Wrap Up Skenario 4 Mpt.docx

DAFTAR ISI Daftar Isi………………………………………………………………………………1 Skenario……………………………………………….………………………………2 Kata-kata sulit…………………………….…………………………………………...3 Brainstorming………………………………………………………………................4 Jawaban.........................................................................................................................5 Hipotesis……………….……………………………………………………………...6 Sasaran belajar……….………………………………………………………………..7 LI 1. Memahami dan Menjelaskan Defisiensi Imun.....................................................8 1.1 Definisi 1.2 Etiologi 1.3 Mekanisme 1.4 Jenis-jenis penyakit 1.5 Pemeriksaan Umum LI 2. Memahami dan Menjelaskan HIV/AIDS..............................................................12 2.1 Etiologi 2.2 Patofisiologi 2.3 Diagnosis dan Diagnosa banding 2.4 Komplikasi 2.5 Tatalaksana 2.6 Prognosis 2.7 Pencegahan dan Tindakan promotif LI 3. Memahami dan Menjelaskan Dilema Etik terhadap Penderita HIV...................20 LI 4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam terhadap Pendertita HIV..........21 Daftar Pustaka…………………………...…………………………………………...23

1

SKENARIO MENCRET BERKEPANJANGAN Seorang lakilaki berusia 25 tahun, datang ke dokter dengan keluhan diare yang hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu, disertai sering demam, sariawan, tidak nafsu makan dan berat badan menurun sebanyak 10 kg dalam waktu 3 bulan terakhir. Dari anamnesis didapatkan pasien adalah anggota komunitas gay. Pada pemeriksaan fisik pasien terlihat kaheksia, mukosa lidah kering dan terdapat bercakbercak putih. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan LED 50 mm/jam. Pemeriksaan feses terdapat sel ragi. Pada pemeriksaan screening antibodi HIV didapatkan hasil (+) kemudian dokter menganjurkan pemeriksaan konfirmasi HIV dan hitung jumlah limfosit T CD4 dan CD8. Dari data tersebut dokter menyimpulkan bahwa penderita ini mengalami gangguan defisiensi imun akibat terinfeksi virus HIV. Dokter menganjurkan pasien untuk datang ke dokter lain dengan alasan yang tidak jelas.

2

KATA-KATA SULIT 1. Kaheksia 2. Sel ragi 3. Defisiensi imun 4. Screening

: Kondisi kelainan konstitusional yang nyata dan menonjol; kesehatan umum memburuk dan malnutrisi. : Indikator infeksi jamur pada sistem pencernaan. : Gangguan yang diakibatkan ketidaknormalan sistem imun dimana kerentanan terhadap infeksi meningkat. : Pemeriksaan sekelompok individu guna memisahkan individu yang sehat dari yang mengalami kondisi patologik yang belum terdiagnosis atau beresiko tinggi.

3

BRAINSTORMING 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Apa kriteria khas pada penderita HIV (+)? Berapa kadar normal LED? Mengapa bisa ditemukan sel ragi pada feses? Mengapa pasien terlihat kaheksia? Mengapa pasien tersebut melakukan pemeriksaan LED? Mengapa dokter masih menyarankan pemeriksaan konfirmasi HIV sedangkan hasil screening HIV (+)? 7. Mengapa mukosa lidah terdaapat bercak-bercak? 8. Mengapa dokter menganjurkan pasien untuk datang ke dokter lain tanpa alasan jelas? 9. Apa saja penyebab dan faktor risiko HIV? 10. Mengapa terjadi defisiensi imun pada orang HIV? 11. Mengapa yang diperiksa jumlah limfosit T CD4 daan CD8? 12. Apa hubungan komunitas gay dengan HIV? 13. Bagaimana pandangan Islam menganggapi penyakit tersebut? 14. Bagaimana sikap seharusnya seorang dokter dalam menangani pasien HIV?

4

JAWABAN 1. -Pada anamnesis didapatkan: diare, penurunan BB drastis, tidak nafsu makan, pekerjaan dan perilaku seks mendukung terjadinya HIV. -Pada pemeriksaan fisik didapatkan: mukosa lidah kering dan terdapat bercak-bercak putih akibat infeksi jamur, serta ada dermatitis generalisata. -Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: penurunan kadar limfosit T CD4 dan CD8. 2. Pria dewasa 0-15 mm/jam Wanita dewasa 0-20 mm/jam Anak-anak 0-10 mm/jam 3. Karena pada pasien HIV dalam sistem pencernaannya dapat terinfeksi jamur yang merupakan infeksi oportunistik saat tubuh mengalami penurunan daya tahan tubuh. 4. Karena diare berkepanjangan, berat badan turun dan nafsu makan juga menurun. 5. Untuk memantau aktivitas penyakit yang disebabkan oleh inflamasi, untuk mengetahui sejauh mana perkembangan penyakit. 6. Karena screening HIV merupakan pemeriksaan dengan sensitivitas tinggi tetapi spesifikasinya rendah, maka diperukan pemeriksaan konfirmasi HIV yang lebih spesifik. 7. Karena infeksi oportunistik oleh jamur yang menginfeksi mukosa lidah. 8. Karena dokter memiliki stigma yang buruk terhadap pasien HIV. 9. Ditularkan dari ibu ke anaknya, transfusi darah, transplantasi organ, seks ebas, penggunaan jarum suntik yang tidak steril dan ASI. 10. Karena virus HIV menyerang sistem imun, sehingga terjadi penurunan / defisiensi pada sel-sel imun. Sel Thelper diserang menyebabkan sel limfosit B berkurang, sel plasma pun berkurang dan menyebabkan antibodi menurun. 11. Karena sel limfosit T CD4 dan CD8 merupakan sel yang diserang oleh virus HIV, maka pada pasien HIV kemungkinan kedua sel tersebut akan mengalami penurunan jumlah. 12. Karena adanya hubungan seks melalui anal sehingga rentan terjadi perdarahan. 13. Penyakit HIV dapat menjadi cobaan atau azab. 14. Menangani pasien sama rata tanpa membeda-bedakan penyakit dan pelayanan.

5

HIPOTESIS Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit yang menyerang sistem imun yang dapat ditularkan melalui hubungan seks, penggunaan jarum suntik yang tidak steril, transfusi darah, transplantasi organ dan ASI. Ciri khas penderita HIV dilihat dari penurunan jumlah limfosit T CD4 dan CD8 dan dapat memperburuk keadaan jika terjadi infeksi sekunder. Penderita HIV layak mendapatkan pelayanan yang sama tanpa dibedakan. Penyakit ini dapat berupa cobaan atau azab dari Allah SWT.

6

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Defisiensi imun 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

Definisi Etiologi Mekanisme Jenis-jenis penyakit Pemeriksaan Umum

LI 2. Memahami dan Menjelaskan HIV/AIDS 2.1 Etiologi 2.2 Patofisiologi dan patogenesis 2.3 Diagnosis dan diagnosis banding 2.4 Komplikasi 2.5 Tatalaksana 2.6 Prognosis 2.7 Pencegahan dan tindakan promotif LI 3. Memahami dan Menjelaskan Dilema Etik terhadap Penderita HIV LI 4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam mengenai Penderita HIV

7

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Defisiensi imun 1.1. Definisi Defisiensi imun adalah Defek salah satu komponen sistem imun dapat menimbulkan penyakit berat bahkan fatal yang secara kolektif. Defisiensi imun (immunodeficiency) adalah defisiensi respon imun atau gangguan yang ditandai dengan kurangnya respon imun; diklasifikasikan sebagai antibody (sel B), cellular (sel T) atau combined immunodeficiency, atau phagocytic dysfunction disorder. 1.2. Etiologi Defisiensi imun terjadi akibat kegagalan satu atau lebih komponen sistem imun. Defisiensi imun terbagi menjadi dua yakni : 1. Defisiensi imun primer a. Kongenital/genetik. Terkadang bermanifestasi, tetapi keadaan klinis terjadi pada usia lebih lanjut. 2. Defisiensi imun sekunder/didapat akibat : a. Malnutrisi b. Kanker generalisata c. Pengobatan imunosupresan d. Infeksi penyakit (HIV/AIDS) e. Immatur limfosit Defisiensi imun primer ditemukan pada saat lahir didapat/sekunder timbul karena berbagai sebab setelah lahir.

dan

defisiensi

imun

1.3. Mekanisme

8





 



 

Defisit kekebalan humoral (antibodi) mengganggu pertahanan melawan bakteri virulen, banyak bakteri seperti ini yang berkapsul dan merangsang pembentukan nanah Host yang mengalami gangguan fungsi antibodi mudah menderita infeksi berulang di gusi, telinga bagian tengah, selaput otak, sinus paranasal dan struktur bronkopulmonal Pemeriksaan imunoglobulin serum dengan alat nefelometri, sekarang telah banyak digunakan untuk mengukur kadar IgG, IgA, IgM dan IgD pada serum manusia Imunodefisiensi humoral mencolok pada beberapa penyakit keganasan: mieloma multiple, leukemia limfositik kronik, dan perlu mendapat perhatian bila sel tumor menginfiltrasi struktur limforetikuler Fungsi sel T yang tidak sempurna, pada banyak penyakit, juga sebagai “defek primer” atau disebabkan oleh beberapa gangguan seperti: AIDS, sarkoidosis, penyakit Hodgkins, neoplasma non-Hodgkins dan uremia Fungsi sel T yang gagal → terjadi bila timus gagal berkembang (sindrom DiGeorge) → diperbaiki dengan transplantasi jaringan timus fetus Perhatian yang serius terhadap setiap orang yang menderita defisiensi sel T yang jelas adalah pd ketidakmampuanya untuk membersihkan sel-sel asing termasuk leukosit viabel dari darah lengkap yang ditransfusikan

1.4. Jenis-jenis penyakit 1. Defisiensi Imun Non-Spesifik a) Komplemen Dapat berakibat meningkatnya insiden infeksi dan penyakit autoimun (SLE), defisiensi ini secara genetik.  Kongenital Menimbulkan infeksi berulang /penyakit kompleks imun (SLE dan glomerulonefritis).  Fisiologik Ditemukan pada neonatus disebabkan kadar C3, C5, dan faktor B yang masih rendah.  Didapat Disebabkan oleh depresi sintesis (sirosis hati dan malnutrisi protein/kalori) b) Interferon dan lisozim  Interferon kongenital Menimbulkan infeksi mononukleosis fatal  Interferon dan lisozim didapat Pada malnutrisi protein/kalori c) Sel Natural Killer  Kongenital Pada penderita osteopetrosis (defek osteoklas dan monosit), kadar IgG, IgA, dan kekerapan autoantibodi meningkat.  Didapat Akibat imunosupresi atau radiasi. d) Defisiensi sistem fagosit 9

Menyebabkan infeksi berulang, kerentanan terhadap infeksi piogenik berhubungan langsung dengan jumlah neutrofil yang menurun, resiko meningkat apabila jumlah fagosit turun < 500/mm3. Defek ini juga mengenai sel PMN.  Kuantitatif Terjadi neutropenia/granulositopenia yang disebabkan oleh menurunnya produksi atau meningkatnya destruksi. Penurunan produksi diakibatkan pemberian depresan (kemoterapi pada kanker, leukimia) dan kondisi genetik (defek perkembangan sel hematopioetik). Peningkatan destruksi merupakan fenomena autoimun akibat pemberian obat tertentu (kuinidin, oksasilin).  Kualitatif Mengenai fungsi fagosit seperti kemotaksis, fagositosis, dan membunuh mikroba intrasel.  Chronic Granulomatous Disease (infeksi rekuren mikroba gram – dan +)  Defisiensi G6PD (menyebabkan anemia hemolitik)  Defisiensi Mieloperoksidase (menganggu kemampuan membunuh benda asing)  Chediak-Higashi Syndrome (abnormalitas lisosom sehingga tidak mampu melepas isinya, penderita meninggal pada usai anak)  Job Syndrome (pilek berulang, abses staphylococcus, eksim kronis, dan otitis media. Kadar IgE serum sangat tinggi dan ditemukan eosinofilia).  Lazy Leucocyte Syndrome (merupakan kerentanan infeksi mikroba berat. Jumlah neutrofil menurun, respon kemotaksis dan inflamasi terganggu)  Adhesi Leukosit (defek adhesi endotel, kemotaksis dan fagositsosis buruk, efeks sitotoksik neutrofil, sel NK, sel T terganggu. Ditandai infeksi bakteri dan jamur rekuren dan gangguan penyembuhan luka). 2. Defisiensi Imun Spesifik a. Kongential/primer (sangat jarang terjadi) 





Sel B Defisiensi sel B ditandai dengan penyakit rekuren (bakteri) 1. X-linked hypogamaglobulinemia 2. Hipogamaglobulinemia sementara 3. Common variable hypogammaglobulinemia 4. Defisiensi Imunoglobulin yg selektif (Disgamaglobulinemia Sel T Defisensi sel T ditandai dengan infeksi virus, jamur, dan protozoa yang rekuren 1. Sindrom DiGeorge (aplasi timus kongenital) 2. Kandidiasis mukokutan kronik Kombinasi sel T dan sel B 1. Severe combined immunodeficiency disease 2. Sindrom nezelof 10

3. Sindrom wiskott-aldrich 4. Ataksia telangiektasi 5. Defisiensi adenosin deaminase b. Fisiologik  Kehamilan Defisiensi imun seluler dapat ditemukan pada kehamilan.Hal ini karena peningkatan aktivitas sel Ts atau efek supresif faktor humoral yang dibentuk trofoblast. Wanita hamil memproduksi Ig yang meningkat atas pengaruh estrogen  Usia tahun pertama Sistem imun pada anak usia satu tahun pertama sampai usia 5 tahun masih belum matang.  Usia lanjut Golongan usia lanjut sering mendapat infeksi karena terjadi atrofi timus dengan fungsi yang menurun. c. Defisiensi imun didapat/sekunder  Malnutrisi  Infeksi  Obat, trauma, tindakan, kateterisasi, dan bedah Obat sitotoksik, gentamisin, amikain, tobramisin dapat mengganggu kemotaksis neutrofil. Kloramfenikol, tetrasiklin dapat menekan antibodi sedangkan rifampisin dapat menekan baik imunitas humoral ataupun selular.  Penyinaran Dosis tinggi menekan seluruh jaringan limfoid, dosis rendah menekan aktivitas sel Ts secara selektif  Penyakit berat Penyakit yang menyerang jaringan limfoid seperti Hodgkin, mieloma multipel, leukemia dan limfosarkoma. Uremia dapat menekan sistem imun dan menimbulkan defisiensi imun.Gagal ginjal dan diabetes menimbulkan defek fagosit sekunder yang mekanismenya belum jelas. Imunoglobulin juga dapat menghilang melalui usus pada diare  Kehilangan Ig/leukosit Sindrom nefrotik penurunan IgG dan IgA, IgM norml.Diare (linfangiektasi intestinal, protein losing enteropaty) dan luka bakar akibat kehilangan protein.  Stres  Agammaglobulinmia dengan timoma Dengan timoma disertai dengan menghilangnya sel B total dari sirkulasi. Eosinopenia atau aplasia sel darah merah juga dapat menyertai 1.5. Pemeriksaan Umum a. Defisiensi Sel B  Uji Tapis: Kadar IgG, IgM dan IgA, Titer isoaglutinin, Respon antibodi pada vaksin (Tetanus, difteri, H.influenzae). 11

 Uji lanjutan: Enumerasi sel-B (CD19 atau CD20), Kadar subklas IgG, Kadar IgE dan IgD, Titer antibody natural (Anti Streptolisin-O/ASTO, E.coli, Respons antibodi terhadap, vaksin tifoid dan pneumokokus, Foto faring lateral untuk mencari kelenjar adenoid.  Riset : Fenotiping sel B lanjut, Biopsi kelenjar, Respons antibodi terhadap antigen khusus misal phage antigen, Ig-survival in vivo, Kadar Ig sekretoris, Sintesis Ig in vitro, Analisis aktivasi sel, Analisis mutasi. b. Defisiensi sel T  Uji tapis: Hitung limfosit total dan morfologinya, Hitung sel T dan sub populasi sel T : hitung sel T total, Th dan Ts, Uji kulit tipe lambat (CMI) : mumps, kandida, toksoid tetanus, tuberculin, Foto sinar X dada : ukuran timus.  Uji lanjutan : Enumerasi subset sel T (CD3, CD4, CD8), Respons proliferatif terhadap mitogen, antigen dan sel alogeneik, HLA typing, Analisis kromosom.  Riset : Advance flow cytometr, Analisis sitokin dan sitokin reseptor, Cytotoxic assay(sel NK dan CTL), Enzyme assay (adenosin deaminase, fosforilase nukleoside urin/PNP), Pencitraantimus dab fungsinya, Analisis reseptor sel T, Riset aktivasi sel T, Riset apoptosis, Biopsi, Analisis mutase. c. Defisiensi fagosit  Uji tapis : Hitung leukosit total dan hitung jenis, Uji NBT (Nitro blue tetrazolium), kemiluminesensi : fungsi metabolik neutrofil, Titer IgE.  Uji lanjutan : Reduksi dihidrorhodamin, White cell turn over, Morfologi special, Kemotaksis dan mobilitas random, Phagocytosis assay, Bactericidal assays.  Riset : dhesion molecule assays (CD11b/CD18, ligan selektin), Oxidative metabolism, Enzyme assays (mieloperoksidase, G6PD, NADPH), Analisis mutasi. d. Defisensi komplemen  Uji tapis : Titer C3 dan C4, Aktivitas CH50.  Uji lanjutan: Opsonin assays, Component assays, Activation assays (C3a, C4a, C4d, C5a).  Riset : Aktivitas jalur alternative, Penilaian fungsi(faktor kemotaktik, immune adherence). LI 2. Memahami dan Menjelaskan HIV/AIDS 2.1 Etiologi AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang termasuk famili retroviridae. Struktur virus HIV Pada umumnya AIDS disebabkan HIV-1. Struktur virus HIV-1 yakni terdiri atas 2 untaian RNA identik yang merupakan genom virus yang berhubungan dengan p17 dan p24 berupa inti polipeptida. Semua komponen tersebut diselubungi envelop membran fosfolipid yang berasal dari sel pejamu. Protein gp120 dan gp41 yang disandi virus ditemukan dalam 12

envelop. Retrovirus HIV terdiri dari lapisan envelop luar glikoprotein yang mengelilingi suatu lapisan ganda lipid. Siklus hidup virus HIV Siklus hidup HIV berawal dari infeksi sel, produksi DNA virus dan integrasi ke dalam genom, ekspresi gen virus dan produksi partikel virus. Virus menginfeksi sel dengan menggunakan glikoprotein envelop yang disebut gp120 yang terutama mengikat sel CD4+ dan reseptor kemokin (CXCR4 dan CCR5) dari sel manusia. Oleh karena itu virus hanya dapat menginfeksi dengan efisien sel CD4+. Makrofag dan sel dendritik juga dapat diinfeksi. Setelah virus berikatan dengan reseptor sel, membran virus bersatu dengan membran sel pejamu dan virus masuk sitoplasma. Envelop virus dilepas oleh protease virus dan RNA menjadi bebas. Kopi DNA dari RNA virus disintesis oleh enzim transkriptase dan kopi DNA bersau dengan DNA pejamu. DNA yang terintegrasi disebut provirus. Provirus dapat diaktifkan, sehingga diproduksi RNA dan protein virus. Selanjutnya virus mampu membentuk struktur inti, bermigrasi ke membran sel, memperoleh envelop lipid dari sel pejamu, dilepas berupa partikel virus yang dapat menular dan siap menginfeksi sel lain. Integrasi provirus dapat tetap laten dalam sel terinfeksi untuk berbulan-bulan atau tahun, sehingga tersembunyi dari sistem imun pejamu, bahkan dari terapi antivirus. Penularan HIV Penyakit ini menular melalui cairan tubuh seperti darah, cairan genitelia, & ASI. Virus juga terdapat dalam saliva, air mata, & urin (sangat rendah). HIV tidak dilaporkan terdapat dalam air mata & keringat. Pria yg sudah disunat memiliki resiko HIV yg lebih kecil disbanding pria yg tidak disunat. HIV juga ditularkan melalui : 1. Ibu hamil  Secara intrauterine, intrapartum, & postpartum (ASI).  Angka transmisi bisa mencapai 20- 50%  Angka transmisi melalui ASI dilaporkan > 1/3  Sebuah studi meta-analisis prospektif yg melibatkan penelitian pada kedua kelompok ibu, yaitu kelompok ibu yg menyusui sejak awal kelahiran bayi & kelompok ibu yg menyusui setelah beberapa waktu usia bayinya. Melaporkan bahwa angka penularan HIV pada bayi yg belum disusui adalah 14% (yg diperoleh dari penularan melalui mekanisme kehamilan & persalinan), angka penularan HIV menigkat menjadi 29% setelah bayinya disusui. Bayi normal dengan ibu HIV bisa memperoleh antibody HIV dari ibunya selama 6- 15 bulan. 2. Jarum suntik  Prevalensi 5- 10%  Penularan HIV pada anak & remaja biasanya melalui jarum suntik karena penylahgunaan obat.  Diantara tahanan dewasa, penggunaan obat suntik di Jakarta sebayak 40% terinfeksi HIV, di Bogor 25%, dan di Bali 53%. 3. Transfusi darah  Resiko penularan 90- 98% 13

 Prevalensi 3-5% 4. Hubungan seksual  Prevalensi 70- 80%  Kemungkinan tertular adalah 1 dalam 200 kali hubungan intim.  model penularannya tersering didunia. Tetapi dengan meningkatnya kesadaran masyarakat memakai kondom cenderung menurunkan penularan melali jalur ini. 2.2 Patofisiologi dan patogenesis Patofisiologi Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan terinfeksi. Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan tanda atau gejala tertentu. Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, 3-6 minggu setelah terinfeksi. Gejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan, pembengkakan kelenjar getah bening, ruam, diare atau batuk. Setelah infeksi akut, dimulailah infeksi HIV asimptomatik (tanpa gejala). Masa tanpa gejala ini umumnya berlangsung selama 8-10 tahun. Seiring dengan makin memburuknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenjar getah bening, diare, tuberkulosis, infeksi jamur, herpes, dll. Tanpa pengobatan ARV, walaupun selama beberapa tahun tidak menunjukkan gejala, secara bertahap sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi HIV akan memburuk, dan akhirnya pasien menunjukkan gejala klinis yang semakin berat, pasien masuk tahap AIDS. Pada waktu orang dengan infeksi HIV masih merasa sehat, klinis tidak menunjukkan gejala, pada waktu itu terjadi replikasi HIV yang tinggi, 10 partikel setiap hari. Replikasi yang cepat ini disertai dengan mutasi HIV dan seleksi, muncul HIV yang resisten. Bersamaan dengan replikasi HIV, terjadi kehancuran limfosit CD4 yang tinggi, tapi tubuh masih bisa kompensasi dengan memproduksi limfosit CD4 sekitar 10^9 sel setiap hari. Patogenesis HIV Virus biasanya masuk tubuh dengan menginfeksi sel langerhans di mukosa rektum atau mukosa vagina kemudian bergerak dan bereplikasi di KGB setempat. Virus disebarkan melalui viremia yang disertai dengan sindrom dini akut berupa panas, mialgia dan artalgia. Pejamu memberi respons seperti terhadap infeksi virus umumnya. Virus menginfeksi CD4+, makrofag dan sel dendritik dalam darah dan organ limfoid. Antigen virus nukleokapsid, p24 dapat ditemukan dalam darah selama fase ini. Fase ini kemudian dikontrol oleh sel T CD8+ dan antibodi dalam sirkulasi terhadap p24 dan protein envelop gp120 dan gp41. Efikasi sel Tc dalam mengontrol virus terlihat dari menurunnya kadar virus. Respons imun tersebut menghancurkan HIV dalam KGB yang merupakan reservoir utama HIV selama fase selanjutnya dan fase laten. 14

Dalam folikel limfoid, virus terkonsentrasi dalam bentuk kompleks imun yang diikat SD. Meskipun hanya kadar rendah virus diproduksi dalam fase laten, destruksi sel CD4+ berjalan terus dalam kelenjar limfoid. Akhirnya jumlah sel CD4+ dalam sirkulasi menurun. Hal itu dapat memerlukan beberapa tahun. Kemudian menyusul fase progresif kronis daan penderita menjadi rentan terhadap berbagai infeksi oleh kuman nonpatogenik. Setelah HIV masuk ke dalam sel pejamu membentuk provirus. Provirus tetap laten sampai kejadian dalam sel terinfeksi mencetuskan aktivasinya, yang mengakibatkan terbentuk dan penglepasan partikel virus. walau CD4 berikatan dengan envelop glikoprotein HIV-1, diperlukan reseptor kedua supaya dapat masuk dan terjadi infeksi. Galur tropik sel T HIV-1 menggunakan koreseptor CXCR4, sedangkan galur tropik makrofag menggunakan CCR5. Kedua reseptor ini merupakan reseptor kemokn dan ligan normalnya dapat menghambat infeksi HIV ke dalam sel. Subyek yang baru terinfeksi HIV dapat disertai gejala atau tidak. 2.3 Diagnosis dan diagnosis banding 1. Anamnesis - Diare intermiten > 1 bulan - Berat badan menurun - Demam > 1 bulan - Muosa lidah bercak-bercak dan putih - Batuk  TBC - Anoreksia - Penurunan kesadaran 2. Pemeriksaan Fisik - Tampak kurus - Pucat - Lemah - Bercak putih pada lidah - Terdapat benjolan di leher - Terdapat pembesaran kelenjar getah bening 3. Pemeriksaan Penunjang - CD4 - Pemeriksaan Ig - LED - Pemeriksaan Feses  sel ragi - Pemeriksaan darah rutin - ELISA - PCR - WESTERN BOLT - Viral Load Test - Pemeriksaan air liur - Screening Test - Radiologi: Rontgen Paru Seseorang dinyatakan terinfeksi HIV apabila dengan pemeriksaan laboratorium terbukti terinfeksi HIV, baik dengan metode pemeriksaan antibodi atau pemeriksaan untuk mendeteksi adanya virus dalam tubuh. Diagnosis AID untuk kepentingan surveilans ditegakkan apabila terdapat infeksi oportunistik atau limfosit CD4+ kurang dari 350 sel/mm3. 15

Diagnosis HIV ditegakkan dengan kombinasi antara gejala klinis dan pemeriksaan lab. Seperti penyakit infeksi lainnya, diagnosis laboratorium HIV dapat dengan cara deteksi langsung virus HIV atau bagian-bagian dari vrus HIV misalnya dengan pemeriksaan antigen p24, PCR HIV-RNA atau kultur virus; atau dengan cara tidak langsung yaitu adalah dengan deteksi respon imun terhadap infeksi HIV atau konsekuensi klinis dari infeksi HIV. Pemeriksaan antigen Salah satu cara pemeriksaan langsung terhadap virus HIV untuk mendiagnosis HIV adalah pemeriksaan antigen p24 yang ditemukan pada serum, plasma, dan cairan serebrospinal. Kadarnya meningkat pada awal infeksi dan beberapa saat sebelum penderita memasuki stadium AIDS. Oleh karena itu pemeriksaan ini digunakan sebagai alat monitoring terapi ARV. Kultur HIV HIV dapat dikultur dari cairan plasma, serum, peripheral blood mononuclear cells (PBMCs), cairan serebrospinal, saliva, semen, lendir serviks, serta ASI. Kultur HIV biasanya tumbuh dalam 21 hari. Pada saat ini kultur hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, karena nilai diagnostiknya telah digantikan oleh pemeriksaan HIV-RNA yang lebih mudah, murah, dan lebih sensitif. HIV-RNA Jumlah HIV-RNA atau sering disebut juga ‘viral load’ adalah pemeriksaan yang menggunakan teknologi PCR untuk mengetahui jumlah HIV dalam darah. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang penting untuk mengetahui dinamika HIV dalam tubuh. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mendiagnosis HIV pada keadaan pemeriksaan serologis belum bisa memberikan hasil atau pemeriksaan srologis memberikan hasil indeterminate. Pemeriksaan antibodi Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi antibodi terhadap HIV secaraa umum diklasifikasikan sebagai pemeriksaan penapisan (skrining) dan pemeriksaan konfirmasi. Metode yang paling banyak digunakan untuk pemeriksaan penapisan adalah Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) karena dianggap paling cocok digunakan untuk penapisan spesimen dalam jumlah besar seperti pada donor darah. 2.4 Komplikasi Komplikasi-komplikasi umum pada pasien HIV/AIDS akibat infeksi oportunistik:  Tuberkulosis (TB) Di negara-negara miskin, TB merupakan infeksi oportunistik yang paling umum yang terkait dengan HIV dan menjadi penyebab utama kematian di antara orang yang hidup dengan AIDS. Jutaan orang saat ini terinfeksi HIV dan TBC dan banyak ahli menganggap bahwa ini merupakan wabah dua penyakit kembar.  Cytomegalovirus (CMV) Virus ini adalah virus herpes yang umum ditularkan melalui cairan tubuh seperti air liur, darah, urine, semen, dan ASI. Sistem kekebalan tubuh yang sehat dapat 16















menonaktifkan virus sehingga virus tetap berada dalam fase dorman (tertidur) di dalam tubuh. Jika sistem kekebalan tubuh melemah, virus menjadi aktif kembali dan dapat menyebabkan kerusakan pada mata, saluran pencernaan, paru-paru atau organ tubuh lainnya. Kandidiasis Kandidiasis adalah infeksi umum yang terkait HIV. Hal ini menyebabkan peradangan dan timbulnya lapisan putih tebal pada selaput lendir, lidah, mulut, kerongkongan atau vagina. Anak-anak mungkin memiliki gejala parah terutama di mulut atau kerongkongan sehingga pasien merasa sakit saat makan. Cryptococcal Meningitis Meningitis adalah peradangan pada selaput dan cairan yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang (meninges). Cryptococcal meningitis infeksi sistem saraf pusat yang umum terkait dengan HIV. Disebabkan oleh jamur yang ada dalam tanah dan mungkin berkaitan dengan kotoran burung atau kelelawar. Toxoplasmolisis Infeksi yang berpotensi mematikan ini disebabkan oleh Toxoplasma gondii. Penularan parasit ini disebabkan terutama oleh kucing. Parasit berada dalam tinja kucing yang terinfeksi kemudian parasit dapat menyebar ke hewan lain. Sarkoma Kaposi Sarkoma Kaposi adalah suatu tumor pada dinding pembuluh darah. Meskipun jarang terjadi pada orang yang tidak terinfeksi HIV, hal ini menjadi biasa pada orang dengan HIV-positif. Sarkoma Kaposi biasanya muncul sebagai lesi merah muda, merah atau ungu pada kulit dan mulut. Pada orang dengan kulit lebih gelap, lesi mungkin terlihat hitam atau coklat gelap. Sarkoma Kaposi juga dapat mempengaruhi organ-organ internal, termasuk saluran pencernaan dan paru-paru. Limfoma Kanker jenis ini berasal dari sel-sel darah putih. Limfoma biasanya berasal dari kelenjar getah bening. Tanda awal yang paling umum adalah rasa sakit dan pembengkakan kelenjar getah bening ketiak, leher atau selangkangan. Wasting Syndrome Pengobatan agresif telah mengurangi jumlah kasus wasting syndrome, namun masih tetap mempengaruhi banyak orang dengan AIDS. Hal ini didefinisikan sebagai penurunan paling sedikit 10 persen dari berat badan dan sering disertai dengan diare, kelemahan kronis dan demam. Komplikasi Neurologis Walaupun AIDS tidak muncul untuk menginfeksi sel-sel saraf, tetapi AIDS bisa menyebabkan gejala neurologis seperti kebingungan, lupa, depresi, kecemasan dan kesulitan berjalan. Salah satu komplikasi neurologis yang paling umum adalah demensia AIDS yang kompleks, yang menyebabkan perubahan perilaku dan fungsi mental berkurang.

17

2.5 Tatalaksana Terapi antiretroviral Pengobatan ODHA dewasa dengan antiretroviral dibagi menjadi dua kelompok: 1. Regimen ARV Lini Pertama a. Golongan Nucleoside RTI (NRTI):  Abacavir (ABC) 400 mg sekali sehari  Didanosine (ddl) 250 mg sekali sehari (BB<60 kg)  Lamivudine (3TC) 300 mg sekali sehari  Stavudine (d4T) 40 mg setiap 12 jam  Zidovudine (ZDV atau AZT) 300 mg setiap 12 jam b. Nucleotide RTI  Tenofovir (TDF) 300 mgsekali sehari (obat baru) c. Non-nucleoside RTI (NNRTI)  Efavirenz (EFV)600 mg sekali sehari  Nevirapine (NPV) 200 mg sekali sehari selama 14 hari, selanjutnya setelah 12 jam d. Protease Inhibitor (PI)  Indinavir/ritronavir (IDV/r) 800 mg/100 mg setiap 12 jam  Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400 mg/100 mg setiap 12 jam  Nelfinavir (NFV) 1250 mg setiap 12 jam  Sequinavir/r (SQV/r) 1000 mg/100 mg setiap 12 jam  Ritonavir (RTV, r) 100 mg Pilihan pengobatan adalah kombinasi 2 NRTI + 1 NNRTI: 1. 2. 3. 4.

AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC +EVP d4T + 3TC + NVP d4T +3TC + EFV

2. Regimen ARV Lini Kedua Ini merupakan alternative pengobatan apabila yang pertama gagal: 1. AZT atau d4T diganti dengan TDF atau ABC 2. 3TC diganti dengan ddl 3. NVP atau EFV diganti dengan LPV/r atau SQV/r Obat ARV menjadi pilihan terapi karena:  ARV memperlambat progresivitas penyakit dan dapat memperpanjang daya tahan tubuh  Obat ini aman, mudah, dan tidak mahal. Angka transmisi dapat diturunkan sampai mendekati nol melalui identifikasi dini ibu hamil dengan HIV positif dan pengelolaan klinis yang agresif  Imunisasi belum memuaskan Tujuan Terapi ARV  Menurunkan angka kematian dan angka perawatan di rumah sakit 18

   

Menurunkan viral load Meningkatkan CD4 (pemulihan respons imun) Mengurangi resiko penularan Meningkatkan kualitas hidup

2.6 Prognosis Tanpa pengobatan, waktu hidup bersih setelah terinfeksi HIV diperkirakan 9- 11 tahun, tergantung pada subtipe HIV, di daerah-daerah dimana banyak tersedia, pengembangan ARV sebagai terapi efektif untuk infeksi HIV dan AIDS mengurangi kematian tingkat dari penyakit dengan 80%, dan meningkatkan harapan hidup untuk orang yang terinfeksi HIV baru didiagnosis sekitar 20 tahun. Tanpa terapi antiretroviral, kematian biasanya terjadi dalam waktu satu tahun. Laju perkembangan penyakit klinis sangat bervariasi antara individu dan telah terbukti dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kerentanan host dan fungsi kekebalan tubuh.

2.7 Pencegahan dan tindakan promotif Pencegahan penularan HIV dari ibu hamil ke bayi Program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak dengan pemberian obat ARV penting untuk mendapat perhatian lebih besar. Efektivitas penularan HIV dari ibu ke bayinya adalah sebesar 10-30%, sebagian besar penularan terjadi sewaktu proses melahirkan , dan sebagian kecil melalui plasenta selama kehamilan dan sebagian lagi melalui ASI. Regimen yang direkomendasikan adalah AZT + 3TC + EFV, AZT + 3TC + NVP, TDF + 3TC atau FTC + EFV, dan TDF + 3TC atau FTC + NVP. Evafirenz (EFV) sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan timester 1. Pemberian ARV pada bayi yang lahir dari ibu HIV adalah AZT 2x/hari sejak lahir hinga usia 4-6 minggu, dosis 4mg/kgBB/kali. Kewaspadaan universal pada petugas kesehatan HIV/AIDS Kewaspadaan universal berarti kewaspadaan secara menyeluruh dalam mengurangi risiko penularan patogen HIV/AIDS melalui darah atau cairan tubuh. Cairan tubuh yang dimaksud ialah:       

Air mani Cairan ketuban Cairan vagina Cairan plasenta Cairan otak Cairan rongga perut Cairan luka

      

Air susu Cairan jaringan Cairan sendi Cairan perikardial Cairan tubuh sekresi dan ekskresi Cairan pleura Cairan yang mengandung darah dari air liur

19

Cairan tubuh yang mengandung mikroorganisme patogen:    

Tinja Muntah Kencing Dahak

Cairan tubuh yang tidak mengandung kuman patogen:    

Air mata Keringat Ingus Air liur

Kewaspadaan universal berarti juga bahwa semua darah dan cairan tubuh harus ditangani sebagai penularan penyakit yang berbahaya walaupun belum diketahui apakah HIV/AIDS atau tidak. Kontak dengan kulit yang tidak utuh dan kontak membrana mukosa juga harus dihindari. Hal-hal lain yang termasuk bertujuan untuk mencegah: 1. Setia kepada 1 pasangan saja 2. Tidak mengonsumsi narkoba & alcohol 3. Selalu berhati- hati LI 3. Memahami dan Menjelaskan Dilema Etik terhadap Penderita HIV 

KODEKI pasal 8, kewajiban umum: “Dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter harus memerhatikan kepentingan masyarakat dan memerhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik fisik maupun psikososial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenar-benarnya”  KODEKI pasal 12, kewajiban dokter terhadap pasien: “Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.”  KODEKI pasal 13, kewajiban dokter terhadap pasien: “Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya.”  Dokter tidak boleh membedakan pelayanan kepada pasien keadaan pasien, karena pelayanan kedokteran yang diskriminatif termasuk pelanggaran etik murni.

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam mengenai Penderita HIV Solusi Preventif Transmisi utama (media penularan yang utama) penyakit HIV/AIDS adalahseks bebas. Oleh karena itu pencegahannya harus dengan menghilangkanpraktik seks bebas tersebut. Hal ini 20

meliputi media-media yang merangsang(pornografi-pornoaksi), tempat-tempat prostitusi, club-club malam, tempatmaksiat dan pelaku maksiat. Islam telah mengharamkan laki-laki dan perempuan yang bukanmuhrim berkholwat (berduaan/pacaran). Sabda Rasulullah Saw: ‘Laa yakhluwanna rojulun bi imroatin Fa inna tsalisuha syaithan’ artinya: “Jangan sekali-kali seorang lelaki dengan perempuan menyepi (bukanmuhrim) karena sesungguhnya syaithan ada sebagai pihak ketiga”. ( HRBaihaqy ) Islam mengharamkan perzinahan dan segala yang terkait dengannya.Allah Swt berfirman: “Janganlah kalian mendekati zina karena sesungguhnya zina itu perbuatan yang keji dan seburuk-buruknya jalan”(QS al Isra’[17]:32) Islam mengharamkan perilaku seks menyimpang, antara lain homoseks(laki-laki dengan lakilaki) dan lesbian (perempuan dengan perempuan ).Firman Allah Swt dalam surat al A’raf ayat 80-81 : “ Dan (kami juga telahmengutus) Luth ( kepada kaumnya). (Ingatlah) tatkala dia berkatakepada mereka : Mengapa kamu mengerjakan perbuatan kotor itu, yangbelum pernah dikerjakan oleh seorangpun manusia (didunia ini)sebelummu? Sesungguhnya kamu mendatangi lelaki untuk melepaskan nafsumu ( kepada mereka ), bukan kepada wanita, Bahkan kamu ini adalah kaum yang melampaui batas.( QS. Al A’raf : 80-81) Islam melarang pria-wanita melakukan perbuatan-perbuatan yang membahayakan akhlak dan merusak masyarakat, termasuk pornografi dan pornoaksi. Islam melarang seorang pria dan wanita melakukan kegiatan dan pekerjaan yang menonjolkan sensualitasnya. Rafi’ ibnu Rifa’a pernah bertutur demikian: ’ Nahaana Shallallaahu ’alaihi wassalim’an kasbi; ammato illa maa ’amilat biyadaiha. Wa qaala: Haa kadzabi’ashobi’ihi nakhwal khabzi wal ghazli wan naqsyi.’ artinya: “Nabi SAW telah melarang kami dari pekerjaan seorang pelayan wanita kecuali yang dikerjakan oleh kedua tangannya. Beliau bersabda “Seperti inilah jari-jemarinya yang kasar sebagaimana halnya tukang roti, pemintal,atau pengukir.” Islam mengharamkan khamr dan seluruh benda yang memabukkan serta mengharamkan narkoba. Sabda Rasulullah Saw “Kullu muskirinharaamun” artinya :“Setiap yang menghilangkan akal itu adalah haram( HR. Bukhori Muslim ) “Laa dharaara wa la dhiraara” artinya :”Tidak boleh menimpakanbahaya pada diri sendiri dan kepada orang lain.” ( HR. Ibnu Majah) Narkoba termasuk sesuatu yang dapat menghilangkan akal dan menjadi pintu gerbang dari segala kemaksiatan termasuk seks bebas. Sementara seks bebas inilah media utama penyebab virus HIV/AIDS Tugas Negara memberi sangsi tegas bagi pelaku mendekati zina. Pelakuzina muhshan (sudah menikah) dirajam, sedangkan pezina ghoirumuhshan dicambuk 100 kali. Adapun pelaku homoseksual dihukum mati;dan penyalahgunaan narkoba dihukum cambuk. Para pegedar dan pabrik narkoba diberi sangsi tegas sampai dengan mati. Semua fasilitator seks bebas yaitu pemilik media porno, pelaku porno,distributor, pemilik tempat-tempat maksiat, germo, mucikari, backingbaik oknum aparat atau bukan, semuanya diberi sangsi yang tegas dan dibubarkan. 21

Solusi Kuratif  Orang yang terkena virus HIV/AIDS, maka tugas negara untuk melakukanbeberapa hal sebagai berikut:  Orang yang tertular HIV/AIDS karena berzina maka jika dia sudah menikah dihukum rajam. Sedangkan yang belum menikah dicambuk100 kali dan selanjutnya dikarantina.  Orang yang tertular HIV/AIDS karena Homoseks maka dihukum mati.  Orang yang tertular HIV/AIDS karena memakai Narkoba maka dicambuk selanjutnya dikarantina.  Orang yang tertular HIV/AIDS karena efek spiral (tertular secara tidak langsung) misalnya karena transfusi darah, tertular dari suaminya dansebagainya, maka orang tersebut dikarantina.  Penderita HIV/AIDS yang tidak karena melakukan maksiat dengan sangsi hukuman mati, maka tugas negara adalah mengkarantina mereka. Karantina dalam arti memastikan tidak terbuka peluang untuk terjadinya penularan harus dilakukan, terutama kepada pasien terinfeksi fase AIDS. Hal ini berdasarkan sabda Rasulullah Saw yang artinya: “Sekali-kali janganlah orang yang berpenyakit menularkankepada yang sehat” ( HR Bukhori). “Apabila kamu mendengar adawabah di suatu negeri, maka janganlah kamu memasukinya dan apabila wabah itu berjangkit sedangkan kamu berada dalam negeri itu, janganlah kamu keluar melarikan diri” ( HR. Ahmad, Bukhori,Muslim dan Nasa’i dari Abdurrahman bin ‘Auf )

DAFTAR PUSTAKA

Bratawidjaja, KG dan Iris Rengganis. 2014. Imunologi Dasar. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 22

Sudoyo, AW dkk. 2014. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta: Interna Publishing.

Kresno, Siti Boedina. 2010. Imunologi : Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Jakarta : FKUI

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis, edisi 2. Jakarta. Erlangga

Dewi, Alexandra I, 2008. Etika dan Hukum Kesehatan,. Yogyakarta : Pustaka Book Publisher

Djoerban Z, Djauzi S. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV, vol III Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI.

Price, Sylvia Anderson. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi VI, vol. 1. Huriawati Hartanto. Jakarta : EGC.

23