STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA
Penguji: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M
Disusun Oleh : Pius Didi M Mugujai 1261050223
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 25FEBRUARI – 30 MARET 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2019 0
STATUS ILMU PENYAKIT MATA Nama pemeriksa
: Pius Didi M Mugujai
NIM
: 1261050223
Penguji
: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Agama Suku
: Nn. L.D : Perempuan : 22 tahun : Tanjung lengkong RT007 RW007, kampung melayu, Jakarta tumur : Mahasiswa : Belum Menikah : Islam : Jawa
Pend Terakhir
: S1
II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Maret 2019 Keluhan Utama
: Mata merah pada mata kiri dan kanan
Keluhan Tambahan
: perih, mengganjal, nyeri, belekan/mengeluarkan kotoran
Perjalanan Penyakit
:
Pasien datang ke poli mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ± 3 hari yang lalu, pasien mengatakan awalnya mata merah hanya disebelah kanan yang muncul secara tiba–tiba ketika pasien pulang dari kantor, keesokan harinya keluhan mata merah juga terjadi pada mata sebelah kiri. Pasien mengatakan kedua mata terlihat merah sepanjang hari, disertai rasa gatal dan mengganjal, kemudian mulai terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan matanya sering mengeluarkan kotoran. Pasien mengatakan aktivitasnya sedikit terganggu karena keluhannya tersebut, tetapi pasien masih dapat melihat dengan baik. Pasien mengatakan sudah memberikan tetes mata Insto yang dibelinya di apotik tetapi keluhan dirasakan tidak berkurang. Pasien menyangkal silau jika melihat cahaya dan menyangkal melihat kabut, pasien menyangkal matanya terkena benda asing, pasien juga menyangkal keluhan pusing maupun mual dan muntah. Pasien
1
mengatakan ada teman satu kantor nya yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien dan belum berobat ke dokter. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma pada mata disangkal Riwayat menggunakan kaca mata dan lensa kontak disangkal Riwayat operasi pada mata disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien (adik pasien)
III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran
: Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -
IV. STATUS OFTALMOLOGIS A.
Pemeriksaan umum Pemeriksaan Umum Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata Gerakan bola mata Tekanan bola mata Lapang pandang
B.
OD
OS
Perubahan warna kulit (-),
Perubahan warna kulit
Sikatrik (-), trauma (-),
(-), Sikatrik (-), trauma
benjolan (-)
(-), benjolan (-)
Kemerahan Simetris, ditengah Baik. Ke segala arah Normal (Palpasi) Luas, ke segala arah
Kemerahan Simetris, ditengah Baik. Ke segala arah Normal (Palpasi) Luas, ke segala arah
Pemeriksaan Sistemik Pemeriksaan Sistemik
OD
2
OS
Aksis visus sebelum
6/6
6/6
koreksi
Pinhole: -
Pinhole : -
Koreksi
Pertumbuhan baik dan
Pertumbuhan baik dan
merata Tumbuh baik dan
merata Tumbuh baik dan merata,
merata, trikiasis (-) Sama dengan warna kulit
trikiasis (-) Sama dengan warna kulit
sekitar,
sekitar,
Ptosis(-),
Ptosis(-),
Sikatrik (-) dan
Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (+) Sama dengan warna kulit
Nyeri tekan (+) Sama dengan warna kulit
sekitar,
sekitar,
Benjolan(-),
Benjolan(-),
Sikatrik (-) dan
Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (+) Permukaan licin
Nyeri tekan (+) Permukaan licin
Hiperemis (+)/
Hiperemis (+)/
Permukaan Licin,
Permukaan Licin,
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Folikel (-)? Permukaan licin
Folikel (-) Permukaan licin
Konjungtiva forniks
Hiperemis (-) /
Hiperemis (-)
Superior/Inferior
Permukaan licin
/ Permukaan licin
Hiperemis (-) Permukaan licin
Hiperemis (-) Permukaan licin
Sekret (+) mukopurulen
Sekret (+) mukopurulen
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-)
Injeksi silier (-)
Jernih
Jernih
11 mm
11 mm
(-)
(-)
Supersilia Silia
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva tarsalis Superior/Inferior
Konjungtiva bulbi
Kornea a. b. c. d. e.
Kejernihan Diameter Infiltrat Ulkus Sikatrik 3
f. g. h. i. j.
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dalam
Dalam
(-)
(-)
(-) Radier, warna cokelat,
(-) Radier, warna cokelat,
sinekia (-) Bulat, diameter 4mm,
sinekia (-) Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya langsung
refleks cahaya langsung
(+), refleks cahaya tidak
(+), refleks cahaya tidak
langsung (+)
langsung (+)
Jernih
Jernih
Neovaskularisasi Sensibilitas Fluorescent test Plasidoskop Lain-lain
Bilik mata depan a. Kedalaman b. Hifema c. Hipopion Iris
Pupil
Lensa
V. RESUME STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran
: Composmentis
Dalam pemeriksaan oftamologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan : Pemeriksaan Sistemik Aksis Visus Koreksi
Palpebra Superior
OD
OS 6/6 -
6/6 -
Sama dengan warna kulit
Sama dengan warna kulit
sekitar,
sekitar,
Ptosis(-),
Ptosis(-),
Sikatrik (-) dan
Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (+) 4
Nyeri tekan (+)
Konjungtiva tarsalis
Permukaan licin Hiperemis
Permukaan licin Hiperemis
(+)/ Permukaan Licin,
(+)/ Permukaan Licin,
Hiperemis (+) Permukaan licin
Hiperemis (+) Permukaan licin
Sekret (+) mukopurulen
Sekret (+) mukopurulen
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-)
Injeksi silier (-)
Superior/Inferior
Konjungtiva bulbi
VI. DIAGNOSIS KERJA OD Acute haemoragik conjungtivitis OS Acute haemoragik conjungtivitis VII. DIAGNOSIS BANDING Skleritis
VIII. PENATALAKSANAAN Edukasi:
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek mata ,untuk menghindari
penyebaran infeksi Menjelaskan kepada pasien untuk tidak bertukar handuk , menghindari
penyebaran infeksi Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan pelindung mata seperti kacamata agar menghindari debu yang masuk
Medikamentosa:
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
Slit lamp 5
Kultur Sekret
X. PROGNOSIS Ad. Vitam Ad. Fungsionum Ad. Sanationum
OD Bonam Bonam Bonam
OS Bonam Bonam Bonam
XI. KOMPLIKASI Jaringan parut pada konjungtiva Jaringan parut pada kornea
6