hôpital, faire accepter au malade sa maladie donc faire accepter ce que la société attend d’eux. !!! Si on arrive pas à le guérir, on le socialise à sa maladie. (comment vivre avec une greffe par exemple). - une mission de gardiennage ; cette fonction est utilisée car la maladie n’a pas de guérison, par exemple, on garde le malade mentale pour qu’il ne porte atteinte ni à autrui ni à soi meme.

GOFFMAN, lui, propose une approche de la vie asilaire, il utilisera la technique d’observation participante, il revete une blouse blanche et se balade dans l’hopital. Il compare l’hôpital psychiatrique à une institution totalitaire. Il s’intéresse à l’organisation de l’hopital et à la manière dont l’hopital s’occupe des patients.  Pour lui, c’est un lieu de résidence et de travail où un grand nombres d’individus placés dans la même institution, sont coupés du monde pour une période relativement longue, mènant ensemble une vie recluse dont les modalités sont explicitement et minutieusement dictées et réglées. Il fait donc une analogie entre l’hopital psychiatrique, la prison, la caserne et le couvant En effet, elles ont sans aucun doute des caractéristiques communes : isolement dans un espace clos, promiscuité entre les reclus, référence constante a une idéologie qui interprettra toutes les pratiques quotidiennes et la prise en charge de l’ensemble des besoins, qui bien sur sont définit par l’institution. C’est une organisation de type bureaucratique, il existe 2 mondes séparés, il y a le malade et l’instance qui le soigne. Goffman distingue 2 types d’ajustement chez le patient 1) L’ajustement primaire : le malade accepte de jouer le rôle, accepte d’être ce qu’on lui demande d’être 2) L’ajustement secondaire : Refus d’obtempérer et de se conformer au rôle imposé, celui-ci et vite remis à sa place, on lui enlèvera tous les moyens de se rebeller (cfr camisole…) En institution, des efforts sont faits : le patient peut s’exprimer dans des groupes de paroles appelés « self help »= contre poids du pouvoir institutionnel. L’étude faite par Goffman a permis d’émettre une critique dans la société. Il y a eu rupture dans l’analyse de l’hôpital ; avant dans l’analyse, on ne tenait pas compte de l’environnement, de la société ; maintenant, le point de vue du patient devient le point central de la recherche. = révolution Ce qui va révolutionner l’approche de la sociologie est d’avoir pris l’œil du patient pour évaluer l’institution. En 1950 : le sénat US proposa une réforme du système asilaire ; il prendra en compte le point de vue des malades au niveau de l’analyse de l’organisation de l’hôpital, dans la manière dont l’institution réinsère les patients. Où sont les limites de la santé mentale ?

Il y avait psychologisation de phénomènes sociaux pour ne pas voir la périphérie du problème. Dans les années 50 : tous les travaux menés poussent à penser que l’hôpital psychiatrique assure : ➢ Une mission de contrôle social ➢ Une mission de soin ➢ Une mission de sauver l’ame, ➢ Une fonction politque et économique. La fonction de contrôle social n'est pas que l'apanage de l'hôpital psychiatrique : l'hôpital général a, lui aussi, une fonction de canalisation de la déviance à côté de ses obligations de soins. Ex : utilisation de la blouse pour le patient : la mission est le contrôle ; le patient est obligé de rester cantonné dans sa chambre. -> La violence symbolique est exercée par les institutions. LES İMPACTS DE CETTE ÉVOLUTİON ; DE LA REPRODUCTİON DES İNÉGALİTÉS À LA PRODUCTİON DE NOUVELLES İNÉGALİTÉS : İNÉGALİTÉ SOCİALE EN FORME DE SOİNS DE SANTÉ !!! L'accès « pour tous » (1941 l’hôpital s’ouvre à toutes les catégories) à l'hôpital n'a, dans les faits, jamais signifié l'égalité devant les soins. La spécialisation croissante est « l'élément moteur de la hiérarchie médicale » ce qui va correspondre à une hiérarchie sociale chez les patients : • la « médecine de prestige à haute technicité » sélectionne ses malades selon une double grille : intérêt scientifique, appartenance sociale. « Plus l'activité est routinisée mais coûteuse, plus le critère de l'appartenance sociale l'emporte » • la « médecine de masse » pratiquée dans les services semi spécialisés des CHU. Elle concerne les classes moyennes productives. • une « filière d'abandon médical » concerne les plus pauvres ou les plus âgés. Une étude dans les années 73 dans l’assistance public de Paris, démontre qu’il ya plusieurs processus ; la spécialisation des services, la sélectivité dans le « recrutement » des patients, le positionnement nouveau du corps médical par rapport aux patients (hiérarchie du aux spécialisations).

Pourquoi ? Qu’est ce qui donne prestige au médecin ? Ses études et les aspects technologiques qu’il maitrise. On peut dés lors voir une hiérarchie aussi entre les médecins spécialistes et les généralistes. Comparons deux services ; médecine générale et chirurgie ; MG

CH

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recrutement local des patients ; pas de sélectivité,

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plusieurs fonctions se côtoient ; accueil, soins, gardiennage,…

– étiquette les gens ; magrébins, turcs, nord africain, tox, alcooliques, vieux ; étiquette sociale qui prend le pas sur les soins.

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recrutement par sélection sur base de nos moyens financiers,

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divisions des patients en deux groupes ; patient de l’hôpital et patient du médecin.

– Ce centre sur la pathologie, sur l’état financier du patient d’où un bon accueil.

Impact ; – Si j’habite dans un quartier pauvre, j’irais à l’hôpital qui se trouve dans mon quartier donc prise en charge par des médecins délaissés. – La médecine « riches » se centre sur la relation individuelle – La médecine « pauvres » s’adresse aux anonymes. Là le malade est nommé à traves sa pathologie et est délaissé au médecin moins prestigieux et moins qualifiés. 1970 : Etude faite par Chauvenet, pour savoir si ce système continuera à faire et a reproduire des inégalités, et donc une société divisée en 2 et donc y’aura-t-il une médecine de classe sociale ???!!!

Selon lui, il se développe une médecine industrielle car les médecins font appel aux sciences, ce développement va influencer la spécialisation des services, qui vont eux-mêmes influencer la hiérarchie dans les disciplines professionnelles. Le recrutement des patients va encore se faire plus sélectif, les spécialisations qui deviennent fait de prestige, pousse le médecin à faire une sélection, il va chercher à soigner la maladie rare afin de dépasser son concurrent en terme de nouveaux savoirs ou de nouvelles manière de guérir. Tout ceci ne fait qu’amplifier les inégalités et en plus rajoute une sphère nouvelle, en effet même dans les différents services (pneumo, radio…) il y aura une distinction et certains seront plus prestigieux que d’autres. La qualité de soin du coup dépendra du service dans lequel on tombe ! Pour Chauvenet, plus la pathologie coûtera chère ou sera rare, plus l’appartenance sociale comptera. Plus l’intérêt sera exploratoire, plus ce sera la pathologie qui comptera. Il va s’intéresser aussi à la filière d’abandon médicale et de relégation sociale. Selon lui, les filières médicales s’occupant de patients ayant une capacité de gain faible et une espérance de vie courte (vieux, fou, accidenté du travail…) sont, ce qu’il appel, des médecines sans médecin, sans soins.  « A coté d’une médecine à haute technicité, de services très spécialisés existent une médecine de masse

soumise au rendement économique et sociale et une filière clandestine d’abandon médicale et de relégation sociale. »

LES INÉGALITÉS AU TRAVERS DU SERVICE DES URGENCES Pourquoi parler des urgences ? Car c’est un service de 1ère ligne, elle a une fonction de soin, une fonction sociale et c’est là que c’est manifesté le service d’engorgement des services de soins (les gens vont en urgence plutôt que chez son médecin générale car en urgence le patient peut payer sa facture bien plus tard alors qu’il devrait là payer le jour même chez son médecin généraliste).

Les urgences travaillent en 2 modes ; soins et orientation en fonction de la gravité. Au travers ces fonctions, on retrouve deux fonctions majeures ; l’ouverture 24/24 et la sélectivité. Nous savons que la 1ère fonction de l’hôpital a été l’accueil et l’hospitalité. Au 19èmesiècle, se développe une gestion collective du malheur=solidarité géré par l’Etat social + développement de la sécurité sociale basé sur le travail. Parallèlement à cela, les hôpitaux acceptent encore les indigents, mais pour cela ils doivent avoir obligatoirement une pathologie. L’essor de l’innovation biomédicale, engendre une nouvelle forme de prise en charge ; On recrute les patients sur base de leur pathos et non plus localement. -> Conséquence : désintérêt des hôpitaux pour les patients sans valeur d’échange particulière. Le mot d’ordre devient rentabilité. Avec la gestion collective des hôpitaux la pression est de plus en plus forte, les subventions continuent d’être octroyées mais la marche de manœuvre devient de plus en plus restreinte.

L’HÔPITAL EN TANT QU’ORGANISATION L’hôpital a déjà fait l’objet de nombreuses études, Entol Mayo a fondé sa sociologie sur le monde de l’industrie (psychologie industrielle), ses théories seront appliquées au monde de l’hôpital.

L’hôpital est une organisation comme une autre, Smith en 1958 fera une étude sur la nature du pouvoir, ou comment se prend une décision au travail. Il s’intéresse aux organigrammes des hôpitaux, ensuite il compare la version officielle à ce qu’il en est réellement. -> Constat : Dans les hôpitaux, il n’y a aucune règle édictée qui n’est violée par le médecin, en général, le médecin pour contourner les règles fera appel à l’urgence médicale. Le médecin est le seul à pouvoir prendre une décision en dehors de tout autre règlement, il peut exercer son autorité sur toutes les sphères de l’hôpital. Pour Smith, il existe 2 lignes d’autorité : 1) L’autorité profane : c’est l’autorité administrative de type bureaucratique qui est sensé s’imposer à tous, c’est donc une hiérarchie clairement déterminée. 2) L’autorité professionnelle : celle-ci repose sur le type charismatique, c’est le médecin, le principe même du type charismatique est de s’éloigner des règles administratives Jusqu’à la fin 1974, l’hôpital sera présenté sur base de ce modèle : Bureaucratie professionnelle. Son mode de fonctionnement est disloqué, il manque une autorité claire et univoque qui pourrait donner une efficacité et une fiabilité. Après Smith c’est Mintzberg qui reprend ces lignes d’autorités. Les sociologues de l’époque vont conclure que l’autorité est brisée car il lui manque une autorité clairement définie (car, pour Weber, c’est cela qui donne aux organisations leur efficacité et fiabilité). C’est une analyse qui va pouvoir être faite jusque dans la moitié des années 70, car c’est à ce moment là qu’il y a eu la crise, le changement du modèle économique. La prospérité économique des années 50 – 60 connaît un coup d’arrêt en ’74. Jusque là, le médecin qui avait besoin du top du top le recevait, car il y avait de l’argent. Jusque là, il y avait peu de contraintes financières, mais l’efficacité des services n’en était pas mieux pour autant.

L’HOPITAL STRATEGE

L’hôpital stratège voit le jour car l’hôpitaldoit faire attention à ses dépenses. Celui-ci investit dans telle machine en sachant qu’il y aura telle patientelle. L’HS va avoir comme conséquences ; – de pousser les hôpitaux à concurrencer dans la technologie, pour cela il faut des médecins maitrisant les nouvelles technologies – accélération des spécialisations des médecins car au plus qu’il ya de technologie au plus il faut une spécialisation – inégalités des soins pharmaceutiques ; tt le monde ne sait pas acheter les médicaments ce qui aggrave la situation du malade – avancement technologique ne permet pas l’accès à tous (laser, one day) L’HS a une influence sur le patient, les soins apportés et la technologie Ex ; réduction de la durée en hôpital car permet d’accueillir plus de client = Hôpital One Day. L’hôpital reste dans un acte technique, il n ya plus de relations humaines. Dans l’hôpital c’est l acte qui rapporte le plus !!!  En 50 ans ; – Création de nouveaux métiers, – Pression budgétaire, – Transformations des lignes d’autorité, – Réduction de la durée en hôpital, – Précarisation des malades !!!

LES GROUPES PROFESSIONNELS DU MEDICAL

Division sexuée du travail : UN médecin/UNE infirmière. Connaissances, savoir reviennent au médecin et la pratique aux infirmières. Hughes, en 1951, pose une question fondamentale, pourquoi certaines taches sont dévolues aux infirmières/médecins ? Il constate que c’est une lutte de pouvoir avec des négociations des frontières professionnelles et des conflits de compétences. L’infirmière a une fonction sociale alors que le médecin Hughes va travailler sur les identités professionnelles mais aussi sur les causes. A l’aspect prestigieux de poser l’acte technique, le diagnostic. Le médecin utilise un vocabulaire plus basé sur les pathologies. Hughes met également en avant qu’il y a une fabrication professionnelle sur le terrain ; – l’infirmière et le médecin utilise chacun un jargon particulier, – Chacun ont un vécu personnel, – Entre le début et la continuation de la formation il ya déjà une connaissance du métier, – Une conversion ; nouvelle manière de voir le monde. Davis (sociologue) va s’intéresser aux infirmières et va démontrer 6 étapes de transformation : 1. Innocence initiale : se caractérise par le fait que les étudiants ont des stéréotypes à propos du métier. Cette période d’observation dure quelques mois = 1ère frustration 2. Reconnaissance de l’incongruité : =choc de la réalité. Image différente de ce qu’elles avaient au début + 1er contact avec les profs et la notation. 3. Déclic : moment précis où les étudiants réalisent ce qu’on attend d’eux et commencent à y répondre. 4. Simulation de rôle : prolonge le déclic ; c’est l’acceptation du rôle, de la réalité (aliénation de soi selon Davis). 5. Intériorisation provisoire : 2 phénomènes essentiels : – Rhétorique professionnelle transmise par l’école=discours – Emergence de modèles professionnelles ; les maitres de stage et les enseignants. Davis ne parle pas d’office des modèles positifs, il ya également des modèles négatifs. 6. Intériorisation stable : aboutissement du processus ù l’étudiant ignore ce moi profane par un moi professionnel = conversion. il n ya plus d’aliénation de soi car l’étudiant est conscient, ne joue plus un rôle.

LES METIERS PARAMEDICAUX Les métiers du paramédical tombent tous sous la domination du médecin. Ceux-ci sont emblématiques de la division du travail médical. Ce n’est pas un métier qui est arrivé par hasard (apparition vers le 19ième siècle). Selon Freidson cette division du travail est due au dvlpmt technologique ms aussi aux pressions politiques de la part de médecins. Comme les médecins ne pouvaient éliminer les métiers qui leur faisait ombre et concurrence, ils sont passés par les lois ; ils déterminent et organisent la domination de leur métier sur celle du paramédical. On constate dans tous les métiers des taches nobles et des taches subalternes. Ces dernières sont déléguées à d’autres professions, en l’occurrence aux infirmières (elles héritent des taches du médecin), les infirmières après un tri délèguent les taches subalternes aux aides-soignantes => délégation en cascade. Qu’est ce qui définit la domination d’un métier sur un autre ? 4 Eléments : – Majorité des connaissances appartient au médecin (enseignement donné par médecins) – Infirmières assistent les tâches décisives faites par le médecin – Les emplois des infirmières sont subordonnés=hiérarchie. La plupart des actes sont définis par le médecin. – Prestige social attachés aux différentes professions ; chirurgien > médecin > kiné > infirmière  Ces caractéristiques démontrent la domination.  On va opposer le paramédical à la médecine ; – Par l’absence relative d’autonomie, – Par l’absence de responsabilités, – Par le fait d’avoir de l’autorité, – Par le manque de prestige social par rapport au médecin dominant.

HISTOIRE DES INFIRMIERES

Au 19ième siècle on invente « L’INFIRMIÈRE LAÏQUE ». L’ancêtre de ce métier sont les religieux  ce sont les bonnes sœurs, des religieuses, qui ont données le coup d’envoi du métier. Donc, quand on a formalisé un statut d’infirmière il y avait déjà cette profession tenue par les religieuses (le savoir se transmettait alors sur le tas). Ce métier d’infirmière laïque va avoir plusieurs caractéristiques : – – –

c’est du personnel féminin, c’est du personnel rémunéré, c’est du personnel subordonné aux médecins.

Ce métier va s’effectuer sous la pression du corps médical au travers de 3 évolutions majeures : 1) La naissance des cliniques, 2) Les avancés scientifiques et techniques de la médecine, d’où besoins d’autres mains 3) Un contexte politique et social, notamment à travers de préoccupations d’ordre sanitaire (vaccins, propreté dans les hôpitaux, etc.). C’est alors que le corps médical va pouvoir institutionnaliser le métier d’infirmière. Les débats entre le corps médical et les autorités religieuses menèrent à des conflits. En France, il y a le développement politique qui est anticlérical. Ce mouvement radical va reprocher aux religieuses : - leur foi. Cette foi les empêcherait d’appliquer les nouvelles techniques (ex. : elle ne pouvait pas pratiquer la stérilisation). - leur incivisme et le fait de faire du prosélytisme (essayé de convertir les gens) alors qu’elles étaient dans des hôpitaux publics, financés par l’Etat.

- un traitement illégal des non croyants vis-à-vis des croyants. - leurs insoumissions aux médecins car la seule qui pouvait leur donner des ordres était la congrégation. Les défenseurs des religieuses vont prôner les bons côtés des religieuses, c’est-à-dire : – elles ne coûtent rien, – elles sont dévouées, – elles sont honnêtes, – elles on un engagement moral Les défenseurs vont opposer aux religieuses le modèle des laïques qui, d’après eux, ne sont la que pour l’argent. Les infirmières laïques, pour que la transaction se fasse en douceur, vont devoir avoir les mêmes qualités morales que leurs consœurs => naissance de saintes laïques, elles vont devoir avoir la vocation, l’honnêteté, le dévouement+ absence de vice. Ex. : absence de vice. Jusqu’en 1907 elles devaient:  Donner un certificat de bonne vie et mœurs,  Être célibataire ou veuve,  Se trouver en internat. A LA FIN DU 19 , DÉBUT DU 20 SIÈCLE, 3 modèles de formation d’infirmières vont s’affronter et chacun de ces modèles va être porteur d’une dynamique, d’une philosophie du métier qu’on retrouve encore aujourd’hui. IÈME

IÈME

 Premier modèle : le modèle anglo-saxon (vers 1820) Florence Nightingale naît dans un milieu bourgeois et est très instruite. En 1854 il y a la guerre de Crimée durant laquelle elle va porter assistance aux soldats où elle organise le secours aux blessés. A son retour elle devient la directrice d’un hôpital militaire. Elle va défendre un modèle d’infirmières laïques qui va, à ses yeux, concilier les compétences techniques et les qualités religieuses. Elle fonde une école que seules les filles de bonne famille avec une bonne instruction peuvent fréquenter.

Selon ce modèle, l’infirmière va être l’homologue féminin du médecin. Il n’y a là pas de subordination au médecin (en théorie). Elle casse cette subordination par l’instruction.  Egalité entre médecin et infirmière.  Deuxième modèle : le modèle républicain (vers 1860). Ce modèle se met en place à Paris avec le docteur Bourneville (un homme politique engagé dans le mouvement radical). Pour lui il s’agit de recruter « les vaillantes filles du peuple ». Il va les chercher dans le personnel hospitalier !! Ça veut dire qu’il y en a déjà et qu’elles sont déjà soumises. En 1878 il ouvre une école et les cours se font le soir, après la journée de travail. Il va donner une formation en 2 temps : 1) une éducation primaire (apprendre à lire et à compter), 2) une éducation technique sommaire. Le bilan de ce modèle est assez mitigé ; elles ne sont pas assez nombreuses et pas assez bien formées. Mais elles ne doivent pas non plus être trop formées pour ne pas surpasser le médecin qui vient tout juste d’obtenir le monopole de l’hôpital  c’est là que la domination des médecins sur les infirmières prend ses sources.  Domination de l’infirmière par le médecin.  Troisième modèle : un compromis entre les 2 premiers modèles (début 20ième)

Ce modèle va émerger avec Léonie Chaptal. Elle est issue de la bourgeoisie catholique et elle va reprendre les critiques faites au modèle républicain (pas assez d’infirmières et instruction trop faible). Dans un premier temps elle va se baser sur le modèle anglo-saxon, mais le juge trop élitiste. Elle veut rétablir le lien avec les anciennes religieuses. Elle fonde sont école en 1905. Elle veut transformer les valeurs religieuses en valeurs professionnelles. Entre 1921 et 1936, elle va produire des textes dans lesquels elle décrit sa conception du métier d’infirmière. Pour elle, la

compétence de l’infirmière est complémentaire a celle du médecin, il n’y a pas de domination et il n’y a pas non plus d’égalité : « L’infirmière doit savoir tout du malade et non pas tout de la maladie (ça c’est réservé au médecin). La maladie c’est la science du médecin, le malade c’est l’art de l’infirmière. ». LE 20 SIÈCLE se termine dans un contexte de pénurie d’infirmières. Elles vont défiler dans la rue dans les années 80 pour revendiquer une meilleure valorisation sociale et donc un meilleur statut ; une reconnaissance sociale du métier ! Elles vont avoir, entre autre, des revendications qui touchent à leur autonomie ; - le diagnostic infirmier. Donc, pour que le diagnostic ne soit plus réservé exclusivement aux médecins. - un corpus de connaissance propre aux infirmières et des revendications d’une formation de type universitaire. ÈME

Ces revendications sont proches des traits caractéristiques des professions établies. Ces traits sont : – – –

forte autonomie, corpus théorique transmis par l’université et qui leur est propre, une déontologie professionnelle et plus élaborée.

Une des solutions c’est la « centrale informatique », cela leur a permis une forme d’autonomie et de responsabilité. Elles ont accès à l’info, elles ont un pouvoir.

INÉGALITÉS DES SOINS DE SANTÉ On est suivi par la médecine de la naissance jusqu’à la mort ! Tout commence par la surveillance des fê enceintes : lors de la première guerre, les fê se retrouvent seules dans les usines (hô au front) et pour « protéger » leur productivité on met en place des consultations médicales. Le POB met en place une série de structures. A la fin de la 2ème guerre, l’ONE met en place des consultations ouvertes à toutes et GRATUITES ! Cela aura des répercussions sur la périnatalité qui se fera alors dans de meilleures conditions. En matière de travail :  L’adulte : – le développement technologique a amélioré les conditions de travail. Durant les années 90 une enquête a été réalisée auprès des salariés ; 37% ont déclaré porté tout les jours des charges lourdes et 29% estiment travailler dans la saleté – travail à la chaine ; on à l’impression que la pénibilité diminue parceque le travail à la chaine diminue, or le travail ne diminue pas mais se transforme. – Boltanski et Chiapello étudient le travail sur les 25 dernières années. Pour eux il y a une véritable déconstruction du travail, notamment au travers deux éléments ;

1. les formes du travail ont changé, 2. l’intensification du travail, on demande d’être de plus en plus productifs Jusqu’il y a peu on pouvait dire que le temps de travail au long de la vie prenait moins de place dès lors il y avait le temps pour les loisirs. Depuis quelques années c’est le cas contraire, la place du temps de travail prend de plus en plus de place. –

horaire du travail ; Chiffres 2000 : 9% des travailleurs ne connaissent leur horaire que par semaine ; 8% ne le connaissent que pr le lendemain et 5% le connaissent pr le jour même.

Boltanski parle de chronophologie (le travail bouffe temps). Le travail structure notre personnalité, identité, propre image, notre rapport aux autres, notre vie sociale… L’intensification du travail retentit sur es conditions du travail ; on passe d’un travail qui pouvait apporterun bien être à un travail qui donne un malaise.  La vieillesse : L’âge de la retraite n’a jms été aussi bas. Mais l’entrée dans la vieillesse a tendance à diminuer. La consommation de médicaments augmente. Le 3ème âge correspond à une période d’activité précise (retraite, nvle vie). Le 4ème âge (+75 ans) correspond plutôt à une dégradation physique ; dépend des autres ; souvent chez le docteur. La vieillesse a un caractère hétérogène car c’est le moment où se cristallisent tous les éléments qui ont fait notre vie ; notre corps paie la note de notre vie professionnelle. C’est nos origines sociales qui déterminent notre santé dans notre vieillesse. Étude 2005 sur l’espérance de vie ; – à 35 ans un ouvrier a une espérance de vie inférieure de 6 ans par rapport à un cadre,

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entre 35 et 65 ans le risque de mourir est double pour un ouvrier

 La mort :

L’espérance de vie augmente mais cette augmentation n’est pas la même pour toute les classes sociales (un ouvrier de 35 ans a 6ans et demi de moins à vivre qu’un cadre !) Les progrès de la médecine n’ont pas profité à tous au travers de la profession et donc de la catégorie sociale.

Taux de décès pour 100 000 travailleurs de 25 à 54 ans :

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cancer des poumons : cancer des voies digestives : alcoolisme : infarctus : hypertension : accidents de voiture : suicides : sida :

Ouvriers 30.8% 32.3% 25% 23.8% 52.4% 31.2% 39.2% 14.9%

Cadre 8.9% 3.9% 2.5% 9.7% 18.4% 11.3% 13.8% 16.6%