15 Buletin Analize Med

LEUCOGRAMĂ Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. MORFOLOGIA SÂNGELUI CNP Data a a a a

l l

z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str…………………Nr….Trimis de…………………. HEMOGRAMĂ Hematii……………………………………………….. Hemoglobină….………………………..……………. Hematocrit……….…………………………………… Valoare globulară…………………………………….. H.E.M….…………………………………………….. C.H.E.M……………………V.E.M….……………… Reticulocite…………………………………………… Morfologie eritrocitară……………………………….. Trombocite……………………………………………. Faţă

15.2 A6;t2

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. LIPIDOGRAMĂ

Leucocite……………………………………………….. Mieloblaşti………..………………………………….. Promielocite..…………………………………………... Mielocite………………………..…….………………... Metamielocite……………………..………………….. Neutrofile nesegm. …………………segm….………… Eozinofile………………………………………………. Bazofile………………………………………………… Limfocite……………………………………………….. Monocite……………………………………………….. Plasmocite…………………………………………….. ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. Lucrat de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Verso Reacţia Kunkel- fenol………………………………….. Trigliceride…………………………………………….. Fosfolipide……………………………………………... NEFA…………………………………………………... Lipoproteine β/α……………………………………….. ALTE EXAMENE BIOCHIMICE

CNP Data a a a a

l l z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str…………………………………Nr………………… Trimis de:……………………………………………… Produsul biologic şi examenul solicitat………………... …………………………………………………………. REZULTATUL

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Lucrat de : …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Colesterol total………………………………………… Colesterol liber…………………………………………. Colesterol esterificat…………………………………… Lipemie………………………………………………… Faţă

15.3 A6;t2

Verso

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară………………..

EXAMENE DE DISPROTEINEMIE

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. PROTEINOGRAMĂ/EX. DISPROTEINEMIE CNP

Thymol…………………………………………………. Takata Ara……………………………………………... Gross lim.rev. …………………………………………. Gross lim. Irev. ………………………………………. Sulfat de zinc………………………………………….. Sulfat de cadmiu……………………………………….. ALTE EXAMENE BIOCHIMICE

Data a a a a

l l

………………………………………………………

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Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Produsul biologic şi examenul solicitat……………… ………………………………………………………… PROTEINOGRAMĂ Proteine totale………………………………………….. Albumine………………………………………………. Globuline………………………………………………. Raportul albumine/globuline…………………………... Globuline: α1………….……….β………………… α2 ………………γ……………………. Fibrinogen…………………………………………… Faţă

15.4 A6;t2

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. UREE/BILIRUBINA CNP

………………………………………………………… ………………………………………………………… Lucrat de: ……………………………… Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Verso Bilirubina totală……………………………………… ………………………………………………………. Bilirubina directă……………………………………. ………………………………………………………. Bilirubina indirectă…………………………………. ………………………………………………………. Aminoacizi………………………………………….. ALTE ANALIZE BIOCHIMICE

Data a a a a

l l

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Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Produsul biologic şi examenul solicitat……………… ………………………………………………………… REZULTATUL Uree sanguină………………………………………….. Uree urinară……………………………………………. Acid uric………………………………………………. Creatinină………………………….………………….. Amoniac……………………………………………… ……………………………………………………….. Faţă

15.5 A6;t2

……………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………….. Lucrat de: ……………………………… Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Verso

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. EXAMEN DE URINĂ

Corpi cetonici………………………………………….. Pigmenţi biliari……..………………………………….. Săruri biliare…………………………………………... Clor……………………..Calciu…….………………... Natriu……………………Plumb…..………………….. Kaliu…………………………………………………… SEDIMENT URINAR

CNP Data a a a a

l l

z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str…………………………………Nr………………… Trimis de:……………………………………………… Examenul solicitat……………………………………... …………………………………………………………. REZULTATUL Volumul din 24 ore…………………………………… Densitate………………………P.H……..……………. Albumină………….…………………………………… Glucoză…….………………………………………….. Urobilină……………………………………………….. Urobilinogen…………………………………………… Faţă

15.6 A6;t2

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. ANTIBIOGRAMĂ CNP

Data l l

z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Nr. foaie de obs. (fişei)……………….……………….. Tulpină testată…………………………………………. Data izolării şi nr. tulpinei…………………………….

Faţă

Debitul urinei în ml/minut …………………………… Nr. hematii ……………………………../minut Nr. leucocite ……………………………/minut Nr. cilindri ……………………………../minut Lucrat de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, .………………………………………………………… Verso REZULTATUL………………………………………. (exprimat cantitativ în mm zonă de inh sau calitativ în : S = sensibil, I = intermediar, R = rezistent)

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară………………..

a a a a

Epitelii: plate………………..rotunde……………….. Leucocite……………………………………………… Hematii………………………………………………… Clindri: granuloşi……………………………………… hialini…………………………………………………. Mucus………………………………………………….

15.7 A6;t2

1.Ac. nalidixic 2.Ampicilina 3.Aureomicina 4.Carbenicilină 5.Cephalotină 6.Cephamandol 7.Clindamicină 8.Cloramfenicol 9.Colimicină 10.Colistin 11.Cotrimoxazol 12.Eritomicină 13.Furazolidon 14.Gentamicină 15.Kanamicină 16.Lincomicină

17.Meticilină 18.Neomicină 19.Nitrofurantoin 20.Novobiocină 21.Oleandomicină 22.Oxacilină 23.Paramomicină 24.Penicilină G 25.Penicilină V 26.Polimixină B 27.Rifampicină 28.Streptomicină 29.Sulphafurazol 30.Teramicină 31.Tetraciclină 32.Alte antibiotice

…………………………………………………………. …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Verso

Judeţul …………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANLIZE MEDICALE Nr……. RADIOLOGIE CNP Numele…………………………Prenumele……………………… Sexul M/ F ; vârsta…….…Domiciliul…………...……………. …………………………………………….………………………. Secţia……………………….…………………F.O. nr…………… Medicul care trimite………………………………………………. Aparatura utilizată………………………………………………... Regiunea de examinat…………………………………………….. EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE Denumirea

Cod

nr.

1 ………………………………………… 2 ………………………………………… 3 ………………………………………… 4 ………………………………………… 5 ………………………………………… Pregătirea pacientului pentru examenul radiologic ………………. Toleranţa la substanţa de contrast ………………………………... Doza de iradiere iniţializată (cGy) ……………………………….. Radioprotecţia pacientului- măsuri suplimentare ………………… …………………………………………………………………….. Faţă

15.8; A5; t2

REZULTATE …………………………………………………… …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Concluzii şi recomandări………………………………………….. …………………………………………………………………….. Filme utilizate (mărimea şi numărul) ……………………….……. …………………………………………………………………….. Substanţe de contrast utilizate ……………………………………. …………………………………………………………………….. Alte medicamente ………………………………………………… …………………………………………………………………….. Materiale utilizate ………………………………………………… …………………………………………………………………….. Data zi

luna anul ora: .…….…. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Verso

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. ELECTROCARDIOGRAMĂ CNP Data a a a a

l l

z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… ………………….Str………………..………………… Trimis de……………………………………………… Diagnostic clinic……………………………………… ……………………………………………………….. Digitală……………………chinidină……………….. ……………………………………………………….. REZULTATUL Ritm a……………………Ritm V…………………… P………………P-Q………………QRS…………….. …………QT………………… Negativare locală în: V1………..V2…………………. V5………V6…………………………………………. ……………………………………………………….. CONCLUZII: ……………………………………………………….. Lucrat de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Faţă

15.9; A6;t2

Verso

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. TESTE VENTILATORII CNP Data a a a a

l l

z z

Numele…………………………Prenumele………… … Sexul M ; vârsta………greutatea…………… F Înalţimea…………………Domiciliul:judeţul,………… localitatea…………………………………….. Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. REZULTATE Capacitate vitală actuală (Cva)………..ml Capacitate vitală teoretică (CVt)………ml Volum expirator maxim pe secundă (VEMS)…………. ……..ml VEMSx100/CV…….. (val teoretică)………... …………+ …………..Ventilaţie maximă indirectă actuală (Vmax ind. a) l/mm Ventilaţie maximă indirectă teoretică ………….(Vmax ind. t) l/min Testul cu acetilcolină…………………………………... Testul cu bronhodilatator………………………………. Faţă

CONCLUZII…………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… INDICAŢII…………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. …………………………………………………………. Lucrat de: Semnătura şi parafa şefului de laborator, a medicului …………………………………

Data a

15..11 A6;t2

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară………………..

a

l

l

z

z

Verso

Repaus

CNP

Data l l

a

- continuare -

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. TESTE DE EFORT

a a a a

a

z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul ,…………localitatea ……………… Str………………..……………Nr ……………………. Trimis de……………………………………………….. REZULTATUL Presiunea atm .………………………………………... Temperatura atm……………………………………….. Greutatea……………………………………………….. Înălţimea……………………………………………….. Suprafaţa corporală…………………………………….. Tipul de efort…………………….…………………….. Durata efortului………………………………………… Debitul pompă…………………………………………. …………………………………………………………. Faţă 15..12 A6;t2

Efort

Revenire

VO2 VCO2 Di PR VO2/V Oximetrie Cardiotatahimetrie frecvenţa TA ERG Pneumota- hografie frecvenţa V CONCLUZII

Lucrat de: Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Verso

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. .......... EXAMENE BACTERIOLOGICE 15.13

Serveşte unităţilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspecţiei Sanitare de Stat- compartimentul de epidemiologie a produselor biologice recoltate de la persoanele cuprinse în acţiunile sanitaro- antiepidemice ca: ancheta epidemiologică în focar, depistarea stării de purtător de germeni, control periodic al stării de sănătate în vederea executării analizelor bacteriologice. Se completează într- un singur exemplar de către unitatea sanitară emitentă la care se întoarce după consemnarea de către laborator a rezultatelor analizelor efectuate.

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…… EXAMENE BACTERIOLOGICE CNP

Data a a a a

l l

z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Produsul biologic………………………………………. Examenul solicitat/germenul…………………………... …………………………………………………………. REZULTATUL Sensibilitate Exsudat Faringian……………………………………………….. Hemocultură …………………………………...……… …………………………………………………………. Urocultură………………………………………………

Bilicultură: …………………………………………………………. Coprocultură: …………………………………………………………. B.K. produsul:…………………………………………. Bacteriologie …………………………………………………………. Cultură: ………………………………………………………… Însămânţări: …………………………………………………………. ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. …………………………………………………………. Lucret de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Faţă

verso

15.13 A6;t2

Judeţul…………………………………………. Localitatea……………………………………... Unitatea sanitară……………………………….. CNP BULETIN DE ANALIZĂ A GAZELOR ÎN SÂNGELE ARTERIAL Nr……… a a a a l l z z Numele………………….Prenumele………….. Sexul M/F………………Vârsta………………. Domiciliul:judeţul…………..localitatea…….……. Str……………………………………….Nr……… Trimis de : ………………………………………… Rezultate Valori normale Presiunea parţială a O2 (PaO2) mmHg Presiunea parţială a CO2 (PaCO2) mmHg 38 ± 20 Saturaţia arterială a O2 (SaO2) % 95 – 98 7350-7420 ph Bicarbonat actual meg/l 21 – 25 C O2 total meg/l < 25 Exces baze meg/l ± 25 Baze tampon meg/l 44 - 48 Faţă 15.18 ; A6 ; t2

Concluzii : ……………………………………………. ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

Lucrat de : (numele, prenumele) ……………………..

Verso

Semnătura şi parafa medicului, …………………….

Judeţul…………………………………………………….. Localitatea…………………………………….…………… Unitatea sanitară……………………………………………

Actual REZULTATE

Teoretic

%

CNP BULETIN DE EXPLORARE FUNCŢIONALĂ PULMONARĂ Nr……… a a a a l l z z Numele……………………….Prenumele……….……….. Sexul M/F………………Vârsta………………. Domiciliul:judeţul……………….localitatea…….….……. Str…………………….Nr……. Trimis de : ………………

Funcţia pulmonară în repaus Ventilaţia/minut (V)….1/min. Coeficientul de utilizare a VO2 (VO2/V)……………………………… Echivalentul ventilator al O2 (V/ VO2)…………………………….. Frecvenţa ventilaţiei (f)………..c/min. Ventilaţia alveolară (VA)……1/min. Ventilaţia alveolară/ventilaţia globală………………………………. Ventilaţia spaţiului mort (Vsm) 1/min. Spaţiul mort anatomic……………..ml Capnigrama (formă, presiune Parţială a CO2 în aer alveolar)……….. Analiza gazelor în sângele arterial în repaus Presiunea parţială a O2 (PaO2 )mmHg Saturaţia cu O2 (SaO2)…………….% Presiunea parţială a CO2 (PaCO2)…………………mmHg Factorul de transfer gazos (TCO)… …. Testare la efort Intensitatea efortului…………….Ws Durata…………………………..min. PaO2…………………………mmHg

Interpretare………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………... ……………………………………………………………... Diagnostic funcţional : ……………………………………. ……………………………………………………………... ……………………………………………………………... ……………………………………………………………...

a a a a

l l z z

Lucrat de : (numele, prenumele) ……………………..

Semnătura şi parafa medicului, …………………….

REZULTATE

Actual

Teoretic

%

Volume pulmonare Capacitatea vitală (CV)……….…ml Volumul rezidual (VR)…………..ml Capacitatea pulmonară totală (CPT)…………………….ml Capacitatea reziduală funcţională (CRF)……………….ml VR/CPT…………………………….

Mecanica ventilaţiei pulmonare Complianţa statică (C stat)…...…………….1/cm H2O Complianţa dinamică (C din.) la f=………..….1/cm H2O C stat. / C din………………………. Presiunea inspiratorie maximă (PI max.)…………………cm H2O Coeficientul de retracţie (PI max. / CPT)…………………….. Rezistenţa la flux, la f=cm H2O/1/cm Conductanţa specifică (GAW/VGIT 1/s/cm H2O/ivgit) Travaliul ventilator rezistiv g cm/ml Travaliul ventilator rezistiv în căile aerifere…………… g cm/ml Rezistenţa la flux periferică………………e/scm H2O Debite ventilatoare de vârf VEMS …………………………..ml VEMS * 100 / cv…………………... Ventilaţia maximă indirectă….l/min Debitul expirator maxim de vârf (PEFR)…………………………..1/s Debitul expirator maxim la 50% CV (Ve max. 50)…………………….1/s PEFR/VE max. 50…..……………..

Test farmacodinamic Testul cu……………………………

Distribuţia intrapulmonară a aerului Timp de amestec intrapulmonar….s Funcţia pulmonară în repaus consumul de O2 /min. VO2…….ml Eliminarea CO2/min. (VCO2)….ml Coeficientul respirator (VCO2/VO2)

Fată

15.19;X5;t2

Verso

Judeţul…………………………….. Localitatea………………………… Unitatea sanitară…………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR…………. AUDIOGRAMĂ

← Pierdere auditivă

125

CNP Data a a a a

l l

z z

250

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Numele………………………………..prenumele…………………………… ………..

Str………………………………………………………………………………… Ocupaţia :………………………………locul de muncă…….………………… Întrep / inst……………………………………………………………………… Trimis de : ………………………………………………………………………

← Pierdere auditivă

F Domiciliul: judeţul………………………………………localitatea…………… ………….

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

250

500 1000 1500

2000 4000 8000 Hz 3000 6000 10000

Semnătura şi parafa medicului, ……………………………………………….

Verso

Norma -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Concluzii :………………………………………………………………………… ………… …………………………………………………………………………………….

REZULTATUL :

Fată –

Norma -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

URECHEA STÂNGĂ 125

Sexul M ; vârsta………………

URECHEA DREAPTĂ 500 1000 2000 4000 8000 Hz 1500 3000 6000 10000

15.10; A5; t2