1375

PSORIAZIS

I. Generalităţi psoriazis z afecţiune cutanată cronică, determinată genetic având componentă inflamatorie şi proliferativă z leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu scuame tipice: sidefii, pluristratificate, detaşabile z localizare: zonele de extensie şi pe scalp z afectează 2% din populaţie (rară: mongoloizi, africani) z debut la orice vârstă z incidenţa pe sexe este egală

II. Etiopatogenie psoriazis z transmitere AD (penetranţă È, factori ambientali) z sisteme celulare  keratinocite cu hiperproliferare bazal㠍 sistemul imun • HLA Cw6, B17 = debut precoce, evoluţie severă • HLA B27 = debut tardiv, forme artritice/pustuloase  limfocitele T au epidermotropism  neutrofilele infiltrate (microabcese Munro)  mediatori - rol proinflamator  factori celulari - proliferare epidermică

III. Factori declanşatori PSO z traumatismele mecanice (semn Koebner) z infecţii:  streptococ (formă gutată; Longhin)  infecţia HIV z medicamente (β-blocante, săruri de litiu, AINS, cortizonice sistemice, antimalarice de sinteză) z factori psihici, alcool, fumat z hipocalcemia agravează psoriazisul z estrogenii z soarele la 30% din cazuri induce agravări

IV. Manifestări clinice PSO z tegumente  erupţie în plăci şi placarde • bine delimitate • margini arcuate • culoare roşie ("somon") • mărginite de halou clar periferic (inel Woronoff).  scuame • alb-sidefii • pluristratificate • detaşabile

IV. Manifestări clinice PSO

IV. Manifestări clinice PSO z semnul spermanţetului z semnul Auspitz z fenomen Kobner z distribuţie leziuni

IV. Manifestări clinice PSO z unghii  unghii mâini > picioare  manifestări specifice • pitting • pata de ulei  manifestări nespecifice • hiperkeratoză subunghială • onicoliză • benzi longitudinale  suprainfecţie micotică

Pitting unghial PSO

IV. Manifestări clinice PSO z mucoase  rar afectate  scuame argintii pe buze  limbă geografic㠍 plăci peniene

V. Forme clinice PSO z Forma uscată = clasică = psoriazis vulgar z Forme exudative  Psoriazis pustulos  Psoriais eritrodermic  Psoriazis artropatic

Psoriazis vulgar z plăci pe zonele de maxim traumatism z variante clinice de psoriazis vulgar  psoriazis gutat - debut precoce, postinfecţios, leziuni mici pe trunchi  psoriazis rupioid - plăci cu scuamă groasă, depozite conice  psoriazis ostreaceu - plăci cu scuamă groasă, depozite concave (~ "stridie")  psoriazis inversat - afectare pliuri; plăci de aspect lăcuit, cu fisuri  psoriazis al scalpului / sebopsoriazis - plăci groase, galbene, onctuoase, nu afectează părul

Psoriazis vulgar

Psoriazis gutat

Psoriazis inversat

Psoriazis scalp

Psoriazis scalp

Psoriazis pustulos z Psoriazis pustulos localizat z Psoriazis pustulos generalizat z Psoriazis pustulos asociat sarcinii (impetigo herpetiformis)

Psoriazis pustulos localizat z plăci PSO cu pustule amicrobiene z forme clinice  palmo-plantar acut (bacteride Andrews) • formă autolimitat㠍 palmo-plantar cronic (Barber) • cronic, rezistent la tratament  acrodermatita continuă (Hallopeau) • pustule de la degete spre proximal

Psoriazis pustulos localizat

Psoriazis pustulos generalizat z leziuni eruptive cu pustule sterile z forme clinice  forma acută (Zumbusch) • febră, afectare generală • frecvent agravare a unui psoriazis vulgar • afectare unghială sever㠍 forma recurentă (Bloch-Lapiere) • plăci cu pustule în periferie

Forma acută (Zumbusch)

Impetigo herpetiformis psoriazis pustulos asociat sarcinii debut în pliuri leziuni cu pustule grupate complicat cu  insuficienţă placentar㠍 insuficienţă cardiac㠍 insuficienţă renală z recidive la  sarcini ulterioare  tratamente contraceptive z z z z

Impetigo herpetiformis

Psoriazis eritrodermic + 90% din suprafaţa tegumentară afectată febră, modificarea stării generale, prurit crescut pierde căldură excesiv (hipotermie) flux sangvin Ç (decompensare cardiacă) clinic  predomină eritemul  scuame groase cu exfoliere difuză (pierderi calciu, fier - anemie) z factori precipitanţi: corticosteroizii, infecţiile, hipocalcemia, stressul

z z z z z

Psoriazis eritrodermic

Psoriazis artropatic z 5 - 8% din PSO, debut la adulţi, asociere HLA B27 z psoriazis cutanat sau unghial asociat cu artropatie (periferică +/- spinală) şi FR z tendinţă la distrugeri periarticulare z manifestări clinice  + 80% afectare oligoarticulară periferică asimetric㠍 + 20% afectare axială (cervicală, sacro-iliacă, intervertebrală)  + 85% din cazuri au afectare unghială severă

Psoriazis artropatic

VI. Histopatologie PSO z epiderm  creste interpapilare regulat alungite: papilomatoză cu acantoză regulat㠍 strat bazal multiplu cu celule în diviziune tipic㠍 strat spinos îngroşat interpapilar şi subţiat suprapapilar  strat granulos absent  hiperkeratoză şi parakeratoz㠍 microabcese Munro / pustule Kogoj (neutrofile) z derm  papile dermice măciucate (papilomatoză)  capilare dilatate, tortuoase

VI. PSO - histopatologic

VI. PSO - histopatologic

VII. Diagnostic diferenţial PSO z psoriazis în plăci  eczema numulară, tinea corporis, micozis fungoides z psoriazis gutat  pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis lichenoid varioliform, sifilide psoriaziforme z psoriazis ertitrodermic  dermatita atopică, dermatita de contact generalizată, erupţii postmedicamentoase, sindrom Sezary, psoriazis eritrodermizat (iatrogenic: cortizonice).

VIII. Evoluţie şi prognostic PSO z evoluţie cronică, impredictibilă, rareori fatală z remisiuni spontane z prognostic nefaforabil:  psoriazis eritrodermic  psoriazis pustulos generalizat  psoriazis artropatic  psoriazis cu debut precoce

IX. Tratament PSO z Măsuri generale nespecifice  repaus, sedare  cură heliomarin㠍 dieta: fără rol dovedit (carne de curcan)

Kangal, Turcia

Tratament local PSO z Gudron (tar)  concentraţie 2-5%  efect antimitotic, carcinogenic z Decapante (acid salicilic 1-5%, uree 5-15%)  efect keratolitic z Cignolin (dithranol, anthralin)  concentraţie 0,1 - 3%  efect reductor (È turn-overul keratinoblastelor)  eritem crisofanic (psoriazis eritrodermizat)

Tratament local PSO z Dermatocorticoizi  acţiune antiinflamatorie, antimitotic㠍 forme rezistente: DCT potenţă Ç, aplicaţii ocluzive  atrofie, telangiectazie, supresie cortizol plasmatic  efect rebound, tahifilaxie  nu se administrează > 7 zile DCT IV  DCT III* - ELOCOM administrare o dată pe zi z Derivaţi de vitamina D3 (Daivonex)  induc diferenţierea terminală a keratinocitelor şi inhibă proliferarea limfocitelor T  la 1/3 din pacienţi apar reacţii iritative

Ultraviolete în PSO z indicaţie: psoriazis vulgar z contraindicaţii: psoriazisul eritrodermic sau pustulos generalizat z fototerapie UVB (bandă îngustă 311nm) z fotochimioterapie (PUVA) cu psoraleni topici sau sistemici z maxim 20 şedinţe / cură z psoralenii realizează legături covalente cu ADN-ul iar la expunerea la UVA realizează fotoinhibiţie ireversibilă a sintezei de ADN

PUVA în PSO z contraindicaţii:  afectare renal㠍 afectare hepatic㠍 boli cardiace severe  boli fotoagravate • lupus eritematos • porfirie cutanat㠍 cataract㠍 sarcină, copii (sub 18 ani) z risc carcinogen crescut (carcinoame spinocelulare)

Tratament sistemic PSO z Corticoizi (Prednison, Diprophos)  ameliorare rapidă apoi recăderi severe  forme refractare, eritrodermice, pustuloase  atenţie vindecători / tămăduitori

z Retinoizii (derivaţi de vitamină A)     

etretinat (Tigason) şi acitretin (Neotigason) efect citotoxic pe keratinocitele parakeratozice inductor al epitelizării normale de elecţie în psoriazisul pustulos contraindicaţii: afectare hepatică, hiperlipidemii, sarcină (procreere interzisă 2 ani post-terapie), copii

Tratament sistemic PSO z Metotrexat     

scade sinteza de ADN (efect antimitotic) 15mg/săptămână indicat în psoriazisul artropatic medulosupresie, fibroză hepatică (ciroză) puncţie hepatică când doza cumulată > 1,5g

z Ciclosporina A  È activarea şi proliferarea LT  È proliferarea keratinocitelor  indicată în psoriazisul refractar  HTA, nerfotoxic, neoplasmelor cutanate

z AINS (nu indometacin), săruri de aur, sulfasalazina  tratament psoriazis artropatic

Agenţi biologici în PSO z z z z

Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab

*

*

Infliximab z Ac monoclonal himeric IgG1 z legare specifică de TNF-α z blochează mediatorul principal al declanşării cascadei imune z 5 mg/kgc/30 zile z induce PASI 75 la 88% pacienţi la 12 săptămâni z risc de infecţii (TBC, fungi)

Efalizumab z Ac monoclonal umanizat anti-LFA1 z blochează interacţiunea dintre LFA1 de pe celula T şi ICAM de pe celula prezentatoare de Ag sau de pe celula endotelială z 1 mg/kgc/7 zile z induce PASI 75 la 73% pacienţi la 12 săptămâni z migrenă, sindrom pseudo-gripal

Terapia biologică - România z Infliximab (PROGRAM NAŢIONAL)  artrita psoriatic㠍 psoriazis vulgar sever z Efalizumab  psoriazis vulgar moderat-sever

Tratamentul anti-PSO cu DCT

Clasificare DCT z Clasa I

Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută hidrocortizon acetat 1%

z Clasa II

Dermatocorticoizi cu potenţă medie flumetazon pivalat 0,03% triamcinolon acetonid 0,025%

z Clasa III

Dermatocorticoizi potenţi hidrocortizon butirat 0,1% metilprednisolon aceponat 0,1% fluocinolon acetonid 0,025% mometazona furoat 0,1% fluticazon propionat 0,05% betametazon dipropionat 0,05%

z Clasa IV

Dermatocorticoizi superpotenţi halcinonid 0,1% clobetazol propionat 0,05%

Clasificare DCT z Clasa I

Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută

 afecţiuni cu inflamaţie redus㠍 tratament de întreţinere al dermatitelor cronice  aplicaţii pe zone sensibile sau foarte extinse

z Clasa II

Dermatocorticoizi cu potenţă medie

 DCT cu moleculă fluorurată

z Clasa III

Dermatocorticoizi potenţi

 majoritatea dermatozelor inflamatorii  se recomandă alegerea preparatelor fără fluor in moleculă

z Clasa IV    

Dermatocorticoizi superpotenţi

dermatoze severe perioade scurte de timp (maxim 10 zile) terapia se continuă cu DCT cls.III nefluoruraţi pacienţii trebuie informaţi asupra riscurilor aplicării abuzive

Clasa III* z mometazona furoat (1987)  moleculă nehalogenată, mono-esterificată z metilprednisolon aceponat (1992)  moleculă nehalogenată, dublu esterificat㠍 activat prin de-esterificare local㠍 ne-recomandat în psoriazis z fluticazon propionat (1991)  moleculă fluorurată

Poziţionare DCT Clasificare DCT

+

CP

potenţă

βDP

MF FP MPA

HB TA

HA

+

reacţii adverse

– –

Tratamentul secvenţial în PSO

Terapia secvenţială z secvenţa tratament de atac - tratament de întreţinere z secvenţa tratament pentru pacient internat - tratament ambulator z eficientizarea tratamentului z reducerea costurilor z creşterea calităţii vieţii pacientului

Tratamentul de atac z medicament topic cu eficienţă înaltă z administrare maximă 10 zile z foloseşte medicaţie combinat㠍dermatocorticoid + acid salicilic dermatocorticoid + vitamina D3 dermatocorticoid aplicaţii ocluzive (cele de mai sus) + PUVA

Tratamentul de întreţinere z medicament topic cu siguranţă înaltă z administrare până la remisiunea leziunilor z topice cu complianţă mare dermatocorticoid de nouă generaţie derivat de vitamina D3 emolient

Acidul salicilic - acţiune acid salicilic adeziunea intercelulară

pH strat cornos hidratare

descuamare corneocite

Acidul salicilic - efecte z keratolitic z creşte penetrarea dermatocorticoizilor z fotoprotector z bacteriostatic, bactericid z levuricid

Ac. salicilic + dermatocorticoid z efect de potenţare a dermatocorticoidului z eficacitate similară administrarii ocluzive a dermatocorticoidului z combinaţia apreciată favorabil de medic şi pacient [Kuokkanen K et al. Curr Ther Res 1983, 34, 459-468] DCT

pacient

DCT apoi AS medic

DCT = DCT + AS

0

20

40

60

Acid salicilic z Avantaje

z Dezavantaje

z uşor de preparat în orice

z toxicitate la tineri

vehicul z bine tolerat

z maceraţie tegument la concentraţii mari

z nesensibilizant

z blochează UVB

z creşte potenţa DCT

z inactivează calcipotiolul

Acidul salicilic în psoriazis z psoriazis vulgar cu scuame abundente  AS + DCT este prima linie terapeutică z psoriazis cu plăci descuamate  AS + DCT dacă plăcile sunt groase  AS + DCT dacă nu au răspuns la DCT z psoriazis cu leziuni diseminate (> 20% Sc)  AS + DCT aplicat cu precauţii  AS + DCT pe zone rebele la tratament  atenţie la PUVA, UVB [Internat Journal of Derm, 1999, 38, 16-24]

Tratamentul secvenţial z este mai eficient decât tratamentul uni-secvenţial z permite o mai bună adaptare a tratamentului la tipul de leziuni z util în dermatozele hiperkeratozice

z MF

z MF + AS

z βDP

z z

dermatită atopică eczemă de contact

z z z

psoriazis eczemă dishidrozică eczemă seboreică

z z

psoriazis lichen plan

z

fără lichenificare

z

leziuni lichenificate

z

leziuni intens lichenificate leziuni rebele la tratament

z

z

copil, adult

z

>12 ani

z

>12 ani

z

atac < întreţinere

z

atac = întreţinere

z

atac > întreţinere

z

acute, cronice

z

cronice > acute

z

cronice > acute

z

orice zonă corp

z

nu zone sensiblie, nu scalp

z

nu zone sensibile

Concluzii z diagnosticul PSO este suţinut clinic şi confirmat HP z cea mai frecventă formă este PSO vulgar z tratamentul PSO vulgar este bazat pe DCT z tratamentul secvenţial este util în tratamentul PSO vulgar z acidul salicilic creşte eficacitatea DCT

PRODUS

Mometazona furoat în psoriazis z eficientă prin  acţiune antiinflamatorie  activitate antimitotic㠍 efect emolient (unguent > cremă) z singurul DCT clasa III* administrat 1/zi cu efect anti-psoriatic z datorită siguranţei remarcabile este permis în tratamentul PSO inversat sau al PSO facial

Psoriazis Mometazona furoat ung 1/zi

fluticazon propionat ung 2/zi

67% îmbunătăţire medie a scorului

total al semnelor şi simptomelor la finalul tratamentului Visscher HW, Ebels JT, Roders GA et al. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 123-5

58% îmbunătăţire medie a scorului

total al semnelor şi simptomelor la finalul tratamentului

Mometazona furoat - vehicul z vehiculul DCT are importanţă similară substanţei active z creme şi unguente cu vehicul petrolatum alb  cel mai eficient vehicul • acţiune emolientă, hidratantă • acţiune antimitotic㠍 stabilitate mare  acceptabilitate cosmetică excelentă

Ghadially R, Hslkier-Sorensen L, Elias PM. J Am Acad Dermatol 1992; 26:387-396

Mometazona furoat  dermatocorticoid de nouă generaţie, clasa III*  eficienţă înalt㠍 profil de siguranţă remarcabil  administrare o dată pe zi  unguent / cremă / loţiune  fără reacţii adverse locale sau sistemice  recomandat şi la copii (peste 6 luni)  vehicul de cea mai bună calitate

Mometazona furoat: particularităţi farmacologice z rezistentă la acţiunea esterazelor epidermice (prin atomul de halogen din poziţia 21) z inhibă puternic eliberarea citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-6, TNF-α (acţiune superioară betametazonei dipropionat şi betametazonei valerat) z fenomen de rezervor cutanat prin afinitate crescută pentru receptorii glucocorticoizilor (epidermici > dermici)

Mometazona furoat : singurul DCT de nouă generaţie z administrabil de la vârsta de 6 luni z disponibil în 3 forme farmaceutice: unguent, cremă, loţiune z administrabil o dată pe zi z superior pimecrolimusului

Mometazona furoat + ac. salicilic z formă farmaceutică: unguent z compoziţie mometazonă furoat 0,1% acid salicilic 5% z absorbţia per-cutanată a preparatului nu determină efecte sistemice

Acid salicilic z acţiune scuamolitică / keratolitică z acţiune anti-septică / anti-micotică z conservant z ecran solar

Mometazona furoat + ac. salicilic z efectul mometazonei este potenţat de prezenţa acidului salicilic (facilitarea străbaterii stratului cornos)  eficienţă marcată în dermatoze hiperkeratozice (psoriazis, eczemă cronică lichenificată, lichen plan) z eficacitate crescută pe zonele seboreice, intens colonizate fungic  rezultate terapeutice excelente în eczema seboreică, eczema dishidrozică

Administrare z aplicaţii 1 - 2 x / zi z doză maximă zilnică 15 g z nu pe zone topografice > 30% Scorp

Reacţii adverse z senzaţie arsură 4% z atrofie cutanată 3% z prurit

2%

(reversibilă)

Mometazona furoat + ac. salicilic z debut rapid al acţiunii terapeutice z efecte anti-inflamatorii redutabile z reacţii adverse minime z complianţă terapeutică ridicată