1463

SINDROMUL NEFROTIC CAZ CLINIC Dr. Florea Laura

Date generale 

S.F. sex feminin, 29 ani, din mediul urban, de profesie economista.

Motivele internării



apariţia unui sindrom edematos (edeme gambiere masive, edeme palpabrale)

Antecedente heredo-colaterale 





tatăl: decedat la 48 de ani de neoplasm de colon mama în viaţă, diagnosticată cu HTA si diabet zaharat de tip 2. 1 sora si 1 frate de 25 şi 34 de ani, fără antecedente patologice semnificative

Antecedente patologice personale    

apendicectomie la 21 de ani gastrita? la 24 ani enterocolita? la 25 ani discopatie lombara în urmă cu 2 luni, (tratament cu AINS - 1 supozitor/zi de diclofenac timp de 4-5 zile )

Condiţii de viaţă si de munca

 

- bune - nefumătoare, consumatoare ocazionala de alcool

Istoricul bolii 

Debutul afectiunii insidios, in urma cu 1 luna inaintea internării, prin edeme gambiere, care sau accentuat în ultimele 5 zile. Ele erau albe, moi, pufoase, lasau godeu, si erau insotite de discrete edeme palpebrale. La simptomatologia prezentata s-a adaugat astenia importanta si modificarea aspectului urinii care a devenit hipercroma si spumoasa. Solicita consult medical in urma caruia este depistat si cu valori tensionale mari: 180/100 mmHg ( la controalele anterioare anuale si la angajare, TA nu depăşise 130/80 mmHg. Medicul de familie recomandă internarea în clinica de nefrologie.

Examenul fizic la internare 

Stare generală relativ bună. Afebril. IMC 23,5 kg/m2.



Tegumente şi mucoase normal colorate, fără erupţii cutanate.



Edeme palpebrale discrete, edeme gambiere importante, bilaterale şi simetrice, albe, moi, care lasă godeu. Edem sacrat şi scrotal. Fără semne de insuficienţă venoasă periferică.



Ganglionii periferici nepalpabili.

Examenul fizic la internare 









Matitate şi abolirea murmurului vezicular la ambele baze pulmonare. Examenul cordului normal. FC = 72/min., ritmică. TA = 180/100 mmHg, în orto- şi clinostatism, Abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat şi splină nepalpabile. Tranzitul intestinal fiziologic. Lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, urină hipercromă, spumoasa. Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente bolateral, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie meningeala.

Ipoteze de diagnostic 

SINDROM EDEMATOS



CAUZE ???



Nu exista argumente anamnestice / clinice pentru afectiune cardiacă, hepatică, endocrină, vasculara.



Caracterul edemelor, HTA recent instalată, aspectul urinii “spumoasa” sugereaza o afecţiune renală: sindrom

nefrotic? sindrom nefritic?

SINDROM EDEMATOS DE ORIGINE RENALA



CE ANALIZE CEREM PENTRU ELUCIDAREA ETIOLOGIEI SINDROMULUI EDEMATOS?

ANALIZA URINII 

examenul sumar de urină: prezenţa masivă a proteinelor în urină (+3 la testul semicantitativ cu bandeleta urinara)



Sedimentul urinar: hematurie microscopică importantă (20 hematii/cîmp microsopic cu rezoluţie înaltă), hematiile fiind în proporţie de peste 50 % deformate, precum si prezenţa cilindrilor hematici.



proteinuria = 5,8 g/24h

ANALIZA SANGELUI 

proteine serice totale = 48 g/l



albumină serică = 27 g/l



colesterol seric total = 311 mg/dl; trigliceride = 227 mg/dl





Fara retenţie azotată : creatinina serică = 1,1 mg/dl, ureea = 39 mg/dl,

LA CE CONCLUZIE AJUNGEM? AVEM ELEMENTE PENTRU SINDROM NEFROTIC??? 



DIAGNOSTIC DE ETAPA: SINDROM NEFROTIC

CE FACEM IN CONTINUARE? 

Trebuie să raspundem la întrebarea :



Sindromul nefrotic este idiopatic (primitiv, primar) sau secundar (unei cauze tumorale, infecţioase, medicamentoase etc)?

PRIN URMARE 

VOM EXTINDE SFERA EXPLORARILOR PENTRU A CAUTA O CAUZA SECUNDARA!!



DOAR IN ACESTE CONDITII , ELIMINAND UNA CATE UNA VOM PUTEA DECLARA SINDROMUL NEFROTIC PRIMITIV!!!

Explorări paraclinice: 

- probele hepatice - în limite normale



- testele serologice pentru virusurile hepatitice B şi C, HIV, sifilis – negative



investigaţii imunologice: fracţiile C3 şi C4 ale complementului, complementul hemolitic CH50, anticorpii antinucleari totali, anticorpii ANCA, titrul ASLO, factorul reumatoid, proteina C reactivă - în limite normale



-markeri tumorali: antigenul carcino-embrionar şi alfa-feto-proteina – negative.

Explorări paraclinice: 

Explorări imagistice:



Radiografia toracică - pleurezie bilaterală în cantitate mică-moderată Ecografia abdominală – fără modificări patologice; rinichi de dimensiuni normale (115 mm în axul longitudinal), de formă şi ecostructură normală. Endoscopia digestivă superioară – fără modificări patologice Colonoscopia - fără modificări patologice Consulturi interclinice: examenul ORL şi cel stomatologic – absenta focarelor infecţioase.



  

ANALIZAND DATELE DE PANA ACUM



GLOMERULONEFRITĂ IDIOPATICĂ

Următoarea etapă: stabilirea formei histologice de glomerulonefrită. 

PUNCTIA BIOPSIE RENALA!!!!

PBR  





 



Examenul histopatologic în MO : îngroşare importantă şi difuză a peretelui anselor capilare, pe seama îngroşării MBG. absenţa proliferărilor mesangiale şi a leziunilor fibrotice glomerulare sau tubulo-interstiţiale infiltratul interstiţial moderat cu celule de tip inflamator (polimorfonucleare şi limfocite) Examenul microscopic în IF : depozite granulare, distribuite difuz, de imunoglobuline G la nivelul membranei bazale glomerulare. Examinarea în ME nu s-a efectuat.

PBR – Microscopie optica

PBR - Imunofluorescenta

ANALIZAND DATELE DE PANA ACUM CE ADAUGAM LA DIAGNOSTIC? 

GLOMERULONEFRITĂ MEMBRANOAASA

CARE ESTE DIAGNOSTICUL FINAL?





Glomerulonefrită membranoasă idiopatică – forma nefrotică

CE TRATAMENT PROPUNETI LA ACEASTA PACIENTA? 

regim alimentar: hiposodat si de restrictie hidrica



medicaţie anti-proteinurică: IECA enalapril 20 mg/zi



medicatie hipolipemiantă : atorvastatin 20 mg/zi



medicatie antiagreganta plachetara: aspirina 225 mg/zi.

CREDETI CA ESTE SUFICIENT? TERAPIA SIMPTOMATICA (A EDEMELOR, A DISLIPIDEMIEI, ETC) 



TERAPIA PATOGENICA

TERAPIA PATOGENICA  





REGIMUL Ponticelli: Ponticelli • metil-prednisolon i.v. 1 g/zi, în perfuzie, timp de 1 oră, 3 zile consecutive, urmat de • prednison p.o. 0,4 mg/kgc/zi (zilele 4-30, în lunile 1, 3 şi 5) şi • ciclofosfamidă 2,5 mg/kgc/zi (în zilele 130 ale lunilor 2, 4 si 6).

EVOLUTIE  



Tratamentul a fost bine tolerat. Nu s-au înregistrat efecte secundare ale terapiei imunosupresoare. La 1 luna: absenta edemelor, absenta lichidului in cavitatile pleurale, valori ale TA normale, proteinurie in scadere 1,2 g/24 ore, fără modificări ale transaminazelor sau ale CPK (absenta toxicitatii statinei).

EVOLUTIE 

La 2 luni remisiunea totală (proteinurie nedozabilă)



La 6 luni se menţinea remisiunea totală.



Ultimele analize: proteinurie absenta, funcţia renală - în limite normale (uree 39 mg/dl, creatinină 1,1mg/dl), proteinele serice totale 75 g/l, albumina serică 38 g/l, colesterolul seric total 156 mg/dl, trigliceridele 120 mg/dl.

RETINEM



SINDROMUL NEFROTIC

Definitie 

este un sindrom ce rezulta din alterarea severa si prelungita a permeabilitatii membranei bazale glomerulare pentru proteine si care se caracterizeaza prin:



proteinurie > 3,5 g/ 24 ore/ 1,73 m2 Sc



hipoproteinemie < 6 g/ dl, cu hipoalbuminemie < 3g/ dl



 

edeme frecvent tulburari ale metabolismului lipidic: hiperlipidemie, hipercolesterolemie si lipidurie.

Clasificare :  





-primitive -secundare -pur (proteinurie selectiva, fara hematurie, HTA sau retentie azotata -impur (proteinurie neselectiva, hematurie, HTA, retentie azotata)

Etiologie 

SN primitive



1. 2. 3. 4. 5. 6.

    

GN cu leziuni minime GS focala GN membranoasa GN membrano-proliferativa GN cu proliferare mesangiala GNRP

Etiologie 

SN secundare



1.Boli infectioase – bacteriene (ex. streptococ beta hemolitic, stafilococ), virale (ex. VHB, HIV), parazitare ( malarie, toxoplasmoza )



2. Cauze alergice: intepaturi de insecte, polen, vaccinuri



3. Toxice : medicamente ( saruri de aur, substante de contrast, AINS, captopril, rifampicina), mercur, heroina, solventi organici



4. Boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoza



5. Boli genetice : SN congenital, sindrom Alport

Etiologie 

SN secundare



6. Boli sistemice: LED, PR, dermatomiozita, PAN 7. Gamapatii monoclonale: mielom multiplu, boala Waldenstrom, crioglobulinemia esentiala 8. Neoplazii4. 9. Altele : toxemia gravidica, pericardita constrictiva,



 

Manifestari clinice     

 

1.      Edemele - albe, moi - initial discrete palpebrale, apoi retromaleolare, lombosacrate, srotale proportionale cu albuminemia ( apar cind albuminemia < 3g/l se localizeaza interstitial, in seroase si la nivelul viscerelor, determinind simptome specifice legate de aceste localizari

2.     Tulburari nutritionale - datorate hipoproteinemiei



-

in special la copii



-



3. TA poate fi crescuta (in SN impur, nomala sau scazuta)

oprirea cresterii, amiotrofii , tulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor

EXAMENUL URINII   

  

 

- aspect: tulbure, opalescenta sau spumoasa - proteinurie > 3,5g/ zi/ 1,73 m2s.c. - sediment urinar: hematurie ( hematii dismorfice, cilindrii hematici), cilindrurie ( cilindri hialini, grasosi, mai rar hematici) lipidurie –corpi lipidici ovalari - cristale birefringente de colesterol - densitatea urinara crescuta ( corectie in functie de proteinurie: 0,3 g proteine determina cresterea densitatii cu 1u) - ionograma urinara: Na scazut, K crescut - probe functionale renale normale

EXAMENUL SINGELUI hi poprotei nem ie <6g/ dl           hi poal bumi nemi e <3g/dl

electroforeza proteinelor: albumine scazute, alfa 1 globuline normale, alfa 2 globuline crescute, beta globuline crescute, gama globuline scazute (exc. SN din LED)   

hiperlipidemie : tip II, V, IV

   tulburari de coagulare fibrinogen, F V, VII, VIII, X crescuti agregare plachetara crescuta

EXAM ENE IMA GI ST ICE Ecografia renala – rinichi de dimensiuni normale UIV – factor obstructiv asociat PBR – dg. formei histologice, dg. SN secundare, prognostic

Diagnos tic 1.      

   Diagnostic pozitiv -         edeme -         proteinurie >3,5g/1,73 m2 s.c./24 ore -         hipoproteinemie cu hipoalbuminemie -         dislipidemie si lipurie    Diagnos tic de forma clinica  -        pur -         impur    3.   Di agno st ic etiologic   SN din LED SN din amiloidoza SN din diabet zaharat SN din neoplazii SN din tromboza vena renala 1.   

Diagnos tic Diagnostic diferential  edemul cardiac  edemul hepatic  edemul carential  edemul din hiperfoliculinemie Diagnosticul complicatiilor  Malnutritia proteica  Anemia microcitara  Complicatii infectioase  Complicatii trombotice  Soc hipovolemic  Tulburari hidroelectrolitice: hipokaliemie, hipocalcemie  Complicatii cardiovasculare: datorate HTA, ATS accelerate  Complicatii endocrino-metabolice: hipotiroidie, osteoporoza, tetanie  Crizele nefrotice ( colici abdominale)

Tratament Tratament etiologic  - indepartarea/ tratarea cauzei

Tratament Tratament simptomatic si al complicatiilor Regimul igieno-dietetic  Repaus la pat  Consum hidric= diureza + pierderile extrarenale  Dieta hiposodata  Aport caloric : 35 kcal/ kc/ zi  Proteine 1-1,5 g/kc/zi daca functia renala este normala; 0,6 g/kc/zi + proteinuria daca este IRC  Glucide in limita caloriilor indicate  Lipide – se reduc grasimile saturate (unt, frisca, smintina) si se inlocuiesc cu cele nesaturate (ulei)

Tratament Tratamentul edemelor Diuretice antialdosteronice  Spironolactona: atac 200 mg/zi, intretinere 100 mg/zi  Triamteren 50- 100 mg/ zi  Amilorid Diuretice de ansa  Furosemid 80 mg/ zi  Acid etacrinic 100 mg/zi

Tratament Tratamentul HTA  Diuretice  IECA ( Enalapril)  Anticalcice Tratamentul proteinuriei  IECA  AINS (Indometacin)

Tratament Tratament anticoagulant si antiagregant  Anticoagulantele sint utile in GNRP si in complicatiile trombotice (heparine, anticoagulante orale) 

Antiagregantele plachetare sint utile in prevenirea complic. trombotice ( aspirina, ticlid, dipiridamol)

Tratament Tratamentul tulburarilor metabolismului idic  Dieta hipolipidica  Medicatie hipolipemianta si hipocolesterolemianta 

Tratamentul infectiilor :  Antibioterapie  Sint interzise vaccinarile 

Tratamentul tulburarilor endocrino-merabolice  Anemie: fier, acid folic  Hipotiroidie: hormoni tiroidieni

Tratament patogenic Corticoterapie  

Prednison: atac 1-1,5 mg/kc/zi, maxim 8 saptamiini Intretinere 2-3 mg/kc/la 2 zile, 4 saptamiini, urmata de reducerea treptata a dozelor in urmatoarele 4 luni.

Imunosupresoare   

Ciclofosfamida: 2- 3 mg/kc/ zi p.o., maxim 8 saptamiini Clorambucil: 0,2 mg/kc/zi, 12 saptamiini Ciclosporina: 5mg/ kc/zi, 2-3-6 luni