1465

Prezentare de caz

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVǍ

Prezentarea pacientului 

 



  

Bărbat, 58 ani, om de afaceri, călătoreşte frecvent în străinătate. Se prezintă la MF pt febră, tuse şi scădere ponderală. Debut de cca 1 lună, cu subfebrilităţi, tuse cu spută mucoasă, uneori hemoptoică, scădere în greutate 6,8 kg, astenie, fatigabilitate. Antecedente: o transfuzie de sânge în urmă cu 10 ani, într-o ţară africană, după un accident de circulaţie. Fumător 40 ţigarete/zi, consumator moderat de alcool. Fără antecedente familiale de cancer, tbc sau boli renale. Clinic, TA 160/90 mm Hg, G 70 kg, examen fizic general normal

Primele investigaţii 

Sumar de urină:     



Hemograma:  



Hb 11 g/dl GA 12.000/mm3 cu eozinofile 6%

Biochimie:    



Proteine 3+ Hematii 10-15/HPF, majoritatea dismorfice Leucocite 5-10/HPF Fără bacterii Câţiva cilindri hematici

Creatinina 1,5 mg/dl Ureea 60 mg/dl Electroliţi normali Albumina 34 g/l

Rgf. toracică: 

Infiltrate mici în câmpurile pulmonare mediu şi inferior stâng şi inferior drept.

Ipoteze de diagnostic Bărbat > 50 ani, mare fumător, tuse, febră, infiltrate pulmonare  ⇒ Cancer pulmonar?  Călătorii în străinătate  ⇒ Tbc pulmonară? Hepatită virală?  Transfuzie de sânge într-o ţară africană  ⇒ SIDA?  Proteinurie, hematurie, insuficienţă renală  ⇒ Glomerulonefrită?  Alterarea stării generale + afectare pulmonară + afectare renală  ⇒ Vasculită sistemică? (Medicul de familie a optat pentru tbc, dar a trimis pacientul la Nefrologie din cauza afectării renale). 

Consultul nefrologic Investigaţii complementare 

  

   

La examenul clinic, remarcă în plus câteva leziuni eritematoase, papuloase, neindurate la nivelul gambelor, sugestive pentru o vasculită cutanată. IDR la tuberculină – negativă Frotiu de spută – BAAR absenţi; cultură BK – în lucru CT toracică: infiltrate pulmonare bilaterale, fără adenopatii mediastinale, fără revărsate pleurale, vârfuri pulmonare libere Echografia renală: rinichi de dimensiuni normale, cu ecogenitate crescută Creatinina 2 mg/dl (la 1 săptămână de la prima determinare). Sumar de urină – identic cu primul VSH 90 mm/h.

Investigaţii complementare   



Serologii HIV, VHB, VHC: negative C3, C4 – normale ANCA + de tip p-ANCA, în titru 1/320 (N < 1/20), confirmat ca Ac anti-mieloperoxidază (MPO) Ac anti-MBG, c-ANCA, anti-PR3: negativi

Diagnostic 

Diagnostic diferenţial al leziunilor cutanate:  

Sarcom Kaposi (dar HIV negativ) Vasculită



C3, C4 normale – exlude LES Ac anti-MBG negativi – exclude sdr Goodpasture



Diagnostic final: Vasculită sistemică



Istoric   

1920, Germania: observaţii anatomo-patologice ale unor afecţiuni inflamatorii ale vaselor sangvine 1950: vasculite ale vaselor mari şi vasculite ale vaselor mici 1990: -

asocierea vasculitelor cu ANCA ⇒ vasculite ANCApozitive şi ANCA-negative; 2 tipuri de ANCA: citoplasmatic (c-ANCA) şi periferic (p-ANCA), pe baza aspectului la IF indirectă; c-ANCA = Ac anti-PR3; asociat cu granulomatoza Wegener p-ANCA = Ac anti-MPO; asociat cu poliangeita microscopică asocierea titrului ANCA cu evoluţia bolii (valoare prognostică)

Diagnostic 

În cazul prezentat, diagnosticul de poliangeită microscopică (PM) s-a bazat pe:     

p-ANCA +, anti-MPO + vârsta (media = 58 ani) simptomele generale (febra, scăderea ponderală) afectarea pulmonară afectarea renală, cu IR rapid progresivă

(Există cazuri de PM, rare, limitate la afectarea renală – proteinurie, hematurie, IR – fără manifestări generale sau pulmonare)  Diagnostic diferenţial cu granulomatoza Wegener:    

afectare pulmo-renală c-ANCA, anti-PR3 afectare ORL, tract respirator superior granuloame.

Tratament 

S-a început cu: 



Metilprednisolon I.V. 500 mg × 3 zile, apoi Prednison (PDN) P.O. 60 mg/zi + Ciclofosfamidă (CPA) P.O. 2 mg/kg/zi

PBR (rezultat după 5 zile):  MO: Glomerulonefrită necrozantă, crescentică, afectând 90% dintre glomeruli, cu inflamaţie extinsă interstiţială şi periglomerulară.  IF: absenţa depozitelor de Ig; depozite importante de fibrină în spaţiul Bowman

Discuţii 

Atenţie! Tratamentul trebuie început imediat ce s-a stabilit diagnosticul serologic (p-ANCA +, anti-MPO +), fără a se aştepta realizarea şi rezultatul PBR, date fiind:  



Totuşi, PBR este considerată utilă   



semnele generale şi insuficienţa renală rapid progresivă; combinaţia p-ANCA+ anti-MPO+ are o sensibilitate de 85% şi o specificitate de 98% pentru dg de PM; în astfel de cazuri PBR are o contribuţie neînsemnată la certitudinea diagnosticului şi, deci, la luarea deciziei terapeutice.

nu numai pt confirmarea dg, ci şi pt obţinerea altor informaţii cu valoare prognostică: procentul de glomeruli afectaţi, severitatea afectării, poate orienta intensitatea şi durata tratamentului.

Funcţia renală la debut este un factor prognostic crucial:  

creatinina 2 mg/dl ⇒ 85% remisiune creatinina 8 mg/dl ± dializă ⇒ remisiune puţin probabilă

Evoluţie 

     

După 2 luni de tratament, pacientul se simte bine şi este stabil. ANCA = 1/20, VSH 20 mm/h, sediment urinar 1-3 H/HPF. S-a început reducerea progresivă a dozei de PDN. Continuă CPA. Efecte secundare: căderea părului, scăderea GA la 3800/mm3 Se introduce Trimetoprim-sulfametoxazol 960 mg/zi. După 4 luni se opreşte CPA şi se înlocuieşte cu Azatioprină (AZA). După alte 2 luni, pacientul se simte bine şi funcţia renală este normală (0,9 mg/dl), deşi persistă o proteinurie moderată (1+).

Evoluţie 





Brusc, apar febră, tuse şi expectoraţie purulentă. Rgf toracică arată un infiltrat în lobul inferior drept. Cultura din spută evidenţiază Streptococcus pneumoniae. Se începe tratament cu eritromicină. După 3 zile: dispariţia febrei şi tendinţă la diminuarea infiltratului pulmonar. După 7 zile: vindecare clinică completă. În acelaşi timp, creatinina creşte la 2 mg/dl, reapare microhematuria şi proteinuria creşte la 4+, iar ANCA la 1/320. PDN, care fuseses redus la 10 mg/zi, se creşte din nou la 60 mg/zi. Se opreşte AZA şi se reintroduce CPA în doza iniţială de 2 mg/kg/zi.

Discuţii 

 

Ciclofosfamida:  are risc de efecte secundare: infecţii, neoplazii, aplazie medulară;  pe de altă parte, în PM inducţia unei remisiuni de lungă durată necesită cel puţin 12 luni de tratament cu CPA; în special dacă titrul ANCA rămâne + întreruperea CPA riscă să determine recădere Co-trimoxazolul poate scădea riscul recăderii (efect demonstrat empiric, mecanism necunoscut). Riscul de recădere în PM, în cazurile la care se obţine remisiune, este de 50%. De aceea pacienţii necesită monitorizare atentă. Recăderile survin adesea în legătură cu infecţii intercurente, precum o pneumonie bacteriană.

Discuţii 





Starea de purtător nazal de stafilococ auriu creşte riscul de recădere; de aceea prezenţa acestui germen trebuie căutată şi, dacă e cazul, tratată cu mupirocin (unguent local). Fumatul creşte riscul infecţiilor respiratorii. De aceea, retrospectiv, ar fi fost utilă vaccinarea antipneumococică la acest pacient mare fumător, înainte de apariţia vasculitei şi de instituirea tratamentului imunosupresor. Chiar dacă pneumonia este tratată prompt şi răspunde rapid la tratament (ca în cazul prezentat), tot poate declanşa reactivarea vasculitei.

Evoluţie       



După 2-3 săptămâni, creatininemia scade, dar nu sub 1,5 mg/dl. Sumarul de urină arată doar 1-4 hematii, însă persistenţa proteinuriei la 3+ - 4+ (3,3 g/24 ore). Totuşi, pentru prima dată de la debutul bolii, titrul ANCA se negativează. TA este uşor crescută, 165/100 mm Hg. S-a iniţiat tratament cu Enalapril 10 mg/zi. După 2 săptămâni, TA scade la 130/85 mm Hg, iar creatinina creşte uşor. Proteinuria scade la 2+ (0,9 g/24 h) Planul terapeutic:  Continuarea CPA până la 6 luni;  Monitorizarea lunară a titrului anca  Continuarea tratamentului cu IECA După încheierea tratamentului cu CPA:  ANCA rămân negativi  Persistă proteinuria şi insuficienţa renală moderată

Discuţii  

  

Negativarea serologiei face să scadă, dar nu exclude complet, riscul recăderilor. Persistenţa creatininei crescute şi a proteinuriei importante după obţinerea remisiunii serologice indică constituirea unor leziuni glomerulare fibroase, ireversibile, fie în faza iniţială a bolii, fie în cursul recăderii. Astfel, este aproape sigur că funcţia renală a acestui pacient nu va mai reveni niciodată la normal. Mai mult, insuficienţa renală şi proteinuria per se sunt factori predictivi pentru progresia ulterioară a bolii renale. De aceea a fost instituită terapia cu IECA. Aceşti agenţi pot reduce considerabil rata de progresie a bolii renale, când proteinuria scade < 2 g/zi. Prognosticul: evoluţie lentă către IRC terminală, probabil în 5-10 ani. Tratamentul în acest moment trebuie să se adreseze unor factori de risc pe termen lung: oprirea fumatului, evaluarea şi tratarea unei eventuale dislipidemii.

Concluzii 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Prezenţa de simptome multisistemice trebuie să ridice şi suspiciunea unei vasculite, în special un istoric de hemoptizii asociat cu alterarea funcţiei renale, hematurie şi proteinurie. Adresarea promptă la nefrolog şi iniţierea precoce a terapiei sunt foarte importante, o întârziere de câteva săptămâni sau luni riscând să ducă la pierderea ireversibilă a funcţiei renale. Investigaţia serologică este crucială – în acest caz ANCA, C, VHB, VHC, HIV. De asemenea, este important să se facă distincţia între c-ANCA şi p-ANCA, asociate cu boli diferite. În plus, titrul ANCA are valoare prognostică, atât la debut cât şi pentru monitorizarea ulterioară. Puncţia-biopsie renală oferă date importante pentru prognostic şi tratament. Succesul tratamentului este dependent de introducerea de la început a ciclofosfamidei. Prevenirea şi tratarea promptă a infecţiilor intercurente (pneumonia) este foarte importantă. Tratamentul HTA şi IECA joacă un rol esenţial în prevenirea progresiei bolii renale cronice.