Wakaf Al Ikhlas.doc

SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ..................................................................................

Tempat tanggal lahir

: .................................................................................

Jenis kelamin

: .................................................................................

Agama

: .................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................

Alamat

: .................................................................................

No. Identitas/KTP

: .................................................................................

Pada hari ini,hari ............tanggal .................... saya mewakafkan tanak hak milik saya No. Sertifikat/persil ........................ Seluas .............. m2 panjang .............. m lebar .............. m, terletak di ................... kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah

Timur Barat Utara Selatan

berbatasan berbatasan berbatasan berbatasan

dengan dengan dengan dengan

……………….. ……………….. ……………….. ………………..

M M M M

Untuk keperluan : …………………………………………………………………………….. Pembangunan Mushola Al Ikhlas perumahan Patimura Residence kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar. Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenarbenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta mendapat persetujuan dari pihak keluarga. Pernyataan ini dapat dipertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku. Pematangsiantar, ………………… 2019 Yang menyatakan materai 6000 .................................................. Saksi-saksi 1. ........................ 2. ....................... Mengetahui, Lurah kelurahan BP Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar

………………………………………………. NIP.

SURAT PENYERAHAN WAKAF Yang bertanda tangan dibawah ini Dengan ini, saya: Nama : ………………………………………………………………………….. Nomor Nik : ………………………………………………………………………….. Tempat, tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….. Jabatan : ………………………………………………………………………….. Dalam Hal Ini disebut Pihak Pertama Pada hari ini,hari ............tanggal .................... saya mewakafkan tanak hak milik saya No. Sertifikat/persil ........................ Seluas .............. m2 panjang .............. m lebar .............. m, terletak di ................... kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar kepada Mushola Al Ikhlas perumahan Patimura Residence kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar 1. Nama Nomor NIK Jabatan

: ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : Ketua Badan Kemakmuran Mushola Al Ikhlas

2. Nama Nomor NIK Jabatan

: ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : Sekretaris Badan Kemakmuran Mushola Al Ikhlas

3. Nama Nomor NIK Jabatan

: ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : Bendahara Badan Kemakmuran Mushola Al Ikhlas Dalam Hal Ini disebut pihak kedua Atas Nama Mushola Al Ikhlas perumahan Patimura Residence kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar

Dengan Batas-batas sebagai berikut : Sebelah Timur berbatasan dengan Sebelah Barat berbatasan dengan Sebelah Utara berbatasan dengan Sebelah Selatan berbatasan dengan

……………….. ……………….. ……………….. ………………..

M M M M

Dengan ini kedua belah pihak sepakat dengan hal-hal sebagai berikut : PASAL 1 PIHAK PERTAMA (1) menyerahkan sebidang tanah tersebut untuk keperluan Pembangunan Mushola Al Ikhlas perumahan Patimura Residence kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar. dalam penerimaannya diwakili oleh Pengurus Badan Kemakmuran Mushola Al Ikhlas sebagaimana tercantum diatas. Pasal 2 Mulai hari ini tanah yang diuraikan dalam surat penyerahan wakaf ini telah dialihkan Pihak Kedua (Mushola Al Ikhlas perumahan Patimura Residence kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar). untuk mengusahainya dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari dan segala kerugian / beban atas tanah tersebut menjadi tanggungan/ beban Pihak kedua.

Pasal 3 Pihak Pertama menjamin penyerahan tersebut diatas tidak tersangkut paut dalam suatu sengketa, bebas dari suatu sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan untuk suatu hutang dan bebas dari beban-beban lainnya berupa apapun. Pasal 4 Pihak Pertama dengan ini memberi kuasa penuh kepada Pihak Kedua untuk memohon sesuai hak resmi menurut undang-undang dan peraturan berlaku keatas namanya kepada Instansi Pemerintah c/q Kantor Pertanahan Kota Pematangsiantar Pasal 5 Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat Hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Pengadilan Negeri Pematangsiantar Demikian Surat Penyerahan ini diperbuat di hadapan saksi-saksi dan disahkan/didaftarkan kelurahan BP. Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar. Pematangsiantar, ………………. 2019 PIHAK KEDUA PENGURUS MUSHOLA PIHAK PERTAMA AL IKHLAS 1. …………………

…………………

2. …………………

…………………

3. …………………

…………………

Saksi-saksi 1. ……………………..

…………………

2. ……………………..

…………………

3. ……………………..

…………………

……………………………………….. Diketahui Oleh Lurah kelurahan BP Nauli Kecamatan Siantar Marihat Kota Pematangsiantar

……………………………………….. NIP.