Usg Intensif 15. Pemeriksaan Intra Dan Postpartum Jje 20090713

INTRAPARTUM and POSTPARTUM ULTRASOUND Judi Januadi Endjun

FETOMATERNAL DIVISION Department of Obstetrics and Gynecology Gatot Soebroto Army Central Hospital School of Medicine Veteran University - Jakarta April 13, 2007

MATERI AJAR INI HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

2

Motto :

Jalani hidup ini dengan sabar, jujur dan ikhlas, • Mengerti dan melaksanakan tatacara (adab) yang benar, dan • Mempunyai kemauan untuk selalu berbuat baik memperbaiki diri dan membuat orang lain lebih baik

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

3

PELVIMETRY Cephalopelvic disproportion Ultrasound pelvimetry X-Ray Pelvimetry Merz E et al, 2005 JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

4

Transabdominal Pelvimetry 1 – 2 MHz 3.5 MHz : unsatisfactory (katanozaka M, et al, 1999) B-mode or A-mode To measure true conjugate

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 5

Transvaginal Pelvimetry 5 MHz probe Wide-angle sector scanners : panoramic end-fire probe with a 240o field of view Lithotomy position Evacuation of the bowel Midsagittal scan : simultaneous appearance of the pubic symphysis and sacral promontory in the same image JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 6

Picture 2

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

7

Transvaginal Pelvimetry Measurement of the true conjugate : the probe is lowered slightly to display the full height of the symphysis The true conjugate is measured as the distance from the posterosuperior border of the symphysis to the promontory Does not depend on fetal position JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 8

Picture 2

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

9

Transvaginal Pelvimetry To measure the the transverse pelvic diameter, the probe is rotated 90o and the probe handle is moved in the vertical plane until the linea terminalis on each side can be identified and measured

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 10

Picture 2

Picture 3

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

11

PELVIMETRY : Results to Date 24 pts : TVS with panoramic scanners Examined shortly before term Correlated well with compound scan measurements True conjugate : the deviation from radiographic measurements was up to 5 mm (Deutinger J, 1987)

Transverse diameter : differences of 4 mm JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 12

PELVIMETRY : Results to Date Ratio of true conjugate to BPD :  Spontaneous delivery  CPD  No case of CPD

: 1.29 : 1.17 : > 1.24

Technical simplicity and lack of radiation. Can be performed at any stage of pregnancy. Excellent routine study. 3D technology : further improvement JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 13

INTRODUCTION for POSTPARTUM ULTRASOUND  Ultrasound : valuable tool, especially in monitoring the progression of uterine involution and investigating the cause of uterine bleeding or unexplained fever.  Puerperium : 6 weeks after delivery  Regression : to regain their pre pregnancy

function and size  1972 : Robinson : puerperial changes  5-10% morbidity JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

14

NORMAL ANATOMY The Uterus The Broad Ligament The Ovaries The Cul-de-sac Extraperitoneal Spaces JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

15

NORMAL ANATOMY  UTERUS : 80x40x50 mm, 140 g to 1 kg  Blood flow : 50 cc/min to 500 cc/min  Parity, breast or bottle feeding and route of

delivery have been demonstrated to influence uterine involution  Merz et al (2005) : birth weight and nursing had no effect on uterine involution.

 The most rapid phase : 1st week PP JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

16

The Uterus During Involution Time After Delivery 24 hours 48 hours 1 week 2 weeks

Length

Width

AP Diameter

Endometrial Cavity (AP)

17.5 16.3 12.9 11.0

12.3 11.3 9.4 7.7

9.0 8.7 7.8 6.6

1.2 1.3 1.3 1.0

Measurement in cm, Lavery JP, Shaw L. Sonography of the Puerperial pelvis. J Ultrasound Med. 1989;8:481

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

17

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005

18

12 Hours Postpartum

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

19

Postpartum Normal

Day 1

Day 28

Day 6

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

20

The Uterus During Involution No difference in the rate of uterine involution following spontaneous and cesarean delivery (Klug PW, 1984; Meyenburg et al, 1983) CS : swelling in the area of the isthmic suture (Merz E et al, 2005) By 28 days PP, uterine size has reached the upper limit for the non gravid uterus (Buisson P et al, 1993) JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 21

36 Hours Postpartum

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

22

Large Vascular Channels ( arrows )

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

23

Well-defined Linear Endometrial Stripe

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

24

Fluid in the Endometrial Cavity

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

25

Fluid in the Endometrial Cavity

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005

26

Irregular Fluid Collection with Shaggy Borders

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

27

Large Fluid Collection in Uterine Hypotonia

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

28

BROAD LIGAMENT

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

29

PATHOLOGY Postpartum Hemorrhage Retained Placenta Uterine Inversion Postpartum Infection Bladder Dysfunction Follow-up of CS Trauma to the Pelvic Floor JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

30

Retain Products and Lochial Retention Uterine involution Heavy bleeding Fever Retained membranes : markedly hyperechoic, sheet-like area

Placental remnants : dense, irregular echoes (cannot be compared to the typical structural appearance of the placenta during pregnancy) JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 31

Retain Products and Lochial Retention Lochial Retention : pronounced separation of the

structures of the uterine cavity; uniform enlargement of the uterine cavity, hypoechoic materials (honeycomb-like septation)→ fresh blood, lochia, and clotted blood

If the uterine cavity appears smooth at ultrasound, curettage may be omitted → oxytocic drugs (Lee CY et al, 1981) Curettage could be avoided in 74% of women with PP bleeding by the use of ultrasound (Malvern and Campbell, 1973)

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 32

Hematoma of the Broad Lig.

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

33

Enlarged Cystic Ovary

Three months PP

Postpartum JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

34

Placental Fragments

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

35

Placenta remnants postpartum

Post delivery JJE-13072009

Post D/C Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 36

Retained Tissue and Fluid Collection

Merz E et al, 2005 JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

37

CLOT (uniformly echogenic)

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Merz E et al, 2005 Kesehatan

38

Endomyometritis

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

39

Placenta Accreta Post CS

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

40

7 Months Post Partum (Placenta accreta)

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

41

Placenta Praevia

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

42

Bladder Dysfunction Ultrasound permits the uncomplicated determination of residual urine volumes in women who have bladder dysfunction during the puerperium JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 43

Follow-Up of CS Increasing pain after CS Exclude or detect a hematoma in the wound area or suture dehisence Transvaginal scanning Evaluate the uterine suture line before delivery CS : swelling in the area of the isthmic suture (Merz E et al, 2005)

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E et al, 2005 44

Uterine Involution after CS

Edema

Day 13

Day 5 JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

45

Hematom Following CS

Merz E et al, 2005 JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

46

5 Days Post CS

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

47

Defect Post CS

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

48

Jenis penyembuhan luka seksio sesarea yang terlihat pada pemeriksaan USG

JJE-13072009

I

II

III

IV

V

VI

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono 49

PRAKIRAAN PEMBENTUKAN PARUT SEKSIO SESAREA (HIPOTESIS)

I

II I

II

III III

IV

V

VI IV

Jenis parut seksio sesarea JJE-13072009

V Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono 50

Bekas seksio sesarea

I

I

II

II

Bambang Karsono JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

51

Bekas seksio sesarea

III

III

IV

IV

Bambang Karsono JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

52

Bekas seksio sesarea

V

V V

VI VI

VI

Bambang Karsono JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

53

Bambang Karsono JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

54

Bambang Karsono JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

55

PEMERIKSAAN USG PADA BEKAS SEKSIO SESAREA  Penelitian pada uterus non-gravid.  Keluhan pasien: perdarahan, nyeri pelvik, tumor pelvik.  Interval operasi terakhir dg pemeriksaan USG ≥ 1½ th

(1 pasien : perdarahan 3 bulan pasca operasi).  Lama perawatan operasi umumnya < 1 minggu.  Cara pemeriksaan : USG transvaginal.  Lama penelitian : 2 bulan. JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono 56

JENIS PARUT SEKSIO SESAREA MENURUT USIA PASIEN (Februari – Maret 2002)

Tipe Usia

< 20

Jumlah

I

II

III

IV

V

VI

1

-

-

-

-

-

1

2

2

1

-

-

1

6

(33,3%)

(33,3%)

(16,7%)

5

2

1

1

(55,5%)

(22,2%)

(11,1%)

(11,1%)

4

-

1

(100%)

20-35 36-50 > 50

(80%)

Jumlah

JJE-13072009

(16,7%)

-

-

9

-

-

-

5

-

1

21

(20%)

12

4

3

1

(57,1%)

(19,0%)

(14,3%)

(4,8%)

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

(4,8%)

Bambang Karsono 57

KEBERHASILAN PARTUS PER VAGINAM PADA BEKAS SEKSIO Chattopadhyay dkk. (1) : Bekas seksio 1 kali:

Bekas seksio 2 kali:

Phelan dkk. (2) : Bekas seksio 1 kali: Bekas seksio 2 kali: Bekas seksio 3 kali/lebih: Rozenberg dkk. (3) : Bekas seksio 1 kali: Bekas seksio 2 kali: Bekas seksio 3 kali/lebih:

- partus per vaginam 54% - dehisens 0,6% - ruptura uteri 0,3% - partus per vaginam 90% - dehisens 0,8% - tidak terdapat ruptura uteri - partus per vaginam 82% - partus per vaginam 72% - partus per vaginam 90% - defek uterus 2,2% - defek uterus 13,3% - defek uterus 10,7%

1. Chattopadhyay SK, et al. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 498-500 2. Phelan JP, et al. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 1510-15 3. Rozenberg P, et al. Lancet 1996; 347: 281-4 Hanya untuk Pendidikan dan JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono 58

Ketebalan segmen bawah uterus pd. bekas seksio sesarea & terjadinya defek pada kehamilan aterm (Rozenberg P, et al. Lancet 1996; 347: 281-4)

Jumlah pasien

Dehisens

Ruptura uteri

> 4,5 mm

278

-

-

3,6 - 4,5 mm

177

2 (1,1%)

1 (0,6%)

2,6 – 3,5 mm

136

5 (3,7%)

9 (6,6%)

1,6 – 2,5 mm

51

3 (5,9%)

5 (9,8%)

642

10 (1,6%)

15 (2,3%)

Tebal SBU

Jumlah JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono 59

Ketebalan segmen bawah uterus pd. bekas seksio sesarea, cara persalinan dan terjadinya defek (Qureshi B, et al. Tohoku J Exp Med 1997; 183: 55-65) Tebal SBU

> 2 mm 2 mm < 2 mm

Jumlah kasus

Seksio elektif

Partus per vaginam

Gagal per vaginam

Dehisens

Ruptura uteri

28

6

13

9

-

-

(21,4%)

(46,4%)

(32,1%)

3

2

2

1

-

(42,9%)

(28,6%)

(28,6%)

(14,3%)

8

-

-

7

1

(87,5%)

(12,5%)

7 8

(100%)

Jumlah

JJE-13072009

43

17

15

11

8

1

(39,5%)

(34,9%)

(25,6%)

(18,6%)

(2,3%)

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono

60

Hamil 11 minggu bekas seksio sesarea

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono 61

Trauma to the Pelvic Floor 3D Ultrasound : detailed ultrasound survey of the pelvic floor and detect any obstetric trauma to the pelvic floor (Wisser J et al, 1999)

Merz E et al, 2005. Maher GS et al, 2005 JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

62

Seksio sesarea …… it is easy to be a cesarean-surgeon, but not for a good obstetrician ……… (Mandruzzato GP. The fetus as a patient. Barcelona, 2003).

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono 63

Thank You

JJE-13072009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

64