(1)-abdomen Agudo Urgencias 2.pdf

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 91 - 94

MÓDULO DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL BOX DE URGENCIA ACUTE ABDOMINAL PAIN IN AN EMERGENCY ROOM

JAIME LUBASCHER C.(1)

El dolor abdominal agudo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Síntoma que obliga a llegar a un diagnóstico y conducta adecuados, ya que la gama de posibilidades va desde cuadros banales autolimitados hasta otros severos, que pueden provocar graves consecuencias en nuestro paciente, de no ser evaluado correctamente. Este síntoma representa un sinnúmero de factores fisiopatológicos capaces de producirlo, modulado por múltiples factores psicosociales, como personalidad, raza, cultura y circunstancias que rodean el evento. ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO Los principales elementos para lograr un rápido, eficiente y preciso diagnóstico al evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo son, sin lugar a dudas, la correcta utilización de los elementos clínicos a la mano de cualquier médico y en cualquier lugar, como son una cuidadosa historia clínica acompañada de un completo examen físico. Sólo en algunos casos el diagnóstico es más oscuro y requerirá de evaluaciones exhaustivas, seriadas, exámenes de laboratorio y radiológicos hasta una (1)

exploración quirúrgica si fuera necesario. Evaluación clínica Historia • Cronología: Debe considerarse con precisión la velocidad de inicio del dolor, su progresión y duración, como en el caso de cuadros de dolor abdominal de inicio súbito, severo y localizado que sugieren catástrofes intra-abdominales como perforación de vísceras, infartos mesentéricos o aneurisma roto. La progresión del dolor sugiere, cuando es recurrente o autolimitada una enterocolitis, en cambio, cuando es progresivo y localizado apendicitis o diverticulitis según donde esté ubicado. Cólicos intensos intermitentes sugieren cólicos renales. • Localización: Esta provee información clave para llegar al diagnóstico, de acuerdo a la localización del dolor por cuadrantes sugiere la afectación de órganos subyacentes. Por ejemplo, cuadrante superior derecho, cólico biliar, hepatomegalia, cólico renal, etc. Sin olvidar la posibilidad de dolores referidos de tórax como neumonías, infarto al miocardio, entre otros que pueden doler

Servicio de Medicina, Departamento de Gastroenterología del Hospital del Salvador. Servicio de Urgencia de Clínica las Condes.

91

J. LUBASCHER C.

en hemiabdomen superior y al revés lesiones subfrénicas o úlceras perforadas que pueden dar omalgia. • Factores agravantes y atenuantes: Los pacientes con peritonitis tienden a estar inmóviles en cambio los con cólicos renales no logran estar tranquilos en ninguna posición. Algunos alimentos pueden desencadenar dolores como es el caso de los alimentos grasos y los cólicos biliares. Las úlceras duodenales se alivian ingiriendo alimentos, en cambio, los pacientes con úlcera gástrica e isquemia mesentérica se agravan con la ingesta de alimentos. Alivio con antiácidos sugiere enfermedad ulcerosa péptica o reflujo gastroesofágico. • Otros síntomas asociados: Se debe investigar y preguntar dirigidamente por síntomas coexistentes con el dolor abdominal, como son: fiebre, escalofríos, sudoración, baja de peso, mialgias, artralgias, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, constipación, ictericia, disuria, menstruación, embarazo, etc. • Antecedentes mórbidos: Experiencias previas de dolores similares, diabetes, cardiopatías, inmunocompromiso, cirugías previas, litiasis renal, mesenquimopatías, porfirias, drogas, antecedentes familiares y sociales. Examen físico • Examen general: De gran utilidad tanto para confirmar así como para descartar las hipótesis planteadas durante la historia clínica. Permite evaluar la gravedad y el estado clínico general del paciente además de su actitud frente al dolor. Se debe tomar especial atención en el estado neurológico, respiración, posición en la cama, expresión facial, signos vitales, signos de hipovolemia, taquipnea y/o acidosis, arritmias, descartar neumonías, examinar las extremidades inferiores en busca de signos de mala perfusión o enfermedad vascular crónica. • Examen abdominal: Se debe inspeccionar con detalle la presencia de distensión, heridas, hernias, rigidez muscular, movimiento con la respiración, equimosis, peristaltismo. Aumentos del peristaltismo se puede ver en obstrucción intestinal y en enteritis. En 92

cambio, en peritonitis generalizadas con dolor severo, disminución de peristalsis resistencia muscular y rebote. Soplos abdominales sugieren estenosis vasculares e isquemia. El timpanismo excesivo puede ser secundario a íleo u obstrucciones intestinales como también a perforación de vísceras. La palpación en busca de masas abdominales y/o visceromegalias con sus características propias puede ser clave en el diagnóstico. • Examen pelviano: Los órganos pélvicos y genitales externos deben ser examinados en todo paciente con dolor abdominal. El recto y la vagina permiten la palpación directa de los órganos pelvianos permitiendo la mayoría de las veces excluir causas ginecológicas, perianales y rectales. Laboratorio La solicitud de exámenes de laboratorio en el paciente con dolor abdominal debe reflejar una sospecha diagnóstica, ya que éstos suelen ser innecesarios en la mayoría de los casos, además de costosos y lo que es peor pueden complicar la toma de decisiones. Si se solicitan deben siempre incluir al menos hemograma y examen de orina. La determinación de electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico y glicemia, debe reservarse para casos especiales que requieran evaluación del estado hidrosalino, ácido base y/o diagnósticos difíciles. Pruebas de embarazo deben solicitarse en mujeres en edad fértil con dolor abdominal bajo. Pruebas hepáticas y enzimas pancreáticas en dolores abdominales altos. Radiología • Radiografía simple: El diagnóstico por imágenes, al igual que las pruebas de laboratorio, están llamados a responder preguntas específicas derivadas de un cuidadoso análisis de las posibilidades diagnósticas, basado en la historia clínica, examen físico y exámenes bioquímicos. El examen de imágenes clásicamente más solicitado en el paciente con dolor abdominal agudo es la radiografía simple de abdomen, que debe incluir al menos 2 proyecciones, de pie y decúbito. Si el paciente no puede estar de pie o sentado se

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL BOX DE URGENCIA

debe tomar una placa en decúbito lateral izquierdo. Este examen es de especial utilidad si se sospecha obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca y búsqueda de calcificaciones. No olvidar que una radiografía simple de tórax de pie permite excluir neumoperitoneo y causas intratoráxicas de dolor abdominal como la neumonía de lóbulo inferior. Este procedimiento sólo logra un 10% de hallazgos diagnósticos. A pesar de ello, sigue siendo un examen útil, barato y fácil de obtener, que si bien no aporta gran certeza diagnóstica, permite excluir causas muy importantes de dolor abdominal agudo. • Ecotomografía: De gran uso en la actualidad en el estudio del dolor abdominal agudo, ya que es capaz de aportar con rapidez, precisión y bajo costo, una información anatómica del hígado, árbol biliar, bazo, riñones, páncreas y órganos pélvicos. Es el examen de elección ante la sospecha de cólico biliar, colecistitis, embarazo ectópico, quistes ováricos y abscesos tubo-ováricos. Los nuevos transductores han permitido incorporar este examen en el diagnóstico de cuadros inflamatorios intestinales como es la apendicitis aguda y también la diverticulitis. La ultrasonografía intravaginal y endorrectal puede ser de gran utilidad para identificar anormalidades pelvianas no visualizadas por otras técnicas. La adición de técnica doppler permite diagnosticar con más precisión lesiones vasculares intra-abdominales. • Tomografía computarizada: Es la herramienta de diagnóstico por imágenes más versátil en la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo. Capaz de entregar valiosa información de la cavidad abdominal y pelvis, como presencia de neumoperitoneo, anormalidades en el patrón hidroaéreo y calcificaciones similares y mejor que la radiología simple. Lesiones inflamatorias como apendicitis, diverticulitis, pancreatitis y abscesos. Neoplasias obstructivas o complicadas de colon, tumores pancreáticos y otros. Lesiones vasculares agudas tales como aneurismas complicados, trombosis de la porta, pileflebitis, isquemia mesentérica, hemorragias intra y retro-

peritoneales. La nuevas generaciones de tomógrafos helicoidales y multicorte, además de mejorar la resolución de los exámenes ya conocidos, han permitido realizar exámenes focalizados en el estudio de órganos específicos, como es el caso del apéndice, estudios angiográficos no invasivos, vía urinaria completa sin necesidad de contraste. Los estudios dinámicos con la adquisición de imágenes son de tal rapidez que permiten evaluar distintas fases durante la administración de contraste (arterial, venosa, portal) de gran utilidad en hígado, páncreas y lesiones traumáticas. • Otras modalidades: Como la resonancia magnética, angiografía y endoscopia sólo se utilizan ocasionalmente en el estudio de este tipo de paciente. La endoscopia permite la evaluación de la mucosa del estómago, duodeno y colon, si se quiere buscar presencia de úlceras, neoplasias, isquemia e inflamación. Cirugía Siguiendo los pasos analizados anteriormente, cada día es menos frecuente la necesidad de cirugía sin diagnóstico previo. Pero aún existe y debe plantearse, siempre que se esté frente a una situación clínica de diagnóstico incierto, que demande una pronta intervención por riesgo vital del paciente. La llegada de la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva, en muchos casos, ha permitido solucionar estos problemas con menos trauma quirúrgico. Ejemplo clásico, paciente mujer en edad fértil con una clara peritonitis localizada en fosa ilíaca derecha, la laparoscopia permite diferenciar sin problemas una apendicitis aguda de una anexitis derecha. En suma, la evaluación de un paciente con dolor abdominal agudo en el box de urgencia, sigue y seguirá siendo un desafío eminentemente clínico. Donde la historia clínica detallada y el examen físico completo, aportan los datos esenciales para plantear una hipótesis diagnóstica. Si existen dudas o es necesario confirmación, la evaluación clínica guiará la decisión de solicitar pruebas de laboratorio y de imágenes acotadas al caso. Citar al paciente 93

J. LUBASCHER C.

para reexaminarlo en forma seriada es una herramienta clínica poderosa que debe ser utilizada y así evitar errores. BIBLIOGRAFÍA 1.- AHN S, MAYO-SMITH W, MURPHY B et al. Acute nontraumatic pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology 2002; 225: 159-64. 2.- GALLAGHER E, BIJUR P, LATIMER C, SILVER W. Reliability and validity of visual analog scale for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med 2002; 20: 287-90.

94

3.- GRAFF L 4TH, ROBINSON D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am 2001; 19: 123-36. 4.- KAMIN R, NOWICKI T, COURTNEY D, POWERS R. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 61-72. 5.- BASSLER D, SNOEY E, KIM J. Goal-directed abdominal ultrasonography: impact on real-time decision making in the emergency department. J Emerg Med 2003; 24: 375-8. 6.- NAGURNEY J, BROWN D, CHANG Y et al. Use of diagnostic testing in the emergency department for patients presenting with non-traumatic abdominal pain. J Emerg Med 2003; 25: 363-71.