02 Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit.docx

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT MKI, Pedoman PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT DIREKTUR RUMAH SAKIT

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TANGGAL :

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu prosesmengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

B. Distribusi Ketenagaan SDM instalasi rekam medis RS berjumlah .... orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Pengolahan Data Rekam Medis dan Registrasi. Instalasi rekam medis RS dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu - Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat.

2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) 1. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien boleh langsung pulang. b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

2. Pasien lama Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan : a. Pasien yang datang dengan perjanjian b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang maksud. 3. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran baik pasien baru maupun pasien lama seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien bisa langsung pulang. b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dirawat. 1) Pasien/keluarga mendaftar di bagian pendaftaran IGD RS. 2) Pasien yang sudah mendaftar dan membawa surat pengantar/tidak dapat dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan/observasi.

3) Jika pasien tidak sadarkan diri,maka keluarga/pengantar dapat diwawancarai oleh petugas rekam medis untuk mendapatkan identitas pasien. 4) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS . 5) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. 6) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS maka diberikan nomor rekam medis baru. B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. b. Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. c. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu : a. Petugas yang kompeten. b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ). c. Ruang kerja yang menyenangkan. d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS. b. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSI b. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. d. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. e. Pasien dapat diterima, apabila : – Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. – Dikirim oleh dokter poliklinik. – Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. – Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien masuk untuk dirawat a. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. b. Apabila ruangan sudah tersedia : – Pasien segera mendaftar di Admission. – Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

– Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. – Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diawal nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. – Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. – Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di

RS. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor RS membuat satu “ bank nomor” terdiri dari tujuh angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 1-00-00-00 sampai dengan 1-99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1. Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2. Label Warna Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:

0 Merah 1 Hitam 2 Hijau 3 Orange 4 Kuning Muda 5 Ungu 6 Merah Muda 7 Kuning 8 Hijau Tosca 9 Biru 3. Tulisan Alergi Jenis alergi yang diderita oleh pasien ditulis pada rekam medis pasien 4. Tulisan Rahasia pada map rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap. 5. Tulisan Tahun Kunjungan Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat. 6. Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis dan mengisi buku peminjaman rekam medis.

2. Penyimpanan Rekam Medis a. Sistem Desentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RS adalah sistem desentralisasi. Dengan cara dsentralisasi maka berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap di simpan terpisah namun dibawah satu penanggung jawab, yakni Instalasi Rekam Medis. Kebaikan dari sistem desentralisasi adalah : 1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. 2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangan dari sistem desentralisasi adalah : 1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. 2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan ruang lebih banyak.

B. Sistem Angka Akhir Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan tujuh angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah

(tertiary digits) yang selalu berlainan. Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: – Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak. – Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99. – Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section – Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. – Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. – Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). – Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di dalamnya.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan Pada rak penyimpanan berkas rekam medis diberi tanda penunjuk berupa angka akhir guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan kembali rekam medis. Alat penunjuk ini, dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis. b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolakbaliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RS adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaranlembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak

dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

a. Penyusutan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. c. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. b. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurangkurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar

nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan Instalasi Rekam Medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis: a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS b. Direktur RS membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RS sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan

rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS adalah: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di RS b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS

2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2

kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: a. Mencatat secara tepat waktu; b. Up to date; c. Cermat, lengkap dan jelas d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. a. Catatan yang bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: 1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan 2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan 3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap 4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap; 5) Buku Register Persalinan/Abortus; 6) Buku Register Pembedahan; 7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; 8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. b. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka :

1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu: – Nama lengkap pasien

– Nomor rekam medis – Alamat – Agama – Jenis Kelamin – Umur – Status Perkawinan – Pendidikan – Tempat/tanggal lahir – Pekerjaan – Nama orang tua pasien – Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : – Tanggal Kunjungan – Poliklinik yang melayani – Diagnosis – Tindakan yang diberikan – Dokter yang menangani 2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaranlembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya: – Ringkasan Masuk dan Keluar; – Anamnese dan Pemeriksaan Fisik; – Lembaran Grafik; – Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;

– Catatan Perawat/Bidan; – Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen; – Resume Keluar. – Lembaran-lembaran Khusus, misalnya; – Laporan Operasi; – Laporan Anestesi; – Riwayat Kehamilan; – Catatan/Laporan Persalinan; – Identifikasi Bayi;

a) Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut: – Nama Pasien – Nomor Rekam Medis – Tanggal Lahir – Pendidikan – Jenis Kelamin – Agama – Alamat – Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya – Status perkawinan; – Cara penerimaan pasien, melalui; – Cara masuk, dikirim oleh;

– Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya. – Nama keluarga terdekat dan alamatnya; – Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap; – Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap – Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas; – Lama dirawat; – Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi); – Operasi/Tindakan (jika ada): – Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada); – Transfusi darah (jika ada); – Keadaan keluar; – Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

b) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan

berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi: – Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. – Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. – Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakitpenyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.

– Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya. – Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: – Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh. – Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh. – Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya. – Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh.

c) Lembar Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

d) Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : – Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,

diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. – Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. – Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. – Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya. e) Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa f) Catatan Perawat/Bidan Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan

perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu: a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan halhal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: – Tanggal dan Jam. – Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak. – Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

g) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

h) Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : – Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali. – Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit. – Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan) – Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume. – Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

– Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang) – Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) – Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi) – Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)

– Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi) Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian. i) Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: – Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis. – Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. – Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. – Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. – Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. – Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan : 1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi: 1) Pembatas Poliklinik 2) Lembar Dokumen Pengantar 3) Lembaran Poliklinik 4) Hasil Pemeriksaan Penunjang 5) Salinan Resep b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap 1) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : – Ringkasan (diisi oleh bagian RM) – Pembatas Masuk – Ringkasan Masuk & Keluar – Surat Dokumen Pengantar – Instruksi Dokter – Lembar Konsultasi – Catatan Perawat – Catatan Perkembangan – Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan – Pengawasan Khusus – Hasil Pemeriksaan Laboratorium

– Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik – Salinan Resep – Resume/Laporan Kematian

2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi : – Ringkasan – Pembatas Masuk – Surat Dokumen Pengantar – Instruksi Pra/Pasca Bedah – Catatan Anastesi – Laporan Pembedahan – Instruksi Dokter – Catatan Perkembangan – Lembar Konsultasi – Catatan Perawat – Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan – Pengawasan Khusus – Hasil Pemeriksaan Laboratorium – Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik – Salinan Resep – Resume/Laporan kematian

3) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: – Pembatas Masuk – Ringkasan Masuk & Keluar – Surat Dokumen Pengantar – Lembar Obstetrik – Catatan Persalinan – Lembaran Bayi Baru Lahir – Instruksi Dokter – Catatan perkembangan

– Lembar Konsultasi – Catatan Perawat – Grafik Nifas (Grafik Ibu) – Pengawasan Khusus – Hasil Pemeriksaan Laboratorium – Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik – Salinan Resep – Resume/Laporan kematian

4) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : – Pembatas Masuk – Ringkasan Masuk & Keluar – Riwayat Kelahiran – Instruksi Dokter – Catatan Perkembangan – Lembar Konsultasi – Catatan Perawat – Grafik Bayi – Pengawasan Khusus – Hasil Pemeriksaan Laboratorium – Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik – Salinan Resep – Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: – Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis – Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode – Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masingmasing. – Koding Penyakit (ICD-10) – Pembedahan/Tindakan (ICD-9) – Koding Obat-obatan

– Laboratorium – Radiologi – Dokter (pemberi pelayanan) – Alat-alat – Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD – 10 1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a. Intruduction ( pendahuluan ) b. Kelompok daftar tabulasi c. Kode kondisi tertentu. d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi e. Kategori karakteristik perintah 2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a. Penggunaan Index Alfabetic b. Susunan c. Kode angka d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I 3. Petunjuk dasar koding a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. b. Cari kata dasar ( Lead term ) c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh

mencantumkan nama pasien .

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk. f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : – Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. – Jumlah permintaan darurat – Jumlah salah simpan – Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di R Spengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis