Noi Soi Duog Mat Qua Da

Nghieân cöùu Y hoïc

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003

NOÄI SOI ÑÖÔØNG MAÄT QUA DA TRONG CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH LYÙ ÑÖÔØNG MAÄT Ñaëng Taâm*

TOÙM TAÉT Noäi soi ñöôøng maät qua da ñaõ ñöôïc thöïc hieän treân 270 beänh nhaân beänh ñöôøng maät taïi Trung Taâm Caáp Cöùu Tröng Vöông TP Hoà Chí Minh. 187 tröôøng hôïp noäi soi qua ñöôøng daãn löu Kehr vaø 83 tröôøng hôïp noäi soi xuyeân gan qua da. Caùc chæ ñònh bao goàm: 262 tröôøng hôïp soûi maät, 3 tröôøng hôïp heïp oáng gan chung sau moå caét tuùi maät, 5 tröôøng hôïp taéc maät nghi ngôø aùc tính. Kyõ thuaät can thieäp ñaõ ñöôïc thöïc hieän goàm coù: taùn soûi thuûy ñieän löïc, keùo soûi vaø gaép giun, nong ñöôøng maät heïp, ñaët stent da-maät, sinh thieát ñöôøng maät. Keát luaän: Noäi soi ñöôøng maät qua da laø phöông phaùp noäi soi an toaøn vaø hieäu quaû coù theå cung caáp nhöõng chaån ñoaùn ñaëc hieäu vaø nhöõng kyõ thuaät can thieäp tröïc tieáp ñoái vôùi nhieàu beänh lyù ñöôøng maät.

SUMMARY PERCUTANEOUS CHOLANGIOSCOPY FOR DIAGNOSIS AND THERAPY OF BILIARY DISEASES Dang Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 - No 3 - 2003: 176 - 183

Percutaneous cholangioscopy was performed on 270 patients with biliary diseases at Tröng Vöông Emergency Center in HCM city. The endoscope was inserted into the bile ducts through either a T-tube tract (187 cases) or a percutaneous transhepatic tract (83 cases). Indications included cholelithiasis in 262 patients, common hepatic duct stricture after cholecystectomy in 3, and suspected malignant biliary obstruction in 5. Interventional maneuvers included electrohydraulic lithotripsy, extraction of stones and ascaris, dilatation of bile duct stricture, biliary cutaneous stenting, and biliary biopsy. Conclusion: Percutaneous cholangioscopy is a safe and useful endoscopic modality that can provide specific diagnoses and direct treatment in various biliary tract diseases. nöôùc ta cuõng ñang ñöôïc öùng duïng ngaøy caøng nhieàu. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Tuy nhieân, noäi soi tröïc tieáp vaøo trong ñöôøng maät ñeán Trong moät thôøi gian raát daøi cuûa hai phaàn ba ñaàu caùc oáng gan haï phaân thuøy qua ngaû noäi soi taù traøng theá kyû XX, phaãu thuaät laø coâng cuï raát höõu ích giuùp con gaëp nhieàu khoù khaên do ñöôøng ñi quaù xa, maùy soi raát ngöôøi can thieäp saâu vaøo caùc noäi taïng ñeå ñieàu trò beänh. maûnh deã hoûng hoùc. Noäi soi ñöôøng maät qua da ñaõ Tuy nhieân, phaãu thuaät cuõng ñem laïi nhöõng haäu quaû ñöôïc thöïc hieän treân theá giôùi töø nhöõng naêm 1980 giuùp taøn phaù lôùn ñoái vôùi cô theå. Kyõ thuaät noäi soi phaùt trieån ngöôøi ta ñi vaøo ñöôøng maät gaàn hôn, tröïc tieáp hôn. ñaõ giuùp caùc nhaø laâm saøng tieáp caän vaø can thieäp beân Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän noäi soi ñöôøng maät qua ñöôøng trong cô theå, nhaát laø ñöôøng tieâu hoaù moät caùch ít xaâm haàm Kehr töø 1998 vaø sau ñoù laø xuyeân gan qua da laán hôn nhieàu. Trong vaøi thaäp nieân gaàn ñaây noäi soi (XGQD) ñeå taùn soûi, laáy soûi(11) vaø thöïc hieän moät soá kyõ chieám moät vai troø raát quan troïng trong chaån ñoaùn vaø thuaät chaån ñoaùn, can thieäp khaùc. Qua nhaän xeùt 270 ñieàu trò beänh lyù oáng tieâu hoaù vaø ñöôøng maät. Chaån tröôøng hôïp noäi soi ñöôøng maät qua da, chuùng toâi ñoaùn vaø can thieäp beänh lyù ñöôøng maät qua noäi soi taù muoán giôùi thieäu moät phöông tieän chaån ñoaùn vaø ñieàu traøng ñaõ phaùt trieån raát phoå bieán treân theá giôùi vaø ôû trò môùi, coù hieäu quaû ñoái vôùi beänh lyù ñöôøng maät. * Khoa Ngoaïi I – TT Caáp cöùu tröng Vöông

176

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003

Nghieân cöùu Y hoïc

ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP

hôn 5mm, ño qua sieâu aâm (ñoái vôùi XGQD)

Ñoái töôïng

Phöông phaùp

Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc noäi soi ñöôøng maät qua da bao goàm noäi soi XGQD vaø noäi soi qua ñöôøng daãn löu Kehr taïi Trung Taâm Caáp Cöùu Tröng Vöông vôùi caùc chæ ñònh nhö sau:

Baùo caùo naøy trình baøy caùc soá lieäu moâ taû qua 270 tröôøng hôïp noäi soi ñöôøng maät qua da ñöôïc chuùng toâi thöïc hieän töø 1998 ñeán 2002. Töø ñoù ñöa ra moät soá nhaän xeùt veà vai troø cuûa phöông phaùp noäi soi ñöôøng maät qua da trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh lyù ñöôøng maät.

Chæ ñònh noäi soi ñöôøng maät XGQD - Chæ ñònh ñieàu trò . Soûi ñöôøng maät trong gan vôùi oáng maät chuû khoâng giaõn . Soûi ñöôøng maät taùi phaùt ñaõ ñöôïc moå nhieàu laàn (hôn 2 laàn), ñaõ ñöôïc noái maät ruoät. . Soûi trong gan treân beänh nhaân khoâng chòu ñöôïc cuoäc phaãu thuaät. . Soûi ñöôøng maät ñaõ ñieàu trò phöông phaùp khaùc thaát baïi. . Heïp ñöôøng maät laønh tính hay aùc tính ôû vuøng oáng gan chung hoaëc trong gan, ñaõ thaát baïi vôùi can thieäp qua noäi soi taù traøng. Chæ ñònh chaån ñoaùn Taéc maät chöa xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân qua caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh vaø noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng. Ñieàu kieän ñeå coù theå thöïc hieän ñöôïc noäi soi XGQD laø ñöôøng maät trong gan, nôi döï kieán choïc vaøo, giaõn hôn 5 - 10 mm. Chæ ñònh noäi soi ñöôøng maät qua ñöôøng daãn löu Kehr Taát caû caùc tröôøng hôïp caàn can thieäp ñöôøng maät (soùt soûi, heïp) sau moå coøn löu laïi oáng daãn löu Kehr. Choáng chæ ñònh - Roái loaïn ñoâng maùu chöa ñieàu chænh. - Suy gan naëng. - Baùng buïng nhieàu. - Beänh nhaân khoâng hôïp taùc (ñoái vôùi XGQD, vì nguy cô bieán chöùng tuït oáng xì maät vaøo oå buïng) - Ñöôøng maät trong gan khoâng giaõn hoaëc giaõn ít

Kyõ thuaät Duïng cuï Maùy noäi soi meàm ñöôøng kính 4,9mm coù keânh duïng cuï 2mm (maùy CHF type P20Q cuûa Olympus). Maùy sieâu aâm vôùi ñaàu doø sector 3.5MHz höôùng daãn choïc XGQD (Siemens). Maùy X quang kieåu C-arm coù monitor taêng saùng (Trophy) Caùc thieát bò can thieäp: Maùy taùn soûi thuûy ñieän löïc Calcutrip model 27080B cuûa Karl Storz vôùi que taùn soûi 3,0; caùc duïng cuï thao taùc nhö roï laáy soûi, keàm sinh thieát, daây höôùng daãn; Boä oáng nong ñoàng truïc 8-18Fr baèng chaát deûo (töï cheá); oáng stent damaät baèng latex (duøng oáng Kehr 18Fr, boû caønh ngang vaø caét caùc loã beân). Kyõ thuaät Noäi soi qua ñöôøng daãn löu Kehr vaø noäi soi XGQD veà cô baûn gaàn nhö nhau, chæ khaùc nhau ôû ñöôøng haàm da-maät. Ñöôøng haàm XGQD ñöôïc taïo ra baèng caùch ñaët daãn löu ñöôøng maät XGQD vôùi catheter 1,7mm döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm vaø X-quang, sau ñoù nong baèng caùc oáng lôùn daàn leân ñeán 18Fr (nong 3 laàn caùch nhau moãi 2-3 ngaøy). Thôøi gian ñeå taïo ñöôøng haàm XGQD ít nhaát laø 11 ngaøy. Ñöôøng haàm daãn löu Kehr ñaõ coù saün khi löu oáng Kehr ít nhaát 3 tuaàn sau moå. Khi noäi soi, daãn löu ñöôïc ruùt vaø maùy soi ñöôïc ñöa tröïc tieáp qua ñöôøng haàm da-maät. Nöôùc muoái sinh lyù aám ñöôïc nhoû gioït lieân tuïc hoaëc bôm ngaét quaõng vaøo ñöôøng maät qua keânh duïng cuï maùy soi ñeå laøm giaõn ñöôøng maät vaø taïo moâi tröôøng trong suoát. Caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn vaø can thieäp ñöôïc thao

177

Nghieân cöùu Y hoïc taùc qua keânh duïng cuï 2mm: Taùn soûi thuûy ñieän löïc, laáy soûi baèng roï, sinh thieát ñöôøng maät, luoàn daây höôùng daãn qua choã heïp ñeå nong ñöôøng maät heïp, ñaët stent. Coù söû duïng X quang hoã trôï trong luùc soi ñeå ñònh vò. Noäi soi laëp laïi nhieàu laàn neáu caàn, caùc laàn soi caùch nhau 2-3 ngaøy. Kyõ thuaät nong ñöôøng maät heïp vaø ñaët stent damaät (biliary cutaneous stent): Noäi soi ñöôøng maät tieáp caän ñöa moät daây höôùng daãn qua choã heïp. Ruùt maùy soi ñeå laïi daây höôùng daãn. Ñöa caùc oáng nong lôùn daàn töø 8Fr ñeán 18Fr qua choã heïp theo daây höôùng daãn döôùi quan saùt X quang. Khi coù chæ ñònh löu oáng stent damaät, oáng nong 18Fr ñöôïc ruùt sau 2 ngaøy vaø thay vaøo baèng oáng stent da-maät, cuõng luoàn theo daây höôùng daãn döôùi quan saùt X quang qua choã heïp, ñaàu ngoaøi cuûa oáng ñöôïc bít kín vaø coá ñònh vaøo da. Voâ caûm: Phoái hôïp giaûm ñau baèng Fentanyl 50100µg tieâm maïch, an thaàn vôùi midazolam (Hypnovel) 2,5mg tieâm maïch vaø giaõn cô trôn baèng hyoscine N-butylbromide (Buscopan) 20mg tieâm maïch. Khaùng sinh phoøng ngöøa khoâng ñöôïc duøng thöôøng qui. Chæ duøng khi beänh nhaân coù bieåu hieän nhieãm truøng ñöôøng maät trong thôøi gian naèm vieän tröôùc khi noäi soi. Thu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu - Ghi nhaän soá lieäu moâ taû veà ñaëc ñieåm laâm saøng, chæ ñònh vaø kyõ thuaät noäi soi, kyõ thuaät can thieäp qua noäi soi. - Ñaùnh giaù khaû naêng ñieàu trò laáy soûi, nong ñöôøng maät, ñaët stent, khaû naêng chaån ñoaùn ñaïi theå vaø vi theå, tæ leä bieán chöùng vaø töû vong.

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003 * Noäi soi XGQD: 83 tröôøng hôïp (TH) goàm: - 75 TH ñieàu trò soûi ñöôøng maät vôùi caùc tình huoáng sau: Soûi trong gan vôùi oáng maät chuû khoâng giaõn: 47 TH. Soûi (trong vaø ngoaøi gan) taùi phaùt nhieàu laàn: 22 TH (8 ñaõ noái maät - ruoät). Phaãu thuaät soûi maät thaát baïi (khoâng tìm ñöôïc oáng maät chuû): 2 TH. Soûi trong gan coøn laïi sau can thieäp noäi soi khaùc: 4 TH (3 qua Kehr, 1 qua noäi soi taù traøng). - 3 TH ñieàu trò heïp oáng gan chung sau moå caét tuùi maät (2 noäi soi, 1 moå hôû - taát caû ñaõ ñöôïc can thieäp qua noäi soi taù traøng nhöng thaát baïi). - 5 TH chæ ñònh trong taéc maät nghi do ung thö ñöôøng maät (sinh thieát, ñaët stent). * Noäi soi qua ñöôøng daãn löu Kehr: 187 TH ñöôïc chæ ñònh ñieàu trò soùt soûi nhöng coù 3 TH noäi soi khoâng phaùt hieän soûi do ñaõ heát soûi hoaëc soûi ñaõ töï rôi xuoáng ruoät. Kyõ thuaät can thieäp - Ñieàu trò soûi maät: 259 TH Taùn soûi thuûy ñieän löïc (TÑL): 251 TH. Taùn soûi TÑL + gaép giun ñuõa: 2 TH. Taùn soûi TÑL + nong ñöôøng maät heïp, ñaët stent da-maät qua choã heïp ñeå löu trong 3 thaùng: 6 TH (4 TH heïp trong gan, 1 TH heïp oáng gan chung, 1 TH heïp mieäng noái oáng maät chuû - hoång traøng). - Can thieäp heïp ñöôøng maät (khoâng do soûi): 8 TH

- Caùc pheùp tính tæ leä, öôùc löôïng tham soá ñöôïc söû duïng.

1 TH ñaët 02 stent qua oáng gan chung vaø oáng gan (P) do ung thö.

KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU

7 TH ñaët stent da-maät qua choã heïp: 5 TH ñeå löu 3 thaùng (3 TH heïp do phaãu thuaät, 2 TH do vieâm khoâng ñaëc hieäu); 2 TH ñaët vónh vieãn (do ung thö).

Töø 5/1998 ñeán 12/2002, chuùng toâi ñaõ thöïc hieän noäi soi ñöôøng maät qua da cho 270 beänh nhaân, goàm 111 nam, 159 nöõ tuoåi töø 16-86 vôùi nhöõng chæ ñònh nhö sau:

178

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003 Ñaùnh giaù keát quaû Khaû naêng ñieàu trò: - Ñieàu trò soûi baèng taùn soûi thuûy ñieän löïc: 886 laàn noäi soi taùn soûi ñöôøng maät ñaõ thöïc hieän cho 259 beänh nhaân. Soá laàn noäi soi trung bình treân 1 beänh nhaân laø 3,42. Keát quaû giaûi quyeát soûi nhö sau: Keát quaû

Soá b/n

%

Heát soûi hoaøn toaøn (NS + XQ + SA) Heát soûi treân NS + XQ, nghi coøn soûi treân SA Xaùc ñònh coøn soûi khoâng giaûi quyeát ñöôïc

223

86,1

Khoaûng tin caäy 99% ± 5,5

13

5,01

± 3,4

23

8,9

± 4,52

Nghieân cöùu Y hoïc - Tuït oáng khi chöa taïo ñöôïc ñöôøng haàm: 4 TH (4,8%). Trong ñoù 2 TH tuït oáng khoâng gaây haäu quaû gì, 2 TH xì maät (1 vaøo maøng phoåi, 1 tuï maät döôùi hoaønh) ñöôïc choïc huùt daãn löu. 3 TH ñöôïc ñaët laïi ñöôøng XGQD khaùc vaø 1 TH ngöng can thieäp. - Ñöôøng haàm khoâng dính sau 2 tuaàn: 1 TH noäi soi phaùt hieän ñöôøng haàm khoâng dính (beänh nhaân ung thö ñöôøng maät). Tieáp tuïc löu oáng theâm 3 tuaàn thì ñöôøng haàm ñöôïc taïo laäp toát. Bieán chöùng do ñöôøng haàm oáng Kehr: - Khoâng coù TH vôõ ñöôøng haàm khi can thieäp.

(NS = Noäi soi; XQ = X quang; SA = Sieâu aâm)

- Doø ñöôøng daãn löu Kehr-taù traøng xaûy ra ôû 2 beänh nhaân ñöôïc löu oáng Kehr hôn 3 thaùng. Loã doø chæ ñöôïc phaùt hieän khi noäi soi vaø töï laønh sau khi ruùt oáng.

Lyù do coøn soûi:

Bieán chöùng do noäi soi can thieäp:

Ngöng taùn soûi do bieán chöùng: 3 TH Noäi soi khoâng tieáp caän ñöôïc soûi . Do heïp khoâng nong ñöôïc: 13 TH . Do goùc gaáp quaù gaét: 7 TH

- 22 TH soát laïnh run sau taùn soûi, giaûm sau 24 giôø. - 10 TH chaûy maùu nheï trong vaø sau taùn soûi, töï caàm trong 24 giôø, chieám 1,13 ± 0,9% trong 886 laàn taùn soûi.

Coøn nghi ngôø soûi treân sieâu aâm nhöng noäi soi vaø X quang khoâng tìm thaáy: 13 TH

- 2 TH tuï maùu trong gan sau taùn soûi. Xöû trí baèng choïc huùt daãn löu oå tuï maùu döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm, ngöng taùn soûi.

- Can thieäp heïp ñöôøng maät: 7 TH ñaët stent damaät ñeàu coù dieãn bieán toát, bilirubin trôû veà bình thöôøng sau 2-4 tuaàn. 1 TH ung thö ñöôøng maät beänh nhaân suy kieät, vaøng da khoâng giaûm sau khi ñaët stent da maät.

- 1 TH tuï muû trong gan treân vò trí heïp ñöôøng maät do soûi ôû haï phaân thuøy VI. Xöû trí baèng choïc huùt daãn löu döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm keát hôïp vôùi khaùng sinh ñieàu trò. Sau khi heát muû, beänh nhaân ñöôïc tieáp tuïc taùn soûi.

Khaû naêng chaån ñoaùn

- 1 TH tuï dòch döôùi hoaønh. Xöû trí baèng choïc huùt daãn löu döôùi höôùng daãn sieâu aâm.

- Taát caû caùc tröôøng hôïp taéc maät, heïp ñöôøng maät ñöôïc noäi soi ñeàu coù theå tieáp caän quan saùt tröïc tieáp vò trí thöông toån, möùc ñoä heïp. - Keát quaû khaûo saùt vi theå 5 tröôøng hôïp sinh thieát ñöôøng maät: 3 ung thö tuyeán ñöôøng maät, 2 moâ vieâm maõn tính khoâng ñaëc hieäu. Bieán chöùng Bieán chöùng do ñöôøng haàm XGQD: - Chaûy maùu: 1 TH (1,2%) chaûy maùu naëng töø ñöôøng haàm, phaûi truyeàn maùu vaø phaãu thuaät khaâu caàm maùu.

- Khoâng coù bieán chöùng do sinh thieát, do nong ñöôøng maät heïp hoaëc do ñaët stent.

BAØN LUAÄN Kyõ thuaät noäi soi ñöôøng maät ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän laø soi ñöôøng maät baèng oáng soi cöùng trong khi moå môû oáng maät chuû do Monroe McIver khôûi xöôùng naêm 1941. OÁng soi loaïi cöùng naøy khoâng cho pheùp caùc nhaø ngoaïi khoa tieáp caän ñöôïc nhöõng soûi naèm saâu trong haï phaân thuøy gan vaø caøng khoâng theå soi vaøo ñöôøng maät töø ngoaøi da. Vieäc can thieäp ñöôøng maät qua

179

Nghieân cöùu Y hoïc da trong caùc thaäp nieân 1960 vaø 1970 chæ laø duøng caùc duïng cuï gaép vaø keùo soûi ñöa vaøo ñöôøng haàm daãn löu Kehr hoaëc ñöôøng haàm XGQD döôùi höôùng daãn cuûa X quang. Caùc taùc giaû Nhaät laø nhöõng nhaø tieân phong trong noäi soi ñöôøng maät qua da: Yamakawa(17) noäi soi ñöôøng maät qua ñöôøng daãn löu Kehr ñaàu tieân naêm 1974, Nimura noäi soi ñöôøng maät XGQD ñaàu tieân naêm 1981. Trong 10 naêm gaàn ñaây, phöông phaùp naøy ñaõ ñöôïc söû duïng khaù phoå bieán treân theá giôùi, ñaëc bieät ôû caùc nöôùc chaâu AÙ(3,4,5,7,,8,9,10,13,18), vaø goùp phaàn to lôùn trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh lyù ñöôøng maät. Moät soá vaán ñeà veà kyõ thuaät Ña soá taùc giaû söû duïng maùy soi coù ñöôøng kính 4,9mm. Maùy naøy thoâng thöôøng thì coù theå tieán vaøo caùc oáng maät haï phaân thuøy vì ña soá tröôøng hôïp beänh lyù ñeàu gaây giaõn ñöôøng maät. Ngöôøi ta cuõng duøng khaåu kính naøy ñeå xaùc ñònh tình traïng heïp ñöôøng maät nhö laø moät choã thaét laïi cuûa ñöôøng maät nhoû hôn ñöôøng kính maùy soi 4,9mm, dó nhieân laø ñöôøng kính cuûa ñoaïn oáng maät treân vaø döôùi giaõn lôùn hôn(10).. Simon(16) laïi cho raèng söû duïng maùy soi ñöôøng kính nhoû (3,5mm) coù lôïi ñieåm laø chæ caàn ñöôøng haàm nhoû hôn neân ít gaây thöông toån hôn. Maùy 3,5mm coù nhöôïc ñieåm laø quang tröôøng heïp hôn, haïn cheá thao taùc qua keânh duïng cuï (keânh 1mm), deã hoûng. Vieäc phoå bieán kyõ thuaät noäi soi xuyeân gan qua da gaëp trôû ngaïi bôûi kyõ thuaät töông ñoái khoù vaø toán nhieàu thôøi gian. Khoù khaên chuû yeáu trong kyõ thuaät laø ñaët ñöôïc moät catheter xuyeân gan qua da ôû vò trí mong muoán. Ña soá taùc giaû thöïc hieän choïc ñöôøng maät XGQD döôùi höôùng daãn tröïc tieáp cuûa sieâu aâm. Qua moät thôøi gian thöïc hieän, chuùng toâi nhaän thaáy kyõ thuaät naøy cuõng khaù ñôn giaûn vaø coù theå phoå bieán ñöôïc. Khoù khaên thöïc söï laø ôû tröôøng hôïp ñöôøng maät trong gan khoâng giaõn. Nong ñöôøng haàm XGQD coù theå thöïc hieän trong moät laàn thuû thuaät hoaëc nong nhieàu laàn caùch nhau vaøi ngaøy tuøy taùc giaû. Nong moät laàn coù öu ñieåm laø ruùt ngaén thôøi gian nhöng khoù hôn, gaây ñau nhieàu hôn vaø bieán chöùng nhieàu hôn. Bonnel(1) ñaõ thöïc hieän nong 1 laàn ñeán ñöôøng kính 20Fr trong 30 tröôøng hôïp ñaàu vaø gaëp bieán chöùng chaûy maùu naëng tôùi 20%. Sau ñoù, taùc giaû naøy ñaõ thay ñoåi caùch nong laøm 2 laàn: laàn ñaàu

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003 14Fr, 3 ngaøy sau leân 18Fr vaø löu oáng 18Fr trong 6 ngaøy tröôùc khi soi. Keát quaû laø khoâng coù bieán chöùng chaûy maùu naøo trong 20 tröôøng hôïp tieáp theo. Theo Simon(16) coù theå ruùt ngaén thôøi gian chôø taïo ñöôøng haàm XGQD vaø soá trung bình cuûa taùc giaû laø 4,6 ngaøy. Tuy nhieân, nhieàu taùc giaû khaùc(3,7,10,14,18,19) thích söû duïng kieåu nong nhieàu laàn (ña soá laø 2 laàn) vaø thôøi gian chôø taïo ñöôøng haàm 10-20 ngaøy. Chuùng toâi nhaän thaáy moãi laàn nong ñöôøng haàm leân hôn 4Fr, beänh nhaân raát ñau vaø khoâng thöïc hieän ñöôïc döôùi gaây teâ taïi choã. Taát caû beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñeàu ñöôïc nong 3-4 laàn, moãi laàn leân 2-4Fr vôùi kyõ thuaät khaù deã daøng vaø ít ñau (chæ duøng teâ taïi choã). Thôøi gian chôø taïo ñöôøng haàm cuûa chuùng toâi laø 11-15 ngaøy. Chuùng toâi chæ gaëp 1 tröôøng hôïp (1,2%) chaûy maùu do bieán chöùng cuûa ñöôøng haàm XGQD. Ñöôøng haàm daãn löu Kehr chæ ñöôïc taïo laäp chaéc chaéc sau moät thôøi gian nhaát ñònh. Haàu heát caùc taùc giaû ñeàu thoáng nhaát thôøi gian naøy toái thieåu laø 3 tuaàn. Cuõng khoâng neân löu oáng Kehr quaù laâu gaây phieàn phöùc cho beänh nhaân. Ngoaøi ra coøn coù nguy cô bieán chöùng nhö chuùng toâi ñaõ gaëp 2 tröôøng hôïp doø ñöôøng haàm Kehr vôùi taù traøng ôû beänh nhaân löu oáng Kehr hôn 3 thaùng. Vieäc ñöa oáng soi qua ñöôøng haàm da-maät ñaõ ñöôïc taïo saün laø heát söùc ñôn giaûn nhöng noäi soi vaøo caùc ñöôøng maät haï phaân thuøy vaø ñònh vò ñöôïc chuùng thì phöùc taïp hôn nhieàu. Ngöôøi laøm noäi soi caàn naém vöõng vò trí giaûi phaãu hoïc cuûa ñöôøng maät trong gan vaø nhieàu daïng thay ñoåi cuûa noù. Nhieàu tröôøng hôïp khoâng ñònh vò ñöôïc chính xaùc vò trí ñöôøng maät ñang soi, coù theå caàn ñeán söï hoã trôï cuûa X quang. Coù nhieàu caùch giaûi quyeát soûi ñöôøng maät qua noäi soi: laáy soûi baèng roï, taùn soûi thuûy ñieän löïc, taùn soûi laser. Kyõ thuaät laáy soûi baèng roï coù theå thöïc hieän deã daøng cho caùc soûi coù ñöôøng kính nhoû hôn 8mm (qua ñöôøng haàm 18-20Fr). Ñoái vôùi caùc soûi lôùn hôn, soûi caây trong caùc nhaùnh haï phaân thuøy, roï laáy soûi toû ra khoâng hieäu quaû. Moät baát tieän nöõa cuûa laáy soûi baèng roï laø laáy töøng vieân soûi cuøng vôùi maùy soi keùo ra ngoaøi neân maát nhieàu thôøi gian, trong khi, soûi ñöôøng maät ôû nöôùc ta thöôøng coù raát nhieàu soûi vaø soûi naèm saâu trong caùc haï phaân thuøy.

180

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003 Trong thôøi gian ñaàu, chuùng toâi keát hôïp taùn soûi TÑL vaø laáy soûi baèng roï. Veà sau, do nhöõng baát tieän neâu treân, chuùng toâi gaàn nhö raát ít duøng roï ñeå laáy soûi. Taùn soûi TÑL vaø taùn soûi laser ñeàu coù taùc duïng laøm vôõ soûi toát, vaán ñeà ôû choã laø noäi soi tieáp caän ñöôïc soûi vaø traùnh thöông toån ñöôøng maät khi taùn soûi. Chuùng toâi choïn söû duïng taùn soûi TÑL vì chi phí thaáp hôn maø hieäu quaû cuõng töông töï nhö laser.

Nghieân cöùu Y hoïc beân döôùi soûi, soûi trong gan ôû beänh nhaân ñaõ moå ñöôøng maät nhieàu laàn hoaëc soûi taùi phaùt treân moät mieäng noái maät ruoät. Noäi soi XGQD laø phöông phaùp coù theå choïn löïa trong caùc tình huoáng khoù khaên naøy.

Vai troø trong chaån ñoaùn Noäi soi ñöôøng maät cho pheùp tieáp caän quan saùt thöông toån vaø sinh thieát ñeå coù chaån ñoaùn moâ hoïc chính xaùc. Chuùng toâi ñaõ coù moät soá tröôøng hôïp chaån ñoaùn moâ hoïc döông tính nhöng soá lieäu coøn ít. Theo Nimura(13) qua 141 tröôøng hôïp ung thö ñöôøng maät vaø nhuù Vater ñöôïc sinh thieát qua noäi soi XGQD, tæ leä chaån ñoaùn moâ hoïc döông tính laø 94,3%. Tuy nhieân, noäi soi XGQD coù tính xaâm laán hôn noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng neân chæ aùp duïng trong tröôøng hôïp taéc maät maø khoâng xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân qua caùc phöông tieän chaån ñoaùn khaùc. Neáu beänh nhaân ñaõ coù ñöôøng daãn löu Kehr thì noäi soi vaø sinh thieát qua ñöôøng naøy dó nhieân laø chæ ñònh toát nhaát trong chaån ñoaùn. Vai troø trong ñieàu trò

a

b

Ñieàu trò soûi ñöôøng maät Laáy soûi qua noäi soi taù traøng ñaõ ñöôïc khaúng ñònh laø phöông phaùp ñöôïc choïn soá moät trong ñieàu trò soûi ñöôøng maät ngoaøi gan nhöng coøn haïn cheá ñoái vôùi soûi trong gan. Noäi soi ñöôøng maät qua da söû duïng caùc phöông tieän laáy soûi, taùn soûi coù theå giaûi quyeát soûi ñöôøng maät trong vaø ngoaøi gan vôùi tæ leä laøm saïch soûi 80100%(1,2,3,7,14,15,19,20). Can thieäp qua noäi soi naøy coù theå laøm saïch nhöõng tröôøng hôïp soûi naèm saâu trong haï phaân thuøy gan keøm vieâm heïp döôùi soûi maø tröôùc ñaây thöôøng phaûi caét gan môùi giaûi quyeát ñöôïc(15) (Hình 1). Vôùi soûi soùt ôû ñöôøng maät sau moå, noäi soi qua ñöôøng daãn löu Kehr laø phöông phaùp thích hôïp vaø ít xaâm laán nhaát ñeå giaûi quyeát soûi. Trong nhöõng tröôøng hôïp sau ñaây, phöông phaùp phaãu thuaät hoaëc noäi soi taù traøng seõ gaëp nhieàu khoù khaên, thaäm chí coù theå thaát baïi: Soûi trong gan vôùi oáng maät chuû khoâng giaõn hoaëc coù heïp

c

Hình 1: Noäi soi XGQD taùn soûi - Ñaëng Thanh L, vaøo vieän 21/7/00, SNV: 13503. a: Soûi ñaày trong haï phaân thuøy II, III; b: Noäi soi XGQD taùn soûi (qua 2 ñöôøng töø beân phaûi vaø traùi); c: Giaûi quyeát heát soûi ñöôøng maät, ñöa maùy soi ñeán taù traøng

181

Nghieân cöùu Y hoïc Hieän nay ngöôøi ta quan taâm giaûi quyeát vaán ñeà heïp ñöôøng maät ñi keøm trong beänh lyù soûi ñeå giaûm tæ leä soûi taùi phaùt. Theo Lee SK(10) tæ leä taùi phaùt soûi ôû nhoùm khoâng heïp hoaëc heïp nheï ñöôøng maät laø 28%, tæ leä taùi phaùt ôû nhoùm heïp naëng laø 100% sau 24 - 60 thaùng. Coù theå nong choã heïp baèng balloon(9,10,20) hoaëc baèng caùc oáng lôùn daàn(4,5,15,19) ñeán 18Fr sau ñoù löu oáng qua choã heïp (stent da-maät) ít nhaát 3 thaùng. Sheen-Chen SM(15) ñaõ baùo caùo moät tæ leä taùi phaùt raát thaáp (8% sau 43 thaùng theo doõi) sau khi ñaët stent da-maät qua choã heïp. Trong thôøi gian ñaàu chuùng toâi chæ nong choã heïp ñeå tieáp caän soûi vaø taùn soûi. Gaàn ñaây, sau khi laøm saïch soûi, chuùng toâi löu oáng qua choã heïp trong 3 thaùng vôùi hy voïng giaûm nguy cô taùi phaùt nhöng chöa ñaùnh giaù ñöôïc keát quaû laâu daøi do chöa ñuû soá lieäu vaø thôøi gian.

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003

a

b

Ñieàu trò beänh lyù heïp ñöôøng maät Nguyeân nhaân thoâng thöôøng cuûa heïp ñöôøng maät ngoaøi beänh lyù soûi laø heïp oáng maät chuû sau moå caét tuùi maät vaø heïp do ung thö ñöôøng maät. Ñieàu trò coù theå laø phaãu thuaät, can thieäp qua noäi soi taù traøng, noäi soi qua da. Ñoái vôùi ung thö ñöôøng maät khoâng phaãu thuaät ñöôïc, noäi soi taù traøng coù theå giaûi quyeát tình traïng taéc maät baèng caùch ñaët stent qua choã taéc. Trong tröôøng hôïp noäi soi taù traøng thaát baïi do khoâng thoâng vaøo nhuù ñöôïc hoaëc do vò trí taéc quaù cao, noäi soi XGQD coù theå ñöôïc choïn löïa. Phaãu thuaät söûa chöõa caùc tröôøng hôïp heïp ñöôøng maät sau moå caét tuùi maät laø phaãu thuaät khoù khaên nhöng tæ leä thaønh coâng cuõng trong khoaûng 7090%(12). Can thieäp qua da hoaëc qua noäi soi taù traøng nong vaø ñaët stent qua choã heïp ñeå löu 3-12 thaùng ñaõ ñöôïc baùo caùo vôùi tæ leä thaønh coâng chung quanh 80%(6,12). Chuùng toâi coù 3 tröôøng hôïp ñöôïc can thieäp baèng caùch nong choã heïp nhieàu laàn vôùi caùc oáng lôùn daàn vaø löu oáng latex 18Fr trong ba thaùng. Taát caû ñeàu coù keát quaû toát (Hình 2) nhöng chöa ñuû thôøi gian vaø soá löôïng ñeå ñaùnh giaù.

c

Hình 2: Heïp oáng gan chung sau moå caét tuùi maät noäi soi - Leâ Vaên N, VV 7/11/02, SNV:26587 a:Vò trí heïp öùng vôùi moät ñaùm clip kim loaïi; b: Noäi soi XGQD tieáp caän vaø nong choã heïp; c: Moät stent maät-da 18Fr baèng latex ñaët qua choã heïp

KEÁT LUAÄN Noäi soi ñöôøng maät qua da laø moät phöông phaùp tieáp caän ñöôøng maät tröïc tieáp coù hieäu quaû vaø an toaøn.

182

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Soá 3 * 2003 Ñeå ñieàu trò soûi, chuùng toâi duøng phöông phaùp taùn soûi thuûy ñieän löïc ñaït tæ leä laøm saïch soûi 86,1%. Ngoaøi ra, chuùng toâi ñaõ böôùc ñaàu thöïc hieän caùc bieän phaùp can thieäp heïp ñöôøng maät, sinh thieát ñöôøng maät coù keát quaû khaû quan. Caàn nghieân cöùu aùp duïng roäng raõi hôn phöông phaùp naøy ñeå goùp phaàn giaûi quyeát tích cöïc beänh lyù ñöôøng maät.

Nghieân cöùu Y hoïc 10

11

12

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1

2

3 4

5

6

7

8

9

Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, Lefebvre JP (1991), "Common bile duct and intrahepatic stones: Results of tranhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients", Radiology 180: 345-348. Burton K. E., Picus D., Hicks M., Darcy M. D., Vesely T. M., et al (1993), "Fragmentation of biliary calculi in 71 patients by use of intracorporeal electrohydraulic lithotripsy", Journal of Vascular & Interventional Radiology 4: 251-256. Chen MF, Yan YY (1990), "Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy", Br J Surg 77, pp 530-532. Chen MF, Yan YY (2000), “Biliary cutaneous stent insertion via T-tube tract by choledochoscopy”, Gastrointestinal Endoscopy 51(5). Cheng Y. F., Lee T. Y., Sheen-Chen S. M., Huang T. L., Chen T. Y. (2000 ), "Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by ductal dilatation and stenting: long-term results", World J Surg 24(6): 712-716. Csendes A., Navarrete C., Burdiles P., Yarmuch J. (2001), "Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management", World J. Surg. 25: 1346-1351. Jan Y. Y., Chen M. F. (1995). " Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results", Gastrointestinal Endoscopy 42(1): 1-5. Jeng K. S., Sheen I. S., Yang F. S. (2000), "Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy in the Treatment of Complicated Intrahepatic Biliary Strictures and Hepatolithiasis With Internal Metallic Stent", Surgical Laparoscopy, Endoscopy 10(5): 278283. Jeng K. S., Yang F. S., Chiang H. J., Ohta I. (1992), "Bile duct stents in the management of hepatholithiasis with long-segment intrahepatic biliary strictures" Br J Surg 79: 663-666.

13 14

15

16

17

18

19

20.

Lee S. K., Seo D. W., Myung S. J., Park E. T., Lim B. C., Kim H. J. et al (2001), "Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurrence", Gastrointest Endosc 53(3), pp 318-323. Leâ Vaên Ñöông, Nguyeãn Thanh Nguyeän, Ñaëng Taâm (1998), "Böôùc ñaàu aùp duïng taùn soûi ñöôøng maät trong gan baèng thuûy ñieän löïc taïi beänh vieän Tröng Vöông TP HCM", Hoäi nghò khoa hoïc nhöõng beänh ñöôøng tieâu hoaù 8/1998, Hoäi Khoa Hoïc Tieâu Hoaù vaø Hoäi Phaãu Thuaät Tieâu Hoaù TP Hoà Chí Minh, Tr 124-7. Lillemoe K. D., Pitt H. A., Cameron J. L. (1990), "Postoperative bile duct stricture", The Surgical Clinics of North America 70(6), pp 1355-1380. Nimura Y., Kamiya J. J. (1996), "Cholangioscopy", Endoscopy 28:138–46. Ponchon T., Genin G., Mitchell R., Henry L.., M. Bory R. M.., Bodnar D., Valette P. J. (1996), " Methods, Indications, and Results of Percutaneous Choledochoscopy: A Series of 161 Procedures", Annals of Surgery 223(1). Sheen-Chen S. M., Cheng Y. F., Chou F. F. (1998), "Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: apromising treatment strategy", Gut 42(5), pp 708-710. Simon T., Fink A. S., Zuckerman A. M. (1999), "Experience with percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of biliary tract disease", Surg Endosc 13:1199-1202. Yamakawa T, Komaki F & Shikata J (1978), "Experience with routine postoperative choledochoscopy via the T-tube sinus tract", World J Surg 2: 379. Yang U. S., Kim G. H., Ok C.H., Lee S. J., Huh J., et al (1999), “Percutaneous transhepatic electrohydraulic lithotripsy for stones in biliary tracts”, Gastrointestinal Endoscopy 49(3). Yeh Y. H., Huang M. H., Yang J. C., Mo L. R., Lin J., Yueh S. K. (1995), "Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up", Gastrointestinal Endoscopy 42(1): 13-18. Yoshida J., Chijiiwa K., Shimizu S., Sato H., Tanaka M. (1998), "Hepatholithiasis: Outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile duct stricture", Surgery 123(4): 421-426.

183