Dieu Tri Soi Mat

Toång quan

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002

NHÖÕNG TIEÁN BOÄ TRONG CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH SOÛI MAÄT (tieáp theo) Nguyeãn Ñình Hoái*, Nguyeãn Hoaøng Baéc*, Ñoã Ñình Coâng*, Leâ Vaên Cöôøng*, Nguyeãn Taán Cöôøng*, Voõ Taán Ñöùc*, Nguyeãn Thò Lyù*, Voõ Thò Chi Mai*, Ñaëng Taâm*

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI LAÁY SOÛI OÁNG MAÄT CHUÛ

Minh coù 46 tröôøng hôïp, Trung taâm caáp cöùu Tröng Vöông coù 3 tröôøng hôïp.

Phaãu thuaät môû buïng laáy soûi ñöôøng maät, keát thuùc baèng daãn löu oáng maät chuû baèng oáng hình chöõ T (oáng Kehr) trong nhieàu chuïc naêm nay gaàn nhö laø phaãu thuaät duy nhaát ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò beänh soûi ñöôøng maät. Nhöõng naêm gaàn ñaây nhôø sieâu aâm chaån ñoaùn, nhôø kinh nghieäm phaãu thuaät vaø möôi naêm gaàn ñaây nhôø oáng noäi soi ñöôøng maät, trong nhöõng hoaøn caûnh thuaän lôïi, ngöôøi ta khoâng ñaët oáng daãn löu maø ñoùng kín oáng maät chuû (choleùdocotomie ideùale).

Duïng cuï Ngoaøi daøn maùy vaø caùc duïng cuï moå caét tuùi maät noäi soi thoâng thöôøng, caàn coù theâm maùy vaø caùc duïng cuï ñeå laøm chaån ñoaùn, nhöõng duïng cuï laáy soûi, nhöõng duïng cuï kieåm tra ñöôøng maät. - Maùy chuïp X quang di chuyeån, toát nhaát laø maùy C-arm - Duïng cuï chuïp hình ñöôøng maät

Lòch söû Phaãu thuaät môû oáng maät chuû laáy soûi ñaàu tieân ñöôïc Luwig Courvoisier thöïc hieän naêm 1890. Môû oáng maät chuû laáy soûi coù theå ñôn thuaàn, coù theå keøm theo Caét tuùi maät. Töø haøng traêm naêm nay phaãu thuaät naøy ñaõ cöùu soáng raát nhieàu ngöôøi nhöng phaãu thuaät cuõng coù nhöõng nhöôïc ñieåm. Trong voøng 20 naêm nay phaãu thuaät noäi soi ra ñôøi. Tuy môùi ra ñôøi nhöng vôùi nhöõng öu ñieåm lôùn lao, noù phaùt trieån raát nhanh. Phaãu thuaät noäi soi Caét tuùi maät ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän naêm 1987 ôû Lyon-Phaùp thì ñeán naêm 1991 phaãu thuaät noäi soi Môû oáng maät chuû ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän naêm 1991 ôû Brisbane-Australia. Tình hình ôû nöôùc ta Phaãu thuaät noäi soi laáy soûi oáng maät chuû ñaõ ñöôïc thöïc hieän ôû moät soá beänh vieän ôû Haø Noäi vaø ôû thaønh phoá Hoà Chí Minh. Cho tôùi 31.12.2001, ôû thaønh phoá Hoà Chí Minh, beänh vieän Chôï Raãy coù 28 tröôøng hôïp, beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc thaønh phoá Hoà Chí

167

Kyõ thuaät tieán haønh

- Moät daøn maùy noäi soi thöù hai vôùi nguoàn saùng, camera, monitor - OÁng soi meàm ñöôøng maät - Maùy taùn soûi, roï taùn soûi, daây taùn soûi - Dormia, baloon catheter... Kyõ thuaät Kyõ thuaät thöïc hieän khaùc nhau tuøy theo coù caét tuùi maät hay khoâng, tuøy theo soá löôïng vaø kích thöôùc cuûa soûi. Chuïp X quang ñöôøng maät trong moå Tröôùc khi coù sieâu aâm, chuïp ñöôøng maät trong moå gaàn nhö baét buoäc moãi khi coù ñieàu kieän thöïc hieän vì trong caùc tröôøng hôïp caét tuùi maät noäi coù khoaûng 5% soûi ñöôøng maät khoâng coù trieäu chöùng. Ngaøy nay sieâu aâm chaån ñoaùn soûi maät ñöôïc söû duïng roäng raõi vôùi tính chính xaùc cao, ña soá soûi ñöôøng maät ñöôïc chaån ñoaùn töông ñoái chính xaùc tröôùc moå. Tuy nhieân nhöõng tröôøng hôïp trong khi moå nghi ngôø coù soûi ñöôøng maät thì chuïp ñöôøng maät vaãn raát caàn thieát. Chuïp hình ñöôøng maät ñöôïc söû duïng nhieàu vì giaù thaønh reû, hình ñeïp, deã thöïc hieän.

Toång quan Bôm nöôùc ñaåy soûi Khi chuïp ñöôøng maät qua catheter ñaët qua oáng tuùi maät, neáu thaáy coù soûi nhoû, tieâm tónh maïch 2 ml Buscopan, qua catheter bôm töøng ñôït 50 ml nöôùc muoái sinh lyù, theo doõi soûi treân maøn hình X quang vaø chuïp hình ñöôøng maät. Laáy soûi qua oáng tuùi maät Ñöôïc thöïc hieän khi coù caét tuùi maät noäi soi vôùi ñieàu kieän laø oáng tuùi maät lôùn, ñoå thaúng vaøo oáng maät chuû, trong oáng maät chuû coù ít soûi vaø soûi khoâng lôùn. Khi oáng tuùi maät nhoû caàn phaûi nong. Qua oáng tuùi maät ñaët oáng soi 5 mm ñeå laáy soûi baèng roï. Sau khi laáy heát soûi, oáng tuùi maät ñöôïc coät laïi hay ñaët clip. Haäu phaãu gioáng nhö caét tuùi maät noäi soi. Môû oáng maät chuû laáy soûi Duøng keùo môû doïc oáng maät chuû. Duøng keàm Randall gaép soûi. Ñaët oáng soi kieåm tra soûi soùt, tình traïng cô voøng Oddi. Khi soi ñöôøng maät thaáy coøn soùt soûi maø khoù laáy hay khoâng theå laáy baèng duïng cuï thoâng thöôøng, phaûi duøng maùy taùn soûi ñeå taùn vuïn soûi ñeå laáy. Bôm röûa ñöôøng maät. Khaâu kín oáng maät chuû khi ñöôøng maät khoâng bò nhieãm truøng, chaéc chaén laáy heát soûi, Oddi thoâng toát. Neáu khoâng coù caùc ñieàu kieän keå treân thì ñaët Kehr daãn löu. Daãn löu döôùi gan. Öu nhöôïc ñieåm Öu ñieåm - Sau moå ít ñau - Thôøi gian naèm vieän ngaén, phuïc hoài söùc khoûe nhanh. Nhöôïc ñieåm - Khoâng sôø naén ñöôïc oáng maät chuû vaø gan. Ñoäng taùc naøy raát toát trong vieäc ñaùnh giaù soûi oáng maät chuû vaø soûi trong gan. Nhöôïc ñieåm naøy ñöôïc khaéc phuïc khi coù maùy noäi soi ñöôøng maät.

168

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002 - Coù theå coù moät soá tai bieán nhö chaûy maùu töø caùc maïch maùu nhoû treân thaønh oáng maät chuû, tuï dòch sau moå do khoâng huùt röûa kyõ, ñaëc bieät laø tuùi cuøng Douglas. Chæ ñònh Chæ ñònh - Soûi oáng maät chuû khoâng trieäu chöùng, phaùt hieän ñöôïc trong khi moå caét tuùi maät noäi soi. - Soûi oáng maät chuû keøm soûi tuùi maät. - Soûi oáng maät chuû, khoâng coù khaû naêng laáy qua ñöôøng noäi soi maät tuïy. Choáng chæ ñònh - Soûi nhieàu trong ñöôøng maät - Soûi nhieàu trong gan - Tieàn caên moå soûi oáng maät chuû laø choáng chæ ñònh töông ñoái. Sau naøy coù nhieàu phöông tieän hôn vaø quen vôùi kyõ thuaät hôn, coù theå tieán haønh phaãu thuaät noäi soi laáy soûi oáng maät chuû treân beänh nhaân coù tieàn caên oáng maät chuû. Soá lieäu cuûa beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM Trong gaàn 3 naêm, töø thaùng 4.1999 ñeán 12.2001, beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM coù 46 phaãu thuaät. Beänh nhaân cao tuoåi nhaát 86, soá beänh nhaân treân 60 tuoåi chieám phaân nöûa. Laáy soûi oáng maät chuû ñôn thuaàn 12, keøm vôùi Caét tuùi maät 34. Veà vò trí soûi cuûa 12 phaãu thuaät laáy soûi oáng maät chuû ñôn thuaàn: ôû oáng maät chuû 6, keøm vôùi soûi treân gan 6. Veà kyõ thuaät, duøng 4 ñöôøng raïch ngaén ñeå ñaët trocar, 2 ñöôøng 10mm, 2 ñöôøng 5mm. Bôm hôi oå buïng 1 laàn, naâng thaønh buïng baèng khung 1 laàn. Chuïp X quang ñöôøng maät trong moå 29, Soi ñöôøng maät vaø Oddi 45. Laáy soûi oáng maät chuû qua oáng tuùi maät 1, qua ñöôøng raïch ôû oáng maät chuû 45. Qua 45 tröôøng hôïp soi ñöôøng maät phaùt hieän 19 soùt soûi, 5 laáy soûi baèng Dormia, 4 taùn soûi baèng maùy thuûy ñieän löïc. Khoâng daãn löu

Toång quan oáng maät chuû 24. Chuyeån moå hôû 1. Thôøi gian moå nhanh nhaát 60 phuùt, laâu nhaát 240 phuùt, trung bình 120 phuùt Thôøi gian naèm vieän trung bình 6,5 ngaøy. Khoâng coù töû vong. Coù 3 bieán chöùng sau moå: tuï dòch döôùi hoaønh phaûi 1, tuï maùu bao gan 1, aùp xe döôùi gan phaûi 1. Soùt soûi 5, chaån ñoaùn baèng chuïp ñöôøng maät qua Kehr, baèng sieâu aâm hay baèng coäng höôûng töø. Laáy soûi soùt qua ñöôøng haàm cuûa Kehr 4 vôùi maùy taùn soûi thuûy ñieän löïc, qua noäi soi daï daøy taù traøng 1.

LAÁY SOÛI OÁNG MAÄT CHUÛ QUA NOÄI SOI MAÄT TUÏY NGÖÔÏC DOØNG Ñaët catheter qua nhuù taù traøng ñeå chuïp hình ñöôøng maät ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân naêm 1968, bôûi Mc Kune (Myõ), sau ñoù laø Oi (Nhaät) naêm 1970. Noäi soi caét cô voøng Oddi ñöôïc giôùi thieäu taïi chaâu AÙ bôûi Kawai (Nhaät) naêm 1973, taïi chaâu AÂu bôûi Classen vaø Demling (Ñöùc) naêm 1974. ÔÛ caùc tænh phía nam nöôùc ta, maùy soi taù traøng ñöôïc trang bò taïi beänh vieän Chôï Raãy töø tröôùc naêm 1975, chuû yeáu duøng ñeå chaån ñoaùn. Naêm 1993, beänh vieän Bình Daân trang bò maùy soi taù traøng vaø baét ñaàu söû duïng vaøo vieäc ñieàu trò caùc beänh lyù maät vaø tuïy. Hieän nay, nhieàu beänh vieän cuûa chuùng ta ñaõ söû duïng phöông phaùp Noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng (NSMTND, ERCP) trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Taùc duïng - Veà chaån ñoaùn, töø thaäp nieân 1970, NSMTND ñaõ trôû thaønh tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn caùc beänh maät-tuïy. - Veà ñieàu trò, ngoaøi chæ ñònh thoâng duïng nhaát laø laáy soûi oáng maät chuû, NSMTND coøn ñöôïc söû duïng ñeå daãn löu maät baèng caùch ñaët noøng, trong tröôøng hôïp vieâm ñöôøng maät caáp tính, roø maät sau moå, heïp ñöôøng maät do nguyeân nhaân laønh hay aùc tính, daãn löu nang giaû tuïy qua daï daøy hoaëc taù traøng...

169

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002 Kyõ thuaät tieán haønh Duïng cuï chính goàm oáng noäi soi coù aùnh saùng chieáu beân coù trang bò caàn naâng, nguoàn saùng, camera, maùy ñoát, maùy huùt. Caùc phuï tuøng goàm nhöõng catheter 5Fr ñeå ñaët qua nhuù taù traøng lôùn vaø bôm caûn quang vaøo ñöôøng maät, dao caét cô voøng, keàm sinh thieát, roï laáy soûi thöôøng vaø duïng cuï taùn soûi cô hoïc. Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ tónh maïch, naèm saáp hoaëc nghieâng traùi. Khi oáng soi vaøo taù traøng, quan saùt nhuù taù traøng lôùn. Thöôøng loã tuïy naèm ôû döôùi trong khi loã oáng maät naèm ôû ñænh nhuù ôû vò trí khoaûng 11 giôø. OÁng noäi soi ñieàu trò coù keânh thao taùc lôùn ñeán 5,5 mm ñeå ñöa duïng cuï vaøo. Moät sôïi daây caét ñöôïc ñöa vaøo loøng oáng maät chuû, vò trí cuûa daây ñöôïc kieåm tra qua maøn huyønh quang. Duøng ñieän cao taàn caét cô voøng. Sau ñoù duøng roï laáy soûi keùo soûi xuoáng taù traøng. Ñoâi khi soûi keït khoâng thoâng vaøo nhuù taù traøng lôùn ñöôïc, phaûi caét loã nhuù ñeå vaøo ñöôøng maät, ñöôïc goïi laø “caét tröôùc” (precut papillotomy). Tai bieán Bieán chöùng thöôøng gaë p nhaát cuû a noäi soi chaån ñoaù n laø vieâm tuïy caáp. Khoaû ng 40-75% sau chuï p maät tuïy coù gia taêng amylase huyeá t thanh ôû möùc ñoä vöøa phaû i. Söï gia taê ng naøy khoâng ñi keøm moä t trieäu chöùng laâm saøng naøo vaø thöôøng giaûm sau 1-2 ngaøy. Trieä u chöùng vieâm tuï y caá p ñieån hình treân laâm saøng sau NSMTND xaû y ra trong khoaûng 5% caùc tröôøng hôïp. Caùc bieán chöùng khaùc nhö chaû y maùu, thuûng taù traø ng, vieâm ñöôøng maät, haà u heát ñeàu coù theå ñieàu trò baûo toà n, chæ moät soá ít phaûi ñieàu trò baèng phaãu thuaät. Chæ ñònh caét cô voøng Chæ ñònh Soûi oáng maät chuû sau caét tuùi maät noäi soi

Toång quan Ñieàu trò baèng NSMTND ñöôïc öa chuoäng hôn phaãu thuaät vì thôøi gian naèm vieän ngaén hôn vaø khoâng caàn phaûi gaây meâ. Soûi oáng maät chuû vôùi tuùi maät coøn nguyeân veïn Beänh nhaân coù soûi oáng maät chuû keát hôïp soûi tuùi maät maø coù nguy cô phaãu thuaät cao, hoaëc khi coù bieán chöùng vieâm ñöôøng maät hoaëc vieâm tuïy caáp naëng thì coù chæ ñònh caét cô voøng. Quyeát ñònh coù caàn caét tuùi maät hay khoâng caàn caân nhaéc giöõa nguy cô do ñeå laïi tuùi maät vaø nguy cô do caét tuùi maät. Khoâng phaûi luùc naøo cuõng caàn caét tuùi maät. Vieâm tuïy caáp do soûi Coù chæ ñònh noäi soi maät-tuïy ngöôïc doøng khi naøo nghi ngôø nguyeân nhaân vieâm tuïy caáp laø do soûi maät. Moät soá bieán chöùng cuûa vieâm tuïy caáp theå naëng coù theå giaûm bôùt nhôø caét cô voøng laáy soûi Vieâm ñöôøng maät caáp 80% nguyeân nhaân gaây vieâm ñöôøng maät caáp laø do soûi, 20% laø do chít heïp ñöôøng maät laønh hoaëc aùc tính. Haàu heát caùc tröôøng hôïp chæ caàn keùo soûi laø beänh coù theå khoûi. Neáu khoâng theå keùo ñöôïc soûi hoaëc neáu coù chít heïp ñöôøng maät, ñaët oáng thoâng muõi-maät ñeå daãn löu maät giaûi quyeát nhieãm truøng, sau ñoù ñieàu trò trieät ñeå taéc ngheõn ñöôøng maät. Choáng chæ ñònh - Choá ng chæ ñònh chính cuû a NDSMTND laø caùc tröôø ng hôï p coù theå laø m gia taêng nguy cô nhieã m truøng ñöôø ng maät sau thuû thuaä t, ví duï nhö chít heï p ñöôøng maä t keø m theo soûi vaø nang giaû tuïy. Chæ neân laø m thuû thuaät neáu coù theå daã n löu ñöôø ng maä t baè ng phaãu thuaä t hoaëc baèng noä i soi ngay sau noäi soi chaån ñoaùn. - Choáng chæ ñònh duy nhaát cuûa caét cô voøng laø roái loaïn ñoâng maùu naëng. Caàn kieåm tra chöùc naêng ñoâng maùu tröôùc khi caét cô voøng. - Tuùi thöøa taù traøng gaàn nhuù taù traøng laø choáng chæ ñònh töông ñoái cuûa caét cô voøng.

170

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002 Moät soá keát quaû Chuùng toâi ghi laïi ôû ñaây keát quaû NSMTND cuûa moät soá taùc giaû trong nöôùc: - Voõ Xuaân Quang beänh vieän Chôï Raãy trong 7 naêm (1995-2001) coù 1182 tröôøng hôïp laøm chaån ñoaùn, 282 laáy soûi OMC thaønh coâng 75%. - Leâ Quang Quoác Aùnh beänh vieän Bình Daân trong 5 naêm (1993-97) coù 741 tröôøng hôïp laøm chaån ñoaùn, 291 laáy soûi OMC thaønh coâng 80%. - Mai Thò Hoäi beänh vieän Vieät Ñöùc trong 2 naêm (1996-1997) coù 116 tröôøng hôïp laøm chaån ñoaùn, 72 laáy soûi OMC thaønh coâng 95,8%. - Nguyeãn Taán Cöôøng beänh vieän Chôï Raãy vaø beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM trong 3 naêm (1999-2001) coù 75 tröôøng hôïp laøm chaån ñoaùn, 60 laáy soûi OMC thaønh coâng 73,3%. - Nguyeãn Kim Tueä beänh vieän Trung öông Hueá trong 2 naêm (1998-1999) coù 28 tröôø ng hôïp laøm chaå n ñoaùn, 28 tröôøng hôïp laá y soûi OMC thaø nh coâ ng 75%.

LAÁY SOÛI ÑÖÔØNG MAÄT QUA DA Lòch söû Taùn soûi thuûy ñieän Löïc (TSTÑL) ñöôïc phaùt minh naêm 1955 bôûi Yutkin vaø ñöôïc Reuter duøng taùn soûi baøng quang naêm 1968. Burhenne laø ngöôøi ñaàu tieân söû duïng TSTÑL cho soûi maät qua ñöôøng daãn löu Kehr 1975. Thaäp nieân 1980, nhieàu nghieân cöùu treân suùc vaät vaø ngöôøi ta ñaõ chöùng minh khaû naêng laøm vôõ soûi maät vaø tính voâ haïi cuûa TSTÑL. Khi noäi soi phaùt trieån, töø cuoái thaäp nieân 80, TSTÑL ñöôïc söû duïng hieäu quaû hôn döôùi quan saùt tröïc tieáp cuûa noäi soi qua nhieàu ñöôøng: da, ngöôïc doøng Oddi, trong khi moå môû oáng maät chuû. 1962, Mondet laáy soûi qua ñöôøng Kehr thaønh coâng. Mazzariello 1973 vaø Burhenne 1980 ñaõ hoaøn thieän kyõ thuaät vaø coù soá lieäu lôùn vôùi tæ leä thaønh coâng 86-95% cho soûi soùt

Toång quan oáng maät chuû. Nakamura laø ngöôøi ñaàu tieân duøng noäi soi meàm ñöôøng maät laáy soûi soùt sau moå, naêm 1972. Yamakawa söû duïng noäi soi ñöôøng maät qua ñöôøng daãn löu Kehr thöôøng qui sau moå töø naêm 1974. Kyõ thuaät laáy soûi oáng maät chuû xuyeân gan qua da thöïc hieän ñaàu tieân bôûi Perez 1979 vaø noäi soi qua da bôûi Nimura 1981. Töø 1987, coù nhieàu baùo caùo veà phöông phaùp naøy nhöng soá lieäu coøn ít. Nguyeân lyù taùn soûi thuûy ñieän löïc Nguyeân lyù hoaït ñoäng cuûa thieát bò Maùy taùn soûi taïo ra moät ñieän theá cao 1000-4500 volts kieåu xung raát ngaén (2-5 micro giaây). Daây doø taùn soûi daãn truyeàn xung ñieän ñeán ñaàu cuûa noù ñaët gaàn saùt soûi. Ñieän theá cao giöõa 2 ñieän cöïc ôû ñaàu daây doø taùn soûi, trong moâi tröôøng ñieän dung NaCl 0,9% laøm phaùt ra tia löûa. Tia löûa coù nhieät ñoä raát cao nhöng thôøi gian raát ngaén neân chæ sinh moät nhieät löôïng khoaûng 0,26-20 joules/ moãi xung. Cô cheá taùc duïng Tia löûa ôû ñaàu daây doø taùn soûi taïo 2 taùc duïng: - Gaây cuù soác tröïc tieáp cuûa tia löûa leân soûi - Nhieät ñoä cao cuûa tia löûa taïo ra moät boùng khí trong nöôùc giaõn nôû ñoät ngoät va ñaäp maïnh vaøo soûi. Ñaây laø taùc duïng chính neân phaûi coù moät khoaûng caùch toái öu giöõa ñaàu daây doø taùn soûi vaø soûi laø 1 mm. Taùc duïng cuûa tia löûa chæ xaûy ra trong khoaûng khoâng gian nhoû vaø thôøi gian raát ngaén neân khoâng gaây chaán ñoäng lôùn leân thaønh oáng maät ngoaïi tröø taùn soûi trong caùc oáng gan quaù nhoû vôùi cöôøng ñoä maïnh. Hieäu quaû cuûa TSTÑL Nghieân cöùu cuûa Tung, Harrison vaø Lear trong oáng nghieäm vaø treân suùc vaät ñaõ cho thaáy TSTÑL coù khaû naêng laøm vôõ soûi maät 100% vaø khoâng gaây haïi treân moâ cô theå tröôùc maét cuõng nhö laâu daøi. Tuy nhieân neáu

171

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002 ñeå ñaàu daây taùn soûi tieáp xuùc vôùi thaønh oáng maät, ñaëc bieät laø höôùng thaúng vaøo thì raát deã gaây thuûng. Nghieân cöùu cuûa Tanaka treân choù cuõng cho keát quaû töông töï. Taùc giaû ñaõ ño aùp löïc trong oáng maät luùc taùn soûi cho thaáy moät pha giaûm tieáp theo moät pha taêng aùp löïc vôùi bieân ñoä nhoû döôùi 5 mmHg. Kyõ thuaät Caùc ñöôøng qua da ñeå tieáp caän soûi Xuyeân gan qua da (XGQD). Kyõ thuaät taïo ñöôøng haàm XGQD khaùc nhau theo töøng taùc giaû nhöng coù caùc ñieåm chung sau: - Khôûi ñaàu baèng ñaët daãn löu ñöôøng maät XGQD vôùi oáng 6-8F, thöôøng laø choïc döôùi höôùng daãn sieâu aâm vaø ñöa oáng vaøo theo kyõ thuaät Seldinger. - Sau ñoù ñöôøng haàm XGQD ñöôïc nong theo kyõ thuaät nong ñoàng truïc leân ñeán 18F. Tuøy taùc giaû, thöïc hieän 1-3 laàn nong trong 14 tuaàn. - Vò trí ñaët XGQD raát cô ñoäng tuøy vaøo ñaëc ñieåm vaø vò trí soûi. Thöôøng ñi vaøo choã oáng maät giaõn treân vò trí soûi. Coù theå duøng hai ñöôøng XGQD cuøng luùc. Qua ñöôøng daãn löu Kehr Khi phaãu thuaät soûi ñöôøng maät, neáu phaãu thuaät vieân thaáy coù khaû naêng soùt soûi vaø döï kieán can thieäp tieáp qua ñöôøng Kehr thì ñaët Kehr vôùi löu yù sau: - Choïn oáng Kehr 18F trôû leân. - Höôùng ñaët oáng Kehr gaàn vuoâng goùc vôùi oáng maät chuû: ñöôøng ñi cuûa oáng ngaén, thaúng. OÁng Kehr ñöôïc löu 3-6 tuaàn sau moå ñeå ñöôøng haàm ñöôïc taïo laäp chaéc chaén. Khi soi, ruùt oáng Kehr vaø ñöa maùy soi tröïc tieáp qua ñöôøng haàm. Qua mieäng noái oáng gan-hoãng traøng-da Kyõ thuaät noái oáng gan-hoãng traøng-da (Hepaticocutaneous jejunostomy) ñöôïc thöïc hieän laàn ñaàu tieân bôûi Fang 1977. Caùc

Toång quan taùc giaû sau naøy duøng noù ñeå can thieäp soûi, nong ñöôøng maät heïp. Mieäng noái maä t-ruoät theo kieåu Rouxen-Y coù moät ñaàu ruoät môû ra da qua oáng thoâng 20F, ñaàu ruoät ñöôïc ñính leân thaø nh buïng treân moät dieä n roäng. Ñoä daøi quai ruoät töø mieä ng noái ñeán thaønh buïng neân ngaé n hôn 10 cm. Sau 2 tuaàn coù theå baét ñaà u noäi soi can thieäp theo ñöôøng haàm cuûa oáng thoâng. Khi heá t soûi, oáng thoâng ñöôïc ruùt vaø seï o daãn löu ñöôïc ñaùnh daáu ngoaøi da baè ng caùch xaêm leân seï o ñeå traù nh nhaà m vôùi caùc seï o khaùc. Khi soûi taùi phaùt, raïc h moät loã nhoû ñi vaøo quai hoãng traøng ñaõ ñính ôû thaø nh buïng. Kyõ thuaät noäi soi ñöôøng maät Thöôøng duøng oáng soi meàm ñöôøng kính 5 mm, ñieàu khieån ñöôïc 4 höôùng leânxuoáng- phaûi- traùi, coù 1 keânh hoaït ñoäng 2 mm ñeå daãn nöôùc vaø caùc duïng cuï nhö daây doø taùn soûi, Dormia, keàm sinh thieát. Loaïi oáng soi ñieàu khieån 2 höôùng khoù söû duïng hôn. Khi soi phaûi cho nöôùc NaCl 0,9% chaûy lieân tuïc ñeå laøm giaõn caùc oáng maät vaø taïo moâi tröôøng trong suoátø. Ñöôøng maät trong gan phaân nhaùnh raát phong phuù vaø ña daïng neân vieäc ñònh vò khi soi raát khoù, caàn coù hoã trôï cuûa maùy chuïp X quang C-arm vaø söï hieåu bieát töôøng taän veà giaûi phaãu hoïc. Taùn soûi thuûy ñieän löïc döôùi quan saùt noäi soi Daây doø taùn soûi qua keânh hoaït ñoäng cuûa oáng soi ñöa ra khoûi oáng soi 1 cm, tieán saùt soûi, höôùng thaúng goùc vôùi soûi. Duøng kieåu töøng xung an toaøn hôn kieåu nhieàu xung lieân tieáp. Caùc maûnh soûi vôõ nhoû hôn 5 mm ñöôïc bôm qua Oddi hoaëc traøo ra da. Moãi cuoäc taùn soûi thöôøng chæ keùo daøi trong khoaûng 1 giôø. Voâ caûm baèng tieàn meâ vôùi Dolargan + Hypnovel hoaëc Pethidin. Neáu vaãn coøn soûi, ñaët oáng thoâng 18F löu ôû ñöôøng haàm ñeå tieáp tuïc laàn sau. Xaùc ñònh heát soûi caàn döïa vaøo caû ba phöông tieän noäi soi, X quang, sieâu aâm. Khi

172

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002 heát soûi, oáng thoâng ñöôïc ruùt, ñöôøng haàm töï laønh trong voøng 24-48 giôø. Caùc kyõ thuaät can thieäp qua da khaùc Goàm coù nong ñöôøng maät bò heïp, ñaët Stent qua choã heïp ñöôøng maät nguyeân nhaân laønh tính hay aùc tính, sinh thieát caùc thöông toån nghi aùc tính, caét cô voøng Oddi. Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh Chæ ñònh Taùn soûi xuyeân gan qua da. Vì kyõ thuaät khoù, toán nhieàu thôøi gian vaø coâng söùc, chæ ñònh taùn soûi XGQD neân haïn cheá. Chæ coù chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp sau: - Soûi trong gan vôùi oáng maät chuû khoâng giaõn - Soûi ñöôøng maät ñaõ ñöôïc phaãu thuaät nhieàu laàn, ñaëc bieät laø ñaõ ñöôïc noái maät-ruoät - Soûi ñöôøng maät ôû beänh nhaân khoâng chòu ñöïng ñöôïc cuoäc phaãu thuaät - Thaát baïi vôùi caùc phöông phaùp ñieàu trò khaùc. Ñieàu kieän ñeå thöïc hieän ñöôïc kyõ thuaät naøy laø ñöôøng maät trong gan phaûi daõn treân 10 mm, ño qua sieâu aâm. Khoâng thöïc hieän ñöôïc neáu ñöôøng maät döôùi 5 mm vaø thöïc hieän khoù khaên neáu ñöôøng maät giaõn ít 5-10 mm. Taùn soûi qua ñöôøng Kehr. Chæ ñònh raát toát cho soûi soùt sau moå chöa ruùt oáng Kehr, caû soûi soùt trong vaø ngoaøi gan. Qua mieäng noái oáng gan-hoãng traøng-da Neân thöïc hieän mieäng noái kieåu naøy cho moïi tröôøng hôïp coù chæ ñònh noái maät-ruoät do soûi maät. Kyõ thuaät naøy taïo ra moät ñöôøng can thieäp vaøo ñöôøng maät sau moå. Ñaëc bieät chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp soûi trong gan quaù nhieàu vaø soûi coù khaû naêng taùi phaùt nhanh. Choáng chæ ñònh - Roái loaïn ñoâng maùu, suy gan, suy thaän, suy tim naëng chöa ñieàu chænh ñöôïc

Toång quan - Ñöôøng maä t coøn trong giai ñoaïn nhieãm truø ng naë ng - Beänh nhaân khoâng hôïp taùc - Ngoaøi ra caàn caân nhaéc neáu soûi quaù nhieàu vì phaûi laøm nhieàu laàn, toán nhieàu thôøi gian Keát quaû Khaû naêng laøm saïch soûi laø 80-100%. Caùc bieán chöùng chính laø chaûy maùu, thuûng oáng maät, thuûng ñöôøng haàm, tuï maùu trong gan vôùi tæ leä chung khoaûng 20%. Tæ leä töû vong thaáp (0-1%). Chöa thaáy caùc taùc giaû baùo caùo veà di chöùng. Tæ leä taùi phaùt soûi 20-40% sau 4 naêm, chuû yeáu ôû beänh nhaân coù heïp ñöôøng maät ñi keøm. Do ñoù, hieän taïi caùc taùc giaû ñang quan taâm vaán ñeà nong vaø ñaët Stent qua choã heïp. Töø 7.1998 ñeán 6.2001 Trung taâm caáp cöùu Tröng Vöông TPHCM ñaõ thöïc hieän 427 laàn taùn soûi cho 138 beänh nhaân goàm 201 laàn cho 60 ca xuyeân gan qua da, 214 laàn cho 74 ca qua ñöôøng Kehr vaø 12 laàn cho 4 ca qua mieäng noái oáng gan-hoãng traøng. Tæ leä saïch soûi 87%. Bieán chöùng 5,1% goàm chaûy maùu, tuï dòch döôùi hoaønh, tuï maùu trong gan, khoâng coù töû vong.

KEÁT LUAÄN Taùn soûi qua da coù moät giaù trò nhaát ñònh trong ñieàu trò soûi maät nhöng cuõng nhö caùc phöông phaùp laáy soûi khaùc, noù khoâng phaûi laø caùch ñieàu trò trieät ñeå beänh soûi maät. Caàn taäp trung nghieân cöùu höôùng ñieàu trò choáng taïo soûi. Noái oáng gan-hoãng traøng-da laø moät bieän phaùp ñoái phoù khaù tích cöïc cho tröôøng hôïp soûi trong gan deã taùi phaùt.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1.

2.

3.

BERGAMASCHI R – Selective Endoscopic Retrograde Cholangiography prior to Laparoscopic Cholecystectomy for Gallstones; the American Journal of Surgery 1999, 178: 46-49 BINMOELLER KF, SCHAFER TW – Endoscopic Management of Bile Duct Stones. Journal of Clinical Gastroenterology 2001, 32: 106-18. BONNEL DH et al – Common bile duct and intrahepatic stones. Results of transhepatic

173

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16. 17.

18.

19.

20.

21.

22.

electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology 1991, 180: 345-348. BRADY PG – Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography & Laparoscopic Cholecystectomy, Dig Dis 1996; 14: 371-381 BURTON KE et al – Fragmentation of biliary calculi in 71 patients by use of intracorporeal electrohydraulic lithotripsy. Journal of Vascular & Interventional Radiology 1993, 4: 251-6. CHEN MF et al – Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy. Br J Surg 1990, 77: 530-2. CHOUDHURI G et al – Polarizing microscopy of partially dissolved gallstone powder: a simple technique for studying gallstone composition. J Gastroenterology Hepato 1995: 241-45. DIETRICH S et al – Impact of different classes of antimicrobial agents on plasma endotoxin activity. Arch Surg 1996, 131: 192-200. ÑOÃ KIM SÔN vaø CS – Söï xaùc ñònh thaønh phaàn hoùa hoïc cuûa soûi tuùi maät ôû Vieät Nam baèng phöông phaùp quang phoå hoàng ngoaïi. Ngoaïi khoa 1995, 25, 2: 5-11. ÑOÃ TROÏNG HAÛ I – Ñaëc ñieåm beänh lyù vaø phöông phaùp Phaãu thuaät soûi soùt vaø soûi taùi phaùt ôû ñöôøng maät. Luaän aùn PTSKHYD, TPHCM, 1995. FAN ST et al – Appraisal of hepaticocutaneous jejunostomy in the management of hepatolithiasis. Am J Surg 1993, 156: 332-5. FERGUSON CM – Laparoscopic Common Bile Duct Exploration; Arch. Surg. 1998; 133: 448-451 GORDON RL et al – Nonoperative management of bile duct stones. The Surgical Clinics of North America 1990, 70: 1313-28. GROCELA JA – Intracorporeal lithotripsy. Instrumentation and development. Urologic Clinic of North America 1997, 24: 13-22. HARRISON A et al – Electrohydraulic lithotripsy of gallstones in vitro and animal studies. Gut 1987, 28: 267-71. HUANG T et al – Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis. Lancet 1989: 1307-09. HUNTER JG., Laparoscopic Trancystic Common Bile Duct Exploration; the American Journal of Surgery 1992; 163: 53-58 JAFFE l et al – Endoscopic Management of Difficult Common Bile Duct Stones, ERCP and its Applications 1998 : 83-94 JENG KS et al – Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy in the Treatment of Complicated Intrahepatic Biliary Strictures and Hepatolithiasis With Internal Metalic Stent. Surgical Laparoscopy, Endoscopy 2000, 10: 278-83. JOSEPH LG et al – Electro-hydraulic lithotripsy for the traitement of large retained common bile duct stones. Am Surg 1990; 56,4:232-234. KIM MH et al – Structure and compostion of primary intrahepatic stones in Korean patients. Digestive diseases and sciences 1995, 40, 10: 2143-51. KIMMINGS AN et al – Endotoxin, cytokines and endotoxin binding proteins in obstructive jaundice and after preoperative biliary drainage. Gut 2000, 5: 72531.

Toång quan 23. LAU JYW et al – Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute cholangitis. Br J Surg 1996, 83: 181-184. 24. LEÂ QUANG QUOÁC AÙNH - Noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng. Luaän aùn PTSKHYD. Tröôøng ÑHYDTPHCM 1998. 25. LEÂ TRUNG HAÛI vaø CS – Veà thaønh phaàn caáu taïo cuû a soûi maät. Ngoaïi khoa Taäp XXIII, soá 2, 1993, 23, 2: 1214. 26. LEÂ VAÊN CÖÔØNG – Goùp phaàn nghieân cöùu beänh soû i maät vaø thaønh phaàn hoùa hoïc cuûa soûi maät. Taïp chí Y hoïc ÑHYDTPHCM 1994: 231-236. 27. LEW RJ et al – Endoscopic management of biliary disease. Current Opinion in Gastroenterology 2000, 16: 454-60. 28. LIN XZ et al – Gallstone images on plain film and endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. Hepato-Gastroenterol. 1994, 41: 388-90. 29. LÖÔNG LINH HAØ vaø CS – Sieâu aâm chaån ñoaùn soûi maät - Kyû yeáu coâng trình khoa hoïc Hoäi nghò khoa hoïc Y döôïc Vieän tröôøng Taây nguyeân - Khaùnh Hoø a, 1993: 55-61. 30. MAILLARD AE – Etude comparative des lithiases biliaires francaises et Vietnamiennes par spectrometrie infrarouge. Meùmoire 1995: 1-27. 31. MARTIN IJ – Towards T-Tube Free Laparoscopic Bile Duct Exploration ; Annals of Surgery 1998; 228, 1: 29-34 32. MATIN P – Endoscopic therapy of cholangiolithiasis by percutaneous approach. Zentralbl Chir 1998, 123, 2: 56-61. 33. MAZZARIELLO R – 220 cases of residual biliary tract calculi treated without reoperation: An eightyear study. Surgery 1973, 73: 299-06. 34. MUHAMMED AM et al – Laparoscopic Common Bile Duct Exploration: The past, the Present, and the Future. AJS 2000;179,4:309-315. 35. NGUYEÃN CAO CÖÔNG vaø CS – Ñieàu trò soûi oáng maät chính taïi beänh vieän Bình Daân naêm 1992-1994. Coâng trình KHKT beänh vieän Bình Daân 1995-1996:2631. 36. NGUYEÃN HOAØNG BAÉC vaø CS – Toån thöông ñöôøng maät chính trong phaãu thuaät Caét tuùi maät noäi soi. Ngoaïi khoa 1998, 33, 6: 38-45. 37. NGUYEÃN ÑÌNH HOÁI vaø CS – Caét tuùi maät baèng phaãu thuaät noäi soi. Ngoaïi khoa 2001 40, 1: 7-14. 38. NGUYEÃN TAÁN CÖÔØNG – Ñieàu trò soûi tuùi maät baèng Phaãu thuaät caét tuùi maät qua soi oå buïng. Luaän aùn PTSKHYD, TPHCM, 1997. 39. NIU J – Laparoscopic Exploration of Intra and Extrahepatic Bile Ducts and T-Tube Drainage; Aust. N.Z.J. Surg. 1995, 65: 189-193 40. PHAÏM DUY HIEÅN – Thaønh phaàn hoùa hoïc cuûa soû i vaø dòch maät trong beänh soûi oáng maät chuû. Ngoaïi khoa 1997, 2: 1-42. 41. REED S L – Amebiasis: an update. Clin Infect Dis 1992, 14: 385-93. 42. RHODES M – Laparoscopic exploration of the common bile duct: lessons learned from 129 consecutive cases; British Journal of Surgery 1995; 82: 666-668

174

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 4* 2002 43. SHEEN C SM – Ductal dilatation and stenting for residual hepatholithiasis: a promissing treatment strategy. Gut 1998, 42: 708-10. 44. SILVERSTEIN RM et al – Infrared spectrometry in spectrometic indentification of organic compounds 5th ed. John Wiley Sons Inc 1991: 91-134. 45. TI TK et al – The chemical composition of gallstones: its relevance to surgeons in Southeast Asia Ann. Acad. Med. Singapore 1996, 25, 2: 255-58. 46. TRAÀN GIA KHAÙNH vaø CS – Moät soá nhaän xeùt veà chuïp ñöôøng maät qua da 262 tröôøng hôïp. Ngoaïi khoa, 1986, 14, 4: 24-29. 47. TRONDSEN E – Prediction of Common Bile Duct Stones Prior to Cholecystectomy; Arch Surg 1998; 133: 162-166 48. TUNG GA et al – Gallstone fragmentation with contact elecgtrohydraulic lithotripsy: In vitro study of physical and technical factors. Radiology 1990, 174:781-5. 49. Van DEVENTER SJ et al – Intestinal endotoxemia. Clinical significance. Gastroenterology 1988, 94: 82531. 50. VUÕ QUANG NGOÏ – Goùp phaàn chaån ñoaùn sieâu aâm soûi maät. Luaän aùn PTSKHYD. Haønoäi, 1990. 51. WILLIAMS JAR – Primary Duct closure versus Ttube drainage following exploration of the Common Bible Duct; Aust. N.Z.J Surg. 1994; 64: 823-826 52. YAMAKAWA T – Percutaneous cholangioscopy for management of retained biliary tract stones and intrahepatic stones. Endoscopy 1989, 21: 333-7.