Ujian Stase Mata.docx

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh : Pius Didi M Mugujai 1261050223

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 25FEBRUARI – 30 MARET 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2019 0

STATUS ILMU PENYAKIT MATA Nama pemeriksa

: Pius Didi M Mugujai

NIM

: 1261050223

Penguji

: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Agama Suku

: Nn. L.D : Perempuan : 22 tahun : Tanjung lengkong RT007 RW007, kampung melayu, Jakarta tumur : Mahasiswa : Belum Menikah : Islam : Jawa

Pend Terakhir

: S1

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Maret 2019 Keluhan Utama

: Mata merah pada mata kiri dan kanan

Keluhan Tambahan

: perih, mengganjal, nyeri, belekan/mengeluarkan kotoran

Perjalanan Penyakit

:

Pasien datang ke poli mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ± 3 hari yang lalu, pasien mengatakan awalnya mata merah hanya disebelah kanan yang muncul secara tiba–tiba ketika pasien pulang dari kantor, keesokan harinya keluhan mata merah juga terjadi pada mata sebelah kiri. Pasien mengatakan kedua mata terlihat merah sepanjang hari, disertai rasa gatal dan mengganjal, kemudian mulai terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan matanya sering mengeluarkan kotoran. Pasien mengatakan aktivitasnya sedikit terganggu karena keluhannya tersebut, tetapi pasien masih dapat melihat dengan baik. Pasien mengatakan sudah memberikan tetes mata Insto yang dibelinya di apotik tetapi keluhan dirasakan tidak berkurang. Pasien menyangkal silau jika melihat cahaya dan menyangkal melihat kabut, pasien menyangkal matanya terkena benda asing, pasien juga menyangkal keluhan pusing maupun mual dan muntah. Pasien

1

mengatakan ada teman satu kantor nya yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien dan belum berobat ke dokter. Riwayat Penyakit Dahulu       

:

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma pada mata disangkal Riwayat menggunakan kaca mata dan lensa kontak disangkal Riwayat operasi pada mata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien (adik pasien)

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran

: Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -

IV. STATUS OFTALMOLOGIS A.

Pemeriksaan umum Pemeriksaan Umum Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata Gerakan bola mata Tekanan bola mata Lapang pandang

B.

OD

OS

Perubahan warna kulit (-),

Perubahan warna kulit

Sikatrik (-), trauma (-),

(-), Sikatrik (-), trauma

benjolan (-)

(-), benjolan (-)

Kemerahan Simetris, ditengah Baik. Ke segala arah Normal (Palpasi) Luas, ke segala arah

Kemerahan Simetris, ditengah Baik. Ke segala arah Normal (Palpasi) Luas, ke segala arah

Pemeriksaan Sistemik Pemeriksaan Sistemik

OD

2

OS

Aksis visus sebelum

6/6

6/6

koreksi

Pinhole: -

Pinhole : -

Koreksi

Pertumbuhan baik dan

Pertumbuhan baik dan

merata Tumbuh baik dan

merata Tumbuh baik dan merata,

merata, trikiasis (-) Sama dengan warna kulit

trikiasis (-) Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (+) Sama dengan warna kulit

Nyeri tekan (+) Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Benjolan(-),

Benjolan(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (+) Permukaan licin

Nyeri tekan (+) Permukaan licin

Hiperemis (+)/

Hiperemis (+)/

Permukaan Licin,

Permukaan Licin,

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Folikel (-)? Permukaan licin

Folikel (-) Permukaan licin

Konjungtiva forniks

Hiperemis (-) /

Hiperemis (-)

Superior/Inferior

Permukaan licin

/ Permukaan licin

Hiperemis (-) Permukaan licin

Hiperemis (-) Permukaan licin

Sekret (+) mukopurulen

Sekret (+) mukopurulen

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Jernih

Jernih

11 mm

11 mm

(-)

(-)

Supersilia Silia

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva tarsalis Superior/Inferior

Konjungtiva bulbi

Kornea a. b. c. d. e.

Kejernihan Diameter Infiltrat Ulkus Sikatrik 3

f. g. h. i. j.

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dalam

Dalam

(-)

(-)

(-) Radier, warna cokelat,

(-) Radier, warna cokelat,

sinekia (-) Bulat, diameter 4mm,

sinekia (-) Bulat, diameter 3mm,

refleks cahaya langsung

refleks cahaya langsung

(+), refleks cahaya tidak

(+), refleks cahaya tidak

langsung (+)

langsung (+)

Jernih

Jernih

Neovaskularisasi Sensibilitas Fluorescent test Plasidoskop Lain-lain

Bilik mata depan a. Kedalaman b. Hifema c. Hipopion Iris

Pupil

Lensa

V. RESUME STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran

: Composmentis

Dalam pemeriksaan oftamologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan : Pemeriksaan Sistemik Aksis Visus Koreksi

Palpebra Superior

OD

OS 6/6 -

6/6 -

Sama dengan warna kulit

Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (+) 4

Nyeri tekan (+)

Konjungtiva tarsalis

Permukaan licin Hiperemis

Permukaan licin Hiperemis

(+)/ Permukaan Licin,

(+)/ Permukaan Licin,

Hiperemis (+) Permukaan licin

Hiperemis (+) Permukaan licin

Sekret (+) mukopurulen

Sekret (+) mukopurulen

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Superior/Inferior

Konjungtiva bulbi

VI. DIAGNOSIS KERJA OD Acute haemoragik conjungtivitis OS Acute haemoragik conjungtivitis VII. DIAGNOSIS BANDING Skleritis

VIII. PENATALAKSANAAN Edukasi:  

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek mata ,untuk menghindari



penyebaran infeksi Menjelaskan kepada pasien untuk tidak bertukar handuk , menghindari



penyebaran infeksi Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan pelindung mata seperti kacamata agar menghindari debu yang masuk

Medikamentosa:

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN 

Slit lamp 5



Kultur Sekret

X. PROGNOSIS Ad. Vitam Ad. Fungsionum Ad. Sanationum

OD Bonam Bonam Bonam

OS Bonam Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI Jaringan parut pada konjungtiva Jaringan parut pada kornea

6