Vai Tro Vk Trong Ntdmat

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003

Nghieân cöùu Y hoïc

KHAÛO SAÙT VAI TROØ VI KHUAÅN HIEÁU KHÍ VAØ KÒ KHÍ TRONG BEÄNH NHIEÃM TRUØNG ÑÖÔØNG MAÄT Ñoã Ñình Coâng* Leâ Baù Thaûo**

TOÙM TAÉT Nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu vi khuaån trong beänh nhieãm truøng ñöôøng maät vôùi 31 ca taïi beänh vieän Nhaân daân Gia Ñònh töø thaùng 07/2001 ñeán thaùng 07/2002. Keát quaû: Tyû leä caáy döông tính vi khuaån hieáu khí: 100% Tyû leä caáy döông tính vi khuaån kò khí: 0% Coù 2 tröôøng hôïp shock nhieãm truøng ñöôøng maät, trong ñoù coù 1 tröôøng hôïp soûi keït Oddi phaûi moå khaån, coù bieán chöùng aùp xe tuïy sau moå. Tröôøng hôïp coøn laïi vieâm muû ñöôøng maät, moå khaån, taùc nhaân gaây beänh laø Klebsiella, caáy kò khí aâm tính. Beänh nhaân töû vong sau moå 1 ngaøy. Caùc vi khuaån thöôøng gaëp nhaát laø E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-), Salmonella typhi, Streptococcus faecalis Haàu heát caùc vi khuaån ñeàu khaùng vôùi ampicillin, bactrim, cephalosporine theá heä 1 vaø 2. Caùc cephalosporine theá heä 3, nhoùm aminoglycosides vaø nhoùm quinolone vaãn coøn taùc duïng toát.

SUMMARY RESEACH FOR THE ROLE OF AEROBIC AND ANAEROBIC BACTERIA IN CHOLANGITIS Ño Ñinh Cong, Le Ba Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 20 - 24

Bacteria play an important role in cholangitis. The study of bacteria and antibiogram is very important in treatment of patients with cholangitis. In this study, thirty–one patients with acute cholangitis had cultured both aerobic and anaerobic bacteria from bile fluid. Methods: Descriptive prospective study. By using standard bacteriologic cultures, we culture aerobic and anaerobic bacteria. Bile from bile duct is taken off through percutaneous transhepatic decompression or at operation. Results:The positive cultures of aerobic bacteria is 100% and of anaerobic bacteria is 0%.Two cases of shock cholangitis, in that one case with suppurative cholangitis is died one day after operation, the bacteria agent is Klebsiella. The latter, the stone is trapped at Oddi, and pancreas abscess occurred in the postoperated time. The common bacteria are E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-), Salmonella typhi, Streptococcus faecalis. Almost of bacteria resist to ampicillin, bactrim and the first or second generation cephalosporine. Bacteria is high sensitive with the third generation cephalosporine, aminoglycosides and quinolone groups. Gentamycine is still useful for treatment. laø soác nhieãm truøng, ñaây laø vaán ñeà raát nan giaûi. Naêm ÑAËT VAÁN ÑEÀ 1976 qua 46 tröôøng hôïp soác nhieãm truøng ñöôøng Haàu heát beänh nhaân soûi ñöôøng maät chính vaøo maät, Nguyeãn Thuï nhaän thaáy tyû leä töû vong raát cao vieän laø do nhieãm truøng ñöôøng maät. Tình traïng naëng (54%), coâng taùc hoài söùc raát quan troïng, nhaát laø khi * Bs.Ths giaûng vieân boä moân ngoaïi tröôøng ÑHYD TP.HCM ** Bs.Noäi truù boä moân ngoaïi tröôøng ÑHYD TP.HCM

20

Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa

Nghieân cöùu Y hoïc

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003

coù suy thaän, phaûi duøng khaùng sinh coù taùc duïng vi khuaån Gram aâm. Tính chaát traàm troïng cuûa beänh coøn tuyø thuoäc yeáu toá sau: - Söï taéc ngheõn hoaøn toaøn töø ñoù laøm taêng aùp löïc ñöôøng maät - Ñoäc löïc cuûa vi khuaån - Tình traïng taéc ngheõn keùo daøi Taùc nhaân gaây beänh thöôøng laø caùc vi khuaån thöôøng truù trong ruoät nhö E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococci... vaø moät soá vi khuaån khaùc do laây nhieãm. Caùc vi khuaån kò khí thöôøng phoái hôïp vi khuaån hieáu khí taïo neân hình aûnh nhieãm khuaån phoái hôïp raát traàm troïng ñaëc bieät vôùi Closridium perfringens. Cho duø coù söï phaùt trieån cuûa caùc phöông tieän hoài söùc vaø söï ra ñôøi cuûa nhieàu loaïi khaùng sinh nhöng tyû leä töû vong cuûa beänh ngaøy nay vaãn coøn raát cao, khoaûng 5% vaø khaùng sinh vaãn laø hoøn ñaù taûng trong ñieàu trò beänh. Muïc tieâu nghieân cöùu Muïc tieâu toång quaùt

1 Khaûo saùt vai troø cuûa vi khuaån (hieáu khí vaø kò khí) trong beänh nhieãm truøng ñöôøng maät. 2 Ñaùnh giaù söï nhaïy caûm cuûa khaùng sinh ñoái vôùi caùc vi khuaån gaây beänh, töø ñoù ñöa ra höôùng söû duïng khaùng sinh ban ñaàu khi chöa coù keát quaû khaùng sinh ñoà. Muïc tieâu chuyeân bieät

1 Xaùc ñònh tyû leä caáy döông tính vi khuaån hieáu khí vaø kò khí trong dòch maät 2 Ghi nhaän caùc tröôøng hôïp naëng shock nhieãm truøng ñöôøng maät, khaûo saùt söï lieân quan vôùi taùc nhaân gaây beänh. 3 Xaùc ñònh tyû leä khaùng vôùi khaùng sinh cuûa caùc vi khuaån thöôøng gaëp.

TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Töø cuoái theá kyû XIX G.Hartmann ñaõ phaùt hieän thaáy vi khuaån trong dòch maät. Naêm 1877 Charcot ñaõ neâu leân moái quan heä giöõa soûi maät vaø nhieãm khuaån.

Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa

Nhöõng nghieân cöùu cuûa Edlund Mollstedt veà vi khuaån ñöôøng maät döïa vaøo keát quaû caáy döông tính, coù 3 nhoùm vi khuaån chính: vi khuaån thöôøng truù ñöôøng ruoät hieáu khí, vi khuaån thöôøng truù kî khí vaø vi khuaån laây nhieãm. Vôùi 305 ca, caùc loaïi vi khuaån ñöôïc tìm thaáy nhö sau: E. coli Streptococcus feacalis Nonhemolytic streptococci Tröïc khuaån gram döông Tröïc khuaån gram döông kî khí Streptococci kî khí Lactobacilli Vi khuaån laây nhieãm

80 49 19 08 34 25 17 145

Theo Joseph W.Leung (2000) qua nghieân cöùu 70 beänh nhaân vieâm ñöôøng maät, tyû leä caáy hieáu khí döông tính laø 91% (64/70), coù 1 maãu caáy kò khí döông tính. E. coli chieám ña soá, vôùi tyû leä 51%. ÔÛ nöôùc ta cuõng coù raát nhieàu coâng trình nghieân cöùu veà vi khuaån ñöôøng maät, ña soá laø nghieân cöùu veà vi khuaån hieáu khí, raát ít nghieân cöùu veà vi khuaån kò khí. Nghieân cöùu cuûa Leâ Vaên Cöôøng vaø cs veà nhieãm khuaån vaø soác nhieãm khuaån ñöôøng maät taïi beänh vieän Bình Daân vaø nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Thanh Minh (1998) ôû beänh vieän Nhaân daân Gia ñònh, vôùi 70 laàn caáy maät luùc moå tìm vi khuaån hieáu khí (khoâng nuoâi caáy ñöôïc kî khí) caùc loaïi vi khuaån thöôøng gaëp nhö sau: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas... Taïi thaønh phoá HCM ít coù coâng trình nghieân cöùu veà vi khuaån kò khí trong dòch maät ñöôïc coâng boá. Töø khi khaùng sinh ñöôïc ñöa vaøo söû duïng trong ñieàu trò, söï nhaïy caûm cuûa vi khuaån vôùi khaùng sinh ñaõ bieán ñoåi raát nhieàu vaø luoân luoân bieán ñoåi. Beân caïnh söï ñeà khaùng töï nhieân coøn coù söï ñeà khaùng tieáp nhaän ñöôïc, söï ñeà khaùng tieáp nhaän ñöôïc vôùi moät hay moät soá khaùng sinh naøo ñoù xuaát hieän trong quaàn theå vi khuaån thoâng thöôøng nhaïy vôùi khaùng sinh hay nhöõng khaùng sinh ñoù do coù söï bieán ñoåi di truyeàn trong quaàn theå. Khaùng sinh caøng ñöôïc söû duïng roäng raõi thì söï ñeà khaùng cuûa vi khuaån caøng taêng leân do ñoù vieäc nuoâi caáy vi khuaån vaø khaùng sinh ñoà giuùp ích raát nhieàu

21

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 trong coâng taùc ñieàu trò beänh vaø giuùp cho chuùng ta coù höôùng bieát ñöôïc khaû naêng nhöõng beänh naøo thöôøng gaëp loaïi vi khuaån naøo vaø vi khuaån ñoù coøn nhaïy vôùi khaùng sinh naøo, töø ñoù giuùp coâng taùc ñieàu trò ban ñaàu cuûa chuùng ta ñöôïc toát hôn vaø coù hieäu quaû cao. Phöông phaùp nghieân cöùu Ñòa ñieåm nghieân cöùu:

Beänh vieän Nhaân daân Gia Ñònh Thôøi gian thöïc hieän

Töø thaùng 07/2001 ñeán thaùng 07/2002 Ñoái töôïng nghieân cöùu

Taát caû beänh nhaân nhaäp beänh vieän Nhaân daân Gia Ñònh töø 07/2001 ñeán 07/2002 ñöôïc chaån ñoaùn nhieãm truøng ñöôøng maät (döïa vaøo laâm saøng vaø sieâu aâm), ñöôïc phaãu thuaät hoaëc choïc daãn löu ñöôøng maät. Thieát keá nghieân cöùu

Moâ taû tieàn cöùu Thu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu

Ghi nhaän caùc daáu hieäu laâm saøng (maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä) vaø caän laâm saøng (baïch caàu, tieåu caàu, chöùc naêng gan thaän) Ghi nhaän vò trí soûi ôû ñöôøng maät (sieâu aâm vaø trong moå) Caáy dòch maät (hieáu khí vaø kò khí). Dòch maät ñöôïc laáy qua choïc daãn löu ñöôøng maät döôùi höôùng daãn sieâu aâm hoaëc laáy trong luùc moå. 5ml dòch maät ñöïng trong loï caáy voâ truøng thöôøng duøng, caáy hieáu khí trong moâi tröôøng Blood Agar 5ml dòch maät ñöôïc huùt baèng oáng chích sau ñoù bôm thaúng vaøo loï chaân khoâng, nuoâi döôõng vaøo moâi tröôøng thioglyconate vaø caáy trong moâi tröôøng Blood Agar uû kò khí. Xöû lyù soá lieäu baèng chöông trình SPSS 10.0

KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Ñaëc tính maãu nghieân cöùu Giôùi tính

Tyû leä Nam/Nöõ = 9/22 Tuoåi

22

Nghieân cöùu Y hoïc

Ña soá beänh nhaân lôùn tuoåi, gaëp nhieàu nhaát 60 – 70 tuoåi Tuoåi 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-95 Taàn suaát 5 5 2 2 5 1 11

Vò trí soûi Soûi OMC ñôn thuaàn Soûi oáng gan Soûi OMC + soûi oáng gan Soûi OMC + soûi tuùi maät Soûi OMC + soûi tuùi maät + soûi oáng gan

15 01 05 06 04

Laâm saøng Soát >= 39oC Soát < 39oC Khoâng soát Shock

06 20 05 02

Vi khuaån Tyû leä caáy hieáu khí (+)

100%

Tyû leä caáy kò khí (+)

0%

Vi khuaån thöôøng gaëp: coù 37 chuûng vi khuaån phaân laäp ñöôïc, vôùi tyû leä nhö sau E.coli Klebsiella Staphylococcus coagulase (-) Salmonella typhi Streptococcus faecalis Enterobacter

22/37 (59%) 06/37 (16%) 03/37 (08%) 03/37 (08%) 02/37 (05%) 01/37 (2.7%)

Coù 6 tröôøng hôïp caáy ña khuaån Khaùng sinh ñoà Tyû leä khaùng vôùi khaùng sinh cuûa caùc vi khuaån thöôøng gaëp Khaùng E.c Klebsi Staphyloco Salmon Streptococ Enterob sinh oli ella ccus ella cus acter coagulase typhi faecalis (-) Ampicillin 73 100% 67% 33% 100% 100% % Bactrim 45 17% 33% 33% 0 0 % Cephalexi 32 33% 67% 0 100% 0 n % Augmenti 18 17% 0 33% 0 100% n % Cefuroxim 05 0 67% 0 100% 0 e % Cefotaxim 0 0 33% 0 50% 0 Ceftriaxo 0 0 67% 0 50% 0

Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa

Nghieân cöùu Y hoïc

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003

Khaùng E.c Klebsi Staphyloco Salmon Streptococ Enterob sinh oli ella ccus ella cus acter coagulase typhi faecalis (-) ne Cefoperaz 0 0 0 0 0 0 one Ceftazidi 0 0 67% 0 50% 0 me Gentamy 05 0 67% 0 50% 0 cin % Tobramyc 0 0 67% 0 50% 0 in Amikacin 0 0 0 0 50% 0 Ofloxacin 05 0 67% 0 50% 0 % Pefloxaci 09 17% 67% 0 50% 0 n % Ciprofloxa 05 0 33% 0 50% 0 cin %

Tyû leä % khaùng vôùi khaùng sinh chung cho taát caû vi khuaån Amox Aug Bac Cepha cefu Cefo Ceftri Cefta Genta Amika Cipro Peflo

68 19 27 27 14 5 8 8 11 3 8 16

BAØN LUAÄN Qua keát quaû nghieân cöùu treân 31 beänh nhaân nhieãm truøng ñöôøng maät, keát quaû caáy döông tính vi khuaån hieáu khí laø 100%, keát quaû naøy cuõng töông töï vôùi caùc nghieân cöùu nöôùc ngoaøi cuõng nhö trong nöôùc. Trong loâ nghieân cöùu naøy chuùng toâi khoâng phaùt hieän vi khuaån kò khí, coù theå maãu nghieân cöùu chöa ñuû, tæ leä caáy döông tính kò khí theo Joseph W. Leung (2000) qua nghieân cöùu 70 beänh nhaân vieâm ñöôøng maät chæ coù 1 maãu caáy kò khí döông tính. Chuùng toâi seõ thöïc hieän tieáp nghieân cöùu naøy vôùi côõ maãu lôùn hôn. Trong loâ nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp shock trong ñoù

Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa

1 tröôøng hôïp soûi keït Oddi gaây vieâm tuïy caáp (amylasemia taêng raát cao) phaûi moå khaån, sau moå haäu phaãu coù bieán chöùng aùp xe tuïy. Taùc nhaân gaây beänh trong tröôøng hôïp naøy laø E.coli nhaïy caûm vôùi khaùng sinh söû duïng laø Cefotaxim. Ghi nhaän luùc moå dòch maät khoâng coù muû, oáng maät chuû daõn to vaø aùp löïc dòch maät cao khi môû oáng maät chuû. Chuùng toâi khoâng caáy maùu trong tröôøng hôïp naøy neân khoâng coù baèng chöùng shock do nhieãm truøng huyeát hay khoâng nhöng coù leõ laø do vieâm tuïy caáp naëng neân coù bieán chöùng aùp xe tuïy sau moå maëc duø ñaõ giaûi quyeát nguyeân nhaân taéc ngheõn vaø duøng khaùng sinh phuø hôïp. 1 tröôøng hôïp vieâm muû ñöôøng maät, moå khaån, beänh nhaân töû vong 1 ngaøy sau moå, taùc nhaân gaây beänh laø Klebsiella nhaïy vôùi khaùng sinh söû duïng laø Ceftriaxone. Chuùng toâi cuõng khoâng coù baèng chöùng nhieãm truøng huyeát trong tröôøng hôïp naøy. Theo taùc giaû Carpenter, trieäu chöùng naëng treân laâm saøng laø do traøo ngöôïc dòch maät nhieãm khuaån (nhaát laø dòch muû) töø ñöôøng maät vaøo trong maùu. Vôùi nhöõng hieåu bieát gaàn ñaây veà noäi ñoäc toá vi khuaån thì chính taùc duïng cuûa noäi ñoäc toá vi khuaån gram aâm trong maùu gaây neân caùc trieäu chöùng shock treân laâm saøng. Theo Lau (1996) noäi ñoäc toá trong maùu giaûm khi ñöôøng maät ñöôïc giaûi aùp vaø Dietrich Nitsche thaáy raèng caùc khaùng sinh khaùc nhau seõ laøm giaûi phoùng noäi ñoäc toá trong maùu khaùc nhau. Cephalosporin theá heä 3 gaây ly giaûi vaùch teá baøo vi khuaån gram aâm do ñoù laøm phoùng thích noäi ñoäc toá vaøo maùu cao vaø gaây neân trieäu chöùng shock treân laâm saøng, trong khi ñoù quinolone dieät khuaån nhöng vaùch teá baøo vi khuaån coøn nguyeân veïn neân ít gaây phoùng thích noäi ñoäc toá vaøo trong maùu. Tröôøng hôïp naøy beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng ceftriaxone, maëc duø vi khuaån nhaïy vôùi khaùng sinh nhöng beänh nhaân shock khoâng hoài phuïc coù leõ laø do taùc duïng noäi ñoäc toá trong maùu. Trong caû hai tröôøng hôïp shock chuùng toâi khoâng phaân laäp ñöôïc vi khuaån kò khí. Khaùng sinh ñoà cho thaáy haàu nhö taát caû caùc vi khuaån ñeàu khaùng Ampicillin, Cephalosporine theá heä 1. Cephalosporine theá heä 2 cuõng coù tyû leä khaùng cao. Maëc duø Gentamycin ñaõ söû duïng töø laâu vaø laïi raát reû

23

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 nhöng cho tôùi nay vaãn coøn taùc duïng raát toát. Caùc khaùng sinh hoï Aminoglycoside coù taùc duïng toát vôùi vi khuaån gram aâm ñöôøng maät. Quinolone coù taùc duïng toát vôùi vi khuaån gram aâm ñöôøng maät, vaû chuùng ít gaây phoùng thích noäi ñoäc toá nhaát do ñoù ñaây laø nhoùm khaùng sinh duøng toát nhaát trong nhieãm truøng ñöôøng maät ñaëc bieät laø caùc tröôøng hôïp naëng.

3

4

5

KEÁT LUAÄN Chuùng toâi khoâng thaáy söï lieân quan cuûa vi khuaån kò khí trong nhöõng tröôøng hôïp naëng shock nhieãm truøng ñöôøng maät. Neân söû duïng nhoùm Quinolone, Cephalosporin theá heä 3, phoái hôïp nhoùm Aminoside trong ñieàu trò ban ñaàu cho beänh nhieãm truøng maät khi chöa coù keát quaû khaùng sinh ñoà.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1

2

24

Cuschieri A.: Surgery of the liver and biliary tract: “Cholangitis”. W.Bsaunders company LTD. Volume II. 3 rd edition. pp. 1125-1133. 2001. Carpenter - Herschel A: Bacterial and parasistic Cholangitis.Mayo Clinic Proceedings.73. 473-478. May 1998.

6

7

8

9

10

11

Nghieân cöùu Y hoïc

Dietrich Nitsche – Claas Schulze: Impact of different classes of antimicrobial agents on plasma endotoxin activity. Surgical research, University of Kiel.131: 192198. 1996 Gabriel A.Kune- Gary D. Gill: Maingot’s abdominal operations:Choledocholithiasis. Volume II. 9th edition. pp. 1431-1450.1997 Joseph W Leung – Yan-lei Liu – Gene C.T.Lau MSc: Bacteriologic analyses of bile and brown pigment stones in patients with acute cholangitis.Gastrointestinal Endoscopy.54: 1-13. September 2001. Koneman-Allen- Powell-Sommess: Color Atlas and Textbook of diagnotic microbiology: “Anaerobic bacteria”. pp 275-280. Lau – J.W.W: Endoscopic drainge aborts endotoxaemia in acute cholangitis. The British Journal of Surgery: 83 (2).pp181-184.February 1996 Leâ Quang Nghóa- Nguyeãn Thuyù Oanh- Hoaøng Vónh Chuùc: Vieâm ñöôøng maät caáp: Hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät Beänh vieän Ñoàng Thaùp. pp 81-93. 1997. Nguyeãn Ñình Hoái: Beänh soûi ñöôøng maät ôû Vieät nam: Hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät Beänh vieän Ñoàng Thaùp. pp 313.1997. Nguyeãn Thanh Baûo: Vi khuaån trong nhieãm khuaån ñöôøng maät: Hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät Beänh vieän Ñoàng Thaùp. pp 36-42.1997. Steven A.Ahrendt – Henry A.Pitt: Textbook of surgery.: “Biliary tract”. Beauchamp Evers Mattox. Volume II.16th edition. pp 1076-1109. 2001

Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa