Umpulan Data Anak Dan Askep

PEDOMAN PENGUMPULAN DATA ANAK DAN ASKEP (SEHAT MAUPUN SAKIT) I.

II.

IDENTITAS A. Anak 1. Nama : ………………………………………………… 2. Anak yang ke : ………………………………………………… 3. Tanggal lahir/umur: ……………………………………………….. 4. Jenis kelamin : ………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………… B. Orang tua 1. Ayah a. Nama : …………………………………………………(kandung/tiri) b. Umur : ………………………………………………… c. Pekerjaan : ………………………………………………… d. Pendidikan : ………………………………………………… e. Agama : ……………………………………………….. f. Alamat : ………………………………………………… 2. Ibu a. Nama : …………………………………………………(kandung/tiri) b. Umur : ………………………………………………… c. Pekerjaan : ………………………………………………… d. Pendidikan : ………………………………………………… e. Agama : ………………………………………………… f. Alamat : ………………………………………………… GENOGRAM ( dibuat apabila ada hubungan dengan kasus yang dibuat )

III.

ALASAN DIRAWAT a) Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………. b) Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………….....................

IV.

RIWAYAT ANAK (0 – 6 TAHUN), tergantung penyakit A. Perawatan dalam masa kandungan : Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak……………………………… Berapa kali ………………Kapan …………………………………….. Tempat di …………………………………… Kesan pemeriksaan tentang kehamilan ………………………………. Obat-obat yang telah diminum ……………………………………….. Imunisasi ………………………………............................................... Pemeriksaan lain ……………………………………........................... Penyakit yang pernah diderita ibu......................................................... Penyakit dalam keluarga ……………………………………………… B. Perawatan pada waktu kelahiran : Umur kehamilan …………………dilahirkan di …................................ Ditolong oleh ………………………………………………………… Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan)...................... Lamanya proses persalinan…………………………………………….

Keadaan bayi setelah lahir …………………………………………….. BB lahir …………PBL ……………LK/LD ………………………… V.

KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI A. Bernafas 1. Kesulitan bernafas : ada/tidak 2. Kesulitan dirasakan : menarik/mengeluarkan nafas 3. Keluhan yang dirasa : 4. Suara nafas : B. Makan dan minum Bayi : ASI/PASI : (Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan) Makanan pendamping ASI : Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ………………………. Bubur susu diberi umur ……………………………………................. Nasi tim saring diberi umur ………………………………….............. Nasi tim diberi umur ……………………………………….................. Makanan tambahan lainnya ……………….. diberi umur..................... Pola makan …………………… (berapa kali sehari/selang-seling ASI). Anak-anak Keadaan sebelum sakit (nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran, jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan makanan, jenis makanan selingan, kebiasaan jajan) ……................................................……………………………………… Keaadan saat sakit bagaimana ………………………………………… C. Eliminasi (BAB/BAK) Bias memberitahu / tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak, frekuensi, warna, bau, konsistensi, kelainan ………………………………………………………………………………………… D. Aktifitas Permainan Suka bermain (ya/tidak), permainan yang disukai, Mainan yang dimiliki, teman bermain ....................………………......................... E. Rekreasi Pernah / jarang / kadang-kadang, jenis rekreasi ...... ...………….................................. F. Istirahat dan tidur Kebiasaan istirahat. Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur, mengompol, mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain ada/tidak, tidur malam mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur sendiri/ditemani. Biasa tidur siang/tidak, berapa jam …………………………………………………………….. G. Kebersihan diri Mandi : Mandi sendiri/dibantu oleh ……………………………………….. Di ………………………………………………………………….. Memakai sabun/tidak ……………………………………………… Dikeringkan dengan handuk/tidak ………………………………….

Gosok gigi : (dikerjakan sendiri/ditolong, menggunakan pasta gigi, waktu menggosok gigi) …………………………………………………………………………………. H. Pengaturan suhu tubuh : ……………………………………………………………… I.

Rasa nyaman : ……………………………………………………………………….

J. Rasa aman : ………………………………………………………………………….. K. Belajar (anak dan orangtua) Pengetahuan tentang makanan, sebab-sebab penyakit, kesehatan lingkungan, personal hygiene, tumbuh kembang anak, pendidikan seks, keluarga berencana ………………………………………………………………………………………… L. Prestasi Kepandaian anak sekarang, prestasi yang dimiliki : ................…………………..

VI.

M. Hubungan sosial anak Hubungan inter keluarga (orang yang dirasa paling dekat, orang yang dominan, orang yang disegani, hubungan, komunikasi anak dan orang tua serta anggota keluarga lain) …………………………………………………………………………………............. N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat anak sakit) ………………………………………………………………………………………… PENGAWASAN KESEHATAN Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll Bila sakit minta pertolongan kepada …………………………………………………………………………….... Kunjungan ke Posyandu ………………………………………………………………………………. Pengawasan anak dirumah ………………………………………………………..................................... Imunisasi ( 1 – 5 tahun) Imunisasi BOG DPT I, II, III HB I, II, III CAMPAK Tambahan / anjuran

VII.

VIII.

IX.

Umur

Tgl diberikan

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA No Jenis Akut/Kronis Penyakit /Menular/tidak

Reaksi

Umur saat sakit

Tempat Imunisasi

Lamanya

Pertolongan

KESEHATANLINGKUNGAN ………………………………………………………………………………………………… PERKEMBANGAN ANAK (0 – 6 tahun)

(Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial) ………………………………………………………………………………………………… X.

PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh, termasuk status gizi) B. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis, ikterus, kelainan ( ………………………………) C. Suara waktu menangis :………………………………………………………… D. Tonus otot :…………………………………………………………………… E. Turgor kulit :……………………………………………………. F. Udema : ada/tidak, di ……………………………. G. Kepala Bentuk, keaadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan ……………………………….……………………………………………………… H. Mata : Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan ……………………………………………………………..………………………… I.

Hidung : Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat bernafas, gangguan lain ………………………………………………………………………………………… J. Telinga Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan …………………………………………….............…………………………………… K. Mulut: Kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan tenggorokan, kelainan. Keadaan gigi (berlubang, karang gigi, kebersihan gigi, gusi, kerusakan lain) keadaan lidah …………………………………………………………………………………………. L. Leher: Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan leher …………………….…………………………………………………………………… M. Thoraks: Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, adanya suara nafas .........................…..……………………………………………….................................. N. Jantung : (bunyi, pembesaran) O. Persarafan : (seflek fisiologis, reflek patologis) P. Abdomen : Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, massa, nyeri pada perabaan, distensia, hernia, peristaltic ………………………………………………………………………………………… Q. Ekstremitas : Kelainan bentuk, pergerakan, reflek lutut, adanya udem, keadaan unjung ekstremitas, hal-hal lain ………………………………………………………………………………………… R. Alat kelamin : ………………………………………………………………. S. Anus : ………………………………………………………………………….. T. Antropometri (ukuran pertumbuhan) 1. BB = kg 2. TB = cm 3. Lingkar kepala = cm

4. Lingkar dada 5. Lingkar lengan U. Gejala kardinal : 1. Suhu = 2. Nadi = 3. Pernafasan 4. Tekanan darah XI.

= =

cm cm

= =

PEMERIKSAAN PENUNJANG ………………………………………………………………………………………………… HASIL OBSERVASI 1. Interaksi anak dengan orang tua 2. Bentuk/arah komunikasi 3. Ambivalensi/kontradiksi Prilaku 4. Rasa aman anak

XII.

ANALISA DATA TGL/JAM

XIV. No

XV.

No

DATA FOKUS DO: DS: DO: DS: DO: DS:

INTERPRETASI/PENYEBAB

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan

Tanggal teratasi

TTD

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl

diagnosa keperawatan

RENCANA TINDAKAN tujuan & kriteria intervensi hasil

rasional

nama/ttd

1 2 3 CATATAN PERKEMBANGAN No 1 2 3

Tanggal

Nomor diagnosa

jam

implementasi

Evaluasi

Nama/TTD