Wrapup Skenario 3.docx

SKENARIO 3 Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi, datang ke poliklinik RS dengan keluan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid 2 – 3 minggu. Dua hari ini, banyak sekali (5 kali ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak usia 12 tahun, teratur tiap bulan. Pemeriksaan fisik sisapatkan ;     

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Jantung dan paru

: tampak pucat : komposmentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit : dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi ; Abdomen :    

Inspeksi Palpasi Auskultasi Vulva/vagina

: perut tampak mendatar : lemas, fundus uteri tidak teraba di atas simfisis : bising usus normal : fluksus (+)

Pemeriksaan penunjang  

;

USG Ginekologi : uterus bentuk normal dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri. Lab darah rutin : Hb 10g/dL , Trombosit 300.000/uL , lain-lain normal.

Berdasarkan pemeriksaan di atas, Dojter menduga kelainan haid di sebabkan oleh gangguan kesetimbangan hormonal. Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam melaksanakan hukum islam.

Kata Sulit 1. Fluksus : Cairan yang keluar dari vagina. Suatu cairan yang abnormal atau berlebihan ke suatu bagian 2. Adneksa : Jaringan yang berada disekitar uterus termasuk tuba dan ovarium 3. Istihadhah : Darah yang keluar tidak pada saat haid atau nifas dan dalam keadaan penyakit (darah penyakit) 4. Ginekologi : Ilmu yang mempelajari penyakit penyakit sistem reproduksi wanita.

Pertanyaan 1. Penyebab apakah fluksus?

2. Mengapa fundus uteri tidak teraba diatas simfisis? 3. Mengapa lama haid bisa 2-3 minggu? 4. Faktor terjadinya ketidakseimbangan hormonal? 5. Bagaimana pengaruh hormonal terhadap haid? 6. Apa hubungan keseimbangan hormon dengan pemeriksaan darah rutin? 7. Hormon apa saja yang mempengaruhi mestruasi? 8. Berapa lama siklus haid dan lamanya waktu haid yang normal? 9.Mengapa pasien pucat? 10. Apa yang membedakan darah haid dengan istihadhah? 11. Terapi yang akan dilakukan dokter? Jawaban 1. dan 3. Adanya gangguan keseimbangan hormonal. 2. Fundus uteri tidak teraba apabila tidak hamil kecuali dilakukan pemeriksaan dalam 4. Faktor stress, makanan, faktor obat obatan, adanya kelainan pada salah satu sistem sumbu hipotalamus, hipofisis dan ovarium. 5. FSH : untuk perkembangan folikel. LH : untuk ovulasi Hipofisis -> FSH & LH -> pembentukan ovum -> merangsang estrogen dan progesteron menurun -> endometrium luruh -> haid. Progesteron : penebalan edometrium. Estrogen : Pematangan ovum. 6. Untuk mengetahui ada atau tidaknya anemia karena pasien pucat. 7. FSH, LH, estrogen, progesteron, GnRH. 8. Siklus haid : 21-35 hari. Lama nya haid : 3-7 hari. 9. Karena mengeluarkan darah terlalu banyak sehingga pucat. 10. Mengeluarkan darah lebih dari 2 minggu menandakan istihadhah. 11. Mengurangi stress, terapi hormonal, menghindari faktor yang menaikkan ketidakseimbangan hormonal.

Hipotesis

Menstruasi dipengaruhi oleh hormon FSH, LH, estrogen dan progesteron. Siklus haid normal adalah 21-35 hari dengan lama 3-7 hari. Dapat terjadi ketidakseimbangan hormonal yang dipengaruhi beberapa faktor seperti makanan, stress, obat obatan dan kelainan pada sumbu hipotalamus, hipofisis dan ovarium yang dapat menyebabkan fluksus dan menorrhagia. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik dan penunjang seperti USG & Ginekologi dan dapat diterapi dengan terapi hormonal serta mengurangi stress. Untuk membedakan haid dengan istihadhah adalah dengan mengetahui berapa lama perdarahan telah berlangsung.

Sasaran Belajar LI. 1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Reproduksi Wanita

1.1 Makroskopik 1.2 Mikroskopik LI. 2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Mestruasi LI. 3 Memahami dan Menjelaskan Kelainan Mestruasi 3.1 Definisi 3.2 Etiologi 3.3 Epidemiologi 3.4 Manifestasi Klinis 3.5 Klasifikasi 3.6 Patofisiologi 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding 3.8 Tatalaksana 3.9 Komplikasi 3.10 Pencegahan 3.11 Prognosis LI. 4 Memahami dan Menjelaskan Perbedaan Haid dengan Istihadhah dalam hukum islam LI. 5 Memahami dan Menjelaskan Ibadah yang dapat dilakukan dalam keadaan suci dan tidak suci.

LI. 1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Reproduksi Wanita 1.1 Makroskopik

1. Bagian eksterna (bagian luar) a. Mons Veneris Mons Veneris merupakan bagian yang menonjol dan terdiri dari jaringan lemak yang menutupi bagian depan simpisis pubis, dan setelah masa pubertas kulit mons veneris akan di tumbuhi oleh rambut kemaluan (pubes). b. Labia Mayora Labia mayora berbentuk lonjong dan menonjol, berasal dari mons veneris dan berjalan ke bawah dan belakang. Yaitu dua lipatan kulit yang tebal membentuk sisi vulva dan terdiri dari kulit, lemak, pembuluh darah, jaringan otot polos dan syaraf. Labia mayora sinistra dan dextra bersatu di sebelah belakang dan merupakan batas depan dari perinium, yang disebut commisura posterior (frenulum), dan panjangnya kira-kira 7, 5 cm. Labia Mayora terdiri daridua permukaan : 1. Bagian luar, menyerupai kulit biasa dan ditumbuhi rambut. 2. Bagian dalam menyerupai selaput lendir dan mengandung banyak kelenjar sebacea. c. Labia Minora Labia minora merupakan lipatan sebelah medial dari labia mayora dan merupakan lipatan kecil dari kulit diantara bagian superior labia mayora. Sedangkan labianya mengandung jaringan erektil. Dijumpai frenulum klitoris, preputium, dan frenulum pudenti. d. Klitoris Klitoris merupakan sebuah jaringan erektil kecil, kira-kira sebesar kacang hijau sampe cabe rawit ditutupi oleh frenulum klitoris. Banyak mengandung urat-urat syaraf sensoris yang dibentuk oleh suatu ligamentum yang bersifat menahan ke depan simpisis pubis dan pembuluh darah.

e. Hymen (selaput Dara) Hymen adalah diafragma dari membrane yang tipis dan menutupi sebagian besar introitus vagina, di tengahnya terdapat lubang dan melalui lubang tersebut kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Biasanya hymen berlubang sebesar jari, letaknya di bagian mulut vagina memisahkan genitalia eksterna dan interna.

Annular hymen selaput melingkari lubang vagina. Septate hymen selaput yang ditandai dengan beberapa lubang yang terbuka. Cibriform hymen selaput ini juga ditandai beberapa lubang yang terbuka, tapi lebih kecil clan jumlahnya lebih banyak. Introitus Pada perempuan yang sangat berpengalaman dalam berhubungan seksual, bisa saja lubang selaputnya membesar. Namun masih menyisakan jaringan selaput dara. f. Vestibulum Vestibulum merupakan rongga yang sebelah lateralnya dibatasi oleh kedua labia minora, anterior oleh klitoris, dorsal oleh fourchet. Pada vestibulum terdapat muara-muara dari vagina uretra dan terdapat juga 4 lubang kecil yaitu: 2 muara dari kelenjar Bartholini yang terdapat disamping dan agak kebelakang dari introitut vagina, 2 muara dari kelenjar skene disamping dan agak dorsal dari uretra. g. Introitus vagina : Pintu masuk ke vagina i. Lubang Kemih (orifisium uretra eksterna) Tempat keluarnya air kemih yang terletak dibawah klitoris. Disekitar lubang kemih bagian kiri dan kanan didapat lubang kelenjar skene. J. Perineum : terletak diantara vulva dan anus Organ Genitalia Interna

1. Vagina Vagina (dari bahasa Latin yang makna literalnya “pelindung” atau “selongsong”) adalah saluran berbentuk tabung yang menghubungkan uterus ke bagian luar tubuh. Vagina merupakan organ reproduksi wanita yang sangat rentan terhadap infeksi. Hal ini disebabkan batas antara uretra dengan anus sangat dekat. pH vagina normal yaitu 3-3,5.

Vagina terbentuk dari suatu jaringan musculo-membranosa yang menghubungkan vulva dengan uterus. Letaknya yaitu diantara rectum dan vesica urinaria. Panjang dinding depan vagina lebih pendek daripada dinding belakangnya. Dinding depan vagina kira-kira sepanjang 9 cm sedangkan dinding belakangnya sepanjang 11 cm. Ruggae dapat ditemukan di sepanjang dinding vagina terutama bagian bawah. Namun, setelah seorang wanita melahirkan, ruggae-ruggae ini akan menghilang sehingga permukaan dinding vagina menjadi licin. Ada bagian dari uterus yang masuk ke dalam vagina, yaitu cervix uterus (portio). Portio ini membagi vagina menjadi 4 bagian (fornix): fornix anterior, fornix posterior, fornix lateral sinistra, fornix lateral dextra. Vagina merupakan saluran yang berfungsi sebagai saluran menstruasi, coitus dan sebagai jalan lahir. 2. Uterus Karena uterus dan vagina merupakan satu kesatuan, maka letaknya pun sama. Sama halnya seperti vagina, uterus juga terletak diantara vesica urinaria dan rectum. Terdapat ruangan-ruangan yang membatasi uterus dengan organ di depan dan di belakangnya yaitu: a. Spatium rectouterina (Cavum Douglasii), yaitu suatu ruangan yang memisahkan uterus dengan rectum. Bila terjadi perdarahan ekstraperitonial, darah akan benyak tertampung di ruangan ini. b. Spatium Vesicouterina, yaitu suatu ruangan yang membatasi uterus dengan vesica urinaria.

Permukaan uterus bagian posterior hampir seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan untuk bagian posterior, hanya pada bagian atas saja. Uterus terdiri dari dua bagian yaitu:  Cervix uteri: terbagi menjadi pars vaginalis (masuk ke dalam vagina) dan pars supravaginalis  Corpus Uteri: Terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan paling luar serosa yang melekat dengan ligamentum latum (perimetrium), lapisan muscular polos yang berada di tengah (myometrium), dan lapisan paling dalam (endometrium). Ada bagian menyempit yang membatasi corpus dengan cervix yaitu Isthmus. Posisi uterus normalnya mendatar dengan flexi kearah anterior dan fundus uterus terletak di atas vesica urinaria 3. Tuba Uterina (Salphinx) Tuba uterine merupakan sepasang saluran muscular yang menghubungkan ovarium ke uterus. Panjangnya sekitar 10 cm dan membuka ke ostium abdominale.Tuba uterine dibagi menjadi 3 bagian yaitu: a. Isthmus: Bagian tuba uterine yang terdekat dengan uterus dan merupakan bagian yang menyempit b. Ampulla: Bagian tuba uterina yang terletak ditengah, diantara bagian isthmus dan infundibulum. Bagian ini merupakan bagian yang mulai melebar. c. Infundibulum: Bangunan yang berbentuk seperti corong dan merupakan bagian yang terdekat dengan ovarium. Infundibulum akan berlanjut menjadi fimbriae. Permulaan tuba uterine ini terdapat di dalam uterus yang disebut dengan tuba uterine pars uterus.

4. Ovarium Ovarium merupakan organ penghasil sel telur pada wanita yang terletak di pelvis minor dengan jumlah sepasang. Berbentuk bulat agak memanjang dan sedikit pipih seperti buah almond. Terdiri dari dua lapisan yaitu korteks dan medulla dan difiksasi oleh mesoovarium pada ligamentum latum.

Perdarahan Perdarahan alat reproduksi wanita berasal dari A. iliaca interna cabang dari A. iliaca communis. A. iliaca interna ini kemudian akan bercabang menjadi A. hipogastrica dan selanjutnya akan bercabang ke organ-organ: a. Uterus: A. hipogastrica akan bercabang ke uterus menjadi A. uterina. A. uterine ini kemudian akan berjalan kearah ovarium (A. uterine rr. Ovaiana) dan memperdarahi ovarium dan akan memperdarahi tuba (A. uterina rr. Tuba) b. Vagina: A. hipogastrica juga akan berjalan kea rah vagina dan memperdarahi vagina sebagai (A. vaginalis) 1.2 Mikroskopik Ovarium Ovarium dilapisi oleh satu lapis sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal, yang bersambungan dengan mesotelium peritoneum viscerale. Dibawah epitel germinal adalah jaringan ikat padat yang disebut tunia albuginea. Ovarium memiliki korteks ditepi, dan medula ditengah, tempat ditemukannya banyak pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe. Daerah korteks mengandung banyak folikel telur yang masing-masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-sel folikel adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Selain folikel, korteks mengandung fibrosit dengan serat olagen dal retikular. Medula adalah jaringan ikat padat tidak teratur yang bersambungan dengan lugamentum mesovarium yang menggantungkan ovarium. Pembuluh darah besar di medula membentuk pembuluh darah yang lebih kecil yang menyebar diseluruh korteks ovarium.Macam-macam folikel yaitu : a. Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepiyang dialapisi sel folikel berbentuk pipih. b. Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose) berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida yaitu suatu lapisan glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose. c. Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus berlapis banyak atau disebut staratum granulose. d. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah besar. Terdapat beberap celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern (mengandung banyak pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandungserat kolagen). e. Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapissel granulose berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforu. Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona

radiate. Antrum berisi liquor follicul yang mengandung hormone esterogen.

Tuba Fallopii Berdasar struktur histologi terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa. o Lapisan mukosa : tersusun atas epitel selapis silindri dan terdapat 2 jenis sel :  Epitheliocytus ciliatus / epitel bersilia : berfungsi menciptakan arus ke arah uterus yang menuntun oosit kedalam infundibulumtuba uterina.  Epitheluocytus tubarius angutus / epitel tidak bersilia : berfungsi sebagai sel sekretori dengan menghasilkan bahan nutritif yang penting bagi ovum. o Lapisan otot : berupa otot polos sirkular dalam, berfungsi untuk kontrasi peristaltik yang menuntun ovum dan membuat fimbrae berdekatan dengan ovum untuk menangkap ovum. o Lapisan serosa

Uterus Uterus manusia adalah organ berbentuk buah pir dengan dinding berotot tebal. Badan atau korpus membentuk bagian uterus. Bagian atas uterus yang membulat dan terletak diatas pintu masuk tuba uterina disebut fundus. Bagian bawah uterus yang

lebih sempit dan terletak dibawah korpus adalah serviks. Serviks menonjol dan bermuara ke dalam vagina. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan : 1. Perimetrium : bagian luar yang dilapisi oleh serosa atau adventitia 2. Miometrium : terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan otot tersebut adalah ;  Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang  Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong dengan banyak pembuluh darah.  Lapisan Supravaskular : lapisan otot luar memanjang tipis. 3. Endometrium : dilapisi oleh epitel selapis silindris yang turun kedalam lamina propia untuk membentuk banyak kelenjar uterus. Umunya endometrium dibagi menjadi dua lapisan fungsional, Stratum functionale di luminal, dan stratum basale di basal. Pada wanita yang tidak hamil , stratum functionale superfisial dengan kelenjar uterus dan pembuluh darah terlepas atau terkelupas selama menstruasi, meninggalkan stratum basale yang utuh dengan sisa-sisa kelenjar uterus basal – sebagai sumber untuk regenerasi stratum functionale yang baru. Arteri uterina di lugamentum latum membentuk arteri arkuata. Arteri ini menembus dan berjalan melingkari miometrium uterus. Pembuluh darah aruata membentuk arteri rectae (lurus) dan spiralis yang mendarahi endometrium.

Perubahan siklik uterus 1) Fase Proliferatif Pada fase proliferatif daur haid dan dibawah pengaruh estrogen ovarium, stratum functionale semakin tebal dan kelenjar uterus memanjang dan berjalan lurus di permuaan. Arteri spiralis memanjang dan berkelok-kelok

2) Fase Sekretori Fase sekretori daur haid dimulai setelah folkel matur. Perubahan di endometrium disebaban oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang disekresi oleh korpus luteum fungsional. Akibatnya, stratum functionale dan stratum basale endomentrii menjadi lebih tebal karena bertambahnya sekresi kelenjar dan edema laina propia, epitel kelenjar uterus mengalami hipertrofi akibat adanya akumulasi sekretorik. Kelenjar uterus juga semakin berelokkelok, dan lumennya melebar oleh bahan sekretorik yang aya arbohidrat. Arteri spiralis terus berjalan ke bagian atas endometrium dan tampak jelas karena dindingnya tebal. Selama fase sekretori, stratum functionale endomentrii ditandai oleh perubahan epitel permukaan silindris, kelenjar uterus, dan lamina propia. Stratum basale menunjukan perubahan minimal.

3) Fase Menstruasi Selama fase menstruasi, endometrium di stratum functionale mengalami degenerasi dan terlepas. Endometrium yang terlepas mengandung kepingan-kepingan stroma yang hancur, bekuan darah, dan kelenjar uterus beserta produknya. Stratu, basal endomentrii tetap tidak terpengaruh selama fase ini. Bagian distal arteri spiralis mengalami nekrosis, sedangkan bagian arteri yang lebih dalam tetap utuh.

LI. 2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Mestruasi Sistem hormon wanita, seperti pada pria, terdiri dari tiga hirarki hormon, sebagai berikut ; 1. Hormon yang dikeluarkan hipothalamus, Hormon pelepas- gonadotropin (GnRH), yang sebelumnya juga disebut Hormon pelepas- hormon lutein. 2. Hormon hipofisis anterior, hormon perangsang folikel (FSH) dan Hormon lutein (LH),keduanya disekresi sebagai respon terhadap pelepasan hormon GnRH dari hipotalamus. 3. Hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron, yang disekresi oleh ovarium sebagai respons terhadap kedua hormon dari kelenjar hipofisis anterior Siklus haid dapat ditinjau dari uterus maupun ovarium. Siklus uterus berupa pertumbuhan dan pengelupasan bagian dalam uterus - endometrium. Pada akhir fase menstruasi endometrium mulai tumbuh kembali dan memasuki fase proliferasi. Pasca ovulasi, pertumbuhan endometrium berhenti sesaat dan kelenjar endometrium menjadi lebih aktif – fase sekresi. Lama siklus haid rata-rata adalah 28 hari dan terdiri dari : 1. Fase folikuler 2. Ovulasi 3. Fase luteal (pasca ovulasi) Bila siklus menjadi panjang, fase folikuler yang akan menjadi panjang dan fase luteal akan tetap konstan berlangsung selama 14 hari.Agar siklus haid berlangsung secara normal diperlukan : 1. Poros hipotalamus-hipofisis-ovarium yang baik 2. Didalam ovarium terdapat folikel yang responsif 3. Fungsi uterus berlangsung secara normal Endokrologi Siklus Menstruasi Pengendalian maturasi folikel dan proses ovulasi dilakukan oleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hipotalamus mengendalikan siklus haid, namun organ ini sendiri dapat pula dipengaruhi oleh pusat otak yang lebih tinggi, sehingga

faktor kecemasan ataupun gangguan kejiwaan lain dapat mengganggu pola haid yang normal. Hipotalamus mempengaruhi hipofisis melalui pengeluaran GnRHGonadotropin Releasing Hormon. GnRH melalui sistem sirkulasi portal menuju hipofisis anterior dan menyebabkan gonadotrof hipofisis melakukan sintesa dan pelepasan FSH-foliclle stimulating hormone dan LH-Luteinizing hormone. FSH akan menyebabkan proses maturasi folikel selama fase folikuler dan LH berperan dalam proses ovulasi serta produksi progesteron oleh corpus luteum. Aktivitas siklis dalam ovarium berlangsung melalui mekanisme umpan balik diantara ovarium – hipotalamus dan hipofisis.

Siklus Ovarium

Fase folikuler (hari ke 1 – 10) Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan hormon ini akan merangsang pertumbuhan 10 – 20 folikel namun hanya 1 folikel yang ‘dominan’ yang menjadi matang dan sisanya akan mengalami atresia. Kadar FSH dan LH yang relatif tinggi dipicu oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron pada akhir fase sebelumnya.

Selama dan segera setelah haid, kadar estrogen relatif rendah namun dengan pertumbuhan folikel kadarnya akan segera meningkat.

Hari Ke 10 - 14 Dengan bertambahnya ukuran folikel, terjadi akumulasi cairan diantara sel granulosa dan menyebabkan terbentuknya anthrum, sehingga folikel primer berubah bentuk menjadi folikel d’graaf, disini oosit menempati posisi excenteric dan dikelilingi oleh 2 – 3 lapisan sel granulosa dan disebut sebagai cumulus oophorus Dengan semakin matangnya folikel, kadar estrogen menjadi semakin bertambah (terutama dari jenis estradiol) dan mencapai puncaknya 18 jam sebelum ovulasi. Dengan semakin meningkatnya kadar estrogen, produksi FSH dan LH menurun ( umpan balik negatif ) untuk mencegah hiperstimulasi ovarium dan maturasi folikel lainnya.

Ovulasi Hari Ke 14 Ovulasi terjadi dengan pembesaran folikel yang cepat dan diikuti protrusi permukaan kortek ovarium dan pecahnya folikel menyebabkan keluarnya oosit dan cumulus oophorus yang melekat dengannya. Pada sejumlah wanita Kadang-kadang proses ovulasi ini menimbulkan rasa sakit sekitar fossa iliaka yang dikenal dengan nama ‘mittelschmerz’. Peningkatan kadar estradiol pada akhir mid-cycle diperkirakan akibat LH surge dan penurunan kadar FSH akan menyebabkan –

peristiwa umpan balik positif. Sesaat sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol secara tiba-tiba dan peningkatan produksi progesteron. Fase Luteal Hari 15 – 28 Sisa folikel yang telah ruptur berada didalam ovarium. Sel granulosa mengalami luteinisasi dan membentuk corpus luteum. Corpus luteum merupakan sumber utama dari hormon steroid seksual, estrogen dan progesteron yang dikeluarkan oleh ovarium pada fase pasca ovulasi (fase luteal)

terbentuknya corpus luteum akan menyebabkan sekresi progesteron terus meningkat dan terjadi pula kenaikan kadar estradiol berikutnya.

Selama fase luteal, kadar gonadotropin tetap rendah sampai terjadi regresi corpus luteum pada hari ke 26 – 28. Bila terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum tidak akan mengalami regresi oleh karena keberadaanya dipertahankan oleh gonadotropin yang diproduksi oleh trofoblas. Namun, bila tidak terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum akan mengalami regresi dan siklus haid akan mulai berlangsung kembali. Akibat penurunan kadar hormon steroid, terjadi peningkatan kadar gonadotropin dan siklus haid akan berlangsung kembali. Siklus Endometrium Endometrium memberikan respon secara khas terhadap progestin, androgen dan estrogen. Inilah sebabnya mengapa endometrium dapat mengalami proses haid dan memungkinkan terjadinya proses implantasi hasil konsepsi saat terjadi proses kehamilan Secara fungsional, endometrium dibagi menjadi 2 zona : 1. Bagian luar ( stratum fungsionalis ) yang mengalami perubahan morfologik dan fungsional secara siklis 2. Bagian dalam ( stratum basalis ) yang secara relatif tidak mengalami perubahan dan berperan penting dalam proses penggantian sel endometrium yang terkelupas saat haid. Arteri basalis berada dalam stratum basalis dan arteri spiralis khususnya terbentuk dalam stratum fungsionalis. Perubahan siklis endometrium secara histofisiologi dibagia menjadi 3 stadium : fase menstruasi, fase proliferasi (estrogenik) dan fase sekresi (progestasional)

Fase Proliferasi Selama fase folikuler, endometrium terpapar dengan sekresi estrogen. Pada akhir haid, regenerasi endometrium berlangsung dengan cepat. Pada stadium ini – Fase Proliferasi , pola kelenjar endometrium adalah regular dan tubuler, sejajar satu sama lain dan mengandung sedikit cairan sekresi. Fase Sekresi Pasca ovulasi, produksi progesteron memicu terjadi perubahan sekresi pada kelenjar endometrium. Terlihat adanya vakuola yang berisi cairan sekresi pada epitel kelenjar. Kelenjar endometrium menjadi semakin berliku-liku. Fase Menstruasi

Secara normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada saat-saat akhir corpus luteum, terjadi penurunan produksi estrogen dan progesteron. Penurunan ini diikuti dengan kontraksi spasmodik dari arteri spiralis sehingga terjadi ischemik dan nekrosis lapisan superfisial endometrium sehingga terjadi perdarahan. Vasospasme nampaknya merupakan akibat adanya produksi prostaglandin lokal. Prostaglandin juga menyebabkan kontraksi uterus saat haid. Darah haid tidak mengalami pembekuan oleh karena adanya aktivitas fibrinolitik dalam pembuluh darah endometrium yang mencapai puncaknya saat menstruasi. Lendir Servik Pada wanita terdapat hubungan langsung antara traktus genitalis bagian bawah dengan cavum peritoneal. Hubungan langsung ini memungkinkan spermatosoa mencapai ovum, meskipun ferttilisasi umumnya terjadi di dalam tuba falopii. Hubungan langsung ini pula yang memudahkan wanita mengalami infeksi genitalia interna. Namun keberadaan lendir servik dapat mencegah hal itu terjadi. a. Pada fase folikuler dini, konsistensi lendir servik kental dan impermeable ( seperti putih telur ) b. Pada fase folikuler lanjut, meningkatnya kadar estrogen menyebabkan lendir yang menjadi lebih encer dan relatif semipermeabel dan relatif mudah ditembus oleh spermatozoa. Perubahan lendiri servik yang menjadi lebih encer ini disebut sebagai ‘spinnbarkheit’ c. Pasca ovulasi, progesteron yang dihasilkan corpus luteum menetralisir efek estrogen sehingga lendir servik menjadi kental kembali dan impermeabel. Perubahan Siklis Lain Meskipun maksud dari perubahan hormon ovarium secara siklis adalah ditujukan pada traktus genitalia, namun hormon-hormon tersebut juga dapat mempengaruhi sejumalh organ tubuh lain. 1. Suhu badan basal Terjadi kenaikan suhu badan basal kira-kira 10 F – 0.50 C pada saat ovulasi dan kenaikan suhu tersebut dipertahankan sampai menstruasi. Ini disebabkanb oleh efek termogenik progesteron. Bila terjadi konsepsi, kenaikan suhu badan basal ini tetap bertahan sampai selama kehamilan. 2. Perubahan pada payudara Kelenjar mamma sangat sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Pembengkakan payudara seringkali merupakan tanda pubertas sebagai respon atas kenaikan estrogen ovarium. Estrogen dan progesteron bekerja secara sinergistik terhadap payudara dan selama siklus haid, pembengkakan payu dara terjadi pada fase luteal dimana kadar progesteron sedang tinggi. 3. Perubahan psikologi Beberapa wanita mengalami perubahan ‘mood’ terkait dengan siklus haid. Terjadi instabilitas emosional pada fase luteal. Perubahan ini disebabkan oleh penurunan progesteron. Tidak dapat dipastikan apakah perubahan mood tersebut disebabkan oleh siklus haid atau merupakan sindroma premenstrual. HORMON SEKS STEROID Progesteron Progesteron merupakan produk yang dihasilkan oleh korpus luteum. Fungsi dari progesteron itu sendiri adalah :

1.

Menyiapkan endometrium untuk implantasi blastokist Endometrium yang sudah dipengaruhi estrogen karena pengaruh progesteron berubah menjadi desidua dengan timbunan glikogen yang makin bertambah yang sangat penting sebagai bahan makanan dan menunjang ovum 2. Mencegah kontraksi otot-otot polos terutama uterus dan mencegah kontraktilitas uterus secara spontan karena pengaruh oksitosin 3. Cervix uteri menjadi kenyal, ostium uteri tertutup disertai dengan lendir yang kental, sedikit, lekat, seluler dan banyak mengandung lekosit sehingga sukar dilalui spermatozoa 4. Mempengaruhi tuba fallopi, dengan cara :  Glikogen dan vitamin C tertimbun banyak di dalam mukosa tuba falopii  Memperlemah gerakan peristaltik 5. Bersifat termogen, yaitu menaikkan suhu basal 6. Merangsang pertumbuhan asini dan lobuli glandula mammae pada fase luteal, sedangkan estrogen akan mempengaruhi epitel saluran 7. Merangsang natriuresis dan menambah produksi aldosteron 8. Merangsang pusat pernafasan (medulla oblongata) sehingga terjadi peningkatan proses respirasi (H. Wiknjosastro, 1984) Estrogen Estrogen memegang peranan penting dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder dan mempunyai pengaruh terhadap psikologi perkembangan kewanitaan. Efek utama estrogen adalah pertumbuhan alat genital wanita dan kelenjar mamma. Vulva dan vagina berkembang di bawah pengaruh estrogen. Hormone ini akan mempengaruhi jaringan epitel, otot polos, dan merangsang pembuluh darah pada alat-alat tersebut. Estrogen juga menyebabkan proliferasi epitel vagina, penimbunan glikogen dalam sel epitel yang oleh basil doderlein diubah menjadi asam laktat sehingga menyebabkan pH vagina menjadi rendah. (H. Wiknjosastro, 1984) Disamping itu estrogen juga mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu : 1. Mempengaruhi hormone lain, seperti :  Menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi LH  Merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium, sekalipun tidak ada FSH 2. Menimbulkan proliferasi dari endometrium baik kelenjarnya maupun stromanya 3. Mengubah uterus yang yang infantile menjadi mature 4. Merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot otot tuba fallopi 5. Cervix uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka disertai lendir yang bertambah banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah dilalui spermatozoa

6.

Menyebabkan pertumbuhan sebagian lobuli alveoli dan saluran glandula mammae

Hormon-Hormon lain yang Berperan dalam Siklus Menstruasi Normal Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah: 1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH 3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin LI. 3 Memahami dan Menjelaskan Kelainan Mestruasi 3.1 Definisi Pendarahan uterus abnormal atau gangguan mestruasi dapat diartikan dengan berbagai cara, terminologi yang spesifik telah biasa digunakan untuk mengkarakterisasi pola pendarahan tertentu. Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah , selang waktu (Interval) maupun lamanya. Siklus haid yang tidak teratur, yakni siklusnya tidak memiliki pola tertentu. Mungkin pada awalnya siklus haid lebih dari 35 hari, namun kemudian akan timbul perdarahan haid diluar siklus haid normal. Misalnya,siklusnya semula 35-40 hari tetapi bulan berikutnya bisa tidak haid selama 3 bulan. Di sisi lain, ada pula yang dalam sebulan bisa mengalami haid lebih dari sekali. Contoh, bulan ini haid terjadi tanggal 10, kemudian datang lagi pada tanggal 25 di bulan yang sama. Haid yang berlangsung kurang dari 21 dikategorikan siklus pendek. Baik siklus pendek maupun panjang, sama-sama menunjukkan ketidakberesan pada sistim metabolisme dan hormonal. Dampaknya pun sama,yaitu jadi lebih sulit hamil. Pada siklus pendek, ibu mengalami ”unovulasi” karena sel telur tidak terlalu matang sehingga sulit untuk dibuahi. Pada siklus panjang, hal ini menandakan sel telur jarang sekali diproduksi atau ibu mengalami ketidaksuburan yang cukup panjang. Jika sel telur jarang diproduksi berarti pembuahan akan sangat jarang terjadi. (Hanifa W, 1997)

3.2 Etiologi A) Kelainan panjang siklus (N=21-35hr):  Polimenorea: Yaitu siklus haid pendek dari biasanya (kurang dari 21 hari pendarahan). Polimenorea dapat disebabkan oleh gangguan hormonal yang mengakibatkan gangguan ovulasi, akan menjadi pendeknya masa luteal. Penyebabnya ialah kongesti ovarium karena peradangan,endometritis dan sebagainya.  Oligomenorea Yaitu siklus haid lebih panjang, lebih dari 35 hari. Perdarahan pada oligomenorea biasanya berkurang. Penyebabnya adalah gangguan hormonal, ansietas dan stress, penyakit kronis, obat-obatan tertentu, bahaya di tempat kerja dan lingkungan, status penyakit nutrisi yang buruk, olah raga yang berat, penurunan berat badan yang signifikan.  Amenorea (tidak haid) Jika haid tidak terjadi selama 3 bln berturut – turut. Amenorea dibagi menjadi dua bagian besar : a. Amenorea primer dimana seorang wanita tidak pernah mendapatkan sampai umur 18 tahun. Terutama gangguan poros hipotalamus, hipofisis, ovarium, dan tidak terbentuknya alat genitalia. b. Amenorea sekunder, pernah beberapa kali mendapat menstruasi sampai umur 18 tahun dan diikuti oleh kegagalan menstruasi dengan melewati waktu 3 bulan atau lebih. B) Kelainan banyaknya haid (Normalnya darah haid = ±25-80ml/hari):  Hipermenorea (menoragia) Perdarahan haid yang lebih banyak dari normal (lebih dari 80ml/hari) atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari), kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu haid.  Hipomenore Perdarahan haid yang lebih pendek dan atau lebih kurang dari biasa. Penyebab Hipomenorea disebabkan oleh karena kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun gangguan hormonal. C) Kelainan lama haid (Normalnya lama haid 3 – 7 hari):  Menoragi (memanjang) Jika lama haid lebih dari 7 hari  Brakimenore (memendek) jika lama haid kurang dari 3 hari D) Perdarahan bercak  Premenstrual spotting: Perdarahan yang terjadi 3-4 hari sebelum haid berupa bercak darah  Postmenstrual spotting : Perdarahan bercak yang terjadi sampai 7 hari setelah haid normal E) Perdarahan uterus disfungsional Didefinisikan sebagai perdarahan endometrium abnormal dan berlebihan tanpa adanya patologi struktural. Perdarahan ini juga didefinisikan

sebagai menstruasi yang banyak dan / atau tidak teratur tanpa adanya patologi pelvik yang diketahui, kehamilan atau gangguan perdarahan umum. - berdasarkan usia : PUD perimenars,reproduksi, perimenopause - berdasarkan kausa : PUD ovulatorik, anovulat, folikel persisten - berdasarkan kadar Hb : ringan,sedang,berat - berdasarkan gej.klinik : akut dan kronik F) Gangguan lain berhubungan dengan haid :  Metroragi Merupakan suatu perdarahan iregular yang terjadi di antara dua waktu haid. Pada metroragia, haid terjadi dalam waktu yang lebih singkat dengan darah yang dikeluarkan lebih sedikit. Metroragia tidak ada hubungannya dengan haid, namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun hanya berupa bercak. Klasifikasi : 1. Metroragia oleh karena adanya kehamilan, seperti abortus, kehamilan ektopik. 2. Metroragia diluar kehamilan  Dismenorea Nyeri selama menstruasi yang disebabkan oleh kejang otot uterus. dismenorea hanya dipakai jika nyeri haid sedemikian hebatnya, sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan/ cara hidupnya sehari-hari untuk beberapa jam atau beberapa hari. Dibagai menjadi : 1. Dismenorea Primer : Apabila tidak terdapat gangguan fisik yang menjadi penyebab dan hanya terjadi selama siklus-siklus ovulatorik. Penyebabnya adalah adanya jumlah prostaglandin yang berlebihan dalam darah menstruasi, yang merangsang hiperaktivitas uterus. 2. Dismenorea Sekunder : Timbul karena adanya masalah fisik, seperti endometriosis, polip uteri, leiomyoma, stenosis serviks, atau penyakit radang panggul (PID). Timbul karena adanya masalah fisik, seperti endometriosis, polip uteri, leiomyoma, stenosis serviks, atau penyakit radang panggul (PID) Berdasarkan derajat :  Derajat 0 : tanpa rasa nyeri dan aktifitas tidak terganggu  Derajat 1 : nyeri ringan dan memerlukan obat rasa nyeri, aktifitas jarang terpengaruh  Derajat 2 : nyeri sedang dan tertolong dengan obat penghilang nyeri, aktivitas terganggu.  Derajat 3 : nyeri yang sangat hebat dan tidak berkurang walaupun sudah menggunakan obat, tidak dapat bekerja dan kasus ini ditangani dokter. Premenstrual tension adalah Ketegangan sebelum haid terjadi beberapa hari sebelum haid bahkan sampai menstruasi berlangsung. Terjadi karena ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesterom menjelang menstruasi.

Mastodinia Rasa tegang dan nyeri pada payudara menjelang haid disebut matodinia atau mastalgia. Mastalgia di sebabkan dominasi hormone esterogen, sehingga terjadi retensi air dan garam disertai hiperemia di daerah payudara. Segera setelah menstruasi, mastalgia akan hilang dengan sendirinya. Pendarahan ovulasi (mittelschmer) Dengan kesibukannya wanita jarang merasakan terjadi rasa nyeri ketika ovulasi (pelepasan ovum) yang dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari pada pertengahan siklus menstruasi di sebut mittelschmer. Mittelschmer penting di perhatikan agar dapat menasehati mereka yang infertilitas agar mempergunakannya untuk kehamilan. Kadang-kadang mittelschmer di ikuti oleh perdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis seperti hamil ektopik yang pecah. 3.3 Epidemiologi Umur memainkan peran penting dalam gangguan menstruasi. Gadis-gadis yang mulai menstruasi pada usia 11 atau lebih muda berada pada risiko tinggi untuk sakit parah, periode haid yang lebih lama, dan siklus menstruasi lebih lama. Antara 20-90% dari gadis remaja mengeluh mengalami nyeri haid,dan 15% yang sudah parah. Remaja dapat berkembang menjadi amenorese belum siklus ovulasi mereka menjadi teratur. Wanita yang menjelang menopause (perimenopause) juga dapat melewati periode haid. Episode pendarahan berat sesekali juga umum saat perimenopause. 3.4 Manifestasi Klinis 1. 2. 3. 4.

Perdarahan lebih banyak atau lebih sedikit dari normal Perdarahan lebih lama atau lebih pendek dari normal Nyeri hingga mengganggu aktivitas, perut keram , kembung. Gejala lainnya seperti menstruasi pada umumnya yaitu gejala Pra Menstruasi Syndrome (PMS) dan nyeri haid (Disminorhea)

PMS (pre menstruasi syndrome) atau gejala pre-menstruasi, dapat menyertai sebelum atau saat menstruasi. Antara lain:        

Perasaan malas bergerak, badan menjadi lemas, serta mudah merasa lelah. Nafsu makan meningkat dan suka makan makanan yang rasanya asam. Emosi menjadi labil. Biasanya kita mudah uring-uringan, sensitif, dan perasaan-perasaan negatif lainnya. Mengalami kram perut (dismenorrhoe). Kepala nyeri. Pingsan. Berat badan bertambah, karena tubuh menyimpan air dalam jumlah yang banyak. Pinggang terasa pegal.

3.5 Klasifikasi

Terjadinya mentruasi atau haid merupakan perpaduan antara kesehatan alat genitalia dan rangsangan hormonal yang kompleks yang berasal dari mata rantai aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium. Oleh karena itu, gangguan haid dapat terjadi karena kedua faktor tersebut.

Hipermenorea (menoragia) Jadwal siklus haid tetap , tetapi kelainan terletak pada jumlah pendarahan lebih banyak dan dapat disertai gumpalan darah dan lamanya pendarahan lebih dari 8 hari. Terjadinya hipermenorea berkaitan dengan kelainan pada rahim, yaitu mioma uteri, polipendomentrium, dan gangguan perlepasan endomentrium.

Hipomenorea Siklus menstruasi (haid) tetap tetapi lama pendarahan memendek kurang dari 3 hari. Hipomenorea dapat disebabkan kesuburan endomentrium kurang karena keadaan gizi penderita rendah, penyakit menahun, dan gangguan hormonal. Polimenorea Terdapat siklus menstruasi yang memendek dari biasanya yaitu kurang dari 21 hari, sedangkan jumlah pendarahan relatif tetap. Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek, sehingga siklus menstruasi pun lebih pendek. Oligomenorea Siklus memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama. Oligomenorea disebabkan oleh gangguan hormonal. Bila oligomenorea berkelanjutan selama 3 bulan berturut-turut disebut amenorea. Amenorea Amenroea adalah keadaan tidak datangnya haid selama 3 bulanbeturut-turut. Terdapat 2 bentuk amenorea, yaitu: 1. Amenorea primer: Bila tidak datang bulan sejak bayi sampai mencapai umur 18 tahun atau lebih. 2. Amenorea sekunder: Pernah mendapat haid tapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan. Penyebab amenorea cukup yang banyak berkaitan dengan: 1. Keadaan fisiologis a. Sebelum menarche b. Hamil dan laktasi amenorea c. Menopause 2. Gangguan pada aksis hipotamus – hipofisis - ovarium 3. Kelainan kongenital 4. Ganggun sistem hormonal Metroragia Metrorargia merupakan pendarahan yang terjadi di luar haid dengan penyebab kelainan hormonal atau kelainan organ genitalia. Penyebab dari metroragi adalah Perdarahan bukan haid Perdarahan bukan haid digolongan sebagai perdarahan yang tidak ada hubunganya dengan haid dan dapat disebabkan oleh kelainan organik maupun hormonal. Bentuk perdarahan bukan haid dapat berupa kontak berdarah, spotting diluar haid, perdarahan disfungsional. Penyebab organik pendarahan bukan haid : 1. 2. 3. 4. 5.

Vagina : varises pecah, metastase-korio karsinoma, keganasan vagina. Serviks : karsinoma portio,perlukaan serviks, polipserviks Rahim : polip endomentrium, karsinoma korpusuteri, submukosa mioma uteri Tuba falopii : karsinoma tuba, hamil ektopik tuba. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium

Penyebab Pendarahan disfungsional adalah pendarahan tanpa di jumpai kelainan organik alat genetalia, tapi gangguan matarantai hormon aksis hipotalamus-hipofisis dan ovarium. Pendarahandisfungsional mempunyai 2 bentuk, yaitu perdarahan disfungsional dengan ovulasi (ovutatior disfunctional bleeding) dan perdarahan disfugsional tanpa ovulasi (anovutatior disfunctional bleeding).

3.6 Patofisiologi o Anovulatorik Kegagalan Ovulasi. Siklus anovulatorik sangat sering terjadi di kedua ujung usia subur; pada setiap disfungsi sumbu hipotalamus-hipofiisis-ovumn adrenal, atau tiroid; pada lesi ovarium fungsional yang menghasilkan esterogen berlebihan; pada malnutrisi, obesitas, atau peyakit berat; pada stress fisik atau emosi berat. Pada banyak kasus penyebab kegagalan ovulasi tidak diketahui, tetapi apapun sebabnya, hal ini menyebabkan kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron. Oleh karena itu, endometrium mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik yang normal. Kelenjar endometrium mungkin mengalami perubahan kistik ringan atau di tempat lain mungkin tampak kacau dengan stroma yang relatif sedikit, yang memerlukan progesteron untuk mempertahankannya. Endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan. o Ovulatorik Fase luteal tidak adekuat. Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara normal atau mengalami rgresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan relatif progesteron. Endometrium dibawah kondisi ini mengalami perlambatan terbentuknya pase sekretorik. Amenore primer

Gambar1. (Sumber : Askep Gangguan Menstruasi) Dismenorea

Gambar2. (Sumber : Askep Gangguan Menstruasi)

Premenstrual sindrom

Gambar3. (Sumber : Askep Gangguan Menstruasi) 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Anamnesis Pada pasien yang mengalami perdarahan uterus disfungsional, anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Riwayat detail menstruasi :  Jumlah hari mestruasi  Jumlah pembalut yang digunakan per hari  Dampak terhadap kehidupan sehari-hari  Riwayat pendarahan pada gusi, mudah memar, dan perdarahan yang panjang akibat luka ringan  Gejala penambahan berat badan, konstipasi, rambut rontok, kelelahan  Galaktorea  Riwayat seksual dan penggunaan kontrasepsi Pemeriksaan Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik , selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk :

o Menilai − Indeks Massa Tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas) − Tanda-tanda Hiperandrogen − Pembesaran kelenjar thyroid atau manofestasi hiper atau hypothyroid − Galaktorea − Gangguan Lapang Pandang (karena adenoma hypofisis) − Faktor resiko keganasan (obesitas, hipertensi, DM, dll) o Menyingkirkan − Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas − Servisitis, endometritis − Polip dan mioma uteri − Keganasan serviks dan uterus − Hiperplasia endometrium − Gangguan pembekuan darah Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear, dan harus disingkirkan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium, atau keganasan.

Laboratorium

Primer -Hb -Tes kehamilan -urin

Sekunder -Darah lengkap hemostatis (BTCT, lainnya sesuai fasilitas)

USG

-USG transabdominal -USG transvaginal SIS

Penilaian Endometrium

-Mikrokuret -D&K

Pemeriksaan Penunjang

Penilaian serviks bila ada patologi

-IVA

-Pap smear

Tersier -Prolaktin -Tiroid (TSH, FT4) -Hemostasis (PT, aPTT,dll) -USG Transabdominal -USG transvaginal -SIS -Doppler -Mikrokuret/ D&K -Histeroskopi -Endometrial sampling -Pap smear -Kolposkopi

Langkah diagnostik PUD

Pemeriksaan penunjang 1. Darah dan Tes Hormonal Tes darah dapat membantu menyingkirkan kondisi lain yang menyebabkan gangguan menstruasi. Tes darah juga dapat memeriksa follicle- stimulating hormon, estrogen, dan tingkat prolaktin. Pasien yang memiliki menorrhagia mungkin mendapatkan tes untuk gangguan perdarahan. Jika pasien kehilangan banyak darah, mereka juga harus mendapatkan diuji untuk anemia.
 Pasien yang memiliki amenore mungkin perlu untuk menerima tes hormon khusus. Uji tantangan progestasional menggunakan progesteron oral atau disuntikkan untuk menguji lapisan rahim fungsional (endometrium): a. Perdarahan yang terjadi sampai 3 minggu setelah dosis progesteron menunjukkan 
 bahwa wanita memiliki tingkat estrogen yang normal

tetapi tidak berovulasi, terutama jika tiroid dan prolaktin tingkat normal. Dalam kasus tersebut, dokter akan memeriksa stres, berat badan baru-baru ini, dan setiap obat-obatan. Hasil tersebut juga bisa menyarankan ovarium polikistik atau stres. b. Kegagalan untuk berdarah bisa menunjukkan rahim yang abnormal yang mencegah keluar atau estrogen tidak cukup. Dalam kasus tersebut, langkah berikutnya mungkin untuk mengelola estrogen diikuti oleh progestin. Jika perdarahan terjadi setelah itu, penyebab amenore berkaitan dengan kadar estrogen rendah. Dokter kemudian akan memeriksa kegagalan ovarium, anoreksia, atau penyebab lain dari estrogen rendah. Jika pendarahan tidak terjadi, dokter akan memeriksa penghalang yang mencegah aliran menstruasi. USG Teknik pencitraan yang sering digunakan untuk mendeteksi kondisi tertentu yang dapat menyebabkan gangguan menstruasi. Imaging dapat membantu mendiagnosa fibroid, endometriosis, atau kelainan struktur pada organ reproduksi. USG dan Sonohysterography. USG adalah teknik pencitraan standar untuk mengevaluasi rahim dan indung telur, fibroid mendeteksi, kista ovarium dan tumor, dan penghalang menemukan dalam saluran kemih. Ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar dari organ-organ. USG tidak membawa risiko dan menyebabkan ketidaknyamanan sangat sedikit. Sonohysterography transvaginal USG menggunakan bersama dengan garam disuntikkan ke dalam rahim untuk meningkatkan visualisasi rahim. Prosedur Diagnostik Lainnya 1. Histeroskopi. Histeroskopi adalah prosedur yang dapat mendeteksi keberadaan fibroid, polip, atau penyebab lain dari perdarahan. Ini mungkin akan ketinggalan kasus kanker rahim, bagaimanapun, dan bukan merupakan pengganti lebih banyak prosedur invasif, seperti dilatasi dan kuretase (D & C) atau biopsi endometrium, jika kanker dicurigai.
 Hal ini dilakukan dalam suasana kantor dan tidak memerlukan sayatan. Prosedur menggunakan tabung fleksibel atau kaku panjang yang disebut hysteroscope, yang dimasukkan ke dalam vagina dan melalui leher rahim untuk mencapai rahim. Sebuah sumber cahaya serat optik dan kamera kecil di tabung memungkinkan dokter untuk melihat rongga. Rahim diisi dengan garam atau karbon dioksida untuk mengembang rongga dan memberikan tampilan yang lebih baik. Hal ini dapat menyebabkan kram. Histeroskopi adalah non-invasif, namun banyak wanita menemukan prosedur yang menyakitkan. Penggunaan semprotan anestesi seperti lidokain dapat membantu dalam mencegah sakit dari prosedur ini. Komplikasi lain termasuk penyerapan cairan yang berlebihan, infeksi, dan perforasi uterus. Histeroskopi juga dilakukan sebagai bagian dari prosedur bedah. 2. Laparoskopi Diagnostik laparoskopi merupakan prosedur bedah invasif rendah, saat ini satu-satunya metode definitif untuk mendiagnosa endometriosis, penyebab umum dari dismenore. Hal ini juga dapat digunakan untuk mengobati endometriosis. Laparoskopi biasanya memerlukan anestesi umum, walaupun pasien bisa pulang hari yang sama. Prosedur ini melibatkan menggembungkan

perut dengan gas melalui sayatan perut kecil. Sebuah tabung serat optik dilengkapi dengan lensa kamera kecil (laparoskop) kemudian dimasukkan. Dokter menggunakan laparoskop untuk melihat rahim, ovarium, tuba, dan peritoneum (selaput panggul). 3. Biopsi endometrium. Bila perdarahan berat atau abnormal terjadi, sebuah (rahim) biopsi endometrium dapat dilakukan di kantor. Prosedur ini dapat membantu mengidentifikasi sel-sel abnormal, yang menunjukkan bahwa kanker dapat hadir. Hal ini juga dapat membantu dokter menentukan pengobatan hormonal terbaik untuk digunakan. Prosedur ini mungkin sering dilakukan tanpa anestesi, atau lokal anestesi disuntikkan. a. Pasien terletak di punggungnya dengan kaki di sanggurdi. Sebuah alat (speculum) 
 dimasukkan ke dalam vagina untuk terus terbuka dan memungkinkan leher rahim 
 untuk dilihat. b. Serviks dibersihkan dengan cairan antiseptik dan kemudian digenggam dengan 
 instrumen (tenaculum) yang memegang rahim stabil. Sebuah perangkat yang disebut dilator serviks mungkin diperlukan untuk meregangkan kanalis servikalis jika ada sesak (stenosis). Sebuah tabung, plastik kecil berongga kemudian lembut dilewatkan ke dalam rongga rahim. c. Hisap lembut menghapus sampel lapisan. Sampel jaringan dan instrumen dihapus. Spesialis yang disebut ahli patologi memeriksa sampel di bawah mikroskop. 4. Dilatasi dan kuretase (D & C). D dan C (dilatasi dan kuretase) adalah suatu prosedur dimana saluran vagina lembut diadakan terbuka dengan spekulum, dan leher rahim membesar (melebar) dengan batang logam. Sebuah kuret kemudian dilewatkan melalui kanalis servikalis ke dalam rongga rahim di mana jaringan endometrium dikerok dan dikumpulkan untuk pemeriksaan. Dilatasi dan kuretase (D & P) adalah prosedur yang lebih invasive: 1. A D & C biasanya dilakukan dalam suasana rawat jalan sehingga pasien dapat pulang pada hari yang sama, tetapi kadang-kadang memerlukan anestesi umum. Ini mungkin perlu dilakukan di ruang operasi untuk menyingkirkan kondisi serius atau mengobati beberapa yang kecil yang dapat menyebabkan perdarahan. 2. Serviks (leher rahim) adalah berdilatasi (membuka). 3. Dokter bedah goresan lapisan dalam rahim dan leher rahim. Prosedur ini digunakan untuk mengambil sampel pada jaringan tersebut dan untuk meringankan perdarahan berat dalam beberapa kasus. A & C juga dapat efektif dalam Scraping off polip endometrium kecil, tetapi tidak sangat berguna bagi kebanyakan fibroid, yang cenderung lebih besar dan lebih melekat erat. 3.8 Tatalaksana 1. Perbaikan Keadaan Umum

Pada perdarahan yang banyak sering ditemukan keadaan umum yang buruk. Pada perdarahan uterus disfungsional akut, anemia (Hb <8 g/dL) yang terjadi harus segera diatasi dengan transfusi darah. Pada perdarahan uterus disfungsional kronis keadaan anemia ringan seringkali dapat diatasi dengan diberikan sediaan besi, sedangkan anemia berat membutuhkan transfusi darah 2. Penghentian Pendarahan Hormon Steroid Seks o Estrogen Dipakai pada perdarahan uterus disfungsional untuk menghentikan perdarahan karena memiliki berbagai khasiat yaitu healing effect, pembentukan mukopolisakarida pada dinding pembuluh darah, vasokonstriksi (karena merangsang prostaglandin), meningkatkan pembentukan thrombin dan fibrin. Dosis pemberian estrogen pada perdarahan uterus disfungsional adalah 25 mg IV setiap 4-6 jam untuk 24 jam diikuti dengan oral terapi yaitu 1 tablet perhari selama 5-7 hari (untuk semua produk estrogen dengan kandungan ≤ 35 mg ethynil estradiol). o Progestin Berbagai jenis progestin sintetik telah dilaporkan dapat menghentikan perdarahan. Beberapa sedian tersebut antara lain noretisteron, MPA, megestrol asetat, dihidrogesteron dan linestrenol. Noretisteron dapat menghentikan perdarahan setelah 24-48 jam dengan dosis 20-30 mg/hari, medroksiprogesteron asetat dengan dosis 10-20 mg/hari selama 10 hari, megestrol asetat dengan didrogesteron dengan dosis 10-20 mg/hari selama 10 hari, serta linestrenol dengan dosis 15 mg/hari selama 10 hari. o Androgen Merupakan pilihan lain bagi penderita yang tak cocok dengan estrogen dan progesteron. Sediaan yang dapat dipakai antara lain adalah isoksasol (danazol) dan metil testosteron (danazol merupakan suatu turunan 17-α-etiniltestosteron). Dosis yang diberikan adalah 200 mg/hari selama 12 minggu. Perlu diingat bahwa pemakaian jangka panjang sediaan androgen akan berakibat maskulinisasi. Penghambat sintesis prostaglandin. Pada peristiwa perdarahan, prostaglandin penting peranannya pada vaskularisasi endometrium. Dalam hal ini PgE2 dan PgF2α meningkat secara bermakna. Dengan dasar itu, penghambat sintesis prostaglandin atau obat anti inflamasi non steroid telah dipakai untuk pengobatan perdarahan uterus disfungsional, terutama perdarahan uterus disfungsional anovulatorik. Untuk itu asam mefenamat dan naproksen seringkali dipakai dosis 3 x 500 mg/hari selama 3-5 hari atau ethamsylate 500 mg 4 kali sehari terbukti mampu mengurangi perdarahan. Antifibrinolitik Sistem pembekuan darah juga ikut berperan secara lokal pada perdarahan uterus disfungsional. Peran ini tampil melalui aktivitas fibrinolitik yang diakibatkan oleh kerja enzimatik. Proses ini berfungsi sebagai mekanisme pertahanan dasar untuk mengatasi penumpukan fibrin. Unsur utama pada system fibrinolitik itu adalah plasminogen, yang bila diaktifkan akan mengeluarkan protease plasmin. Enzim tersebut akan menghambat aktivasi palsminogen menjadi plasmin, sehingga proses fibrinolisis akhirnya akan terhambat pula. Sediaan yang ada untuk keperluan ini adalah asam amino kaproat (dosis yang diberikan adalah 4 x 1-1,5 gr/hari selama 4-7 hari)

Operatif 3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi Usaha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemicuan ovulasi. 3.9 Komplikasi 1. Anemia 2. Endometrial cancer 3. Uterine perforation Perdarahan uterus disfungsional yang lama dan berat dapat menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30% individu. Ketidakseimbangan hormonal yang berkelanjutan yang mungkin menghambat ovulasi dapat menyebabkan infertilitas. Pada 1-2% individu dengan ketidakseimbangan estrogen dan progesteron yang kronik, akan meningkatkan resiko terjadinya kanker endometrium 3.10 Pencegahan    

Berolahraga secara rutin Mengelola stres anda dengan baik Menjaga berat badan yang sehat Menjaga diet yang seimbang

3.11 Prognosis Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal. LI. 4 Memahami dan Menjelaskan Perbedaan Haid dengan Istihadhah dalam hukum islam Allah Ta’ala berfirman: “Mereka bertanya kepadamu tentang (darah) haid. Katakanlah, “Dia itu adalah suatu kotoran (najis)”. Oleh sebab itu hendaklah kalian menjauhkan diri dari wanita di tempat haidnya (kemaluan). Dan janganlah kalian mendekati mereka, sebelum mereka suci (dari haid). Apabila mereka telah bersuci (mandi bersih), maka campurilah mereka itu di tempat yang diperintahkan Allah kepada kalian.” (QS. AlBaqarah: 222) Batasan Haid : Menurut Ulama Syafi’iyyah batas minimal masa haid adalah sehari semalam, dan batas maksimalnya adalah 15 hari. Jika lebih dari 15 hari maka darah itu darah Istihadhah dan wajib bagi wanita tersebut untuk mandi dan shalat. Imam Ibnu Taimiyah rahimahullah dalam Majmu’ Fatawa mengatakan bahwa tidak ada batasan yang pasti mengenai minimal dan maksimal masa haid itu. Dan pendapat inilah yang paling kuat dan paling masuk akal, dan disepakati oleh sebagian besar ulama, termasuk juga Syaikh Ibnu Utsaimin rahimahullah juga mengambil pendapat ini

Ada perbedaan lain dari sifat darah haid bila dibandingkan dengan darah istihadlah : 1. Perbedaan warna. Darah haid umumnya hitam sedangkan darah istihadlah umumnya merah segar. 2. Kelunakan dan kerasnya. Darah haid sifatnya keras sedangkan istihadlah lunak. 3. Kekentalannya. Darah istihadlah mengental sedangkan darah haid sebaliknya. 4. Aromanya. Darah haid beraroma tidak sedap/busuk. Menurut Ustaz Sulaiman Endut dalam bukunya yang berjudul Asas-asas Fardhu Ain mengatakan bahwa : “Darah istihadhah ialah darah penyakit yang keluar dari faraj perempuan. Darah ini bukanlah merupakan darah haid atau darah nifas. Ia adalah sejenis darah penyakit. Seseorang perempuan yang ketika didatangi darah istihadhah, wajib berpuasa, bersembahyang dan boleh mengerjakan ibadah lain sama seperti orang lain yang tidak didatangi haid dan nifas.” ISTIHADHAH  Darah yang mengalir dari kemaluan wanita bukan pada waktunya dan keluarnya dari urat.” (An-Nawawi).  Darah segar yang di luar kebiasaan seorang wanita disebabkan urat yang terputus (Al- Qurthubi).  Darah yang terus menerus keluar dari seorang wanita dan tidak terputus selamanya atau terputus sehari dua hari dalam sebulan (Al-Utsaimin)  Tidak wajib, hanya mesti wudhu (Jumhur ulama).  Mandi setiap shalat = sunnah (Empat Imam Mazhab) LI. 5 Memahami dan Menjelaskan Ibadah yang dapat dilakukan dalam keadaan suci dan tidak suci. Akibat Hukum Datangnya Haid o Seorang wanita dianggap telah balig, menjadi mukallaf, dianggap telah cukup cakap bertindak hukum. o Pertanda wanita tersebut tidak hamil, o Dijadikan sebagai batas penghitungan masa iddah bagi wanita subur. o Menjadikannya wajib mandi saat haidnya berhenti. o Haram melakukan hubungan badan pada masa tersebut. Ulama berbeda pendapat tentang saksi (kaffarat) yang melanggarnya (wajib dan tidak wajib). Datang atau Berhentinya Haid Saat Waktu Shalat atau Puasa  Jika haid datang pada waktu shalat dan dia belum shalat, dia berhutang shalat.  Jika berhenti haid, maka harus segera mandi dan shalat, jika tidak, maka termasuk mengabaikan shalat. DALAM KEADAAN HAID DAN NIFAS DIPERBOLEHKAN 1. 2. 3. 4.

Berdzikir, berdo’a, dll. Membaca Al-Qur’an dan memegang mushaf Al Qur’an (Khilafiah). Bermesraan dengan suami, sepanjang tidak coitus. Melakukan berbagai aktivitas yang baik, selain yang terlarang atas wanita yang dalam keadaan haid /nifas

Batasan Shalat bagi penderita Istihadhah Dalam Batasan Umum: Salat wajib dikerjakan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan syarak, namun dalam keadaan khusus, seperti tidak adanya kemampuan karena sakit dan lainnya, misalnya, tidak mampu ditunaikan dengan berdiri, boleh dilakukan dengan berdiri sambil bersandar, dan seterusnya sesuai dengan kadar kemampuannya. Penggunaan Obat utk Mencegah Haid o Niat, untuk kesempurnaan ibadah haji = mubah. o Niat, puasa Ramadhan sebulan penuh = makruh, tetapi bagi wanita yang sulit mengqadhanya pada hari lain = mubah. o Selain dua alasan di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila untuk perbuatan yang menjurus pada pelanggaran hukum agama = Haram. FATWA MUI TENTANG PENGGUNAAN PIL PENUNDA HAID  Penggunaan pil anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya mubah.  Pengunaan pil anti haid dengan maksud agar dapat mencukupi puasa Ramadhan sebulan penuh, hukumnya makruh, tetapi bagi wanita yang sukar mengqadha puasanya pada hari lain, hukumnya mubah.  Penggunaan pil anti haid selain dua hal di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila untuk perbuatan yang menjurus pada pelanggaran hukum agama, hukumnya haram

DAFTAR PUSTAKA Eroschenko, V.P. 2008. Atlas Histologi Difiore. Ed. 11. EGC: Jakarta Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia. London Hopkins, Michael P, dkk. 2006. Abnormal Uterine Bleeding. In Glass’ Office Gynecology. 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins Company Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Ed 2. EGC: Jakarta Sofwan, Achmad. 2012. Sistem Reproduksi. Jakarta: Bagian Anatomi Universitas YARSI Jakarta. Novak ER, Jones GS, Jones HW. Abnormal Uterine Bleeding. In: Novak’s Texbook of Gynecology 14th edition. Baltimore: The Williams & Wilkins Company; 2007. Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC. Zuhroni.

2010.

Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan.

Jakarta: Bagian Agama Universitas YARSI Jakarta. John M Goldenring (2007-02-01). "All About Menstruation". WebMD. http://www.webmd.com/a-to-z-guides/all-about-menstruation. Retrieved on 2009-1005 Speroff, MD and Marc A Fritz, MD: (2004) Clinical Gynecologic Endocrinology and Fertility, 7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 2004