Catatan Medik Berorientasi Masalah (cmbm), Jje 20090609

Catatan Medik Berorientasi Masalah ( CMBM ) Judi Januadi Endjun

DIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNAL DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FK UPN VETERAN JAKARTA 2009

HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

JJE-20090609

Motto :

• Jalani hidup ini dengan jujur, sabar, dan ikhlas • Mau mengerti dan melaksanakan tatacara (adab) yang benar, dan • Mempunyai kemauan untuk selalu berbuat baik memperbaiki diri dan lingkungannya, serta membuat orang JJE-20080407 lain lebih baik

IQRA !! 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

ِ‫وَإِذْ قَالَ رَ ّبكَ لِلْمَلئِكَةِ إِنّي جَاعِلٌ فِي ال ْرض‬ ُ‫خَلِيفَةً قَالُوا أَتَجْعَلُ فِيهَا مَنْ يُفْسِدُ فِيهَا وَيَسْ ِفك‬ ‫الدّمَاءَ وَنَحْنُ نُسَبّحُ بِحَمْ ِدكَ وَنُقَدّسُ َلكَ قَالَ إِنّي‬ َ‫أَعْلَمُ مَا ل تَعْلَمُون‬ Ingatlah ketika Tuhanmu berfirman kepada para Malaikat: "Sesungguhnya Aku hendak menjadikan seorang khalifah di muka bumi." Mereka berkata: "Mengapa Engkau hendak menjadikan (khalifah) di bumi itu orang yang akan membuat kerusakan padanya dan menumpahkan darah, padahal kami senantiasa bertasbih dengan memuji Engkau dan mensucikan Engkau?“ Tuhan berfirman: "Sesungguhnya Aku mengetahui apa yang tidak 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

PENDAHULUAN ( CMBM )  L.

Weed (1969) : 1981 70 % dr/RS di USA

 Definisi

: suatu bentuk catatan medik yang membantu

mengorganisasi catatan tentang pasien yang memungkinkan pencarian kembali informasi secara sistematis dan memudahkan komunikasi antara anggota tim pelayanan kesehatan.  Sinonim 09/06/2009

: POMR, POPR, POR dan POC HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH (CMOM) PERBANDINGAN(1) TRADISIONAL

POMR

- ANAMNESIS

- DATA DASAR :

- Keluhan Utama - Riwayat Peny. Sekarang - Riwayat Peny. Dahulu

• ANAMNESIS - Keluhan Utama - Riwayat Peny. Sekarang - Riwayat Peny. Dahulu

- PEMERIKSAAN FISIK

• PEMERIKSAAN FISIK

- PEMERIKSAAN LAB. RUTIN

• PEMERIKSAAN LAB. RUTIN

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Djoko Widodo

PERBANDINGAN(2) TRADISIONAL

POMR

- RINGKASAN - DIAGNOSIS KERJA - DIAGNOSIS DIFERENSIAL - PENATALAKSANAAN / PENGOBATAN - PEMRKSN PENUNJANG

- RINGKASAN - DAFTAR MASALAH - PENILAIAN TIAP MASALAH - RENCANA - Diagnosis - Pengobatan - Penyuluhan

- KESIMPULAN

- KESIMPULAN

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Djoko Widodo

HUBUNGAN METODOLOGI ILMIAH dan CMBM  



Konseptual : CMBM = MI Cara MI memecahkan masalah : 1. Pengumpulan Data Dasar 2. Hipotesis 3. Eksperimen 4. Hasil Menambahkan khasanah informasi data 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Siklus Metodologi Ilmiah DATA DASAR

EKSPERIMEN 09/06/2009

HIPOTESIS

HASIL HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Siklus CMBM DATA DASAR

DAFTAR MASALAH

RENCANA

CATATAN KEMAJUAN

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Kenapa perlu CM  Dasar

riwayat medis  Sarana komunikasi  Antisipasi masalah kesehatan dimasa depan  Mencegah malpraktek  Identifikasi penyimpangan  Aspek legal  Dasar riset klinis 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Langkah-langkah CMBM 4.

Data Dasar Pasien

6.

Daftar Masalah

8.

Rencana Penatalaksanaan

10.

Catatan Kemajuan : SOAP

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Langkah-langkah pembuatan status EVALUASI DARI WAKTU KE WAKTU

1. DATA DASAR 2. DAFTAR MASALAH

SOAP

3. RENCANA PENATALAKSANAAN 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

MENENTUKAN DATA DASAR 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Keluhan utama Perangai pasien Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

DAFTAR MASALAH Diletakkan di halaman pertama status Merupakan “daftar isi” atau “ indeks buku” FUNGSI : 1.Daftar referensi 2. Bentuk perspektif masalah 3. Indeks catatan medik dan keadaan mutakhir pasien 4. Melihat siklus pemecahan masalah

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

KLASIFIKASI MASALAH 1. Berdasarkan Bidang Pengetahuan a. Masalah Medik : diagnosis, kelainan organ b. Maslah Sosial : Keuangan c. Masalah Demografi : cukup anak dll d. Masalah Kejiwaan : psikosis, homoseks dll 2. Berdasarkan Status a. Masalah Aktif b. Masalah non-aktif yaitu penyakit dahulu

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Pertimbangan dalam Menentukan Masalah l l l l

Berat ringannya masalah : morbiditas dan mortalitas Dampak masalah pada sistem pelayanan kesehatan (SPK) Pengaruh intervensi penanganan terhadap morbiditas, mortalitas dan SPK Kemampuan sebagai petunjuk untuk proyeksi pada keseluruhan SPK 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Cara Pengisian Daftar Masalah 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Semua masalah dapat dirubah / diperbaiki dengan membubuhi tanda tertentu dan tanggal Nomor masalah tidak boleh dirubah Tidak boleh memakai istilah yang tidak jelas Masalah yang berkaitan, tetapi cara penanganannya berbeda, ditulis sebagai masalah tersendiri Rekurensi ditulis pada kolom asalnya Prioritas masalah dan penanganannya Konsultasi antar Bagian : lembar diskusi 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

DAFTAR MASALAH

NO MULAI

MULAI

CARA

SELESAI

MASALAH TANGGAL PENYELESAIAN TANGGAL

7

Eklampsia

1-8-2009

8

Ggl ginjal

4-8-2009

09/06/2009

SC Hemodialisa

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

1-8-2009 10-8-2009

RENCANA PERMULAAN  Dapat

ditulis pada lembar rencana permulaan atau merupakan kelanjutan dari catatan kemajuan

 Setiap

masalah mempunyai rencana tersendiri untuk penanganannya

 Perhatikan

perangai pasien dan daftar

masalah 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Fungsi Rencana Permulaan 5.

Menggambarkan rencana penanganan berikutnya dari setiap masalah

7.

Merekam proses & jalan pikiran dokter dalam menangani masalah

9.

Sumber informasi untuk penanganan masalah dimasa akan datang 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Unsur Rencana Permulaan 1. Perencanaan Diagnostik

2. Perencanaan Terapi 3. Perencanaan Pendidikan Pasien : a. Perjalanan penyakit & kemungkinan yang terjadi bila diobati / tidak diobati b. Prosedur diagnostik dan pengobatan c. Pengawasan & penanganan terhadap diri sendiri 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

CATATAN KEMAJUAN  Merupakan

tindak lanjut setiap penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana permulaan.  FUNGSI : 1. Keadaan pasien, terapi & rencana lanjutan 2. Penilaian periodik terhadap pelayanan medik 3. Proses penyakit berdasarkan data 4. Penilaiana periodik thd pendidikan dokter

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Unsur Catatan kemajuan S : Data Subjektif O : Data Objektif A : Analisis / Penilaian / Tafsiran P : Perencanaan 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Data Subjektif (S)  Catatan

kualitatif / kuantitatif masalah

 Mencakup

perasaan, reaksi atau pengamatan terhadap masalah

 Data

09/06/2009

terpercaya dpo dari pasien sendiri

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Data Objektif (O)  Menggambarkan

hasil : pengamatan klinik, laboratorium, dan pengobatan

 Kesalahan

: ada data yang dianggap “tidak

perlu”

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Analisis / Penilaian (A)  Menerangkan

arti data subjektif dan

objektif  Pembahasan

masalah, kemajuan penanganan & pengenalan masalah baru

 Penanganan

diteruskan, dirubah atau ditiadakan sama sekali 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Perencanaan (P) Merupakan kelanjutan rencana permulaan setelah diperoleh data atau analisis yang baru

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

RESUME Dibuat pada akhir masa perawatan & merupakan intisari penanganan masalah di RS MELIPUTI : 6. IDENTIFIKASI : Nama, No Reg, umur, jenis, tanggal masuk dan keluar, perjanjian kontrol 7. Daftar Masalah 8. SOAP yang dimodifikasi ( dicantumkan halhal yang terpenting ) 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Keunggulan CMBM 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Merangsang berfikit logis & sistematis Efisien Komunikatif Sarana pendidikan berkelanjutan Persiapan era komputerisasi Penanganan kasus oleh kelompok Penelitian Patient rounds Penyajian data tidak tradisional Kualitas pelayanan kesehatan meningkat

12. 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

Kelemahan CMBM 3.

Perlu waktu lebih banyak ( pada saat menyusun daftar masalah ), selanjutnya lebih efisien

5.

Perlu motivasi dan kemauan untuk mempelajari dan melaksanakan CMBM

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

CARA KERJA di Ruang l l l l l

CMBM (SOAP) Perawatan

Semua rencana dilaksanakan dan hasilnya dicatat Buat SOAP setiap masalah yang ditangani Masalah baru / yang diperhalus, ditulis dalam daftar masalah, dibuat rencana dan SOAP Masalah dapat diatasi, tulis tanggal dan cara penyelesaian, rencana kontrol, dan resume Masalah belum teratasi : perubahan instruksi

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

CARA KERJA CMBM Di Poliklinik 4. 5. 6. 7.

Mengumpulkan data dasar Merumuskan masalah ( masih kasar ) Membuat rencana permulaan dari setiap masalah Mencatat kemajuan penyelesaian masalah

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

CONTOH STATUS CMBM (Kasus Obstetri) D. E. F.

IDENTITAS PASIEN DAFTAR MASALAH DATA DASAR

1.Keluhan Utama Sakit Kepala dan hamil 9 bulan. 2. Perangai Pasien Pasien berasal dari sosial ekonomi tinggi, anak pertama dalam keluarga Tn. X, kooperatif dan tidak bekerja 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

3. Riawayat Penyakit Sekarang Hamil 9 bulan, dengan HTA 7 Maret 2008, siklus teratur, interval 28 hari, lama haid 5 hari. Tekanan darah meningkat sejak satu minggu terakhir (140/90 mmHg). Saat ini sudah mules dan keluar lendir bercampur darah dari vagina. Periksa hamil teratur di RSPAD Gatot Soebroto dengan Dr.X, SpOG, tidak ada kelainan 4. Riwayat Penyakit Dahulu Tahun 2006 mengalami operasi usus buntu di RSPAD Gatot Soebroto 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

5. Pemeriksaan Fisik a. STATUS GENERALIS  Keadaan umum  Kesadaran  Tanda vital (T,N,S,P)  Kepala (conjunctiva, selera, cloasma gravidarum, epulis dll)  Thoraks (jantung, paru-paru, putting susu, areola mammae, kelainan)  Abdomen (membuncit, massa, luka bekas operasi, striae gravidarum dll)  Ekstremitas (edema tungkai, refleks fisiologis, refleks patologis, kelainan lain) 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

KASUS : KU baik, compos mentis, conjuctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. T : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, teratur, isi cukup, S: afebris, P : 18 x/menit. Thoraks : bunyi jantung murni, ronkhi (-) Abdomen : membuncit, sesuai kehamilan aterm Ekstremitas : edema tibia +/+ 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

b. STATUS OBSTETRI PERIKSA LUAR : Tinggi fundus uteri : …cm, Lingkar perut : …cm, Taksiran berat janin (TBJ) : …. Gram His : frekuensi dalam 10 menit, kekuatannya dan sifat relaksasinya Leopold I : ……………………………. Leopold II : ……………………………. Leopold III : …………………………… Leopold IV : …………………………… Massa atau kelainan lain : ……………… 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

KASUS : Tinggi fundus uteri 31 cm, TBJ : 31 cm

– 11 x 155 gram = 3100 gram (rumus JohnsonToschack). His 3 x/10 menit, kuat, relaksasi baik, Janin presentasi kepala, punggung di kiri, kepala sudah masuk PAP, teraba 2/5 bagian

INSPECULO Vulva, urethra, vagina, cervix, tanda Chadwick, tumor vagina, fluor albus, fluxus, condyloma accuminatun, lesi herpes dll. Kasus : Vulva, urethra dan vagina normal. OUE terbuka, tampak selaput ketuban menonjol, darah campur lendir (+) 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

PERIKSA DALAM (COLOK VAGINA) 2. Presentasi : Kepala/bokong/bagian kecil janin, station (Hodgge I-IV), posisi 3. Cervix : panjang/pendataran, konsistensi, ostium uteri eksternum tertutup/terbuka … cm, sikatriks dll 4. Selaput ketuban : utuh, pecah 5. Presentasi rangkap ? 6. Moulage kepala ? 7. Caput ? Kasus : Porsio tipis, lunak, pendaratan 75%, pembukaan UNTUK KEGIATAN DAN 9 cm, kepala di HANYA H III+, UUKPENDIDIKAN kiri depan, ketuban (+) KESEHATAN

09/06/2009

PELVIMETRI KLINIS PAP : promontorium, linea innominata (LI), conjungata vera (CV) conjungata diagonalis (CD), tidak dapat dinilai PTP : spina ischiadika tajam/tumpul, distansia interspinarum (DI) = … cm Dinding samping panggul : lurus, berbentuk corong, tidak simetris (panggul patologis) Sakrum : cekung, datar atau cembung Kedalaman panggul (pelvic depth) : normal atau dangkal 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

PBP : arcus pubis > 90 atau < 90 derajat Kesan Panggul : luas, sedang atau sempit, panggul asimetris / panggul patologis. Imbang Feto-pelvik (IFP) : baik, suspek DKP atau DKP (disproporsi kepala pelvik) KASUS : PAP, Dinding samping, Sacrum dan PTP

tidak dapat dinilai. Arcus pubis > 90 derajat . Kesan : panggul sedang, IFP baik

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

6. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium Dasar : Hemoglobin, Hematokrit, Hitung jenis, LED, Lekosit, trombosit, golongan darah, gula darah N dan PP, VDRL, ureum, creatinin, Virus hepatitis B dan urinalisa. Pemeriksaan Laboratorium Tambahan : Uji fungsi hati, DPL Hemostatis, TORCH, D-dimer HIV, dll KASUS : Proteinuri 3 +, pemeriksaan dasar lainnya dalam batas normal. 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

D. ANALISA / DIAGNOSIS KERJA Ibu : Partus kala I akhir G1P0A0 hamil 40 minggu, dengan Pre-eklampsia ringan Janin : tunggal, hidup, presentasi kepala (jangan disingkat JTHPK)

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

E. RENCANA PERMULAAN l Rencana Diagnostik : pemeriksaan KTG dan USG ( uji fungsi dinamik janin dan plasenta) l Rencana Terapi :  Partus Pervaginam  Klisma dan kosongkan kandung kencing  Alfa metil dopa 3 x 250 mg 3. Rencana Pendidikan : terangkan pada pasien dan keluarga bahwa persalinan saat ini sudah memasuki tahap akhir dan direncanakan persalinan normal. Ibu juga mendapat obat penurun tekanan darah dan mendapat penjelasan tentang resiko PER. 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

F. CATATAN KEMAJUAN (SOAP) Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ………. Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS) S : mules makin kuat dan ingin meneran O : KU baik, T : 130/90 mmhg Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10 menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-) A : Partus kala II + PER P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat panduan memimpin persalinan) 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

STATUS UJIAN PHANTOM 30 menit buat status (tulis yang penting-penting saja), 30 menit ujian phantom III. IV. V. VI. VII.

IDENTITAS SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN : sampai kala 2

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

STATUS UJIAN PHANTOM  IDENTITAS

: nama pasien dan suami

 SUBYEKTIF

:

 Keluhan

utama : mules disertai keluar lendir bercampur darah dari kemaluan  RPS : tanda inpartu, usia kehamilan, asuhan antenatal, riwayat obstetri, rencana persalinan dan hal penting lainnya 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

STATUS UJIAN PHANTOM  OBYEKTIF

:

 St.

Generalis : tanda vital, dan data lainnya yang dianggap penting  St. Obstetri : buat secara rinci dan runut  PL

(IPPA) : parut operasi, TFU, kontraksi, DJJ  PD : inspekulo, colok vagina  Pelvimetri : PAP, PTP, PBP, Pelvic depth, Jenis, dan IFP

 Pemeriksaan

penunjang : sudah ada hasilnya dan berhubungan dengan tatalaksana kasus

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

STATUS UJIAN PHANTOM  ANALISA  Ibu

:

: jumlah kehamilan, usia gestasi, penyakit

ibu  Janin

: jumlah, hidup / meninggal, presentasi / letak, penyakit/kelainan pada janin

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

STATUS UJIAN PHANTOM  PENATALAKSANAAN  Diagnostik  Terapi

: partograf

: medikamentosa, partus pervaginam

 Pendidikan

09/06/2009

:

pasien : informed consent

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

CATATAN KEMAJUAN (SOAP) Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ………. Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS) S : mules makin kuat dan ingin meneran O : KU baik, T : 130/90 mmhg Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10 menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-) A : Partus kala II + PER P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat panduan memimpin persalinan) 09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

INGAT-INGAT !!  WAKTU

UJIAN HANYA 60 MENIT

 30

MENIT BUAT STATUS

 30

MENIT UJIAN PRAKTEK PHANTOM

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

TERIMA KASIH

09/06/2009

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN