11 Februari-7 April 2019_25-27 Maret 2019_amalia Ifanasari G99181008 Dimar Yudistyaningrum G99172057_dr Darmawan Ismail Sp. Btkv.docx

BEDAH THORAX CARDIO VASKULER

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 51 TAHUN DENGAN DEAD LIMB DEXTRA

Disusun oleh: Amelia Ifanasari

G99181008

Dinar Yudistyaningrum

G99172057

Periode: 25 – 31 Maret 2019

Pembimbing: dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2019

STATUS PASIEN A. Anamnesis 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Periksa Nomor rekam medis

: Tn S : 51 Tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Wiraswasta : Sragen, Jawa Tengah : 19 Maret 2019 : 26 Maret 2019 : 01454xxx

2. Keluhan utama: Luka pada punggung kaki kanan 3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merupakan konsulan pasien bangsal dari bagian penyakit dalam sejak tanggal 20 Maret 2019 dengan Ulkus DM Pedis Dekstra. Pasien dirawat oleh bagian penyakit dalam sejak tanggal 18 Maret 2019. Pasien awalnya datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri di luka pada kaki kanan sejak 3 hari SMRS. Luka awalnya kecil semakin lama semakin meluas. Dikatakan luka pasien berupa kulit yang mengelupas. Nyeri dirasakan senut-senut. Pasien mempunyai riwayat sakit kencing manis sejak 6 tahun yang lalu. Pasien mengaku rutin kontrol dan minum obat metformin 3x1, luka awalnya dikarenakan pasien pergi ke sawah tanpa memakai alas kaki dan pasien tidak menyadari bila ada luka di kakinya. Pada saat di IGD diperiksa kadar gula darah rutin: 600 g/dl. Pasien tidak mengeluh sesak napas, batuk, demam, mual, maupun muntah. Nafsu makan pasien tidak ada keluhan. Pasien makan 3-4 kali sehari, makan dalam porsi besar. BAK pasien tidak ada keluhan, pasien BAK 6-7x/hari, setiap kali BAK sebanyak 1 gelas air mineral, pasien tidak mengeluh keluhan BAK nyeri,

BAK darah, BAK anyang-anyangan, dan BAK bercampur pasir. BAB pasien tidak ada keluhan, pasien BAB 1x/hari berwarna kecoklatan. Pasien menyangkal BAB keras, BAB bercampur darah, maupun BAB cair. Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit darah tinggi, sakit jantung, sakit ginjal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa Riwayat operasi Riwayat hipertensi Riwayat DM

: disangkal : disangkal : disangkal : rutin konsumsi metformin sejak 6 tahun yang

lalu Riwayat penyakit jantung Riwayat asma Riwayat alergi

: disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat penyakit jantung Riwayat asma Riwayat alergi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan Merokok : + (selama ± 30 tahun, sehari ± 2 bungkus) Minum alkohol : disangkal Olah raga : jarang 7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang petani. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS. B. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda vital

Kepala Mata Leher Thorax

Inspeksi

: compos mentis GCS E4V5M6, sakit sedang : TD 120/70 mmHg; HR 82x/menit; RR 20x/menit, T 36,3oC; VAS 2 regio pedis dekstra. : mesocephal : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : JVP 5±2 cm, pembesaran KGB (-) : pengembangan dinding dada kanan = kiri

Jantung

Abdomen

-

Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: fremitus raba kanan = kiri : sonor/sonor : SDV (+/+), ST (-/-) : iktus kordis tak tampak : iktus kordis tak kuat angkat : batas jantung kesan tak melebar : BJ I-II (+) intensitas regular, normal, bising (-) : dinding perut sejajar dinding dada : bising usus (+) : nyeri tekan (+) : timpani

Ekstremitas :  Atas : skar (-), nyeri tekan (-), akral dingin (-), edema (-)  Bawah : Regio Pedis Dextra : lihat status lokalis

Saturasi Regio Pedis Digiti D

S

1

69%

98%

2

70%

97%

3

59%

97%

4

42%

97%

5

72%

98%

STATUS LOKALIS

R. Pedis (D) Inspeksi : Tampak kaki hiperpigmentasi (menghitam) mulai dari pergelangan kaki hingga ke pedis, kulit keriput (+), atrofi (+), tampak luka melingkar di tumit dengan nanah (+) Palpasi : Teraba dingin (+), nyeri tekan (+) Status vaskularisasi : A. Femoralis A. Poplitea A. Dorsalis pedis A. Tibialis posterior

Ekstremitas inferior (D) ++++ +++++--

Ekstremitas inferior (S) ++++ ++++ ++++ ++++

Status Neurologis -

Kekuatan Motorik 555

555

5 5 4311 555 5 

Kekuatan Sensorik

superior inferior +/+ -/+ C. Assesment I 1. Death limb e.c peripheral arterial disease R. pedis dekstra 2. Ulkus DM R. Pedis Dekstra 3. DM tipe II non obese D. Planning I 1. Rawat inap 2. Terapi TS interna :

 Bed rest tidak total  Diet DM 1500 kcal  O2 3lpm  Infus NaCl 0.9% 20 tpm  Injeksi Ampicilin Sulbactam 1,5g/6 jam  Injeksi Metronidazole 500 mg / 8 jam  Injeksi Ranitidine 50mg /12 jam  Injeksi Metamizol 1 gram / 8 jam  Injeksi Metoclopramide 10mg/8 jam  Novorapid 12-12-12 IVSC 3. Cek GDP, GD 2PP, HbA1c 4. Plan diagnostik: Foto Cruris et Pedis (D) AP/Lat, CT angiografi

E. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah (23 Maret 2019) Pemeriksaan Kreatinin Ureum

Hasil Satuan KIMIA KLINIK 1.0 mg/dl 29 mg/dl

Rujukan 0.9 – 1.3 <50

Laboratorium Darah (20 Maret 2019) Pemeriksaan HbA1c Glukosa Darah Puasa Glukosa 2 jam PP Asam Urat Kolesterol Total Kolesterol LDL Trigliserida Natrium darah Kalium darah Calcium darah

Hasil Satuan KIMIA KLINIK 17.2 % 312 g/dl

Rujukan

323 mg/dl 5.0 mg/dl 109 mg/dl 43 mg/dl 197 mg/dl ELEKTROLIT 130 Mmol/L 3.9 Mmol/L 1.07 Mmol/L

80 – 140 2.4 – 6.1 50 - 200 89 - 197 <150

4.8 – 5.9

136 - 145 3.3 - 5.1 1.17 – 1.29

Laboratorium (19 Maret 2019) Pemeriksaan Hasil Satuan MAKROSKOPIS Warna yellow g/dL Kejernihan clear % KIMIA URIN Berat Jenis 1.013 pH 5.0 Leukosit negatif /ul Nitrit negatif Protein negatif mg/dl Glukosa ++/positif mg/dl Keton negatif mg/dl Urobilinogen normal mg/dl Bilirubin negatif mg/dl Eritrosit negatif mg/dl MIKROSKOPIS Eritrosit 22.5 /ul Leukosit 2.0 /LPB EPITEL Epitel Squamous 0-2 /LPB Epitel Transisional 0-1 /LPB Epitel Bulat /LPB SILINDER Hyaline 0 /LPK Granulated 4-6 /LPK Leukosit /LPK Yeast Like Cell 67.2 /uL Mukus 0.00 /uL Sperma 0.00 /uL Konduktivitas 9.0 mS/cm KIMIA KLINIK HbA1c 17.9 % X Ray Cruris AP/Lat (25 Maret 2019)

Rujukan 12.0 – 15.6 33 – 45 1.015 – 1.025 4.5– 8.0 negatif negatif negatif normal negatif normal negatif negatif 0 – 6.4 0 – 12 negatif negatif negatif 0- 3 negatif negatif 0.0 – 0.0 0.00 – 0.00 0.0 – 0.0 3.0 – 32.0 4.8 – 5.9

Kesimpulan : Sellulitis regio cruris kanan

MSCT Angiografi Peripheral Ekstremitas Bawah (25 Maret 2019)

Kesimpulan : 1. Stenosis total di percabangan distal a. Tibialis anterior menuju ke a. Dorsalis pedis dekstra setinggi 1/3 distal regio cruris dekstra 2. Sellulitis regio pedis dekstra hingga 1/3 media femur dekstra

3. Osteomyelitis os pedis dektra F. ASSESSMENT II 1. Death limb e.c peripheral arterial disease R. pedis dekstra 2. Ulkus DM R. Pedis Dekstra 3. DM tipe II non obese G. PLANNING II 1. Rawat inap 2. Terapi TS interna :  Bed rest tidak total  Diet DM 1500 kcal  O2 3lpm  Infus NaCl 0.9% 20 tpm  Injeksi Ampicilin Sulbactam 1,5g/6 jam  Injeksi Metronidazole 500 mg / 8 jam  Injeksi Ranitidine 50mg /12 jam  Injeksi Metamizol 1 gram / 8 jam  Injeksi Metoclopramide 10mg/8 jam  Novorapid 12-12-12 IVSC 3. Medikasi luka /hari 4. Plan surgical therapy: Pro amputasi trans tibial