7.instrumen-snars-mirm.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 7.instrumen-snars-mirm.docx as PDF for free.
More details
- Words: 4,092
- Pages: 11
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) Standar MIRM 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundangundangan. Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor 1. Ada unit kerja yang mengelola SIMR Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL RS. (R) mengelola SIM-RS 0 TT 2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 TS (lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT 3. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL rawat inap berbasis SIM-RS sehingga 5 TS publik dapat mengetahui tempat / W Staf rekam medis 0 TT fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT W Kepala/staf SIM-RS Standar MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan (R) data dan informasi, termasuk: 0 TT 1) sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2) sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPI 10) 3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7) 4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1) 5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi (MIRM 3) 2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan manajerial diintegrasikan sesuai 5 TS dengan kebutuhan untuk 0 TT mendukung pengambilan W x Kepala/staf SIM-RS x keputusan. (D,W) Ketua/tim PMKP Standar MIRM 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
207
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1 Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit Elemen Penilaian MIRM 2 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)
D
Telusur Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar
W
x PPA x Kepala bidang/divisi x Kepala unit x Pihak luar RS x Kepala/staf SIM-RS
D
Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan
W
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x Kepala bidang/divisi x Kepala unit x Pihak luar RS x Kepala/staf SIM-RS 3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)
D
Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit
W
Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor 1. Dalam membangun system informasi D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL rumah sakit melibatkan profesional melibatkan PPA 5 TS pemberi asuhan (PPA). 0 TT (D,W) W x PPA x Kepala/staf SIM-RS 2. Dalam membangun system informasi D Bukti membangun SIM-RS 10 TL yang melibatkan kepala bidang/divisi dan rumah sakit melibatkan kepala 5 TS kepala unit pelayanan bidang/divisi dan kepala unit 0 TT pelayanan. (D,W) W x Kepala bidang/divisi/ x Kepala unit pelayanan x Kepala Unit SIM-RS Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi c) data kecelakaan kerja
208
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Elemen Penilaian MIRM 4 1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak
D
Telusur Bukti pelaksanaan pengumpulan data.
W
x PPA x Kepala bidang/divisi x kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS
D
Bukti pelaksanaan pemberian data
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5
TL TS
lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT dengan peraturan perundangundangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor 1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT W x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS 2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS mendukung manajemen rumah 0 TT sakit. (D,W) W x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS 3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS mendukung program manajemen W 0 TT mutu. (D,W) x Komite/Tim PMKP x Kepala/staf SIM-RS 4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS W mendukung pendidikan dan 0 TT pelatihan. (D,W) x Kepala/staf SIM-RS x Kepala unit penelitian klinis x Pendidik klinis Standar MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 6
Telusur
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Skor
209
1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W)
D
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna
W
x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x PPA x Kepala/staf SIM-RS Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan
D
W
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
D
W
x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x PPA x Kepala/staf SIM-RS Bukti data dan informasi diterima tepat waktu
10 5 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x PPA x Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
W
x Kepala SIM-RS x Staf SIM-RS
S
Peragaan proses pengolahan data Standar MIRM 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL untuk mendapatkan informasi mendukung asuhan pasien 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT Lihat fasilitas internet/perpustakaan secara tepat waktu untuk O mendukung asuhan pasien. (D,O,W) W x PPA x Kepala/staf SIM-RS x Staf terkait 2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL untuk mendapatkan Informasi mendukung pendidikan klinis 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT Lihat fasilitas internet/perpustakaan secara tepat waktu untuk O mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) W x Pendidik klinis x Kepala/staf SIM-RS x Staf terkait
210
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
D
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis
O
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
W
x Peneliti klinis x Kepala/staf SIM-RS Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen
D
O
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
x Pimpinan RS x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS MANAJEMEN REKAM MEDIS W
Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor 1. Terdapat unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam 10 TL medis meliputi: rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola 0 TT 1) Pedoman Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis peraturan perundangan-undangan. meliputi: (R) x nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11) x
standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
x
setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
x
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
D
manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis Kepala Unit Rekam Medis
10 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
W
D
Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis
O Staf rekam medis W Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
211
Elemen Penilaian MIRM 9 1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R) 2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
R
D
O D
Telusur Skor Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan 10 TL yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan 0 TT pembaharuan rekam medis Bukti form rekam medis pasien rawat jalan 10 TL dan rawat inap 5 TS 0 TT Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS (terkini) 0 TT
O
Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini)
W D
x PPA/Staf klinis x Staf rekam medis Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
O
Lihat rekam medis pasien
10 5 0
TL TS TT
Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 10 1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) 2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 3. Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W)
Telusur Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien
Skor 10 TL 0 TT
0
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
10 5 0
W
Kepala unit/Staf rekam medis
D
1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 2) berkas rekam medis
R
3) Bukti berita acara pemusnahan W
TL TS TT
10 5 TL TS 0
TT
x Kepala unit/staf rekam medis x Tim pemusnahan
Standar MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL untuk mencegah akses penggunaan akses penggunaan rekam medis bentuk rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin 0 TT kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
212
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
O
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis
W D
x Staf klinis x Staf rekam medis Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
S
Peragaan pelaksanaan perlindungan
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
W Kepala unit/staf rekam medis 4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam 10 TL medis berkas rekam medis menjamin 5 TS perlindungan terhadap akses dari 0 TT yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis Standar MIRM 12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 12 1. Ada regulasi tentang Standardisasi R kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R) 2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan D dievaluasi. (D,W) W
Telusur Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya
Skor 10 TL 0 TT
Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi
10 5 0
x Kepala unit rekam medis x Staf rekam medis
Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem sesuai dengan sistem penomoran penomoran unit unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O)
D
Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
O
Lihat rekam medis pasien
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
TL TS TT
Skor 10 TL 0 TT
10 5 0
TL TS TT
213
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
D
Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
O
Lihat rekam medis pasien
W
x Kepala unit/staf rekam medis x Pasien/keluarga Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang
D
O D
Lihat ketersediaan rekam medis Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi
O
Lihat susunan berkas rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam Pedoman ditentukan oleh rumah sakit untuk Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) 2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) 3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O) 4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) 5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) 6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W)
D
Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien
O D
Lihat berkas Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis
O D
Lihat Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
O D
Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan
O D
Lihat rekam medis pasien Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat kedatangan dan keluar pasien, 0 TT
214
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
D
Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
10 5 0
TL TS TT
O D
Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
10 5 0
TL TS TT
O
Lihat rekam medis pasien
W
x PPA/Staf klinis IGD x Staf rekam medis Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan
10 5 0
TL TS TT
D
O
Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT koreksi (R) 2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS untuk mengisi rekam medis. (D, W) 0 TT O Lihat rekam medis pasien 3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS melakukan koreksi. (W,O) 0 TT O Lihat rekam medis pasien W
x PPA/Staf klinis x Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3 Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur 1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA mencantumkan nama dan tanda tangan yang mengisi. (D,O) O Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan 2. Tanggal dan jam pengisian rekam D jam pengisian medis dapat diidentifikasi. (D,O) O Standar MIRM 13.4 Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.4
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
Lihat rekam medis pasien
Telusur
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Skor
215
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R)
R
2. Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)
D
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (D, W) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W)
W D
W D
Regulasi tentang penetapan tim review 10 rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam 0 medis secara berkala Bukti pelaksanaan review rekam medis secara 10 5 berkala
TL TT TL TS
0
TT
Ketua/anggota tim reviewer
10 5 0
TL TS TT
Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample
W D
Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-undangan
W D
Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang Ketua/anggota tim reviewer
W D
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W)
W
1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS x Pimpinan RS x Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 14 1. Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
R
D
W 3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
D
W
216
Telusur Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
Skor 10 TL 0 TT
1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x Kepala unit rekam medis x Staf rekam medis Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi x Kepala unit rekam medis x Staf rekam medis
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 15 1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi
D
Telusur Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
W
x DPJP x Staf rekam medis
D
Bukti form ringkasan pulang memuat
10
TL
indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) x DPJP x Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
5 0
TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain. (D,W) W 3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
D
W 4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
D
D
x DPJP x Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
W
x DPJP x Staf rekam medis
W 5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (D,W)
x DPJP x Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
D
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W
x DPJP x Staf rekam medis
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
217
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
207
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1 Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit Elemen Penilaian MIRM 2 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)
D
Telusur Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar
W
x PPA x Kepala bidang/divisi x Kepala unit x Pihak luar RS x Kepala/staf SIM-RS
D
Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan
W
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x Kepala bidang/divisi x Kepala unit x Pihak luar RS x Kepala/staf SIM-RS 3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)
D
Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit
W
Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor 1. Dalam membangun system informasi D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL rumah sakit melibatkan profesional melibatkan PPA 5 TS pemberi asuhan (PPA). 0 TT (D,W) W x PPA x Kepala/staf SIM-RS 2. Dalam membangun system informasi D Bukti membangun SIM-RS 10 TL yang melibatkan kepala bidang/divisi dan rumah sakit melibatkan kepala 5 TS kepala unit pelayanan bidang/divisi dan kepala unit 0 TT pelayanan. (D,W) W x Kepala bidang/divisi/ x Kepala unit pelayanan x Kepala Unit SIM-RS Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi c) data kecelakaan kerja
208
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Elemen Penilaian MIRM 4 1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak
D
Telusur Bukti pelaksanaan pengumpulan data.
W
x PPA x Kepala bidang/divisi x kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS
D
Bukti pelaksanaan pemberian data
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5
TL TS
lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT dengan peraturan perundangundangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor 1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT W x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS 2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS mendukung manajemen rumah 0 TT sakit. (D,W) W x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS 3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS mendukung program manajemen W 0 TT mutu. (D,W) x Komite/Tim PMKP x Kepala/staf SIM-RS 4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS W mendukung pendidikan dan 0 TT pelatihan. (D,W) x Kepala/staf SIM-RS x Kepala unit penelitian klinis x Pendidik klinis Standar MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 6
Telusur
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Skor
209
1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W)
D
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna
W
x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x PPA x Kepala/staf SIM-RS Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan
D
W
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
D
W
x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x PPA x Kepala/staf SIM-RS Bukti data dan informasi diterima tepat waktu
10 5 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x Direktur x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x PPA x Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
W
x Kepala SIM-RS x Staf SIM-RS
S
Peragaan proses pengolahan data Standar MIRM 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL untuk mendapatkan informasi mendukung asuhan pasien 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT Lihat fasilitas internet/perpustakaan secara tepat waktu untuk O mendukung asuhan pasien. (D,O,W) W x PPA x Kepala/staf SIM-RS x Staf terkait 2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL untuk mendapatkan Informasi mendukung pendidikan klinis 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT Lihat fasilitas internet/perpustakaan secara tepat waktu untuk O mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) W x Pendidik klinis x Kepala/staf SIM-RS x Staf terkait
210
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
D
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis
O
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
W
x Peneliti klinis x Kepala/staf SIM-RS Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen
D
O
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
x Pimpinan RS x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Kepala/staf SIM-RS MANAJEMEN REKAM MEDIS W
Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor 1. Terdapat unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam 10 TL medis meliputi: rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola 0 TT 1) Pedoman Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis peraturan perundangan-undangan. meliputi: (R) x nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11) x
standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
x
setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
x
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
D
manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis Kepala Unit Rekam Medis
10 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
W
D
Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis
O Staf rekam medis W Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
211
Elemen Penilaian MIRM 9 1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R) 2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
R
D
O D
Telusur Skor Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan 10 TL yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan 0 TT pembaharuan rekam medis Bukti form rekam medis pasien rawat jalan 10 TL dan rawat inap 5 TS 0 TT Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS (terkini) 0 TT
O
Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini)
W D
x PPA/Staf klinis x Staf rekam medis Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
O
Lihat rekam medis pasien
10 5 0
TL TS TT
Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 10 1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) 2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 3. Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W)
Telusur Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien
Skor 10 TL 0 TT
0
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
10 5 0
W
Kepala unit/Staf rekam medis
D
1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 2) berkas rekam medis
R
3) Bukti berita acara pemusnahan W
TL TS TT
10 5 TL TS 0
TT
x Kepala unit/staf rekam medis x Tim pemusnahan
Standar MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL untuk mencegah akses penggunaan akses penggunaan rekam medis bentuk rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin 0 TT kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
212
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
O
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis
W D
x Staf klinis x Staf rekam medis Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
S
Peragaan pelaksanaan perlindungan
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
W Kepala unit/staf rekam medis 4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam 10 TL medis berkas rekam medis menjamin 5 TS perlindungan terhadap akses dari 0 TT yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis Standar MIRM 12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 12 1. Ada regulasi tentang Standardisasi R kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R) 2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan D dievaluasi. (D,W) W
Telusur Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya
Skor 10 TL 0 TT
Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi
10 5 0
x Kepala unit rekam medis x Staf rekam medis
Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem sesuai dengan sistem penomoran penomoran unit unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O)
D
Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
O
Lihat rekam medis pasien
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
TL TS TT
Skor 10 TL 0 TT
10 5 0
TL TS TT
213
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
D
Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
O
Lihat rekam medis pasien
W
x Kepala unit/staf rekam medis x Pasien/keluarga Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang
D
O D
Lihat ketersediaan rekam medis Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi
O
Lihat susunan berkas rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam Pedoman ditentukan oleh rumah sakit untuk Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) 2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) 3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O) 4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) 5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) 6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W)
D
Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien
O D
Lihat berkas Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis
O D
Lihat Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
O D
Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan
O D
Lihat rekam medis pasien Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat kedatangan dan keluar pasien, 0 TT
214
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
D
Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
10 5 0
TL TS TT
O D
Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
10 5 0
TL TS TT
O
Lihat rekam medis pasien
W
x PPA/Staf klinis IGD x Staf rekam medis Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan
10 5 0
TL TS TT
D
O
Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT koreksi (R) 2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS untuk mengisi rekam medis. (D, W) 0 TT O Lihat rekam medis pasien 3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS melakukan koreksi. (W,O) 0 TT O Lihat rekam medis pasien W
x PPA/Staf klinis x Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3 Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur 1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA mencantumkan nama dan tanda tangan yang mengisi. (D,O) O Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan 2. Tanggal dan jam pengisian rekam D jam pengisian medis dapat diidentifikasi. (D,O) O Standar MIRM 13.4 Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.4
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
Lihat rekam medis pasien
Telusur
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Skor
215
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R)
R
2. Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)
D
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (D, W) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W)
W D
W D
Regulasi tentang penetapan tim review 10 rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam 0 medis secara berkala Bukti pelaksanaan review rekam medis secara 10 5 berkala
TL TT TL TS
0
TT
Ketua/anggota tim reviewer
10 5 0
TL TS TT
Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample
W D
Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-undangan
W D
Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang Ketua/anggota tim reviewer
W D
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W)
W
1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS x Pimpinan RS x Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 14 1. Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
R
D
W 3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
D
W
216
Telusur Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
Skor 10 TL 0 TT
1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x Kepala unit rekam medis x Staf rekam medis Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi x Kepala unit rekam medis x Staf rekam medis
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 15 1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi
D
Telusur Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
W
x DPJP x Staf rekam medis
D
Bukti form ringkasan pulang memuat
10
TL
indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) x DPJP x Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
5 0
TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain. (D,W) W 3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
D
W 4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
D
D
x DPJP x Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
W
x DPJP x Staf rekam medis
W 5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (D,W)
x DPJP x Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
D
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W
x DPJP x Staf rekam medis
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
217
More Documents from "Helvii"
02 Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit.docx
December 2019 9
1.instrumen-snars-ap.docx
December 2019 16