Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. TESTE DE EFORT CNP
Data a a a a
l l z z
Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul ,…………localitatea ……………… Str………………..……………Nr ……………………. Trimis de……………………………………………….. REZULTATUL Presiunea atm .………………………………………... Temperatura atm……………………………………….. Greutatea……………………………………………….. Înălţimea……………………………………………….. Suprafaţa corporală…………………………………….. Tipul de efort…………………….…………………….. Durata efortului………………………………………… Debitul pompă…………………………………………. …………………………………………………………. Faţă 15..12 A6;t2
- continuare Repaus
Efort
Revenire
VO2 VCO2 Di PR VO2/V Oximetrie Cardiotatahimetrie frecvenţa TA ERG Pneumotahografie frecvenţa V CONCLUZII Lucrat de: Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. verso