Judeţul……………………………………………………….
Data a a a a
l l z z
Localitatea……………………………………………………. Unitatea sanitară……………………………………………… Secţia………………………………………………………….
1
Cantitatea
Numele şi prenumele bolnavului vîrsta
PRESCRIP ŢIA
U/M
Nr.crt.
CONDICĂ DE PRESCRIPŢII MEDICAMENTE ŞI MATERIALE SANITARE
2
3
4
Cerută
Eliberată
5
6
Preţ unitar
Valoarea totală
7
8
Total lei Semnătura şi parafa medicului,
Am eliberat,
Am primit,
Ştampila 16.2; A4; t1