Valent. Laporan Pendahuluan- Dian Valentina (repaired).doc

LAPORAN PENDAHULUAN (ICU) STROKE

OLEH : DIAN VALENTINA 0911405008

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MITRA LAMPUNG PROGRAM STUDI NERS BANDAR LAMPUNG 2010

LAPORAN PENDAHULUAN (ICU) STROKE I.

Definisi Stroke adalah Defisit neurologi akut yang disebabkan oleh

o

gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989). Stroke adalah Kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

o

berhentinya s-uplai darah kebagian otak (brunner dan suddart, 2002). Stroke adalah Kelainan fungsi otak yang mendadak yang

o

disebabkan kare-na gangguan peredaran darah otak. Dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain Vascular (Muttaqin 2008). II. Klasifikasi Stroke Berdasarkan proses patalogi & gejala klinis stroke dapat diklafisikasikan, menjadi : 1. Stroke hemoragik  Terjadi pendarahan di serebral dan mungkin juga pendarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat aktifitas, namun bisa terjadi pada saat istirahat, dapat menurunkan kesadaran dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang terkontrol. 2. Stroke non homoragik  Dapat berupa iskemia atau emboli & trombosis cerebral, biasanya terjadi setelah beristihat, terjadi pendarahan namun terjadi istimewa yang menimbulkan hipoksia & selanjutnya dapat timbul edema sekunder & umumnya kesadaran baik.

III. Etiologi 1. Hiprtensi Dapat disebabkan untuk arteroklerosis, proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah sehingga dapat mengaggu aliran darh cerebral. 2. Kelainan jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, endokarditis kerusakan kerja jantung akan menurunkan cardiac output dan menurunkan aliran darah ke otak dan disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. 3. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak 4. Diabetes Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena dapat terjadi peningkatan vikositas darah sehingga memperlambat aliran darah dan adanya kelainan mikrovaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 5. Peningkatan kolesterol Kolesterol tubuh yang tinggi dapat mengakibatkan arterosklerosis dan terbentuknya emboli dari lemak. 6. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pada pembuluh darah otak. 7. Perokok Pada perokok akan timbul plek pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga dapat terjadi arterosklerosis. 8. Kurang aktivitas fisik Kurang aktifitas fisik juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah, salah satunya pembuluh darah otak.

IV. Tanda dan gejala 1. Jika tanda dan gejalanya: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan kemampuan gerak ekstremitas - Perubahan ukuran pupil - Perubahan tanda-tanda vital - Keluhan kepala pusing - Muntah proyektil 2. Kelumpuhan dan kelemahan. 3. Penurunan penglihatan 4. Defisit kognitif dan bahasa (komunikasi). 5. Kerusakan nervus kranialis. 6. Inkontininsia urine.

Potofisiologi Hipertensi lama

Penyempitan pembuluh darah

Aliran balik ke ventrika kiri

Pecahnya pembuluh darah

venrikel bekerja keras

Edema serebral

ventrikel gagal memompa

Menekan otak

jantung melebar

Peningkatan intra kranial Iskemia

Anoksia

Pelebaran koleteral

Metabolisme anaerob

Aktifitas elektrolit terhenti

Asidosis lokal

Pomba N & K gagal

Pompa Na gagal

Na+H20 masuk kedalam sel

Edema & nekosis jaringan

Edema ekstra sel Perfusi jaringan serebral menurun Nekrosis jaringan otak stroke

Stroke

Defisit neurologi

Gangguan perfusi jaringan Cidera servikal modula spina

Kerusakan integritas kulit Kerusakan kawasan piramida batang otak

Kelemahan (paralisis) pada diafragma

Hemiplagi/kelumpuhan

Hiper Fontilibsi

Gangguan mobilitas fisik

Tidak dapat menarik Nafas panjang Tidak dapat menarik napas panjang

Kurang perawatan diri

Tidak dapat batuk efektif Tertahan sekret Bersihan jalan nafas tidak efektip Defisit neorologit N.Ingenimus

N.vagus

N.Fastalis

Tidak dapat membuka/ tutup mulutsulit

Suara lemah menelanmen

Tidak bisa tersenyum dan gembangkan pipi

Kerusakan komunikasi

Verbal Intake menurun Resiko gangguan pemenuhan nutrisi

V. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium 2. CT-Sean 3. EEG 4. USG 5. Pemeriksaan cairan serebrospinal 6. MRI

Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan sekret. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan askep 3 x 24 jam diharapkan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dapat terkendali dengan kriteria. - Bunyi nafas vesikuler - Ronkhi(-) - Sekret(-) - Sianosis(-)

Intervensi - Kaji efektifitas jalan nafas

Rasioanal - Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh okumulasi sekret.

- Bebaskan jalan nafas dengan cara

- Merupakan perubahan jalan nafas

manual (head, tilt, chinlift) - Pertahankan intubasi

sementara - Kehilangan reflek batuk/menelan menandakan klien jalan nafas bantuan.

- Lakukan pengisapan lendir setiap

- Pengisapan lendir tidak selamanya

ada indikasi muncul lendir.

dilakukan terus-menerus, & durasinya dapat dikurangi untuk mencegah hipoksia.

2. Pola napas tidak efektif b.d ketidak adekuatan antara 0 2 dengan kebutuhan tubuh. Tujuan: setelah dilakukan tindakan askep diharapakan pola nafas tidak efektif dapat terkendali dengan kriteria: - Irama nafas teratur - Pernafasan nomal (18-24x/menit) Intervensi - Kaji pola nafas, frekuensi. Irama,

Rasional - Perubahan dapat menandakan akibat

kedalaman dan catat

komplikasi pulmonal atau menandakan

ketidakteraturan pernafasan.

lokasi luasnya keterlibatan otak pernafasan.

- Monitor TTV

- Untuk mengetahui tekanan darah, nadi,pernafasan dan suhu

- Tinggikan posisi kepala 300-400.

- Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.

- Auskulasi suara nafas perhatikan

suara nafas yang tidak

- Untuk mengindentifikasi adanya

normal(ronkhi, Wizing)

masalah pau seperti obstruksi jalan

- Kolaborasi dalam pemberian 02

nafas. - Memenuhi kebutuhan 02 dalam sel dan darah.

3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK. Tujuan: setelah dilakukan tindakan askep 3 x 24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan terkendali dengan kriteria, - Kesadaran membaik - GCS normal - TTV normal Intervensi - Monitor TTV catat adanya

Rasional - Usaha mengindentifikasi keadaan

hipotensi/hipertensi.

umum klien, peningkatan TD diastolik dan nafas tidak teratur merupakan tanda TIK.

- Pantau/catat status neurologi.

- Menetahui tingkat kesadaran dan potensial kecenderungan peningkatan TIK.

- Evaluasi, pupil, catat bentuk

- Reaksi pupil teratur oleh syaraf kranial

kesamaan dan reaksinya terhadap

ukula mutirius untuk mengetahui

cahaya.

apakah batang otak tersebut masih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, dkk.2002. Rencana Asuhan keperawatan.EGC: Jakarta. Prince dan Wilson.2002.Patofisiologi.EGC: Jakarta. Brunner dan Suddart,2002.Keperawatan Medikal Bedah Vol.3.EGC: Jakarta. Muttaqin, Arif.2008.Keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Stroke

Defisit neurologi

Kerusakan integritas kulit Kerusakan kawasan vpiramida batang otak Gangguan perfusi jaringan

Hemiplagi/kelumpuhan

Cidera servikal modula spinalis

Gangguan mobilitas fisik

Kelemahan (paralisis) pada diafragma

Hiper Fontilibsi

Kurang perawatan diri

Tidak dapat menarik Nafas panjang

Tidak dapat batuk efektif Tertahan sekret

Defisit neorologit

N.Ingenimus Tidak dapat membuka/ tutup mulutsulit

Kerusakan komunikasi

Bersihan jalan nafas tidak efektip

N.vagus

N.Fastalis

Suara lemah, menelanmen

Tidak bisa tersenyum dan gembangkan pipi

Verbal Intake menurun Resiko gangguan pemenuhan nutrisi

VI. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium 2. CT-Sean 3. EEG 4. USG 5. PEmeriksaan Cairan Serebrospinal 6. MRI