Volvulus: Khomeini .sp. B

KHOMEINI .Sp. B

VOLVULUS

DEFINISI Kelainan berupa puntiran/rotasi dari suatu lengkung usus pada sumbu mesenteriumnya, yang menyebabkan obstruksi parsial atau total dari lumennya. Lengkung usus yang paling sering terkena adalah kolon sigmoid.

ETIOLOGI & KLASIFIKASI 1.

Volvulus Gaster -Jarang terjadi -Kasus kegawatdaruratan : inkarserata dan strangulasi

A. ORGANOAKSIAL Rotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian fundus.  >> mesenterikoaksial : 59% dari seluruh kasus volvulus gaster.  Berhubungan dengan defek diafragmatika 

B. MESENTERIKOAKSIAL Antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior.  Tidak berhubungan dengan defek diafragmatika.  Jarang menimbulkan komplikasi strangulasi -> sering bersifat kronis 

TIPE ORGANOAKSIAL (KIRI) DAN TIPE MESENTERIKOAKSIAL (KANAN)

ETIOLOGI VOLVULUS GASTER BERDASARKAN PENYEBAB

Tipe Idiopatik (Tipe 1)  Lebih sering terjadi -> sebanyak 2 dari 3 kasus  Dewasa >>.  Abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik

Tipe Kongenital (Tipe 2)  Defek kongenital -> defek diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1% dan atresia ani 1%.

2. VOLVULUS MIDGUT Malrotasi intestinal loop saat masa embriologi  kasus kegawatan bidang pediatrik -> adanya obstruksi dan iskemia jaringan usus  1 tahun pertama kehidupan >> 

3. VOLVULUS CAECUM Kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada perpanjangan mesenterium usus halus.  Melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir. 

4. VOLVULUS COLON TRANSVERSAL Kasus yang jarang terjadi : 4%.  Faktor predisposisi : mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi).  Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal -> volvulus. 

5. VOLVULUS SIGMOID Kasus Terbanyak.  Terjadi akibat perpanjangan sigmoid -> panjang sigmoid >> disertai dengan basis mesenterium yang sempit.  Beberapa penelitian : berhubungan dengan konstipasi kronik, pengguna obat laksatif dan enema, diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirscprung.  Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. 

MANIFESTASI KLINIS 

Anamnesis

Volvulus Gaster Akut

-Nyeri epigastrium -Nyeri dada yang sifatnya tajam -Distensi abdomen biasanya disertai hematemesis -Trias Borchardt : nyeri epigastrium, muntah tanpa pengeluaran isi lambung, pipa NGT yang tidak dapat masuk hingga ke lambung

Volvulus Gaster Kronik

-Nyeri epigastrium -Cepat merasa kenyang saat makan -Sulit napas, nyeri dada dan disfagia

Volvulus Caecum

-Tanda obstruksi saluran cerna -Distensi abdomen dan timpani abdomen -Gambaran radiologi -> coffee bean atau tear drop (bascule) appearances

Volvulus Sigmoid

-Nyeri perut -Distensi perut -> flatus (-) -Konstipasi kronis

•PEMERIKSAAN FISIK Pasien dapat tampak baik-baik saja  Pemeriksaan abdomen tanpa kelainan -> 50% pasien  Sisanya didapatkan distensi abdomen  Distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan  Pada palpasi abdomen, bisa didapatkan massa akibat statis makanan dan massa puntiran usus  Dapat juga disertai dengan sepsis bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis 

PADA VOLVULUS SIGMOID Inspeksi : kontur sigmoid dapat terlihat  Palpasi : dinding abdomen seperti ban mobil, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan mengganggu  Perkusi : hipertimpani  Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis -> curiga adanya ruptur pada usus.  Jika perforasi -> peritonitis -> SIRS  Komplikasi dicurigai -> ditemukan takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus 

DIAGNOSIS BANDING Dewasa

-Obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi) -Gastroenteritis -Kolesistitis -Infeksi Saluran Kemih -Batu saluran kemih -Ulkus peptikum

Bayi dan Anak

-Intususepsi -Megakolon kongenital -Divertikulum meckel -Penyakit Hirschprung

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium -Darah rutin -Kadar elektrolit darah -Gula darah.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Foto Abdomen Foto Polos Abdomen AnteriorPosterior Dan Lateral

Foto dengan Kontras

-Gambaran radiologi -> karakteristik coffee bean atau tear drop (bascule) appearances -Adanya obstruksi usus (pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum) -Dengan atau tanpa gas usus -Gambaran air-fluid level

-Menunjukkan obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal -Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai -> duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal -Menunjukan obstruksi bagian bawah -Pada pasien dengan gejala bilious vomiting -> curiga adanya penyakit Hirschsprung, Meconium Plug Syndrome dan atresia

COFFEE BEAN APPEARANCE; GAMBARAN DI TENGAH BAWAH ABDOMEN TERLIHAT DILATASI USUS; KHAS PADA VOLVULUS CAECUM DAN SIGMOID.

BIRD’S BEAK APPEARANCE; FOTO KONTRAS KHAS PADA VOLVULUS SIGMOID DAN CAECUM

USG -Cairan intraluminal dan edema di abdomen -Adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior -> menunjukkan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu

CT-Scan -“The Whirl Sign” -> gambaran khas menunjukkan adanya volvulus -Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan

KOMPLIKASI Volvulus Inkarserata dan Strangulasi  Sepsis 

PENATALAKSANAAN Resusitasi  Operasi Laparatomi  Pemberian Antibiotik -> dicurigai adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan -> golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin 

PROGNOSIS Tergantung komplikasi yang menyertai serta cepatnya penanganan.  Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%.  Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas.  Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. 