05.pedoman Pelayanan Rm.docx

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RSIA ARTHA MAHINRUS MEDAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ARTHA MAHINRUS Jl. Pasar III No. 151 Terusan Tuasan Medan 20237 Telp: (061) 80086111 / 80088892 Fax: (061) 80086404 Email: [email protected] 2018

Lampiran Keputusan Direktur RSIA Artha Mahinrus Nomor

: 005/MIRM/SK.Dir /V/2018

Tertanggal

: 21 Mei 2018

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau buruknya pelayanan

tersebut.

Rekam

medis

sangat

mendukung

bukan

hanya

untuk

menyelenggarakan proses instrumen yang penting dalam menangani masalah medikolegal yang mungkin terjadi di rumah sakit kurang berhasil dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan sebagaimana yang diharapkan. Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen medis seorang pasien yang dicatat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit berdasarkan aktivitas selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan mengunjungi atau dirawat di rumah sakit. Informasi tersebut akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan kesehatan maupun tindakan medis lain yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Rekam

medis dalam PERMENKES No. 269 tahun 2008 adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tenatng identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pelayanan rekam medis yang berkualitas merupakan keadaan yang diinginkan oleh pasien, keluarga pasien, pemberi pelayanan dan rumah sakit.

B. Tujuan 1. Menjadi acuan dalam pengelolaan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Artha Mahinrus. 2. Terselenggaranya pelayanan rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan rekam medis 4. Tercapainya misi unit rekam medis yaitu menjadi pusat informasi kesehatan pasien yang akurat, benar, lengkap, tepat waktu dan bisa dipertanggung jawabkan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup pelayanan rekam medis meliputi pendaftaran pasien, penyediaan rekam medis, pendistribusian rekam medis, pengelolaan rekam medis, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis dan penyusunan laporan internal dan eksternal rumah sakit.

D. Batasan Operasional 1. Managemen Rekam Medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RSIA Artha Mahinrus yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting 2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekamtentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Admisssion Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat. 5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 6. ICD X Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan, UGD, maupun rawat inap. 7. Kartu berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Artha Mahinrus adalah : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan 10. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 / Yan.Med / RS.3m.Dik /YMU/I/1991 Tentang Petunjuk Pelaksana Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record. 11. Kebijakan Direktur RSIA Artha Mahinrus Nomor 005/MIRM/SK.Dir/V/2018 tentang Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan Rekam Medis di RSIA Artha Mahinrus

BAB II STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi No.

Jabatan Jam Kerja

Pendidikan

1.

2.

Kepala Unit Rekam Medis

Penanggung jawab Bagian Analisis

assembling, koding

DIII REKAM MEDIS

4.

Pelaporan Penanggung jawab

5.

Penyimpanan dan distribusi

Jam

08.00-16.00

Kebutuhan

Tersedia

1

1

1

1

1

1

1

1

3

3

Sertifikat Ijazah DIII Rekam Medis, STR Aktif

wib Senin-sabtu DIII REKAM MEDIS

Jam

08.00-16.00

Ijazah DIII Rekam Medis, STR Aktif

wib Senin-sabtu DIII REKAM MEDIS

dan indeksing Penanggung jawab

Jumlah

Senin-sabtu

Penanggung jawab 3.

Jumlah

Jam

08.00-16.00

Ijazah DIII Rekam Medis, STR Aktif

wib Senin-sabtu DIII REKAM MEDIS

Jam

08.00-16.00

wib DIII REKAM MEDIS / SMA

Ijazah DIII Rekam Medis, STR Aktif

Senin-sabtu Shift pagi, siang, malam

Ijazah DIII Rekam Medis, STR Aktif

BAB III STANDAR FASILITAS

Pintu

A. DENAH RUANGAN

A G F

B

CC E

D

Keterangan : a. Untuk Gambar “A” adalah Meja Kerja b. Untuk Gambar “B dan C” adalah Rak Penyimpanan khusus Formulir Rekam Medis dengan model rak terbuka yang masing-masing lemari memiliki jumlah 4 rak yang terbuat deri besi.

c. Untuk Gambar “D dan E” adalah Rak Penyimpanan khusus Rekam Medis pasien dengan masing-masing lemari memiliki jumlah 4 rak dengan jumlah 8 sekat dan lemari terbuat dari besi.

d. Untuk Gambar “F” adalah lemari laci dengan jumlah laci sebanyak 4 dan lemari terbuat dari besi. e. Untuk Gambar “G” adalah server databank rumah sakit.

B. STANDAR FASILITAS Daftar Inventaris Peralatan di Unit Rekam Medis No.

Nama Alat

Jumlah

Keterangan  1 Set 4 Rak  1 Set 4 Rak dengan 8 Sekat 1 Set 4 Laci  Monitor (LG)  CPU Intel Core i3  Power Suply  Mouse  Keyboard Epson L360 Sahitel Samsung Samsung

1

Lemari Terbuka

4 Set

2 3

Lemari Laci Komputer

1 Set 1 Set

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Printer Telpon Monitor CCTV AC Jam Dinding Meja Kerja Kursi Kerja Buku ICD-X Kursi Pijakan untuk ambil RM 1 Tempat Sampah ATK Spidol Permanen Hecter/ Stapler Pembolong Kertas Pulpen Kalkulator

1 2 3 4 5

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 Set 1 buah 1 buah Jumlah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah

Keterangan

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pengelolaan Rekam Medis 1. Unit Pendaftaran Pasien Baru : Berkas rekam medis dibuat yang baru dan pasien diberikan nomor rekam medis baru, KIB baru. Pasien Lama : Berkas di ambil dari tempat penyimpanan berkas rekam medis. 2. Unit Analisis a) Analisa Kuantitatif : Menganalisa ketidaklengkapan formulir rekam medis. -

Berkas di review/di analisa kelengkapan formulirnya

-

Jika formulir lengkap, maka berkas di berikan pada unit assembling

-

Jika formulir tidak lengkap, maka petugas unit analisa berhak membuat catatan formulir yang tidak lengkap dan memulangkan berkas rekam medis kepada perawat/dokter untuk dilengkapi kembali.

-

Waktu yang diberikan untuk melengkapi formulir tersebut yakni 2x24 jam dalam keadaan lengkap.

-

Jika formulir sudah lengkap, maka berkas di berikan pada unit assembling

b) Analisa Kualitatif : Menganalisa Ketidaklengkapan penulisan formulir rekam medis -

Berkas di review/di analisa kelengkapan penulisan formulir rekam medis

-

Jika formulir lengkap ditulis, maka berkas di berikan pada unit assembling

-

Jika formulir tidak lengkap ditulis , maka petugas unit analisa berhak membuat catatan formulir mana yang tidak lengkap penulisannya dan memulangkan berkas rekam medis kepada perawat/dokter untuk dilengkapi kembali.

-

Waktu yang diberikan untuk melengkapi penulisan formulir tersebut yakni 2x24 jam dalam keadaan lengkap.

-

Jika formulir sudah lengkap ditulis, maka berkas di berikan pada unit assembling

3. Unit Assembling -

Petugas unit assembling menerima berkas yang sudah lengkap dari unit analisa

-

Petugas assembling menyusun/mengurutkan formulir rekam medis sesuai dengan nomor formulir yang terletak di sudut kanan atas

-

Setelah di urutkan petugas assembling dapat memberikan berkas kepada unit koding

4. Unit Koding dan Indeksing -

Berkas diterima dari petugas assembling

-

Petugas melihat diagnosa dan tindakan medis yang dilakukan.

-

Petugas mengkoding penyakit dan tindakan sesuai degan ICD 10 dan ICD 9 CM

-

Jika ada tulisan dokter yang tidak dapat dibaca, maka petugas dapat menghubungi dokter yang bersangkutan untuk memperjelas diagnosa dan tindakan yang tidak terbaca.

-

Setelah di koding oleh koder, berkas diserahkan kepada petugas filling untuk di simpan di rak penyimpanan

5. Unit Filling dan Pendistribusian -

Berkas diterima oleh petugas filling dari unit koding untuk disimpan di ruang penyimpanan

-

Petugas menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis

-

Menyediakan berkas rekam medis bila ada permintaan peminjaman / pasien berulang

B. Penulisan Identitas Pasien 1. Penulisan Nama Rekam Medis Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP,SIM dan tanda pengenal lainnya), dengan ketentuan bila mempunyai marga, maka pencatatan identitas di sampul berkas rekam medis nama dibalik, didahului marga kemudian diberi tanda koma seterusnya nama asli pasien. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis dibelakang nama. Contoh : - Erni Putri Purba, maka di tulis menjadi Purba, Erni Putri - Laura Sitinjak, maka di tulis menjadi Sitinjak, Laura

- Diakhir nama lengkap pasien menggunakan Nn (Nona), Ny (Nyonya), An (Anak), dan Tn (Tuan)

2. Cara Mengidentifikasi Pasien Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui pencatatan identitas pasien di unit pendaftaran yaitu dengan cara : a) Pengisian formulir identitas pasien yang diisi oleh pasien atau keluarga pasien. b) Wawancara kepada pasien atau keluarga pasien yang tidak mampu mengisi identitas. c) Pemberian gelang identitas kepada perawat untuk pasien rawat inap. -

Warna merah muda

: untuk pasien berjenis kelamin perempuan

-

Warna biru

: untuk pasien berjenis kelamin laki-laki

-

Gelang / Klip penanda diberikan bila

: - warna merah : alergi - warna kuning : resiko jatuh - warna ungu : DNR (Do Not Resuscitate)

Identifikasi pasien bayi baru lahir yaitu : a) Pemberian gelang identitas kepada bayi baru lahir. -

Warna merah muda : untuk bayi berjenis kelamin perempuan.

-

Warna biru

: untuk bayi berjenis kelamin laki-laki.

b) Pemberian klip penanda kepada bayi baru lahir -

Warna kuning

: tetap diberikan karena bayi mempunyai resiko jatuh.

c) Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri dan dicantumkan dalam formulir obterik gynecologi dan di SKL (Surat Keterangan lahir) bayi baru lahir d) Pengambilan sidik ibu jari kedua tangan dari orang tua bayi (ibu)

C. Pemberian Nomor Rekam Medis Penomoran

rekam medis yaitu dengan penomoran numerik yaitu penomoran

dengan menggunakan angka. Cara pemberian nomor rekam medis yaitu dengan cara : Cara unit (unit numbering system), Pemberian nomor rekam medis kepada pasien yang mendaftar untuk

berobat. Nomor ini akan tetap digunakan pada kunjungan

berikutnya dan pasien

memiliki

nomor dan folder rekam medis hanya 1x untuk

digunakan selamanya. Alur Pemberian Nomor Rekam Medis a. Pasien datang dan dilakukan pendaftaran pasien. b. Untuk pasien baru maka diberikan nomor rekam medis yang baru serta berkas rekam medis yang baru, nomor rekam medis digunakan seumur hidup selama pasien berobat di rumah sakit. c. Untuk pasien lama, petugas pendaftaran menanyakan kartu berobat pasien d. Petugas pendaftaran memberikan informasi kepada petugas rekam medis untuk pengambilan berkas rekam medis diruang penyimpanan dengan cara melihat 2 angka terakhir nomor rekam medis. e. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang tertera di kartu berobat. f. Petugas rekam medis menyerahkan berkas rekam medis ke poli pelayanan yang dituju.

D. Penjajaran dan Penyimpanan Berkas Rekam Medis 1. Penjajaran Rekam Medis Sistem penjajaran rekam medis yang diterapkan adalah system angka akhir (Terminal Digit Filling) adalah penyimpanan rekam medik dengan system angka akhir. Disini digunakan nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Misalnya : 02

06

26

Angka ketiga

Angka kedua

Angka pertama

(Tertiary Digit)

(Secondary Digit)

(Primary Digit)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 s/d 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medik tersebut didaerah rak

penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medik di sesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digit), yang selalu berlainan. Keuntungannya : 

Pertambahan jumlah berkas rekam medik selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat dimana berkas rekam medik harus tersimpan di rak.



Pekerjaan akan terbagi rata



Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari tempat penyimpanan.



Jumlah Rekam Medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa di hindarkan timbulnya rak-rak kosong.



Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)



Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, Karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

2. Penyimpanan Rekam Medis Penyimpanan berkas rekam medik di RSIA Artha Mahinrus yang di terapkan adalah sistem Sentralisasi, dimana berkas rekam medik di simpan secara terpusat, berkas rekam medik rawat jalan dan rawat inap disimpan di satu tempat penyimpanan. 1. Keuntungannya : 

Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medik.



Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.



Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di sesuaikan dengan standar yang berlaku.



Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan berkas Rekam Medik.

2. Kekurangannya: 

Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.



Tempat penerimaan pendaftaran pasien harus bertugas selama 24 jam.

E. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, berkas rekam medis harus disimpan. Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. c) Mudah pengembaliannya. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.

Penetapan jadwal Retensi Berkas Rekam Medis : No.

Aktif

Kelompok

Inaktif

Umum & Khusus R. Jalan R. Inap R. Jalan R. Inap

1.

Umum

2.

Anak

3.

Bayi Lahir

5 Th

5 Th

2 Th

MENURUT KEBUTUHAN 17 Th ( Dewasa )

2 Th

Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis 1) BERKAS REKAM MEDIS AKTIF a. Petugas rekam medis memeriksa berkas rekam medis dengan melihat tanggal kunjungan terakhir pasien. b. Arsip rekam medis yang telah mencapai 5 tahun masa penyimpanan dari tanggal kunjungan terakhir dipindahkan ke ruang retensi (ruang berkas in-aktif). c. Petugas rekam medis mencatat daftar berkas yang telah diretensi dengan dikelompokkan sesuai tahun terakhir kunjungan 2) BERKAS REKAM MEDIS IN-AKTIF a. Petugas rekam medis memeriksa berkas in-aktif yang telah mencapai waktu arsip in-aktif selama 2 tahun. b. Petugas rekam medis melakukan penilaian terhadap nilai guna lembar rekam medis yang telah in-aktif c. Petugas menyortir dan menyimpan lembaran rekam medis yang masih harus disimpan (Ringkasan masuk dan keluar, resume, informed consent). d. Lembaran berkas rekam medis yang tidak memiliki nilai guna diantar ke bagian pemusnahan berkas rekam medis.

F. Hak Akses dan Kepemilikkan Rekam Medis 1. Kepemilikan Rekam Medis Pada prinsipnya isi rekam medis adalah milik pasien, sedangkan berkas rekam medis (secara fisik) adalah milik rumah sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Isi rekam medis merupakan milik institusi maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam rekam medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya 2. Hak Akses Berkas Rekam Medis 2) Dokter : a. Dokter memilik hak akses informasi serta hak akses rekam medis yang pernah di rawat

b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang dikonsulkan c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang dipulangkan terkait dengan kelengkapan berks serta permintaan resume medis pasien ata kepetingan kesehatan pasien. 3) Perawat : a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat itu sedang dirawat b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas 4) PPA hanya dapat mengakses berkas rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan. 5) Pasien memiliki hak akses terhadap berkas rekam medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut : a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan resume medis b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis. c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orangtua kandung paisen, orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam pengakuan 6) Aparatur penegak hukum a. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi medis pasien dengan mengajukan Visum et Repertum. Permintaan Visum et Repertum diatur secara khusus dalam SPO permintaan Visum et Repertum. b. Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli dalam hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO permintaan rekam medis.

7) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu : a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya. c. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian, pendidikan dan audit medis. d. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses rekam medis untuk kepentingan

penelitian,

pendidikan

dan

audit

medis

tidak

boleh

mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya terhadap akses rekam medis pasien. e. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis diatur dalam SPO peminjaman berkas rekam medis 8) Petugas Non Kesehatan RSIA Artha Mahinrus a. Bagian kerohanian memiliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk dilakukan tindakan bimbingan rohani dengan tetap menjaga rahasia pasien b. Bagian keuangan memiliki hak akses terkait kepentingan pembiayaan perawatan pasien.

G. Pengisian Berkas Rekam Medis 1. Tata Cara Pengisian Rekam Medis a) Menggunakan bolpoint hitam b) Tidak menggunakan bolpoint tinta cair c) Tidak menggunakan pensil d) Tidak boleh menggunakan tipeX, penghapus, atau kertas tempel e) Setiap ada kesalahan penulisan, cukup dicoret 1x kemudian diberi nama dan paraf yang mencoret. f) Identitas pasien yang ada disetiap formulir, perawat/petugas yang menerima pertama yang menulis semua identitas.

g) Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya ditulis dalam rekam medis dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang. h) Semua pencatatan harus ditandatangani/paraf oleh dokter/PPA lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis dengan nama lengkap.

2. Formulir-Formulir Dalam Berkas Rekam Medis 1) RM 01

: Identitas Pasien

2) RM 02

: Status Rawat jalan

3) RM 03

: Formulir Triage

4) RM 03 (a,b,c,d) : Formulir UGD 5) RM 04

: Resume Rawat Jalan

6) RM 04a

: Surat Opname

7) RM 05

: Hak Dan Kewajiban Pasien

8) RM 05a

: Assesmen Ulang Tanda-Tanda Vital

9) RM 06 & 06a

: General Consent

10) RM 07

: Formulir Penetapan DPJP

11) RM 08

: Ringkasan Masuk

12) RM 08a & 08b : Lembar NEWS 13) RM 09 (a)

: Catatan Edukasi dan Terintegrasi Pasien

14) RM 09 (b,c)

: Catatan Perkembangan Terintegrasi

15) RM 10

: Assesmen Nyeri

16) RM 11 & 11a

: Skala Morse

17) RM 12 & 12a

: Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran

18) RM 13

: Catatan Lengkap Perintah Lisan Melalui Telepon

19) RM 14

: Catatan Pemberian IVFD

20) RM 15 & 15a

: Formulir Case Manager

21) RM 16

: Rencana Asuhan Keperawatan

22) RM 17 (a&b)

: Lembar Asuhan Gizi

23) RM 18

: Catatan Keperawatan

24) RM 19 (i)

: Persetujuan Tindakan Anastesi

25) RM 19 (ii)

: Lembar Asesmen Pra Sedasi/Pra Anastesi

26) RM 19 (iii)

: Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi

27) RM 19 (iv)

: Catatan Anastesi

28) RM 19 (v)

: Monitoring Durante Sedasi/Anastesi

29) RM 19 (vi)

: Laporan Operasi

30) RM 19 (vii)

: Assesmen Nyeri Kamar Operasi

31) RM 19 (viii,ix,x): Catatan Pemulihan 32) RM 20

: Grafik Vital Sign

33) RM 21

: Resume Medik

34) RM 22 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Maternitas

35) RM 23

: Tindakan Keperawatan

36) RM 24

: Form Pelaporan PPI

37) RM 26

: Transfer Pasien di Dalam RSIA

38) RM 27

: Skala Resiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty)

39) RM 27 (a & b) : Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Anak 40) RM 28 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Anak

41) RM 29 & 29a

: Obstetrik Gynecologi

42) RM 30 & 30a

: Kematangan Fisik

43) RM 31 (a & b) : Pengkajian Keperawatan Bayi 44) RM 32

: Catatan Pasien Pulang

45) RM 33

: Partograf

46) RM 34

: Laporan Persalinan

47) RM 36

: Surat Pernyataan Keinginan Pemberian Susu Formula

48) RM 37

: Persetujuan Tindakan Kedokteran (Transfusi)

49) RM 38

: Surat Keterangan Bayi Meninggal

50) RM 39

: Surat Keterangan Meninggal

51) RM 40 & 40a

: Fomulir Permintaan Konsul dan Balasan Konsul

52) RM 41

: Permintaan Privasi Pasien

53) RM 42

: Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)

54) RM 43

: Persetujuan Pemasangan CPAP

55) RM 44

: Surat Pernyataan Pelepasan Informasi Medis

56) RM 45

: Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal

57) RM 46

: Permintaan Pelayanan Kerohaniaan

58) RM 47

: Formulir Pernyataan Penolakan Resusitasi (Instruksi Dokter)

59) RM 48

: Surat Pernyataan Penolakan Resusitasi (Pernyataan Keluarga)

60) RM 49

: Formulir Penitipan Barang Milik Pasien/Keluarga Pasien

61) RM 51

: Formulir Informasi Penundaan Pelayanan

62) RM 52

: Formulir Penolakan Pemakaian Ambulans

3. Wewenang Pengisian Berkas Rekam Medis RM 01 : Identitas Pasien

Pasien/Keluarga Pasien, Petugas Pendaftaran

RM 02 : Status Rawat jalan

Dokter UGD, Dokter Spesialis

RM 03 : Formulir Triage

Dokter UGD, Perawat UGD, Bidan

RM 03 (a,b,c,d) : Formulir UGD

Dokter UGD, Perawat UGD, Bidan

RM 04 : Resume Rawat Jalan

Dokter UGD, Dokter Spesialis

RM 04a : Surat Opname

Dokter dan Keluarga Pasien/Pasien

RM 05 : Hak Dan Kewajiban

Petugas Pendaftaran, Pasien/Keluarga

Pasien

Pasien

RM 05a : Assesmen Ulang

Perawat

Tanda-Tanda Vital RM 06 & 06a : General Consent

Petugas Pendaftaran, Pasien/Keluarga Pasien

RM 07 : Formulir Penetapan

Pasien dan petugas pemberi Informasi

DPJP RM 08

DPJP

RM 08a&b Lembar NEWS

Perawat/Bidan

RM 09 (a) : Catatan Edukasi dan

DPJP, Perawat, Gizi dan Farmasi

Terintegrasi Pasien RM 09 (b,c) : Catatan Perkembangan Terintegrasi

DPJP, Perawat, Gizi dan Farmasi

RM 10 : Assesmen Nyeri

Perawat Rawat Inap

RM 11 & 11a : Skala Morse

Perawat Rawat Inap

Dewasa RM 12&12a : Persetujuan

DPJP, Pasien/Keluarga Pasien

/Penolakan Tindakan Kedokteran RM 13 : Catatan Lengkap

Perawat dengan Stempel Read Back dan

Perintah Lisan Melalui Telepon

Tandatangan Dokter yang dihubungi

RM 14 : Catatan Pemberian

Perawat Rawat Inap

IVFD RM 15 : Formulir Case Manager

Tim Case Manager

RM 16 : Rencana Asuhan

Perawat

Keperawatan RM 17 (a&b) : Lembar Asuhan

Ahli Gizi

Gizi RM 18 : Catatan Keperawatan

Perawat

RM 19 (i): Persetujuan Tindakan Keluarga Pasien Anastesi RM 19 (ii): Lembar Asesmen

Dokter Anastesi

Pra Sedasi/Pra Anastesi RM 19 (iii): Checklist

Perawat OK

Keselamatan Pasien di Kamar Operasi RM 19 (iv): Catatan Anastesi

Dokter Anastesi

RM 19 (v): Monitoring Durante

Dokter Anastesi

Sedasi/Anastesi RM 19 (vi): Laporan Operasi

Dokter yang melakukan tindakan pembedahan

RM 19 (vii): Assesmen Nyeri

Perawat OK

Kamar Operasi RM 19 (viii,ix,x): Catatan

Perawat Recovery Room

Pemulihan RM 20 : Grafik Vital Sign

Perawat

RM 21 : Resume Medik

DPJP

RM 22(a,b,c) : Pengkajian

Perawat/Bidan

Keperawatan Maternitas RM 23 : Tindakan Keperawatan

Perawat Rawat Inap

RM 24 : Form Pelaporan PPI

Tim PPI

RM 26 : Transfer Pasien di

Perawat Ruangan

Dalam RSIA RM 27 : Skala Resiko Jatuh

Perawat Rawat Inap

Anak (Humpty Dumpty) RM 27 (a&b) : Pengkajian

Perawat Rawat Inap

Ulang Resiko Jatuh Anak RM 28(a,b,c) : Pengkajian

Perawat Rawat Inap

Keperawatan Anak RM 29 & 29a : Obstetrik

Dokter spesialis Obsgyn

Gynecologi RM 30&30a :Kematangan Fisik

Dokter Anak

RM 31 (a&b) : Pengkajian

Perawat Perinatologi

Keperawatan Bayi RM 32 : Catatan Pasien Pulang

Perawat

RM 33 : Partograf

Perawat/Bidan VK

RM 34 : Laporan Persalinan

Dokter, Perawat/Bidan

RM 36 : Surat Pernyataan

Keluarga Bayi

Keinginan Pemberian Susu Formula RM 37 : Surat persetujuan

Pasien

tindakan kedokteran (transfusi) RM 38 : Surat Keterangan Bayi

Dokter Obsgyn

Meninggal RM 39 : Surat Keterangan

DPJP

Meninggal RM 40 & 40a : Formulir

DPJP

Permintaan Konsul dan Balasan Konsul RM 41 : Permintaan Privasi

Pasien/Keluarga Pasien

Pasien RM 42 : Surat Pernyataan

Pasien/Keluarga Pasien

Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)

RM 43 : Persetujuan

Pasien/Keluarga Pasien

Pemasangan CPAP RM 44 : Surat Pernyataan

Pasien/Keluarga Pasien

Pelepasan Informasi Medis RM 45 : Pernyataan Pemberian

Dokter

Informasi Kondisi Terminal RM 46 : Permintaan Pelayanan

Perawat, Pasien/Keluarga Pasien

Kerohaniawan RM 47 : Formulir Pernyataan

Perawat, Pasien/Keluarga Pasien

Penolakan Resusitasi RM 48 : Surat Pernyataan

Dokter

Penolakan Resusitasi RM 49 : Formulir Penitipan

Perawat, Pasien/Keluarga Pasien

Barang Milik Pasien/Keluarga Pasien RM 51 : Formulir Informasi

Perawat,Keluarga pasien/pasien

Penundaan Pelayanan RM 52 : Formulir Penolakan

Perawat,Keluarga pasien/pasien

Pemakaian Ambulans Lembar Visite DPJP

Dokter DPJP

H. Isi Spesifik Rekam Medis 1)

RM 01

: Identitas Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nomor rekam medis - Nama pasien - Tanggal lahir/umur/jenis kelamin - Pekerjaan - Status perkawinan - Alamat - Nomor telp/hp - Nama keluarga pasien - Hubungan dengan pasien - Nomor telp/hp - Tanggal/jam tiba di RSIA - Nama dokter UGD - Nama DPJP - Tandatangan Pasien/Keluarga pasien - Tandatangan petugas pendaftaran 2)

RM 02

: Status Rawat jalan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nomor rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Tanggal lahir - Riwayat alergi - Tanggal/nama dokter - Anamneses, pemeriksaan diagnose - Terapi

- Rencana tindak lanjut 3)

RM 03

: Formulir Triage

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nomor rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tanggal lahir/umur - Tanggal/jam tiba di UGD - Cara masuk - Keadaan datang - Transportasi - Kasus polisi - Pertolongan sebelumnya - Tanggal dan tempat kejadian - Penyebab cidera - Bedah - Non bedah - Tindakan resusitasi - Keluhan utama - Kesadaran - Tanda-tanda vital - Status alergi - Gangguan perilaku - Riwayat penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu - Riwayat pengobatan & obat-obatan yang dibawa dari luar - Status kehamilan - Diagnose 4)

RM 03 (a,b,c,d)

: Formulir UGD

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nomor rekam medis - Nama pasien - Tgl.lahir dan umur

- Alamat - Agama - Pekerjaan - Nama keluarga pasien - Alamat dan no.telp - Tgl masuk RSIA - Riwayat penyakit dan pengobatan - Anamnese - Vital Sign - Pemeriksaan fisik - Assesmen Fungsi - Assesmen Nyeri (skala nyeri) - Assesmen resiko jatuh - Risiko decubitus - Status nutrisi - Penatalaksanaan - Rencanan pemberian obat - Hasil konsultasi - Pengobatan yang diberikan - Tindakan yang diberikan - Hasil akhir - Tandatangan dokter jaga UGD - Tandatangan Bidan/perawat UGD - Tandatangan Perawat/bidan rawat inap 5)

RM 04

: Resume Rawat Jalan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Jenis kelamin - Tanggal lahir - Riwayat alergi - Nomor - Tanggal berkunjung - Diagnosis - Icd

- Obat dan jenis pemeriksaan - Tindakan medis - Nama dan tandatangan dokter 6)

RM 04a

: Surat Opname

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Umur pasien - Jenis kelamin pasien - No. rekam meids - Alamat pasien - Tanggal diperintahkan opname - Diagnosa pasien - Tandatangan dokter yang merawat - Nama pasien/keluarga pasien - Umur pasien/keluarga - Tanggal disetujui/ditolak untuk opname - Tandatangan saksi dan yang menyatakan persetujuan/penolakan 7)

RM 05

: Hak Dan Kewajiban Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Tanggal lahir/umur - Ruang/kelas - Isi hak pasien - Isi kewajiban pasien - Tandatangan petugas - Tandatangan pasien/ keluarga 8)

RM 05a

: Assesmen Ulang Tanda-Tanda Vital

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam Medis - Nama Pasien - Tgl. Lahir/Umur - Tgl/Bln/Thn dan Jam Asessmen dilakukan

- Tanda-tanda vital yang didapat - Skala Nyeri, Lokasi, Kualitas, Frekuensi dan tindakan - Nama dan tandatangan perawat 9)

RM 06 & 06a

: General Consent

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/Kelas - Tgl. Lahir/Umur - Nama yang bertandatangan - Penjelasan tentang persetujuan pelepasan informasi - Penjelasan tentang keinginan privasi - Penjelasan tentang barang berharga milik pribadi - Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan dan pemberi pelayanan - Penjelasan tentang persetujuan/penolakan untuk pengobatan - Penjelasan tentang informasi rawat inap - Penjelasan tentang pelayanan kerohanian - Penjelasan tentang nilai-nilai keyakinan - Penjelasan tentang informasi biaya - Penjelasan tentang tata tertib rumah sakit - Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga - Tandatangan petugas pemberi penjelasan - Tandatangan pasien/keluarga pasien 10) RM 07

: Formulir Penetapan DPJP

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl.lahir/ umur - Nama yang menerima informasi tentang penetapan DPJP - Nama pasien yang ditangani oleh DPJP yag ditetapkan - Tandatangan pemberi informasi

- Tantandangan yang menerima informasi 11) RM 08

: Ringkasan Masuk

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Nama keluarga - No. Rekam medis - Alamat pasien - No. Telp/no. Hp pasien - Tempat/tgl.lahir/umur - Jenis kelamin - Pendidikan - Nama ibu/ayah/suami/keluarga yang dapat dihubungi - Tanggal masuk ke RSIA - Masuk melalui UGD/Poliklinik - Dikrim oleh RS lain/Puskesmas/dokter/dll - Diagnosa Sementara - Ruang rawat - Riwayat alergi - Diagnosa akhir - Kode ICD - Tindakan/Tanggal/Dokter yang dilakukan - Tgl. Keluar RS/Tgl.Meninggal - Tgl.Kunjungan Ulang - Tandatangan Dokter yang merawat - Sebab Kematian - Yang memberikan keterangan sebab kematian - Resume/ringkasan medik - Tandatangan DPJP 12) RM 08a & 08b

: Lembar NEWS

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawatan

- Tgl.lahir/umur - Petunjuk umum dalam NEWS - Protokol Eskalasi - Lembar observasi dan respon chart 13) RM 09 (a)

: Catatan Edukasi dan Terintegrasi Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Assesmen kebutuhan edukasi - Tanggal dan jam di edukasi - Materi edukasi - Durasi edukasi dan Metode edukasi - Evaluasi pasien - Tandatangan pasien/keluarga pasien dan pemberi edukasi 14) RM 09 b

: Catatan Perkembangan Terintegrasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Tgl. Lahir/umur - Tanggal dan jam pencatatan perkembangan pasien - Profesi yang mencatat dan melihat perkembangan pasien - Hasil pemeriksaan, analisa dan tindak lanjut - Instruksi tindak lanjut - Verifikasi DPJP dan PPA(nama dan paraf) 15) RM 10

: Assesmen Nyeri

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/ kelas - Tgl. Lahir/ umur

- Tanggal dan jam masuk ruang rawat - Skor skala nyeri - Tanggal dan jam terjadi nyeri - Pengkajian nyeri - Nama dan tandatangan perawat 16) RM 11 & 11a

: Skala Morse

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Pengkajian risiko jatuh, skala dan nilai risiko jatuh - Faktor risiko jatuh - Tandatangan dan nama perawat yang melakukan penilaian nyeri 17) RM 12 & 12a

: Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Nama dokter pelaksana tindakan - Nama pemberi informasi - Nama penerima informasi/menyetujui tindakan - Jenis informasi, isi informasi - Tandatangan DPJP - Tandatangan pasien/keluarga pasien yang menyetujui tindakan - Tandatangan saksi- saksi 18) RM 13

: Catatan Lengkap Perintah Lisan Melalui Telepon

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien

- Jenis kelamin pasien - Tanggal dan jam menelepon DPJP - Isi perintah melalui telepon - Nama dan tandatangan penerima perintah, pemberi perintah dan pelaksana perintah 19) RM 14

: Catatan pemberian IVFD

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Tanggal perawatan - Jenis IVFD - Diagnosa penyakit - Jenis diet - Nama dokter DPJP - Jam pemberian IVFD - Karakteristik Intake dan karakteristik Output - Catatan rencana tindakan khusus 20) RM 15 & 15a

: Formulir Case Manager

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Screening awal pasien - Perencanaan dan implementasi - Tanggal dilakukan case manager - Penjelasan mengenai masalah - Nama dan paraf yang memberi penjelasan - Nama dan tandatangan kepala keperawatan dan petugas case manager 21) RM 16

: Rencana Asuhan Keperawatan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Ruang/kelas rawat - Diagnosa penyakit

- Umur pasien/ jenis kelamin - Dokter DPJP - Tanggal/jam dilakukan asuhan keperawtan - Diagnosa keperawatan data subjektif & objektif - Tujuan/hasil yang diharapkan - Rencana tindakan - Nama dan tandatangan perawat 22) RM 17 (a&b)

: Lembar Asuhan Gizi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien - Ruang/kelas rawat - Diagnosa medis - Assesmen gizi ( antropmetri, biokimia, pemeriksaan klinis, riwayat personal, riwayat gizi) - Diagnosa gizi - Intervensi gizi - Implementasi/pemesanan diet - Monitoring dan evaluasi - Tanggal, catatan perkembangan dan paraf serta nama petugas yang melakukan asuhan gizi 23) RM 18

: Catatan Keperawatan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien - Ruang/kelas rawat - Dokter DPJP - Diagnosa penyakit - Tanggal dan jam dilakukan pencatatan - Isi catatan keperawatan - Nama dan paraf perawat 24) RM 19(i)

: Persetujuan Tindakan Anastesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Nama dokter pelaksana tindakan - Nama pemberi informasi - Nama penerima informasi/menyetujui tindakan - Jenis informasi, isi informasi - Tandatangan DPJP - Tandatangan pasien/keluarga pasien yang menyetujui tindakan - Tandatangan saksi- saksi 25) RM 19(ii)

: Lembar Asesmen Pra Sedasi/Pra Anastesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Tgl. Lahir/umur - Dignosa pra operasi, rencana operasi, nama operator - Anamnesa, riwayat anestesi, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, riwayat alergi - Evaluasi jalan nafas - Fungsi sistem organ - Hasil pemeriksaan laboratorium - Hasil pemeriksaan penunjang - Kesimpulan assesmen prasedasi/anastesi - Rencana sedasi/anastesi - Assesmen pra induksi - Keadaan saat di induksi - Nama dan tandatangan dokter anastesi 26) RM 19(iii)

: Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien

- No. Rekam medis - Tgl. Lahir - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl dan jam masuk - Item checklist sebelum induksi anastesi - Item checklist sebelum memulai tindakan operasi - Item checklist sebelum tim bedah keluar kamar operasi - Tanggal dilakukan operasi - Nama dan tandatangan perawat, dokter Anastesi dan operator - Perhitungan alat operasi 27) RM 19 (iv)

: Catatan Anestesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Tanggal pencatatan dilakukan anestesi - Umur pasien - Jenis kelamin pasien - Nama pelaksana anestesi dan nama ahli bedah - Diagnosa pra bedah, jenis pembedahan dan lama operasi - Diagnosa pasca bedah, jenis anastesi dan lama anastesi - Keadaan pra bedah - Premedikasi dan medikasi 28) RM 19 (v)

: Monitoring Durante Sedasi/Anastesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien dan no.rekam medis - Waktu induksi - Obat-obatan yang digunakan - Vital sign - Jumlah cairan per-operatif -

Jumlah cairan urante operatif

29) RM 19(vi)

: Laporan Operasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien, jenis kelamin, umur, no.rekam medis

- Nama petugas selama ditindakan operasi - Diagnosa pre-operasi dan post operasi, tindakan operasi dan indikasi - Jenis anastesi dan lama operasi - Perjalanan operasi, pemeriksaan patologi - Instruksi post operasi - Jenis diet, infus, antibiotik dan analgesik - Tandatangan dan nama yang melakukan tindakan 30) RM 19 (vii)

: Assesmen Nyeri Kamar Operasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/ kelas - Tgl. Lahir/ umur - Tanggal dan jam masuk ruang OK - Skor skala nyeri - Tanggal dan jam terjadi nyeri - Pengkajian nyeri 31) RM 19(viii,ix,x)

: Catatan Pemulihan (Recovery)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat inap - Tgl. Lahir/umur - Rawat pasca operasi - Jam masuk ke ruangan - Keadaan saat masuk ruangan - Observasi tanda-tanda vital di ruangan pulih sadar (recovery room) - Penilaian skor pemulihan - Instruksi pasca bedah - Tandatangan perawat recovery - Tandatangan perawat rawat inap 32) RM 20

: Grafik Vital Sign

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Tanggal pemeriksaan - Item pemeriksaan dan angka pemeriksaan 33) RM 21

: Resume Medik

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien - Jenis kelamin pasien - Tanggal masuk pasien - Tanggal keluar pasien -

Nama Dokter yang merawat

- Nama pengirim pasien - Alasan masuk RSIA - Temuan awal/ hasil pemeriksaan fisik - Diagnosa utama dan sekunder - Kode ICD 10 - Tindakan operatif /non operatif - Kode ICD 9 CM - Daftar obat yang dibawa pulang - Perkembangan selama dirawat - Kondisi pasien saat pulang - Tindak lanjut yang dilakukan - Tanggal dibuat resume medik - Nama dan tandatangan DPJP 34) RM 22 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Maternitas

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur

- Tgl dan jam pengkajian - Keluhan Utama - Riwayat menstruasi - Riwayat perkawinan - Riwayat kehamilan sekarang - Riwayat keluarga/penyakit keluarga - Riwayat keluarga berencana - Riwayat gynecology - Pemberian khusus - Pengkajian keperawatan 35) RM 23

: Tindakan Keperawatan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat inap - Tgl. Lahir/umur - Cara pemberian obat - Tanggal dan jam pemberian obat - Paraf yang memberikan 36) RM 24

: Form Pelaporan PPI

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Tgl. Lahir - Jenis kelamin - No. Rekam medis - Cara dirawat - Tempat dirawat - Tanggal keluar - Faktor resiko - Infeksi nosokomial yang terjadi - Tandatangan panitia PPI RSIA 37) RM 26

: Transfer Pasien di Dalam RSIA

Isi Spesifiknya terdiri dari :

- No. Rekam medis - Nama dan umur pasien - Tanggal, jam dan ruangan transfer - Nama DPJP - Diagnosa - Alasan masuk - Riwayat penyakit - Riwayat pengobatan - Assesmen pasien - Tindakan yang telah dilakukan - Terapi yang telah diberikan - Masalah keperawatan - Rencana keperawatan - Pesanan keperawatan - Yang disertakan saat pasien pindah ruangan - Nama dan tandatangan yang menyerahkan pasien - Nama dan tandatangan yang menerima pasien 38) RM 27

: Skala Resiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Parameter, kriteria dan skor risiko jatuh anak - Nama dan tandatangan perawat yang mengkaji 39) RM 27 (a & b)

: Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Anak

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Parameter, kriteria, skor, jam dan tanggal dilakukan pengkajian

- Nama dan tandatangan perawat yang mengkaji 40) RM 28 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Anak

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis dan Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/ umur - Riwayat keperawatan - Pengkajian dan rumusan masalah berdasarkan domain dan kelas - Data penunjang - Nama dan tanda tangan perawat yang mengkaji 41) RM 29 & 29a

: Obstetrik Gynecologi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Identitas keluarga - Riwayat kesehatan - Pemeriksaan penilaian afgar score - Identifikasi bayi - Idnetifikasi masalah, diagnosa dan kebutuhan 42) RM 30 & 30a

: Kematangan Fisik

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Tanda, nilai dan tanda penilaian kematangan fisik bayi - Tanda dan penilaian maturitas neromuskular bayi 43) RM 31 (a & b)

: Pengkajian Keperawatan Bayi

Isi Spesifiknya terdiri dari :

- No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Riwayat keperawatan bayi - Pengkajian dan rumusan masalah - Nama dan tandatangan perawat - Pemeriksaan penunjang - Diagnosa keperawatan saat masuk ruang rawat inap - Diagnosa keperawatan lanjutan 44) RM 32

: Catatan Pasien Pulang

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Tgl perawatan - Diagnosa saat pulang - Status saat pulang - Keadaan umum saat pulang - Penyuluhan kesehatan yang diberikan - Obat yang dibawa pulang - Hasil pemeriksaan yang dibawa - Tanggal dan jam pulang - Nama dan tanda tangan pasien/keluarga pasien - Nama dan tanda tangan perawat 45) RM 33

: Partograf

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur

- Status kehamilan - Tanggal HPHT dan TP - Waktu saat mulai masuk, mulai dan ketuban pecah - Nilai parameter kondisi ibu, kondisi janin dan kemajuan persalinan - Catatan persalinan 46) RM 34

: Laporan Persalinan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Laporan persalinan - Nama dan tanda tangan bidan penanggungjawab - Nama dan tanda tangan dokter/bidan penolong persalinan 47) RM 36

: Surat Pernyataan Keinginan Pemberian Susu Formula

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Pernyataan tentang pemberian susu formula - Nama dan tandatangan petugas yang memberi penjelasan - Nama dan tandatangan keluarga - Nama dan tandatangan yang memberi pernyataan 48) RM 37

: Persetujuan Tindakan Kedokteran(transfusi)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Nama dokter pelaksana tindakan transfusi - Nama pemberi informasi

- Nama penerima informasi/menyetujui tindakan transfusi - Jenis informasi, isi informasi - Tanda tangan DPJP - Tanda tangan pasien/keluarga pasien yang menyetujui tindakan transfusi - Tanda tangan saksi- saksi 49) RM 38

: Surat Keterangan Bayi Meninggal

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Surat keterangan bayi meninggal - Nama ibu melahirkan - Nama suami dan alamat - Tanggal dan jam bayi lahir - Berat dan jenis kelamin bayi - Nama dan tanda tangan yang menyatakan meninggal 50) RM 39

: Surat Keterangan Meninggal

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Surat keterangan meninggal - Nama pasien - Umur pasien - No. Rekam medis - Jenis kelamin pasien - Agama pasien - Pekerjaan pasien - Alamat pasien - Ruangan pasien dirawat - Tanggal perawatan - Tanggal dinyatakan meninggal - Nama dan tanda tangan yang menyatakan meninggal 51) RM 40 & 40a

: Formulir Permintaan Konsul dan Balasan Konsul

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Tanggal permintaan konsul - Nama dokter yang diminta untuk konsul - Nama pasien, jenis kelamin dan umur pasien - Isi keluhan pasien - Diagnosa pasien dan terapi yang telah diberikan

- Nama dan tanda tangan dokter yang mengirim - Tanggal balasan konsultasi - Nama dokter konsulen - Nama pasien, umur dan jenis kelamin pasien - Hasil pemeriksaan yang telah didapat oleh dokter konsulen - Nama dan tanda tangan dokter konsulen 52) RM 41

: Permintaan Privasi Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Identitas pasien - Identitas keluarga pasien - Nama permintaan privasi pasien - Tanggal permintaan privasi - Nama dan tanda tangan pasien/keluarga pasien/ wali 53) RM 42

: Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Identitas yang meminta PAPS - Identitas pasien yang akan PAPS - Alasan PAPS - Tanggal dan jam PAPS - Nama dan tanda tangan Pihak RSIA - Nama dan tanda tangan yang menyatakan PAPS 54) RM 43

: Persetujuan Pemasangan CPAP

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Identitas pasien - Penyataan persetujuan tindakan pemasangan CPAP - Tanggal persetujuan dilakukan tindakan - Nama dan tanda tangan pelaksana tindakan medis - Nama dan tanda tangan yang membuat persetujuan 55) RM 44

: Surat Pernyataan Pelepasan Informasi Medis

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruangan/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Identitas yang membuat surat pernyataan - Identitas pasien dan diagnosa pasien - Nama pihak yang boleh mengetahui informasi tentang pasien - Nama dan tanda tangan yang membuat surat pernyataan 56) RM 45

: Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Jenis informasi (diagnosa,terapi yang diberikan, dasar diagnosa, dan prognosis) - Tanggal dan tempat diberikan informasi kondisi terminal - Nama dan tanda tangan dokter DPJP - Nama dan tanda tangan keluarga pasien 57) RM 46

: Permintaan Pelayanan Kerohaniaan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Identitas keluarga pasien/peminta pelayanan kerohanian - Identitas pasien - Identitas rohaniawan - Nama dan tanda tangan perawat - Nama dan tanda tangan keluarga pasien

-

Nama dan tanda tangan rohaniawan

58) RM 47

: Formulir Pernyataan Penolakan Resusitasi (Instruksi Dokter)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Identitas yang memberikan pernyataan - Tanggal dan jam membuat surat pernyataan - Nama dan tanda tangan pihak keluarga - Nama dan tanda tangan pihak rumah sakit - Nama dan tanda tangan yang membuat pernyataan 59) RM 48

: Surat Pernyataan Penolakan Resusitasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis - Tanggal dan jam dibuat surat pernyataan - Nama dan tandatangan dokter DPJP 60) RM 49

: Formulir Penitipan Barang Milik Pasien/Keluarga Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Tanggal dan jam penitipan barang - Identitas pasien - Identitas keluarga yang menyerahkan - Nama barang yang disediakan

- Nama dan tanda tangan perawat, saksi, pasien/keluarga pasien - Tanggal dan jam pengembalian barang - Identitas yang mengambil barang - Kondisi barang yang diambil - Hubungan dengan pasien - Tanda tangan dan nama perawat, saksi, pasien/keluarga pasien 61) RM 51

: Formulir Informasi Penundaan Pelayanan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien dan no.rekam medis - Jenis kelamin - Ruang/kelas perawatan - Tgl.lahir/umur - Jenis penundaan pelayanan - Alasan penundaan - Alternatif yang ditawarkan - Resiko manfaat dari alternatif yang ditawarkan - Tanggal dan waktu pemberian informasi penundaan pelayanan - Nama dan tanda tangan keluarga pasien/pasien - Nama dan tanda tangan perawat/petugas rumah sakit 62) RM 52

: Formulir Penolakan Pemakaian Ambulans

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien dan no.rekam medis, Jenis kelamin - Ruang/kelas perawatan dan Tgl.lahir/umur - Diagnosa pasien, Kondisi pasien dan Tanda vital pasien - Tanggal dan waktu pengisian formulir - Nama dan tanda tangan keluarga pasien/pasien - Nama dan tanda tangan perawat/petugas rumah sakit

I. Simbol, Singkatan, Definisi, Kode Diagnosa Penyakit Kode Diagnosa di RSIA Artha Mahinrus DAFTAR DIAGNOSA YANG DIGUNAKAN DI RSIA ARTHA MAHINRUS DIAGNOSA PENYAKIT

KODE PENYAKIT

Typhoid Fever

A01.0

Acute amoebic dysentry

A06.0

Amoebic liver abscess

A06.4

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

A09

Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or A16.2 histological confirmation Rat-bite fever, unspecified

A25.9

Bacterial infection, unspecified

A49.9

Dengue fever [classical dengue]

A90

Dengue haemorrhagic fever

A91

Varicella without complication

B01.9

Measles without complication

B05.9

Hepatitis A without hepatic coma

B15.9

Viral infection, unspecified

B34.9

Candidal stomatitis

B37.0

Pulmonary candidiasis

B37.1

Leiomyoma of uterus, unspecified

D25.9

Benign neoplasm of ovary

D27

Anaemia, unspecified

D64.9

Insulin-dependent diabetes mellitus without complications

E10.9

Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

E11.9

Unspecified

diabetes

mellitus

with

peripheral

circulatory E14.5

complications Polycystic ovarian syndrome

E28.2

Somatoform disorder, unspecified

F45.9

Childhood autism

F48.0

Disturbance of activity and attention

F90.0

Migraine, unspecified

G43.9

Other headache syndromes

G44

Cluster headache syndrome

G44.0

Hordeolum and other deep inflammation of eyelid

H00.0

Conjunctivitis, unspecified

H10.9

Otitis media, unspecified

H66.9

Benign paroxysmal vertigo

H81.1

Essential (primary) hypertension

I10

Hypertensive renal disease with renal failure

I12.0

Secondary hypertension, unspecified

I15.9

Other forms of angina pectoris

I20.8

Congestive heart failure

I50.0

Other intracerebral haemorrhage

I61.8

Unspecified haemorrhoids without complication

I84.9

Hypotension, unspecified

I95.9

Acute nasopharyngitis [common cold]

J00

Acute tonsillitis, unspecified

J03.9

Acute laryngitis

J04.0

Other acute upper respiratory infections of multiple sites

J06.8

Acute upper respiratory infection, unspecified

J06.9

Bronchopneumonia, unspecified

J18.0

Allergic rhinitis, unspecified

J30.4

Peritonsillar abscess

J36

Bronchitis, not specified as acute or chronic

J40

Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, J44.1 unspecified Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified

J44.9

Asthma, unspecified

45.9

Status asthmaticus

J46

Acute gingivitis

K05.0

Recurrent oral aphthae

K12.0

Other forms of stomatitis

K12.1

Diseases of lips

K13.0

Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

K21.9

Peptic ulcer, unspecified as acute or chronic, without haemorrhage K27.9 or perforation Acute haemorrhagic gastritis

K29.0

Other acute gastritis

K29.1

Gastritis, unspecified

K29.7

Dyspepsia

K30

Unspecified appendicitis

K37

Constipation

K59.0

Peritonitis, unspecified

K65.9

Calculus of gallbladder without cholecystitis

K80.2

Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb

L02.4

Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle, unspecified

L02.9

Acute lymphadenitis of upper limb

L04.2

Atopic dermatitis, unspecified

L20.9

Allergic contact dermatitis, unspecified cause

L23.9

Dermatitis, unspecified

L30.9

Follicular disorder, unspecified

L739

Corns and callosities

L84

Rheumatoid arthritis, unspecified

M06.9

Inflammatory spondylopathy, unspecified

M46.9

Low back pain

M54.5

Calcific tendinitis of shoulder

M75.3

Myalgia

M79.1

Osteoporosis, unspecified

M81.9

Unspecified renal colic

N23

Cystitis, unspecified

N30.9

Urinary tract infection, site not specified

N39.0

Abscess of Bartholin's gland

N75.1

Other and unspecified ovarian cysts

N83.2

Inversion of uterus

N85.5

Secondary amenorrhoea

N91.1

Excessive and frequent menstruation with regular cycle

N92.0

Other specified abnormal uterine and vaginal bleeding

N93.8

Dysmenorrhoea, unspecified

N94.6

Blighted ovum and nonhydatidiform mole

O02.0

Missed abortion

O02.1

Unspecified abortion, incomplete, without complication

O06.4

Severe pre-eclampsia

O14.1

Threatened abortion

O20.0

Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance

O21.0

Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance

O21.1

Haemorrhoids in pregnancy

O22.4

Maternal care for breech presentation

O32.1

Maternal care for transverse and oblique lie

O32.2

Maternal care for disproportion due to other fetal deformities

O33.7

Maternal care for disproportion, unspecified

O33.9

Maternal care due to uterine scar from previous surgery

O34.2

Maternal care for poor fetal growth

O36.5

Oligohydramnios

O41.0

Premature rupture of membranes, unspecified

O42.9

Placenta praevia specified as without haemorrhage

O44.0

Prolonged pregnancy

O48

Other uterine inertia

O62.2

Labour and delivery complicated by cord around neck, with O69.1 compression Retained placenta without haemorrhage Retained

portions

of

placenta

and

O73.0 membranes,

without O73.1

haemorrhage Complication of labour and delivery, unspecified

O75.9

Single spontaneous delivery

O80

Single spontaneous delivery, unspecified

O80.9

Delivery by caesarean section, unspecified

O82.9

Infection of obstetric surgical wound

O86.0

Disruption of caesarean section wound

O90.0

Nonpurulent mastitis associated with childbirth

O91.2

Anaemia complicating pregnancy, childbirth and the puerperium

O99.0

Birth asphyxia

P21

Bacterial sepsis of newborn, unspecified

P36.9

Congenital malformation of heart, unspecified

Q24.9

Polycystic kidney, unspecified

Q61.3

Epistaxis

R04.0

Cough

R05

Other and unspecified abdominal pain

R10.4

Nausea and vomiting

R11

Dizziness and giddiness

R42

Fever, unspecified

R50.9

Headache

R51

Syncope and collapse

R55

Febrile convulsions

R56.0

Superficial injury of ear

S00.4

Superficial injury of lip and oral cavity

S00.5

Superficial injury of other parts of head

S00.8

Superficial injury of head, part unspecified

S00.9

Open wound of other parts of head

S01.8

Open wound of head, part unspecified

S01.9

Fracture of base of skull

S02.1

Unspecified injury of head

S09.9

Superficial injury of abdomen, lower back and pelvis, part S30.9 unspecified Unspecified injury of abdomen, lower back and pelvis

S39.9

Open wound of forearm, part unspecified

S51.9

Open wound of wrist and hand

S61

Open wound of finger(s) without damage to nail

S61.0

Open wound of finger(s) with damage to nail

S61.1

Open wound of wrist and hand part, part unspecified

S61.9

Fractures of other parts of femur

S72.8

Contusion of knee

S80.0

Superficial injury of lower leg, unspecified

S80.9

Open wound of other parts of lower leg

S81.8

Open wound of lower leg, part unspecified

S81.9

Fracture of shaft of tibia

S82.2

Superficial injury of ankle and foot, unspecified

S90.9

Open wound of other parts of foot

S91.3

Unspecified injury of ankle and foot

S99.9

Superficial injury of unspecified body region

T14.0

Open wound of unspecified body region

T14.1

Foreign body in ear

T16

Foreign body in nasal sinus

T17.0

Burn of second degree of wrist and hand

T23.2

Burn of first degree, body region unspecified

T30.1

Burns involving 10-19% of body surface

T31.1

Noxious substance eaten as food, unspecified

T62.9

Other adverse food reactions, not elsewhere classified

T78.1

Allergy, unspecified

T78.4

Accidental puncture and laceration during a procedure, not T81.2 elsewhere classified Routine child health examination

Z00.1

Examination for normal comparison and control in clinical research Z00.6 programme Follow-up examination after unspecified treatment for other Z09.9 conditions Special screening examination for neoplasm of cervix

Z12.4

Need for immunization against tuberculosis [BCG]

Z23.2

Need for immunization against poliomyelitis

Z24.0

Need for immunization against measles alone

Z24.4

Need for immunization against viral hepatitis

Z24.6

Need for immunization against influenza

Z25.1

Need for immunization against unspecified infectious disease

Z26.9

Need

for

immunization

against

diphtheria-tetanus-pertussis, Z27.1

combined [DTP] Need for immunization against diphtheria-tetanus-pertussis with Z27.3 poliomyelitis [DTP + polio]

Pregnancy, not (yet) confirmed

Z32.0

Pregnancy confirmed

Z23.1

Supervision of normal first pregnancy

Z34.0

Supervision of normal pregnancy, unspecified

Z34.9

Supervision of pregnancy with grand multiparity

Z35.4

Supervision of elderly primigravida

Z35.5

Supervision of very young primigravida

Z35.6

Singleton, born in hospital

Z38.0

Routine postpartum follow-up

Z39.2

Other surgical follow-up care

Z48

Attention to surgical dressings and sutures

Z48.0

Other specified surgical follow-up care

Z48.8

Surgical follow-up care, unspecified

Z48.9

Problems related to multiparity

Z64.1

Personal history of allergy, other than to drugs and biological Z91.0 substances Presence of (intrauterine) contraceptive device

Z97.5

SIMBOL YANG DIGUNAKAN a) ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan b) ♂adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki c) + adalah simbol untuk pasien yang meninggal d) ↑adalah symbol untuk kenaikan e) ↓adalah symbol untuk penurunan f) = adalah symbol sama dengan g) ≠ adalah simbol note equal/tidak sama dengan h) ° adalah symbol untuk derajat i) # adalah fraktur j) X adalah penanda lokasi luka k) Simbol untuk kasus penyakit menular dibedakan berdasarkan warna, yaitu : 1) HIV atau AIDS

: ●(bulatan) berwarna merah

2) Hbs Ag positif atau Hepatitis B

: ●(bulatan) berwarna biru

3) Tuberculosis positif

: ●(bulatan) berwarna hijau

SIMBOL YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKAN a. Ʒ maksud symbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan “3” b. x3d maksud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis c. > and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan menjadi angka yang lain d. / pada penulisan dosis jika ditulis tanpa spasi e. @ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi “2” f. & maksud simbol adalah and, namun bisa menjadi “2” g. + maksud symbol adalah plus atau anda, namun bisa terbaca “4” h. ° maksud symbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero (“nol”) i. Ø or 0 or Φ maksud symbol adalah zero/ null sign, namun risiko terbaca 4,6,8,9 Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah : Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan : a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag+, Tuberculosis+) diberi tanda bulatan warna pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium. b) Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai penyakit menular maka symbol ditulis pada pojok kanan atas berkas rekam medis c) Alat yang digunakan untuk menandai atau menuliskan symbol adalah spidol whiteboard marker berwarna merah, biri, hijau dan hitam a) Penyediaan alat dikoordinir langsung oleh masing – masing unit (Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap) b) Penanggungjawab penulisan symbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung dengan pasien

SINGKATAN dan DEFINISI YANG DIGUNAKAN DI RSIA A

: Airway (Jalan Nafas)

Abd

: Abdomen

Ac

: Ante Coenam (sebelum makan)

A/E

: Assesment/Evaluasi

AF

: Atrial Fibrilasi

An

: Anak

Ax

: Anamnesa

Amp

: Ampul

APS

: Atas Permintaan Sendiri

Ass

: Assesment

Auric

: Auricelen (Telinga)

Add

: Tambahkan

BAB

: Buang Air Besar

BAK

: Buang Air Kecil

BB

: Berat Badan

BBL

: Bayi Baru Lahir

BBLR

: Berat Badan Lahir Rendah

BBLSR

: Berat Badan Lahir Sangat Rendah

BPH

: Benign Prostatic Hypertrophy

c

: Sendok Makan

Ca.

: Cancer

Caps

: Capsul

CC

: Common Cold

CHF

: Congestive Heart Failure

CM

: Compos Menthis

Cth

: Sendok teh

CT Scan

: Compyterized Tomography Scanning

DHF

: Dengue Haemorragic Fever (Demam Berdarah)

DL

: Darah Lengkap

DM

: Diabetes Mellitus

Dx

: Diagnosa

e.c

: Et Causa (Disebabkan)

EKG

: Elektrokardiografi

EEG

: Electroencephalogram

FAM

: Fibroadenoma Mammae

Fx

: Fraktur

FFP

: Fresh Frozen Plasma (Plasma Darah)

GE

: Gastro Enteritis

GERD

: Gastroesophageal Reflux Disease

Gyntak

: Gynekologi tidak ada kelainan

g

: gram

gtt

: Guttae/Tetes

Hb

: Hemoglobin

HM

: Hematemesis Melena

HT

: Hipertensi

HR

: Heart Rate

ICD

: International Classification of the Disease

IDDM

: Insulin Dependen Diabetes Mellitus

IKP

: Insiden Keselamatan Pasien

i.m

: Intramuscular

Inj

: Injeksi

Itter

: Di ulang

ISK

: Infeksi Saluran Kemih

ISPA

: Infeksi Saluran Pernafasan Atas

IUFD

: Intra Uterina Fetal Death (bayi mati dalam kandungan)

IV

: Intra Venous

KDS

: Kejang Demam Sederhana

KLL

: Kecelakaan Lalu Lintas

KNC

: Kejadian Nyaris Cedera

KPC

: Kejadian Potensial Cedera

KPD

: Ketuban Pecah Dini

KTC

: Kejadian Tidak Cedera

KTD

: Kejadian Tidak Diharapkan

LBP

: Low Back Pain

mg

: miligram

ml

: mililiter

NIDDM

: Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus

NCB-SMK

: Neonatal Cukup Bulan- Sesuai Masa Kehamilan

Obs

: Observasi

OK

: Operatie kamer (Kamar Operasi)

Os

: Pasien

P.c

: Sesudah Makan

P.r.n

: Pro Renata (dipakai seperlunya)

PCT

: Paracetamol

PDx

: Planning diagnosa

PP

: Post Partum

Pulv

: Pulvis

PRC

: Packed Red Cells (Eritrosit)

RR

: Respiratory Rate

Ro

: Rontgen

R/

: Recipe (Ambillah)

Sc

: Section Caesarea (Operasi Sesar)

SKS

: Surat Keterangan Sehat

SUE

: Signa Unguentum (Obat Luar)

t/temp

: Temperatur (suhu badan)

T/TD

: Tensi (Tekanan Darah)

Tab

: Tablet

TBC

: Tuberculosis

TAK

: Tak Ada Kelainan

Thx

: Thorax

TC

: Thrombocyle Concentrate (Trombosit)

UL

: Urine Lengkap

VK

: Verlos Kamer (Ruang Bersalin)

WB

: Whole Blood (Darah Lengkap)

J. Pelaporan RSIA Artha Mahinrus Pelaporan merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk menyampaikan hal-hal yang berhubungan dengan hasil pekerjaan yang telah dilakukan selama satu periode tertentu. Pelaporan Rumah Sakit yaitu suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok : 1. Laporan Internal/Bulan Merupakan laporan yang diberikan kepada wadir pelayanan rumah sakit dan isi laporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Laporan intern terdiri dari : a. Jumlah Pasien Rawat Inap b. Jumlah Pasien Rawat Jalan

c. Jumlah Pasien Unit Gawat Darurat d. Jumlah Pasien Klinik Spesialis Anak e. Jumlah Pasien Klinik Spesialis Obsgyn f. Jumlah Pasien Klinik Spesialis Interna (Penyakit Dalam) g. Jumlah Pasien Berdasarkan Jenis Tindakan (Kuret,Manual Plasenta,SC,Normal) h. Persentase Perbandingan Kunjungan Pasien Rawat Jalan Setiap Dokter i. Data 10 Besar Penyakit Rawat Jalan j. Data 10 Besar Penyakit Rawat Inap k. Jumlah Indikator Rumah Sakit (BOR,LOS,TOI,BTO,NDR,GDR,HP dan LP) 2. Laporan Eksternal Rumah Sakit Merupakan laporan yang dikirim rumah sakit kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Departemen Kesehatan Republik Indonesia melalui SIRS Online dan ke puskesmas wilayah terdekat rumah sakit. Laporan Eksternal Bulanan yang dikirim melalui SIRS Online terdiri dari : -

RL 5.1 Pengunjung

-

RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan

-

RL 5.3 10 Besar Penyakit Rawat Inap

-

RL 5.4 10 Besar Penyakit Rawat Jalan

Laporan Eksternal Tahunan yang dikirim melalui SIRS Online terdiri dari : a. RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit b. RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap c. RL 2 Ketenagaan d. RL 3 Pelayanan -

RL 3.1 Rawat Inap

-

RL 3.2 Rawat Darurat

-

RL 3.4 Kebidanan

-

RL 3.5 Perinatologi

-

RL 3.6 Pembedahan

-

RL 3.8 Laboratorium

-

RL 3.13 Farmasi Rumah Sakit

-

RL 3.14 Rujukan

-

RL 3.15 Cara Bayar

e. RL 4 Morbiditas dan Mortalitas -

RL 4a Penyakit Rawat Inap

-

RL 4b Penyakit Rawat Jalan

Laporan Eksternal Bulanan yang akan dikirim ke Puskesmas wilayah terdekat RSIA Artha Mahinrus. -

Laporan jumlah pasien ISPA

-

Laporan jumlah ibu hamil

-

Laporan jumlah ibu melahirkan (hidup dan mati)

-

Laporan jumlah bayi lahir (hidup dan mati)

-

Laporan jumlah anak yang imunisasi.

K. Review Berkas Rekam Medis Review dokumen rekam medis adalah penilaian berkas rekam medis yang dikembalikan dari ruang perawatan ke unit rekam medis apakah sudah terisi dengan lengkap, jelas dan benar oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosa f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu i. Ringkasan pulang j. Nama dan tandatangan dokter,perawat,PPA lainnya k. Pelayanan apa saja yang diberikan kepada pasien

Waktu untuk melakukan analisa dokumen rekam medis yang berlaku di RSIA Artha Mahinrus yaitu dengan cara Retrospective Analysis yaitu review yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi catatan yang kurang lengkap. Ada 2 metode untuk menganalisa/mereview dokumen rekam medis baik untuk rawat jalan maupun rawat inap yaitu :

1. Analisa kuantitatif, adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (formulir yang harus ada). Analisa kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang jenis formulir yang digunakan dan yang harus ada, orang yang mempunyai wewenang mengisi rekam medis. Komponen analisa kuantitatif : a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM b. Adanya semua laporan yang penting (hasil pemeriksaan Lab,dll) 2. Analisa kualitatif, adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Komponen analisa kualitatif : a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada

ALUR ANALISA BERKAS REKAM MEDIS 1. Analisa berkas rekam medis dilakukan setiap berkas sampai diruang rekam medis ketika pasien sudah pulang. 2. Petugas analisa menerima berkas dari petugas pelayanan rawat inap, rawat jalan atau petugas klinik spesialis untuk di analisa kelengkapan berkas rekam medis tersebut. 3. Jika berkas rekam medis lengkap, maka berkas diberikan pada petugas assembling. 4. Jika berkas tidak lengkap, petugas analisa membuat catatan/memo yang berisi apa saja yang tidak lengkap dan dipulangkan ke ruang rawat/klinik spesialis yang merawat untuk dilengkapi berkas rekam medis tersebut. 5. Waktu untuk melengkapi berkas tersebut yakni 2x24 jam dalam keadaan sudah lengkap ketika kembali diruang rekam medis 6. Jika berkas sudah lengkap maka berkas diberikan pada petugas assembling untuk menyusun form-form dalam berkas rekam medis sesuai dengan urutan yang telah ditentukan. ALUR REVIEW BERKAS REKAM MEDIS 1. Kegiatan review rekam medis dilakukan setiap persemester atau 1x6 bulan.

2. Petugas review rekam medis, mereview semua berkas rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap. 3. Petugas mereview berkas rekam medis dengan menggunakan sample yakni 10% dari jumlah seluruh rekam medis dalam 1 periode yang ditentukan untuk mereview. 4. Perhitungan sample 10% untuk masing-masing pelayanan seperti UGD(Rawat Jalan), Rawat Inap dan Klinik Spesialis (Rawat Jalan). 5. Review rekam medis berfokus pada ketepatan waktu, keterbacaan tulisan dan kelengkapan formulir dalam berkas rekam medis. 6. Setelah review selesai dilakukan, petugas review merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis. 7. Petugas menganalisa hasil review dan melaporkan hasil analisa ke Direktur rumah sakit dan mengevaluasi hasil analisa. 8. Mensosialisasikan hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit yang terkait (UGD,Klinik Spesialis, Ruang Rawat Inap, Dokter, PPA dan semua yag mempunyai kewenangan dalam berkas rekam medis).

BAB V LOGISTIK

Instaslasi Rekam Medis RSIA Artha Mahinrus memiliki permintaan rutin tiap bulannya yang terbagi menjadi dua yaitu Alat Tulis Kantor (ATK) dan Alat Rumah Tangga (ART). Berikut Tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSIA Artha Mahinrus. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Jenis Barang Barang Habis Pakai Status UGD Status Rawat Inap Form Status Rawat Jalan Form Transfer Pasien Dalam Rumah Sakit Form Catatan Keperawatan Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Form Penolakan/ Persetujuan Tindakan Kedokteran Form Resume Rawat Jalan Map RM Biru Map RM Pink Kartu Pengeluaran Rawat Inap Kertas Bon Resep Kertas BHP Buku Double Folio Map File Buku Ekspedisi Kertas A4 Polos Pensil, Pulpen, Penggaris. Anak Stapler Tinta Printer Pengharum Ruangan Spidol Permanen Gunting Selotip Klip Kecil Klip Penahan/ Pengikat Form RM Refill Hand Wash Baterai Jam

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja, Rumah sakit adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a. Kondisi dan lingkungan kerja b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;



Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;



Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;



Tidak tersedia alat-alat pengaman;



Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: 

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.



Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.



Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.



Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.



Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.



Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.



Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.



Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Sarana dan lingkungan fisik 2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Standar Pelayanan Minimal (SPM) Instalasi Rekam Medis di RSIA Artha Mahinrus adalah sebagai berikut : 1. Kelengkapan Pengisian Catatan Medik 24 Jam setelah selesai pelayanan Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung Jawab

Kelengkapan Pengisian Catatan Medik 24 Jam Setelah selesai pelayanan Kesinambungan Pelayanan dan Kesehatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi Rekam Medik Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap. Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan. Berkas Rekam Medis 100% Kepala Instalasi Rekam Medik

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapat informasi yang jelas Judul Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

Denominator Sumber Data Standar Penanggung Jawab

Kelengkapan Informed Consent setelah mendapat informasi yang jelas Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan. Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan. Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan. Berkas Rekam Medis 100% Kepala Instalasi Rekam Medik

BAB IX PENUTUP