Wrap Up Skenario 3 Febol.docx

WRAP UP SKENARIO 3 “ Nyeri Panggul “ BLOK MUSKULOSKELETAL

Kelompok

: B - 11

Ketua

: Talitha Dhia Fairuza

(1102016215)

Sekretaris

: Shafira Herowati Febriyanti

(1102017213)

Anggota

: Lulu Ah Janah

(1102017129)

Mino Syahban

(1102017138)

Nanda Febylia

(1102017167)

Metti Herliani Putri

(1102017136)

Qonita Fitri Martikasari

(1102017181)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510 Telp.62.21.4244574 Fax. 62.21.424457 1

DAFTAR ISI

Skenario ………………………………………………………………………………………3 Kata Sulit …………………………………………………………………………………......4 Pertanyaan ……………………………………………………………………………………5 Jawaban ………………………………………………………………………………………5-6 Hipotesis ……………………………………………………………………………………...7 Sasaran Belajar………………………………………………………………………………..8 LO 1. Memahami dan Menjelaskan Articulatio Coxae 1.1 Makroskopis ………………………………………………………………………..9 1.2 Mikroskopis ………………………………………………………………………..10 1.3 Kinesiologi ………………………………………………………………………....13 LO 2. Memahami dan Menjelaskan Fraktur 2.1 Definisi ……………………………………………………………………………...14 2.2 Klasifikasi …………………………………………………………………………...14 LO 3. Memahami dan Menjelskan Fraktur Femoris 3.1 Definisi …………………………………………………………………….………...16 3.2 Etiologi …………………………………………………………………….………...16 3.3 Klasifikasi...……………………………………………………………….………….17 3.4 Patofisiologi …….………………...……………………………………,………........18 3.5 Manisfestasi Klinis......……………………………...……………………,………......20 3.6 Pemeriksaan......................................…………………………………….…………....20 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding…………………………....……...….………….....22 3.8 Komplikasi.…………………………………………………………………………....23 3.9 Penatalaksanaan…………………………………………………………………….....24 3.10 Prognosis……………………………………………………………………………....26 Daftar Pustaka ………………………………………………………………………………….27

2

SKENARIO NYERI PANGGUL KARENA JATUH Seorang perempuan berusia 60 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pinggul kanannya setelah terbentur lantai kamar mandi karena jatuh. Sejak terjatuh yang dirasakan tidak mampu berdiri karena rasa nyeri yang sangat pada pinggul kanannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, merintih kesakitan, compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 104x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Terdapat hematom pada art. coxae dextra posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi, dan exorotasi. Ditemukan krepitasi tulang dan nyeri tekan juga pemendekan ekstremitas. Gerakan terbatas karena nyeri. Neurovaskular distal baik. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan fraktur femoris tertutup. Dokter menyarankan untuk dilakukan operasi.

3

KATA SULIT

Fraktur

: Hilangnya kontinuitas tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis yang bersifat total maupun parsial.

Hematom

: Penggumpalan darah yang terlokasi, biasanya telah menggumpal baik di dalam organ,interstitium, jaringan, dan otak.

Eksorotasi

: Rotasi ke arah luar.

Krepitasi

: Bunyi yang terdengar akibat pergeseran dari patahan tulang.

Neurovaskular

: Saraf / pembuluh darah yang mengendalikan kaliber / diameter lubang saluran darah.

Compos mentis

: Kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya dan dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.

4

PERTANYAAN 1. Apa penyebab dari hematom? 2. Adakah hubungan antara usia lanjut dengan fraktur femoris? 3. Apa saja faktor penyebab fraktur femoris? 4. Bagaimana struktur penyusun tulang femur? 5. Apa saja jenis-jenis fraktur? 6. Apa yang menyebabkan nyeri? 7. Apa yang menyebabkan pemendekan ekstreminitas? 8. Mengapa dokter menyarankan untuk dilakukannya operasi? 9. Tehnik operasi apa yang dilakukan? 10. Bagaimana penanganan pertama pada fraktur? 11. Pemeriksaan apa yang dilakukan untuk fraktur? 12. Apa saja pencegahan fraktur femoris? 13. Apa saja gejala yang timbul akibat fraktur? 14. Apa hubungan tanda vital dengan diagnosis tersebut? 15. Apakah tulang tersebut dapat kembali normal?bagaimana tahapannya? JAWABAN 1. Karena robeknya pembuluh darah disekitar daerah fraktur, akibatnya terjadi pembekuan darah di sekitar tulang dan jaringan. 2. Ada, menurut penyebab patalogisnya karena proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause. 3. Kecelakaan, Trauma, Jatuh, dan Osteoporosis 4. Matriks anorganik 65% = kalsium, magnesium, natrium . Matriks organik 35% = osteoprogenitor, osteoblast, osteoclast, dan lain-lain. Protein tulangnya = kolagen tipe 1 5. Menurut Hubungan Dengan Jaringan Ikat Sekitarnya - Fraktur Simple = Terbuka : Menembus permukaan kulit / plasia. Tertutup: Tidak ada luka pada permukaan kulit dan hanya sampai pada subkutis. - Fraktur Komplikasi Menurut Penyebab Terjadinya - Fraktur Traumatik = Langsung dan tidak lansung - Fraktur Patalogis

5

Menurut Bentuk - Fraktur Komplit - Fraktur Inkomplit - Fraktur Kompresif 6. Karena jaringan disekitar fraktur tersebut terluka, menyebabkan inflamasi, sehingga memicu mediator bradikinin merangsang saraf yang menyebabkan nyeri. 7. Karena dislokasi anterior 8. Untuk merekonstruksi panggul dan memulihkan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari. 9. Pemasangan pen, mur. 10. Dilakukan immobilisasi yaitu menggunakan gips / balut bidai agar frakturnya tidak makin parah. 11. - Pemeriksaan Fisik : Look, Feel, Movement. - Pemeriksaan Penunjang : Darah rutin, Faktor pembekuan darah, Gol-darah, kreatinin C, dan Alkalin Fosfat. - Pemeriksaan Radiologi : Sinar-X pada pelvis dan tulang belakang. 12. Konsumsi suplemen vitamin D, penggunaan tongkat pada orang tua lanjut usia, mengenakan sabuk pengaman, olahraga ringan, dan lain-lain. 13. Bengkak, deformitas, nyeri, kemerahan, dan sulit berjalan. 14. Hematom  Dilatasi kapiler  Edema  Meningkatkan tekanan hidrostatik Tekanan darah meningkat 15. Iya dapat, tahapannya = 1. Inflamasi 2. Proliferasi Sel 3. Pembentukan Calus 4. Penulangan Calus

6

HIPOTESIS Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis

yang bersifat total maupun parsial. Salah satunya dapat terjadi pada femur yang disebabkan oleh kecelakaan, trauma, jatuh, dan osteoporosis. Menimbulkan gejala bengkak, deformitas, nyeri, kemerahan, dan sulit berjalan. Fraktut dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Penanganan yang dapat dilakukan berupa immobilisasi yaitu menggunakan gips / balut bidai agar frakturnya tidak makin parah dan tindakan operasi. Fraktur femoris dapat dicegah dengan konsumsi suplemen vitamin D, penggunaan tongkat pada orang tua lanjut usia, mengenakan sabuk pengaman, olahraga ringan, dan lain-lain.

7

SASARAN BELAJAR LO 1. Memahami dan Menjelaskan Articulatio Coxae 1.1 Makroskopis 1.2 Mikroskopis 1.3 Kinesiologi LO 2. Memahami dan Menjelaskan Fraktur 2.1 Definisi 2.2 Klasifikasi LO 3. Memahami dan Menjelskan Fraktur Femoris 3.1 Definisi 3.2 Etiologi 3.3 Klasifikasi 3.4 Patofisiologi 3.5 Manisfestasi Klinis 3.6 Pemeriksaan 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding 3.8 Komplikasi 3.9 Penatalaksanaan 3.10 Prognosis

8

1. Memahami dan menjelaskan Articulatio Coxae 1.1 Memahami dan menjelaskan Articulatio Coxae secara Makroskopis Panggul merupakan articulation sferoidea synovial . Memiliki artikulasi antara kaput femoralis yang bulat dengan acetabulum yang seperti bahu, tepinya dipertinggi oleh adanya cincin fibrokartilaginosa- labrum acetabulare. Bangian sentral dan inferior dari acetabulum sama sekali tidak memiliki permukaan artikularis. Regio ini disebut acetabularis yang merupakan tempat lewat ligamentum teres menuju fovea pada kaput femoralis. Batas inferior di bawah incissura acetabularis memiliki ligamentum transversum acetabuli. Kapsula articulation coxae melekat di atas batas acetabulum, termasuk ligamentum transversum acetabuli. Kapsul ini melekat ke femur di anterior pada linea trokanterika dan ke basis trokanter. Di posterior kapsula ini melekat ke femur di tempat yang lebih tinggi, 1 cim di atas crista trochanterika. Stabilitas ligamentosa dipertahankan oleh tiga ligamentum, yaitu: - Ligamentum iliofemorale (ligamentum Bigelow), keluar dari spina iliaca anterior inferior dan masuk ke tiap sisi linea trochanterica, mencegah hiperekstensi panggul. - Ligamentum pubofemorale, keluar dari sambungan iliopubis dan melewati kapsula di atas linea trokanterika yang merupakan tempat melekat. - Ligamentum iskiofemorale, keluar dari iskium dan sebagian melingkar ke lateral untuk melekat ke basis M.Trochanter major.

9

(Sumber: Syamsir, M. 2014. Muskuloskeletal Gerak Tubuh Manusia. Jakarta: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi) (Sumber: Faiz, Omar dan David Moffat. 2004. At a Glance Series Anatomi. Jakarta : Penerbit Erlangga.) 1.2 Memahami dan menjelaskan Articulatio Coxae secara Mikroskopis SUSUNAN TULANG 1. Matriks tulang  Bagian anorganik: kalsium, fosfat, bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium dan natrium.  Bagian organik : terutama terdiri atas kolagen tipe 1 2.

Sel tulang  Osteoprogenitor Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, karena itu dinamakan sel osteogenik. Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada periosteum bagian dalam dan juga endosteum. Selama pertumbuhan tulang, sel-sel ini akan membelah diri dan mnghasilkan sel osteoblas yang kemudian akan membentuk tulang. Sebaliknya pada permukaan dalam dari jaringan tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik menghasilkan osteoklas. Sel – sel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga berdiferensiasi menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel cartilago. Kejadian ini, misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang  Osteoblast Berasal dari sel-sel osteoprogenitor. Osteoblast berperan untuk sintesis komponen protein organic dari matriks tulang, meliputi kolagen tipe 1, proteoglikan, dan glikoprotein. Sel ini mempunyai juluran sitoplasma yang mana sel kontak dengan juluran osteoblast lainnya dan osteosit serta membentuk gap junction. Sel ini dapat terjebak dalam lacuna namun masih dapat kontak dengan sel-sel lain melalui juluran sitoplasmanya. Osteoblast yang terjebak ini disebut sebagai osteosit.  Osteosit Osteosit adalah sel tulang yang matang menempati lakunanya sendiri. Sel ini mempunya juluran sitoplasma yang ramping yang menjulur melalui kanalikuli dalam matriks yang kalsifikasi. Sel ini mendapat nutrisi dan dipertahankan oleh nutrient, metabolit, dan molekul sinyal yang dibawa oleh cairan ekstraseluler yang mengalir melalui lacuna dan kanalikuli

10

 Osteklas Osteoklas adalah sel besar, berinti banyak, motil yang meresorpsi tulang. Sel ini berasal dari sel-sel sistem fagosit mononuclear. Osteoklas membentuk dan menempati lekukan yang dikenal sebagai lacuna Howship yang merupakan daerah resorpsi tulang.

STRUKTUR TULANG Pada penampang melintang tampak substansia kompakta (padat) dan substansia spongiosa (berongga). Ujung tulang panjang, bulat disebut epiphysis=pertumbuhan keluar, terdiri dari tulang berongga ditutupi selapis tulang kompakta Bagian silindris (diaphysis=pertumbuhan diantara) terdiri dari tulang kompakta dengan sedikit tulang spongisa di sekitar rongga sumsum tulang. PEMBENTUKAN TULANG  Ossifikasi intramembranosa Sel-sel mesenkim dengan adanya zona vascular, memadat menjadi pusat osifikasi primer, berdiferensiasi menjadi osteoblast dan mulai mensekresi osteoid. Aktivitas mitosis sel-sel mesenkim menjadi sel-sel osteoprogenitor, yang mengalami pembelahan sel dan membentuk lebih banyak sel-sel osteoprogenitor / berdiferensiasi menjadi osteoblast dalam lapisan dalam periosteum yang sedang terbentuk. Periosteum dan endosteum

11

berkembang dari bagian-bagian lapisan mesenkim yang tidak mengalami osifikasi. Ketika terjadi kalsifikasi, osteoblast menjadi terjebak dalam matriksnya sendiri dan menjadi osteosit. Pusat perkembangan tulang ini disebut trabekula. Penyatuan trabekula tulang menghasilkan tulang spongiosa ketika pembuluh darah menyusup daerah itu dan sel-sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi lainnya membentuk sumsum tulang. 

Ossifikasi endochondral 1. Zona tenang (Resting) Terdiri atas tulang rawan hialin primitive, terdapat paling dekat dengan ujung tulang. Zona ini memperlihatkan penumbuhan ke segala arah 2. Zona proliferasi Zona ini aktif dengan banyak gambaran mitosis. Sel-sel zona tenang membelah dan menghasilkan sel anak yang tersusun dalam deretan sejajar dengan sumbu panjang model tulang rawan. 3. Zona maturasi Di zona ini, sudah tidak terjadi mitosis lagi dan sel-sel serta lakuna membesar, dan berubah bentuk menjadi kuboid. Pembesaran sel itu menambah panjang tulang rawan di daerah itu. 4. Zona kalsifikasi Pada zona ini matriks yang mengelilingi lakuna yang besar itu terpulas sangat basofilik karena adanya endapan mineral di dalamnya. 5. Zona degenerasi Sel-sel tulang rawan mati dan larut, sama halnya dengan matriks di antara sel-sel itu. Sum-sum primer vascular meluas masuk ke dala ronggarongga yang terjadi akibat penghancuran sel-sel dan matriks. 6. Zona ossifikasi Di zona ini osteoblast berkembang dari sel mesenkim yang berasal dari jaringan sumsum dan berkumpul pada lempeng tulang rawan berkapur yang terbuka, tempat mereka meletakkan tulang. Sisa tulang rawan berkapur membentuk rangka penyokong.

12

Sumber: Eroschenko, Victor P. 2007. Difiore’s: Atlas of Histology with Functional Correlations 11th. Idaho: WWAMI Medical Program University of Idaho. Sumber: Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Edisi 3. Jakarta: Yarsif Watam Pone 1.3 Memahami dan menjelaskan Kinesiologi Articulatio Coxae Articulatio coxae Tulang : antara caput femuris dan acetabulum Jenis sendi : enarthrosis spheroidea Penguat sendi : terdapat tulang rawan pada facies lunata Lig. Iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art. Coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak. Lig. Ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna. Lig. Pubofemorale berfungsi mencegah abduksi , ekstensi dan rotasi externa

13

Gerak sendi: - fleksi : M. iliopsoas, M. pectineus, M. rectus femoris, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata - ekstensi: M. gluteus maximus, M. semitendinosis, M. semimembranosus, M. biceps femoris caput longum, M. adductor magnus pars posterior - abduksi : M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. piriformis, M. Sartorius, M. tensor fasciae lata - adduksi: M. adductor magnus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M. pectinus, M. obturator externus, M. quadratus femoris - rotasi medialis: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae, M. adductor magnus (pars posterior ) - rotasi lateralis: M. piriformis, M. obturator internus, Mm. gamely, M. obturator externus, M. quadratus femoris, M. gluteus maximus dan Mm. adductors articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os. Coxae menyebar ke lateroinferior mengelilingi collum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior collum femoris kira-kira sebesar jari diatas crista introchanterica. Oleh karena itu bagian lateral dan distal belakang collum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

2. Memahami dan menjelaskan Fraktur 2.1 Memahami dan menjelaskan Definisi Fraktur adalah pemecahan suatu bagian, khususnya tulang atau pecah (ruptur) pada tulang. (Dorland, 2011) Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis yang bersifat total maupun parsial. (Sumber: Rasjad, Chairudin. 1998. Ilmu Bedah Orthopedi. Ujung Pandang: Bintang Lamupate) 2.2 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Klasifikasi 1. Fraktur dapat berbentuk

a. Tranversa Fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. b. Oblik Fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi juga.

14

c. Spiral Fraktur yang arah garis patahnya spiral yang di sebabkan oleh trauma rotasi. 2. Fraktur kominutif terdapat dua atau lebih fragmen tulang 3. Fraktur komplikata, beberapa struktur organ lain juga rusak ( misalnya saraf atau

pembuluh darah ) 4. Fraktur coumpound, terdapat robekan kulit di atasnya ( atau viera didekatnya) dengan potensi kontamnasi pada ujung tulang. 5. Fraktur patologis mrupakan fraktur yang terjadi karena kelemahan tulang oleh suatu penyakit, misalnya suatu metastasis. ( At Glance bedah ) Menurut Mansjoer (2002) ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar di bagi menjadi dua antara lain: 1. Fraktur tertutup (closed) Dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:  Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya.  Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.  Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.  Tingkat 3: Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement. 2. Fraktur terbuka (open/compound fraktur) Dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang memungkinkan/potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Derajat patah tulang terbuka :  Derajat I Laserasi < 2 cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen minimal.  Derajat II Laserasi > 2 cm, kontusio otot dan sekitarnya, dislokasi fragmen jelas.  Derajat III Luka lebar, rusak hebat, atau hilang jaringan sekitar.

15

3. Memahami dan menjelaskan Fraktur Femoris 3.1 Memahami dan menjelaskan Definisi Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter. Fraktur femur dapat terjadi pada beberapa tempat diantaranya: a. b. c. d. e. f.

Kolum femoris Trokhanter Batang femur Suprakondiler Kondiler Kaput

3.2 Memahami dan menjelaskan Etiologi Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :  



Peristiwa trauma tunggal. Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba- tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. Kekuatan dapat berupa :

 Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral  Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang  Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah  Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek  Tekanan yang berulang – ulang  Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

16

3.3 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Klasifikasi fraktur collum femoris, yaitu: 1. Fraktur intrakapsular, fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul  Fraktur capital : Fraktur pada kaput femur  Fraktur subkapital : Fraktur yang terletak di bawah kaput femur  Fraktur transervikal : Fraktur pada kolum femur 2. Fraktur ekstrakapsular, fraktur yang terjadi di luar kapsul sendi pinggul Klasifikasi fraktur collum femur menurut Garden’s adalah sebagai berikut :  Grade I : Fraktur inkomplit  Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran  Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment)  Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan

Klasifikasi Pauwel’s untuk fraktur kolum femur juga sering digunakan. Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak.  Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada posisi tegak  Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak  Tipe III : garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak

17

3.4 Memahami dan menjelaskan Patofisiologi Fraktur terjadi ketika tulang mendapatkan energi kinetik yang lebih besar dari yang dapat tulang serap. Fraktur muncul sebagai akibat dari berbagai peristiwa diantaranya pukulan langsung, penekanan yang sangat kuat, puntiran, kontraksi otot yang keras atau karena berbagai penyakit lain yang dapat melemahkan otot. Ada dua tipe dasar yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur

:

 Mekanisme direct force : energi kinetik akan menekan langsung pada atau daerah dekat fraktur.  Mekanisme indirect force: energi kinetik akan disalurkan dari tempat tejadinya tubrukan ke tempat dimana tulang mengalami kelemahan. Fraktur tersebut akan terjadi pada titik atau tempat yang mengalami kelemahan. Pada saat terjadi fraktur periosteum, pembuluh darah, sumsum tulang dan daerah sekitar jaringan lunak akan mengalami gangguan  terjadi perdrahan pada bagian ujung dari tulang yang patah serta dari jaringan lunak (otot) terdekat  Hematoma akan terbentuk pada medularry canal antara ujung fraktur dengan bagian dalam dari periosteum Jaringan tulang berubah menjadi tulang yang mati  Kemudian jaringan nekrotik menstimulasi terjadinya peradangan yang dikarakteristikkan dengan terjadinya vasodilatasi, edema, nyeri, hilangnya fungsi, eksudasi dari plasma dan leukosit serta infiltrasi dari sel darah putih lainnya  Proses ini akan berlanjut ke proses pemulihan tulang yang fraktur tersebut. Patah tulang dipengaruhi oleh 2 faktor : 1.) Faktor ekstrinsik: gaya dari luar yang bereaksi pada tulang, tergantung dari besar tekanan, waktu dan arah gaya tersebut dapat menyebabkan patah tulang. 18

2.) Faktor intrinsik : Beberapa sifat sifat yang penting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur:    

kapasitas absorbsi dari energy daya elastisitas daya terhadap kelelahan densitas/kepadatan

19

3.5 Memahami dan menjelaskan Manifestasi Klinik Gambaran klinis yang terlihat adalah a. Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme otot dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada fraktur stres nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sedangkan fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri. b. Posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami mungkin tampak jelas. c. Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi. d. Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan syaraf. Denyut nadi bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktur. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindrom kompartemen walaupun adanya denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini. e. Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakkan karena ujung patahan tulang bergeser satu sama lain. Sumber: Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGC.

3.6 Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan 1. Anamnesa: ada trauma Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar ringannya trauma, arah trauma, dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). 2. Pemeriksaan Umum Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: shock, tanda-tanda sepsis. 3. Pemeriksaan status lokalis Look a. Deformitas: - Penonjolan yang abnormal - Angulasi - Rotasi - Pemendekkan b. Fungsio laesa: Hilangnya fungsi Feel Terdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu

20

Move a. Krepitasi Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal. b. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun gerakan pasif. c. Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan. Pemeriksaan Penunjang Pada fraktur collum femoris dilakukan beberapa Pemeriksaan Radiologis, yaitu: 1. Radiografi polos:  Pemeriksaan ini telah diperintahkan sebagai langkah awal dalam pemeriksaan patah tulang pinggul. Tujuan utama dari film X-ray adalah untuk menyingkirkan setiap patah tulang dengan jelas dan menentukan lokasi & luas fraktur  Kekurangan : kurang sensitif  Pemeriksaan radiografi standar pinggul ialah pandangan AP dari pinggul dan panggul dan tampilan tabel silang Lateral kadang jika diperlukan axial. Jika fraktur leher femur diketahui, pandangan rotasi internal panggul dapat membantu untuk mengidentifikasi patah tulang nondisplaced atau impaksi. Jika patah tulang pinggul yang telah diketahui tetapi tidak terlihat pada standar x-ray film, scan tulang atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan. 2. CT-Scan Scan tulang dapat membantu ketika fraktur stres, tumor, atau infeksi diketahui Scan tulang adalah indikator yang paling sensitif dari stres tulang,tapi memiliki spesifitas yang kurang. 3. MRI Pemeriksaan MRI menunjukkan bahwa temuan MRI adalah 100% sensitif, spesifik, dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femoralis.

21

Sumber: Sapardan Subroto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3.7 Memahami dan menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis banding Diagnosis biasanya ditegakkan melalui pemeriksaan X-ray. Jika pada Xray tidak terdapat gambaran fraktur, maka dilakukan MRI atau CT untuk melihat fraktur yang sangat kecil. Fraktur femur biasanya terdapat pada dua lokasi, yaitu: a. Leher femur (femoral neck) yang terletak di bagian atas femur, dibawah caput femur. Tempat ball pada bagian ball-and-socket joint. b. Regio intertrochanteria. Regio ini terletak di bawah sendi panggul di bagian atas femur yang menonjol keluar. Diagnosis Banding Fraktur Collum Femur a. Osteitis Pubis Peradangan dari simfisis pubis - sendi dari dua tulang panggul besar di bagian depan panggul. b. Slipped Capital Femoral Epiphysis Patah tulang yang melewati fisis (plat tembat tumbuh pada tulang), yang menyebabkan selipan terjadi diatas epifisis. c. Snapping Hip Syndrome Kondisi medis yang ditandai oleh sensasi gertakan terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gertakan terdengar atau muncul kebisingan dan rasa sakit atau ketidaknyamanan.Dinamakan demikian karena suara retak yang berbeda yang berasal dari seluruh daerah pinggul ketika sendi melewati dari yang tertekuk untuk menjadi diperpanjang. Secara medis dikenal sebagai iliopsoas tendinitis, mereka sering terkena adalah atlet, seperti angkat besi, pesenam, pelari dan penari balet, yang secara rutin menerapkan kekuatan yang berlebihan atau melakukan gerakan sulit yang melibatkan sendi panggul. 22

3.8 Memahami dan menjelaskan Komplikasi 1. Malunion Suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. 2. Non-union Kegagalan pada proses penyambungan tulang sehingga tulang tak dapat menyambung. 3. Delayed union Proses penyembuhan tulang berjalan dalam waktu lama dari waktu yang diperkirakan. 4. Infeksi Paling sering menyertai fraktur terbuka tetapi sudah jarang dijumpai dapat melalui logam bidai. 5. Cidera vaskuler dan saraf Kedua organ ini dapat cidera akibat ujung patahan tulang yang tajam. 6. Fat-embolic syndrome/embolik lemak Terjadi setelah 24-48 jam setelah cidera, ditandai distress pernapasan, tachikardi, tachipnoe, demam, edema paru, dan akhirnya kematian. 7. Gangren gas Yang berasal dari infeksi yang disebabkan oleh bacterium saphrophystik gram positif anaerob antara lain clostridium weichii/clostridium perfingers. Clostridium biasanya akan tubuh pada luka dalam yang mengalami penurunan suplai O2 karena trauma otot. 8. Reflek symphathetic dystrophy Karena tidak stabilnya vasomotor yang mengakibatkan tidak normalnya sistem saraf simpatik yang hiperaktif sehingga menyebabkan terjadinya perlukaan. 9. Thrombo embolic complication Terjadi pada individu yang immobilisasi dalam waktu yang lama. 10. Pressure sore (borok akibat tekanan) Akibat gips/bidai yang memberi tekanan setempat sehingga terjadi nekrosis pada jaringan superficial 11. Osteomyelitis Infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum/korteks tulang dapat berupa hematogenous. Pathogen masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus atau selama operasi. 12. Nekrosis avaskuler Fraktur mengganggu aliran darah ke salah satu fragmen sehingga fragmen tersebut mati. Sering terjadi pada fraktur caput femoris. 13. Kerusakan arteri Ditandai adanya denyut, bengkak, pucat pada baigan distal fraktur, nyeri, pengisian kapiler yang buruk. Kerusakan arteri dapat disertai cidera pada kaki, saraf dan otot visera (thoraks dan abdomen). 14. Syock Perdarahan selalu terjadi pada tempat fraktur dan perdarahan ini dapat hebat sehingga terjadilah syock.

23

15. syndrome compartment Terjadi saat satu atau lebih compartement ekstremitas meningkat, saat peningkatan tekanan jaringan pada ruangan tertutup diotot yang berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga menyebabkan aliran darah yang berat dan berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot, ditandai dengan edema, tidak adanya denyut, nyeri terutama ketika area luka ditinggikan atau digerakkan, pucat atau cyanosis, kaku dan paresis. 3.9 Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan Tata laksana Pada prinsipnya penangganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi. a. Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Metode dalam reduksi adalah reduksi tertutup, traksi dan reduksi terbuka, yang masing-masing di pilih bergantung sifat fraktur. 1. Reduksi tertutup dilakukan untuk mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujung saling behubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. 2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. 3. Reduksi terbuka , dengan pendekatan pembedahan, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi internal dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. b. Immobilisai fraktur, setelah fraktur di reduksi fragmen tulang harus di imobilisasi atau di pertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau inernal. 1. Fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips atau fiksator eksternal. 2. Fiksasi internal dapat dilakukan implan logam yang berperan sebagai bidai inerna untuk mengimobilisasi fraktur. Pada fraktur femur imobilisasi di butuhkan sesuai lokasi fraktur yaitu intrakapsuler 24 minggu, intra trohanterik 10-12 minggu, batang 18 minggu dan supra kondiler 12-15 minggu. c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi, segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak, yaitu: 1. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi 2. Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan 3. Memantau status neurologi. 4. Mengontrol kecemasan dan nyeri 5. Latihan isometrik dan setting otot 6. Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari 7. Kembali keaktivitas secara bertahap.

24

Tindakan Debridement 1. Penderita diberi toksoid atau ATS 2. Antibiotic untuk bakteri gram positif dan negative 3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka terbuka 4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu ditiup 5. Setelah dalam narkose seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur 6. Luka diirigasi dengan cairan fisiologis atau air matang 5-10 liter, luka derajat 3 disemprot hingga bebas kontaminasi (jet lavage) 7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping) 8. Eksisi luka lapis demi lapis, fragmen tulang besar untuk stabilitas dipertahankan 9. Bila letak luka tidak menguntungkan, dibuat insisi baru yang biasa digunakan 10. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup setelah 1 minggu atau edema hilang. Luka untuk reposisi primer dijahit primer 11. Fiksasi eksterna yang paling baik, bagi yang pengalaman, dibolehkan fiksasi interna. Antibiotik diteruskan 3 hari kedepan Operatif Dipasang intermedullary nail, ada 3 macam: 1. Kuntsher mail (paling terkenal) 2. Sneider nail 3. Ao nail Pemasangan intermedullary nail dapat dilakukan secara:  Terbuka Menyayat kulit fascia sampai tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograde  Tertutup Tanpa sayatan di daerah patah. Pen dimasukkan melalui ujung trochanter major dengan bantuan image intersifier(C.arm). Tulang dapat direposisi dan pen dapat masuk kef ragmen bagian distal Indikasi operatif, apabila: - Cara non operatif gagal - Multiple fraktur - Rupture A. femoralis - Patologik fraktur - Usia lanjut

25

Farmakologi Obat-obatan seperti biphosphonates dapat meningkatkan densitas tulang sehingga mengurangi resiko re-fracture. Kebanyakan obat-obatan ini diminum. Efek samping

: Nausea, nyeri abdominal, dan inflamasi pada esofagus.

Farmakokinetik

: Oral, jika intoleran dapat digunakan IV tubing.

(Sumber: Reksoprodjo, Soelarto. dkk. 2014. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: BINARUPA AKSARA Publisher) 3.10 Memahami dan menjelaskan Prognosis Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti immobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat essensial dalam penyembuhan fraktur.

26

Daftar Pustaka

Reksoprodjo, Soelarto. dkk. 2014. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: BINARUPA AKSARA Publisher Rasjad, Chairudin. 1998. Ilmu Bedah Orthopedi. Ujung Pandang: Bintang Lamupate Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC. Syamsir, M. 2014. Muskuloskeletal Gerak Tubuh Manusia. Jakarta: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Faiz, Omar dan David Moffat. 2004. At a Glance Series Anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga. Sumber: Eroschenko, Victor P. 2007. Difiore’s: Atlas of Histology with Functional Correlations 11th. Idaho: WWAMI Medical Program University of Idaho. Tambayong, Jan. 1999. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC Grace, Pierce A dan Neil R. Borley. 2006. At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: Erlangga Apley, A.G., dan Solomon, L. 1995. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem apley. Alih bahasa; fr. Edi Nugroho. Jakarta: Widya medika Simbardjo, Djoko. 2008. Fraktur Batang Femur dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: FKUI.

27