0k Pak Anak 1.docx

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

DIARE AKUT PADA ANAK 1.

Pengertian (Definisi)

2.

Asuhan keperawatan pada pasien dengan diare akut pada anak 1. Pola

BAB,

frekwensi,jumlah,warna,bau

konsistensi 2. Adanya muntah 3. Demam 4. TTV Asesmen Keperawatan

5. Intake dan output 6. Tanda dehidrasi 7. Nyeri 8. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya

3.

1. Diare (00013) 2. Risiko ketidak seimbangan volume cairan (00025) 3. Risiko ketidak seimbangan elektrolit (00025) Diagnosis Keperawatan

4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (00002) 5. Nyeri akut (00132) 6. Risiko kerusakan integritas kulit (00047)

4.

1. Suhu tubuh dalam batas normal Kriteria Evaluasi / Nursing Outcome

2. Tidak ada kejang 3. Intake cairan adekuat 4. Tidak ada nyeri 5. Tidak terjadi penurunan kesadaran

6. BAB : frekwensi, warna, bau, konsistensi 7. Tidak ada kerusakn integritas kulit 5.

1. Management cairan dan elektron a. Hitung intake dan output cairan b. Observasi jumlah, warna, konsentrasi, berat jenis urine dan elektrolit c. Monitor

status

hidrasi

(kelembaban

membran mukosa,nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) d. Observasi capillary refill e. Berikan cairan oral sesuai kebutuhan f. Berikan larutan gula garam/oralit bila perlu g. Kolaborasi pemberian cairan intravena. 2. Manajement nyeri Lakukan teknik relaksasi, distraksi, guided imagery Intervensi Keperawatan

3. Management nutrisi a. Kaji berat badan, tinggi badan dan lingkar lenggan atas b. Kaji kebiasaan makanan dan kaji adanya alergi makanan c. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien d. Kaji kebutuhan nutrisi dan kalori e. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. f. Pertahankan pemberian asi pada bay g. Catat

jumlah/porsi

makanan

yang

dihabiskan oleh pasien setiap hari h. Kolaborasi dengan makanan

pemberian

kebutuhan

nutrisi

kalori

dan

sesuai jenis

4. Perawatan perianal a. Kolaborasi pemberian antiemetik b. Jaga kebersihan kulit agar tampak bersih dan kering c. Monitor adanya kemerahan pada kulit disekitar anal d. Oleskan minyak kelapa/baby oil pada kulit sekitar anal e. Bersihkan daerah anal dengan air ,hindari penggunaan tissu basah 5. Bantuan pemenuhan Activity Daily Livinh 6. Intervensi kolaborasi : pemasangan infus dan medikasi 7. Monitor dan evaluasi : a. Obsevasi tanda –tanda vital b. Obsevasi frekuensi ,karakteristik dan volume diare c. Observasi tanda –tanda dehidrasi d. Observasi intake dan autput cairan e. Observasi skala,frekuensi dan intensitas nyeri f. Observasi integritas kulit perianal.

6.

1. Mempertahankan asupan cairan 2. Cara kompres 3. Pencegahan diare : hand hygiene 4. Pemberian larutan gula garam /oralit Informasi dan Edukasi

5. Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makanan 6. Penggunaan sumber air bersih 7. Minum obat teratur 8. Mengenali tanda bahaya umum dan tanda

dehidrasi

7.

Evaluasi

Mengevaluasi

respon

dilaksanakan

intervensi

dengan

NOC

serta

subyektif dan

setelah

dibandingkan

analisis

terhadap

perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan 8.

Penelaah Kritis

9.

Sub komite mutu keperawatan 1. Bulecheck,G.M.,Butcher,H.K.,Dochterman ,J.M.,Wagner, C.M (Eds).(2013).Nursing intervention(NIC) (6th ed ).St Louis :Mosby Elsevier. 2. James,S.R.,Nelson ,K.A & Ashwill,J.w (2013) Nursing Care of Children principles & pratice (4th edition ).St.louis :elsevier saunders. 3. Herdam , T.H. & Kamistsuru,S( eds ). (2014)NANDA internasional Nursing Diagnosis : definitions & clasification , 2015 – 2017 .Oxford : Wiley Blackwell.

Kepustakaan

4. Hockenberry ,J.M .& Wilson ,D.(2009 ). Wongs Nursing Care Infats and Children .(8th edition ) Canada :Mosby Campany 5. Moorhead ,S., Johnson ,M.,Maas,M.L.,Swanson,E.(eds).(2013 ).Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed) .St .Louis : Mosby Elsevier. 6. Wilkinson,J.M.,&Ahern,N.R (2011).Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervesi,NOC Outcome ( Edisi 9).jakarta : EGC

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

KEJANG DEMAM SEDERHANA 1.

Pengertian ( definisi)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam sederhana 1. Tanda –tanda vital

2.

2. Tanda kejang : durasi,frekuensi ,tipe 3. Demam Asesmen keperawatan

4. Aktivitas 5. ADL 6. Pengkajian

bio,psikososial

,spiritual

dan

budaya 1. Hipertemia (00007)

3.

2. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan ( 00201 ) Diagnosis keperawatan

3. Resiko kekurangan volume cairan ( 00028 ) 4. Resiko cidera ( 00035 ) 5. Resiko aspirasi ( 00039) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5ºC – 37,5

4.

ºC 2. Tidak ada kejang Kriteria evaluasi / nursing

3. Intake cairan adekuat

outcome

4. Tidak terjadi penurunan kesadaran 5. Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dan penangganan resiko cidera.

1. Manajemen demam

5. Intervensi keperawatan

a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap

keringat,anjurkan

untuk

tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh ( aksila ,lipatan paha,leher ),lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral 2.

Monitor cairan a.

Monitoring

status

dehidrasi

(kelembapan membran mukosa,turgor elastis ,tekanan darah ) b.

Monitor

hasil

pemeriksaan

laboratorium darah lengkap dan urin lengkap. c. 3.

Monitor pemberian cairan intravena

Manajemen cairan a.

Berikan cairan peroral agar cairan seimbang ,dan mencegah terjadinya komplikasi kekurangan cairan

b. 4.

Kolaborasi pemberian cairan intravena

Mengamankan kepatenan jalan nafas a.

Buka jalan nafas

b.

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi c.

Identifikasi

pasien

perlunya

pemasangan alat bantu nafas

5.

d.

Pasang OPA bila perlu

e.

Patenkan jalan nafas

Mencegah resiko jatuh a.

Identifikasi resiko cidera

b.

Identifikasi

kebutuhan

keamanan

pasien ( gunakan skala humty dumty ),gunakan gelang resiko jatuh berwarna

kuning ,pasang tanda resiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat tidur c.

Identifikasi keamanan lingkungan

(

fisik ,biologis dan kimia ) d.

Modifikasi

lingkungan

untuk

meminimalkan resiko jatuh e.

Pembatasan gerak saat kejang

f.

Baringkan

pasien

ditempat

yang

rata,kepala dimiringkan dan dipasang tongue spatel yang telah dibungkus kasa g. Singkirkan benda-benda yang disekitar pasien h. Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan 6. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL 7. Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, anti septik dan anti konvulsi 8. Monitoring dan observasi a. Observasi suhu tubuh b. Observasi kejang, frekuensi dan durasi c. Observasi status neurologi: tingkat kesadaran, perilaku

1. Kompres hangat

6.

2. Cara pemberian antipiretik 3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang Informasi dan edukasi

4. Mengamankan airway/patensi jalan nafas 5. Mencegah cedera 6. Minum obat teratur 7. Hand hygiene 8. Menjaga

kebersihan

makanan

dan

lingkungan rumah 9. Mengendali tanda bahaya umum: Kejang berulang dan penurunan kesadaran Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif

7.

setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan Evaluasi

dengan

NOC

serta

analisis

terhadap

perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan 8.

Penelaah kritis

Sub komite mutu keperawatan 1. Bulecheck,

9.

G.M.,Butcher,H.K.,Dochterman,JM.,Wagn er C.M(Eds).(2013) Nursing intervention classification (NIC)St. Lous :Mosby Elsevier. 2. James,S.R.,Nelson,K.A & Aswill,J.W.(2013) Nursing Care of children principles & practice (4th edition).St.Louis : Elsevier Kepustakaan

Saunders. 3. Herdman, T.H & Kamitsuru,s. (Eds).(2014)NANDA international nursing Diagnoses : Definitions & classification,2015-2017 oxford : Wiley Blackwell 4. Hockenberry J.M&Wilson,D.(2009).Wong’s nursing care of infants and children (8th edition). Canada :

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PNEUMONIA 1.

Pengertian ( definisi)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumonia 1.

2.

Demam

2. Batuk-batuk 3. lemas Asesmen keperawatan

4. Nyeri 5. sesak

1. Hipertermia (00007)

3.

2. Pola nafas Diagnosis keperawatan

3. Nyeri akut (00132) 4. Tanda dan gejala perkembangan penyakit (186104) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5

4. Kriteria evaluasi / nursing

2. Masalah pernafasan teratasi

outcome

3. Tidak ada tanda lemah 4. Tidak terjadi perkembangan penyakit 1. Manajemen demam

5.

a) Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap

keringat,anjurkan

untuk

tidak

memakai selimut dan pakaian yang tebal b) Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh ( Intervensi keperawatan

aksila, lipatan paha,leher ),lakukan water tapid sponge c) Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral 2. Monitor pernafasan a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan

kesulitan bernafas, catat pergerakan dada, catat ketidak semetrisan dada b. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi c. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi ( seperti SaO2 ,SvO2,SpO2) sesuai protokol yang ada) 3. Manajement nyeri Lakukan teknik relaksasi,

distraksi,

guided

imagery

1. Kompres hangat

6.

2. Cara pemberian antipiretik Informasi dan edukasi

3. Mengamankan airway/patensi jalan nafas 4. Minum obat teratur 5. Hand hygiene Mengevaluasi respon subyektif setelah dilaksanakan

7. Evaluasi

intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis

terhadap

perkembangan

diagnosis

keperawatan yang telah ditetapkan 8.

Penelaah kritis

Sub komite mutu keperawatan 1. Bulecheck, G.M.,Butcher,H.K.,Dochterman, JM.,

9.

Wagner C.M(Eds).(2013) Nursing intervention classification (NIC)St. Lous :Mosby Elsevier. 2. Herdam , T.H. & Kamistsuru,S( eds ). (2014)NANDA internasional Nursing Diagnosis : Kepustakaan

definitions & clasification , 2015 – 2017 .Oxford : Wiley Blackwell. 3. Hockenberry ,J.M .& Wilson ,D.(2009 ). Wongs Nursing Care Infats and Children .(8th edition ) Canada :Mosby Campany

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

TYPOID 1.

Pengertian ( definisi)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan Typoid 1. Demam berkepanjangan 38,8ºC-40,5ºC

2.

2. Sakit kepala 3. Menggigil Asesmen keperawatan

4. Sakit otot 5. Batuk 6. Otot berkedut 7. Mual,muntah,nyeri perut 1. Hipertermia (00007)

3.

2. Nyeri akut (00132) Diagnosis keperawatan

3. Mual (00134) 4. Risiko intoleransi aktifitas (00094) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5ºC-37,5ºC

4.

2. Hemodinamik stabil Kriteria evaluasi / nursing outcome

3. Nyeri terkontrol 4. Tidak ada mual muntah 5. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 1. Manajemen demam

5.

a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat,anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal Intervensi keperawatan

b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh ( aksila, lipatan paha,leher ),lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral

2. Management Nyeri : relaksasi, distraksi (1400) 3. Management mual (1450) 4. Management muntah (1570) 5. Bantu pemenuhan Activity Daily Living (1800) 1. Kompres hangat

6.

2. Cara pemberian antipiretik Informasi dan edukasi

3. Minum obat teratur 4. Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan rumah 5. Mobilisasi bertahap Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

7. Evaluasi

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta

analisis

terhadap

perkembangan

diagnosis

keperawatan yang telah ditetapkan 8.

Penelaah kritis

Sub komite mutu keperawatan 1. Bulecheck,

9.

G.M.,Butcher,H.K.,Dochterman,JM.,Wagner C.M(Eds).(2013) Nursing intervention classification (NIC)St. Lous :Mosby Elsevier. 2. James, S.R.,Nelson,K.A ., & Aswill,J.W.(2013) Nursing Care of children principles & practice (4th Kepustakaan

edition).St.Louis : Elsevier Saunders. 3. Herdman, T.H & Kamitsuru,s. (Eds).(2014)NANDA international nursing Diagnoses : Definitions & classification,2015-2017 oxford : Wiley Blackwell 4. Hockenberry J.M&Wilson,D.(2009).Wong’s nursing care of infants and children (8th edition).

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CAMPAK 1.

Pengertian ( definisi)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan campak 1. Demam

2. Asesmen keperawatan

2. Lemas,letih 3. Ruam kulit 4. Konjungtivitis 1. Hipertermia (00007)

3.

2. Intoleransi aktivitas (00094) Diagnosis keperawatan

3. Risiko kerusakan integritas kulit (00047) 4. Keparahan mata kering (2110) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5ºC-37,5ºC

4.

2. Hemodinamik stabil Kriteria evaluasi / nursing outcome

3. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 4. Integritas kulit normal 5. Mata normal 1. Manajemen demam

5.

a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat,anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh Intervensi keperawatan

( aksila, lipatan paha,leher ),lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral 2. Peningkatan

latihan

kekuatan,

terapi

latihan

pergerakan sendi, terapi kontrol otot, keterlibatan keluarga

3. Management

pruritus:

Pemberian

obat

kulit,

manajemen pengobatan 1. Kompres hangat

6.

2. Minum obat teratur Informasi dan edukasi

3. Mobilisasi bertahap 4. Perawatan kulit dengan salep 5. Hindari memegang mata Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

7. Evaluasi

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta

analisis

terhadap

perkembangan

diagnosis

keperawatan yang telah ditetapkan 8.

Penelaah kritis

Sub komite mutu keperawatan 1. Bulecheck,G.M.,Butcher,H.K.,Dochterman

9.

,J.M.,Wagner, C.M (Eds).(2013).Nursing intervention(NIC) (6th ed ).St Louis :Mosby Elsevier. 2. Wilkinson,J.M.,&Ahern,N.R (2011).Diagnosis Kepustakaan

Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervesi,NOC Outcome ( Edisi 9).jakarta : EGC 3. Herdman, T.H & Kamitsuru,s. (Eds).(2014)NANDA international nursing Diagnoses : Definitions & classification,2015-2017 oxford : Wiley Blackwell